Guia de Dengue

5/28/2018 Guia de Dengue

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REA 1 EPIDEMIOLOGA Mdulo 1. 1.- Vigilancia Epidemiolgica.Unidad 1.1.7.- Gua de Dengue

Vigilancia EpidemiolVigilancia EpidemiolVigilancia EpidemiolVigilancia Epidemiolgicagicagicagica

EPIDEMIOLOGEPIDEMIOLOGEPIDEMIOLOGEPIDEMIOLOGAAAAREA 11111111REA

11111111

MDULO1.11.11.11.11.11.11.11.1

UNIDAD 1.1.71.1.71.1.71.1.71.1.71.1.71.1.71.1.7

ProgramasDe Salud

2222

ProgramasDe Salud

2222 SaludSaludAmbientalAmbiental

3333

SaludSaludAmbientalAmbiental

3333Epidemiologa1111

Epidemiologa1111

GuGuGuGua de Denguea de Denguea de Denguea de Dengue


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CONTENIDO

INTRODUCCION

1. VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA.

2. ENFERMEDAD Y TRATAMIENTO CLNICO DE PACIENTES CON DENGUE

2.1 VISIN GENERAL

2.2. Curso de la Enfermedad

3. CLASIFICACIN DEL DENGUE

Formas Clnicas de la Enfermedad

4. ATENCIN MDICA Y TRATAMIENTO DE LOS CASOS

4.1 Atencin primaria y secundaria

4.2 Centros de remisin

4.3 Recursos necesarios

4.4 Educacin y capacitacin

5. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO

5.1. Abordaje del paciente con dengue, paso a paso.

5.2. Tratamiento segn los grupos A, B o C.

ANEXOS

BIBLIOGRAFIA


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INTRODUCCIN

Con la presencia de casos de Dengue Hemorrgico en la epidemia que inici a finales de 1989,

se hace un corte histrico de esta patologa en Venezuela. A partir de esa fecha se hanpresentado epidemias en el pas donde el registro de mortalidad por esa causa, es prcticamente

una constante. La notificacin en la ltima epidemia del 2001, supero los 85.000 casos con 15

defunciones. Por otro lado, los indicadores de presencia del vector Aedes aegypti son elevados en

los centros urbanos y se ha detectado la circulacin de los 4 serotipos del virus (Den 1, 2, 3, y 4)

que producen la enfermedad.

En el marco de ese panorama es necesario el reconocimiento temprano de la enfermedad dentro

de toda la gamma clnica en que se presenta el Dengue, dando importancia al primer sntoma

que es la Fiebre y el seguimiento diario desde el punto de vista clnico y de laboratorio de rutina

(hematologa) para detectar signos de alarma o cambios importantes hematolgicos que precedan

los sangramientos o el choque.

La importancia de la denuncia oportuna no solo beneficia al paciente, sino a la comunidad donde

este reside, ya que permite activar los mecanismos de control del vector y el reforzamiento en el

rea de prevencin y participacin de la comunidad ante el problema, medidas que al final,

tendrn impacto sobre El Dengue.

El dengue es bsicamente un problema de saneamiento domstico. Los miembros de cada

unidad familiar pueden eliminar fcilmente el problema con medios fsicos sin utilizar productos

qumicos, es importante trabajar en transferir a la comunidad la responsabilidad, la capacidad y la

motivacin para prevenir y controlar el dengue.


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4REA 1 EPIDEMIOLOG A Mdulo 1. 1.- Vigilancia Epidemiolgica.

Unidad 1.1.7.- Gua de Dengue

DEFINICIONES DE CASOSDengue sin signos de alarma(Grupo A)

Paciente con enfermedad febril aguda con duracin mxima de 7 das, de origen no aparente ycon dos o ms de las siguientes manifestaciones: cefalea, dolor retroorbitario, mialgias,artralgias, erupcin cutnea, manifestaciones hemorrgicas y leucopenia, y que resida o hayaestado en los ltimos 15 das en zonas con circulacin del virus de dengue.

Dengue con Signos de alarma(Grupo B)Paciente que cumple con la anterior definicin y adems presente, por lo menos, uno de lossignos de alarma: dolor abdominal intenso y continuo, vmitos persistentes, diarrea,somnolencia y/o irritabilidad, hipotensin postural, hepatomegalia dolorosa, disminucin de ladiuresis, cada de la temperatura, hemorragia en mucosas, leucopenia (


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REA 1 EPIDEMIOLOGA Mdulo 1. 1.- Vigilancia Epidemiolgica.


La infeccin por dengue es una enfermedad sistmica y dinmica. Presenta un amplio espectro

clnico que incluye desde cuadros inaparentes hasta cuadros graves, que pueden evolucionar a

muerte, por lo tanto debe ser vista como una sola enfermedad que puede evolucionar de

mltiples formas clnicas (1). Despus del perodo de incubacin, la enfermedad comienza

abruptamente y le siguen tres fases de evolucin: la febril, la crtica y la de convalecencia

(Figura 1).

Para una enfermedad tan compleja en sus manifestaciones, el manejo es relativamente

sencillo, econmico y muy efectivo para salvar vidas, siempre y cuando se instauren

intervenciones correctas y oportunas. La clave es el reconocimiento temprano y la comprensinde los problemas clnicos que se presentan en las diferentes fases de la enfermedad, lo cual

lleva a un abordaje racional del manejo de los casos y a buenos resultados clnicos. En el

Anexo A se presenta una visin general de las buenas prcticas clnicas y las malas.

Las actividades en los niveles de atencin primaria y secundaria (donde los pacientes son

examinados y evaluados por primera vez) son crticos en el resultado clnico del dengue. Una

respuesta directa y bien manejada no solo reduce el nmero de hospitalizaciones innecesarias,

sino que salva la vida de los pacientes con dengue.

La notificacin temprana de los casos de dengue vistos en los centros de atencin primaria y

secundaria es crucial para la identificacin de brotes y la iniciacin de una respuesta temprana.

Adicionalmente se resalta la importancia de considerar tempranamente los posibles

diagnsticos diferenciales (Anexo B).

Figura 1. Dengue, curso de la enfermedad.

2. ENFERMEDAD Y TRATAMIENTO CLNICO DE PACIENTES CONDENGUE

.1 VISI N GENERAL

2.2. Curso de la Enfermedad


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Generalmente la primera manifestacin clnica es la fiebre de intensidad variable, de inicio

abrupto, intermitente y/o persistente. La fase febril aguda dura menos de 7 das, y a menudo

est acompaada de rubor facial, eritema de la piel, dolor corporal generalizado, mialgias,artralgias y cefalea (1). Algunos pacientes pueden tener odinofagia, eritema farngeo, dolor

retro-ocular o inyeccin conjuntival. Tambin son comunes la anorexia, las nuseas, vmito y

diarrea. El exantema cutneo (rash) ocurre en la fase febril tarda, el cual puede ser macular,

mculo papular o eritrodermia, que no respeta palmas ni plantas de los pies y que desaparece

entre el tercer y quinto da de enfermedad (2,3).

En la fase febril temprana, puede ser difcil el distinguir clnicamente el dengue de otras

enfermedades febriles que no tienen relacin alguna con el dengue (Anexo B, Diagnsticos

diferenciales). Si la prueba del torniquete resulta positiva en esta fase aumenta las

probabilidades de diagnstico de dengue (4,5).

Las caractersticas clnicas de la Fase Febril son indistinguibles entre los casos de dengue

grave y no grave. Por lo tanto, el seguimiento de los casos para detectar los signos de alerta y

otros parmetros clnicos (Anexo C) es crucial para reconocer la evolucin hacia la fase crtica.

Se pueden observar manifestaciones hemorrgicas leves, como petequias y sangrado de

mucosas (por ejemplo, nasal y de las encas) (3,5). El sangrado vaginal masivo (en mujeres en

edad frtil) y el sangrado gastrointestinal pueden ocurrir en esta fase, pero no es lo comn (5).

El hgado a menudo est aumentado de tamao y blando despus de algunos das de fiebre

(3). La anormalidad ms temprana en el cuadro hemtico es una reduccin progresiva del

nmero total de glbulos blancos, lo cual debe alertar al mdico de una alta probabilidad de

dengue.

Alrededor del momento de la disminucin de la fiebre, cuando la temperatura cae a 37,5C o

menos y permanece por debajo de este valor, usualmente en los das 3 a 7 de la enfermedad,

se puede presentar un aumento en la permeabilidad capilar y del hematocrito (6,7). Esto marca

el inicio de la fase crtica. El perodo de extravasacin de plasma dura generalmente entre 24 y

48 horas.

La leucopenia progresiva (3) seguida de una rpida disminucin del nmero de plaquetasprecede usualmente a la extravasacin de plasma. En este momento, los pacientes que no

presentan aumento significativo de la permeabilidad capilar mejoran, mientras que los que

tienen un aumento importante de la permeabilidad capilar pueden empeorar como resultado de

la prdida del volumen plasmtico. El grado de extravasacin es variable. El derrame pleural y

la ascitis se pueden detectar clnicamente dependiendo del grado de extravasacin de plasma

y del volumen de reemplazo de lquidos. Por tanto, la radiografa de trax y el ultrasonido

2.2.1 Fase febril

2.2.2 Fase crtica


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abdominal pueden ser herramientas tiles para el diagnstico. Un aumento superior al valor de

referencia del hematocrito a menudo refleja la gravedad de la extravasacin de plasma.

El choque se presenta cuando hay una prdida crtica del volumen plasmtico debida a la

extravasacin. A menudo est precedido por signos de alarma. La temperatura corporal puede

estar por debajo de lo normal cuando ocurre el choque. Con un choque prolongado, la

hipoperfusin que se presenta resulta en deterioro orgnico progresivo, acidosis metablica,coagulopata y coagulacin intravascular diseminada. Esto, a su vez, lleva a una hemorragia

severa que hace que el hematocrito disminuya en el choque grave. En lugar de la leucopenia

que se observa generalmente durante esta fase febril del dengue, el nmero total de glbulos

blancos puede aumentar en los pacientes con sangrado grave. Adems, tambin se puede

desarrollar un deterioro orgnico importante, con hepatitis, encefalitis o miocarditis, y, tambin

sangrado grave, sin extravasacin plasmtica evidente o choque (8).

