1 Krisna Murti Krisna Murti Departemen Bedah Departemen Bedah RST Soepraoen RST Soepraoen
11
Krisna MurtiKrisna Murti
Departemen Bedah Departemen Bedah
RST SoepraoenRST Soepraoen
2
Curriculum VitaeCurriculum Vitae
Nama : Krisna Murti , dr, Sp BSNama : Krisna Murti , dr, Sp BSPangkat : Mayor CKMPangkat : Mayor CKMJabatan : - Kasubdep Bedah Dept Bedah dan Jabatan : - Kasubdep Bedah Dept Bedah dan Anestesi RST SoepraoenAnestesi RST Soepraoen - Konsultan Bedah saraf RS Panti - Konsultan Bedah saraf RS Panti Nirmala dan RKZNirmala dan RKZTempat/ TGl Lahir : Surakarta , 25 Juli 1970Tempat/ TGl Lahir : Surakarta , 25 Juli 1970Agama : Islam Agama : Islam Status : K – 1Status : K – 1Alamat : Perum Dokter RST Supraun Jl. S.Alamat : Perum Dokter RST Supraun Jl. S. Supriyadi no. 22Supriyadi no. 22
3
DIKUM : FK UNDIP 1996 ( Dokter umum)DIKUM : FK UNDIP 1996 ( Dokter umum)
FK UNPAD 2006 ( Spes Bedah Saraf)FK UNPAD 2006 ( Spes Bedah Saraf)
National Neuroscience Institute Singapore National Neuroscience Institute Singapore 20032003
Nagoya University Japan, advance training Nagoya University Japan, advance training 20062006
Berbagai kursus dan seminar DN dan LNBerbagai kursus dan seminar DN dan LN
DIKMIL : Sepamilsuk 1993DIKMIL : Sepamilsuk 1993
Sussarcab Kes 1998Sussarcab Kes 1998
Sussar selam militer 1998Sussar selam militer 1998
Selapa TNI – AD 2008Selapa TNI – AD 2008
Penugasan : Ops Timtim 1998 , Maluku 2000Penugasan : Ops Timtim 1998 , Maluku 2000
Contact : HP 081219040088Contact : HP 081219040088
4
Pendahuluan (1)Pendahuluan (1)
Trauma kepala Trauma kepala kecacatan & kematian kecacatan & kematian
pd umur muda, sehat & produktif pd umur muda, sehat & produktif
Penyebab : KLL, bencana alam, kecelakaan Penyebab : KLL, bencana alam, kecelakaan
kerja & perkelahiankerja & perkelahian
U.S U.S Trauma kepala 80% : trauma lain Trauma kepala 80% : trauma lain
5% mati di TKP5% mati di TKP
Indonesia : ???Indonesia : ???
5
Pendahuluan (2)Pendahuluan (2)
Trauma Kepala : Ringan (75 - 80%), Sedang (10 Trauma Kepala : Ringan (75 - 80%), Sedang (10
%), Berat (10%)%), Berat (10%)
Manajemen penanganan Manajemen penanganan “TEAM WORK”“TEAM WORK”
6
DefinisiDefinisi
►TraumaTrauma kapitis = cedera otak = kapitis = cedera otak = head inj = traumatic brain injhead inj = traumatic brain inj
trauma mekanik kepala trauma mekanik kepala
langsung / tdk langsung yg langsung / tdk langsung yg
menyebabkan ggn fx neurologis menyebabkan ggn fx neurologis
(fisik, kognitif, psikososial) (fisik, kognitif, psikososial)
temporer / menetaptemporer / menetap
7
DefinisiDefinisi
► Injury : Segala sesuatu yang Injury : Segala sesuatu yang mengakibatkan gangguan mengakibatkan gangguan homeostasishomeostasis
Rxi inflamasiRxi inflamasi►Head Injury : Semua trauma yang Head Injury : Semua trauma yang
mengenai kepala dan mengenai kepala dan mengakibatkan manifestasi injurymengakibatkan manifestasi injury
8
KlasifikasiKlasifikasi11. . Lesi fokalLesi fokal
1.1 kontusio1.1 kontusio1.2 laserasi serebri1.2 laserasi serebri
2. Lesi diffus2. Lesi diffus2.1 Komosio2.1 Komosio2.2 DAI (Diffuse Axonal Injury)2.2 DAI (Diffuse Axonal Injury)
3. Lesi vascular 3. Lesi vascular 3.1 Lesi vasculer otak 3.1 Lesi vasculer otak
