Head Injury

HEAD INJURY

PengertianHead injury (cidera kepala) trauma otak akibat benturan kekuatan fisik eksternal, berdampak gangguan kesadaran, kemampuan kognitif dan fungsi fisik secara temporer atau permanen (Donna, 1992).Kerusakan fisik perlukaan kulit kepala, fraktur tulang cranial dan kerusakan jaringan cerebral (Campbell, 1998).

EtiologiKecelakaan lalu lintas (sepeda motor, mobil dll )JatuhKecelakaan industriKecelakaan olah raga

PatofisiologiTrauma kepala pergerakan massa otak dalam ruang cranial (depan-belakang, atau berputar).Trauma dapat menyebabkan cidera otak primer.Cidera kepala terbuka : k/ trauma penetrasi integritas tulang & duramater terputus kontak bagian luar.Fraktur terbuka dasar tengkorak diikuti keluarnya CSF via hidung (Rhinorhoe) atau telinga (othorhoe), sangat resiko infeksi & kerusakan saraf kranial I, II, VII & VIII.

Cidera kepala tertutup : K/ truma benda tumpul Cenderung menimbulkan Comotio, Contosio dan lacerasi cerebral. Commotio cerebral secara struktural tidak terjadi kerusakan, namun secara fungsional axon mengalami kerusakan. Contosio cerebral (memar jaringan cerebral) lebih sering terjadi pada sekitar area trauma(coup) atau tempat yang berlawanan(Countracoup)Lacerasi secara nyata terjadi putusnya pembuluh darah area cortikal dan cenderung menimbulkan perdarahan sekunder.

Type KekuatanTipe kekuatan yang dapat menimbulkan kerusakan otak terdiri dari :Akselerasi : suatu kekuatan yang menyebabkan kepala bergerak secara cepat contohnya pukulan yang mengenai kepala (tinju)Decelerasi : suatu kekuatan yang menyebabkan kepala berhenti bergerak, contoh kepala membentur benda (pengendara mobil)Kekuatan kekuatan tersebut dapat menimbulkan kerusakan otak dibawah trauma (coup) atau pada area yang berlawanan (countercoup) atau rotasi.

Respon sekunderPeningkatan tekanan intra kranialPerdarahanKehilangan aoutoregulasiHidrocephalusHerniasi (pergeseran)

Management kolaboratifMengatur posisi neutral 30o tempat tidur bagian kepala.Intubasi dan mengontrol ventilasi Bronchial washing.Mempertahankan tekanan sistolik 100 160 mmHg.Mempertahankan PaO2 100 mmH atau lebih.Mempertahankan Normothermia.Obat obatanManitol diuretik osmotik untuk mencegah/menurunkan edema cerebral peningkatan Tekanan Intrakranial.Antikejang phenitoin( dilantin ), phenobarbital.Ranitidin untuk mengatasi stres gastric.Antibiotik mencegah infeksi meningeal.

8. PembedahanTujuan pembedahan untuk menghentikan perdarahan intrakranial, mengevakuasi pembekuan yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial dan mencetuskan herniasi otak.Craniotomy membuka tulang cranial.Craniectomy mengangkat sebagian tulang cranial.Cranioplasty memperbaiki tulang cranial.

Pengkajian keperawatanAktivitas / IstirahatS : Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.O : Perubahan kesadaran, letargi, Hemiparese, ataksia, gangguan keseimbangan, adanya trauma ortopedi, kehilangan tonus otot, spastik otot.SirkulasiO : Tekanan darah normal atau meningkat. Heart rate berubah ( bradi kardi, takikardia yang di selingi bradikardi, disritmia ).

RespirasiO: Perubahan pola nafas (apnea diselingi hiperventilasi ), stridor, Ronchi, wezhingIntegritas EgoS: Perubahan tingkah laku, diam,O: Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, depresi, bingung.EliminasiO: BAB / BAK inkontinensia6. Makanan / CairanS: mual muntah dan perubahan selera.O : muntah, Gangguan menelan( batuk, air liur keluar,disfagia ).

7. NeurosensoriS : hilang kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkop, hilang pendengaran, baal pada ekstremitas, diplopia, hilang lapang pandang, fotopobia.O:Perubahan kesadaran koma ( GCS ), gangguan orientasi, kewaspadaan,konsentrasi,tingkah laku dan memori. Perubahan pupil, kehilangan sensorik ( penciuman, pengecapan, pendengaran ). Genggaman tak seimbang, lemah, Reflek tendon tidak ada, hemiparese, kejang.

Nyeri / rasa nyaman S: Sakit kepalaO : Wajah menyeringai, gelisah, merintih.KeamananS : Trauma baru / trauma karena kecelakaan.O : Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan, kulit lacerasi, perubahan warna : (raccoon eye), adanya othorhea, rhinorhea, kekuatan otot hilang, demam.Interaksi SosialO : Aphasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, disartria.

11. PengetahuanS : pengguna alkohol, Perlu dipertimbangkan: perlu bantuan perawatan diri, ambulasi dll.

12. Pemeriksaan diagnostik :Foto tengkorak, CT scan, MRI.Lab : AGD dan elektrolit.

Diagnosa & Rencana Gangguan perfusi cerebral bd peningkatan tekanan intrakranial sekunder adanya perdarahan, hematoma, edema cerebral, perubahan metabolik, tekanan darah turun.TindakanMonitor tk kesadaran, tingkah laku, fungsi sensorik/motorik, respon pupil tiap 1-2 jam.Monitor tanda vital tiap 15 menit 1 jam.Monitor gas darah arteri sesuai indikasi.Lakukan hiperventilasi sebelum suction.Pertahankan aliran darah balik otak dengan meninggikan tempat tidur bagian kepala( Blok ).Monitor intake output, elektrolit untuk mengetahui keseimbangan cairan.

