FORNAS 2013

- 4 -

LAMPIRANKEPUTUSAN MENTERI KESEHATANNOMOR 328/MENKES/SK/IX/2013TENTANG FORMULARIUM NASIONAL

FORMULARIUM NASIONAL

FASILITAS KESEHATANTK 1 TK 2 TK 3

1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI1.1 ANALGESIK NARKOTIK

1 fentanil

1. inj 0,05 mg/mL (i.v.) Ö Ö

2. patch 12,5 mcg/jam Ö Ö3. patch 25 mcg/jam Ö Ö4. patch 50 mcg/jam Ö Ö

2 kodein1. tab 10 mg Ö Ö Ö2. tab 20 mg Ö Ö Ö

3 morfin HCl

1. tab 10 mg Ö

2. tab SR 10 mg Ö

3. tab SR 15 mg Ö

4. inj 10 mg/mL (i.m./s.k./i.v.) Ö

4 petidin

1. inj 50 mg/mL (i.m./s.k./i.v.) Ö Ö

Tidak digunakan untuk nyeri kanker.5 sufentanil

1. inj 5 mcg/mL (i.v.) Ö Ö

1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK1 asam mefenamat

1. kaps 250 mg Ö Ö Ö


KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

inj : Hanya untuk nyeri sedang hingga berat yang tidak respon dengan opioid lainnya dan harus diberikan oleh tim medis yang dapat melakukan resusitasi

patch : Untuk nyeri pada pasien kanker yang tidak teratasi dengan analgetik opioid. Terapi harus dimulai dari non opioid terlebih dahulu jika memungkinkan.

Hanya untuk pemakaian pada tindakan anestesi atau perawatan di Rumah Sakit dan untuk mengatasi nyeri kanker yang tidak respon terhadap analgetik non narkotik atau nyeri pada serangan jantung

Hanya untuk tindakan anetesi dan nyeri sedang hingga berat pada pasien yang dirawat di Rumah Sakit

Hanya untuk tindakan anestesi yang diberikan dokter anestesi

- 5 -


KELAS TERAPI


2 ibuprofen1. tab 200 mg Ö Ö Ö

2. tab 400 mg Ö Ö Ö

3. sir 100 mg/5 mL Ö Ö Ö


3 ketoprofen1. sup 100 mg Ö Ö

Pemberian maksimal 3 hari.4 ketorolak

1. inj 30 mg/mL Ö Ö

Pemberian maksimal 2 hari.

5 natrium diklofenak1. tab 25 mg Ö Ö Ö


6 parasetamol1. tab 500 mg Ö Ö Ö


3. tts 60 mg/0,6 mL Ö Ö Ö

4. drips (infus) 1000 mg/100 mL Ö

7 tramadol1. inj 50 mg/mL Ö Ö

1.3 ANTIPIRAI1 alopurinol

Tidak untuk nyeri akut.1. tab 100 mg Ö Ö Ö


2 kolkisin1. tab 500 mcg Ö Ö

3 probenesid1. tab 500 mg Ö Ö Ö

2. ANESTETIK2.1 ANESTETIK LOKAL

1 bupivakain1. inj 5 mg/mL (p.v.) Ö Ö

2Khusus untuk analgesia spinal.1. inj 5 mg/mL (HCl) + glukosa 8% Ö Ö

Untuk nyeri sedang sampai berat pada pasien yang tidak dapat menggunakan analgetik secara oral.

Untuk nyeri sedang sampai berat untuk pasien yang tidak dapat menggunakan analgetik secara oral.

Hanya untuk pasien ICU yang memerlukan antipiretik berkelanjutan.

Hanya untuk nyeri sedang sampai berat pasca operasi yang tidak dapat menggunakan analgesik oral.

bupivakain heavy

- 6 -


KELAS TERAPI


3 etil klorida1. semprot 100 mL Ö Ö Ö

4 lidokain1. inj 1 % (infltr) Ö Ö Ö

2. inj 2% (infiltr/p.v.) Ö Ö Ö

3. inj 5% + glukosa (dekstrosa) 5 % Ö Ö

4. gel 2% Ö Ö Ö

5. semprot 10% Ö Ö Ö

2.2 ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN1 halotan

1. ih Ö Ö

2 isofluran1. ih Ö Ö

3 ketamin1. inj 50 mg/mL (i.v.) Ö Ö Ö

2. inj 100 mg/mL (i.v.) Ö Ö Ö

4 nitrogen oksida1. ih, gas dlm tabung Ö Ö

5 oksigen1. ih, gas dlm tabung Ö Ö Ö

6 propofol1. inj 1% (i.v. bolus) Ö Ö

7 sevofluran1. cairan ih 250 mL Ö Ö

8 tiopental1. serb inj 500 mg/amp (i.v. bolus) Ö Ö

2. serb inj 1.000 mg/amp (i.v.) Ö Ö

2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF1 atropin

1. tab 0,5 mg Ö Ö Ö

2. inj 0,25 mg/mL (i.v./i.m./s.k.) Ö Ö Ö

2 diazepam1 inj 5 mg/mL (i.v./i.m.) Ö Ö Ö

3 midazolam

1. inj 1 mg/mL (i.v.) Ö Ö

Dosis rumatan : 1 mg/jam (24 mg/hari).2. inj 5 mg/mL (i.v.) Ö Ö

Dosis pre medikasi : 2,5-5 mg (hanya 1x pemberian).3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS

1 deksametason1. inj 5 mg/mL (i.v./i.m.) Ö Ö Ö

2 difenhidramin1. inj 10 mg/mL (i.v./i.m.) Ö Ö Ö

Dapat digunakan untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan rumatan selama anestesi umum.

- 7 -


KELAS TERAPI


3 epinefrin (adrenalin)1. inj 0,1% (i.v./s.k./i.m.) Ö Ö Ö

4 hidrokortison1. inj 100 mg/vial Ö Ö

5 klorfeniramin1. tab 4 mg Ö Ö Ö

6 loratadin1. tab 10 mg Ö Ö Ö

7 setirizin1. tab 10 mg Ö Ö


4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN4.1 KHUSUS

1 atropin1. inj 0,25 mg/mL Ö Ö Ö

2 efedrin1. inj 50 mg/mL Ö Ö

3 kalsium glukonat1. inj 100 mg/mL Ö Ö Ö

4 nalokson

1. inj 0,4 mg/mL Ö Ö

5 natrium bikarbonat1. tab 500 mg Ö Ö Ö

2. inj 8,4% (i.v.) Ö Ö

High alert medicine.6 natrium tiosulfat

1. inj 25% (i.v.) Ö Ö Ö

7 neostigmin1. inj 0,5 mg/mL (metilsulfat) Ö Ö

8 protamin sulfat 1. inj 10 mg/mL (i.m.) Ö Ö

4.2 UMUM1 karbo adsorben

1. tab 0,5 g Ö Ö Ö

2 magnesium sulfat1. serb, ktg 30 g Ö Ö Ö

5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI1 diazepam

1. inj 5 mg/mL (i.v.) Ö Ö Ö

Hanya untuk i.v2. lar rektal 5 mg/2,5 mL Ö Ö Ö

3. lar rektal 10 mg/2,5 mL Ö Ö Ö

Hanya untuk mengatasi depresi pernapasan akibat morfin atau opioid.

- 8 -


KELAS TERAPI


2 fenitoin Na1. kaps 50 mg Ö Ö Ö


3. inj 100 mg/2 mL Ö Ö Ö

Dapat digunakan untuk status konvulsivus.4. inj 50 mg/mL Ö Ö Ö

Dapat digunakan untuk status konvulsivus.3 fenobarbital




4 karbamazepin1. tab 200 mg Ö Ö Ö


5 kombinasi :a. levodopa 100 mgb. karbidopa 25 mgc. entekapon 200 mg

1. tab Ö6 magnesium sulfat

1. inj 20% Ö Ö Ö

2. inj 40% Ö Ö Ö7 valproat

1. tab sal 250 mg Ö Ö Ö


3. tab SR 250 mg Ö Ö



6. ANTIINFEKSI6.1 ANTELMINTIK6.1.1 Antelmintik Intestinal

1 albendazol1. tab 400 mg Ö Ö Ö

2. susp 200 mg/5 mL Ö Ö Ö2 mebendazol



3. sir 50 mg/mL Ö Ö Ö

3 pirantel pamoat1. Ö Ö Ö

2. Ö Ö Ö3. tab 500 mg Ö Ö Ö

4. susp 125 mg/5 mL Ö Ö Ö

Hanya untuk kejang pada preeklampsia dan eklampsia. Tidak digunakan untuk kejang lainnya.

Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy).

tab scored 125 mg tab scored 250 mg

- 9 -


KELAS TERAPI


4 prazikuantel 1. Ö Ö Ö2. Ö Ö Ö

6.1.2 Antifilaria1 dietilkarbamazin

1. tab 100 mg Ö Ö ÖTidak digunakan untuk ibu hamil dan menyusui.

6.1.3 Antisistosomiasis1 prazikuantel

Hanya untuk daerah Sulawesi Tengah.


6.2 ANTIBAKTERI6.2.1. Beta laktam

1 amoksisilin1. tab 250 mg Ö Ö


3. sir kering 125 mg/5 mL Ö Ö

4. sir forte 250 mg/5 mL Ö Ö Ö

2 ampisilin1. serb inj 250 mg/vial Ö Ö Ö

2. serb inj 1000 mg/vial Ö Ö Ö

3 benzatin penisilin 1. inj 1,2 juta UI/mL (i.m.) Ö Ö Ö

2. inj 2,4 juta UI/mL (i.m.) Ö Ö Ö

4 fenoksimetil penisilin (penisilin V)1. tab 125 mg Ö Ö



5 prokain benzilpenisilin1. serb inj 1 juta UI/vial (i.m.) Ö Ö Ö

2. serb inj 3 juta UI/vial (i.m.) Ö Ö Ö

6 sefadroksil

1. kaps 250 mg Ö Ö

2. kaps/tab 500 mg Ö Ö3. sir kering 125 mg/5 mL Ö Ö


7 sefaleksin1. kaps 250 mg Ö Ö


8 sefazolin1. serb inj 1 g/vial Ö Ö

tab scored 300 mgtab scored 600 mg

Khusus di Kalimantan Selatan untuk pengobatan Fasciolopsis buski.

