Fraktur Terbuka FIX

7/25/2019 Fraktur Terbuka FIX

1/27

BAB I

PENDAHULUAN

Fraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis, baik

yang bersifat total maupun yang parsial.

Fraktur terbuka adalah fraktur yang mempunyai hubungan dengan lingkungan luar, patahan

tulang yang menembus kulit sehingga terjadi kontaminasi bakteri yang dapat menimbulkan

komplikasi berupa infeksi. Fraktur terbuka merupakan suatu keadaan darurat yang memerlukan

penanganan yang terstandar dan segera untuk mengurangi resiko infeksi. Utama

penatalaksanaannya adalah untuk mencegah infeksi, penyembuhan fraktur dan restorasi fungsi

anggota gerak. Beberapa hal yang penting untuk dilakukan dalam penanggulangan fraktur

terbuka yaitu operasi yang dilakukan dengan segera, secara hati-hati, debridemen yang dapat

dilakukan berulang-ulang selama 48-! jam, stabilisasi fraktur, penutupan kulit serta pemberian

antibiotik yang adekuat.

Berdasarkan hasil "iset #esehatan $asar %"&'#('$)'* oleh Badan +enelitian dan

+engembangan $epkes "& tahun ! di &ndonesia terjadi kasus fraktur yang disebabkan oleh

cedera antara lain karena jatuh, kecelakaan lalu lintas dan trauma benda tajam tumpul. $ari

4./8 peristiwa terjatuh yang mengalami fraktur sebanyak 0. orang%1,82*, dari !.8!/

kasus kecelakaan lalu lintas, yang mengalami fraktur sebanyak 0. orang %8,2*, dari 04.0!

trauma benda tajam tumpul, yang mengalami fraktur sebanyak !13 orang %0,2*.

Fraktur terbuka terjadi dalam banyak cara, dan lokasi serta tingkat keparahan cederanya

berhubungan langsung dengan lokasi dan besarnya gaya yang mengenai tubuh. Fraktur terbuka

dapat disebabkan oleh luka tembak, trauma kecelakaan lalu lintas, ataupun kecelakaan kerja yang

berhubungan dengan himpitan pada jaringan lunak dan deitalisasi.


2/27

Fraktur terbuka sering membutuhkan pembedahan segera untuk membersihkan area

mengalami cidera. #arena diskontinuitas pada kulit, debris dan infeksi dapat masuk ke lokasi

fraktur dan mengakibatkan infeksi pada tulang. &nfeksi pada tulang dapat menjadi masalah yang

sulit ditangani. 5ustilo dan )nderson melaporkan bahwa , 2 dari pasien mereka memiliki

hasil kultur yang positif pada luka mereka pada ealuasi awal. 'ementara 102 pasien yang

memiliki hasil kultur negatif pada awalnya, menjadi positif pada saat penutupan definitf. 6leh

karena itu, setiap upaya dilakukan untuk mencegah masalah potensial tersebut dengan

penanganan dini.

+enanganan terhadap pasien fraktur, tentunya terlebih dahulu mengetahui gejalatanda

dari fraktur, pemeriksaan fisik dan penunjang yang perlu dilakukan untuk menegakkan diagnose,

mengetahui klasifikasi fraktur, bagaimana mekanisme terjadinya fraktur, selanjutnya terapi yang

akan diberikan sehingga pasien dapat terhindar dari komplikasi yang tidak diinginkan.


3/27

BAB II

FRAKTUR TERBUKA

&. )7)69& $)7 F&'&6:65&

ulang adalah jaringan yang terstruktur dengan baik dan mempunyai lima fungsi

utama, yaitu ;

0. 9embentuk rangka badan!. 'ebagai pengumpil dan tempat melekat otot

1. 'ebagai bagian dari tubuh untuk melindungi dan mempertahankan alat- alat

dalam, seperti otak, sumsum tulang belakang, jantung dan paru- paru4. 'ebagai deposit kalsium, fosfor, magnesium dan garam

. 'ebagai organ yang berfungsi sebagai jaringan hemopoietik untuk memproduksi

sel-sel darah merah, sel- sel darah putih dan trombosit

ulang dalam garis besarnya dibagi atas ;

0* ulang +anjang


4/27

ulang terdiri atas bagian kompak pada bagian luar yang disebut korteks dan

bagian dalam yang bersifat spongiosa berbentuk trabekular dan diluarnya dilapisi oleh

periosteum. Berdasarkan histologisnya maka dikenal;

ulang imatur %non-lamellar bone, woen bone, fiber bone*, tulang ini pertma-tama

terbentuk dari osifikasi endokondral pada perkembangan embrional dan kemudian

secara perlahan-lahan menjadi tulang yang matur dan pada umur 0 tahun tulang

imatur tidak terlihat lagi. ulang imatur ini mengandung jaringan kolagen dengan

substansi semen dan mineral yang lebih sedikit dibandingkan dengan tulang matur.

ulang matur %mature bone, lamellar bone*

o ulang kortikal %cortical bone, dense bone, compacta bone*

o ulang trabekular %cansellous bone, trabecular bone, spongiosa*

'ecara histolgik, perbedaan tulang matur dan imatur terutama dalam jumlah sel,

jaringan kolagen, dan mukopolisakarida. ulang mature ditandai dengan sistem

>arersian atau osteon yang memberikan kemudahan sirkulasi darah melalui korteks

yang tebal. ulang matur kurang mengandung sel dan lebih banyak substansi semen dan

mineral dibanding dengan tulang imatur.


5/27

ulang tersusun atas sel, matriks protein dan deposit mineral. 'el-selnya terdiri

atas tiga jenis dasar-osteoblas, osteositdan osteoklas. Osteoblas merupakan salah satu

jenis sel hasil diferensiasi sel mesenkim yang sangat penting dalam proses ostogenesis

atau osifikasi. Osteoblasberfungsi dalam pembentukan tulang dengan mensekresikan

matriks tulang. 9atriks tersusun atas /82 kolagen dan !2 subtansi

dasar %glukosaminoglikan, asam polisakarida) dan proteoglikan). 9atriks merupakan

kerangka dimana garam-garam mineral anorganik ditimbun. #alsifikasi terjadi pada

matriks maka jaringan disebut tulang. 6steosit adalah sel dewasa yang terlibat

dalam pemeliharaan fungsi tulang dan terletak dalam osteon % unit matriks

tulang *. 6steosit merupakan jaringan yang tidak mengandung kalsium. 6steoklas adalah

sel multinuclear % berinti banyak* yang berperan dalam penghancuran, resorpsi dan

remodeling tulang.

