Gangguan Keseimbangan

ANATOMITELINGA DALAM

• Berada di pars petrosa ossis temporalis• Terdiri dari: labyrinthus osseus dan labyrinthus membranaceus• Cairan perilymph mengelilingi sistem ini spt LCS karena adanya

ductus perilymphaticus , menghubungkan koklea-spaium subarachnoideum(apertura externa canaliculi cochlea)

• LABYRINTHUS OSSEUS• Dilapisi endosteum1. Canalis semicircularis-anterior, lateralis, posterior; 2/3 lingkaran, D

1,5 mm. Ujungnya melebar ampulla ossea; anterior + posterior crus commune; berhubungan dengan vestibulum di 5 tempat; setiap canalis semicircularis crus simplex, crus ampullare, ampulla ossea

Vestibulum (5mm-medialis cavum tympani)bagian tengah labyrinthus osseus, fenestra vestibuli ditutupi stapesanterior cochlea; post canales semicirculares (5 lbg)berisi: Utriculus dan Saculus (Labyrinthus membranaceous)Berhub fossa cranii post -> aqueductus vestibuli berisi ductus endolymphaticus

bermuara di apertura externa aqueductus vestibuli

Cochlea (2,5 lingkaran; 5mm mulai dari pars basalis- cupula cochlea ) Modiolus –tmp lewat p.d dan saraf

Lamina spiralis cochlea -> tonjolan tulang dari vestibulum cupula di antara pinggir lamina : Ductus cochlearis

cochlea 3 bagian: scala vestibuli, scala media ,scala tympani helicoterma; berisi perilymph

• LABYRINTHUS MEMBRANACEUS1. Ductus semicircularis- ujungnya ampulla membranacea, berisikan crista

ampullaris (sensor dari pergerakan endolymph –akibat gerakan kepala)2. Utriculus dan saculus – epitel sensorik disebut macula ;

Macula utriculi –di lantai utriculus,gerakan kepala bidang sagital (atas-bawah)Macula uriculi- di ventrikal dinding medial saculus, gerakan kepala bidang frontal

Utriculus – saculus melalui duktus utriculosaccularis duktus endolymphaticus saccus endolymphaticus

Endolymph dibentuk kapiler darah labyrinthus membranaceusSacculus- ductus cochlearis melalui ductus reuniens.

3. Ductus cochlearis (32mm)tabung buntu bentuk spiral cochlea melalui penebalan endosteum ligamentum spirale cochleaReseptor getaran suara : Organ Corti di atas membrana basilaris

• PERDARAHAN• A.basilaris A. Auditivae interna (Labyrinthus membranaceous) ;

masuk lewat meatus acusticus internus :1. A. Vestibularis N. Vestibularis, sebagian saculus, utriculus dan

ductus semicircularis2. A. Vestibulocochlearis lengkungan basal cochlea, baggian besar

saculus, utriculus, ductus semicircularis posterior dan sebag. Ductus semicircularis lat dan sup.

3. A. Cochlearis masuk modiolus menjadi Aa.spirale• Dialirkan kembali :1. V. Auditivae interna bagian atas dan tengah cochlea 2. V. Aqueductus cochlearis basal cochlea, sacculus, sebag. Utriculus

berakhir di sinus petrosus inferior3. V. Aqueductus vestibuli ductus semicircularis dan sebag.

Utriculus sinustransversus

• PERSARAFANN. Vestibulocochlearis (VIII):1.Vestibularis2.Cochlearis

FISIOLOGI PENDENGARAN

Fisiologi Keseimbangan• Keseimbangan tubuh diatur oleh sistem vestibular.• Sistem vestibular di atur dalam:

– Canalis Semicircularis– Vestibulum terutama sacculus dan utriculus

• Canalis semisirkularis memberi respon pada angular acceleration dan membantu koordinasi gerakan mata dan kepala.

• Organ-organ otolith sensitive terhadap linier acceleration dan membantu keseimbangan tubuh dengan cara mengontrol tonus-tonus otot diseluruh tubuh.

Vertigo posisi paroksismal jinak

• Benign paroksysmal potitional vertigo(BPPV)• Gangguan keseimbangan perifer• Keluhan :vertigo datang tiba-tiba pada

perubahan posisi kepala• Vertigo dirasakan sangat berat berlangsung

singkat(bbrapa detik)• Keluhan dapat disertai mual+muntah• Sering berulang dan dapat sembuh sendirinya

• 3 perasat :– Perasat Dix Halpike(plg sering digunakan)– Perasat side lying(melihat VPJ pada kanal

posterior&anterior)– Perasat roll(melihat vertigo kanal horizontal)

• Diagnosis VPJ pada kanalis anterior&posteriormemprovokasi& mengawati nistagmus yang abnormal dan respon vertigo dari kanalis semisirkularis

• Perasat Dix halpike sering digunakanposisi kepala sempurna untuk’Canalith Repositioning Treatment’

• Penggunaan VIMPenampakan simultan dari beberapa pemeriksaan

• Perekaman tidak dapat bersamaan dengan ENGProsesnya dapat terganggu dengan oleh pergerakan&artefak kedipan mata.Selain itu nistagmus punya komponen torsional yang prominen (tdak dapat terdeteksi ENG)

Respon abnormal

• Orang normalnistagmus timbul saat gerakan provokasi ke belakang,waktu gerakan selesai dilakukan tidak tampak nistagmus lagi

• Pasien VPPJ,Timbulnya nistagmus lambat ± 40 detik,menghilang < 1 menit bila sebabnya kanalitiasis

• Pada kupolitiasis (> 1 menit)serangan vertigo berat +nistagmus

Identifikasi jenis kanal yang terlibat

• Fase cepat ke atasberputar ke kanan menunjukkan VPPJ pada kanalis posterior kanan

• Fase cepat ke atasberputar ke kiri menunjukanm VPPJ pada kanalis posterior kiri

• Fase cepat ke bawahberputar ke kanan menunjukkan VPPJ pada kanalis anterior kanan

• Fase cepat ke bawahberputar ke kiri menunjukkan VPPJ pada kanalis anterior kiri

• Bila pasien kembali duduk stelah mengikuti pemeriksaan dengan hasil(+)pasien mendapat serangan dan nistagmus&vertigo kembali