Hanya untuk pasien rawat inap yang sebelumnya mendapatkan antibiotik parenteral.

Digunakan pada profilaksis bedah untuk mencegah terjadinya infeksi luka operasi.

- 10 -


KELAS TERAPI


9 sefepim

1. serb inj 1000 mg/vial Ö Ö

10 sefiksim

1. tab 100 mg Ö Ö

2. sir 100 mg/5 mL Ö Ö

11 sefotaksim1. inj 500 mg/vial Ö Ö

2. serb inj 1.000 mg/vial Ö Ö

12 sefpodoksim proksetil1. tab sal 100 mg Ö Ö

13 sefoperazon1. serb inj 1.000 mg/vial Ö Ö

14 seftazidim1. serb inj 1.000 mg/vial Ö Ö

Terapi lini ketiga sediaan injeksi/infus.

15 seftriakson1. serb inj 1.000 mg/vial Ö Ö

16 sefuroksim1. tab 250 mg Ö Ö

2. tab sal 500 mg Ö Ö


6.2.2 Antibakteri Lain6.2.2.1 Tetrasiklin

1 doksisiklin1. kaps 50 mg Ö Ö

Hanya untuk penggunaan pada mata dan kulit.2. kaps 100 mg Ö Ö Ö

2 oksitetrasiklin HCl1. inj 50 mg/mL (i.m.) Ö Ö

2. inj 250 mg/3 mL (i.m.) Ö Ö


3 tetrasiklinTidak digunakan untuk anak usia < 6 tahun.1. kaps 250 mg Ö Ö Ö2. kaps 500 mg Ö Ö Ö

Dapat digunakan untuk febrile neutropenia.

Hanya untuk pasien rawat inap yang sebelumnya mendapatkan antibiotik parenteral dan penggunaannya boleh dilanjutkan di rumah.

Dapat digunakan untuk mengatasi infeksi pasien yang mengalami penurunan fungsi ginjal.

Diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain (dibuktikan dengan hasil resistensi test).

Hanya untuk profilaksis bedah abdomen, toraks (cardiac atau non cardiac).

- 11 -


KELAS TERAPI


6.2.2.2 Kloramfenikol1 kloramfenikol



3. susp 125 mg/5 mL Ö Ö Ö

4. serb inj 1.000 mg/mL Ö Ö

6.2.2.3 Sulfa-trimetoprim1

a. sulfametoksazol 400 mg

b. trimetoprim 80 mg


2 tiap 5 ml suspensi :a. sulfametoksazol 200 mgb. trimetoprim 40 mg

1. susp 240 mg Ö Ö Ö

3a. sulfametoksazol 800 mgb. trimetoprim 160 mg

1. tab 960 Ö Ö Ö

6.2.2.4 Makrolid1 azitromisin

1. tab 250 mg Ö Ö

2. tab 500 mg Ö Ö


2 eritromisin1. kaps 250 mg Ö Ö Ö

2. tab 500 mg Ö Ö


3 klaritromisin1. tab 500 mg Ö Ö

4 klindamisin



5 spiramisinDapat digunakan untuk toksoplasmosis pada kehamilan.1. tab 250 mg Ö Ö

2. tab 500 mg Ö Ö

6.2.2.5 Aminoglikosida1 amikasin


2 gentamisin1. inj 10 mg/mL Ö Ö



kotrimoksazol (dewasa) kombinasi :

kotrimoksazol forte kombinasi:

Hanya digunakan untuk infeksi oleh bakteri gram negatif yang resisten terhadap gentamisin.

- 12 -


KELAS TERAPI


3 kanamisin1. inj 1.000 mg/ vial Ö Ö

4 streptomisin1. serb inj 1.000 mg/vial Ö Ö

6.2.2.6 Kuinolon1 levofloksasin

Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun.1. tab 500 mg Ö Ö

2. inf 5 mg/mL Ö Ö

2 ofloksasin1. tab 200 mg Ö Ö

2. tab 400 mg Ö Ö

3 siprofloksasinTidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun.1. Ö Ö Ö

2. inf 2 mg/mL Ö Ö

6.2.2.7 Lain-Lain1 meropenem

a)

b)

c) Tidak untuk profilaksis bedah, kecuali bedah jantung.



2 metronidazol1. tab 250 mg Ö Ö Ö2. tab 500 mg Ö Ö Ö3. sup 500 mg Ö Ö4. ovula 500 mg Ö Ö5. sir 125 mg/5 mL Ö Ö Ö6. lar inf 5 mg/mL Ö Ö

3 vankomisin

1. serb inj 500 mg/vial Ö

6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS6.3.1 Antilepra

1 dapson1. Ö Ö Ö

2

1. kaps 100 mg Ö Ö Ö3 rifampisin


2. tab 450 mg Ö Ö

3. tab 600 mg Ö Ö

tab scored 500 mg

Hanya untuk terapi lini ketiga yang terbukti ESBL positif.

Pemeriksaan kultur harus dilakukan. Jika bakteri penyebab masih sensitif terhadap antibiotik lini satu maka meropenem dihentikan dan diganti dengan antibiotik yang sesuai.

Ö, PP

Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur).

tab scored 100 mgklofazimin, micronized

- 13 -


KELAS TERAPI


6.3.2 Antituberkulosis1 etambutol



Digunakan untuk TB MDR.


2 isoniazid1. tab 100 mg Ö Ö Ö

Dapat digunakan untuk profilaksis TB pada anak.

10 mg/kg BB, maksimal 6 bulan setiap hari.2. tab 300 mg Ö Ö Ö

1 tab (300 mg)/hari, maksimal 6 bulan.3 pirazinamid


Digunakan untuk TB MDR.20-30mg/kg BB.

4 streptomisinDapat digunakan untuk paduan OAT kat 2, tahap awal.


Digunakan untuk TB MDR.

5 Ö Ö Ö

1 tab/15 kgBB, maks selama 2 bulan pertama.a. kapl 150 mgb. tab 75 mgc. tab 400 mgd. tab 275 mg

6 Ö Ö Ö

1 tab/15 kg BB, maksimal selama 2 bulan pertama.a. kapl 150 mgb. tab 150 mg

7 Ö Ö Ö

a. kapl 75 mgb. tab 50 mg c. tab 150 mg

Dapat digunakan untuk paduan OAT kategori 2, tahap lanjutan.

1 tab/15 kg BB, maksimal selama 4 bulan lanjutan pemberian 3x seminggu.

Dapat digunakan untuk profilaksis TB pada ODHA dewasa.

15 mg/kg BB maksimal 2 bulan pertama pemberian setiap hari.

kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk dosis tetap (KDT/FDC)

rifampisin isoniazid pirazinamid etambutol kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk dosis

tetap (KDT/FDC)

rifampisin isoniazid Kombinasi untuk anak : Paduan dalam bentuk dosis tetap

(KDT/FDC)

1 tab/5-8 kgBB, maks 2 bulan pertama, pemberian setiap hari.rifampisin

isoniazid pirazinamid

- 14 -


KELAS TERAPI


8 Ö Ö Ö

a. kapl 75 mg

b. tab 50 mg

9 Ö Ö

a. kapl 450 mgb. tab 300 mgc. tab 500 mgd. tab 250 mg dan 500 mg

10 Ö Ö

a. 450 mg

b. 300 mg

11 Ö Ö

a. kapl 75 mgb. tab 100 mgc. tab 200 mg

12 kombinasi untuk anak : (Paduan dalam bentuk kombipak) Ö Ö

a. kapl 75 mgb. tab 100 mg

6.3.3 Antiseptik Saluran kemih1 asam pipemidat


2 metenamin mandelat (heksamin mandelat)1. tab salut enterik 500 mg Ö Ö Ö

3 nitrofurantoin1. tab 50 mg Ö Ö Ö

6.4 ANTIFUNGI6.4.1 Antifungi Sistemik

1 amfoterisin B1. inj 50 mg/10 mL (i.v.) Ö Ö

2 flukonazol1. kaps 50 mg Ö Ö

2. kaps 150 mg Ö ÖDapat digunakan untuk kandidiasis sistemik.


kombinasi untuk anak : Paduan dalam bentuk dosis tetap (KDT/FDC)

1 tab/5-8 kgBB, maks 4 bulan lanjutan pemberian 3x seminggu.

rifampisin isoniazid kombinasi untuk dewasa: (Paduan dalam bentuk

Kombipak)maksimal 448 tab selama 2 bulan pertama, pemberian setiap hari.

rifampisin isoniazid pirazinamid etambutol Kombinasi untuk dewasa : Paduan dalam bentuk

kombipakmaksimal 144 tab selama 4 bulan, lanjutan pemberian 3x seminggu.

rifampisin isoniazid kombinasi untuk anak : (Paduan dalam bentuk

Kombipak)maksimal 280 tab selama 2 bulan pertama pemberian setiap hari.

rifampisin isoniazid pirazinamid

maksimal 336 tab selama 4 bulan lanjutan pemberian setiap hari.

rifampisin isoniazid

- 15 -


KELAS TERAPI


3


2. Ö Ö Ö

3. tab 500 mg Ö Ö

4 ketokonazol Dapat digunakan untuk kasus-kasus spesialistik.1. tab 200 mg Ö Ö Ö

5 mikafungin Na


6 nistatin1. tab salut 500.000 UI Ö Ö Ö2. susp 100.000 UI/mL Ö Ö Ö

Dapat digunakan untuk infeksi jamur oral.6.5 ANTIPROTOZOA6.5.1 Antiamuba dan Antigardiasis

1 metronidazol1. tab 250 mg Ö Ö Ö



4. lar infus 5 mg/mL Ö Ö Ö

5. ovula 500 mg Ö Ö Ö

6.5.2 Antimalaria6.5.2.1 Untuk Pencegahan

1 doksisiklin1. kaps 100 mg Ö Ö Ö

6.5.2.2 Untuk Pengobatan1 antimalaria kombinasi :

a. sulfadoksin 500 mgb. 25 mg

1. kaps Ö Ö Ö

2 artemether 1. inj 80 mg/mL Ö Ö Ö

3 artesunat1. serb inj 60 mg/mL (i.v./i.m.) Ö Ö Ö

4 kombinasi (kombipak) : a. artesunat tab 50 mgb. amodiakuin tab 200 mg

1. tab Ö Ö Ö

5a. artemether 20 mg b. lumefantrin 120 mg

Terapi lini pertama untuk malaria falsiparum. Ö Ö Ö

griseofulvin (micronized)Diminum bersamaan dengan makanan/minuman mengandung lemak.