Por lo tanto, aquellos pacientes que despus de la cada de la temperatura cursan con mejora

usualmente evolucionarn a un dengue no grave. Algunos pacientes progresan a la fase crtica

de extravasacin de plasma sin que haya disminucin de la temperatura y, en estos pacientes,

se deben usar los cambios en el cuadro hemtico completo para determinar la aparicin de la

fase crtica y la extravasacin de plasma.

Un grupo de enfermos pueden evolucionar con la aparicin de signos de alarma, en cuyo caso

se clasificaran como dengue con signos de alarma (Anexo C). Los casos de dengue con

signos de alarma pueden evolucionar hacia la recuperacin posterior a la rehidratacin

intravenosa temprana, mientras que otros pueden agravarse hasta llegar a dengue grave

(vase ms adelante).

Cuando el paciente supera la fase crtica, pasa a la fase de recuperacin, donde tiene lugar

una reabsorcin gradual de los lquidos del compartimiento extravascular.

Hay una mejora clnica de los sntomas (estado general, apetito, sntomas gastrointestinales,

etc) y estabilizacin del estado hemodinmico, con recuperacin de la diuresis. Sin embargo,

en esta etapa algunos pacientes pueden cursar con exantema petequial confluente con reas

pequeas de piel sana, el cual es muy caracterstico en el sudeste asitico y ha sido llamado

islas blancas en un mar rojo, asociado a prurito generalizado. Concomitantemente, astenia

fsica y mental; bradicardia y los cambios en el electrocardiograma (9).El hematocrito se estabiliza o puede disminuir debido al efecto de dilucin de los lquidos

reabsorbidos. El conteo de leucocitos generalmente comienza a subir inmediatamente despus

de la disminucin de la fiebre, aunque la recuperacin del nmero de plaquetas generalmente

es posterior al del nmero de leucocitos.

Durante la fase crtica y la fase de recuperacin, el reemplazo excesivo de lquidos se relaciona

con edema pulmonar o insuficiencia cardiaca congestiva.

2.2.3 Fase de recuperacin


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La Tabla 1 resume las diversas manifestaciones clnicas y las complicaciones que se pueden

presentar durante las distintas fases del dengue.

Tabla 1. Manifestaciones clnicas y Complicaciones que se pueden presentar durante las

distintas fases del dengue.

FASE MANIFESTACIONES CLNICAS COMPLICACIONES

Fase febril

Sndrome febril, asociado amanifestaciones digestivas (nauseas yvmitos), cutneas (exantema),mialgias, artralgias

Deshidratacin

Fase crticaChoque a causa de la extravasacinde plasma; hemorragia importante;deterioro de rganos.

Shock hipovolmico, sangramiento,disfuncin orgnica (hgado, corazn,rin, SNC, etc.). Trastornoshidroelectrolticos*

Fase de convalecencia Recuperacin, estabilizacinhemodinmica, astenia, adinamia.

Hipervolemia (reabsorcin de lquido,iatrogenia), sobreinfeccinbacteriana.

*Ver Anexo J.

Figura 2. Diagrama de las formas clnicas de la enfermedad, clasificacin

La clasificacin recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud en el 2009 (13) es la

llamada clasificacin revisada, la cual surgi a partir de los resultados del estudio DENCO, que

incluy casi 2.000 casos confirmados de dengue de ocho pases y dos continentes, y establece

dos formas clnicas de la enfermedad: Dengue y Dengue Grave (figura 2).

3. CLASIFICACIN DEL DENGUE


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El llamado dengue con signos de alarma es parte del dengue pero, se le describe por ser

extrema importancia su conocimiento para decidir conductas teraputicas y hacer prevencin,

en lo posible, del dengue grave.

Formas Clnicas de la Enfermedad

La descripcin coincide con lo sealado en la fase febril del dengue (acpite 1.2.1). Este

cuadro clnico puede ser muy florido y tpico en los adultos, que puede presentar muchos de

estos sntomas o todos ellos durante varios das (no ms de una semana, generalmente), para

pasar a una convalecencia que puede durar varias semanas. En los nios, puede haber pocos

sntomas y la enfermedad puede manifestarse como un sndrome febril inespecfico. La

presencia de otros casos confirmados en el medio al cual pertenece el nio febril, es

determinante para sospechar el diagnstico clnico de dengue.

Cuando baja la fiebre, el paciente con dengue puede evolucionar a la mejora y recuperarse de

la enfermedad, o presentar deterioro clnico y manifestar signos de alarma (14). Los signos de

alarma son el resultado de un incremento de la permeabilidad capilar y marcan el inicio de la

fase crtica (Anexo C).

Dolor abdominal intenso y continuo: no se asocia con la hepatomegalia de aparicin ms o

menos brusca durante la fase crtica del dengue, ni a presuntas erosiones de la mucosa

gstrica, tal como se demostr durante la primera epidemia de dengue hemorrgico en la

regin de las Amricas, ocurrida en Cuba en 1981(15). Sin embargo, la hepatomegalia puede

inducir la distensin de la cpsula de Glisson ocasionando dolor mediado por estmulos

mecnico de las terminaciones nerviosas amielnicas localizadas en la serosa. Entre las

nuevas hiptesis consideradas son las siguientes:

a. El dolor intenso referido al epigastrio es un dolor reflejo asociado a una relativa gran

cantidad de lquido extravasado hacia las zonas pararrenales y perirrenales, que podra irritalos plexos nerviosos presentes en la regin retroperitoneal (16). Esto se ha confirmado

parcialmente mediante estudios de ultrasonido realizados en nios indonesios con choque por

dengue, de los cuales, en 77% se observaron masas lquidas perirrenales y pararrenales, las

cuales no se presentaron en los nios sin choque (17).

3.1 Dengue sin signos de alarma:

3.2. Dengue con signos de alarma


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b. El engrosamiento sbito de la pared de la vescula biliar por extravasacin de plasma,

podra producir dolor en el hipocondrio derecho, sin signos de inflamacin, lo cual algunos han

considerado errneamente como colecistitis alitisica.

c. La extravasacin ocurre tambin en la pared de las asas intestinales, que aumentan

bruscamente de volumen por el lquido acumulado debajo de la capa serosa y porredistribucin de lquidos; lo cual puede provocar dolor abdominal de cualquier localizacin.

Este dolor puede ser tan intenso como para simular cuadros de abdomen agudo (colecistitis,

colelitiasis, apendicitis, pancreatitis, embarazo ectpico o infarto intestinal) (18, 19, Profesor J.

Bellassai. Anatoma patolgica. Universidad de Asuncin, Paraguay).

Vmitos persistentes: tres o ms episodios en una hora, o cinco o ms en seis horas. Impiden

una adecuada hidratacin oral y contribuyen a la hipovolemia. El vmito frecuente se ha

reconocido como un signo clnico de gravedad (20).

Acumulacin de lquidos: puede manifestarse por derrame pleural, ascitis o derrame

pericrdico y otros; se detecta clnicamente, por radiologa o por ultrasonido, sin que se asocie

a dificultad respiratoria ni a compromiso hemodinmico, en cuyo caso se clasifica como dengue

grave.

Sangrado de mucosas: puede presentarse en encas (gingivorragia), nariz (epistaxis), genital

(metrorragia o hipermenorrea), aparato digestivo (hematemesis, melena, enterorragia) o rin

(hematuria).

Letargia o irritabilidad: puede presentarse irritabilidad (inquietud) o somnolencia (letargia), lo

cual puede evolucionar trpidamente con un puntaje en la escala de Glasgow menor de 15,

considerando esto ltimo como afectacin severa orgnica (cerebral)

Hepatomegalia: el borde heptico se palpa ms de 2 cm por debajo del margen costal en

adultos y nios mayores de 5 aos.

Aumento del hematocrito con simultnea disminucin progresiva de las plaquetas, al menos, en

dos mediciones, durante el seguimiento del paciente.

El dengue grave se define por una o ms de las siguientes condiciones: (i) extravasacin de

plasma que puede conducir a shock hipovolmico o acumulacin de lquidos con dificultadrespiratoria, o ambas (ii) sangrado grave o deterioro grave de rganos, o ambos.

El shock se presenta con mayor frecuencia al cuarto o quinto da del inicio del cuadro febril

(rango de 3 a 7 das), y casi siempre es precedido por los signos de alarma.

El shock es de tipo hipovolmico y se presentar secundario al incremento de la permeabilidad

vascular que ocasionara la prdida de lquidos al tercer espacio, la disminucin importante de

3.3 Dengue Grave


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la volemia y por ende la hipoperfusin tisular con hipoxia en diferentes rganos y sistemas, lo

que deriva a un metabolismo celular anaerobio, con aumento de la produccin de lactato y

acidosis metablica. Durante la etapa inicial del shock, a fin de mantener un gasto cardiaco

normal que garantice una adecuada perfusin de rganos vitales, se produce taquicardia y

vasoconstriccin perifrica con reduccin de la perfusin cutnea, lo que da lugar a

extremidades fras y retraso en el llenado capilar (Anexo D).En esta etapa de compensacin, la presin arterial sistlica se mantendr dentro de valores

normales, lo que puede llevar a subestimar la situacin de gravedad del paciente. Si se

mantiene la hipovolemia, se intensificar la reduccin del gasto cardiaco y de la precarga con

aumento de las resistencias vasculares sistmicas, con lo que se produce una disminucin de

la presin sistlica con una presin diastlica normal o algo incrementada, lo que resulta en

una disminucin de la presin del pulso y de la presin arterial media. En estadios ms

avanzados, de prolongarse la hipoperfusin tisular, se altera la funcin celular, con prdida de

la integridad y lisis, lo que provocara un deterioro multiorgnico que compromete la vida del

enfermo. Adems, se agotan los mecanismos de compensacin, por lo que tanto la presin

sistlica como la diastlica descienden hasta desaparecer de modo abrupto.

