BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi HAP (Hospital acquired pneumonia) Hospital acquired pneumonia adalah pneumonia yang timbul dalam waktu 48 jam setelah rawat inap dan tidak sedang dalam masa inkubasi saat pasien masuk. VAP (ventilator associated pneumonia) Ventilator acquired pneumonia adalah pneumonia yang timbul dalam waktu 48 – 72 jam setelah tindakan intubasi endotrakeal. HCAP (healthcare associated pneumonia) Healthcare associated pneumonia meliputi pasien yang dirawat, selama 2 hari atau lebih karena infeksi dalam waktu 90 hari terakhir, tinggal di fasilitas perawatan jangka panjang, menerima terapi antibiotika intravena, kemoterapi atau perawatan luka dalam 30 hari terakhir atau mendapatkan terapi hemodialisa. 3 B. Etiologi Patogen penyebab pneumonia nosokomial berbeda dengan pneumonia komuniti. Pneumonia nosokomial dapat disebabkan oleh kuman multi drug resistance (MDR) misalnya S.pneumoniae, H.Influenzae, Methicillin Sensitive Staphylococcus aureus (MSSA) dan kuman MDR misalnya Pseudomonas aeurigunosa, Escherciia coli, Klebsiella pneumoniae. Acinetobacter 8
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
HAP (Hospital acquired pneumonia)
Hospital acquired pneumonia adalah pneumonia yang timbul dalam waktu 48 jam
setelah rawat inap dan tidak sedang dalam masa inkubasi saat pasien masuk.
VAP (ventilator associated pneumonia)
Ventilator acquired pneumonia adalah pneumonia yang timbul dalam waktu 48 – 72
jam setelah tindakan intubasi endotrakeal.
HCAP (healthcare associated pneumonia)
Healthcare associated pneumonia meliputi pasien yang dirawat, selama 2 hari atau lebih
karena infeksi dalam waktu 90 hari terakhir, tinggal di fasilitas perawatan jangka panjang,
menerima terapi antibiotika intravena, kemoterapi atau perawatan luka dalam 30 hari terakhir
atau mendapatkan terapi hemodialisa.3
B. Etiologi
Patogen penyebab pneumonia nosokomial berbeda dengan pneumonia komuniti.
Pneumonia nosokomial dapat disebabkan oleh kuman multi drug resistance (MDR) misalnya
S.pneumoniae, H.Influenzae, Methicillin Sensitive Staphylococcus aureus (MSSA) dan
kuman MDR misalnya Pseudomonas aeurigunosa, Escherciia coli, Klebsiella pneumoniae.
Acinetobacter spp dan Gram positif seperti Methicillin Resistance Staphylococcus aureus
(MRSA).1
Pada pasien imunokompeten, HAP, VAP dan HCAP dapat disebabkan oleh spektrum
bakteri yang luas dan bersifat polimikrobial, namun jarang oleh virus atau jamur. Patogen
yang sering ditemukan adalah basil aerobic gram negative (contoh : P. aeruginosa, E. coli, K.
pneumonia, Acinetobacter Sp.) dan kokus gram negative seperti S.aureus. Hasil studi negara-
negara di Asia menunjukkan peningkatan insidens Acinetobacter Sp. di Malaysia, Thailand,
Pakistan dan India. P.aeruginosa merupakan penyebab utama HAP di China dan Filipina,
MRSA di Korea dan Taiwan.
8
Data ICU RS Persahabatan menunjukkan etiologi patogen yang paling sering didapatkan
dari kultur sputum adalah P.aeruginosa (23%), A.baumanii (13%), E.cloacae (13%), dan
K.pneumonia (10%). P.aeruginosa ditemukan sebesar 33% pada kultur darah.3 Bahan
pemeriksaan untuk menentukan bakteri penyebab dapat diambil dari dahak, darah, cara
invasif, misalnya bilasan bronkus, sikatan bronkus, biopsi aspirasi transtorakal dan biopsi
aspirasi transtrakea. 1
C. Insidens
Hospital acquired pneumonia biasanya disebabkan oleh bakteri dan merupakan infeksi
nosokomial kedua tersering di AS dengan mortalitas dan morbiditas yang tinggi. Insidensnya
berkisar antara 5 – 10 kasus per 1.000 pasien rawat inap dan pada pasien yang menggunakan
ventilator, meningkat antara 6 – 20 kali lipat. Angka kejadian sebenarnya dari pneumonia
nosokomial di Indonesia tidak diketahui disebabkan antara lain data nasional tidak ada dan
data yang ada hanya berasal dari beberapa rumah sakit swasta dan pemerintah serta angkanya
sangat bervariasi. Data dari RS Persahabatan dan RS Dr. Soetomo hanya menunjukkan pola
kuman yang ditemukan di ruang rawat intensif. Data ini belum dapat dikatakan sebagai
infeksi nosokomial karena waktu diagnosis dibuat tidak dilakukan foto toraks pada saat
pasien masuk ruang rawat intensif.