tab scored 250 mg

Dapat digunakan untuk kasus kandidiasis jamur sistemik yang sudah resisten dengan flukonazol (dibuktikan dengan hasil kultur) dan pasien yang immunocompromised.

pirimetamin

kombinasi :

- 16 -


KELAS TERAPI


6 kuinin1. tab 200 mg Ö Ö Ö



4. inj 25% (i.v.) Ö Ö Ö

Dapat digunakan untuk malaria serebral.7 primakuin


6.6 ANTIVIRUS6.6.1 Antiherpes

1 asiklovir1. tab 200 mg Ö Ö Ö

2. tab 400 mg Ö Ö Ö2 valasiklovir

1. tab 500 mg Ö Ö

6.6.2 Anti Sitomegalovirus (CMV)1 gansiklovir


2 valgansiklovir


6.6.3 Antiretroviral

1 kombinasi : a. zidovudin 300 mgb. lamivudin 150 mg

1. tab Ö Ö2 lamivudin (3TC)

1. tab 150 mg Ö Ö

3 stavudin1. tab 30 mg Ö Ö

4 zidovudin 1. kaps 300 mg Ö Ö

5 tenofovir1. tab 300 mg Ö Ö

1 efavirens1. tab sal 600 mg Ö Ö

2 nevirapin1. tab 200 g Ö Ö

1a. 200 mgb. 50 mg

1. tab Ö Ö

Hanya untuk pasien immunocompromised (CD 4 <100) serta dibuktikan ada kelainan organik (retinitis CMV/CMV serebral).

Hanya untuk pasien immunocompromised (CD 4 <100) serta dibuktikan ada kelainan organik (retinitis CMV/CMV serebral).

6.6.3.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI)

6.6.3.2 Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI)

6.6.3.3 Protease Inhibitorkombinasi:

lopinavir ritonavir (LPV/r)

- 17 -


KELAS TERAPI


6.6.4 Antihepatitis1 adefovir dipivoksil

Diberikan pada :a)

b)

Tidak diberikan pada :a) Pasien Hepatitis B kronik dengan gangguan ginjal.b)

1. tab 10 mg Ö Ö

2 interferon alfa1. inj 18 mIU Ö Ö

a) Hanya untuk penderita hepatitis C.b) Dapat digunakan untuk melanoma.

3 lamivudin

1. tab 100 mg Ö Ö

4 pegylated interferon alfa-2a

1. inj 135 mcg/0,5 mL Ö Ö

2. inj 180 mcg/0,5 mL Ö Ö

5 pegylated interferon alfa-2bDapat digunakan untuk hepatitis B dan C.1. serb inj 50 mcg/mL Ö Ö

2. serb inj 80 mcg/mL Ö Ö



6 ribavirin

1. tab 200 mg Ö Ö

7 telbivudinDiberikan hanya untuk penderita Hepatitis B kronik.Harus didasarkan pada hasil pemeriksaan HBV-DNA.

1. tab 600 mg Ö Ö

8 tenofovirHarus diresepkan oleh konsultan gastroenterohepatologi.

1. tab 300 mg Ö Ö

7. ANTIMIGREN7.1 PROFILAKSIS

1 propranolol1. tab 10 mg Ö Ö Ö

2. tab 40 mg Ö Ö

Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif dengan DNA HBV rendah dan ALT tinggi.

Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan pemberian analog nukleosida.

Pasien dalam pengobatan adefovir yang tidak menunjukkan respon pada minggu ke 10-20.

Penderita Hepatitis B Kronik dilakukan pemeriksaan HBV-DNA

Hanya untuk penderita hepatitis C.Harus diresepkan oleh KGEH.

Hanya digunakan untuk hepatitis C bersama dengan interferon alfa.

- 18 -


KELAS TERAPI


7.2 SERANGAN AKUT1 ergotamin

Dapat digunakan untuk serangan migren akut.1. tab 1 mg Ö Ö Ö

2 kombinasi : a. ergotamin 1 mgb. kafein 50 mg

1. tab Ö Ö

8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF8.1 HORMON dan ANTIHORMON

1 anastrozol

1. tab 1 mg Ö

2 bikalutamid

1. tab sal 50 mg Ö

2. tab sal 150 mg Ö

3 deksametason 1. tab 0,5 mg Ö Ö

2. tab 4 mg Ö Ö


4 eksemestan

1. tab 25 mg Ö

5 goserelin asetat1. inj 3,6 mg/vial Ö

a)

b) Dapat digunakan untuk endometriosis.

c)

2. inj 10,8 mg/vial Ö

Dapat digunakan untuk kanker prostat.6 letrozol

1. tab 2,5 mg Ö

Dapat digunakan untuk kanker payudara post menopause dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif.

Untuk kanker prostat, diberikan bersama goserelin asetat, minimal 7 hari maksimal 1 tahun jika PSA membaik.

Dapat digunakan untuk kanker payudara post menopause, ER dan/atau PR positif.

Dapat digunakan untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/ PR) positif premenopause.

Dapat digunakan untuk kanker prostat, harus diberikan bersama dengan bikalutamid tablet.

Untuk kanker payudara pada postmenopause dengan reseptor ER/ PR positif.

- 19 -


KELAS TERAPI


7 leuprorelin asetat1. serb inj 1,88 mg Ö

2. serb inj 3,75 mg Ö

a)

b) Dapat digunakan untuk endometriosis.

c) Adenomiosis atau mioma uteri.3. serb inj 11,25 mg Ö

a)

b) Dapat digunakan untuk kanker prostat.8 medroksi progesteron asetat

1. tab 100 mg Ö Ö

2. tab 250 mg Ö Ö

3. tab 500 mg Ö Ö

Dapat digunakan untuk kanker endometrium.4. inj 200 mg/mL Ö Ö

9 metilprednisolon1. tab 4 mg Ö Ö

2. tab 16 mg Ö Ö

10 tamoksifen

1. tab 20 mg Ö

11 testosteron1. kaps lunak 40 mg Ö Ö

Hanya untuk defisiensi hormon.2. inj 250 mg/mL Ö Ö

8.2 IMUNOSUPRESAN1 azatioprin

1. tab 50 mg Ö

2 everolimus

1. tab 0,25 mg Ö

2. tab 0,5 mg Ö3 hidro klorokuin

1. tab 150 mg Ö

2. tab 250 mg Ö

4 metotreksatUntuk imunosupresi.1. tab 2,5 mg Ö

Untuk endometriosis pada pasien dengan BB < 50 kg, adenomiosis atau mioma uteri

Dapat digunakan untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor ER/ PR positif premenopause.

Dapat digunakan untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor ER/ PR positif premenopause.

Untuk kanker payudara pada premenopause dan postmenopause dengan reseptor ER/ PR positif.

Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN).

Hanya untuk rheumatoid arthritis dan lupus eritematosus.

- 20 -


KELAS TERAPI


5 mikofenolat mofetilUntuk kasus transplantasi organ ginjal, jantung, atau hati.

1. tab 500 mg Ö

6 siklosporin 1. kaps lunak 25 mg Ö

Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun.

2. kaps 100 mg ÖUntuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun.

3. inj 50 mg/mL Ö

7 takrolimus

1. kaps 0,5 mg Ö

2. kaps 1 mg Ö

8.3 SITOTOKSIK1 asparaginase

Untuk leukemia limfoblastik akut.1. serb inj 10.000 UI/vial Ö

2 bevasizumabUntuk kanker kolorektal metastatik.1. inj 25 mg/mL Ö

3 bleomisin

1. serb inj 15 mg/mL Ö

4 busulfan1. tab salut 2 mg Ö

5 dakarbazin



6 daktinomisina)

b) Neoplasia trofoblastik gestasional.

1. inj 0,5 mg/vial (i.v.) Ö

7 daunorubisinUntuk leukemia akut.1. serb inj 20 mg/vial Ö

8 doksorubisin

1. serb inj 10 mg/vial (i.v.) Ö


Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN).

Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala dan leher, serviks , esofagus, penis, testis, kulit, paru, glioma, Non-Hodgkin Limfoma, plerodesis.

Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma dan penyakit Hodgkin.

Untuk tumor Wilms, rabdomiosarkom pada anak, sarkoma Ewings, dan Ca testis non seminoma metastatik.

Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2.

- 21 -


KELAS TERAPI


9 dosetaksel

1. inj 20 mg/0,5 mL Ö

2. inj 80 mg/2 mL Ö

10 epirubisin1. serb inj 10 mg/5 mL Ö

2. serb inj 50 mg/25 mL Ö

11 etoposid

1. kaps 100 mg Ö

2. inj 20 mg/mL Ö

12 fludarabin Hanya untuk BCLL atau AML.1. tab sal 10 mg Ö2. inj 50 mg/vial Ö

13 fluorourasil

1. inj 50 mg/mL (i.v.) Ö2. inj 500 mg/5 mL Ö

3. inj 250 mg/mL Ö

4. serb inj 250 mg Ö

14 gefitinib

1. tab 250 mg Ö

15 gemsitabin

1. inj 200 mg/vial Ö


16 hidroksi urea

1. tab 500 mg Ö17 ifosfamid

Diberikan bersama mesna.1. serb inj 500 mg/vial Ö


18 imatinib mesilatDiindikasikan pada : a)

b)

1. tab 100 mg Ö

Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium dan prostat.

Untuk kanker testis, kanker paru, germ cell tumor, retinoblastoma, neuroblastoma, sarkoma dan limfoma maligna.

Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna, payudara, leher rahim, dan kanker serviks.

Hanya untuk terapi lini pertama NSCLC jenis Non-Squamos (Adenocarcinoma) dengan EGFR mutasi positif.

Untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik, ovarium dan kandung kemih.

Untuk leukemia granulositik kronik, trombositosis esensial, polisitemia vera, dan thalasemia.

LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan kromosom Philadelphia positif atau BCR-ABL positif. GIST yang unceptable dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif.