El dengue es una infeccin viral, por tanto no se asociada a la circulacin de lipopolisacridos,

y no debe esperarse una fase caliente del choque. El choque es netamente hipovolmico, al

menos en su fase inicial.

Se considera que un paciente est en choque si la presin del pulso (es decir, la diferencia

entre las presiones sistlica y diastlica) es de 20 mm Hg o menor, o si hay signos de mala

perfusin capilar, entre ellas extremidades fras, llenado capilar lento o pulso rpido y dbil;

livideces cutneas, la alteracin o deterioro del estado de consciencia y la reduccin de la

diuresis, en nios y en adultos.

Debemos tener en cuenta que en los adultos la presin de pulso de 20 mm Hg o menor puede

indicar un choque ms grave. La hipotensin suele asociarse con choque prolongado, que a

menudo se complica por sangrado importante. Tambin, es til el seguimiento de la presin

arterial media para determinar la hipotensin. En el adulto se considera normal cuando es de

70 a 95 mmHg. Una presin arterial media por debajo de 70 mm Hg se considera hipotensin

(Anexo E).

Las hemorragias graves son de causalidad mltiple, entre estas se citan los factores

vasculares, desequilibrio entre coagulacin y fibrinlisis; y trombocitopenia, entre otros. En el

dengue grave puede haber alteraciones de la coagulacin, pero stas no suelen ser suficientes

para causar hemorragias graves. Cuando se produce un sangrado mayor, casi siempre seasocia a un choque profundo, en combinacin con hipoxia y acidosis, que pueden conducir a

falla orgnica mltiple y coagulopata de consumo. Puede ocurrir hemorragia masiva sin

choque prolongado y ese sangrado masivo puede ser criterio de dengue grave si el mdico

tratante lo considera as. Ese tipo de hemorragia se presenta tambin cuando se administra

cido acetilsaliclico, los AINES o corticosteroides.


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Dao de rganos:

Puede presentarse insuficiencia heptica aguda, encefalopata, miocardiopata o encefalitis,

incluso en ausencia de extravasacin grave del plasma o choque. Este compromiso serio de

rganos es por s solo criterio de dengue grave. La manifestacin clnica es semejante a la de

la afectacin de estos rganos cuando se produce por otras causas.

Hepatitis grave por dengue:en la que el paciente puede presentar ictericia (signo que no es

frecuente en la enfermedad dengue), as como aumento exagerado de las enzimas, trastornos

de la coagulacin (particularmente, prolongacin del tiempo de protrombina), disfuncin

heptica, insuficiencia heptica, hasta llegar a encefalopata heptica (21, 22).

Miocarditis por dengue: se expresa principalmente por bradicardia (a veces, taquicardia

supraventricular), y trastornos del ritmo que pueden ser evidenciados por EEC por trastornos

difusos de la repolarizacin ventricular (inversin de la onda T y disfuncin ventricular).

Ecogrficamente puede haber alteracin de la funcin diastlica, as como disminucin de la

fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (23).

Compromiso grave del sistema nervioso central: se manifiesta principalmente por

convulsiones y trastornos de la conciencia (24, 25). Se han propuesto 3 mecanismos de

afectacin neurolgica: La encefalopata aguda inespecfica, asociada a hiponatremia, falla

heptica, hipoxia y edema cerebral, la cual se manifiesta por cefalea, vrtigos y somnolencia; la

encefalitis aguda especfica por el virus del dengue que puede expresarse como alteraciones

del sensorio, crisis convulsivas y meningismo; y la encefalitis postinfecciosa o sindromes

neurolgicos tardos entre los cuales estn el sndrome de Guillin Barr, polineuropata,

mononeuropata, mielitis transversa, sndrome cerebelar, sndrome de hiperreactividad y

cuadros depresivos.

Sin embargo, la mayora de las muertes por dengue ocurren en pacientes con choque

profundo y, a veces, la situacin se complica debido a sobrecarga de lquidos. Se debe

considerar la posibilidad de dengue grave si el paciente es de un rea de riesgo de dengue y

presenta fiebre de hasta 7 das de evolucin, y cualquiera de las siguientes caractersticas:

Tabla 2.Caractersticas Clnicas del Dengue GraveDengue Grave Descripcin

Evidencia deextravasacin masivade plasma

Derrame pleural o ascitis ( masiva )Compromiso circulatorio o choque: taquicardia,extremidades fras y hmedas, llenado capilar mayor detres segundos, pulso dbil o indetectable, reduccin de lapresin de pulso o, en el choque tardo, presin arterial noregistrable.

Sangradosignificativo

En Mucosas: digestiva superior o inferior, metrorragia,entre otras que lleven a choque hipovolmico

Nivel alterado deconciencia

Letargo, agitacin, coma, convulsionesQue lleven a una alteracin de la conciencia con Glasgow< 15

Deterioro severo derganos

Insuficiencia heptica aguda, insuficiencia renal aguda,encefalopata o encefalitis, cardiomiopata u otrasmanifestaciones inusuales.

4. ATENCIN MDICA Y TRATAMIENTO DE LOS CASOS


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La reduccin de la mortalidad por dengue requiere de un proceso organizado que garantice el

reconocimiento temprano, el tratamiento y la remisin, cuando sea necesario.

El componente esencial de este proceso es la prestacin de buenos servicios clnicos en todos

los niveles de atencin, desde el primero hasta el tercero. La mayora de los pacientes con

dengue se recuperan sin requerir hospitalizacin, mientras que otros pueden progresar a una

enfermedad grave. Los principios de triage y las decisiones de manejo aplicadas en los nivelesde atencin primario y secundario, donde los pacientes son vistos y evaluados por primera vez,

permiten identificar aquellos que se encuentran en riesgo de desarrollar dengue grave y

necesitan atencin hospitalaria. Esto debe complementarse con un oportuno y apropiado

tratamiento del dengue grave en los centros de referencia.

Las actividades en el primer nivel de atencin deben enfocarse en lo siguiente:

Reconocimiento de que el paciente febril puede tener dengue.

Notificacin inmediata a las autoridades de salud pblica de que el paciente atendidoes un caso sospechoso de dengue.

Atencin del paciente en la fase febril temprana de la enfermedad.

Identificacin de los estadios tempranos de la extravasacin de plasma o fase crtica

para iniciar la terapia de hidratacin.

Identificacin de los pacientes con signos de alarma que necesitan ser remitidos para

su hospitalizacin o para terapia de hidratacin intravenosa, en el segundo nivel de

atencin. Si fuere necesario y posible, se debe iniciar la hidratacin intravenosa desde

el primer nivel de atencin.

Identificacin y manejo oportuno y adecuado de la extravasacin grave de plasma y el

choque, el sangrado grave y la afectacin de rganos, para su remisin adecuada una

vez se logre la estabilidad hemodinmica.

Los niveles de atencin primarios y secundarios son responsables en las areas de

emergencia o ambulatorias de un adecuado triage (seleccin de pacientes) para un tratamiento

apropiado.

El triage es el proceso de tamizaje rpido de los pacientes, tan pronto como llegan alestablecimiento de salud, con el fin de identificar los casos de dengue grave (que requieren un

tratamiento inmediato para evitar la muerte), aquellos con signos de alarma (quienes deben

recibir prioridad mientras esperan en la fila, para que puedan ser evaluados y tratados sin

retraso), y los casos no urgentes (que no tienen signos de dengue grave, ni signos de alarma).

4.1 Atencin primaria y secundaria


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Al inicio de la fase febril, con frecuencia no es posible predecir clnicamente si un paciente con

dengue progresar a dengue grave. Se pueden desarrollar diversas manifestaciones graves a

medida que progresa la enfermedad hasta la fase crtica, pero los signos de alarma son buenos

indicadores de un mayor riesgo de dengue grave. Por ello, los pacientes con manejo

ambulatorio deben evaluarse diariamente en la unidad de salud, siguiendo la evolucin de la

enfermedad y vigilando los signos de alarma y las manifestaciones del dengue grave.Es importante brindar educacin al paciente y a los familiares sobre los signos de alarma y

gravedad de la enfermedad, para que al identificarlos acudan inmediatamente al centro de

salud ms cercano.

Los trabajadores de salud en el primer nivel de atencin deben aplicar un enfoque escalonado,

como se sugiere en la Tabla 3.

Tabla 3. Enfoque por pasos para el manejo del dengue

Paso I.Evaluacingeneral

1. Historia clnica, motivo de consulta, enfermedad actual,

antecedentes personales y familiares;2. Examen fsico: funcional, de enfoque y mental completos.3. Investigacin: exmenes de laboratorio de rutina y de laboratorioespecfico para el dengue.

Paso II:Diagnstico

Diagnstico, evaluacin de la fase y gravedad de la enfermedad

Paso III:Tratamiento

1. Notificacin de la enfermedad2. Decisiones sobre el manejo; segn la clasificacin clnica y

otras circunstancias, los pacientes pueden: Ser enviados a casa (Grupo A); Ser remitidos para manejo hospitalario (Grupo B); Requerir tratamiento de emergencia y remisin urgente

(Grupo C).

La Seccin 2.3 presenta las recomendaciones de tratamiento para los Grupos A a C.