Batasi intake cairan untuk mencegah edema cerebral, biasanya 1400 ml/24 jam.Instruksikan tidak mengejan, batuk, fleksi panggul.Monitor sakit kepala, mual, muntah.Hindari penggunaan restrain (pengikatan), jika menggunakan sesuai dengan kebijakan rumah sakit.Lakukan palpasi adanya distensi kandung kemih, konstipasi.Monitor adanya rigiditas, mudah terangsang, kejang dan gelisah yang meningkat.Kolaborasi : berikan oksigenmonitor analisa gas darahdiuretik osmotik : manitolAnti kejang : Phenitoin.

Tidak efektifnya pola nafas bd penekanan pusat pernapasan, obstruksi trakheobronchial.TindakanKaji fungsi pernafasan tiap jam : kecepatan, irama dan kedalaman.Monitor analisa gas darah sesuai program.Pertahankan nasogastic decompresion.Berikan oksigen sesuai program.Pertahankan oksigenasi dan ventilasi mekanik.

Tidak efektifnya jalan nafas bd perubahan tingkat kesadaran, peningkatan tekanan intrakranial.TindakanKaji status reflek batuk.Auskultasi suara nafas tiap jam.Kaji karakteristik sputum.Kaji status hidrasi klien.Berikan cairan sesuai progam.Berikan humidifikasi oksigen.Lakukan suction melalui trakheobronchial.Pertahankan jalan nafas: Gudel, endotrcheal tube, tracheostomi.

Gangguan pertukaran gas bd peningktan tekanan intrakranial, penurunan tingkat kesadaran.TindakanKaji fungsi kardiopulmonary : HR, warna kulit, tekanan darah, capilary refill, disritmiaMonitor gas darah arteri: pH, Po2, Pco 2Berikan oksigen sesuai program.Berikan bantuan nafas/ventilator sesuai program.Monitor pengembangan dinding dada.

Resiko injury bd kejang, penurunan kesadaran.TindakanKaji karakteristik kejang: omset, durasi , faktor pencetus.Kaji tingkat kesadaran, status pernafasan, respon pupil, muntah, inkotinesia urine/bowel.Hindarikan aktivitas yang meningkat rangsangan kejang.Monitor tanda iritasi meningeal: nyeri kepala, kaku kuduk, reflek kernig, replek brudzinski.Pertahankan jalan nafas.Berikan obat anti kejang( Phenitoin ) sesuai program.

Resiko kurangnya nutrisi dari kebutuhan tubuh bd penurunan kesadaran, penurunan kemampuan menelan, hipermetabolik.

TindakanKaji kemampuan klien menelan, mengunyah, batuk.Auskultasi bising usus penurunan atau peningkatannya.Timbang berat badan tiap hari atau sesuai kebutuhan.Berikan makanan yg mudah cerna ( sonde ), dari cair padat sesuai keadaan/program.Monitor sisa makanan dilambung sebelum pemberian makanan.Kolaborasi d ahli gizi tentang jumlah & bentuk makanan.Monitor nilai Lab: Albumin, Hb, ureum/creatinin, elektrolit, gula darah sesuai program.

7. Resiko infeksi bd luka, gangguan integritas kranium.TindakanBerikan perawatan dengan teknik steril.Kaji adanya othorhea, rhinorhea atau pengeluaran CSF tempat lain.Observasi daerah yang mengalami luka adanya peradangan.Berikan obat anti biotik sesuai program.Monitor suhu tubuh secara teratur.

Resiko kurangnya volume cairan bd efek terapi diuretik, menurunnya intake, diabitus insipidus.Kelebihan volume cairan bd efek terapi steroid, SIAD.

TindakanMonitor intake output, laporkan jika urine kurang 30ml/jam atau lebih 200 ml / jam selama 2 jam berturut-turut.Monitor berat badan tiap hari Monitor tanda vital tiap 8 jam.Kaji turgor kulit, membran mukosa & adanya edema tiap 4 jam sekali.Monitor berat jenis urine sesuai kebutuhan.Berikan terapi cairan sesuai program.

Gangguan mobilitas fisik bd defisit motorik/sensorik, penurunan kesadaran.

TindakanMonitor tingkat kesadaran klien.Monitor fungsi motorik, sensorik status neurologi klien.Lakukan latihan ROM secara pasip tiap 2-4 jam.Lakukan alih baring tiap 2 jam.Monitor kondisi kulit: kemerahan, lecet/ kerusakan lain.Lakukan pemijitan area yg kena penekanan secara teratur.Gunakan alat yang dapat mencegah dekubitus.

Koping keluarga tidak efektif bd kecacatan fisik, hilang ingatan, ketergantung.TindakanKaji strategi koping keluarga efektif atau tidak?Kerjasama dgn keluarga u/ mengidentifikasi yang efektif.Berikan informasi berkaitan dengan prognosa, pengobatan dan perawatan.Anjurkan keluarga berpartisipasi dalam perawatan untuk mempercepat bicara, membaca, bermain dll.Berikan kesempatan keluarga mengekpresikan perasaannya.Berikan informasi tentang konsultasi terhadap terapi bicara, terapi okupasi, dll.