- 22 -


KELAS TERAPI


19 irinotekan

1. inj 20 mg/mL Ö2. inf 20 mg/mL Ö

20 kapesitabin

1. tab sal 500 mg Ö

21 karboplatin

1. inj 50 mg/5 mL Ö

2. inj 150 mg/15 mL Ö

3. inj 450 mg/45 mL Ö

22 klorambusil1. tab 2 mg Ö

23 lapatinib

1. tab 250 mg Ö

24 melfalanUntuk multipel mieloma.1. tab 2 mg Ö

25 merkaptopurin1. tab 50 mg Ö

26 metotreksat1. tab 2,5 mg Ö

2. serb inj 5 mg/vial (i.v./i.m./i.t.) Ö

Sediaan injeksi: a)

b) Untuk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas).3. serb inj 50 mg/2 mL Ö

Tidak untuk intra tekal.27

1. inj 2 mg/mL Ö


28 nilotinib1. tab 200 mg Ö

Hanya digunakan untuk Ca Colon dan rectum metastatic. Harus diberikan bersama dengan 5 FU.

Hanya digunakan untuk kanker kolorektal dan metastatik breast cancer.

Tergantung AUC (Area Under the Curve).

Untuk kanker payudara metastasis yang tidak memberikan respon terhadap trastuzumab dengan hasil pemeriksaan HER2 (CerbB2) positif 3 atau ISH positif dan dikombinasi dengan kemoterapi, second line untuk metastase otak.

Untuk koriokarsinoma, kanker serviks, payudara, osteosarkoma, neuroblastoma, retinoblastoma, kolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai imunosupresan.

mitomisin C (crystallin)Hanya digunakan untuk kasus yang tidak bisa diatasi dengan obat primer/lini pertama.

- 23 -


KELAS TERAPI


29 oksaliplatin



30 paklitaksel1. inj 30 mg/vial Ö



31 rituksimab

1. inj 100 mg/mL Ö

2. inj 500 mg/mL Ö

32 setuksimaba)

b)

1. inj 5 mg/mL Ö

33 siklofosfamid Ö

1. tab sal 50 mg Ö




34 sisplatin1. serb inj 10 mg Ö

2. serb inj 50 mg Ö

35 sitarabinUntuk leukemia akut dan limfoma maligna.1. serb inj 100 mg (i.m./i.v./s.k.) Ö2. serb inj 500 mg/10 mL Ö

36 temozolamidHanya untuk glioblastoma.1. kaps 20 mg Ö

2. kaps 100 mg Ö

37 trastuzumab


38 vinblastin

1. serb inj 10 mg/mL Ö

Hanya digunakan untuk kanker kolorektal metastase dan adjuvant stadium III.

Untuk semua jenis Limfoma malignum Non Hodgkins (LNH) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif.

Kanker kolorektal metastatik dengan hasil pemeriksaan KRAS wild type positif (normal).

Kanker kepala dan leher tipe squamosa dan dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi.

Untuk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan sebagai imunosupresan.

Untuk kanker payudara metastasis dengan hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau ISH positif.

Hanya untuk indikasi Limfoma Malignum (Hodgkins), kanker testis stadium lanjut (termasuk germ cells carcinoma), kanker kandung kemih, histiosis, dan melanoma.

- 24 -


KELAS TERAPI


39 vinkristin

1. serb inj 1 mg (i.v.) Ö

2. serb inj 2 mg/2 mL (i.v.) Ö

40 vinorelbina) Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC). b) Terapi lini kedua pada kasus kanker payudara.1. inj 10 mg/mL Ö

8.4 Lain-lain*1 asam ibandronat

a) Hiperkalsemia akibat keganasan. b) Metastase tulang.1. inj 6 mg/6 mL Ö

2 asam zoledronata) Hiperkalsemia akibat keganasan. b) Metastase tulang.1. inj 4 mg/5 mL Ö

3 dinatrium klodronata) Untuk hiperkalsemia akibat keganasan.b) Metastase tulang.1. infus kons 60 mg/mL Ö

4 kalsium folinat (leukovorin, Ca)

1. tab 15 mg Ö2. inj 3 mg/mL Ö3. inj 50 mg/mL Ö

5 mesnaHanya diberikan untuk terapi yang menggunakan ifosfamid.

1. inj 100 mg/mL Ö

9. ANTIPARKINSON1

a. benserazid 25 mgb. levodopa 100 mg

1. kaps Ö Ö Ö2 pramipeksol

1. tab ER 0,375 mg Ö Ö2. tab ER 0,750 mg Ö Ö

3 ropinirol1. tab sal 2 mg Ö Ö2. tab sal 4 mg Ö Ö3. tab sal 8 mg Ö Ö

4 triheksifenidil1. tab 2 mg Ö Ö Ö

Untuk leukemia, Limfoma Maligna Non Hodgkins (LNH), rabdomiosarkoma dan Ewing Sarcoma, osteosarcoma, trofoblastik ganas dan multipel mieloma.

Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat efek 5-fluorourasil.

Dosis pemberian menyesuaikan dengan dosis pemberian ifosfamid.

kombinasi :

- 25 -


KELAS TERAPI


10. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH10.1 ANTIANEMI

1 asam folat1. tab 0,4 mg Ö Ö Ö



2 ferro sulfat1. tab salut 300 mg Ö Ö Ö

2. sir. 15 mg/5 mL Ö Ö Ö

3a. ferro sulfat 200 mgb. asam folat 0,25 mg

1. tab salut Ö Ö Ö

4 low molecule feri sucrose

1. inj amp 100 mg/5 mL Ö Ö

5 low molecular weight iron dextran

1. inj 100mg/2 mL Ö Ö

6 sianokobalamin (vitamin B12)1. tab 50 mcg Ö Ö Ö

2. inj 500 mcg/mL Ö Ö Ö

10.2 OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI1 asam traneksamat

Untuk perdarahan masif atau berpotensi perdarahan > 600 cc.

1. tab 500 mg Ö Ö



2 dabigatran eteksilat

1. kaps 75 mg Ö Ö


3 enoksaparin sodium

Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut.

1. inj 20 mg/0,2 mL Ö Ö

2. inj 40 mg/0,4 mL Ö Ö

3. inj 60 mg/0,6 mL Ö Ö

4

1. serb inj 250 UI/10 mL Ö

2. serb inj 500 UI/10 mL Ö

kombinasi :

Hanya untuk kasus HD dengan defisiensi zat besi dan kadar Hb < 10 g/dL.

Hanya untuk kasus HD dengan defisiensi zat besi dan kadar Hb < 10 g/dL.

Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement.

"Bahan dasar terbuat dari babi."

faktor koagulasi II 14-35 UI, faktor koagulasi VII 7-20 UI, faktor koagulasi IX 25 UI, faktor koagulasi X 14-35 UI

Hanya digunakan untuk perdarahan akibat overdosis warfarin.

- 26 -


KELAS TERAPI


5 fitomenadion (vitamin K 1)1. tab sal 10 mg Ö Ö Ö

2. inj 2 mg/mL (i.m.) Ö Ö Ö

a) Dosis untuk bayi baru lahir 1 mg. b) Dosis untuk bayi prematur 0,5 mg.

6 fondaparinuksUntuk tromboemboli dan sindrom koroner akut.1. inj 2,5 mg/0,5 mL Ö Ö

7 heparin, Nanon porcine.

1. inj 5.000 UI/mL (i.v./s.k.) Ö Ö

8 nadroparin

Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut.

1. inj 9.500 Axa/mL syringe 0,3 mL Ö Ö

2. inj 9.500 Axa/mL, syringe 0,4 mL Ö Ö

3. inj 9.500 Axa/mL, syringe 0,6 mL Ö Ö

9 protamin sulfat1. inj 10 mg/mL Ö Ö

10 rivaroksaban1. tab sal 10 mg Ö Ö



11 warfarinUntuk terapi trombosis.Dosis harian disesuaikan dengan target INR (2-3).1. tab 1 mg Ö Ö2. tab 2 mg Ö Ö

10.3 OBAT untuk KELEBIHAN BESI1 deferasiroks

Untuk terapi kelasi besi.

Tidak diberikan untuk anak usia < 2 tahun.

1. tab disp 250 mg Ö

2. tab disp 500 mg Ö

Dosis sesuai dengan target APTT (maks 20.000-40.000 UI/hari).

"Bahan dasar terbuat dari babi."

Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement.

Untuk terapi VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism).

Untuk terapi VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism).

Terapi awal harus ditentukan oleh hematolog anak atau hematolog dewasa.

- 27 -


KELAS TERAPI


2 deferipron1. tab sal 500 mg Ö

Untuk terapi kelasi besi.

2. lar oral 100 mg/mL Ö

3 deferoksamin mesilat1. serb inj 500 mg/vial Ö

10.4 HEMATOPOETIK1 eritropoetin-alfa

Hanya untuk penderita CKD dengan kriteria berikut :

a)

b)

1. inj 2.000 UI/mL Ö Ö

2. inj 3.000 UI/mL Ö Ö

3. inj 10.000 UI/mL Ö Ö

2 eritropoetin-betaHanya untuk penderita CKD dengan kriteria berikut: a)

b)

1. inj 2000 UI/0,3 mL Ö Ö

3 filgrastim

b) Pemakaian protokol FLAG dan RICE. 1. inj 300 mcg/mL Ö

4 lenograstim

b) Pemakaian protokol FLAG dan RICE. 1. inj 263 mcg/vial Ö



Kadar Hb < 10 g/dL (terapi awal) dan 10-12 g/dL(terapi rumatan).

Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dL) dan/atau indeks saturasi besi (SI/ TBC x 100%) > 20%.

Kadar Hb < 10 g/dL (terapi awal) dan 10-12 g/dL (terapi rumatan).

Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dL) dan/atau indeks saturasi besi (SI/ TBC x 100%) > 20%.

a) Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrofil kurang dari 1500/mm3).

a) Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrofil kurang dari 1500/mm3).

- 28 -


KELAS TERAPI


11. PRODUK DARAH dan PENGGANTI PLASMA11.1 PRODUK DARAH

1 faktor VIIa (rekombinan)

1. serb inj 1 mg/vial + pelarut untuk injeksi Ö

2 faktor VIII (konsentrat)

1. serb inj 250 UI/vial + pelarut 5 mL Ö


Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan.

3. serb inj 230 -340 UI Ö

4. serb inj 480 - 600 UI Ö

3 faktor IX kompleksHanya digunakan untuk penderita dengan defisiensi faktor IX.


