Top Banner
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Leher femur adalah tempat yang paling sering terkena fraktur pada manula. Sebagian besar pasien adalah wanita berusia delapan puluh atau sembilan puluhan, dan kaitannya dengan osteoporosis demikian nyata sehingga insidensi fraktur leher femur digunakan sebagai ukuran osteoporosis yang berkaitan dengan umur dalam pengkajian kependudukan. Namun hal ini bukan semata-mata akibat penuaan; fraktur cenderung terjadi pada penderita osteopenia diatas rata-rata, banyak diantaranya mengalami kelainan yang menyebabkan kehilangan jaringan tulang dan kelemahan tulang misalnya osteomalsia, diabetes, stroke, alkoholisme dan penyakit kronis lain; beberapa keadaan ini juga menyebabkan meningkatnya kecenderungan jatuh. Sebaliknya, fraktur leher femur jarang terjadi pada orang-orang negroid dan pasien dengan osteoartritis pinggul. 1.2 Tujuan Makalah ini dibuat untuk memberi penjelasan dan menambah pengetahuan mengenai hal-hal yang berkaitan dengan fraktur leher femur, bagaimana pengobatan dan komplikasinya. 1
18

Fraktur Femoral Neck

Dec 05, 2014

Download

Documents

Yohanes Susanto

Ortopedi
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Fraktur Femoral Neck

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Leher femur adalah tempat yang paling sering terkena fraktur pada manula. Sebagian besar

pasien adalah wanita berusia delapan puluh atau sembilan puluhan, dan kaitannya dengan

osteoporosis demikian nyata sehingga insidensi fraktur leher femur digunakan sebagai ukuran

osteoporosis yang berkaitan dengan umur dalam pengkajian kependudukan.

Namun hal ini bukan semata-mata akibat penuaan; fraktur cenderung terjadi pada

penderita osteopenia diatas rata-rata, banyak diantaranya mengalami kelainan yang

menyebabkan kehilangan jaringan tulang dan kelemahan tulang misalnya osteomalsia,

diabetes, stroke, alkoholisme dan penyakit kronis lain; beberapa keadaan ini juga

menyebabkan meningkatnya kecenderungan jatuh. Sebaliknya, fraktur leher femur jarang

terjadi pada orang-orang negroid dan pasien dengan osteoartritis pinggul.

1.2 Tujuan

Makalah ini dibuat untuk memberi penjelasan dan menambah pengetahuan mengenai hal-hal

yang berkaitan dengan fraktur leher femur, bagaimana pengobatan dan komplikasinya.

Diharapkan makalah ini dapat memberi info dan bermanfaat dalam menanggulangi masalah

fraktur leher femur di klinis.

1

Page 2: Fraktur Femoral Neck

BAB II

PEMBAHASAN

FRAKTUR FEMORAL NECK

Fraktur leher femur merupakan jenis fraktur yang sering ditemukan pada orang tua terutama

wanita umur 60 tahun keatas disertai tulang yang osteoporosis.

1.1 Mekanisme Trauma

Jatuh pada daerah trokanter baik karena kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari tempat yang

tidak terlalu tinggi seperti terpeleset di kamar mandi dimana panggul daalm keadaan fleksi

dan rotasi.

1.2 Klasifikasi

1. Lokasi

Menurut lokasi fraktur dapat berupa fraktur subkapital, transervikal dan basal, yang

kesemuanya terletak di dalam simpai sendi panggul atau intrakapsular; fraktur

intertrokanter dan subtrokanter terletak ekstrakapsuler.

2

Page 3: Fraktur Femoral Neck

Patah tulang intrakapsuler umumnya sukar mengalami pertautan dan

cenderung terjadi nekrosis avaskular kaput femur. Perdarahan kolum yang terletak

intraartikuler dan pendarahan kaput femur berasal dari proksimal a. sirkumfleksa

femoris lateralis melalui simpai sendi. Sumber pendarahan ini putus pada patah tulang

intraartikuler.

Pendarahan oleh arteri di dalam ligamentum teres sangat terbatas dan dan

sering tidak berarti. Pada luksasi arteri ini robek. Epifisis dan daerah trokanter cukup

kaya pendarahannya, karena mendapat darah dari simpai sendi, periost, dan a. nutrisia

diafisis femur.

Patah tulang kolum femur yang terletak intraartikuler sukar sembuh karena

bagian proksimal pendarahannya sangat terbatas, sehingga memerlukan fiksasi kokoh

untuk waktu yang cukup lama. Semua patah tulang di daerah ini umumnya tidak stabil

sehingga tidak ada cara reposisi tertutup terhadap fraktur ini, kecuali jenis fraktur

yang impaksi, baik yang subservikal atau yang basal.