F&'&6:65&

'truktur tulang berubah sangat lambat terutama setelah periode pertumbuhan

tulang berakhir. 'etelah fase ini perubahan tulang lebih banyak terjadi dalam bentuk

perubahan mikroskopik akibat aktifitas fisiologis tulang sebagai suatu organ biokimia

utama tulang.

#omposisi tulang terdiri atas ;

'ubstansi organik ; 12

'ubstansi inorganik ;42

)ir ;!2

&&. $(F&7&'&

Fraktur terbuka adalah fraktur dimana terdapat hubungan fragmen fraktur dengan

dunia luar, baik ujung fragmen fraktur tersebut yang menembus dari dalam hingga ke

permukaan kulit atau kulit dipermukaan yang mengalami penetrasi suatu objek yang

tajam dari luar hingga kedalam. Fraktur terbuka sering timbul komplikasi berupa infeksi.

&nfeksi bisa berasal dari flora normal di kulit ataupun bakteripathogen khususnya bakteri

gram %-*. 5olongan flora normal kulit, seperti Staphylococus, Propionibacterium acne ,

Micrococus dan dapat juga Corynebacterium. 'elain dari flora normal kulit, hasil juga


6/27

menunjukan gambaran bakteri yang bersifat pathogen, tergantung dari paparan

%kontaminasi* lingkungan pada saat terjadinya fraktur. 4

:uka pada kulit dapat berupa tusukan tulang yang tajam keluar menembus kulit

%from within * atau dari luar oleh kaera tertembus misalnya oleh peluru atau trauma

langsung %from without*.Fraktur terbuka merupakan suatu keadaan darurat yang memerlukan penanganan

yang terstandart untuk mengurangi resiko infeksi. 'elain mencegah infeksi juga

diharapkan terjadi penyembuhan fraktur dan restorasi fungsi anggota gerak. Beberapa hal

yang penting untuk dilakukan dalam penanggulangan fraktur terbuka yaitu operasi yang

dilakukan dengan segera, secara hati- hati, debridement yang berulang ulang, stabilisasi

fraktur, penutupan kulit dan bone grafting yang dini serta pemberian antibiotic yang

adekuat.

&&&. (+&$(9&6:65&

Frekuensi dari fraktur terbuka berariasi tergantung dari faktor geografis dan

sosioekonomis, populasi penduduk, dan trauma yang terjadi. $ari data yang diambil dari

Uniersitas 5adjah 9ada didapatkan insidensi fraktur terbuka sebesar 42 dari seluruh

fraktur dengan perbandingan laki-laki dan perempuan 1,34 ; 0 dan kelompok umur

mayoritas dekade dua atau dekade tiga, dimana mobilitas dan aktifitas fisik tergolong

tinggi. 'edangkan insiden fraktur terbuka di Edinburgh Orthopaedic Trauma nit di

'kotlandia mendata sebanyak !0.1 kasus per 0. dalam setahun. Fraktur diafisis

menduduki peringkat terbanyak pada tibia %!0,32*, disusul oleh femur %0!,02*, radius

dan ulna %/,12*, dan humerus %,2*. +ada tulang panjang, fraktur terbuka diafiseal

lebih sering terjadi dibanding metafiseal %0.1 2 ersus 0.!2*.

&?. #:)'&F)'&

#lasifikasi yang dianut adalah menurut 5ustilo, 9erkow dan empleman %0//* .

a* ipe &:uka kecil kurang dari 0 cm panjangnya, biasanya karena luka tusukan dai

fragmen tulang yang menembus keluar kulit. erdapat sedikit kerusakan jaringan

dan tidak terdapat tanda- tanda trauma yang hebat pada jaringan lunak . Fraktur

yang terjadi biasanya bersifat simple, transersal, oblik pendek atau sedikit

komunitif.


7/27

b* ipe &&

:aserasi kulit melebihi 0 cm tetapi tidak ada kerusakan jaringan yang hebat atau

aulse kulit. erdapat kerusakan yang sedang dari jaringan dengan sedikit

kontaminas dari fraktur.

c* ipe &&&

erdapat kerusakan yang hebat dari jaringan lunak termasuk otot, kulit dan

struktur neuro ascular dengan kontaminasi yang hebat. ipe ini biasanya

disebabkan oleh karena trauma dengan kecepatan tinggi .

ipe &&& dibagi lagi dalam tiga subtype ;

ipe &&&a

@aringan lunak cukup menutup tulang yang patah walaupun terdapat

laserasi yang hebat ataupun adanya flap. Fraktur bersifat segmental atau

kominutif yang hebat.

ipe &&&b

Fraktur disertai dengantrauma hebat dengan kerusakan dan kehilangan

jaringan, terdapat oendorongan %stripping* periost, tulang terbuka,

kontaminasi yang hebat serta fraktur komunitif yang hebat

ipe &&&c

Fraktur terbuka yang disertai dengan kerusakan arteri yang memerlukan

perbaikan tanpa memperhatikan tingkat kerusakan jaringan lunak.

?. (&6:65&

Fraktur terbuka disebabkan oleh energi tinggi trauma, paling sering dari pukulan

langsung, seperti dari jatuh atau tabrakan kendaraan bermotor. $apat juga disebabkan

oleh luka tembak, maupun kecelakaan kerja. ingkat keparahan cidera fraktur terbuka

berhubungan langsung dengan lokasi dan besarnya gaya yang mengenai tubuh. Ukuran

luka bisa hanya beberapa milimeter hingga terhitung diameter. ulang mungkin terlihat

atau tidak terlihat pada luka. Fraktur terbuka lainnya dapat mengekspos banyak tulang

dan otot, dan dapat merusak saraf dan pembuluh darah sekitarnya. Fraktur terbuka ini

juga bisa terjadi secara tidak langsung, seperti cidera tipe energi tinggi yang memutar.