Los centros de remisin que reciben pacientes con dengue, gravemente enfermos, deben ser

capaces de proporcionar una atencin rpida a los casos remitidos. Deben garantizar que

existen camas disponibles para los que renan los criterios de hospitalizacin, aun cuando

algunos casos seleccionados tengan que ser reprogramados, segn la organizacin de los

servicios de salud. Ante una contingencia, todos los hospitales deben tener un rea o unidad

asignada para el tratamiento de pacientes con dengue. Estas unidades deben contar con

personal mdico y de enfermera entrenados para reconocer pacientes de alto riesgo y para

implementar el seguimiento y tratamiento apropiados. Adems, estas unidades deben contar

con los insumos y el apoyo diagnstico adecuado.

Principales criterios de remisin a la unidad de cuidados intensivos

Choque que no responde al tratamiento

Importante extravasacin de plasma

4.2 Centros de remisin


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Pulso dbil

Hemorragia grave

Sobrecarga de volumen

Disfuncin orgnica (dao heptico, cardiomiopata, encefalopata, encefalitis y otras

complicaciones inusuales).

En la deteccin y tratamiento del dengue se necesitan recursos para proporcionar buena

atencin mdica en todos los niveles. Incluyen los siguientes (26).

Recursos humanos: El recurso ms importante es el humano: mdicos y enfermeras

capacitados. Debe asignarse al primer nivel de atencin personal entrenado para el triage y el

tratamiento de la emergencia. Si es posible, las unidades de dengue que cuenten con personal

experimentado podran ser transformadas en un centro de remisin para recibir pacientes

durante los brotes de dengue.

reas especiales: se debe asignar un rea bien equipada y con personal entrenado para

proporcionar atencin mdica inmediata y transitoria a los pacientes que requieran terapia

hdrica intravenosa hasta que puedan ser remitidos.

Recursos de laboratorio: debe haber posibilidad de hacer un cuadro hemtico y hematocrito en,

al menos, dos horas.

Insumos: soluciones cristaloides y equipos para la administracin de soluciones intravenosas.

Medicamentos:existencia suficiente de acetaminofn y sales de hidratacin oral (carro rojo o

caja de soporte vital).

Comunicaciones: inmediatamente accesibles entre todos los niveles de atencin.

Banco de sangre:hemocomponentes fcilmente disponibles, cuando sea necesario.

Materiales y equipos:tensimetros (adecuados para la circunferencia del brazo del paciente),

termmetros, estetoscopios, balanzas, etc.

4.3 Recursos necesarios

4.4 Educacin y capacitacin


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Para garantizar la presencia de personal entrenado en todos los niveles, son necesarias la

educacin y la formacin de mdicos, enfermeras y dems trabajadores de la salud. Es

obligatorio apoyar y aplicar ampliamente los programas de educacin y capacitacin adaptados

para los diferentes niveles de atencin. Los programas educativos deben capacitar para la

aplicacin de un efectivo triage, con el cual el mdico sea capaz de mejorar el reconocimiento,

el tratamiento clnico y el diagnstico de laboratorio del dengue.

Los comits nacionales deben supervisar y evaluar el manejo clnico y los resultados

obtenidos. Los comits de revisin de los diferentes niveles (por ejemplo, nacional, estadal,

municipal, areas de salud integral comunitaria, hospitalario) deben revisar todas las muertes

por dengue y, si fuere posible, todos los casos de dengue grave, evaluar el sistema de

prestacin de atencin mdica y proporcionar retroalimentacin a los mdicos sobre cmo

mejorar la atencin en salud.

En los pases con dengue endmico, el conocimiento del dengue, de los vectores y de la

transmisin de la enfermedad se debe incorporar a los planes curriculares. La poblacin debe

recibir educacin sobre el dengue con el fin de facilitarles a los pacientes y sus familias su

propio cuidado de manera tal que estn preparados para buscar atencin mdica en el

momento correcto, evitar la automedicacin, identificar los sangrados de piel, considerar el da

de la disminucin de la fiebre (y durante 48 horas) como el momento en que, generalmente, se

presentan las complicaciones y buscar los signos de alerta como el dolor abdominal intenso y

continuo y vmitos frecuentes.

Los medios de comunicacin pueden prestar una contribucin importante si se les informa

correctamente. Los talleres y los otros tipos de reuniones con periodistas, editores, artistas y

ejecutivos pueden contribuir a disear la mejor estrategia para la educacin sanitaria y la

comunicacin sin alarmar al pblico.

Durante la epidemia de dengue, los estudiantes de enfermera y de medicina junto con los

activistas comunitarios pueden visitar las viviendas con el doble propsito de proporcionar

educacin sanitaria y rastrear activamente los casos de dengue. Esto ha demostrado ser

factible, econmico y efectivo (11) y debe coordinarse con las unidades de atencin primaria de

salud. Resulta til tener informacin impresa sobre la enfermedad del dengue y sobre los

signos de alerta para distribuirla entre los miembros de la comunidad. Los prestadores deatencin mdica deben incluir en su trabajo diario actividades de educacin sanitaria, como la

prevencin de la enfermedad.

5. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO

5.1. Abordaje del paciente con dengue, paso a paso.


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5.1.1. Paso IEvaluacin general

Historia clnica

Anamnesis

Fecha de la aparicin de la fiebre o de la enfermedad

Cantidad de ingestin por va oralBsqueda de signos de alarma (Anexo C)Evacuaciones lquidasCambios en el estado de conciencia: irritabilidad, somnolencia, letargia,lipotimia, mareos, convulsiones y vrtigos.Diuresis: frecuencia, volumen y hora de la ltima miccin.

Antecedentes

Determinar si hay familiares o vecinos con dengue, viajes a reas endmicasde dengue.Condiciones co-existentes: lactantes menores, adultos mayores de 60aos, embarazo, obesidad, asma, diabetes mellitus, hipertensin, etc.Caminatas en reas boscosas o baos en corrientes o cadas de agua(considerar diagnstico diferencial de leptospirosis, tifus, malaria, fiebreamarilla, fiebre tifoidea).Comportamiento sexual desprotegido reciente, drogadiccin (considerar elsndrome de seroconversin por VIH).

ExamenFsico

Estado de hidratacin.Estado hemodinmico (Anexo D): pulso , tensin arterial, presin arterialmedia y la presin de pulso o presin diferencialEvaluar la presencia de derrames pleurales, taquipnea/ respiracin deKussmaul.Presencia de dolor abdominal, ascitis, hepatomegalia.Buscar la presencia de exantema, petequias, mar rojo con islas blancas.Buscar manifestaciones hemo rrgicas espontneas o provocadasPrueba de torniquete (repetirla si anteriormente result negativa o si no haymanifestacin de sangrado). Frecuentemente es negativa en las personasobesas y durante el choque.Evaluacin del estado neurolgico: irritabilidad, letargia, escala de Glasgow.

LaboratorioGeneral

Hemograma completo inicial: El hematocrito determinado en la fase febril temprana representa el valor

basal del paciente. Un descenso en el nmero de leucocitos hace ms probable el

diagnstico de dengue. Una disminucin rpida en el nmero de plaquetas, simultnea con un

hematocrito que aumenta en relacin con el basal, es sugestiva deprogresin a la fase crtica de extravasacin plasmtica

Pruebasadicionales

Prueba s de funcionam iento heptico: ALT, AST, pruebas de coagulacin ytiempos (TP y TPT)GlicemiaElectrolitos sricos, Urea y creatinina sricosGases arteriales,Examen parcial de orina o, en su defecto, densidad urinaria

Diagnstico Especfico de Laboratorio

DiagnsticoConfirmatorioporLaboratorio

Diagnstico confirmatorio de acuerdo a la fase de la enfermedad: Pruebas virales (0-3 das): cultivo celular, RT-PCR (qPCR), antgeno

NS1. Serologa (5 das y ms): anticuerpos IgM/IgG-anti dengue

El diagnstico especfico no es n ecesario para iniciar las labores clnico-epidemiolgicas.En situaciones no epidmicas, se deber tomar la muestra de IgM a todopaciente sospechoso sin/con signos de alarmaentre el quinto y dcimo dade evolucin de la enfermedad. A todo paciente catalogado comosospechoso de dengue grave, se le tomara muestra en el momento deingreso y se realizarn las pruebas de acuerdo a la evolucin del cuadroclnico y al menos una muestra despus de 5to da de la enfermedad.En situacin epidmica, el personal de salud debe tomar muestra paradeteccin de anticuerpos IgM al 10% de los casos sospechosos de denguesin signos de alarma y al 100% de los casos sospechosos de dengue consignos de alarma y dengue grave. Igualmente, aquellos pacientesprovenientes de reas donde no se han detectado casos.A todos los fallecidos: biopsia hepti ca, pulmonar o aspiracin intracardaca

5.1.2 Paso 2. Diagnstico, evaluacin de la fase y gravedad de la enfermedad.


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A partir de la anamnesis, el examen fsico y los resultados de laboratorio (cuadro hemtico y

hematocrito), los mdicos deben ser capaces de responder las siguientes preguntas:

Es dengue?

Qu fase del dengue? (febril/crtica/recuperacin)

Hay signos de alarma?Cul es el estado hemodinmico y de hidratacin? Est en shock?

El paciente requiere hospitalizacin?

Vanse los criterios de ingreso hospitalario (Anexo G) y criterios de alta (Anexo H).

4.1.3 Paso 3. Tratamiento

1) Notificacin obligatoria e inmediata de la enfermedad al nivel correspondiente

(epidemiologa)

2) Decisiones de tratamiento clnico: segn las manifestaciones clnicas y circunstancias, los

pacientes pueden requerir:

Tratamiento en el hogar (Grupo A),

Remisin para manejo en un hospital o sala de dengue (Grupo B) o

Tratamiento de urgencia y remisin de emergencia (Grupo C).

5.2.1 Dengue, Grupo A. Dengue sin signos de alarma y sin condicin asociada. Pacientes

que pueden ser tratados en el hogar

stos son los pacientes que toleran volmenes adecuados de lquidos por la va oral, diuresis

conservada, por lo menos, una vez cada seis horas, no tienen signos de alarma. No tienen

ninguna condicin clnica asociada, ni riesgo social.