Adanya oeteoporosis pada tulang mengakibatkan tidak tercapainya fiksasi

kokoh oleh pin pada fiksasi intern. Tambahan lagi periosteum fragmen interkapsular

leher femur tipis sehingga kemampuannya terbatas dalam penyembuhan tulang. Oleh

karena itu pada pertautan fraktur hanya tergantung pada pembentukan kalus

endosteal. Yang penting sekali ialah aliran darah ke kolum dan kaput femur yang

robek pada saat terjadinya fraktur.

3

Page 4: Fraktur Femoral Neck

Fraktur regio intertrokanterika pada femur lazim ditemukan. Nekrosis

avaskular tidak mengancam, karena kapsula koksa dan pembuluh darahnya tetap utuh.

Fraktura intertrokanterika paling baik diterapi secara bedah untuk menghindari 12

sampai 14 minggu immobilisasi yang diperlukan untuk terapi konservatif. Terutama

pada orang tua, morbiditas terapi bedah kurang dari yang menyertai perawatan

konservatif lama. Karena fraktura ini biasa timbul pada orang tua, maka diperlukan

evaluasi prabedah yang cermat.

Fraktura intertrokanterika diklasifikasikan menurut lokasi garis fraktura dan

derajat kominuta (Boyd)

1. Fraktura tipe I, adalah fraktura tunggal sepanjang linea intertrokanterika.

Fraktrus ini dapat direduksi dengn traksi longitudinal dan rotasi interna serta

immobilisasi dengan pemasangan sekrup dan plat samping.

2. Fraktura tipe II, adalah kominutif dan bisa lebih sulit direduksi. Fiksasi dengan

sekrup dan plat samping, tetapi reduksi fragmen proksimal (kaput dan kollum0

pada vagus bisa diperlukan untuk mencapai kontak tulang medial

danstabilitas.

3. Fraktura tipe III dan IV, timbul pada regio subtrokanterika femur dan tidak

stabil, yang menjadi sifatnya. Fraktura ini mungkin disokong adekuat dengan

sekrup dan plat samping konvensional, serta penggunaan batang intramedulla

bersama dengan batang kollum femoris memberikan stabilitas lebih baik.

Pada fraktur subtrokanter fraktur berada pada atau dibawah trokanter minor, fraktur

mungkin bersifat melintang, oblik atau spiral dan sering kominutif. Fragmen bagian atas

berfleksi dan tampak seakan-akan pendek; batang beradduksi dan bergeser ke bagian

proksimal.

Pada fraktur subtrokanter reduksi terbuka dan fiksasi internal merupakan terapi

pilihan. Untuk fraktur pada tinggak trokanter minor, sekrup dan plat pinggul kompresi

(dinamis) hasilnya memuaskan. Pada fraktur yang lebih rendah daripada tingkat ini, daya

penekukan jauh lebih hebat, sehingga lebih baik menggunakan paku intramedular dengan pen

atau skrup pengunci yang dimasukkan pada leher femur dan kaput. Kalau korteks medial

bersifat kominutif atau defisien, harus ditambah cangkokan tulang.

Reduksi tertutup dapat dilaksanakan pada fraktur subtrokanter, dan dapat

diindikasikan untuk fraktur kominutif berat bila fiksasi internal tak dapat dilaksanakan atau

4

Page 5: Fraktur Femoral Neck

tidak aman, dan juga diindikasikan untuk fraktur terbuka. Traksi kerangka dipasang lewat pen

femur distal, sehingga memungkinkan gerakan lutut secara bebas. Karena fragmen proksimal

ditarik ke dalam keadaan duduk atau terbaring dengan pinggul dan lutut difleksikan 90˚ dan

sedikit terabduksi. Traksi perlu dipertahankan selama tiga bulan; karena itu metode itu

kurang coccok untuk manula.