8/27

Fraktur terjadi bila ada suatu trauma yang mengenai tulang, dimana trauma

tersebut kekuatannya melebihi kekuatan tulang, ! faktor yang mempengaruhi terjadinya

fraktur ;

0. (kstrinsik meliputi kecepatan dan durasi trauma yang mengenai tulang, arah dan

kekuatan trauma.

!. instrisik meliputi kapasitas tulang mengasorbsi energi trauma, kelenturan,

kekuatan dan densitas tulang.

'etelah fraktur lengkap, fragmen-fragmen biasanya bergeser. 'ebagian oleh gaya berat

dan sebagian oleh tarikan otot yang melekat padanya. +ergeseran biasanya disebut

dengan aposisi, penjajaran %alignment*, rotasi dan berubahnya panjang.

'emua fraktur terbuka harus dianggap terkontaminasi, sehingga mempunyai

potensi untuk terjadi infeksi. +ada fraktur tulang dapat terjadi pergeseran fragmen-

fragmen tulang. +ergeseran fragmen bisa diakibatkan adanya keparahan cedera yang

terjadi, gaya berat, maupun tarikan otot yang melekat padanya. +ergeseran fragmen

fraktur akibat suatu trauma dapat berupa ;

0. )posisi %pergeseran ke samping sideways, tumpang tindih dan berhimpitan

o!erlapping, bertrubukan sehingga saling tancap impacted* ; fragmen dapat bergeser

ke samping, ke belakang atau ke depan dalam hubungannya dengan satu sama lain,

sehingga permukaan fraktur kehilangan kontak. Fraktur biasanya akan menyatu

sekalipun aposisi tidak sempurna, atau sekalipun ujung-ujung tulang terletak tidak

berkontak sama sekali.

!. )ngulasi %kemiringan penyilangan antara kedua aksis fragmen fraktur* ; fragmen

dapat miring atau menyudut dalam hubungannya satu sama lain.

1. "otasi %pemuntiran fragmen fraktur terhadap sumbu panjang* ; salah satu fragmen

dapat berotasi pada poros longitudinal, tulang itu tampak lurus tetapi tungkai akhirnya

mengalami deformitas rotasional.

4. +anjang %pemanjangan atau pemendekan akibat distraction atau oerlapping antara

fragmen fraktur* ; fragmen dapat tertarik dan terpisah atau dapat tumpang tindih,

akibat spasme otot, menyebabkan pemendekan tulang.


9/27

>ubungan garis fraktur dengan energi trauma ;

5)"&' F")#U" 9(#)7&'9( ")U9) (7("5&

ransersal, oblik, spiral

%sedikit bergeser masih

ada kontak*

)ngulasi memutar "ingan

Butterfly, transersal

%bergeser*, sedikit

kominutif

#ombinasi 'edang

'egmental kominutif

%sangat bergeser*

?ariasi Berat

?&. +)6F&'&6:65&

ulang bersifat rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya pegas untuk

menahan. )pabila tekanan eksternal lebih besar dari yang diserap tulang, maka terjadilah

trauma pada tulang yang mengakibatkan rusaknya atau terputusnya kontinuitas tulang.

Fraktur dapat disebabkan oleh trauma langsung, trauma tidak langsung, atau kondisi

patologis. 'etelah terjadi fraktur, periosteum dan pembuluh darah serta saraf dalam

korteks, marrowdan jaringan tulang yang membungkus tulang rusak. +erdarahan terjadi

karena kerusakan tersebut dan terbentuklah hematoma di rongga medulla tulang. )kibathematoma yang terjadi dapat menghambat suplai darahnutrisi ke jaringan tulang yang

berdekatan, sehingga jaringan tulang mengalami nekrosis dan menstimulasi terjadinya

respon inflamasi yang ditandai dengan asodilatasi, eksudasi plasma dan infiltrasi sel

darah putih. ahap ini menunjukan tahap awal penyembuhan tulang. >ematoma yang

terjadi juga menyebabkan dilatasi kapiler di otot, sehingga meningkatkan tekanan kapiler,

kemudian menstimulasi histamin pada otot yang iskemik dan menyebabkan protein

plasma hilang dan masuk ke interstitial. >al ini menyebabkan terjadinya edema. (dema

yang terbentuk akan menekan ujung saraf yang dapat menyebabkan nyeri yang bila

berlangsung lama bisa menyebabkan sindroma kompartement.01

Fraktur yang hebat menyebabkan diskontinuitas tulang yang dapat merubah

jaringan sekitar seperti merusak integritas kulit atau terjadi laserasi kulit hal ini

menyebabkan fraktur terbuka. Fraktur juga menyebabkan terjadinya pergeseran fragmen


10/27

tulang yang dapat mempengaruhi mobilitas fisik sehingga terjadi gangguan pergerakan

dan gangguan perfusi jaringan jika terjadi penyumbatan pembuluh darah oleh emboli

lemak dan trombosit yang terjadi akibat reaksi stress dan memicu pelepasan katekolamin

yang disebabkan oleh peningkatan tekanan sumsung tulang dibanding tekanan kapiler.

Faktor-faktor yang mempengaruhi fraktur yaitu faktor ekstrinsik %adanya tekanan dari

luar yang bereaksi pada tulang yang tergantung terhadap besar, waktu dan arah tekanan

yang dapat menyebabkan fraktur* dan faktor intrinsik %yang menentukan daya tahan

untuk timbulnya fraktur* seperti kapasitas absorbsi dari tekanan, elastisita, kelelahan dan

kepadatan atau kekerasan tulang.01

5ambar ; 'kema terjadinya komplikasi pada fraktur terbuka

?&&. F)#6" "('

0* Faktor Ekstrinsik


11/27

)danya tekanan dari luar yang bereaksi pada tulang yang tergantung terhadap besar,

waktu, dan arah tekanan yang dapat menyebabkan fraktur.!* Faktor Intrinsik

Beberapa sifat yang terpenting dari tulang yang menentukan daya tahan untuk timbulnya

fraktur seperti kapasitas absorbsi dari tekanan, elastisitas, kelelahan, dan kepadatan atau

kekerasan tulang.

?&&&. 5(@):) #:&7&'

a. 7yeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi.

'pasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiah yang dirancang

untuk meminimalkan gerakan antar fragmen tulang.

b. $eformitas dapat disebabkan pergeseran fragmen pada eksremitas. $eformitas dapat

di ketahui dengan membandingkan dengan ekstremitas normal. (kstremitas tidak

dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot bergantung pada integritas

tulang tempat melengketnya obat.

c. +emendekan tulang, karena kontraksi otot yang melekat diatas dan dibawah tempat

fraktur. Fragmen sering saling melingkupi satu sama lain sampai !, sampai , cm.

d. #repitasi yaitu pada saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik

tulang. #repitasi yang teraba akibat gesekan antar fragmen satu dengan lainnya.

e. +embengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi akibat trauma dan

perdarahan yang mengikuti fraktur. anda ini baru terjadi setelah beberapa jam atau

beberapa hari setelah cedera.

&A. $&)576'&'

0. )namnesis


12/27

Biasanya penderita datang dengan suatu trauma %traumatik, fraktur*, baik yang

hebat maupun trauma ringan dan diikuti dengan ketidakmampuan untuk

menggunakan anggota gerak. )namnesis harus dilakukan dengan cermat karena

fraktur tidak selamanya terjadi di daerah trauma dan mungkin fraktur terjadi pada

daerah lain.

!. +emeriksaan fisik

+ada pemeriksaan awal penderita, perlu diperhatikan adanya;

a. 'yok, anemia atau perdarahan.

b. #erusakan pada organ-organ lain, misalnya otak, sumsum tulang belakang atau

organ-organ dalam rongga toraks, panggul dan abdomen.

c. Fraktur predisposisi, misalnya pada fraktur patologis.

1. +emeriksaan lokal

a. &nspeksi %"ook*

Bandingkan dengan bagian yang sehat.

+erhatikan posisi anggota gerak.

#eadaan umum penderita secara keseluruhan.

(kspresi wajah karena nyeri.

:idah kering atau basah.

)danya tanda-tanda anemia karena perdarahan.

)pakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk membedakan

fraktur tertutup atau fraktur terbuka. (kstraasasi darah subkutan dalam beberapa jam sampai beberapa hari.

+erhatikan adanya deformitas berupa angulasi, rotasi dan kependekan.

:akukan surei pada seluruh tubuh apakah ada trauma pada organ-organ

lain.

+erhatikan kondisi mental penderita.

#eadaan askularisasi.

b. +alpasi %#eel*

+alpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita biasanya mengeluh

sangat nyeri.

emperatur setempat yang meningkat.

7yeri tekan nyeri tekan yang bersifat superfisial biasanya disebabkan oleh

kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang.


13/27

#repitasi dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara

hati-hati.

+emeriksaan askuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri

radialis, arteri dorsalis pedis, arteri tibialis posterior sesuai dengan anggota

gerak yang terkena.

$efilling %pengisian* arteri pada kuku, warna kulit pada bagian distal

daerah trauma , temperatur kulit.

+engukuran tungkai terutama pada tungkai bawah untuk mengetahui

adanya perbedaan panjang tungkai.c. +ergerakan %Mo!e*

+ergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan secara aktif dan

pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma. +ada

pederita dengan fraktur, setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat

sehingga uji pergerakan tidak boleh dilakukan secara kasar, disamping itu juga

dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan

saraf.

4. +emeriksaan 7eurologis

+emeriksaan neurologis berupa pemeriksaan saraf secara sensoris dan motoris serta

gradasi kelelahan neurologis, yaitu neuropraksia, aksonotmesis atau neurotmesis.

#elaianan saraf yang didapatkan harus dicatat dengan baik karena dapat

menimbulkan masalah asuransi dan tuntutan %klaim* penderita serta merupakan

patokan untuk pengobatan selanjutnya.

. +emeriksaan "adiologis

+emeriksaan radiologis diperlukan untuk menentukan keadaan, lokasi serta ekstensi

fraktur. Untuk menghindarkan nyeri serta kerusakan jaringan lunak selanjutnya,

maka sebaliknya kita mempergunakan bidai yang bersifat radiolusen untuk

imobilisasi sementara sebelum dilakukan pemeriksaan radiologis.Foto +olos

$engan pemeriksaan klinik kita sudah dapat mencurigai adanya fraktur.

Calaupun demikian pemeriksaan radiologis diperlukan untuk membantu

menegakkan diagnosis. Untuk foto polos, terdapat prinsip rule of two yaitu03;

- dua posisi proyeksi %minimal )+ dan lateral*


14/27

- ! sendi pada anggota gerak dan tungkai harus difoto, dibawah dan diatas sendi yang

mengalami fraktur- ! anggota gerak

- ! trauma, pada trauma hebat sering menyebabkan fraktur pada ! daerah tulang.

9isal; fraktur kalkaneus dan femur, maka perlu dilakukan foto pada panggul dantulang belakang

- ! kali dilakukan foto. +ada fraktur tertentu misalnya tulang skafoid foto pertama

biasanya tidak jelas sehingga biasanya diperlukan foto berikutnya 0-04 hari

kemudian.

7amun untuk mendiagnosis fractur tidaklah cukup hanya dengan menggunakan foto

polos saja sehingga dibutuhkan modalitas lain seperti ;

a. =-'can, untuk melihat lebih detail mengenai bagian tulang atau sendi, dengan

membuat foto irisan lapis demi lapis.b. 9"&, dapat digunakan untuk memeriksa hampir seluruh tulang, sendi, dan

jaringan lunak. 9"& dapat digunakan untuk mengidentifikasi cedera

tendon,ligamen, otot, tulang rawan dan tulang.

c. "adioisotop scanning, untuk melihat adanya lesi spinal atau fraktur kondilus tibiad. omografi, untuk melihat adanya stressed fracture.

3. $arah :engkap

Untuk melihat keadaan sistemik pasien setelah cidera.

A. )):)#')7)

+enanganan awal pada trauma,

0. surey awal ;!.

A : AIRWAY % saluran napas *

+ada ealuasi awal penderita trauma, yang pertama kali harus dinilai adalah

saluran napas. +enilaian ini untuk mengetahui adanya obstruksi saluran napas seperti

adanya benda asing, adanya fraktur mandibula atau kerusakan trakea larings yang dapat

mengakibatkan obstruksi jalan napas. >arus diperhatikan pula secara cermat mengenai

kelainan yang mungkin terdapat pada ertebra cerikalis dan apabila ditemuka kelainan,

harus dicegah gerakan yang berlebihan pada tempat ini dan dapat diberikan alat bantu

seperti kolar leher atau penyangga.