3.1.1 SAH3.1.1 SAH 3.1.3 IVH3.1.3 IVH3.1.2 ICH3.1.2 ICH
3.2 Lesi vaskuler diluar otak3.2 Lesi vaskuler diluar otak3.2.2 Subcutan hematom / Vulnus apertum3.2.2 Subcutan hematom / Vulnus apertum3.2.2 EDH3.2.2 EDH 3.2.3 SDH3.2.3 SDH
4. Lesi tulang cranial4. Lesi tulang cranial4.1 fraktur linier4.1 fraktur linier 4.1 Fraktur 4.1 Fraktur
comminutedcomminuted 4.2 fraktur depressed4.2 fraktur depressed 4.3 Fraktur 4.3 Fraktur basis cranibasis crani
9
KATEGORI TRAUMA KEPALAKATEGORI TRAUMA KEPALA
KategorKategorii
GCSGCS KlinisKlinis CTscanCTscan
NormalNormal 1515 Pingsan (-), defisit neurologis Pingsan (-), defisit neurologis (-)(-)
NormalNormal
Ringan Ringan 13-13-1515
Pingsan < 10 menit, defisit Pingsan < 10 menit, defisit neurologis (-)neurologis (-)
NormalNormal
SedangSedang 9-129-12 Pingsan > 10 menit – 6 jam, Pingsan > 10 menit – 6 jam, defisit neurologis (+) defisit neurologis (+)
AbnormAbnormalal
BeratBerat 3-83-8 Pingsan > 6 jam, defisit Pingsan > 6 jam, defisit neurologis (+) neurologis (+)
AbnormAbnormalal
10
Gasgow Coma Scale (GCS)Gasgow Coma Scale (GCS)1. Eye
Spontaneous 4 To speech 3 To pain 2 No response 1
2. Verbal Oriented 5 Confused conversation 4 Inappropriate words 3 Incomprehensible sounds 2 No response 1
3. Movement Obeys 6 Localizes 5 Withdraws 4 Abnormal flexion 3 Extensor response 2 No response 1
Score : E + V + M = 3 - 15
11
Normal CTNormal CT
12
EDEMAEDEMA
13
Macam Head InjuryMacam Head Injury
► 1. Focal Injury1. Focal Injury : :
Contusio Jaringan , scalp hematoma , Contusio Jaringan , scalp hematoma , vulnus laceratumvulnus laceratum
Fraktur tulang : linier , depressedFraktur tulang : linier , depressed Fraktur dasar tengkorakFraktur dasar tengkorak Perdarahan Intrakranial : EDH , SDH , ICH , Perdarahan Intrakranial : EDH , SDH , ICH ,
Kontusio CerebriKontusio Cerebri Mekanisme Focal Injury : Direct Impact / Mekanisme Focal Injury : Direct Impact /
Damage dan Akselerasi yang tinggiDamage dan Akselerasi yang tinggi
14
Linear fractureLinear fracture
15
Depressed fractureDepressed fracture
16
KLINISKLINIS Fraktur basis KraniFraktur basis Krani• Anterior :Anterior :
RhinorrheaRhinorrhea Raccon eye Raccon eye AnosmiaAnosmia
• Media :Media : OtorrheaOtorrhea Ggn N.VII & VIIIGgn N.VII & VIII
• Posterior :Posterior : Battle’s signBattle’s sign
Penunjang : - tes haloPenunjang : - tes halo
17
18
19
KLINISKLINIS1.1. E.D.HE.D.HKlinis :Klinis :
Lucid interval (+) acutLucid interval (+) acut Kesadaran menurunKesadaran menurun Tanda lateralisasi : hemiparese kontralateral, Tanda lateralisasi : hemiparese kontralateral,
pupil anisokor (midriasis ipsilateral)pupil anisokor (midriasis ipsilateral) R.P (+)R.P (+) Fraktur R/ temporal Fraktur R/ temporal
Penunjang :Penunjang :
CTsan hiperdens (perdarahan) antara skull -CTsan hiperdens (perdarahan) antara skull -
duramater, daerah temporal, & tampak bikonveksduramater, daerah temporal, & tampak bikonveks
20
21
Epidural hematoma (EDH)Epidural hematoma (EDH)
22
KLINISKLINIS2.2. S.D.HS.D.H
Klinis :Klinis : Lucid interval (acut, subacut, kronis)Lucid interval (acut, subacut, kronis) Sakit kepalaSakit kepala Kesadaran menurun Kesadaran menurun Tanda lateralisasiTanda lateralisasi Umur tua >>Umur tua >>