2. serb inj 1.000 UI/vial + pelarut 25 mL Ö

11.2 PENGGANTI PLASMA dan PLASMA EKSPANDER1 albumin serum normal (human albumin)

1. inj 5% Ö Ö

a)

b) Untuk plasmaferesis.2. inj 25% Ö Ö

2 fraksi protein plasmaHanya untuk plasmaparesis terapetik.1. lar inf 5% Ö

Hanya diberikan untuk penderita hemofilia dengan inhibitor atau penderita dengan hemofilia kongenital yang memiliki respon anamnestik tinggi terhadap pemberian faktor VIII atau faktor IX, penderita dengan defisiensi faktor VII, penderita hemofilia didapat (acquired) dan penderita glanzmann thrombastenia. Hanya boleh diberikan oleh hematolog dewasa atau hematolog anak

FVIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma - kadar FVIII pasien)

Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan. Dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan anak

Dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan anak.

Untuk luka bakar tingkat 2 (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin < 3 g/dL.

Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin < 3 g/dL, dan/atau untuk kasus perioperatif, dan/atau untuk sindrom nefrotik.

Hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau untuk kasus asites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut.

- 29 -


KELAS TERAPI


3 hidroxyl ethyl starchUntuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik. Meningkatkan risiko kematian pada gagal ginjal kronik.

1. lar inf 6% Ö Ö

4 koloid HES BM 130 000Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik. Meningkatkan risiko kematian pada gagal ginjal kronik.

1. lar inf 6% Ö Ö

5Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik. 1. lar inf 4% Ö Ö

6a. poligelin 17,5 g

(ekivalen dengan 0,63 g nitrogen)

b. 4,25 g

c. 0,19 g

d. kalsium (terikat pada polipeptida) 0,125 g

1. lar infus Ö Ö

12. DIAGNOSTIK12.1 BAHAN KONTRAS RADIOLOGI12.1.1 Gastrointestinal

1 barium sulfat1. serb 92 g/100 mL Ö Ö

2. susp 2,2% Ö Ö

3. susp 55% Ö Ö

4. susp 65% Ö Ö

2 iopamidol1. 300-370 mg Iodium/mL Ö Ö

3 iopromid

1. 300-370 mg Iodium/mL Ö Ö

12.1.2 Intravaskular1 iodiksanol

1. vial 320 mg Iodium/50 mL Ö Ö

2 ioheksol1. inj 140-350 mg Iodium/mL Ö Ö

2. 240-350 mg Iodium/mL Ö Ö

3 iopamidol1. inj 200-370 mg Iodium/mL Ö Ö

4 iopromid1. 240 -370 mg Iodium/mL Ö Ö

1 gadobutrol1. macrocyclic Ö

2 gadodiamid1. inj 287 mg/10 mL Ö

modified fluid gelatine BM 30 000

pengganti plasma kombinasi :

natrium klorida kalium klorida

Perlu sarana dan keahlian khusus; variasi kombinasi sediaan yang beredar dipasaran dapat digunakan.

12.2 Magnetic Resonance Contrast Media

- 30 -


KELAS TERAPI


3 gadoksetat disodium1. 0,25 mmol gadoksetat disodium/mL Ö

12.2.1 Intratekal1 ioheksol

1. 180-300 mg Iodium/mL Ö2 iopamidol

1. 200-300 mg Iodium/mL Ö

1 amidotrizoat1. 370 mg/mL Ö

1 galactose microparticle1. 200-400 mg micropart/mL Ö Ö

12.3 Radiofarmaka Kedokteran Nuklir12.3.1 Radiofarmaka Kedokteran Nuklir Diagnostik

1 iodium 1311. lar oral Ö

21. sesuai kebutuhan Ö

3 technetium 99m1. 740 MBq - 3,7 GBq (20 to 100 millicuries)/mL Ö

41. 37 MBq Tl 201/mL Ö

12.3.2 Farmaka Kedokteran Nuklir1

1. Ö

21. Ö

31. 37-74 MBq/ multiple-dose vial Ö

41. Ö

51. 1 mg betiatide/vial Ö

61. 0,11-2,5 mg albumin aggregated/reaction vial Ö

71. sesuai kebutuhan Ö

8 octreotide acetate1. 0,05 - 6 mg/mL Ö

91. 5-mL reaction vial Ö

10 sulfur colloid1. Ö

11 stannous pyrophosphate1. Ö

12.2.2 Body cavity

12.2.3 Ultrasound

Ö, yang memiliki

USG

fluoro deoxy glucose (FDG)

thallous Chloride Tl-201

MDP (methylene diphosphonate)1 mg methylene diphosphonic acid/mL

DTPA (diethylene triamine pentaacetic acid)2,06-2,5 mg pentetate calcium trisodium/mL

iodohippurate sodium I 131

DMSA (dimercapto succinic acid)1,1 mg meso-2, 3-dimercaptosuccinic acid/vial

MAG3 (mercapto acetyl tri glysine)

MAA (macro agregate albumin)

MIBG (meta-iodobenzylguanidine)

MIBI (metoxy iso butyl isonitril)

4,5 mg gelatin/reaction vial

27,6 mg sodium pyrophosphate/vial

- 31 -


KELAS TERAPI


12.3.3 Radiofarmaka Kedokteran Nuklir untuk Terapi1 iodium 131

1. lar oral Ö

2

1. Ö

12.4 TES FUNGSI12.4.1 Ginjal

1 natrium aminohipurat1. inj 200 mg/mL (i.v.) Ö

12.4.2 Mata1 fluoresein

1. tts mata 2,5 mg/mL Ö Ö Ö

2. inj 10% Ö Ö

12.4.3 Tes Kulit1

1. inj 1:10 (i.k.) Ö Ö Ö13. ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN13.1 ANTISEPTIK

1 hidrogen peroksida1. cairan 3% Ö Ö Ö

2 klorheksidin1. lar 15% Ö Ö Ö

Untuk diencerkan bila akan digunakan3 povidon iodin

1. lar 100 mg/mL Ö Ö Ö

13.2 DISINFEKTAN1 etanol 70%

1. cairan 70% Ö Ö Ö

2 kalsium hipoklorit1. serb Ö

3 paraformaldehid1. lar buffer 10% Ö

2. tab 1 g Ö Ö Ö

14. OBAT dan BAHAN untuk GIGI14.1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI

1 eugenol 1. cairan Ö Ö Ö

2 formokresol 1. cairan Ö Ö Ö

31. 15 - 40 mm Ö Ö Ö

2. 45 - 80 mm Ö Ö Ö

4 kalsium hidroksida1. bubuk, pasta Ö Ö Ö

5 klorfenol kamfer mentol (CHKM) 1. cairan Ö Ö Ö

153-Sm-EDTMP (ethylenediamine tetramethylene phosphonic acid)

44 mg Ca/Na EDTMP, 5-46 μg samarium, dan 1850 ± 185 MBq samarium 153 per mL

tuberkulin protein purified derivative

gutta percha dan paper points

- 32 -


KELAS TERAPI


6 klorheksidin 1. lar 0,2% Ö Ö Ö

7 natrium hipoklorit1. cairan konsentrat 5% Ö Ö Ö

Untuk diencerkan.8 pasta pengisi saluran akar

1. pasta Ö Ö Ö

14.2 ANTIFUNGI OROFARINGEAL1 nistatin

1. susp 100.000 UI/mL Ö Ö Ö

14.3 OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES1 fluor


2. kapl 1 mg Ö Ö Ö

3. sediaan topikal Ö Ö Ö

14.4 BAHAN TUMPAT1 bahan tumpatan sementara

1. lar, serb Ö Ö Ö2

1. serb Ö Ö Ö

2. lar Ö Ö Ö

3. Ö Ö Ö

3 komposit resin 1. set Ö Ö Ö

14.5 PREPARAT LAINNYA1

lidokain HCl 2% + epinefrin 1 : 80.000

1. inj 2 mL Ö Ö Ö

2 articulating paper 1. kertas warna penanda oklusi Ö Ö Ö

3 etil klorida 1. semprot 100 mL Ö Ö Ö

4 lidokain1. inj 2% (HCl) Ö Ö Ö

2. pasta 5% (HCl) Ö Ö Ö

3. semprot 15% (HCl) Ö Ö Ö

5 pasta devitalisasi (non arsen)1. pasta Ö Ö Ö

15. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT15.1 DIURETIK

1 amilorid1. tab 2,5 mg Ö Ö


2 furosemid1. tab 40 mg Ö Ö Ö

2. inj 10 mg/mL (i.v./i.m.) Ö Ö

glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment)

cocoa butter 5 g

anestetik lokal gigi kombinasi :

- 33 -


KELAS TERAPI


3 hidroklorotiazid1. tab 12,5 mg Ö Ö

2. tab 25 mg Ö Ö

4a. 25 mgb. 2,5 mg

1. tab Ö Ö

5 manitol1. lar infus 20% Ö Ö

6 spironolakton1. tab 25 mg Ö Ö Ö

2. tab 100 mg Ö Ö

15.2 OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT1 doksazosin mesilat

1. tab 1 mg Ö Ö

2. tab 2 mg Ö Ö

2 dutasterid1. kaps 0,5 mg Ö Ö

3 finasterid1. tab 5 mg Ö Ö

4 tamsulosin1. tab 0,2 mg Ö Ö

2. tab SR 0,4 mg Ö Ö

5 terazosin HClUntuk hipertrofi prostat dengan hipertensi.1. tab 1 mg Ö Ö

2. tab 2 mg Ö Ö

16. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI16.1 HORMON ANTIDIURETIK

1 desmopresin1. tab 0,1 mg Ö Ö

2. tab 0,2 mg Ö Ö

2 vasopresin1. inj 20 UI/mL (i.m./s.k.) Ö Ö

16.2 ANTIDIABETES16.2.1 Antidiabetes Oral

1 akarbose*1. tab 50 mg Ö Ö

2. tab 100 mg Ö Ö

2 glibenklamid1. tab 2,5 mg Ö Ö Ö


3 gliklazid*1. tab MR 30 mg Ö Ö


3. tab 80 mg Ö Ö

kombinasi:

spironolakton tiabutazid

- 34 -


KELAS TERAPI


4 glikuidon1. tab 30 mg Ö Ö

5 glimepirid1. tab 1 mg Ö Ö Ö


3. tab 3 mg* Ö Ö

4. tab 4 mg* Ö Ö

6 glipizid1. tab 5 mg Ö Ö Ö

2. tab 10 mg* Ö Ö

7 metformin1. tab 500 mg Ö Ö Ö


8 pioglitazon*

1. tab 15 mg Ö Ö

2. tab 30 mg Ö Ö

16.2.2 Antidiabetes Parenteral1 human insulin* : Ö Ö

a)

b)

1. short acting

2. intermediate acting

3. mix insulin

Untuk pasien diabetes melitus tipe 2 dengan gangguan fungsi ginjal ringan sampai berat.

