Harapan-Kenyataan dan Solusi Penyelenggaraan JKN · terintegrasi dan di reviu secara berkala; • Perlu dibuat pentahapan menuju Universal Health Coverage Tahun 2019 dengan tidak

Harapan-Kenyataan dan Solusi dan Solusi

Penyelenggaraan JKN

Pengantar• Latar belakang lahirnya SJSN

• Amanat Konstitusi negara UUD ‘45

• Kepesertaan wajib dan 9 prinsip penyelanggaraan

• JKN kini sedang mengarah pada kiblatnya (mulai 2014),Cakupan UHC 2019 sedang jadi mimpi Jama’ah, Cakupan UHC 2019 sedang jadi mimpi Jama’ah,

• PerPres No 12/2013, tentang Jaminan Kesehatan (direvisi mjd No 111/2013). Ini akan menjadi RAMBU-RAMBU JKN.

• Revisi melalui PerPres 19/2016 Tunda Fasal 16f kenaikan iuran Rp 25.500 menjadi Rp 30.000

wajib menuai BANYAK implikasi

“Sekali diwajibkan jutaan warga terjamin”, sehingga:

• Mencapai subsidi silang dan skala ekonomi (economics

of scale) paling optimal;

• Prediksi risiko lebih stabil;• Prediksi risiko lebih stabil;

• Bebas kegagalan pasar karena seleksi bias hilang100%;

• Tidak ada dikotomi asuransi

• Mendorng JKN produk idaman, bukan inferior.

• Berkeadilan dan kinerja kesehatan

Efek Domino JKN: Semua pelaku “Senang ” JKN

• Income (institusi & nakes) naiksignifikan

• DemandMasyarakat Naik

• Financial protection PESERTA FASKES

• Asuradur tersohor• Kinerja membaik

• Apresiasi dunia

BPJSREGU LATOR

Dampak JKN thd status kesehatan, produktivitas, pertumbuhan

ekonomi, dll: Perlu Kajian Mendalam

1. KEPESERTAAN 5. REGULASI

Deteksi Kesinambungan JKN dari

beberapa Aspek

LIMA DETEKSI 2.

Yankes

3. PENYAKIT

4. PENDANAAN

Masalah 1

Aspek Kepesertaan

• Kepesertaan masih bertumpu pada PBI ,

Bgmn PPU?

• Peserta Bukan Penerima Upah (PBPU): • Peserta Bukan Penerima Upah (PBPU):

- Membayar Iuran Rendah

- Advers Selection

Universal Health Coverage

(Membership Projection 2015-2019)

(dalam jutaan)

255.4 258.7 261.8 265.0268.0

210.5 230.7

257.5

200.0

250.0

300.0

Proyeksi Jumlah Penduduk, Target Peserta JKN & PBI-KIS2015-2019

Tahun%-Peserta

JKN

2015 2016 2017 2018 2019Penduduk (Jiwa) 255.4 258.7 261.8 265.0 268.0Peserta JKN (Jiwa) 135.6 155.6 210.5 230.7 257.5 PBI-KIS (Jiwa) 88.2 92.4 96.9 102.0 107.2

135.6 155.6

88.2 92.4 96.9 102.0 107.2

0.0

50.0

100.0

150.02015 60%

2016 70%

2017 80%

2018 90%

2019 95%

57

No Uraian Jlh Peserta1 2 8=6+7

A.

B.

1

Penerima Bantuan Iuran

Bukan Penerima Bantuan Iuran Eks Askes/TNI/POLRI

a.PNS

b.TNI/POLRI/PNS Kemhan/Polri

c.Pejabat Negara (PN)

d.Pegawai Pemerintah Non PNS

e.Penerima Pensiun (PP)

1). PP PNS

2) PP TNI/POLRI

3) PP PN

f. Veteran

g. Perintis Kemerdekaan (PK)

86.436.160

12.041.222

2.691.334

9.231

297.986

3.234.032

1.122.371

8.611

422.899

2.710

Sub Total 1 19.830.396

Cakupan Kepesertaan Bs.d 30 Sept. 2015

2

Sub Total 1 19.830.396

Pekerja Penerima Upah Badan Usaha (PPU BU)

a.Pegawai Swasta/BUMN/Lainnya

1)Eks Jamsostek

2)Perusahaan BUMN

3)Lainnya

b. Warga Asing bekerja ≥ 6 bulan

8.246.267

1.014.562

11.713.943

-

3

Sub Total 2 20.974.772

Individu

a.Pekerja Mandiri (PM)

b.PBPU selain PM

c.Investor

d.Pemberi Kerja

e.Penerima Pensiun Swasta Lain

13.741.394

-

64

1.582

116.211

C. Sub Total 3 13.859.251

Total B 54.664.419

Integrasi Jamkesda 11.221.611

Total 152.322.190

JUMLAH PESERTA JAMINAN KESEHATAN

No Segmen Peserta Nov-15 Des-15 Jan-161 Penerima Bantuan Iuran 86.436.161 87.828.613 86.074.189