Los pacientes ambulatorios deben evaluarse diariamente y se les debe hacer un hemograma,

cada 24 horas, para observar la progresin de la enfermedad hasta 48 horas despus del

descenso de la fiebre. Cuando baje la fiebre, se deben buscar los signos clnicos de alarma

(Anexo C).

Debe aconsejarse a los pacientes, familiares o responsable de ellos que regresenurgentemente a un hospital si se presenta alguno de los signos de alarma.

5.2 tratamiento segn los grupos A, B o C.


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Qu se debe hacer?:Absoluto por no menos de 7 das Adultos: lquidos abundan tes por va oral (por lo menos, cinco

vasos o m s al da, para un adulto promedio). Nios: lquidos abundantes por va oral (leche, jugos de frutas

naturales, con precaucin en diabticos), suero oral (sales derehidratacin oral), no suspender lactancia materna. Hay que tenerprecaucin con el uso de agu a sin electrolitos, ya que puede causartrastorno hidroelectroltico. (hiponatrem ia).

o Menos de 10Kg: 250mL(1vaso), 4 veces al dao Ms de 10 kg: 250mL(1vaso), 6 veces al dao Mayor de 20 kg: ms de 6 vasos al da

Escribir la cantidad prescrita: en vasos (250 ml), onzas o en litros. Adultos: 500 a 1.000 mg por va oral cada cuatro a seis horas, dosis

mxima diaria de 4 gramos. Nios: dosis de 10 a 15 mg/kg cada seis horas. Mximo 60mg

/K g/2 4h rs. Baos con esponja mojada en agua tibia. Buscar y eliminar los criaderos de zancudos en la casa y sus

alrededores. Uso de mosquiteros (pabellones, toldos) en pacientesenfermos. Siempre debe ser vigilado por un adulto entrenado encuidados de dengue

Qu debe evitarse?

Los siguientes analgsico/antipirticos: los AINES (cido acetilsaliclico, dipirona, diclofenac,

naproxeno, etc.) o esteroides. No deben indicarse antibioticoterapia. No se recomienda el uso

de cido ascrbico (vitamina C), cido flico, ni complejo de vitamina B en el manejo del

dengue.

Si el paciente est tomando estos medicamentos, debe evaluarse para decidir la conducta ms

adecuada.

Est contraindicada la administracin de medicamentos por va intramuscular.

Si aparece alguno de los siguientes signos de alarma (Anexo C), el paciente deber ser

orientado para consultar inmediatamente al centro de salud ms cercano.

Plan de accin:facilitar las recomendaciones en la que se detallen los cuidados en el hogar y

los hallazgos encontrados en los controles mdicos (Anexo I).

5.2.2 Dengue, Grupo B. Dos tipos dos pacientes se encuentran en este grupo:

Pacientes con signos de alarma y/o condiciones asociadas

Pacientes sin signos de alarma y con condiciones asociadas

5.2.2.1. Pacientes con signos de alarma y/o condiciones asociadas

El objetivo es prevenir el shock. En este grupo se incluyen los pacientes que cumplan con uno

o ms de los siguientes hallazgos:

1. Signos de alarma.


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2. Presencia de enfermedades y condiciones concomitantes, que hagan que el dengue o

su manejo pueda complicarse, por ejemplo, embarazo, nio menor de dos aos, adultos

mayores de 65 aos, obesidad, hipertensin arterial, diabetes mellitus, asma, falla renal,

enfermedades hemolticas, etc.

3. Riesgo social: vive solo o vive lejos de donde puede recibir atencin mdica, falta de

transporte, pobreza extrema.

Plan de accin:

Dengue con signos de alarma:

Obtenga un hemograma completo (hematocrito, plaquetas y leucocitos) antes de hidratar al

paciente. El no disponer de un hematocrito no debe retrasar el inicio de la hidratacin.

En Adultos: administre inmediatamente soluciones cristaloides a 10 ml/kg en la primera hora;

puede ser solucin salina normal (SSN) al 0,9% o lactato de Ringer. En paciente Pediatricos

administre soluciones critaloides a 10-20mL/Kg a goteo rpido como primera expansin.

Vigilancia estricta de los signos vitales, particularmente, la presin arterial.

Evale nuevamente al paciente cada hora. Si no existe mejora clnica y la diuresis es menor

de 1ml/kg en una hora, repita la carga una o dos veces ms.

Evale nuevamente al paciente; si hay mejora clnica y la diuresis es de 1 mL/Kg o mayor por

hora, reduzca el goteo a 5-7 ml/kg en una hora, en las siguientes dos a cuatro horas, y contine

reducindolo progresivamente. Si es un paciente peditrico, administrar solucin dextrosalina al

0,45% si es mayor de un ao de edad y solucin dextrosalina al 0,30% si es menor de 1 ao de

edad, segn regla de Holliday multiplicada por 1,2 a 1,5 de los requerimientos en 24 horas.

Debiendo evaluarse como mnimo cada 2 horas para el monitoreo hemodinmico.

Evale nuevamente el estado clnico del paciente y repita el hematocrito. Si hay deterioro de

los signos vitales o incremento rpido del hematocrito despus de tres cargas, maneje el caso

como si fuera un shock (ver ms adelante).

La mejora est indicada por:

Diuresis adecuada; gasto urinario en pediatra de 1mL/Kg/hr y en adultos al menos una

miccin en 6 horas.

Disminucin del hematocrito por debajo del valor de base en un paciente estable;

La va oral se mantiene segn la tolerancia del paciente, aun en presencia de signos de

alarma.

Seguimiento o control por el personal de salud (enfermeras/mdicos):

Los pacientes con signos de alarma deben ser controlados hasta que el riesgo pase (hasta 48

horas despus de que la fiebre desaparezca). Debe mantenerse un adecuado balance de

lquidos y electrolitos.


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Evaluar los siguientes parmetros:

Signos vitales y deperfusin perifricacada hora

Hasta que el paciente est fuera de la fase crtica (durante lasprimeras cuatro horas si la evolucin es satisfactoria y luegocada cuatro horas)

Diuresis cada hora En las siguientes cuatro a seis horas

Hematocrito Antes del reemplazo de lquidos y despus de l, luego cada 12a 24 horas

Glucosa Antes del reemplazo de lquidos y repetir segn necesidad,cada 12 a 24 horas

Otros estudios Segn el rgano afectado y enfermedad asociada

5.2.2.2. Dengue, Grupo B. Sin signos de alarma pero con condicin asociada.

Se debe estimular la ingestin de lquidos por va oral.

Si el paciente no ingiere ingiere poco, o est deshidratado, se debe comenzar la terapiacon lquidos intravenosos con solucin salina normal al 0,9% o lactato de Ringer. En

pediatra, la frmula de Holliday y Seagar, administrando solucin dextrosalina al 0,45% si

es mayor de un ao de edad y solucin dextrosalina al 0,30% si es menor de 1 ao de

edad, segn regla de Holliday multiplicada por 1,2 a 1,5 de los requerimientos en 24 horas.

En la fase de mantenimiento con el esquema de Holliday y Seagar en pediatra o solucin

salina normal al 0,9% en adultos.

Se debe reiniciar la va oral tan pronto sea posible.

En estos casos la evaluacin clnica debe realizarse cada dos horas y se debe

monitorizar lo siguiente:

Control clnico y de laboratorio, segn el tipo de condicin asociada.

Curva de temperatura (detectar el descenso de la fiebre) y signos vitales(pulso, tensin arterial, frecuencia cardaca y respiratoria)

Volumen de lquido ingerido o infundido y las prdidas

Diuresis: volumen y frecuencia

Signos de alarma

Hematocrito, recuento de plaquetas y leucocitos

5.2.3 Dengue Grave, Grupo C

5.2.3.1 Tratamiento del shock hipovolmico:

Inicie la rehidratacin intravenosa con cristaloides a razn de 20 ml/kg en 15 a 30 minutos.

Observe la evolucin del paciente; si desaparecen los signos de choque, disminuya el

volumen de lquidos a 10 ml/kg en una hora, por una a dos horas, y repita el hematocrito.


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Si la evolucin clnica es satisfactoria y el segundo hematocrito disminuye respecto al

primero, disminuya el volumen de hidratacin a razn de 5 a 7 ml/kg por hora durante seis

horas; en adelante, mantenga la hidratacin de acuerdo con el estado del paciente.

Si, por el contrario, despus del primer bolo de hidratacin, el paciente contina con signos

de choque, repita la dosis de volumen de cristaloides a razn de 20 ml/kg por hora y tome

una nueva muestra para hematocrito. Si con este volumen de lquidos el paciente mejora,desaparece el choque y disminuye el hematocrito, contine con el aporte de lquidos tal

como se refiere anteriormente para el paciente con evolucin favorable.

Si luego de haber administrado dos bolos de hidratacin intravenosa, el paciente contina

inestable y el hematocrito contina alto comparado con el de base, administre un tercer

bolo de cristaloide a igual dosis. Si con este tercer bolo el paciente muestra mejora clnica,

disminuya progresivamente los volmenes de hidratacin intravenosa, tal como se ha

referido anteriormente.

Si el paciente no mejora, evale nuevamente su condicin hemodinmica (signos vitales)

Valore la funcin de bomba (miocardiopata, miocarditis) y defina el uso de aminas. Valore las condiciones mdicas concomitantes (cardiopatas, neumopatas,

vasculopatas, nefropatas, diabetes, obesidad, embarazo). Logre, en lo posible, la

estabilizacin de la condicin de base.

Valore la acidosis persistente y el riesgo de hemorragia (oculta), y trtelas.

Si el paciente contina con signos vitales inestables (choque persistente) o el hematocrito

persiste elevado comparado con el de base, a pesar del tratamiento vigoroso con

cristaloides, es el momento de valorar la administracin excepcional de solucin coloide a

razn de 10 a 20 ml/kg por hora, en 30 minutos.