Penunjang :Penunjang :CTscan CTscan hiperdens antara hiperdens antara
duramater & araknoid, tampak spt bulan duramater & araknoid, tampak spt bulan sabitsabit
23
24
Subdural hematoma(SDH)Subdural hematoma(SDH)
25
Intra Ventrikel HematomaIntra Ventrikel Hematoma
26
KLINISKLINIS
3.3. S.A.HS.A.H
Klinis :Klinis : Nyeri kepalaNyeri kepala
Kaku kudukKaku kuduk
Penurunan kesadaran Penurunan kesadaran
Penunjang :Penunjang :
CTscan CTscan hiperdens di ruang hiperdens di ruang
subarachnoid (antara araknoid & piamater) subarachnoid (antara araknoid & piamater)
27
KLINISKLINIS4.4. I.C.HI.C.H
Klinis :Klinis : Kesadaran menurunKesadaran menurun Klinis ~ tempat lesiKlinis ~ tempat lesi Tanda TIK Tanda TIK Umumnya mrp kelanjutan contusioUmumnya mrp kelanjutan contusio
Penunjang :Penunjang :
CTscan CTscan hiperdens mono/multiple di hiperdens mono/multiple di
jaringan cerebral o.k pecahnya jaringan cerebral o.k pecahnya
a.intraserebrala.intraserebral
28
29
Diffus Injury Diffus Injury
►2. Diffus Injury : 2. Diffus Injury : ► Immediate CommatoseImmediate Commatose► Mekanisme : Proses Akselerasi – Deselerasi dan Mekanisme : Proses Akselerasi – Deselerasi dan
rotatingrotating► Terjadi kerusakan pada sistem Aras di rostral Terjadi kerusakan pada sistem Aras di rostral
Pons dan Medulla Oblongata ec ; Kontusio atau Pons dan Medulla Oblongata ec ; Kontusio atau perdarahan atau infark akibat putusnya arteri perdarahan atau infark akibat putusnya arteri sirkumferens yang mendarahi.sirkumferens yang mendarahi.
► CT – Scan >> Lesi yang multipel , bilateral CT – Scan >> Lesi yang multipel , bilateral dapat berupa kontusio , SDH , ICH .dapat berupa kontusio , SDH , ICH .
► CT – Scan normal CT – Scan normal DAI ( diffuse aksonal DAI ( diffuse aksonal injury ) injury )
30
31
► Secondary Brain Injury :► Muncul bersamaan atau sesudah Head Injury► Memperberat Head injury yang terjadi ► Akibat penanganan tak optimal dan transfer
yang lama ► EG: Hipoksia , Hiper/hipotermia , Iskemia ,
Anemia, Shock► Efek : Edema Cerebri , Infark cerebri
32
Fokus Penanganan Cedera Fokus Penanganan Cedera KepalaKepala
► Menangani kegawatan dan StabilisasiMenangani kegawatan dan Stabilisasi► Mencegah terjadinya secondary brain Mencegah terjadinya secondary brain
injuryinjury
33
PENANGGULANGAN TRAUMA PENANGGULANGAN TRAUMA KAPITISKAPITIS
(Konsensus manajemen di UGD)(Konsensus manajemen di UGD)1.1. Survei Primer ~ identifikasi & tx “emergency”Survei Primer ~ identifikasi & tx “emergency”
~ minimalisasi 2~ minimalisasi 2ndnd injury injury
Life savingLife saving
StabilisasiStabilisasi
A – Airway : bebaskan & bersihkan jln nafasA – Airway : bebaskan & bersihkan jln nafas
B – Breathing : Pastikan pernafasan adequatB – Breathing : Pastikan pernafasan adequat
C – Circulation : Pertahankan tekanan darah C – Circulation : Pertahankan tekanan darah
D – Disability : Mengetahui lateralisasi & kondisi D – Disability : Mengetahui lateralisasi & kondisi
umumumum
34
PENANGGULANGAN TRAUMA KAPITISPENANGGULANGAN TRAUMA KAPITIS(Konsensus manajemen di UGD)(Konsensus manajemen di UGD)
2.2. Survei 2Survei 2ndnd ~ identifikasi & tx ~ identifikasi & tx underlying underlying