2 PNS 12.321.559 12.354.899 12.383.522 3 TNI/POLRI/PNS Kemhan 2.708.734 2.713.853 2.720.046 4 Pejabat Negara 9.302 9.269 9.197

5Pegawai Pemerintah Non PNS

327.729 337.407 338.673

6 Pegawai Swasta/BUMN/Lain 22.052.634 22.447.094 22.958.810 6 Pegawai Swasta/BUMN/Lain 22.052.634 22.447.094 22.958.810 7 Pekerja Mandiri 14.564.217 14.961.768 15.379.463 8 Investor 71 76 74 9 Pemberi Kerja 1.974 2.090 2.234

10 Penerima Pensiunan 4.518.650 4.540.660 4.555.977 11 Veteran 421.074 421.225 421.377 12 Perintis Kemerdekaan 2.723 2.718 2.718

13Jamkesda dan PJKMU Askes (Transisi)

11.691.131 11.170.615 12.307.510

Total 155.055.959 156.790.287 157.153.790

MASALAH 2

Aspek Pelayanan Kesehatan

FKTP YANG BEKERJA SAMA DGN BPJS KESEHATAN

FKTP : Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkt Pertama

No Jenis FaskesJlh

s.d Sept. 2015

1 2 3

A FKTP:

4.3911 Dokter Praktek Perorangan

2 Faskes TNI/Polri 1.291

Jumlah FKTP s.d 30 Sep. 2015

2 Faskes TNI/Polri 1.291

3 Klinik Pratama 3.057

4 Puskesmas 9.799

5 RS D Pratama 9

B

Sub total A 18.547

FKTP Gigi:

Dokter Gigi Praktek Mandiri 1.110

Total (A+B) 19.657

No. Jenis Faskes s.d September 2015

Jumlah Kunjungan Jumlah Rujukan

1 2 3 4

A FKTP: 9.187.279 1.131.815

Jumlah Kunjungan dan Rujukan RJTP per Jenis FKTP

s.d 30 September 2015

A FKTP: 9.187.279 1.131.815

1 Dokter Praktek Perorangan

2 Faskes TNI/Polri 1.862.465 341.421

3 Klinik Pratama 14.505.884 1.698.664

4 Puskesmas 48.890.909 5.782.570

5 RS Type D Pratama 4.766 683

B

Sub total A 74.451.303 8.955.153

FKTP Gigi:

Dokter Gigi Praktek Mandiri 824.757 27.151

Total (A+B) 75.276.060 8.982.304

No. Jenis Faskes s.d September 2015

Jumlah Kunjungan Jumlah Rujukan

1 2 3 4

A FKTP: 9.187.279 1.131.815

Jumlah Kunjungan dan Rujukan RJTP per Jenis FKTP

s.d 30 September 2015

A FKTP: 9.187.279 1.131.815

1 Dokter Praktek Perorangan

2 Faskes TNI/Polri 1.862.465 341.421

3 Klinik Pratama 14.505.884 1.698.664

4 Puskesmas 48.890.909 5.782.570

5 RS Type D Pratama 4.766 683

B

Sub total A 74.451.303 8.955.153

FKTP Gigi:

Dokter Gigi Praktek Mandiri 824.757 27.151

Total (A+B) 75.276.060 8.982.304

Masalah 3

Aspek Pendanaan Dana Jaminan Sosial Aspek Pendanaan Dana Jaminan Sosial

bidang Kesehatan

Kondisi Keuangan sd 30 Sept 2015

Tahun Pendapatan Pengeluaran Ket

2014 40.719.886 T 42.658.702 (1.938.816) T

2015 39.136.121 T 41.412.899 T (2.276.778) T2015

(sd 30 Sept)

39.136.121 T 41.412.899 T (2.276.778) T

Laporan Posisi KeuanganLAPORAN POSISI KEUANGAN JAN 2016

Aset44,74%

Liabilitas32,14%

Aset Neto

Growth -6,25%

(4.656.896)