15/27

+ada beberapa keadaan mungkin terdapat kesulitan untuk membedakan adanya benda

asing dalam jalan napas, fraktur mandibula dan maksila robekan trakea atau laryngeal,

trauma ertebra serikalis.

+emeriksaan yang perlu dilakukan ;

+emeriksaan neurologis

+emeriksaan foto rongten ertebra serikalis

B : BREATHING % pernapasan *

+erlu diperhatikan dan dilihat secara keseluruhan daerah toraks untukmenilai entilasi.

@alan napas uyang bebas bukan berarti entilasi cukup. Bila ada gangguan atu instabilita

kardioaskular, respirasi atau gangguan neurologis, kita harus melakukan entilasi

dengan bantuan alat pernapasa berupa katup kantong yang dapat memberikan gangguan

jalan napas, yaitu ;

+neumotoraks tekanan

#ontusi pulmonary denganfail chest

+neumotoraks terbuka

>emotoraks massif

C: CIRCULATION % sirkulasi *

'irkulasi dan control perdarahan meliputi dua hal ;

a. ?olume darah dan output jantung+erdarahan merupakan penyebab utama kematian pada trauma. +erdarahan

dianggap penyebab hipotensi pada trauma sebelum dapat dibuktikan penyebab

yang lain. +ada keadaan ini diperlukan penilaian secara cepat dan akurat terhadap

status hemodinamik penderita yang mengalami trauma.

ada tiga tanda klinis yang dengan cepat dapat menunjukkan adanya tanda- tanda

hipoolemik, yaitu ;

#esadaran

)pabila terjadi kehilangan olume darah setengah atau lebih dari olume

darah total, maka terjadi gangguan perfusi pada otak dan akhirnya terjadi

kehilangan kesadaran.

Carna kulit


16/27

Carna kulit yang pucat dan kelabu bisa menandakan adanya kehilang

darah. +ada penderita ini kehilangan darah bisa sampai 1 2 dari olume

darah total.

7adi

+erabaan nadi tidak dilakukan pada pergelangan tangan tapi pada arterifemoralis arteri karotis dengan membandingkan kiri dan kanan, kualitas,

jumlah denyut dan regulasinya.b. +erdarahan

c. +erdarahan luar harus diatasi dengan balut tekan. @angan melakukan pengikatan

dengan bahan seperti karet, erban dan sebagainya, karena dapat menyebabkan

kematian anggota gerak setelah waktu tertentu.

#eadaan hipoolemik yang sering memberikan kesalahan diagnosis, yaitu ;

+erdarahan intra abdominal intratorakal

Fraktur femur panggul

rauma tembus pada arteri ena

+erdarahan keluar dari salah satu sumber.

D: DISABILITY % ealuasi neurologis *

$isability merupakan ealuasi neurologis secara cepat setelah satu surey awal. $engan

ealuasi ini kita dapat menilai tingkat kesadaran, besar, dan reaksi pupil. (aluasi ini

menggunakan metode AVPU yaitu ;) D )lert, sadar

? D ?ocal, adanya respon terhadap stimuli ocal

+ D +ainful, adanya respon hanya pada rangsang nyeri

U D Unresponsie, tidak ada respon sama sekali

E: E!POSURE % #ontrol lingkungan *

Untuk melakukan pemeriksaan secara teliti, pakaian penderita harus dilpeas,

selain itu perlu dihindari terjadinya hipotemi.

1. resusitasi dan pertolongan pertama ;

resusitasi dan pertolongan pertama terdiri atas ;

airway


17/27

airway bertujuan untuk mempertahankan jalan napas agar tetap bebas dengan

mengontrol atau memfiksasi ertebra serikalis, terutama penderita dengan

gangguan entilasi. Untuk mengatasi hal tersebut, dapat dengan mengangkat

mandibula ke depan, pemasangan tabung endotrakeal atau operasi

krikotriodektomi.

pernapasan entilasi oksigenasi

pneumotoraks tekanan dapat menyebabkan gangguan entilasi dan harus segera

dilakukan dekompresi serta pemberian oksigen tambahan.

sirkulasi dankontrol perdarahan

apabila terjadi syok karena trauma, maka perlu ditangani secepatnya dengan

mempergunakan slang infuse serta jarum yang besar. 'egera diambil contoh darah

untuk transfusi darah apabila memungkinkan. +emeriksaan (#5 perlu dilakukan

bila terdapat ritme jantung yang tidak teratur atau takikardi. #ateterisasi urin dan lambung

+erlu dipasang kateter urin yang merupakan indicator penting tentang olume

cairan tubuh. +rodukasi urin yang adekuat !ccjam pada orang dewasa.

+emasangan kateter lambung diperlukan untuk menghindarkan terjadinya distensi

lambung dan aspirasi paru.

9onitoring

+enilaian resusitasi yang adekuat dapat dilakukan dengan penilaian kuantitatif

berupa perbaikan parameter fisiologis seperti frekuensi pernapasan, nadi, tekanan,

darah, gas darah arterial, temperature tubuh, produksi urin. 7ilai ini perlu

diperoleh secepatnya stelah dilakukan surey awal, yaitu; Frekuensi pernapasan dan nilai gas darah arterial

+ulsa oksimetri

ekanan darah

(#5

#ebutuhan untuk transfer penderita

'urey awal gangguan jalan napas, pernapasan dan sirkulasi harus ditanggulangi

tanpa menunggu selesai surey awal. $engan surey awal kita mendapat cukup

informasi untuk menentukan apakah penderita perlu dirujuk atau tidak. +roses

rujukan dilakukan oleh bagian personalia administrasi dan dokter yang akan


18/27

menerima penderita harus diberitahu tentang keadaan, waktu kedatangan dan cara

eakuasi apakah melalui darat, udara atau laut.