Evale al paciente nuevamente luego de esta dosis. Si hay mejora clnica y el

hematocrito disminuye, cambie a solucin cristaloide a razn de 10 ml/kg por hora

durante una a dos horas y contine la disminucin progresiva de acuerdo con la

evolucin del paciente.

Si no mejora, contine con coloides hasta una segunda dosis, 10-20 ml/kg en una hora, y

evalelo nuevamente.

Pueden necesitarse otros bolos de solucin hidratante durante las prximas 24 horas. La

velocidad y el volumen de cada bolo debe valorarse segn la respuesta clnica. Los

pacientes con dengue grave deben ser ingresados, preferentemente, en reas de

cuidados intensivos.

Vase el Anexo J, sobre la eleccin de lquidos intravenosos para la reanimacin.

El clculo de los lquidos para mantenimiento en pacientes con peso normal aparece en el

Anexo K y, para los pacientes obesos con sobrepeso, aparece en el Anexo L; el peso corporal

ideal (PCI) para pacientes obesos o con sobrepeso se muestra en el Anexo M.

En el momento en que se produzca una disminucin sbita del hematocrito, que no est

acompaada de mejora del paciente, se debe pensar que alguna hemorragia importante ha


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ocurrido y se debe considerar la necesidad de practicar una prueba cruzada y transfundir

glbulos rojos empaquetados (5 a 10 ml/kg), cuyos volmenes pueden repetirse segn la

evolucin del paciente (vase el siguiente acpite 4.2.3.2).

Adems, es necesario evaluar la funcin de la coagulacin del paciente (tiempo de protrombina

(TP), tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa) y fibringeno). Si el fibringeno es

menor de 100 mg/dl, se debe priorizar la transfusin de crioprecipitados (1unidad/10 kg). Si elfibringeno es mayor de 100 mg y el TP, TPTa es mayor de 1,5 veces el valor normal del

control, se debe considerar la transfusin de plasma fresco congelado (10 ml/kg) en 30

minutos.

La trombocitopenia en el dengue no es necesariamente un factor predictor de sangrado, por lo

cual no est indicado el uso profilctico de plaquetas. Los sangrados deben ser tratados con

sangre total y/o concentrado globular.

5.2.3.2. Tratamiento de las complicaciones hemorrgicas

La hemorragia de mucosas puede presentarse en cualquier caso de dengue, pero si el

paciente permanece estable con la reanimacin con lquidos, debe considerarse como un

sangrado de bajo riesgo. Por lo general, el sangrado mejora rpidamente durante la fase de

recuperacin. En los casos de trombocitopenia profunda, se debe ordenar reposo estricto en

cama y medidas de proteccin contra traumatismos, para reducir el riesgo de sangrado. No se

deben aplicar inyecciones intramusculares, para evitar hematomas.

Cuando se presenta un sangrado importante, generalmente, es de origen digestivo o, en

mujeres adultas, vaginal. El sangrado interno puede no ser aparente durante muchas horas

hasta que ocurra la primera evacuacin con melenas.

Los pacientes con riesgo de hemorragias graves son aqullos con:

Choque prolongado o resistente al tratamiento;

choque, hipotensin e insuficiencia renal o heptica, y acidosis metablica grave y

persistente;

Uso de agentes antiinflamatorios no esteroideos;

Enfermedad ulcerosa pptica preexistente;

Tratamiento anticoagulante;Alguna forma de trauma, incluyendo la inyeccin intramuscular.

Cuando existen alteraciones hemolticas, se corre el riesgo de hemlisis aguda con

hemoglobinuria y se puede requerir transfusin de sangre.


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Las hemorragias graves pueden manifestarse por:

Hemorragias graves y persistentes, en presencia de inestabil idad hemodinmica,

independientemente del nivel de hematocrito;

Descenso del hematocrito despus de la reanimacin con lquidos, junto con inestabilidad

hemodinmica;

Choque persistente que no responde al tratamiento con lquidos consecutivos de 40 a 60

ml/kg;

Choque con disminucin del hematocrito basal, antes de la reanimacin con lquidos.

La transfusin de sangre salva vidas y debe indicarse tan pronto como se sospeche o se

compruebe una hemorragia grave (30). Sin embargo, la transfusin de sangre debe hacerse

con cuidado porque existe el riesgo de sobrecarga de lquidos. No espere a que el hematocrito

caiga a niveles peligrosos antes de decidir sobre las transfusiones de sangre. Tenga en cuenta

que la recomendacin de las Guas de campaa para la supervivencia a la sepsis 31, deconsiderar un hematocrito menor de 30% como indicacin inmediata de transfusin sangunea,

no es aplicable en los casos graves de dengue. La razn de esto es que, en el dengue,

generalmente, la hemorragia se presenta despus de un perodo de choque prolongado,

precedida por una extravasacin de plasma. Durante esta ltima, los valores del hematocrito se

incrementan antes de la aparicin de la hemorragia grave. Cuando se produce una hemorragia,

el hematocrito cae. Como resultado, sus niveles pueden no ser tan bajos como en ausencia de

extravasacin del plasma.

Debe tenerse mucho cuidado al introducir una sonda nasogstrica, pues puede causar

hemorragias graves y bloquear las vas respiratorias. Una sonda orogstrica lubricada puede

minimizar el trauma durante su introduccin. La insercin de catteres venosos centrales la

debe hacer una persona con mucha experiencia, con gua ecogrfica o sin ella.

5.2.3.3 Tratamiento de la sobrecarga de volumen

La sobrecarga de volumen, con grandes derrames pleurales y ascitis, es una causa comn de

insuficiencia respiratoria aguda en el dengue grave. Otras causas incluyen el edema pulmonar

agudo, la acidosis metablica importante por choque grave y el sndrome de dificultad

respiratoria aguda.

Las causas de sobrecarga de volumen son:

La administracin rpida o excesiva de lquidos intravenosos.

El uso incorrecto de soluciones cristaloides hipotnicas en lugar de isotnicas.


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El uso inapropiado de grandes volmenes de lquido intravenoso en pacientes con sangrado

grave no detectado.

La transfusin inapropiada de plasma fresco y coloides.

La continuacin de los lquidos intravenosos despus de resuelta la extravasacin de plasma

(24 a 48 horas de la disminucin de la fiebre).

La presencia de enfermedades concomitantes.

Algunos pacientes presentan alteracin renal por el dengue, que se manifiesta por dificultad

en la reabsorcin de lquidos en el tbulo distal, afectacin glomerular o ambas (32).

La aplicacin de mtodos no invasivos, tales como la espectrometra bioelctrica de

impedancia, en el estudio de enfermos con dengue ha demostrado:

que a las 48 horas de la disminucin de la fiebre, se produce un aumento de la relacin

agua extracelular/agua intracelular, que es mayor cuanto ms grave es el cuadro clnico de

dengue, y

que la expansin del espacio extracelular en el dengue grave parece deberse

principalmente a la disminucin de la depuracin renal (33).

Elementos a evaluar en la sobrecarga de lquidos:

Elementos Hallazgo

Las caractersticasclnicas tempranas

Dificultad respiratoria, Taquipnea, Tiraje intercostalEstertores crepitantes y sibilanciasGrandes derrames pleuralesAscitis a tensinIngurgitacin yugular

Caractersticas clnicastardas

Edema pulmonar agudoChoque irreversible (falla cardiaca, a veces encombinacin con hipovolemia)

Estudios adicionales Radiografa de trax, Electrocardiograma, Gasesarteriales, Ecocardiograma, Enzimas cardiacas

5.2.3.4 Otras complicaciones del dengue

Tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia pueden presentarse, incluso en ausencia de

diabetes mellitus, uso de agentes antidiabticos o ambos.

En casos graves de dengue, tambin se observan con frecuencia alteraciones de los

electrolitos y trastornos en el equilibrio cido-bsico, probablemente relacionados con las

prdidas gastrointestinales por vmito o diarrea, o producidos por el uso de soluciones

hipotnicas para la reanimacin y la correccin de la deshidratacin.

Puede presentarse: hiponatremia, hipopotasemia, hiperpotasemia, desequilibrios del calcio

srico y acidosis metablica.

Tambin, hay que estar alerta para identificar las infecciones concomitantes y las infecciones

hospitalarias.


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5.2.3.5 Atencin de apoyo y terapia adyuvante en casos graves de dengue

Atencin de apoyo Terapia Adyuvante

DilisisDe preferencia la hemodilisis, ya que la dilisis peritoneal implicariesgo de hemorragia

Terapia confrmacos

vasopresoresinotrpicos

Como medida temporal para prevenir la hipotensin, potencialmentemortal, en el choque por dengue y durante la induccin para la

intubacin, mientras se lleva a cabo la correccin del volumenintravascular

Tratamiento de lainsuficiencia derganos

Tales como la insuficiencia heptica grave con encefalopata oencefalitis;

-Tratamiento de las alteraciones cardiacas, como trastornos de la

conduccin (por lo general, no requiere intervencin)

Existe poca o ninguna informacin a favor del uso de esteroides e inmunoglobulinas

intravenosas, o del factor VII recombinante activado.


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ANEXO A: Buenas prcticas y Malas prcticas

Buenas prcticas Malas prcticas1. Evaluacin y seguimiento de los pacientes

con dengue no grave e instruccin detalladade los signos de alerta que se debenobservar.

Enviar a la casa a los pacientes condengue no grave, sin ningn control niinstrucciones adecuadas

2. Administracin de Acetaminofn(Paracetamol) para la fiebre alta si elpaciente se siente incmodo

Administracin de cido acetilsaliclico(aspirina), ibuprofeno, otros AINES yDipirona.