2. Radiologis

1. Berdasarkan keadaan fraktur

Tidak ada pergeseran fraktur

Fragmen distal, rotasi eksterna, abduksi dan dapat bergeser ke

proksimal

Fraktur impaksi

2. Klasifikasi menurut Garden

Tingkat I : fraktur impaksi yang tidak total

Tingkat II : fraktur total tetapi tidak bergeser

Tingkat III : fraktur total disertai sedikit pergeseran

Tingkat IV : fraktur disertai dengan pergeseran ynag hebat

3. Klasifikasi menurut Pauwel

Tipe I : fraktur dengan garis fraktur 30˚

5

Page 6: Fraktur Femoral Neck

Tipe II : fraktur dengan garis fraktur 50˚

Tipe III : fraktur dengan garis fraktur 70˚

1.3 Patologi

Kaput femur mendapat aliran darah dari tiga sumber, yaitu :

1. Pembuluh darah intrameduler di dalam leher femur

2. Pembuluh darah servikal asendens dalam retinakulum kapsul sendi

3. Pembuluh darah dari ligamen yang berputar

Pasokan intramedula selalu terganggu oleh fraktur; pembuluh retinakular juga dapat

terobek kalau terdapat banyak pergeseran. Pada manula, pasokan yang tersisa dalam

ligamentum teres sangat kecil dan pada 20% kasus, tidak ada. Itulah yang menyebabkan

tingginya insidensi nekrosis avaskular pada fraktur leher femur yang disertai pergeseran.

Fraktur transervikal, menurut definisi, bersifat intrakapsular. Fraktur ini

penyembuhannya buruk karena :

1. Dengan robeknya pembuluh kapsul, cedera itu melenyapkan persendian darah utama

pada kaput;

2. Tulang-tulang intraartikular hanya mempunyai periosteum yang tipis dan tidak ada

kontak dengan jaringan lunak yang dapat membantu pembentukan kalus;

3. Cairan sinovial mencegah pembekuan hematoma akibat fraktur itu.

6

Page 7: Fraktur Femoral Neck

Oleh karena itu ketetapan aposisi dan impaksi fragmen tulang menjadi lebih penting

dari biasanya. Terdapat bukti bahwa aspirasi hemartrosis dapat meningkatkan aliran darah

dalam kaput femoris dengan mengurangi tamponade.

1.4 Gambaran Klinis

Biasanya terdapat riwayat jatuh, yang diikuti nyeri pinggul. Tungkai pasien terletak pada

rotasi lateral, dan terlihat pemendekan bila dibandingkan tungkai kiri dengan tungkai kanan.

Jarak antara trochanter mayor dan spina iliaka anterior superior lebih pendek, karena

trokanter terletak lebih tinggi akibat pergeseran tungkai ke kranial. Namun, tidak semua

fraktur nampak demikian jelas. Pada fraktur yang terimpaksi pasien mungkin masih dapat

berjalan; dan pasien yang sangat lemah atau cacat mental mungkin tidak mengeluh sekalipun

mengalami fraktur bilateral.

1.5 Pemeriksaan Radiologis

Pada foto rontgen dapat diketahui apakah ada fraktur dan pergeseran. Biasanya patahan itu

jelas tapi fraktur yang terimpaksi dapat terlewatkan bila tidak hati-hati. Pergeseran dinilai

melalui bentuk bayangan tulang yang abnornal dan tingkat ketidakcocokan garis trabekular

pada kaput femoris dan ujung leher femur. Penilaian ini penting karena fraktur yang

terimpaksi atau tak bergeser (stadium I dan II Garden) dapat membaik setelah fiksasi interna,

sementara fraktur yang bergeser sering mengalami non-union dan nekrosis avaskular.

1.6 Pengobatan

7

Page 8: Fraktur Femoral Neck

Pengobatan operatif hampir selalu dilakukan pada penderita fraktur leher femur baik orang

dewasa muda maupun dewasa tua karena :

Perlu reduksi yang akurat dan stabil

Diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk mencegah komplikasi

paru-paru dan ulkus dekubitus.

Fraktur yang bergeser tidak akan menyatu tanpa fiksasi interna. Fraktur yang

terimpaksi dapat dibiarkan menyatu, tetapi selalu terdapat resiko pergeseran pada fraktur-

fraktur itu, sekalipun berada di tempat tidur; jadi fiksasi akan lebih aman.

Prinsip terapi adalah reduksi yang tepat, fiksasi secara erat dan aktivitas dini. Bila

pasien dibawah anestesi, pinggul dan lutut difleksikan dan paha yang mengalami fraktur

ditarik ke atas, kemudian dirotasikan secara internal, lalu diekstensikan dan diabduksi;

akhirnya kaki diikat pada footpiece. Pengawasan dengan sinar-X diguanakan untuk

memastikan reduksi pada foto anteroposterior dan lateral. Diperlukan reduksi yang tepat pada

fraktur stadium III dan IV; fiksasi pada fraktur yang tak tereduksi hanya mengundang

kegagalan. Kalau fraktur stadium III dan IV tidak dapat direduksi secara tertutup, dan pasien

berumur dibawah 60 tahun, dianjurkan untuk melakukan reduksi terbuka melalui pendekatan

anterolateral.