+rinsip Umum +engobatan Fraktur

)da enam prnsip umum pengobatan fraktur;

0. @angan membuat keadaan lebih jelek

Beberapa komplikasi fraktur terjadi akibat trauma yang antara lain disebabkan

karena pengobatan yang diberikan yang disebut sebagai iatrogenic. >al ini perlu

diperhatikan oleh karena banyak kasus terjadi akibat pengananan dokter yang

menimbulkan komplikasi atau memperburuk keadaan fraktur yang ada sehingga

merupakan kasus malpraktek yang dapat menjadi kasus dipengadilan. Beberapa

komplikasi yang bersifat iatrogenic, dapat dihindarkan apabila kita dapat

mencegahnya dengan melakukan tindakan yang memadai seperti mencegah

kerusakan jaringan lunak pada saat transportasi penderita, serta luka terbuka

dengan perawatan yang tepat.

!. +engobatan berdasarkan atas diagnosis dan prognosis yang akurat$engan melakukan diagnosis yang tepat pada fraktur, kita dapat menentukan

prognosis trauma yang dialami sehingga dapat dipilih metode pengobatan yang

tepat. Factor- factor yang penting dalam penyembuhan fraktur yaitu umur

penderita, lokalisasi dan konfigurasi, pergeseran awal serta askularisasi dari

fragmen fraktur. +erlu ditetapkan apakah fraktur ini memerlukan reduksi dan

apabila perlu apakah bersifat tertutup atau terbuka.

1. 'eleksi pengobatan dengan tujuan khusus 9enghilangkan nyeri

7yeri timbul karena trauma pada jaringan lunak termasuk periosteum dan

endosteum. 7yeri bertambah bila ada gerakan pada daerah fraktur disertasi

spasme otot serta pembengkakan yang progresif dalam ruang tertutup. 7yeri

dapat diatasi dengan imobilisasi fraktur dan pemberian analgesic.

9emperoleh posisi yang baik dari fragmenBeberapa fraktur tanpa pergesera fragmen tulang atau dengan pergeseran yang

sedikit saja sehingga tidak diperlukan reduksi. "eduksi tidak perlu akurat

secara radiologic oleh karena kita mengobati penderita dan tidak mengobati

gambaran radiologic 9engusahakan terjadinya penyambungan tulang


19/27

Umumnya fraktur yang telah ditangani, dalam waktu singkat dapat terjadi

proses penyembuhan. +ada fraktur tertentu, bila terjadu kerusakan yang hebat

pada periost jaringan lunak sekitarnya, kemungkinan diperlukan usaha agar

terjadi union misalnya dengan bone graft% 9engembalikan fungsi secara optimal

+enyembuhan fraktu dengan imobilasasi harus dipikirkan pencegahan atrofi

pada anggota gerak, sehingga perlu diberikan latihan yang bersifat aktif

dinamik %isotonic*. $engan latihan dapat pula dipertahankan kekuatan otot

serta sirkulasi darah.4. 9engingatkan hukum- hukum penyembuhan secara alami

@aringan musculoskeletal bereaksi terhadap suatu fraktur.

. Bersifat realistic dan praktis dalam memilih jenis pengobatan$alam memilih pengobatan harus dipertimbangkan pengobata yang realistic dan

praktis.3. 'eleksi pengobatan sesuai dengan penderita secara indiidual

'etiap fraktur memerlukan penilaian pengobatan yang sesuai, yaiutu dengan

mempertimbangkan factor umur, jenis fraktur, komplikasi yang terjadi dan perlu

pula dipertimbangkan keadaan social ekonomi penderita secara indiidual.

'ebelum mengambil keputusan untuk melakukan penobatan definitie,

prinsip pengobatan ada empat %"R*, yaitu;

0. R#$o%nition diagnosis dan penilaian fraktur.

prinsip pertama adalah mengetahui dan menilai keadaan fraktur dengananamnesis, pemeriksaan klinik dan radiologis. +ada awal pengobatan perlu

diperhatikan ;

:okalisasi nyeri

Bentuk fraktur

9enentukan teknik yang sesuai untuk pengobatan

#omplikasi yang mungkin terjadi selama dan sesudah pengobatan

!. R#&'$tion reduksi fraktur apabila perlu.

"estorasi fragmen fraktur sehingga didapati posisi yang dapat diterima. +ada

fraktur intra-atrikuler diperlukan reduksi anatomis dan sedapat mungkinmengembalikan fungsi normal dan mencegah komplikasi seperti kekakuan,

deformitas serta perubahan osteoarthritis dikemudian hari.

+osisi yang baik adalah ;

&ligment yang sempurna

)posisi yang sempurna


20/27

Fraktur yang tidak memerlukan reduksi seperti fraktur klaikula, iga,

impaksi dari humerus, angulasi E pada tulang panjang anggota gerak bawah

dan lengan atas dan angulasi sampai 0 pada humerus dapat diterima. erdapat

kontak sekurang-kurangnya 2 o!er'riding yang tidak melebihi , pada

fraktur femur. )danya rotasi tidak dapat diterima dimanapun lokalisasi fraktur.

1. R#t#ntion imobilisasi fraktur

4. R#(a)i*itation mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin.

P#nan%%'*an%an +rakt'r t#r)'ka

Beberapa prinsip dasar pengelolaan fraktur terbuka ;

0. 6bati fraktur terbuka sebgai satu kegawatan

!. )dakan ealuasi awal dan diagnosis akan adanya kelaian yang data menyebabkan

kematian

1. Berikan antibiotic dalam ruang gawat darurat, dikamar operasi4. 'egera dilakukan debridement dan irirgasi yang baik

. Ulangi debridement !4-! jam berikutnya3. 'tabilisasi fraktur

. Biarkan luka terbuka antara - hari

8. :akukan bone graftautogenous secepatnya/. "ehabilition anggota gerak yang terkena

(ebridement adalah pengangkatan jaringan yang rusak dan mati sehingga

luka menjadi bersih. Untuk melakukan debridement yang adekuat, luka lama dapat

diperluas, jika diperlukan dapat membentuk irisan yang berbentuk elips untuk

mengangkat kulit, fasia serta tendon ataupun jaringan yang sudah mati. (ebridement

yang adekuat merupakan tahapan yang penting untuk pengelolaan. (ebridement harus

dilakukan sistematis, komplit serta berulang. $iperlukan cairan yang cukup untuk fraktur

terbuka. rade & diperlukan cairan yang bejumlah 0-! liter, sedangkan grade && dan

grade &&& diperlukan cairan sebanyak -0 liter, menggunakan cairan normal saline.