3. Obtencin de los valores del hematocritoantes de la administracin de lquidos ydespus de ellos.

No saber cundo se solicita ladeterminacin de los valores delhematocrito con respecto a la terapia delquidos

4. Evaluacin clnica del estado hemodinmico

antes de cada bolo de lquidos y despus deadministrarlo

Ninguna evaluacin clnica del paciente

segn la terapia de lquidos5. Interpretacin de los valores del

hematocritos segn la cantidad de lquidosadministrados va evaluacin hemodinmica

Interpretacin de los niveles delhematocrito independientemente delestado clnico

6. Administracin de lquidos intravenosos porpresentar vmito en forma repetida o tenerun hematocrito alto o que se elevarpidamente

Administracin de lquidos intravenosos acualquier paciente con dengue no grave

7. Uso de lquidos intravenosos isotnicos parael dengue grave

Uso de lquidos intravenosos hipotnicospara el dengue grave

8. En los casos de dengue grave, laadministracin nicamente de la cantidadsuficiente de lquidos para mantener una

circulacin efectiva durante el periodo deextravasacin de plasma

Administracin excesiva o prolongada delquidos intravenosos para el denguegrave

9. Evitar la aplicacin de inyeccionesintramusculares en los pacientes con dengue

Administracin de inyeccionesintramusculares a pacientes con dengue

10. Determinacin de la tasa de lquidosintravenosos y la frecuencia de control ydeterminacin del hematocrito segn lacondicin del paciente

Tasa de lquidos intravenosos fija yfrecuencia invariable de control ydeterminacin del hematocrito durantetoda la hospitalizacin por dengue grave

11. Control estricto de los valores de la glucemia No controlar la glucemia, ni conocer elefecto hiperglucmico en la diuresisosmtica y confundirla hipovolemia

12. Descontinuacin o reduccin de la terapia delquidos una vez se estabilice el estadohemodinmico

Continuacin y falta de revisin de laterapia de lquidos intravenosos una vezse estabiliza el estado hemodinmico

13 Dengue grave es escape importante deplasma que lleve a choque y/o

acumulacin de lquidos en

Diagnosticas dengue con sangramientoscomo dengue grave

14 El dengue es una enfermedad que afecta atodas las clases sociales

El dengue es una enfermedad de lapobreza

ANEXOS


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ANEXO B. Diagnstico Diferenciales

Diagnstico Diferenciales en Fase Aguda Febril

Infecciosas

Influenza, Sarampin, Fiebre Chicungunya, Fiebre

Mayaro, fiebre amarilla, mononucleosis infecciosa,

enfermedad por seroconversin de VIH.

Eruptivas febrilesRubola, Sarampin, escarlatina, infeccinmeningocccica, Fiebre Chicungunya, reacciones

secundarias a medicamentos.

Enfermedades diarreicas Rotavirus, otras infecciones entricas

Enfermedades con

manifestaciones

neurolgicas

Meningoencefalitis, meningitis, coriomeningitis

linfoctica, convulsiones febriles

Diagnstico Diferenciales en Fase Crtica

Infecciosas

Gastroenteritis aguda, malaria, leptospirosis, fiebre

tifoidea, tifus, hepatitis viral, enfermedad por

seroconversin de VIH, sepsis bacteriana, choque

sptico. Fiebre de Guanarito

Condiciones malignas Leucemia aguda y otras condiciones malignas

Otras condiciones

Quirrgicas: Abdomen agudo, apendicitis aguda,

colecistitis aguda, intestino perforado.

Metablicas: Cetoacidosis diabtica, Acidosis lctica.

Hematolgicas: Leucopenia y trombocitopenia con

sangrado o sin l.

Trastornos de las plaquetas.

Inmunolgicas: Lupus eritematoso sistmico

Embarazadas

Tercer trimestre del embarazo: Sndrome de HELLP

(Hemlisis, enzimas Hepticas elevadas,

trombocitopenia).

ANEXO C. Signos de Alarma

TIPO DE SEAL DESCRIPCIN

Clnicas

Dolor abdominal intenso y sostenido

Vmito persistente

Acumulacin clnica de lquidos

Sangrado de las mucosas

Letargo, agitacin

Hepatomegalia

De LaboratorioAumento en el hematocrito concurrente con una rpida

disminucin del nmero de plaquetas

ImagenologaEcografa o Radiologa traco-abdominal con evidencia deextravasacin de plasma a pleura, abdomen, pared vesicular,

retroperitoneo (para o peri-renal)


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ANEXO D. Secuencia de cambios hemodinmicos

ParmetrosCirculacinEstable(No en Choque)

Fase Inicial delChoque

Estadio avanzadodel choque

ExtremidadesTibias ysonrosadas Fras

Fras y hmedas. Pielpegajosa

Frecuenciacardiaca

Normal para laedad Aumentada Disminucin progresiva

FrecuenciaRespiratoria

Normal para laedad

AumentadaNormal, lenta o rpidapero con respiracinprofunda o polipnea

LlenadoCapilar

Rpido(< 2 segundos)

Prolongado(2 segundos)

Muy prolongado

Nivel deconsciencia

Alerta: Respondea todos losestmulos deintensidad mnima

Vigil: completamentedespierto y orientadopero puede iniciarsomnolencia

Estuporoso (duermecasi todo el tiempo,hay pocos movimientosespontneos) a

comatoso

Presinarterial

Sistlica,diastlica y mediaNormales

Sistlica NormalDiastlica Normal oaumentadaEstrechamiento de lapresin media

Sistlica, diastlica ypresin mediadescenso progresivohasta no ser medibles

Pulsoperifrico Fuerte Dbil y filiforme Muy dbil o ausente


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ANEXO E.Tabla de Presin Arterial Media

M u j e r e s V a r o n e s

Edad Presin Arterial Sistlica/Diastlica Pr es in Ar te ri al Med ia Presin Arterial Sistlica/Diastlica Pr es i n Ar te ri al Me di aM n im a M e d i a M x i ma Mnima Media Mxima M n i m a M e d i a M xi ma Mnima Media Mxima


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ANEXO F. Criterios de Hospitalizacin

Criterio de Hospitalizacin Cualquiera de los signos de alarma (Anexo C)

Signos y sntomasrelacionados con lahipotensin (posibleextravasacin de plasma)

-Deshidratacin, tolerancia inadecuada a los lquidos

orales-Mareos o hipotensin postural-Hipotensin arterial o extremidades fras-Derrame pleural y ascitis

Hemorragia-Sangrados espontneos, independientemente delrecuento de plaquetas

Disfuncin orgnica-Renal, heptica, neurolgica o cardaca-Hepatomegalia dolorosa, aun sin shock-Dolor torcico o dificultad respiratoria, cianosis

Hallazgos de laboratorio ymtodos auxiliares dediagnstico

-Elevacin del hematocrito-Derrame pleural, ascitis o engrosamiento sintomticode la pared de la vescula biliar

Condiciones concomitantes

-Embarazo-Enfermedades como diabetes, hipertensin, lcerapptica, anemias hemolticas o de otro tipo, etc.-Neumopatas (asma, EPOC, etc.)-Obesidad o sobrepeso

-Menor de un ao o edad avanzada

Circunstancias sociales-Vivir solo-Vivir lejos de la unidad de salud-Sin medios adecuados de transporte

ANEXO G. Criterios de Alta

CRITERIO Todas las siguientes condiciones deben estar presentes

ClnicosSin fiebre por 48 horas sin antipirticosMejora del estado clnico (bienestar general, apetito, estadohemodinmico, gasto urinario, sin dificultad respiratoria)

De Laboratorio Tendencia ascendente en el conteo de plaquetasHematocrito estable sin lquidos intravenosos


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ANEXO H. Ficha para cuidados en el hogar de pacientes con dengue y hallazgos e n loscontroles mdicos.

Qu explorar?1erda

2da

3erda

4da

5da

6da

7da>

SangradoVmitosDolor abdominalSomnolencia o desmayoHematocritoPlaquetasLeucocitosDiuresis/hora de ltimamiccinDescenso de la fiebre

Volumen ingeridoEstado hemodinmicoTemperaturaPulsoTensin arterialFrecuencia respiratoriaFrecuencia cardiaca

ANEXO I. Eleccin de lquidos intravenosos para la reanimacin

Con base en los tres ensayos controlados de asignacin aleatoria que comparan los tipos

diferentes de esquemas de reanimacin con lquidos en el choque por dengue en nios, no hay

ventaja clara del uso de los coloides en relacin con los cristaloides en lo que se refiere al

resultado final. Por lo tanto, las soluciones cristaloides (solucin salina al 0,9% o lactato de

Ringer) son de eleccin para la reanimacin de un enfermo con dengue.

Sin embargo, los coloides pueden ser la opcin preferida si la tensin arterial tiene que ser

restaurada urgentemente, es decir, cuando la presin del pulso es menor de 10mmHg. Se ha

demostrado que los coloides son superiores para recuperar el ndice cardiaco y reducir el

hematocrito ms rpidamente que los cristaloides, en los pacientes con choque intratable (34-

36).

Un lquido fisiolgico ideal es uno que se parezca a los lquidos de los compartimientosintracelular y extracelular.

Sin embargo, los lquidos disponibles tienen sus propias limitaciones cuando se usan en

grandes volmenes. Por consiguiente, es necesario conocer las limitaciones de estas

soluciones para evitar sus respectivas complicaciones.

Soluciones cristaloides

Solucin salina al 0,9%


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La solucin salina al 0,9% (solucin salina normal) tiene una osmolaridad de 308 mOsm/L y

contiene un elevado nivel de sodio y cloro (154 mmol/L, cada uno).

El cloro del plasma normal va de 95 a 105 mmol/L. La solucin salina al 0,9% es una opcin

conveniente para el inicio de la reanimacin, pero, cuando se utilizan grandes volmenes,

puede llevar a la acidosis hiperclormica. La acidosis hiperclormica puede agravar o puedeconfundirse con la acidosis lctica del choque prolongado. El control de los niveles de cloro y

lactato ayuda a dilucidar el problema.