Tidak diberikan pada pasien dengan gagal ginjal, gagal jantung, riwayat keluarga bladder cancer.

Untuk diabetes melitus tipe 1 harus dimulai dengan human insulin.

Wanita hamil yang memerlukan insulin maka harus menggunakan human insulin.

inj 100 UI/mL (kemasan vial, cartridge disposible, penfill cartridge)

Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka diabetes melitus tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.


Untuk diabetes melitus tipe1 atau tipe 2 yang tidak terkendali dengan golongan sulfonil urea dan obat diabetes oral.


- 35 -


KELAS TERAPI


2 analog insulin* : Ö Ö

1. rapid acting

2. long acting

3. mix insulin

16.3 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS16.3.1 Androgen

1 testosteron1. inj 250 mg/mL Ö

16.3.2 Estrogen1 estrogen terkonjugasi

1. tab sal 0,3 mg Ö

2. tab sal 0,625 mg Ö

2 etinilestradiol1. tab 0,05 mg Ö

2. tab 0,5 mg Ö

16.3.3 Progestogen1 hidroksi progesteron


2 medroksi progesteron asetat

1. tab 5 mg Ö Ö

2. tab 10 mg Ö Ö

3 noretisteron

1. tab 5 mg Ö Ö

16.3.4 Kontrasepsi16.3.4.1 Kontrasepsi, Oral

1 desogestrel 1. tab 75 mcg Ö Ö


Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka diabetes melitus tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.


Untuk diabetes melitus tipe1 atau tipe 2 yang tidak terkendali dengan golongan sulfonil urea dan obat diabetes oral.


Hanya untuk defisiensi hormon (dengan kadar testosteron 250-300).

Hanya untuk amenorea sekunder, perdarahan uterus abnormal dan endometriosis.

Hanya untuk amenorea sekunder, perdarahan uterus abnormal dan endometriosis.

- 36 -


KELAS TERAPI


2a. desogestrel 150 mcgb. etinilestradiol 30 mcg

1. tab Ö Ö

3a. levonorgestrel 150 mcgb. etinilestradiol 30 mcg

1. tab Ö Ö Ö

4 linesterol1. tab 5 mg Ö Ö

16.3.4.2 Kontrasepsi, Parenteral1 kombinasi :

a. medroksi progesteron asetatb. estradiol sipionat

1. inj depot 25 mg + 5 mg Ö Ö

2 medroksi progesteron asetat1. inj depo 150 mg Ö Ö Ö

16.3.4.3 Kontrasepsi, AKDR (IUD)1 copper T

1. set/buah Ö Ö Ö

16.3.4.4 Kontrasepsi, Implan1 etonogestrel

1. implan 68 mg Ö Ö Ö

2 levonorgestrel1. implan 2 rods, 75 mg (3-4 tahun) Ö Ö Ö

16.3.5 Lain-Lain1 klomifen sitrat

1. tab 50 mg Ö

2 bromokriptinUntuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria.

1. tab 2,5 mg Ö

16.4 HORMON TIROID dan ANTITIROID1 levotiroksin

1. tab 50 mcg Ö Ö

2. tab 100 mcg Ö Ö

2 lugol1. lar Ö Ö Ö

3 propiltiourasil1. tab 100 mg Ö Ö Ö

4 karbimazol1. tab 5 mg Ö Ö

5 tiamazol1. tab 5 mg Ö Ö

2. tab 10 mg Ö Ö

16.5 KORTIKOSTEROID1 deksametason


2. inj 5 mg/mL Ö Ö Ö

kombinasi :

kombinasi :

- 37 -


KELAS TERAPI


2 hidrokortison1. tab 10 mg Ö Ö


3 metilprednisolon1. tab 4 mg Ö Ö

2. tab 8 mg Ö Ö

3. tab 16 mg Ö Ö

4. inj 125 mg/vial Ö Ö

5. inj 500 mg/8 mL Ö Ö

4 prednison1. tab 5 mg Ö Ö Ö

5 triamsinolon 1. inj 10 mg/mL Ö Ö

17. OBAT KARDIOVASKULER17.1 ANTIANGINA

1 atenolol1. tab 50 mg Ö Ö Ö

2 diltiazem HCl1. tab 30 mg Ö Ö Ö

3 gliseril trinitrat1. tab sublingual 0,5 mg Ö Ö Ö

2. kaps SR 2,5 mg Ö Ö

3. kaps SR 5 mg Ö Ö



4 isosorbid dinitrat1. tab 5 mg Ö Ö Ö

2. tab 10 mg Ö Ö

3. inj 10 mg/10 mL (i.v.) Ö Ö

Untuk kasus rawat inap dan UGD.17.2 ANTIARITMIA

1 amiodaron1. tab 200 mg Ö Ö


Untuk kasus rawat inap.2 digoksin



3 diltiazem HCl1. inj 5 mg/5 mL Ö Ö

4 lidokain1. inj 100 mg, vial (i.v.) Ö Ö

Hanya digunakan untuk kasus spesialistik, digunakan dalam waktu relatif singkat.

Hanya digunakan untuk kasus spesialistik, digunakan dalam waktu relatif singkat.

- 38 -


KELAS TERAPI


5 propranolol1. tab 10 mg Ö Ö Ö

Untuk kasus-kasus dengan gangguan tiroid.2. inj 1 mg/mL (i.v.) Ö Ö

6 verapamilUntuk aritmia supraventrikuler.1. tab 80 mg Ö Ö


17.3 ANTIHIPERTENSICatatan :



2 atenolol*1. tab 50 mg Ö Ö Ö

2. tab 100 mg Ö Ö

3 beraprost sodiumUntuk hipertensi pulmonal.1. tab 20 mcg Ö Ö

4 bisoprolol*Hanya untuk kasus hipertensi.1. tab 5 mg Ö Ö

5 diltiazem*1. tab 30 mg Ö Ö



4. serb inj 10 mg/10 mL Ö Ö

Untuk hipertensi berat.5. inj 25 mg/5 mL Ö Ö


6 doksazosin*1. tab 1 mg Ö Ö

2. tab 2 mg Ö Ö

7 hidroklorotiazid*1. tab 25 mg Ö Ö Ö

8 imidapril*1. tab 5 mg Ö Ö

2. tab 10 mg Ö Ö

Hanya untuk krisis tiroid atau aritmia dengan palpitasi berlebihan.

Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik.

amlodipin*

Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap.

Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap.

- 39 -


KELAS TERAPI


9 irbesartan*

1. tab 150 mg Ö Ö

2. tab 300 mg Ö Ö

10 kandesartan*

1. tab 8 mg Ö Ö

2. tab 16 mg Ö Ö

11 kaptopril*1. tab 12,5 mg Ö Ö Ö

2. tab 25 mg Ö Ö

3. tab 50 mg Ö Ö

12 klonidin*Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap.1. tab 0,15 mg Ö Ö

2. inj 150 mcg/mL Ö Ö

13 klortalidon*1. tab 50 mg Ö Ö Ö

14 lisinopril*1. tab 5 mg Ö Ö

2. tab 10 mg Ö Ö

3. tab 20 mg Ö Ö

15 metildopaSelektif untuk wanita hamil.1. tab sal 250 mg Ö Ö

16 nifedipin*1. kaps 10 mg Ö Ö Ö

Hanya untuk preeklampsia dan tokolitik.2. tab SR 20 mg Ö Ö


17 nikardipin1. inj 10 mg/vial Ö Ö

18 perindoprilarginin*1. tab 5 mg Ö Ö

19 propranolol*1. tab 10 mg Ö Ö Ö

20 ramipril*1. tab 2,5 mg Ö Ö

2. tab 5 mg Ö Ö

3. tab 10 mg Ö Ö

21 telmisartan*

1. tab 40 mg Ö Ö

2. tab 80 mg Ö Ö

22 valsartan*

1. tab 80 mg Ö Ö

2. tab 160 mg Ö Ö

Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor.




- 40 -


KELAS TERAPI


23 verapamil*1. tab 80 mg Ö Ö

2. tab 240 mg Ö Ö

17.4 ANTIAGREGASI PLATELET1 asam asetilsalisilat (asetosal)


2. tab 100 mg Ö Ö

2 klopidogrel Hanya digunakan untuk pemasangan sten jantung.

1. tab 75 mg Ö Ö

3 silostazol

1. tab 100 mg Ö Ö

17.5 TROMBOLITIK1 alteplase*


Hanya untuk :Infark miokard akut di ICCU dalam waktu 4,5 jam.Stroke infark dalam waktu kurang dari 3 jam.

2 streptokinase*1. serb inj 1,5 juta UI/vial Ö

17.6 OBAT untuk GAGAL JANTUNG1 bisoprolol

1. tab 2,5 mg Ö Ö

2. tab 5 mg Ö Ö

2 digoksin1. tab 0,25 mg Ö Ö Ö


Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab. Rumatan 1 tab/hari selama 1 tahun.

Pasien yang menderita recent myocardial infarction, ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD).

Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI (unstable angina) dan STEMI.

Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI).

Hanya untuk kasus peripheral artherial disease (PAD) dan pasien yang tidak dapat diberikan asam asetil salisilat.

Ö, dengan fasilitas

ICCU

Ö, dengan fasilitas

ICCU

Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik yang sudah terkompensasi.

Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia.

- 41 -


KELAS TERAPI


3 furosemid1. tab 40 mg Ö Ö Ö


4 isosorbid dinitratUntuk gagal jantung akut.1. inj 10 mg/10 mL Ö Ö

5 kaptopril1. tab 12,5 mg Ö Ö Ö


3. tab 50 mg Ö Ö

6 karvediolHanya untuk gagal jantung kongestif kronik.1. kaps 6,25 mg Ö Ö

7 spironolakton1. tab 25 mg Ö Ö Ö

8 ramipril1. tab 5 mg Ö Ö

2. tab 10 mg Ö Ö

17.7 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS1 dobutamin




2 dopamin

Tidak untuk syok hipovolemik.