+emberian antibiotika adalah efektif mencegah terjadinya infeksi pada pada

fraktur terbuka. )ntibiotika yang diberikan sebaiknya dengan dosis yang besar. Untuk

fraktur terbuka antibiotika yang dianjurkan adalah golongan cephalosporin dan

dikombinasi dengan golongan aminoglikosida.

Ta(a,- ta(a, ,#n%o)atan +rakt'r t#r)'ka

0. +embersihan luka


21/27

+embersihan luka dilakukan dengan cara cairan 7a=l fisiologis secara mekanis

untuk mengeluarkan benda asing yang melekat.!. (ksisi jaringan yang mati dan tersangka mati %debridement*

'emua jaringan yang kehilangan askularisasinya merupakan daerah tempat

pembenihan bakteri sehingga diperlukan eksisis secara operasi pada kulit,jaringan subkutaneus, lemak, fasia, otot dan fragmen- fragmen yang lepas.

1. +engobatan fraktur itu sendiriFraktur dengan luka yang hebat memerlukan suatu traksi skeletal atau reduksi

terbuka dengan fiksasi eksterna tulang. Fraktur grade && dan &&& sebaiknya di

fiksasi dengan fiksasi eksterna.

4. +enutupan kulit)pabila fraktur tebruka dalam waktu periode emas %3- jam mulai dari terjadinya

kecelakaan*, maka sebaiknya kulit ditutup. >al ini tidak dilakukan apabila

penutupan membuat kulit sangat tegang. $apat dilakukan split thickness skin'

graft serta pemasangan drainase isap untuk mencegah akumulasi darah dan serum

pada luka yang dalam. :uka dapat dibiarkan terbuka setelah beberapa tapi tidak

lebih dari 0 hari. #ulit dapat ditutup kembali disebut delayed primary closure%

+enutupan kulit tidak dapat dipaksakan sehingga kulit tegang.. +emberian antibiotic

+emberian antibiotic bertujuan untuk mencegah infeksi. )ntibiotic diberikan

dalam dosis yang adekuat sebelum, pada saat dan sesudah tindakan operasi.3. +encegahan tetanus

'emua penderita dengan fraktur terbuka perlu diberikan pencegahan tetanus. +ada

penderita yang telah mendapat imunisasi aktif yang cukup dengan pemberian

toksoid tapi bagi yang belum, dapat diberikan ! unit tetanus immunoglobulin

%manusia*.

P#ra.atan *an/'t &an r#(a)i*itasi +rakt'r

ada lima tujuan pengobatan fraktur;

a. 9enghilangkan nyeri

b. 9endapatkan dan mempertahankan posisi yang memadai dari fragmen fraktur

c. 9engharapkan dan mengusahakan uniond. 9engembalikan fungsi secara optimal dengan cara mempertahankan fungsi

ototdan sendi, mencegah atrofi otot, adhesi dan kekakuan sendi, mencegah


22/27

komplikasi seperti dekubitus, thrombosis ena, infeksi saluran kecing serta

pembentukan batu ginjal.e. 9engembalikan fungsi secara maksimal merupakan tujuan akhir pengobatan

fraktur. 'ejak awal penderita harus dituntun secara psikologis untuk membantu

penyembuhan dan pemberian fisioterapi untuk memperkuat otot- otot serta

gerakan sendi baik secara isometric %latihan aktif static* pada setiap otot yang

berada lingkup fraktur serta isotonic yaitu latihan aktif dinamik pada otot- otot

tungkai dan punggung. $iperlukan pula terapi okupasi.

Tin&akan P#0)#&a(an

>al ini penting untuk menstabilkan patah tulang sesegera mungkin untuk mencegah

kerusakan jaringan yang lebih lunak. ulang patah dalam fraktur terbuka biasanya

digunakan metode fiksasi eksternal atau internal. 9etode ini memerlukan operasi.a. Fiksasi &nternal

'elama operasi, fragmen tulang yang pertama direposisi %dikurangi* ke posisi normal

kemudian diikat dengan sekrup khusus atau dengan melampirkan pelat logam ke

permukaan luar tulang. Fragmen juga dapat diselenggarakan bersama-sama dengan

memasukkan batang bawah melalui ruang sumsum di tengah tulang. #arena fraktur

terbuka mungkin termasuk kerusakan jaringan dan disertai dengan cedera tambahan,

mungkin diperlukan waktu sebelum operasi fiksasi internal dapat dilakukan dengan

aman.

b. Fiksasi (ksternal

Fiksasi eksternal tergantung pada cedera yang terjadi. Fiksasi ini digunakan untuk

menahan tulang tetap dalam garis lurus. $alam fiksasi eksternal, pin atau sekrup

ditempatkan ke dalam tulang yang patah di atas dan di bawah tempat fraktur. #emudian

fragmen tulang direposisi. +in atau sekrup dihubungkan ke sebuah lempengan logam di

luar kulit. +erangkat ini merupakan suatu kerangka stabilisasi yang menyangga tulang

dalam posisi yang tepat.

+ada beberapa kasus, amputasi menjadi pilihan terapi. *mmediate amputation

biasanya diindikasikan pada keadaan berikut;

Fraktur terbuka derajat &&&= dimana lesi tidak dapat diperbaiki daniskemia sudah

terjadi G8 jam


23/27

)nggota gerak yang mengalami crushberat dan jaringan !iable yang tersisa untuk

reaskularisasi sangat minimal

#erusakan neurologis dansoft tissueyang berat, dimana hasil akhir repair tidak lebih

baik dari penggunaan prosthesis.

=edera multipel dimana amputasi dapat mengontrol perdarahan dan mengurangi efek

sistemiklife sa!ing

#asus dimana limb sal!age bersifat life'threateningdengan adanya penyakit kronik

yang berat, seperti diabetes mellitus dengan gangguan askular perifer berat dan

neuropati.