• Respon tersenut menyerupai respon yang pertama namun lebih lemah dan nistagmus fase cepat timbul dengan arah berlainan gerakan kanalith ke kupula

• Kadang dengan perasat Halpike/Sidelyingnistagmus horizontal

• Terjadi akibat nistagmus spontan,nistagmus psisi atau VPJ pada kanalis horizontal

• Bila timbul nistagmus Horizontallakukan pemeriksaan Roll Test

penatalaksanaan• 3 macam perasat dilakukan untuk menanggulangi VPJ

– CRT(canalith repositioning treatment)– Perasat Liberatory– Latihan Brandt-Daroff

• CRT segera dilakukan setelah perasat Dix Halpike menimbulkan respon abnormalidentifikasi kanalitiasis pada kanal anterior dan posterior telinga bawah

• Pasien tidak kembali ke posisi dudukkepala pasien dirotasikanmendorong kanalith keluar dari kanalis semisirkularisutrikulus(t4 dimana kanalith tidak menimbulkan gejala)

• Perasaat liberatorymemindahkan otolit dari kanal semisirkularis

• Latihan Brand Daroffmodifikasi menangani pasien dengan VPPJ pada kanalis horizontal karena kupolitiasis

• Pasien diminta melakukan gerakan ke depan-belakang secra cepat pada bidang kanalis horizontal karena kupolitiasis

• Perasat dilakukan melepaskan otokonia dari kupula

DD/ VertigoPerifer Central

Timbul EpisodicDisertai gangguan pendengaranSering timbul NystagmusBerhubungan dengan posisi

Prolounge dan steadyJarang ada NystagmusTidak berhubungan dengan posisiBerhubungan dengan pemeriksaan neurologis

MOTION SICKNESS

• Motion sickness or kinetosis, also known as Travel Sickness, is a condition in which a disagreement exists between visually perceived movement and the vestibular system's sense of movement.

• Dizziness, fatigue, and nausea are the most common symptoms of motion sickness.

• Motion sickness on the sea can result from being in the berth of a rolling boat without being able to see the horizon

MOTION SICKNESS• The most common hypothesis for the cause of

motion sickness is that it functions as a defense mechanism against neurotoxins

• Motion sickness can be divided into three categories:

1. Motion sickness caused by motion that is felt but not seen.

2. Motion sickness caused by motion that is seen but not felt.

3. Motion sickness caused when both systems detect motion but they do not correspond.

Motion is felt but not seen• In these cases, motion is sensed by the vestibular

system and hence the motion is felt, but no motion or little motion is detected by the visual system.

1. Car sickness Masalah dari otak untuk menerima input saraf.

2. Airsickness Tidak adanya keseimbangan antara saraf sentral dengan tubuh.

3. Sea-sickness karakteristik mual dan vertigo setelah beberapa jam berada di air.

4. Centrifuges5. Dizziness due to spinning (mesin pemintal)

Motion that is seen but not felt

• In these cases, motion is detected by the visual system and hence the motion is seen, but no motion or little motion is sensed by the vestibular system.

Meniere’s disease

• Penyakit Meniere adalah suatu sindrom yang terdiri dari serangan vertigo, tinnitus, dan berkurangnya pendengaran secara progresif.

• Tinnitus merupakan gangguan pendengaran dengan keluhan selalu mendengar bunyi, namun tanpa ada rangsangan bunyi dari luar.

• Sumber bunyi tersebut berasal dari tubuh penderita itu sendiri, meski demikian tinnitus hanya merupakan gejala, bukan penyakit, sehingga harus di ketahui penyebabnya.

Klasifikasi

• Penyakit Meniere vestibular• Penyakit Meniere klasik• Penyakit Meniere koklea

Etiologi • Penyebab penyakit Meniere tidak diketahui namun terdapat

berbagai teori, termasuk pengaruh neurokimia dan hormonal abnormal pada aliran darah yang menuju ke labirin, gangguan elektrolit dalam cairan labirin, reaksi alergi, dan gangguan autoimun.

• Penyakit Meniere masa kini dianggap sebagai keadaan dimana terjadi ketidakseimbangan cairan telinga tengah yang abnormal yang disebabkan oleh malapsorbsi dalam sakus endolimfatikus.

• Namun, ada bukti menunjukkan bahwa banyak orang yang menderita penyakit Meniere mengalami sumbatan pada duktus endolimfatikus.

• Apapun penyebabnya, selalu terjadi hidrops endolimfatikus, yang merupakan pelebaran ruang endolimfatikus.

• Baik peningkatan tekanan dalam sistem ataupun ruptur membran telinga dalam dapat terjadi dan menimbulkan gejala Meniere.

Tanda dan gejala• Vertigo (pusing berputar) bisa mendadak dan tak

terduga. Serangan pertama terasa sangat berat, yaitu vertigo disertai muntah

• Penurunan pendengaran pada unilateral (satu telinga) atau bilateral (kedua telinga)

• Tinitus unulateral atau bilateral• Rasa penuh atau tekana pada satu atau kedua

telinga• Brain frog (kehilangan ingatan jangka pendek)• Penurunan kesadaran

Manifestasi Klinis• Gejalanya berupa serangan vertigo tak tertahankan

episodic yang sering disertai mual dan/atau muntah, berlangsung selama 3-24 jam dan kemudian menghilang.

• Secara periodik, penderita merasakan telinganya penuh atau merasakan adanya tekanan di dalam telinga.

• Kehilangan pendengaan sensorineural progresif dan fluktuatif.

• Tinnitus bisa menetap atau hilang-timbul dan semakin memburuk sebelum, setelah maupun selama serangan vertigo.

Patofisiologi

Pemeriksaan • Pemeriksaan fisik. Garputala (uji weber) akan menunjukkan lateralisasi ke

sisi berlawanan dengan sisi yang mengalami kehilangan pendengaran (sisi yang terkena penyakit Meniere).

• Audiogram biasanya menunjukkan kehilangan pendengaran sensorineural pada telinga yang sakit.

• Elektrokokleografi menunjukkan abnormalitas pada 60% pasien yang menderita penyakit meniere.

• Elektronistagmogram bisa normal atau menunjukkan penurunan respons vestibuler.