Aset Netto

DJS Kesehatan

Liabilitas

10.804.092

6.147.197Aset Piutang iuran

65%4.012.532 66%

Piutang iuranAset

PBPU

2.254.214

Growth 9,05%

ISU TERKINI

Kesehatan keuangan tren defisit aset netto,piutang PBPU tinggi, rasio kloim diatas 100%

Kepatuhan Pungutan

Rasio kolektibilitas iuranTren menurun

Monitoring dampak sistemikValiditas data perlu diperbaiki

Aset Neto12,90%(4.656.896)

LAPORAN AKTIVITAS JAN 2016

Growth -39,05%

Pendapatan Iuran

Beban Jaminan

5.161.495

4.861.794

Growth 36,69%

Growth 4,62%

JUMLAH PESERTA JAN 2016

LAPORAN POSISI KEUANGAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

(Dalam Jutaan Rupiah)

Uraian Nov-15 Des-15 Jan-16

Aset5.078.528 6.557.037 6.147.197

Growth Aset 3,15% 29,11% -6,25%Growth Aset 3,15% 29,11% -6,25%

Liabilitas9.562.062 9.907.291 10.804.092

Growth Liabilitas

-8,87% 3,61% 9,05%

Aset Neto(4.483.533) (3.350.254) (4.656.896)

Growth Aset Neto

19,49% 25,28% -39,00%Sumber: Laporan Keuangan Bulanan Program Jaminan Kesehatan Periode Desember 2015

RINCIAN PIUTANG IURAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

(Dalam Jutaan Rupiah)

No Rincian Piutang Nov-15 Des-15 Jan-16

1Piutang Iuran IW Pemerintah Daerah

682.775 727.981 978.939

2Piutang Iuran Wajib PNS,TNI dan POLRI

- - 114.019

3Piutang Iuran Pensiunan PNS, TNI dan POLRI

214.650 317.085 161.110

Piutang Iuran Peserta

Sumber: Laporan Keuangan Bulanan Program Jaminan Kesehatan Periode Desember 2015

4Piutang Iuran Peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) Daerah/Jamkesda

268.273 61.726 174.816

5Piutang Iuran Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)

2.628.341 2.788.679 2.254.214

6Piutang Iuran Badan Usaha (Swasta)

428.118 316.178 329.434

7Piutang Iuran JPK Eks Jamsostek

15.453 15.453 -

Jumlah Piutang Iuran 4.237.611 4.227.103 4.012.532

LAPORAN POSISI KEUANGAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

KETERANGAN JAN 2016 KETERANGAN JAN 2016ASET LIABILITAS

- Kas dan Bank274.894.149.007

-Utang Jaminan Kesehatan2.538.349.060.246

- Deposito 1.488.080.000.000

- Pendapatan Diterima Dimuka 556.885.543.936

- Piutang Iuran 4.012.532.219.60- Akumulasi Iuran yang Belum Dapat

Sumber: Laporan Keuangan Bulanan Program Jaminan Kesehatan Periode Januari 2016

- Piutang Iuran 4.012.532.219.606

Teridentifikasi Pesertanya 88.587.462.100

- Piutang COB-

- Utang Kepada BPJS

- Piutang Investasi-

- Beban Operasional246.064.133.414

- Piutang Hasil Investasi 6.297.451.078

- Talangan1.872.000.000.000

- Piutang Kontribusi BPJS -

Jumlah Utang Kepada BPJS2.118.064.133.414

- Piutang Kepada BPJS -

- Utang Kepada Pihak Ketiga-

- Piutang Lain29.311.461.143

- Utang COB6.358.580

- Uang Muka2.560.299.231

- Utang Pajak2.486.498.281

ISU-ISU STRATEGIS TERKAIT PENGAWASAN BPJS KESEHATAN

A. Kesehatan Keuangan1. Trend Defisit aset neto masih akan terus berlangsung. Per Januari 2016 terjadi

peningkatan defisit aset netto sebesar 39% menjadi 4,6 Triliun.

2. Langkah Mitigasi terhadap Piutang iuran PBPU yang tinggi (65% dari total piutang iuran)

3. Klaim rasio di atas 100% (posisi september 105,8%)

B. KepatuhanB. KepatuhanPungutan BPJS Kesehatan (30 Des2015) yang terhutang sebesar Rp 1,79 Miliar yang

terdiri dari Pokok Rp 1,73 Miliar dan denda Rp 49,4 Juta

C. Rasio Kolektibilitas IuranTrend menurun

D. Monitoring Dampak SistemikValiditas data yang dimiliki masih perlu diperbaiki

SOLUSI SOLUSI

1. Aspek Kepesertaan

• Melakukan percepatan cakupan semesta JKN

terutama PPU yang sekarang mencapai 20,9 jt

• Memperluas kerjasama kemitraan dengan

badan-badan usaha untuk percepatan badan-badan usaha untuk percepatan

kepesertaan PPU

• Manajemen PBPU :

- Penguatan sistem kolektibilitas iuran (sangsi)

- Urun Biaya

2. Aspek Pelayanan Kesehatan

• Diselesaikan di layanan primer (FKTP)

• Meningkatkan kompetensi SDM Kes.