Berdasarkan hasil studi beberapa rumah sakit di Asia, infeksi saluran napas yang didapat
di ICU berkisar antara 9 – 23 % dari total infeksi saluran napas. 90 % muncul saat
penggunaan ventilasi mekanik.1,3
Awitan pneumonia merupakan variabel epidemiologic yang penting dalam menentukan
faktor resiko penyebab patogen spesifik dan keluaran pasien. HAP / VAP awitan dini yang
timbul dalam 4 hari pertama rawat inap kemungkinan besar disebabkan oleh bakteri sensitif
antibiotika dan prognosisnya lebih baik. HAP / VAP awitan lambat > 5 hari kemungkinan
disebabkan oleh patogen MDR (multi drug resistant) dan mordibitas dan mortalitasnya
tinggi. Angka kematian kasar (crude mortality rate) untuk HAP berkisar antara 25 – 54 %.
Mortalitas VAP menurut data di Singapura sampai 73%. Kematian sering disebabkan oleh
bakteremia (terutama Pseudomonas Aeruginosa), penyakit yang mendasari serta terapi
antibiotika yang tidak adekuat.1,3
9
D. Faktor Predisposisi atau Faktor Risiko Pneumonia Nosokomial
Faktor risiko pada pneumonia sangat banyak dibagi menjadi 2 bagian:
1. Faktor yang berhubungan dengan daya tahan tubuh
Penyakit kronik (misalnya penyakit jantung, PPOK, diabetes, alkoholisme,
azotemia), perawatan di rumah sakit yang lama, koma, pemakaian obat tidur, perokok,
intubasi endotrakeal, malnutrisi, umur lanjut, pengobatan steroid, pengobatan
antibiotik, waktu operasi yang lama, sepsis, syok hemoragik, infeksi berat di luar paru
dan cidera paru akut (acute lung injury) serta bronkiektasis.
2. Faktor eksogen
a. Pembedahan :
Besar risiko kejadian pneumonia nosokomial tergantung pada jenis
pembedahan, yaitu torakotomi (40%), operasi abdomen atas (17%) dan operasi
abdomen bawah (5%).
b. Penggunaan antibiotik :
Antibiotik dapat memfasilitasi kejadian kolonisasi, terutama antibiotik yang
aktif terhadap Streptococcus di orofaring dan bakteri anaerob di saluran pencernaan.
Sebagai contoh, pemberian antibiotik golongan penisilin mempengaruhi flora normal
di orofaring dan saluran pencernaan. Sebagaimana diketahui Streptococcus
merupakan flora normal di orofaring melepaskan bacterocins yang menghambat
pertumbuhan bakteri gram negatif. Pemberian penisilin dosis tinggi akan menurunkan
sejumlah bakteri gram positif dan meningkatkan kolonisasi bakteri gram negatif di
orofaring.
c. Peralatan terapi pernapasan
Kontaminasi pada peralatan ini, terutama oleh bakteri Pseudomonas
aeruginosa dan bakteri gram negatif lainnya sering terjadi.
d. Pemasangan pipa/selang nasogastrik, pemberian antasid dan alimentasi enteral
Pada individu sehat, jarang dijumpai bakteri gram negatif di lambung karena
asam lambung dengan pH < 3 mampu dengan cepat membunuh bakteri yang tertelan.
Pemberian antasid / penyekat H2 yang mempertahankan pH > 4 menyebabkan
peningkatan kolonisasi bakteri gram negatif aerobik di lambung, sedangkan larutan
enteral mempunyai pH netral 6,4 - 7,0.
e. Lingkungan rumah sakit
10
Faktor resiko kejadian yang disebabkan patogen-patogen bakteri MDR1,3
Terapi antimikroba dalam waktu 90 hari sebelumnya
Perawatan RS ≥ 5 hari
Prevalensi kuman MDR di unit RS spesifik yang tinggi
Faktor resiko HCAP :
- Perawatan 2 hari atau lebih dalam 90 hari terakhir
- Tinggal di fasilitas perawatan jangka lama
- Terapi intravena di rumah
- Dialysis dalam 30 hari terakhir
- Anggota keluarga dengan infeksi bakteri MDR
Penyakit dan atau terapi immunosupresif
E. Patogenesis
Patogenesis pneumonia nosokomial pada prinsipnya sama dengan pneumonia komuniti.