• CT scan atau MRI kepala• Elektroensefalografi• Stimulasi kalorik

Komplikasi

• Penurunan kemampuan aktifitas• Ketulian sbg akibat gangguan pd telinga• Bbrp penderita yg mengalami gejala unilateral

50% dari kasus akan akan berkembang menjadi bilateral. Bbrp dr kejadian tsb akan berdampak pd tuli total

PenatalaksanaanFarmakologi • Tindakan pengobatan untuk vertigo terdiri atas antihistamin, seperti

meklizin (antivert), yang menekan sistem vestibuler. • Tranquilizer seperti diazepam (valium) dapat digunakan pada kasus akut

untuk membantu mengontrol vertigo, namun karena sifat adiktifnya tidak digunakan sebagai pengobatan jangka panjang.

• Antiemetik seperti supositoria prometazin (phenergan) tidak hanya mengurangi mual dan muntah tapi juga vertigo karena efek antihistaminnya.

• Diuretik seperti Dyazide atau hidroklortiazid kadang dapat membantu mengurangi gejala penyakit Meniere dengan menurunkan tekanan dalam sistem endolimfe.

• Pasien harus diingatkan untuk makan-makanan yang mengandung kalium, seperti pisang, tomat, dan jeruk ketika menggunakan diuretik yang menyebabkan kehilangan kalium.

Bedah • Dekompresi sakus endolimfatikus atau pintasan secara teoritis akan

menyeimbangkan tekanan dalam ruangan endolimfe. Pirau atau drain dipasang di dalam sakus endolimfatikus melalui insisi postaurikuler.

• Obat ortotoksik, seperti streptomisisn atau gentamisisn, dapat diberikan kepada pasien dengan injeksi sistemik atau infus ke telinga tengah dan dalam.

• Prosedur labirinektomi dengan pendekatan transkanal dan transmastoid juga berhasil sekitar 85% dalam menghilangkan vertigo, namun fungsi auditorius telinga dalam juga hancur.

• Pemotongan nervus nervus vestibularis memberikan jaminan tertinggi sekitar 98% dalam menghilngkan serangan vertigo. Dapat dilakukan translabirin (melali mekanisme pendengaran) atau dengan cara yang dapat mempertahankan pendengaran (suboksipital atau fosa kranialis medial), bergantung pada derajat hilangnya pendengaran. Pemotongan saraf sebenarnya mencegah otak menerima masukan dari kanalis semisirkularis.

Non-FarmakologisDietMakanan yang diperbolehkan adalah:1. Semua bahan makanan segar atau diolah

tanpa garam natrium, yang berasal dari tumbuh-tumbuh, seperti :

- Beras, kentang, ubi, mie tawar, maezena, hunkwee, terigu, gula pasir.

- Kacang-kacangan dan hasil oleh kacang-kacangan seperti kacang hijau, kacang merah, kacang tanah, kacang tolo, tempe, tahu tawar, oncom.

- Minyak goreng, margarin tanpa garam- Sayuran dan buah-buahan- Bumbu-bumbu seperti bawang merah,

bawang putih, jahe, kemiri, kunyit, kencur, laos, lombok, salam, sereh, cuka.

2. Bahan makanan berasal dari hewan dalam jumlah terbatas

3. Minuman seperti the, sirup, sari buah.

Makanan yang perlu dibatasi:1. Semua bahan makanan segar atau diolah

tanpa garam Natrium, yang berasal dari tumbuh-tumbuhan, seperti :

- Roti biskuit, kraker, cake dan kue lain yang dimasak dengan garam dapur dan atau soda.

- Dendeng, abon, corned beef, daging asap, bacon, ham, ikan asin, ikan pindang, sarden, ebi, udang kering, telur asing, telur pindang.

- Keju, Keju kacang tanah (pindakas), Margarin, mentega.

- Acar, asinan sayuran dalam kaleng.- Asinan buah, manisan buah, buah dalam

kaleng.- Garam dapur, vetsin, soda kue, kecap, maggi,

terasi, petis, taoco, tomato ketcup.2. Otak, ginjal, paru-paru, jantung dan udang

mengandung lebih banyak natrium.3. Kafein 4. Alkohol

Penyakit Meniere vestibular• Penyakit Meniere vestibular ditandai dengan

adanya vertigo episodic sehubungan dengan tekanan dalam telinga tanpa gejala koklear.

Tanda dan gejala:• Vertigo hanya bersifat episodic• Penurunan respons vestibuler atau tak ada

respons total pada telinga yang sakit• Tak ada gejala koklear• Tak ada kehilangan pendengaran objektif• Kelak dapat mengalami gejala dan tanda koklear

Penyakit Meniere klasik

Tanda dan gejala:• Mengeluh vertigo• Kehilangan pendengaran sensorineural

berfluktuasi• tinitus• Penyakit Meniere koklea

Penyakit Meniere koklea• Penyakit Meniere koklea dikenali dengan adanya

kehilangan pendengaran sensorineural progresif sehubungan dengan tnitus dan tekanan dalam telinga tanpa temuan atau gejala vestibuler.

Tanda dan gejala:• Kehilangan pendengaran berfluktuasi• Tekanan atau rasa penuh aural• Tinnitus• Kehilangan pendengaran terlihat pada hasil uji• Tak ada vertigo• Uji labirin vestibuler normal• Kelak akan menderita gejala dan tanda vestibuler

Vestibular neuritis

• Gangguan pada sistem vestibular yang tidak berhubungan dengan penurunan pendengaran dan penyakit-penyakit lain pada sistem saraf pusat.

• Vestibular neuritis adalah gangguan yang disebabkan oleh infeksi virus pada nervus vestibularis. Biasa juga disebut sebagai Vestibular Neuronitis.

• Merupakan penyakit yang self limiting. Sekitar 50% pasien akan sembuh dalam dua bulan.Di awal sakit, pasien dianjurkan istirahat di tempat tidur,diberi obat supresan vestibuler dan anti emetik. Mobilisasi dinidianjurkan untuk merangsang mekanisme kompensasi sentral

Vestibular neuritis

• Vestibular neuritis dapat terjadi pada semua kelompok usia terutama pada dekade ke 3 dan ke 4 tetapi jarang ditemukan kasus pada anak-anak.

• Vestibular neuritis diduga disebabkan oleh infeksi virus pada nervus vestibularis yang berjalan dari telinga tengah ke batang otak.

• Beberapa pasien mempunyai riwayat infeksi saluran napas atas (common cold) atau flu yang mendahului onset terjadinya gejala-gejala vestibular neuritis, beberapa yang lain tidak mempunyai riwayat infeksi virus yang mendahului serangan vertigo.