diseasedisease
- Anamnesa singkatAnamnesa singkat
- Pemeriksaan fisik Interna & neurologisPemeriksaan fisik Interna & neurologis
- Pemeriksaan penunjang imaging & laboratoriumPemeriksaan penunjang imaging & laboratorium
- Pengobatan Pengobatan underlying diseaseunderlying disease ~ C/ doker specialis ~ C/ doker specialis
yg yg bersangkutanbersangkutan
35
Survey PrimerSurvey Primer
1.1. Airway Airway • Bebaskan dan bersihkan jalan nafasBebaskan dan bersihkan jalan nafas
• Definitif Airway : Bila GCS < 9 Definitif Airway : Bila GCS < 9 Endotracheal Endotracheal
Tube , TrakeostomiTube , Trakeostomi
• Fiksasi leher (cervical colar) => curiga fraktur Fiksasi leher (cervical colar) => curiga fraktur
• Cegah aspirasi : Cegah aspirasi :
• kepala miring => hati2 fraktur cervicalkepala miring => hati2 fraktur cervical
• NGTNGT
36
Survey PrimerSurvey Primer
2.2. BreathingBreathing Oksigen Tinggi 5 – 10 ltr / menit => Oksigen Tinggi 5 – 10 ltr / menit =>
PCO2 25-35 , O2 > 92 %PCO2 25-35 , O2 > 92 %
37
3.3. CirculationCirculation• Pertahankan MAP > 90 mmHg Pertahankan MAP > 90 mmHg
CPP = MAP – TIK CPP = MAP – TIK (CPP >85 (CPP >85 15) 15)
• IVFD isotonik (NaCl 0,9%, RL) ~IVFD isotonik (NaCl 0,9%, RL) ~
30-4030-40 cc/kgBB/hr cc/kgBB/hr
Survey PrimerSurvey Primer
38
Survey primerSurvey primer
4.4. DisabilityDisability• Manajement kejang Manajement kejang
• Diazepam (10 mg i.v) & Fenitoin (10 mg/kgBB Diazepam (10 mg i.v) & Fenitoin (10 mg/kgBB
i.v), i.v),
• Cegah hiperpireksia/demam Cegah hiperpireksia/demam
• Stres ulcer ~ perdarahan lambungStres ulcer ~ perdarahan lambung• AHAH2 2 ( cimetidin, rantidin, famotidin (i.v))( cimetidin, rantidin, famotidin (i.v))
• Pasang kateter Pasang kateter => monitor produksi urine 24 => monitor produksi urine 24
jamjam
=> balance cairan & elektrolit=> balance cairan & elektrolit
39
Survey primerSurvey primer4. Disability• Pemeriksaan Mini - neurologi
• GCS• pupil anisokor (midriasis/miosis/normal)• Reflek cahaya • Motoris :
• Gerakan spontan & simetris?• Sikap : decerebrate / decorticate
40
Survei sekunderSurvei sekunder
1.1. AnamnesaAnamnesa
• Mekanisme KejadianMekanisme Kejadian
• Ggn kesadaran, interval lucidGgn kesadaran, interval lucid
• Keluhan TIK meningkat Keluhan TIK meningkat
(headache,vomit proyektil,mata kabur)(headache,vomit proyektil,mata kabur)
• Amnesia traumatika Amnesia traumatika
(retrograd/anterograd)(retrograd/anterograd)
41
Survei sekunderSurvei sekunder
2.2. Pemeriksaan Umum & NeurologisPemeriksaan Umum & Neurologis
• Kesadaran (GCS)Kesadaran (GCS)
• Vital sign ( TD, Nadi, RR, Temp)Vital sign ( TD, Nadi, RR, Temp)
• Meningeal sign ( KK, Brudzinsky I/II, Kernig)Meningeal sign ( KK, Brudzinsky I/II, Kernig)
• Fx luhur : Afasia +/-Fx luhur : Afasia +/-
• N.cranialis (RC, Ref kornea, Doll’s eye, tes N.cranialis (RC, Ref kornea, Doll’s eye, tes
kalorik, reflek muntah)kalorik, reflek muntah) tanda herniasi otak tanda herniasi otak
• Motoris, Sensorik, RP, RFMotoris, Sensorik, RP, RF
42
Survei sekunderSurvei sekunder
3.3. Pemeriksaan penunjangPemeriksaan penunjang• Imaging : Imaging :
• Rontgen Kepala, leherRontgen Kepala, leher
• R/ lain ~ indikasiR/ lain ~ indikasi
• CTscan !!!CTscan !!!