Pneumonia terjadi apabila mikroba masuk ke saluran napas bagian bawah. Ada empat rute
masuknya mikroba tersebut ke dalam saluran napas bagian bawah yaitu : 1
1. Aspirasi, merupakan rute terbanyak pada kasus-kasus tertentu seperti kasus neurologis
dan usia lanjut
2. Inhalasi, misalnya kontaminasi pada alat-alat bantu napas yang digunakan pasien
3. Hematogenik
4. Penyebaran langsung
Prinsip utama patogenesis3
1. Sumber patogen untuk HAP adalah alat-alat perawatan kesehatan, lingkungan (udara,
air) dan transfer patogen antara pasien dan staf medis atau antar pasien. (level II).
2. Kolonisasi berkaitan dengan keadaan hospes dan pengobatan (level II).
3. Aspirasi patogen orofaring atau tumpahnya secret yang mengandung bakteri di sekitar
cuff pipa endotrakeal merupakan rute utama masuknya bakteri (level II).
4. Inhalasi atau inokulasi, penyebaran hematogen melalui kateter intravena dan
translokasi kuman traktus gastrointestinal merupakan mekanisme patogenesis yang
jarang terjadi (level II).
5. Lambung dan sinus paranasal dapat menjadi reservoir potensial dan berkontribusi
terhadap kolonisasi bakteri orofaring. (level II).
11
F. Strategi dan pendekatan diagnostik3
Dugaan HAP, VAP atau HCAP
Ambil kultur dan pemeriksaan mikroskopik
Sekret saluran napas bawah
Kecuali bila secara klinis tidak curiga pneumonia dan hasil
Mikroskopi sekret negatif, terapi empirik seperti gambar 2
Hari ke 2 dan 3 : cek hasil kultur dan keadaan klinis
(suhu, leukosit, rontgent dada, oksigenasi, sputum, fungsi organ)
Perbaikan klinis dalam 48 – 72 jam
Tidak Ya
12
Tidak :
Kultur (-) : cari infeksi dan faktor penyulit di tempat lain
Kultur (+) : sesuaikan jenis antibiotika, cari kuman lain dan komplikasinya
Ya :
Kultur (-) : pertimbangan penghentian antibiotika
Kultur (+) : de-eskalasi antibiotika, obati pasien selama 7 – 8 hari dan evaluasi
G. Rekomendasi Diagnosis3
1. Anamnesa dan pemeriksaan fisik menyeluruh untuk menentukan derajat HAP,
menyingkirkan kemungkinan sumber lain infeksi potensial dan kondisi spesifik (level
II)
2. Pemeriksaan foto rontgent dada secara postero-anterior dan lateral (level II)
3. Pada pasien yang diintubasi, bila tidak ditemukan tanda klinis infeksi, tidak perlu
diterapi atau pemeriksaan diagnostik lanjut (level II)
4. Pemantauan saturasi oksigen, AGD untuk menentukan asidosis metabolik /
respiratorik bersama pemeriksaan lainnya (darah lengkap, elektrolit, fungsi hati dan
ginjal) untuk mengetahui adanya multiple organ dysfunction (level II)
5. Semua pasien yang dicurigai VAP harus dilakukan kultur darah (level II)
6. Sampel sekret saluran napas bawah harus diperiksa sebelum penggantian antibiotika
H. Diagnosis1,2
Menurut kriteria dari The Centers for Disease Control (CDC-Atlanta), diagnosis
pneumonia nosokomial adalah sebagai berikut :
1) Onset pneumonia yang terjadi 48 jam setelah dirawat di rumah sakit dan
menyingkirkan semua infeksi yang inkubasinya terjadi pada waktu masuk rumah sakit
2) Diagnosis pneumonia nosokomial ditegakkan atas dasar :
• Foto toraks : terdapat infiltrat baru atau progresif
• Ditambah 2 diantara kriteria berikut:
- suhu tubuh > 38oC
- sekret purulen
- leukositosis
13
3) Kriteria pneumonia nosokomial berat menurut ATS
1. Dirawat di ruang rawat intensif
2. Gagal napas yang memerlukan alat bantu napas atau membutuhkan O2 > 35 %
untuk mempertahankan saturasi O2 > 90 %
3. Perubahan radiologik secara progresif berupa pneumonia multilobar atau kaviti dari
infiltrat paru
4. Terdapat bukti-bukti ada sepsis berat yang ditandai dengan hipotensi dan atau