Acoustic Neuroma

• Neuroma akustik adalah tumor jinak yang tumbuh dari selubung saraf akustikus

• Tumor yang melibatkan sel selubung myelin yang mengelilingi vestibulocochlear (vestibular schwannoma)

• Neuromas Akustik dianggap jinak (non-kanker) tumor karena mereka tidak menyebar ke bagian lain dari tubuh. Mereka dapat terjadi di mana saja di sepanjang saraf vestibular, tetapi yang paling sering terjadi dimana saraf vestibulocochlear melewati saluran tulang kecil yang menghubungkan otak dan telinga dalam.

• Patofisiologi– Sebuah neuroma akustik disebabkan oleh perubahan atau

tidak adanya kedua gen supresor tumor di NF2 sel saraf. Setiap orang memiliki sepasang gen NF2 di setiap sel tubuh mereka termasuk sel saraf mereka. Satu NF2 gen diwariskan dari sel telur ibu dan NF2 satu gen diwariskan dari sel sperma dari ayah. NF2 gen bertanggung jawab untuk membantu mencegah pembentukan tumor pada sel saraf. Khususnya gen NF2 membantu mencegah neuromas akustik.

– Jika ke 2 gen NF2 menjadi berubah atau hilang di salah satu sarung mielin sel saraf vestibular kemudian sebuah Neuroma akustik biasanya akan berkembang.

Gejala • Common symptoms include:

– Vertigo– Hearing loss– Tinitus

• Less common symptoms include:– Difficulty understanding speech– Dizziness – Headache

• Upon waking up in the morning• Wakes you from sleep• Worse when lying down• Worse when standing up

Gejala • Worse when lying down• Worse when standing up• Worse when coughing, sneezing, straining, or lifting

(Valsalva maneuver)• With nausea or vomiting

– Loss of balance – Numbness in the face or one ear– Pain in the face or one ear– Sleepiness– Vision problems – Weakness of the face

Diagnosis dan Pemeriksaan • The physical exam is normal at the time the tumor is diagnosed. Occasionally, the

following signs may be present:– Drooling – Facial drooping on one side– Unsteady walk

• Dilated pupil on one side only (See: Eyes, pupils different size)• The most useful test to identify an acoustic neuroma is an MRI of the head. Other

useful tests to diagnose the tumor and tell it apart from other causes of dizziness or vertigo include:– Head CT – Hearing test (audiology)– Test of equilibrium and balance (electronystagmography)– Test of hearing and brainstem function (brainstem auditory evoked response)– Test for vertigo (caloric stimulation)

Treatment

• Depending on the size and location of the tumor, you and your health care provider must decide whether to watch the tumor (observation) or try to remove the tumor.

• Many acoustic neuromas are small and grow very slowly. Small tumors with few or no symptoms may be followed. Regular MRI scans will be done.

• If they are not treated, some acoustic neuromas can damage the nerves involved in hearing, as well as the nerves responsible for movement and feeling in the face. Very large tumors can lead to a buildup of fluid (hydrocephalus) in the brain, which can be life-threatening.

Treatment • Removing an acoustic neuroma is more commonly done for:

– Larger tumors– Tumors that are causing symptoms– Tumors that are growing quickly– Tumors that are growing near a nerve or part of the brain that is

more likely to cause problems• Surgery is done to remove the tumor and prevent further hearing

loss or other nerve damage.• Stereotactic radiosurgery focuses high-powered x-rays on a small

area. It is considered to be a form of radiation therapy, not a surgical procedure. It may be used:

• To slow down the growth of tumors that are hard to remove with surgery

• Removing an acoustic neuroma can damage nerves, causing loss of hearing or weakness in the face muscles. This damage is more likely to occur when the tumor is next to or around the nerves.

Prognosis • An acoustic neuroma is not cancer. The tumor does not

spread (metastasize) to other parts of the body. However, it may continue to grow and press on important structures in the skull.

• People with small, slow-growing tumors may not need treatment.

• Once hearing loss occurs, it does not return after surgery

Acoustic neuroma

Acoustic neuroma

Phases of Tumor Growth

• Intracanalicular:– Hearing loss, tinnitus, vertigo

• Cisternal:– Worsened hearing and dysequilibrium

• Compressive:– Occasional occipital headache– CN V: Midface, corneal hypesthesia

• Hydrocephalic:– Fourth ventricle compressed and obstructed– Headache, visual changes, altered mental status

Phases of Tumor Growth

Jackler RK. 2000, p. 180: Tumors of the Ear and Temporal Bone

Intracanalicular Cisternal

Compressive Hydrocephalic

Jackler Staging System

StageStage Tumor SizeTumor Size

IntracanalicularIntracanalicular Tumor confined to Tumor confined to IACIAC

I (small)I (small) < 10 mm< 10 mm

II (medium)II (medium) 11-25 mm11-25 mm

III (Large)III (Large) 25-40 mm25-40 mm

IV (Giant)IV (Giant) > 40 mm> 40 mm

Acoustic trauma • Keruskan mekanisme pendengaran pada telinga dalam yang terjadi

karena suara yang keras (>90 dB) kehilangan pendengaran.

• Etiologi:– Suara ledakan– Suara tembakan– Terekspos suara yang keras dalam waktu yang lama (pada konser

musik rock)

• Gejala:– Kehilangan pendengaran, biasanya parsial dan melibatkan high

pitched sounds. (dapat memburuk secara perlahan)– Bising, tinnitus, nyeri, hyperacusis.

• Pemeriksaan– Anamnesis : Riwayat mendengar suara keras dalam jangka

waktu yang lama– Audiometri

• Tatalaksana :– Mencegah kerusakan yang lebih lanjut.– Alat bantu dengar– Coping skills lip reading.

• Prognosis– Kehilangan pendengaran (bisa) permanen.

• Komplikasi– Kehilangan pendengaran progresif.

• Pencegahan– Gunakan “ear plugs” untuk melindungi telinga dari

suara yang keras. Contoh: pada saat menembak.– Hindari mendengarkan musik bervolume keras

dalam jangka waktu yang lama.