Cuando el nivel de cloruro del suero excede el rango normal, es aconsejable cambiar a otras

alternativas, como el lactato de Ringer.

Lactato de Ringer

El lactato de Ringer tiene menos sodio (131 mmol/L) y cloruro (115 mmol/L) y una osmolaridad

de 273 mOsm/L, por lo que no es conveniente para la reanimacin de pacientes con

hiponatremia grave. Sin embargo, es la solucin conveniente para completar el tratamiento

despus de que se ha administrado la solucin salina al 0,9 y el nivel de cloruro del suero ha

excedido el rango normal.

Muchos expertos recomiendan la solucin de lactado de Ringer para el tratamiento del choque

hipovolmico.

Soluciones coloides

Los coloides son soluciones basadas en gelatina, dextrn o almidones. La razn para no

utilizar coloides o utilizarlos excepcionalmente en pacientes con dengue, es que cualquiera que

sea la solucin coloide, sta va a filtrarse al espacio extravascular y aumentar la presin

onctica en dicho espacio, lo cual puede perpetuar el choque y hacerlo irreversible.

Otra de las preocupaciones ms grandes con respecto a su uso, es la alteracin que producen

en la coagulacin. Los dextranos poseen una actividad antitrombtica por su accin sobre la

hemostasia primaria (disminuyen la agregacin plaquetaria) y sobre los factores de la

coagulacin (facilitan la lisis del trombo). Estos efectos aparecen cuatro a seis horas despus

de su administracin y perduran por unas 24 horas. De todos los coloides, la gelatina tiene el

menor efecto en la coagulacin pero el riesgo ms alto de reacciones alrgicas. Las reacciones

alrgicas, como fiebre y escalofros, tambin se han observado con el dextrn 70. El dextrn 40

puede causar una lesin renal osmtica en los pacientes con hipovolemia.


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ANEXO J. Ficha para cuidados en el hogar de pacientes con dengue y hallazgos en los

controles mdicos

El volumen normal de lquidos de mantenimiento por hora se puede calcular con base en lafrmula siguiente * (equivalente a la frmula de Holliday y Segar):

Para los pacientes con sobrepeso uobesos, calcule el mantenimientonormal de lquidos de acuerdo con elpeso corporal idea

4 ml/kg por hora para los primeros 10 kg de peso

+ 2 ml/kg por hora para los siguientes 10 kg de peso

+ 1 ml/kg por hora por cada kilogramo de pesosubsecuente

El peso ideal para los adultos consobrepeso u obesos se puedeestimar con base en la frmulasiguiente:

Mujer: 45,5 kg + 0,91 (altura -152,4 cm)

Hombre: 50,0 kg + 0,91 (altura - 152,4 cm )

(Adaptado de OMS, 1997, D. N. Gilbert et al., 2007)

ANEXO K. Esquema de mantenimiento de lquidos por hora para pacientes obesos o con

sobrepeso

Peso corporalideal estimado

(kg)

Lquido normal demantenimiento (ml

por hora) basado enla frmula de

Holliday-Segar

Esquema delquidos basadoen 2-3 ml/kg por

hora (ml por hora)

Esquema delquidos basado en1,5-2 ml/kg por hora

(ml por hora)

5 10 10-1510 20 20-3015 30 30-4520 60 40-6025 65 50-7530 70 60-9035 75 70-10540 80 80-12050 90 100-15060 100 90-12070 110 105-14080 120 120-150


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ANEXO N. HOJA DE MONITOREO DE PACIENTES CON DENGUE HOSPITALIZADO. Historia N_Nombre_________________________________ Peso diario: ______Kg. Da de enfermedad:______ Fech

Qu monitorear o evaluar?. Hora 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 2

Temperatura

Frecuencia cardaca

Frecuencia respiratoria

Tensin arterial

Presin de pulso. Shock. PP20mmHg

(normal10)

Pulso calidad: A=vigoroso, B=dbil,

C=ausente

Glasgow2cm

Llenado capilar (>2 segundos)

Hipotermia perifrica (frialdad distal)

Volumen de orina

Diuresis mL/Kg/hr

Lquidos mL/Kg/hr

DSSA: Grupo A; DCSA: Grupo B;

Dengue Grave: Grupo C

1.Mdico; 2.Enfermera


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DENGUE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE

Diagnstico Presuntivo

Y

Dos o ms de los siguFiebre de menos de 7 das de evolucinVive en, o ha viajado a, un rea con transmisin actual deDengue

Nauseas y vmitosErupcin cutneaCefalea y/o dolor retroocularMalestar general, mioartralgias

SOLICITARCONFIRMACIN DE

LABORATORIO, SEGNSITUACIN EPIDEMIOLGICA

NOTIFICAR A LAAUTORIDADSANITARIA

EVALUAR SIGNOS D Dolor abdominal intenso y continuo Vmitos persistentes Derrame seroso (en peritoneo, pleura,

pericardio) detectado clnicamente y porimagenologa (ecografa abdominal ytorcica)

Sangrado Somnolen Hepatom Laborator

una rpid

NO PRESENTA NINGN SIGNO DE ALARMA PRESENTA UNO O M

EVALUAR CONDICIN CO-EXISTENTE O RIESGO SOCIALCondiciones co-existentes:Embarazo, menores de 1 ao, adultos mayores(65 aos y ms), obesidad, diabetes mellitus, cardiopatas, otras.Riesgo Social:vivir solo, difcil acceso al hospital, pobreza extrema, otros.

INICIAR TRATAMIENTO INMEDIATTR

AUSENTES PRESENTESDENGUE CON SIGNOS DE

ALARMADENGUE SIN SIGNOS DE

ALARMA, NICOMORBILIDAD

Tolera adecuado volmenes delquidos por va oral y

Tiene diuresis normal

DENGUE CON COMORBILIDADO RIESGO SOCIAL

Criterios:

Condiciones pre-existentes Riesgo Social

Criterio:

Uno o ms signos de alarmaCriterio

Choqu Distr Sangr Afecta


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ANEXO O. FICHA DE NOTIFICACION

SIENOSISTEMA DE INFORMACION

DE ENFERMEDADES DENOTIFICACION O BLIGATORIA

FICHA DE INVESTIGACIONDENGUE

9-Primer Apellido: 10-Segundo Apellido: 11-Primer Nombre : 12-Segundo Nombre:

15-Fechade

Da Me Ao13-C.I.Pasaporte VE

21-Situacin Conyugal:

SC

USe

DV

20- AosAprobados:

19- NivelEducativo:

I

P

S

TM

TSU/U

23- Ocupacin:

Direccin deHabitacin

26-Entidad de Residencia: 27-Munic ipio de Residencia: 28-Parro quia de Residencia 29-Localidad de Residencia

30- Urb./ Sector/Zona Industria l: 31-Av./C arrera/Calle/Esquina/Vereda: 32-Casa/Edif./ Quinta/Galpn:

34-Telfono deHabitacin (f ijo):

33-Piso/Planta/Local:

36-Punto de Referencia:

38-Nombre de la Madre: 39-Nombre del Padre:

22- Prof esin:

40--Sitio de trabajo : 41-Plantel Estudiantil :

35-Telf ono Celular (mvil):

17-Sexo MF

24-Latitud 25-Longitud

1- Numero del Caso: 2 -Fecha de Elaboracin:

6-Estado

3- Establecimiento de Salud:

5- Municipio

4-Parroquia

14-Nacionalidad: 16-Edad:

18-Etnia

37-Lugar donde el Paciente enfermo:

42-Direccin y Punto de Referencia :

44-Fecha de Inicio de Sntomas :(D / M / A ) ___ ___ ____

46-Fecha de Denuncia o Notificacin y Semana Epidemiolgica :(D/ M /A ) __ ___ ___ N de Semana Epidemiolgica: _______

43-Fecha de Atencin Medica

45-Fecha de Toma de Muestra:( D / M / A) ___ ___ ___

47- DATOS CLINICOS SI NO ESPECIFIQUE

FIEBRE

CEFALEA

DOLOR RETROORBICULAR

ARTRALGIAS

MIALGIAS

ERUPCION

HEMORRAGIAS CUTANEAS( PETEQUIAS,EQUIMOSIS)

HEMORRAGIAS MUCOSAS(GINGIVORRAGIA, EPISTAXIS, MELENA, MERORRA-GIA, OTRAS)

DOLOR ABDOMINAL (CONTINUO E INTENSO)

NAUSEAS O VOMITOS

DIARREA

SOMNOLIENCIA y/o IRRITABILIDAD

DISMINUCION DE LA DIURESIS

DATOS DE LA ENFERMEDAD

ENFERMEDAD

CASOPROBABLE DENGUE SIN SIGNOSDEALARMA: PACIENTECONENFERMEDADFEBRILAGUDA CON DURACINMXIMADE7DAS ,DEORIGENNO APARENTE Y CON DOSO MSDELAS SIGUIENTES MANIFESTACIONES:CEFALEA, DOLOR RETROORBITARIO,

MIALGIAS , ARTRALGIAS, ERUPCINCUTNEA, MANIFEST ACIONESHEMORRGICAS YLEUCOPENIA , Y QUERESIDAO HAYAESTADO ENLOS LTIMOS15 DASENZONA CONCIRCULACINDEVIRUSDEDENGUE

CASO PROBABLE DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA:PACIENTE Q UE CUMPLE CON L A ANTERIOR DEFINICI N Y ADEMSPRESENTA CUALQUIERA DE LOS SIGNOS DE ALARMA: DOLOR ABDOMI NAL INTENSO Y CONTINUO, VOMITOS PERSISTENTES,DIARREA, SONNOLIENCIA Y/O IRRITABILIDAD,HPOTENSION POSTURAL,HEPATOMEGALIA DOLOROSA,2CMS,DISMINUCION DE L ADIURESIS,CAIDADEL ATEMPERATURA,HEMORRAGIAENMUCOSAS, LEUCOPENIA(


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