Penguatan Pada pelayanan primer kepastian

secara konsisten sehingga pelayanan rujukan dapat secara konsisten sehingga pelayanan rujukan dapat

ditekan;

• Perluasan FKTP dengan menyertakan klinik – klinik

Badan Usaha, klinik swasta dan praktik mandiri,

• Khususkan pada Daerah Tertinggal Perbatasan dan

Kepulauan (DTPK);

• Peningkatan UKM dan Peningkatan dana BOK

Aspek Pelayanan Kesehatan

• Peningkatan Koordinasi dan bangun kemitraan dengan

Rumah Sakit berbagai diskusi/sosialisasi dan advokasi

terkait dengan penerapan prospective payment

system INA-CBGs;

• Kerjasama dengan pemerintah pusat dan daerah • Kerjasama dengan pemerintah pusat dan daerah

terkait dengan kelengkapan sarana prasarana serta

SDM Kesehatan di Puskesmas dan Rumah Sakit,

Pembagian Jasmed dan Insentif

• Perlu perluasan penyertaan Rumah Sakit (FKTL)

swasta dan pembangunan Rumah Sakit baru

bekerjasama dengan pemerintah pusat dan daerah ;

Aspek Pelayanan kesehatan

• Perlu pengembangan sistem anti-fraud yang

terintegrasi dan di reviu secara berkala;

• Perlu dibuat pentahapan menuju Universal Health

Coverage Tahun 2019 dengan tidak membedakan

paket medis dan non-medis serta tidak ada paket medis dan non-medis serta tidak ada

perbedaan kelas perawatan untuk peserta jaminan

kesehatan.

• Percepatan aplikasi “bridging” SIM RS dengan SIM

BPJS Kesehatan ke seluruh Indonesia untuk

mengurangi waktu tunggu

• Pemberlakuakn remunerasi bagi semua RS yang

bekrjasama dengan BPJS

3. Aspek Pendanaan

• Harus dilakukan penyesuaian besaran iuran PBI,

iuran PBPU dan PPU secara berkala dengan nilai

cukup

• Kendali biaya dengan tidak mengorbankan mutu

pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan

• Menerapkan mekanisme urun biaya pada pelayanan-

pelayanan yang dapat menimbulkan moral hazard.

• Urun biaya segmen peserta mandiri atau PBPU, claim

rasio sangat tinggi (527%) dengan kolektibilitas

iurannya rendah;

• Harus dilakukan peninjauan kembali besaran tarif

INA-CBGs berkisar antara 6 s/d 8%;

Solusi Sistemik:

Besar Pasak daripada Tiang

1. Revisi Iuran (PerPres 111/2013) PBI & NonPBI.

� Sudah dilakukan dan segera diberlakukan

2. Tarif (Permenkes 59/14)

� Agar klaim rasio maksimal 90% (butuh pemodelan)� Agar klaim rasio maksimal 90% (butuh pemodelan)

� Keharusan penyesuaian iuran dan penyesuaian tarif

3. Remedial CBGs & KAPITASI via Cost-containment

�Link kapitasi dan CBGs dengan KINERJA

�Aplikasi luaran HTA� STANDAR cost-effective, pedoman pola praktik, pemantauan, eliminasi dispute antar BPJS dg Faskes.

Remark1. Konsensus UHC 2019 berimplikasi pada kenaikan BIAYA kuratif;

Efek domino bagi semua pelaku

• Perbaikan akses & perlindungan keuangan peserta; kenaikan

income FASYANKES, dll

2. Kesinambungan pendanaan terancam jika iuran baru tidak 2. Kesinambungan pendanaan terancam jika iuran baru tidak

segera diberlakukan, serta nihilnya rasionalisasi tarif dan

penegakkan cost-containment.

3. Tren kenaikan biaya kuratif harus dipotong sedini mungkin.

Paradigma sehat via KesMas (promosi & pencegahan) MUTLAK..

• Perkuat dana promosi & pencegahan

TERIMA KASIH

Next kita perlu Inovasi penyelenggaraan JKN