#ondisi bencana mass disaster

Tin&akan P#0)#&a(an

>al ini penting untuk menstabilkan patah tulang sesegera mungkin untuk

mencegah kerusakan jaringan yang lebih lunak. ulang patah dalam fraktur terbuka

biasanya digunakan metode fiksasi eksternal atau internal. 9etode ini memerlukan

operasi.

c. Fiksasi &nternal

'elama operasi, fragmen tulang yang pertama direposisi %dikurangi* ke

posisi normal kemudian diikat dengan sekrup khusus atau dengan melampirkan

pelat logam ke permukaan luar tulang. Fragmen juga dapat diselenggarakan

bersama-sama dengan memasukkan batang bawah melalui ruang sumsum di tengahtulang. #arena fraktur terbuka mungkin termasuk kerusakan jaringan dan disertai

dengan cedera tambahan, mungkin diperlukan waktu sebelum operasi fiksasi

internal dapat dilakukan dengan aman.

d. Fiksasi (ksternal

Fiksasi eksternal tergantung pada cedera yang terjadi. Fiksasi ini

digunakan untuk menahan tulang tetap dalam garis lurus. $alam fiksasi eksternal,

pin atau sekrup ditempatkan ke dalam tulang yang patah di atas dan di bawah

tempat fraktur. #emudian fragmen tulang direposisi. +in atau sekrup dihubungkan

ke sebuah lempengan logam di luar kulit. +erangkat ini merupakan suatu kerangka

stabilisasi yang menyangga tulang dalam posisi yang tepat.


24/27

L'ka Ko0,*#ks 1Complex Wounds)

Berdasarkan jumlah jaringan lunak yang hilang, luka-luka kompleks dapat

ditutupi dengan menggunakan metode yang berbeda, yakni ;

a% "okal #lap

@aringan otot dari ekstremitas yang terlibat diputar untuk menutupi fraktur.

#emudian diambil sebagian kulit dari daerah lain dari tubuh %graft* dan

ditempatkan di atas luka.

b% #ree #lap

Beberapa luka mungkin memerlukan transfer lengkap jaringan. @aringan ini sering

diambil dari bagian punggung atau perut. +rosedurfree flapmembutuhkan bantuan

dari seorang ahli bedah mikroaskuler untuk memastikan pembuluh darah

terhubung dan sirkulasi tetap berjalan.

A&. #69+:)'&

#omplikasi dari fraktur terbuka dapat dibagi dalam dua fase yaitu;

0. Fase dini komplikasi ini timbul dalam waktu beberapa hari atau beberapa

minggu setelah terjadinya fraktur. #omplikasi yang muncul pada fase dini ini

antara lain kerusakan lapisan isceral, kerusakan pembuluh darah, kerusakan

pembuluh saraf, sindroma kompartemen, haemarthrosis, infeksi, gas gangrene.

!. Fase lambat komplikasi ini timbul dalam waktu beberapa minggu hingga

beberapa bulaan setelah terjadinya fraktur. #omplikasi yang muncul pada fase

lambat ini antara lain delayed union, non-union, malunion, aascular necrosis,

gangguan pertumbuhan, lesi tendon, kompresi saraf, osteoarthritis.

#omplikasi lainnya ;

1. perdarahan, syok septiksampai kematian

2. septikemi, toksemia oleh karena infeksi piogenik

3. tetanus

4. gangrene

5. perdarahan sekunder
http://www.dokterbook.com/2012/08/03/syok-septik/http://www.dokterbook.com/2012/08/03/syok-septik/


25/27

6. osteomielitiskronik

7. delayed union

8. non union dan malunion

9. kekakuan sendi

10. omplikasi lain oleh karena pera!atan yang lama.

A&&. +"6576'&'

+rognosis pada fraktur terbuka tergantung dari derajat fraktur, dan penanganan pada

fraktur tersebut. 'emakin berat derajat fraktur, semakin lama dan buruknya penanganan

maka prognosis akan buruk.

BAB III

KESI2PULAN

Fraktur terbuka adalah diskontinuitas atau terputusnya jaringan tulang maupun jaringan

skeletal akibat tekanan eksternal yang datang lebih besar dari yang dapat diserap tulang

yang terpapar oleh lingkungan luar. Fraktur terbuka merupakan suatu keadaan darurat.
http://www.dokterbook.com/2011/11/03/osteomielitis/http://www.dokterbook.com/2011/11/03/osteomielitis/


26/27

&nsiden fraktur terbuka sebesar 42 dan banyak pada laki-laki. #lasifikasi fraktur terbuka

yang dianut dewasa ini adalah menurut 5ustillo dan )nderson. +enyebabnya bisa berupa

trauma langsung dan tidak langsung. $iagnosis fraktur terbuka didapatkan dari hasil

anamnesis, pemeriksaan fisik yang paling bermakna adalah look, feel dan mo!e serta

penunjang berupa pemeriksaan radiologis, =-'can maupun 9"&. ujuan dari tata

laksana fraktur terbuka adalah untuk mengurangi resiko infeksi, terjadi penyembuhan

fraktur dan restorasi fungsi anggota gerak. Beberapa hal yang penting untuk dilakukan

dalam penanggulangan fraktur terbuka yaitu operasi yang dilakukan dengan segera,

secara hati-hati, debridemen yang berulang-ulang, stabilisasi fraktur, penutupan kulit dan

bone grafting yang dini serta pemberian antibiotik yang adekuat. #omplikasi fraktur

sendiri terdiri dari komplikasi fase dini maupun fase lambat. +rognosis tergantung pada

penolongan fraktur itu sendiri yang harus dilakukan sebelum 3 jam %golden period*.

DAFTAR PUSTAKA

0. "asjad, =hairuddin. +engantar &lmu Bedah 6rtopedi,=etakan #e-?. @akarta; andbook of Fractures, 1rd(dition. +ennsylania. !3.


27/27

1. homas 9. '., @ason >.=. 6pen Fractures. 9escape "eference %update !0!, 9ay !0*.

)ailable from http;emedicine.medscape.comarticle0!3/!4!-oeriewIaw!aab3b1.

)ccessed @anuary 1, !01.

4. 'olomon :ouis, Carwick $aid, 7alyagam '. !0. )pleyJs 'ystem 6f 6rthopaedics

)nd Fractures. 7inth (dition. Uk.!0.p.

. 'ugiarso. +ola #uman +enderita Fraktur erbuka. Uniersitas 'umatera Utara. !0.

)ailable from http;repository.usu.ac.idbitstream0!1438/!313=oer.pdf.

)ccessed @anuary 1, !01.

3. >elmi H. Buku )jar 5angguan 9uskuloskeletal. @akarta; 'alemba 9edika. !00. +400-

Fraktur Terbuka FIX

Documents