3 epinefrin (adrenalin)1. inj 1 mg/mL Ö Ö Ö

4 norepinefrin1. inj 1 mg/mL Ö Ö

17.8 ANTIHIPERLIPIDEMIA1 fenofibrat*

Hanya untuk hipertrigliseridemia dengan kadar

trigliserida > 250 mg/dL.



2 gemfibrozil*Hanya untuk hipertrigliseridimia.

Tidak dianjurkan diberikan bersama statin.



3 kolestiramin*1. serb, 4 g Ö Ö

Ö, PP

Hanya untuk infark miokard akut dan dekompensasi kordis akut.

Hanya untuk syok kardiogenik, dekompensasi kordis akut dan syok septik.

Ö, PP

- 42 -


KELAS TERAPI


4 pravastatin*a)

b)

1. tab 10 mg Ö Ö

2. tab 20 mg Ö Ö

5 simvastatin *

a)

b) kadar LDL>100 mg/dL untuk pasien PJK.

c)



18. OBAT TOPIKAL untuk KULIT18.1 ANTIAKNE

1 asam retinoat1. krim 0,1% Ö Ö

18.2 ANTIBAKTERI1 Antibakteri, kombinasi :

a. 500 UI/gb. polimiksin B 10.000 UI/g

1. salep Ö Ö

2 kloramfenikol1. salep kulit 2% Ö Ö Ö

3 natrium fusidat1. salep 20 mg/g Ö Ö

2. krim 20 mg/g Ö Ö

4 perak sulfadiazinHanya untuk luka bakar.1. krim 1% Ö Ö Ö

2. krim 2 % Ö Ö

18.3 ANTIFUNGI1

a. asam benzoat 6%b. asam salisilat 3%

1. salep Ö Ö Ö

2 ketokonazol1. krim 2% Ö Ö

2. scalp sol 2% Ö Ö

Hanya untuk dermatofitosis yang berat.

Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL >160 mg, pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria.

Pemberian selama 6 bulan, selanjutnya harus dievaluasi kembali.

Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan:

kadar LDL >160 mg/dL untuk pasien tanpa komplikasi diabetes melitus/PJK.

kadar LDL>130 mg/dL untuk pasien diabetes melitus. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.

basitrasin

antifungi, kombinasi :

- 43 -


KELAS TERAPI


3 klotrimazol1. tab vagina 100 mg Ö Ö

4 mikonazol 1. serb 2% Ö Ö Ö

2. krim 2% Ö Ö Ö

5 nistatin1. tab vaginal 100.000 UI/tab Ö Ö Ö

18.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK1 betametason

1. krim 0,5 mg/g Ö Ö Ö

2. krim 0,1% Ö Ö

3. salep 0,1% Ö Ö

2 desoksimetason1. krim 0,25% Ö Ö

2. salep 0,25% Ö Ö

3. gel 0,05% Ö Ö

3 diflukortolon valerat1. salep berlemak 0,1% Ö Ö

4 flusinolon asetonid1. krim 0,025% Ö Ö

2. salep 0,025% Ö Ö

5 hidrokortison1. krim 1% Ö Ö

2. krim 2,5% Ö Ö Ö

6 kalamin1. lotio Ö Ö Ö

7 mometason furoat1. krim 0,1% Ö Ö

18.5 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS1 permetrin

1. krim 5 % Ö Ö Ö

2 salep 2-4, kombinasi : a. asam salisilat 2%b. belerang endap 4%

1. salep Ö Ö Ö

18.6 KAUSTIK1 perak nitrat

1. lar 20% Ö Ö Ö

2 polikresulenUntuk servisitis.1. lar Ö Ö

3 podofilin1. tingtur 25 % Ö Ö

18.7 KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK1 asam salisilat

1. salep 2% Ö Ö

2. salep 5% Ö Ö Ö

3. salep 10% Ö Ö

- 44 -


KELAS TERAPI


2 coal tar 1. lar 5 % Ö Ö Ö

3 urea1. krim 10 % Ö Ö

18.8 LAIN-LAIN1 asam salisilat

1. lar 0,1% Ö Ö Ö

2 bedak salisil1. serb 2% Ö Ö Ö

19. LARUTAN DIALISIS PERITONEAL1 dialisa peritoneal*

1. lar intraperitonial Ö Ö

2 hemodialisa*1. lar konsentrat basis natrium bikarbonat Ö Ö

2. lar konsentrat basis asetat Ö Ö

20. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN-LAIN20.1 ORAL

1a. 0,52 g

b. 0,30 gc. 0,58 g

d. 2,7 g

1. serb untuk 200 mL air Ö Ö Ö

2 kalium klorida1. tab siap larut 300 mg Ö Ö


3 kalium aspartat1. tab 300 mg Ö Ö

4 natrium bikarbonat1. tab 500 mg Ö Ö Ö

5 kalsium polistirena sulfonat

Maks selama 5 hari sampai dengan dialisa dilakukan.

1. ktg 5 g Ö Ö

6 zinc Untuk anak usia < 2 tahun.1. sir 10 mg/mL Ö Ö Ö

garam oralit kombinasi : natrium klorida

kalium klorida trinatrium sitrat dihidrat

glukosa anhidrat

Khusus pasien dengan gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisa.

- 45 -


KELAS TERAPI


20.2 PARENTERALLarutan Mengandung Asam Amino Ö Ö

Larutan Mengandung Elektrolit Ö Ö

Larutan Mengandung Karbohidrat Ö Ö

Larutan Mengandung Karbohidrat + Elektrolit Ö Ö

Larutan Mengandung Lipid Ö Ö

20.3 Lain-Lain1 air untuk injeksi

1. amp 25 mL Ö Ö Ö

2 air untuk irigasi1. lar inf 1000 mL Ö Ö

3 manitol1. lar inf 20% Ö Ö

21. OBAT untuk MATA1 manitol

Untuk glaukoma.1. lar infus 20% Ö Ö

21.1 ANESTETIK LOKAL1 tetrakain

1. tts mata 0,5% Ö Ö Ö

21.2 ANTIMIKROBA1 amfoterisin B

1. salep mata 1% Ö Ö

2. salep mata 3% Ö Ö

2 asiklovirHanya untuk kasus keratitis herpetiformis.1. salep mata 3% Ö Ö

3 gentamisin1. salep mata 0,3% Ö Ö

2. tts mata 0,3% Ö Ö

4 kloramfenikol 1. tts mata 0,5% Ö Ö Ö

2. tts mata 1% Ö Ö Ö

3. salep mata 1% Ö Ö Ö

5 natamisin1. tts mata 50 mg/mL Ö Ö

Hanya untuk kasus keratomikosis.2. tts mata 5% Ö Ö

6 levofloksasin

1. tts mata 0,5% Ö Ö7 moksifloksasin


21.3 ANTIINFLAMASI1 betametason

1. tts mata 1 mg/mL Ö Ö Ö

Hanya digunakan untuk operasi intraokular, keratitis, operasi katarak dan infeksi berat.

- 46 -


KELAS TERAPI


2 fluorometolon1. tts mata 0,1% Ö Ö

3 olopatadin1. tts mata 0,1% Ö Ö Ö

Tidak untuk profilaksis alergi.4 prednisolon

1. tts mata 10 mg/mL Ö Ö

21.4 MIDRIATIK1 atropin


2. tts mata 1% Ö Ö

2 homatropin1. tts mata 2% Ö Ö

3 tropikamid1. tts mata 1% Ö Ö

21.5 MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA1 asetazolamid

Tidak diberikan dalam jangka panjang.

1. tab 250 mg Ö Ö

2 gliserin1. lar 50% Ö Ö

3 latanoprost



4 pilokarpin 1. tts mata 2% Ö Ö

5 timolol1. tts mata 0,25% Ö Ö


6 travoprost


21.6 LAIN-LAIN1 dinatrium edetat


2 karboksimetilselulosa1. tts mata Ö Ö

3a. 8,664 mgb. 1,32 mg

1. tts mata 2,5 mg/mL Ö Ö

Hanya untuk kasus transplantasi kornea atau infeksi berat (uveitis atau panuveitis).

Hati-hati pemberian pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal.

Hanya untuk pasien yang tidak memberikan respon pada timolol

Hanya untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan timolol

kombinasi:

natrium klorida kalium klorida

- 47 -


KELAS TERAPI


4 natrium fluoreseinDiagnostik trauma kimia.1. tts mata 2% Ö Ö

22. OKSITOSIK1 metilergometrin

1. tab salut 0,125 mg Ö Ö Ö

2. inj 0,2 mg/mL Ö Ö Ö

2 oksitosin1. inj 10 UI/mL Ö Ö Ö

23. PSIKOFARMAKA23.1 ANTIANSIETAS

1 alprazolama)

b) Hanya untuk kasus :

1. tab 0,25 mg Ö Ö

2. tab 0,5 mg Ö Ö

3. tab 1 mg Ö Ö

2 diazepam1. tab 2 mg Ö Ö Ö


3. inj 5 mg/mL (i.v.) Ö Ö

3 klobazam1. tab 10 mg Ö Ö

4 lorazepam1. tab 0,5 mg Ö Ö

2. tab 1 mg Ö Ö


23.2 ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA1 amitriptilin


2 fluoksetin 1. kaps 10 mg Ö Ö

Untuk :a) depresi mayorb)

2. kaps 20 mg Ö Ö

3 maprotilin HCl1. tab sal 25 mg Ö Ö


4 sertralin1. tab sal 50 mg Ö Ö

Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa dan Internist Psikosomatik.

-Panic attack -Panic disorder

Ö, PP

gangguan obsessive compulsive

- 48 -


KELAS TERAPI


23.3 ANTIOBSESI KOMPULSI1 klomipramin

a)b)1. tab 25 mg Ö Ö

23.4 ANTIPSIKOSIS1 flufenazin

1. inj 25 mg/mL (i.m.) Ö Ö

2 haloperidol1. tab 0,5 mg Ö Ö Ö




5. tts 2 mg/mL Ö Ö Ö


Untuk agitasi akut.