• MRI MRI
• Laboratorium :Laboratorium :
• Hb, leuko, trombosit, PCV, hematokrit, Ur/Cr, Hb, leuko, trombosit, PCV, hematokrit, Ur/Cr, GDA, eletrolit, BGA, PT, aPTT, ULGDA, eletrolit, BGA, PT, aPTT, UL
• EKGEKG
43
Survei sekunderSurvei sekunder
4.4. Manajemen terapiManajemen terapi• Siapkan operasi pada pasien dg indikasiSiapkan operasi pada pasien dg indikasi
• Siapkan masuk ruang rawatSiapkan masuk ruang rawat
• Penanganan lukaPenanganan luka
• Terapi Terapi underlying diseaseunderlying disease
44
PENATALAKSANAAN LANJUTPENATALAKSANAAN LANJUT
► KASUS RINGANKASUS RINGAN CKR / penurunan kesadaran < 15 menitCKR / penurunan kesadaran < 15 menit Pemeriksaan status umum & neurologi NORMALPemeriksaan status umum & neurologi NORMAL Tanda TIK meningkat (-)Tanda TIK meningkat (-) Tanda fraktur basis crani (-)Tanda fraktur basis crani (-) Rontgen & CTscan kepala NORMALRontgen & CTscan kepala NORMALPasien PULANG stlh observasi Pasien PULANG stlh observasi 4 jam, dg KIE jika : 4 jam, dg KIE jika :
►Pasien cenderung mengantuk / pingsanPasien cenderung mengantuk / pingsan►Sakit kepala makin memberatSakit kepala makin memberat►Muntah proyektilMuntah proyektil►Defisit Neurologis : Kejang atau lumpuh separoDefisit Neurologis : Kejang atau lumpuh separo
maka maka pasien harus kembali ke RSpasien harus kembali ke RS
45
PENATALAKSANAAN LANJUTPENATALAKSANAAN LANJUT
► Indikasi KASUS RAWAT INAPIndikasi KASUS RAWAT INAP Riw penurunan kesadaran >5 menitRiw penurunan kesadaran >5 menit
Koma, perubahan mental, kejangKoma, perubahan mental, kejang
Defisit neurologi fokal/lateralisasi (+)Defisit neurologi fokal/lateralisasi (+)
Tanda TIK meningkat (+)Tanda TIK meningkat (+)
Tanda fraktur basis crani (+)Tanda fraktur basis crani (+)
Tdk ada yang mengawasi di rmh, Letak rmh Tdk ada yang mengawasi di rmh, Letak rmh
jauh, & Keluarga dg tingkat pemahaman jauh, & Keluarga dg tingkat pemahaman
rendahrendah
46
Contoh Kasus Contoh Kasus ►Tn Y/ 23th Tn Y/ 23th ►Post KLL sepeda motor vs mobil 2 Post KLL sepeda motor vs mobil 2
jam SMRSjam SMRS►Pingsan tdk pernah sadar, muntah Pingsan tdk pernah sadar, muntah
(+), kejang (+)(+), kejang (+)
Di RS :Di RS : GCS GCS 223223, pupil , pupil anisokoranisokor S>D, 5 S>D, 5
mm / 3 mm, mm / 3 mm, RCRC + +/+N. /+N. T= 160/90, N= 64x/minT= 160/90, N= 64x/min
47
Contoh Kasus Contoh Kasus
Planning Planning : Intubasi, CT Scan, Lab: Intubasi, CT Scan, Lab
48
Contoh Kasus Contoh Kasus Hasil CT scan pre operasi …..Hasil CT scan pre operasi …..
49
Contoh Kasus Contoh Kasus
Hasil CT scan pre operasi …..Hasil CT scan pre operasi …..
50
Tindakan :Tindakan :Trepanasi + Evakuasi EDH + SDH Trepanasi + Evakuasi EDH + SDH
TP(D) + dekompresi + ICP TP(D) + dekompresi + ICP MonitorMonitor
Diagnosa kerja :CKB + EDH TP(D) + SDH TP(D) + SAH +
Contusional Haemorrhage F (D) + Contusional Haemorrhage T (D/S)
51
Hasil CT scan kontrolHasil CT scan kontrol
52
Terima KasihTerima Kasih