OTOLOGICAL TRAUMAINJURIES TO THE PINNA

• Keloid scars– Common on the ear lobes; etiology : exaggerated healing response

excess collagen outside the original boundaries scar• Lacerations

– Human bites infected• Auricular hematoma

– Blunt trauma -> haematoma– Bleeding deep perichondrium ear swollen normal architecture of

the folds lost cauliflower– Th/: aspiration haematoma with a large bore needle.– If haematoma clot and cannot aspirated blood is curetted out after

raising a skin flap.

INJURIES MIDDLE AND INNER EAR• Blast Injuries

– E/: Explosions / simple slap on ear– Tympanic membrane rupture, cochlea damaged

sensoribeural hearing loss and tinnitus ; vestibular appparatus affectedimbalance

• Otitic barotrauma• Head injuries

– E/: Associate temporal bone fractures, cochlea concussed hearing loss, Labyrinthine damage benign postural vertigo

– Fracture line passes through cochlea temporal bone fractures• Surgical trauma

– Produce conductive/ sensorineural hearing loss– E/: risk in all ear operations esp: stapedectomy, mastoid surgery

Temporal Bone Fracturs

• Longitudinal (80%)vs. Transverse • Oblique• Symptom:

– facial nerve paralysis (partial or complete)– hearing loss (conductive, sensorineural, or mixed), – vertigo, dizziness, otorrhagia, cerebrospinal fluid – CSFotorrhea, tympanic membrane perforation,– hemotympanum and canal laceration

• 75% of all motor vehicle accidents.

Feature Longitudinal Fractures Transverse Fractures

Incidence Approximately 80% Approximately 20%

Mechanism Temporal or parietal trauma Frontal or occipital trauma

CSF otorrhea Common Occasional

Tympanic membrane perforation

Common Rare

Facial nerve damage 20% (most often temporary and frequently delayed in onset)

50% (severe, usually permanent, and immediate in onset)

Hearing loss Common (conductive type and possibly high tone neurosensorial secondary to concomitant inner ear concussion)

Common (severe sensorineural or mixed)

Hemotympanum Common (associated with otorrhagia) Possible (not associated with otorrhagia)

Nystagmus Common (usually spontaneous, usually less intense [first or second degree] or positional; nystagmus absence also possible)

Common (intense [third degree], spontaneous, fast component beating to the opposite ear, long lasting; positional nystagmus also possible before and after compensation period)

Otorrhagia Common Rare

Vertigo Common (less intense, and/or positional; absence is also possible)

Common (intense, usually associated in the acute phase with nausea and possibly vomiting)

COMPLICATIONS• Conductive hearing loss• Sensorineural hearing loss• Mixed hearing loss• Vertigo/ nystagmus• Perilymphatic fistula• Traumatic endolymphatic hydrops• Meningitis• Posttraumatic benign paroxysmal positional vertigo• Facial paralysis

KEHILANGAN PENDENGARAN

• Kehilangan konduktif– biasanya terjadi akibat kelainan telinga luar,

seperti infeksi serumen, atau kelainan telinga tengah, seperti otitis media atau otosklerosis.

• kehilangan sensoris– melibatkan kerusakan koklea atau saraf

vestibulokoklear. Selain kehilangan konduktsi dan sensori neural, dapat juga terjadi kehilangan pendengaran campuran begitu juga kehilangan pendengaran fungsional. .

Epidemiologi

• 876 anak yang diperiksa diperoleh tuli saraf berat unilateral / bilateral :– < 1 tahun : 37 (4,2%)– 1-3 tahun : 165 (18,8%)– 3-5 tahun : 136 (15,5%)– > 5 tahun : 103 (11,7%)

Patofisiologi

Mekanisme terjadinya tuli perseptif tergantung pada penyebab penyakit yang menimbulkan :

• Presbikusis– Pada kasus ini terjadi perubahan struktur koklea

dan nervus akustik, berupa atrofi dan degenerasi sel-sel penunjang organ corti, disertai perubahan vaskular pada stria vaskularis, di mana jumlah dan ukuran sel-sel ganglion dan saraf berkurang

• Tuli akibat bising (noise induced)– Tuli yang terjadi diakibatkan oleh bising dengan intensitas

85 dB atau lebih yang mengakibatkan kerusakan pada reseptor pendengaran corti di telinga dalam terutama yang berfrekuensi 3000-6000 Hz

• Tuli mendadak– Penyebab paling sering dari tuli mendadak ini adalah

iskemia koklea yang berakibat pada degenerasi yang luas pada sel-sel ganglion stria vasikularis dan ligamen spiral. Yang kemudian diikuti dengan pembentukan jaringan ikat dan penulangan. Pada kasus ini kerusakan sel rambut yang terjadi tidaklah luas dan membran basal jarang terkena

• Tuli akibat obat-obatan yang ototoksik– Seperti aminoglikosida, obat ini menyebabkan tuli

yang biasanya bersifat bilateral dan bernada tinggi dikarenakan hilangnya sel rambut pada putaran basal koklea. Sedangkan obat-obat diuretik menyebabkan tuli yang sebagian besar bersifat sementara dengan cara menyebabkan perubahan komposisi elektrolit cairan dalam endolimfe

• Penyakit meniere– Tuli yang terjadi adalah tuli nada rendah,

disebabkan karena adanya hidrops endolimfa pada koklea dan vestibulum.

– Hidrops ini dapat disebabkan karena :• Meningkatnya tekanan hidrostatik pada ujung arteri• Berkurangnya tekanan osmotik di dalam kapiler, dan

meningkatnya tekanan osmotik ekstrakapiler• Jalan keluar sakus endolimfatikus tersumbat, sehingga terjadi

penimbunan cairan endolimfa

• Hal-hal tersebut menyebabkan pembengkakan pada skala media yang dapat berakibat pada rupturnya membran reisner dan terjadilah percampuran cairan endolimfe dan perilimNeuroma akustik– Pada kasus ini terdapat tumor jinak yang membungkus

saraf kedelapan yang berakibat pada tuli sensorineural yang unilateral, dengan gejala mula-mula ringan.