Tetapi, pada pasien tua (yang berusia lebih dari 70 tahun) cara ini jarang

diperbolehkan; kalau dua usaha yang cermat untuk melakukan reduksi tertutup gagal, lebih

baik dilaksanakan pergantian prostetik.

Sekali direduksi, fraktur dipertahankan dengan pen atau skrup berkanula atau,

kadang-kadang dengan sekrup kompresi geser (sekrup pinggul yang dinamis) yang

ditempelkan pada batang femur. Insisi lateral digunakan untuk membuka femur bagian atas.

Kawat pemandu, yang disisipkan di bawah kendali fluoroskopik, digunakan untuk

memastikan bahwa penempatan alat pengikat telah tepat. Dua sekrup berkanula sudah

mencukupi; keduanya harus terletak sejajar dan memanjang sampai plat tulang subkondral;

pada foto lateral keduanya berada di tengah-tengah pada kaput dan leher, tetapi pada foto

anteroposterior sekrup distal terletak pada dengan korteks inferior leher.

Bila tidak dilakukan operasi ini cara konservatif terbaik adalah langsung immobilisasi

dengan pemberian anastesi dalam sendi dan bantuan tongkat. Mobilisasi dilakukan agar

8

Page 9: Fraktur Femoral Neck

terbentuk pseudoartrosis yang tidak nyeri sehingga penderita diharapkan bisa berjalan dengan

sedikit rasa sakit yang dapat ditahan, serta sedikit pemendekan.

Sejak hari pertama pasien harus duduk di tempat tidur atau kursi. Dia dilatih

melakukan latihan pernafasan, dianjurkan berusaha sendiri dan memulai berjalan (dengan alat

penopang atau alat berjalan) secepat mungkin. Secara teoritis, idealnya adalah menunda

penahanan beban, tetapi ini jarang dapat dipraktekkan.

Jenis-jenis operasi :

a. Pemasangan pin

b. Pemasangan plate and screw

Beberapa ahli mengusulkan bahwa prognosis untuk fraktur stadium III dan IV tak

dapat diramalkan sehingga penggantian prostetik selalu lebih baik. Karena itu, kebijaksanaan

kita adalah mencoba reduksi dan fiksasi pada semua pasien yang berumur dibawah 75 tahun

dan mempersiapkan penggantian untuk pasien yang sangat tua dan sangat lemah dan pasien

yang gagal menjalani reduksi tertutup. Penggantian yang paling sedikit traumanya adalah

prostesis femur atau prostesis bipolar tanpa semen yang dimasukkan dengan pendekatan

posterior. Penggantian pinggul total mungkin lebih baik kalau terapi telah tertunda selama

beberapa minggu dan dicurigai ada kerusakan asetabulum, atau pada pasien dengan penyakit

metastatik atau penyakit paget.

Artroplasti; dilakukan pada penderita umur diatas 55 tahun, berupa :

Eksisi artroplasti (pseudoartrosis menurut Girdlestone)

Hemiartroplasti

Artroplasti total

1.7 Komplikasi

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi adalah :

9

Page 10: Fraktur Femoral Neck

1. Komplikasi yang bersifat umum ; trombosis vena, emboli paru, pneumonia,

dekubitus

2. Nekrosis avaskuler kaput femur

Nekrosis avaskular terjadi pada 30% penderita dengan fraktur yang disertai

pergeseran dan 10% pada fraktur tanpa pergeseran.tidak ada cara untuk

mendiagnosis hal ini pada saat terjadi fraktur. Beberapa minggu kemudian, scan

nanokoloid dapat memperlihatkan berkurangnya vaskularitas. Perubahan pada

sinar-X, meningkatnya kepadatan pada kaput femoris mungkin tidak nyata selama

berbualan-bulan atau bahkan bertahun-tahun. Baik fraktur itu menyatu atau tidak,

kolapsnya kaput femoris akan menyebabkan nyeri dan semakin hilangnya fungsi.

Apabila lokalisasi fraktur lebih ke proksimal maka kemungkinan untuk terjadi

nekrosis avaskular lebih besar.

Penanganan nekrosis avaskular kaput femur dengan atau tanpa gagal pertautan

juga dengan eksisi kaput dan leher femur dan kemudian diganti dengan protesis

metal.

3. Nonunion

Lebih dari 1/3 penderita dengan fraktur leher femur tidak dapat mengalami union

terutama pada fraktur yang bergeser. Komplikasi lebih sering pada fraktur dengan

lokasi yang lebih ke proksimal. Ini disebabkan kareana vaskularisasi yang jelek,

reduksi yang tidak adekuat, fiksasi yang tidak adekuat dan lokasi fraktur adalah

intra-artikuler.