– Tumor ini menyebabkan gangguan pendengaran dengan cara menghancurkan saraf-saraf saluran telinga dalam

Tes rinne Tes weber Tes schwabach

Diagnosis

Positif Tidak ada lateralisasi

Sama dengan pemeriksa

Normal

Negatif Lateralisasi ke telinga yang sakit

Memanjang Tuli konduktif

Positif Lateralisasi ke telinga yang sehat

Memendek Tuli saraf

Cat : pada tuli konduktif < 30 dB rinne masih bisa positif

Anamnesis

• Pasien dengan ketulian sensorineural sering mengalami kesulitan untuk memahami pembicaraan dengan wanita dan anak-anak serta mengalami masalah dengan kata-kata tertentu berkonsonan tinggi seperti F, S, atau TH.

• Pasien juga sulit mengikuti pembicaraan ketika dua orang atau lebih bicara pada saat yang sama atau sulit mendengar saat bising.

• Pada tuli sensorineural tipe koklear mempunyai sifat rekrutmen yang berarti bahwa suara yang merangsang makin keras makin tidak dimengerti arti katanya. Sedangkan pada tipe retrokoklear, bila dirangsang terus menerus akan menjadi cepat lelah.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan dengan otoskopi didapatkan kanal telinga luar maupun selaput gendang telinga normal

Tes fungsi pendengaran :• Tes bisik

– Tidak dapat mendengar percakapan bisik pada jarak 5 meter

– Sukar mendengar kata-kata yang mengundang nada tinggi (huruf konsonan)

• Tes garpu tala– Rinne (+), hantaran udara lebih baik dari pada

hantaran tulang– Tes weber ada lateralisasi ke arah telinga sehat– Tes schwabach ada pemendekan hantaran tulang

• Tes audiometri nada murni– Ada penurunan nilai ambang hantaran udara dan

hantaran tulang, biasanya akan lebih berat mengenai frekuensi tinggi

– Hantaran udara berimpit dengan hantaran tulang

– Kadang-kadang disertai adanya suatu dip pada frekuensi tinggi (4000 Hz untuk trauma akustik, obat ototoksik, dsb)

• Tes audiometri nada tutur– Nilai diskriminasi tutur (NDT) tidak dapat

mencapai 100% meskipun intensitas suara diperkeras

– Dapat terjadi fenomena rekrutmen

Untuk membedakan tuli koklea dan tuli retrokoklea diperlukan pemeriksaan audiologi khusus yang terdiri dari :

• Tes tone decay

• Tes short increment sensitivity index (SISI)• Tes alternate binaural loudness balance (ABLB)• Audiometri tutur• Audiometri bekessyDan audiometri objektif seperti• Audiometri impedans• Elektrokokleografi• Brain evoked response audiometry (BERA)• Pemeriksaan tuli anorganik (tes stenger, audiometri

nada murni secara berulang, impedans)• Pemeriksaan audiometri anak

Penatalaksanaan dan Pencegahan

Tindakan pertama yang dilakukan adalah mengendalikan etiologi penyebab yang telah diketahui,

• Jika pasien bekerja pada tempat kerja yang bising maka diperlukan peralatan pelindung dan harus membatasi paparan terhadap suara bising. Alat pelindung dapat berupa :

– Sumbat telinga• Dimasukkan ke dalam liang telinga sampai menutup

rapat sehingga suara tidak mencapai membran timpani• Sumbat telinga bisa mengurangi bising s/d 30 dB lebih

– Tutup telinga• Menutupi seluruh telinga eksternal dan dipergunakan

untuk mengurangi bising s/d 40-50 dB frekuensi 100-8000 Hz

– Helmet• Menutupi seluruh kepala dan digunakan untuk

mengurangi maksimum 35 dBA pada 250 Hz sampai 50 dB pada frekuensi tinggi

• Penanganan khusus pada anak-anak yang mengalami gangguan pendengaran sejak lahir, karena gangguan pendengaran yang terjadi dapat menyebabkan gangguan bicara. Disini perlu dibedakan anak lahir tuli atau tuli sebelum dapat berbicara. Keduanya perlu belajar membaca suara (speech reading) dengan melihat gerakan bibir.

• Pengelolaan pendidikan penderita tuli perlu ditangani oleh ahli audiologi, speech therapist, ahli psikologi dan pediatri.

• Jika tuli disebabkan oleh obat-obatan yang bersifat ototoksi maka pemakaian obat perlu dihentikan.

Prognosis

• Gangguan pendengaran tipe sensori neural biasanya tidak dapat pulih seperti semula (irreversibel), tidak dapat dikoreksi dengan baik meskipun dengan cara apaun juga. Meskipun demikian dapat juga memakai alat bantu dengar untuk menaikkan intensitas suara.

• Pada anak yang menderita SNHL yang memperoleh penanganan yang baik, mereka akan mampu bersosialisasi dan bekerja dengan baik seperti orang pada umumnya.

KONDUKTIR HEARING LOSS

• Gangguan pendengaran konduktif terjadi jika suara-suara dari luar tidak dapat mencapai telinga bagian dalam. Hal ini biasanya karena penyumbatan yang dapat terjadi di luar atau tengah telinga karena infeksi telinga atau telinga lilin. Kadang-kadang gangguan pendengaran konduktif bisa terjadi akibat kelainan struktur telinga atau karena gendang telinga pecah.

PERAWATAN

• Membersihkan kotoran teling• Mengobati bila terjadi infeksi dengan

antibiotik• Otosklerosis dapat diobati dengan

stapedectomy

• Congenital deafness is deafness that is present at birth. Congenital deafness is present than approximately one out of every one or two thousand births. Bilateral congenital hearing loss, hearing loss affecting both ears, is more common than unilateral congenital hearing loss.

• Congental hearing loss can be caused by a genetic condition or deformity of the ear. The most common from of congenital deafness is through heredity. The parents may carry dominant or ressesive genes that cause deafness.

• Only twenty percent of congenital deafness is caused by syndromes. Families of children born with these syndromes may not have had any other instances of that syndrome in the family.

• CHARGE syndrome is one condition that is caused by a genetic mutation . CHARGE syndrome causes many birth defects, one whitch is congenital hearing loss. Mohr-Tranebjaerg syndrome, Jervell and Lange-Nielsen syndrome, Usher syndrome, and Waadenburg syndrome are other examples of syndromes that can cause congenital hearing loss.

• Gangguan pendengaran pada bayi dan anak kadang disertai keterbelakangan mental, gangguan emosional maupun afasia perkembangan

• Dibedakan :– Tuli sebagian (heraing impaired) keadaan fungsi

pendengaran berkurang namun masih dapat dimanfaatkan untuk berkomunikasi dengan atau tanpa bantuan alat dengar

– Tuli total (deaf) keadaan fungsi pendengaran yang sedemikian terganggunya tidak dapat berkomunikasi sekalipun mendapat perkerasan bunyi

• Dalam keadaan normal seorang bayi telah memiliki kesiapan berkomunikasi 18 bulan

Perkiraan adanya gangguan pendengaran pada bayi dan anak

Usia Kemampuan bicara

12 bulan Belum dapat mengoceh (babling) atau meniru bunyi

18 bulan Tidak dapat menyebutkan

24 bulan Perbendaharaan kata kurang dari 10 kata

30 bulan Belum dapat merangkai 2 kata

Etiologi Gangguan Pendengaran Pada Bayi dan Anak

• MASA PRENATAL – Genetik herediter– Non genetik gangguan/kelainan pada masa kehamilan,

kelainan struktur anatomik dan kekurangan zat gizi (defisiensi yodium)

– Selama kehamilan, trimester pertama penting setiap gangguan/kelainan yang terjadi ketulian pada bayi

– Infeksi bakteri/virus pada ibu hamil : Cytomegalovirus, Herpes dan Sifilis (TORCHS) akibat buruk pada pendengaran

– Obat ototoksik mengganggu organogenesis dan merusak sel – sel rambut koklea

Etiologi Gangguan Pendengaran Pada Bayi dan Anak

– Seperti : salisilat, kina, neomisin, dihidro streptomisin, gentamisin, barbiturat, thalidomide

– Malformasi struktur anatomi telinga atresia liang telinga dan aplasia koklea ketulian

• MASA PERINATAL– Prematur, BBLR, hiperbilirubinemia, asfiksia (lahir tidak

menangis)– Ketulian akibat faktor prenatal dan perinatal tuli

sensorineural bilateral dengan derajat ketulian berat atau sangat berat

Etiologi Gangguan Pendengaran Pada Bayi dan Anak

• MASA POSTNATAL– Adanya infeksi bakteri atau virus rubela, campak,

parotis, infeksi otak (meningitis, ensefalitis), perdarahan pada telinga tengah, trauma temporal juga dapat menyebabkan tuli saraf/tuli konduktif

Pemeriksaan • Behavioral Observation Audiometry (BOA) dapat

mengetahui seluruh sistim auditorik termasuk pusat kognitif yang lebih tinggi. Penting untuk mengetahui respons subyektif sistim auditorik pada bayi dan anak bermanfaat untuk penilaian habilitasi pendengaran– Behavioral Reflex Audiometry– Behavioral Response Audiomerty

• Tes distraksi • Visual reinforcement audiometry (VRA)• Play audiometry (usia 2-5 tahun)

Pemeriksaan • Timpanometri

– Tipe A (normal)– Tipe Ad (diskontinuitas tulang pendengaran)– Tipe As (kekakuan rangkaian tulang pendengaran)– Tipe B (cairan di dalam telinga tengah)– Tipe C (gangguan fungsi tuba eustachius)

• Audiometri nada murni– Dapat dilakukan pada anak usia 4 tahun yang koperatif

• Otoacoustic emission (oae)• Brainstem Evoked Response Audiometry (BERA)

Pemeriksaan Lainnya • BERA tone burst

– Menggunakan stimulus tone burst– Keuntungan : memperoleh frekuensi yang spesifik

• BERA hantaran tulang – Dilakukan bila terdapat pemanjangan masa laten pada

pemeriksaan BERA click atau tone burst• Automated Auditory Brainstem Response (AABR)• Neuropati auditorik

Deteksi Dini Gangguan Pendengaran pada Bayi • Diprioritaskan pada bayi dan anak yang mempunyai resiko

tinggi terhadap gangguan pendengaran • Untuk bayi 0-28 hari

– Kondisi atau penyakit yang memerlukan perwatan NICU selama 48 jam / lebih 10 x lebih besar

– Keadaan atau stigmata yang berhubungan dengan sindroma tertentu hubungan dengan tuli sensorineural atau konduktif

– Riwayat keluarga dengan gangguan pendengaran sesorineural yang menetap sejak masa anak – anak

– Anomali kraniofasial termasuk kelainan morfologi pinna/liang telinga

– Infeksi intrauterin toksoplasma, rubella, virus cytomegalo, herpes, sifilis

Deteksi Dini Gangguan Pendengaran pada Bayi • Untuk bayi 29 hari-2tahun

– Kecurigaan orang tua.pengasuh tentang gangguan pendengaran, keterlambatan bicara, berbahasa, dan atau keterlambatan perkembangan

– Riwayat keluarga dengan gangguan pendengaran yang menetap sejak masa anak – anak

– Keadaan atau stigmata yang berhubungan dengan sindroma tertentu yang diketahui mempunyai hubungan dengan tuli sensorineural, konduktif atau gangguan fungsi tuba eustachius

– Infeksi post-natal gangguan pendengaran sensorineural termasuk meningitis bakterialis

– Infeksi intrauterin toksoplasma, rubella, virus cytomegalo, herpes, sifilis

Deteksi Dini Gangguan Pendengaran pada Bayi – Adanya faktor resiko tertentu pada masa neonatus,

terutama hiperbilirubinemia yang memerlukan transfusi tukar, hipertensi pulmonal yang membutuhkan ventilator serta kondisi lainnya yang merlukan extra-corporeal membrane oxygenation (ECMO)

– Sindroma tertentu yang berhubungan dengan gangguan pendengaran yang progresif seperti Usher syndrome, neurofibromatosis, osteoporosis

– Adanya kelainan neurodegeneratif : hunter syndrome, dan kelainan neuropati sensomotorik, misalnya Friederich’s ataxia, Charrot-Marrie Tooth syndrome

– Trauma kapitis– Otitis media yang berulang atau menetap disertai efusi

telinga tengah minimal 3 bulan

SUDDEN DEAFNESS• Kalau <1 minggu reversibel, >1 minggu ireversibel

• Merupakan gangguan pendengaran tipe SNHL yang tiba-tiba

• Penyebab : idiopatic, virus, vascular occlusion, ruptur membran dari round window

• Kalau diagnosa dini dapat sembuh sempurna

• Biasanya akan sembuh tanpa pengobatan

• Kebanyakan menyerang unilateral

• Diagnosa harus ditegakkan secara tepat dan cepat

• Terapi pada umumnya empiris. Biasanya menggunakan antikoaulan selama 4 minggu atau prednison 3x1 selama 10hari lalu tappering off