Tulang di tempat fraktur remuk, fragmen terpecah dan paku atau sekrup menjebol

keluar dari tulang atau terjulur ke lateral. Pasien mengeluh nyeri, tungkai

memendek dan sukar berjalan. Metode pengobatan nekrosis avaskuler tergantung

penyebab terjadinya nonunion dan umur penderita.

Pada pasien yang relatif muda, terdapat tiga prosedur, yaitu :

1. Kalau fraktur terlalu vertikal, tetapi kaput tetap hidup, osteotomi subtrokanter

dengan fiksasi paku-plat mengubah garis fraktur sehingga membentuk sudut

yang lebih horizontal.

2. Kalau reduksi atau fiksasi salah dan tidak terdapat tanda-tanda nekrosis,

sekrup ityu pantas dibuang, fraktur direduksi, sekrup yang baru disisipkan

dengan bener dan juga menyisipkan cangkokan fibula pada fraktur itu;

3. Kalau kaput bersifat avaskular, kaput ini dapat diganti dengan prostesis logam;

kalau sudah terdapat atritis, diperlukan pergantian total.

10

Page 11: Fraktur Femoral Neck

Pada pasien yang berusia lanjut, hanya dua proses yang harus dipertimbanagkan,

yaitu ;

1. Kalau nyeri tidak hebat, pengankatan tumit dan penggunaan tongkat yang

kuat atau kruk penopang siku sering sudah mencukupi.

2. Kalau nyerimya hebat, maka tak perduli apakah caput avaskular atau tidak,

kaput ini terbaik dibuang; kalau pasien cukup sehat, dilakukan pergantian

sendi total.

4. Osteoartritis

Osteoartritis sekunder terjadi karena adanya kolaps kaput femur atau nekrosis

avaskuler. Kalau terdapat banyak kehilangan gerakan sendi dan kerusakan meluas

ke permukaan sendi, diperlukan pergantian sendi total.

5. Anggota gerak memendek

6. Malunion

7. Malrotasi berupa rotasi eksterna

8. Koksavara

1.8 Fraktur Leher femur pada Anak-Anak

Fraktur ini jarang terjadi pada anak-anak, tetapi jika terjadi fraktur ini sangat berbahaya.

Fraktur itu selalu diakibatkan oleh cedera hebat; contohnya, jatuh dari ketinggian atau

kecelakaan mobil.

Terapi fraktur yangn tak bergeser dapat diterapi dengan immobilisasi dalam spikagips

selama 6 minggu. Fraktur pergeseran termasuk kasus yanng meragukan dan fraktur dengan

pergeseran ringan harus diterapi dengan reduksi tertutup dan fiksasi internal dengan dua pen

berulir. Karena terdapat risiko nekrosis avaskular, penahanan beban harus ditunda hingga

fraktur menyatu dengan kuat dan kaput femoris tampak normal.

Komplikasi yang utama adalah nekrosis avaskular pada kaput femoris, yang

menimbulkan perubahan fraktur pada sinar-X dalam satu atau dua bulan. Terapi merupakan

persoalan. Menghindari penahanan beban, atau “pembebatan penahanan” dalam abduksi dan

rotasi internal, biasanya dianjurkan. Hasilnya tidak dapat diramalkan; pemyembuhan kadang-

kadang sangat baik, tetapi kalau seluruh kaput terlibat, anak ini akhirnya akan mengalami

11

Page 12: Fraktur Femoral Neck

kekakuan pinggul. Mingkin sebaiknya dilakukan artrodesis, sebagai prosedur penyelamatan

yang terakhir.

BAB III

KESIMPULAN

12

Page 13: Fraktur Femoral Neck

1. Fraktur leher femur merupakan jenis fraktur yang sering ditemukan pada

orang tua terutama wanita umur 60 tahun keatas disertai tulang yang

osteoporosis.

2. Fraktur pada leher femur dapat diklasifikasikan menurut lokasi dan gambaran

radiologisnya.

3. Pengobatan operatif hampir selalu dilakukan pada penderita fraktur leher

femur baik orang dewasa muda maupun dewasa tua.

4. Prinsip terapi adalah reduksi yang tepat, fiksasi secara erat dan aktivitas dini.

5. Beberapa komplikasi yang dapat terjadi adalah Nekrosis avaskuler kaput

femur, nonunion, osteoartritis dan lain-lainnya.

13