• Terapi SNHL :

– Lebih sukar dari terapi conductive– Pada umumnya penderita SNHL baru menvari pertolongan

setelah kerusakan pendengaran sesudah permanen

– Untuk SNHL yang perlu adalah tindakan pencegahan :• Kita harus lebih hati-hati kalau kita dapatkan penyakit yang dapat

menyebabkan SNHL yaitu measles, scarlet fever, dipteri, meningitis

• Kita harus lebih mengawasi penderita yang mendapat terapi obat ototoxic

• Menghindari acustic trauma

• Kalau kita temukan SNHL yang permanen sebaiknya di follow up secara otologic dan audiometric dan penderita diberi pengertian aan penyakit dan dapat dicoba pemberian Hearing Aid

• Bell's palsy merupakan bentuk wajah kelumpuhan sementara akibat kerusakan atau trauma untuk salah satu dari dua saraf wajah, yang dikenal sebagai saraf kranial ketujuh.

• Penyebab distorsi kelumpuhan fitur wajah dan mengganggu fungsi wajah normal, seperti menutup mata, mengunyah, dan makan.

• Permulaan Bell's palsy biasanya tiba-tiba. Banyak orang bangun di pagi hari dan menemukan bahwa satu sisi wajah mereka lumpuh.

• Pasien sering takut bahwa mereka telah mengalami stroke , tapi Bell's palsy tidak berhubungan dengan stroke.

• Kejadian Bell's palsy pada laki-laki dan perempuan, serta dalam berbagai ras, kurang lebih sama. Tingkat keparahan kondisi (misalnya, ringan, berat), dan tingkat recovery juga sama.

Etiologi

• infeksi virus seperti herpes simpleks, herpes zoster (herpes zoster), cacar air, gondok, mononucleosis (mono), atau HIV , dan infeksi bakteri seperti penyakit Lyme atau tuberkulosis dapat menyebabkan inflamasi dan pembengkakan dari saraf wajah yang menuju Bell's palsy.

• tumor otak, patah tulang tengkorak, atau kondisi neurologis yang disebabkan oleh penyakit kronis (misalnya, diabetes , sindrom Guillain-Barre ) juga dapat menyebabkan Bell's palsy.

Manifestasi KlinikSelain kelumpuhan wajah, gejala lainnya adalah sebagai berikut: • Pusing • Drooling • Mulut kering • Facial berkedut • Hipersensitif terhadap suara • Ketidakmampuan untuk berkedip atau menutup mata, sobek dan kering

mata • Gangguan rasa rasa • Gangguan berbicara

Pemeriksaan Fisik• Selama pemeriksaan fisik, dokter mengamati pasien rentang

gerakan di berbagai bagian wajah (misalnya, menaikkan dan menurunkan alis, menutup kedua mata).

• Jika satu alis tidak dapat diangkat atau hanya dapat diangkat sedikit, ini menunjukkan bahwa satu sisi wajah adalah lemah. Demikian pula, jika satu mata tidak dapat ditutup rapat, itu mengindikasikan adanya masalah pada otot-otot pengendali.

• Jika kelumpuhan atau kelemahan otot dicatat di bagian lain tubuh, Bell's palsy dapat dikesampingkan melalui uji diagnostik.

Pemeriksaan Penunjang• Tes imaging seperti tomografi terkomputerisasi (CT scan) atau

magnetic resonance imaging (MRI scan) digunakan untuk mendeteksi infeksi, tumor, patah tulang, atau kelainan lainnya di dalam dan di sekitar saraf wajah.

• Pendengaran dan keseimbangan tes digunakan untuk menentukan apakah saraf yang bertanggung jawab untuk pendengaran juga rusak dan menilai cedera pada telinga bagian dalam.

• Elektromiografi (EMG) menilai cedera oleh elektrik merangsang saraf wajah. Listrik saat ini diterapkan pada kulit di atas saraf dan fungsi saraf ditentukan oleh jumlah arus yang dibutuhkan untuk menyebabkan kontraksi otot-otot wajah.

• Uji laboratorium dapat membantu dokter menentukan penyebab yang mendasari.

Penatalaksanaan

• Kortikosteroid, seperti prednison, digunakan untuk mengurangi pembengkakan dan peradangan saraf wajah.

• Pengobatan dengan obat antivirus seperti asiklovir mungkin bermanfaat. Asiklovir dan prednison digunakan bersama lebih efektif daripada prednison saja.. Kombinasi asiklovir-prednison paling efektif jika dimulai sesegera mungkin setelah timbulnya gejala.

• Terapi Fisik dan Bell's Palsy Suatu bentuk khusus dari terapi fisik yang disebut pelatihan ulang wajah dapat membantu mengurangi munculnya asimetris wajah yang terjadi ketika satu sisi melemah.. Hal ini meningkatkan mobilitas otot, bahkan ketika terapi dimulai tahun setelah onset Bell's palsy. kejang Hemifacial dapat dihilangkan dengan suntikan racun botulinum

• Terapi lain untuk Bell's Palsy • Banyak pasien menggabungkan solusi kesehatan

alternatif seperti akupunktur, obat-obatan tradisional Cina (TCM), dan rejimen homoeopati ke pengobatan mereka. Facial latihan dapat meningkatkan otot dan membantu memulihkan saraf wajah. Latihan untuk pasien Bell's palsy telah dikembangkan oleh para terapis fisik dan spesialis lainnya.

Kesimpulan dan Saran

• Kelainan pada telinga dalam bisa berupa gangguan pendengaran maupun gangguan keseimbangan.

• Apabila ditemukan gangguan pendengaran secara mendadak(tuli mendadak) segera rujuk ke dokter Sp THT.

Daftar Pustaka• Boeis. Buku ajar THT. Edisi 6. jakarta: EGC,1989• Efiaty AS, Nurbaiti I, Jenny B, Ratna DR. Buku ajar

Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi 6. Jakarta: FKUI, 2007.

• http://www.babyhearing.org/Audiologists/factSheets/UNHSFactSheet.pdf

• http://galemedicine.blogspot.com/2010/06/acoustic-neuroma.html

• http://www.medicinenet.com• http://www.mydeafness.com