3 klorpromazin1. tab sal 25 mg Ö Ö Ö



4 klozapin

1. tab 25 mg Ö Ö

2. tab 100 mg Ö Ö

5 olanzapin1. tab sal 5 mg Ö Ö

a) Monoterapi schizophrenia.b)


a) Monoterapi schizophrenia.b)

Cataplexy yang berhubungan dengan narcolepsy gangguan obsessive compulsive

Hanya untuk monoterapi rumatan pada pasien schizoprenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral.

Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk pemakaian jangka panjang).

Hanya untuk monoterapi rumatan pada pasien schizophrenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral.

Hanya untuk pengobatan psikosis yang sudah resisten terhadap antipsikotik lain.

Hanya untuk schizophrenia yang resisten/intoleran. Lakukan cek leukosit secara berkala (hati-hati agranulositosis).

Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak memberikan respon dengan pemberian litium atau valproat.

Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak memberikan respon dengan pemberian litium atau valproat.

- 49 -


KELAS TERAPI



Hanya untuk agitasi akut pada penderita schizophrenia.

6 risperidona) Monoterapi schizophrenia.b)



3. tab 3 mg Ö Ö

7 trifluoperazin1. tab sal 5 mg Ö Ö

8 quetiapin1. tab SR 200 mg Ö Ö

a) Untuk schizoprenia.b)



1 metilfenidat 1. tab SR 10 mg Ö Ö


23.6 OBAT untuk GANGGUAN BIPOLAR1 litium karbonat

1. tab 200 mg Ö Ö

2. tab 400 mg Ö Ö

2 valproat 1. tab sal 250 mg Ö Ö


3. tab sal enterik 200 mg Ö Ö

23.7 OBAT untuk PROGRAM KETERGANTUNGAN*Catatan : Disediakan oleh program Kemenkes

1 metadon1. sir 50 mg/5 mL Ö Ö

24. RELAKSAN OTOT PERIFER dan PENGHAMBAT KOLINESTERASE24.1 PENGHAMBAT dan PEMACU TRANSMISI NEUROMUSKULER

1 atrakurium

1. inj 25 mg/2,5 mL Ö Ö

Diperlukan hanya untuk serangan schizophrenic acute yang tidak memberikan respon dengan terapi lini pertama.

Tidak boleh digunakan untuk pemakaian jangka panjang.

Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak memberikan respon dengan pemberian lithium atau valproat.

Untuk pasien bipolar yang tidak memberikan respon terhadap pemberian lithium atau valproat.

23.5 OBAT untuk ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder)

Harus dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal dan memonitor kadar lithium.

Hanya untuk tindakan anestesi dan pasien ICU yang memerlukan karena menggunakan ventilator.

- 50 -


KELAS TERAPI


2 neostigmin1. inj 0,5 mg/mL Ö Ö

3 rokuronium1. inj 50 mg/5 mL (i.v.) Ö Ö

4 suksinilkolin1. inj 20 mg/mL Ö Ö


3. serb inj 100 mg/vial (i.v./i.m.) Ö Ö

24.2 OBAT untuk MIASTENIA GRAVIS1 neostigmin


2 piridostigmin1. tab sal 60 mg Ö Ö

25. OBAT untuk SALURAN CERNA25.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS

1 antasida, kombinasi :a. aluminium hidroksida 200 mgb. magnesium hidroksida 200 mg

1. tab kunyah Ö Ö Ö

2. susp Ö Ö Ö

2 lansoprazol1. kaps 30 mg Ö Ö


3 omeprazol1. kaps 20 mg Ö Ö Ö

Diberikan 1 jam sebelum makan.

2. inj 40 mg/10 mL Ö Ö Ö

4 ranitidin 1. tab 150 mg Ö Ö Ö


5 sukralfat1. tab 500 mg Ö Ö

2. susp 500 mg/5 mL Ö Ö

25.2 ANTIEMETIK1 deksametason

Hanya untuk menyertai terapi antineoplastik.1. inj 5 mg/mL Ö Ö

2 dimenhidrinat1. tab 50 mg Ö Ö Ö

3 domperidon1. tab 10 mg Ö Ö Ö

2. susp 5 mg/5 mL Ö Ö

3. tts 5 mg/mL Ö Ö

Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis.

- 51 -


KELAS TERAPI


4 klorpromazin1. tab 25 mg Ö Ö Ö



5 metoklopramid 1. tab 5 mg Ö Ö Ö


3. sir 5 mg/5 mL Ö Ö

4. drop botol 10 mL Ö Ö


6 ondansetron

1. tab 4 mg Ö Ö

2. tab 8 mg Ö Ö


25.3 ANTIHEMOROID1

a. bismut subgalat 150 mg b. heksaklorofen 2,5 mgc. lidokain 10 mgd. seng oksida 120 mge. sup ad 2 g

1. sup Ö Ö Ö

25.4 ANTISPASMODIK1 atropin


2. inj 0,25 mg/mL (i.m./i.v./s.k) Ö Ö Ö

3. inj 1 mg/mL (i.m./i.v./s.k) Ö Ö

2 hiosina butilbromida1. tab 10 mg Ö Ö Ö


25.5 OBAT untuk DIARE1 atapulgit

1. tab Ö Ö Ö

2a. natrium klorida 0,52 gb. kalium klorida 0,30 gc. trinatrium sitrat dihidrat 0,58 gd. glukosa anhidrat 2,7 g

1. serb untuk 200 mL air Ö Ö Ö

Ö, PPÖ, PP

tab : Pencegahan mual dan muntah pada kemoterapi dan radioterapi.

inj : Untuk mencegah muntah pada pemberian kemoterapi yang highly emetogenic.

antihemoroid, kombinasi:

Perhatian terhadap kejadian takikardi (colonoscopy).

garam oralit, kombinasi : NaCl 0,52 g + KCl 0,3 g + trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g + glukosa anhidrat 2,7 g

- 52 -


KELAS TERAPI


3 zinc Harus diberikan bersama oralit selama 10 hari.1. tab disp 20 mg Ö Ö Ö


3. serb 10 mg Ö Ö Ö

4a. kaolin 550 mgb. pektin 20 mg

1. tab Ö Ö Ö

5 loperamidTidak digunakan untuk anak.1. tab 2 mg Ö Ö

25.6 KATARTIK1 bisakodil


2. sup 5 mg Ö Ö Ö

3. sup 10 mg Ö Ö Ö



3 kombinasi: a. parafinb. gliserinc. fenolftalein

1. susp Ö Ö

4 laktulosa1. sir 3,335 g/5 mL Ö Ö

5 natrium fosfat1. lar oral 45 mL Ö Ö

2. btl, 133 mL Ö Ö

6 polietilen glikol Ö Ö

25.7 OBAT untuk ANTIINFLAMASI1 mesalazin


2 sulfasalazin

1. kapl sal enterik 500 mg Ö Ö

25.8 LAIN-LAIN1 asam ursodeoksikolat


2 oktreotid

Penggunaan maksimal 2x24 jam kemudian pasien dirujuk.


kombinasi:

gliserin

Hanya digunakan pada tindakan colonoscopy.

Untuk episode akut colitis ulcerativa dan colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida.

Hanya untuk colitis ulcerativa.

Hanya untuk variceal bleeding.

- 53 -


KELAS TERAPI


26. OBAT untuk SALURAN NAPAS26.1 ANTIASMA

1 aminofilin 1. tab 150 mg Ö Ö Ö



2 budesonid*1. serb ih 100 mcg/dosis Ö Ö

Tidak untuk serangan asma akut.Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri.

2. ih 200 mcg/dosis Ö Ö

Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri.

3. cairan ih 0,25mg/mL Ö Ö

Hanya untuk serangan asma akut.3

1. ih 80/4,5 mcg Ö Ö

Untuk rumatan terapi asma pada pasien usia >6 tahun.

Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri.

2. ih 160/4,5 mcg Ö Ö

a)

b)

Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri.4 deksametason

1. tab 0,5 mg Ö Ö Ö2. inj 5 mg/mL (i.v) Ö Ö Ö

5 epinefrin (adrenalin)1. inj 1 mg/mL Ö Ö Ö

6 fenoterol HBr*Hanya untuk serangan asma akut.1. aerosol 100 mcg/puff Ö Ö

2. cairan ih 0,1% Ö Ö

7 flutikason propionatTidak untuk rumatan terapi asma.1. cairan ih 0,5 mg/dosis Ö Ö

8 ipratropium bromidaUntuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut.

Tidak untuk jangka panjang.1. ih 20mcg/puff Ö Ö

Ö, PP

budesonid-formoterol (fixed combination)*

Untuk rumatan terapi asma pada pasien usia> 6 tahun.

Terapi simptomatik pada pasien dengan PPOK berat.

- 54 -


KELAS TERAPI


9 kombinasi :a. ipratropium bromida 0,5 mgb. salbutamol 2,5 mg

Hanya untuk : a) Serangan asma akutb) Bronkospasme yang menyertai PPOKc) SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis)1. nebules Ö Ö

2. solution 0,025% Ö Ö

Sebagai nebulizer di UGD.10 metilprednisolon

1. tab 4 mg Ö Ö2. tab 16 mg Ö Ö3. inj 125 mg/2 mL Ö Ö

11 salbutamol1. tab 2 mg Ö Ö Ö


3. inj 50 mcg/mL* Ö Ö

4. lar ih 0,5 % Ö Ö

5. nebules vial 2,5 mg Ö Ö

6. sir 2 mg/5 mL* Ö Ö

7. cairan ih 0,1% Ö Ö Ö

8. aerosol 100 mcg Ö Ö

Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri.9. serb ih 200 mcg/kaps + rotahaler Ö Ö

12 teofilin*1. tab 100 mg Ö Ö

2. tab 150 mg Ö Ö


13 terbutalin*1. tab 2,5 mg Ö Ö

2. sir 1,5 mg/5 mL Ö Ö


Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK.4. cairan ih 2,5 mg/mL Ö Ö

Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK.5. serb ih 0,50 mg/dose Ö Ö

Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK.14

a. 25 mcgb. 50 mcg

Tidak diberikan pada kasus asma akut.1. ih 50 mcg/puff Ö Ö

Ö, PP

Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK, SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis).

Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK, SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis).

kombinasi: *

salmeterol flutikason propionat

- 55 -


KELAS TERAPI


15 kombinasi : *a. 50 mcgb. 100 mcg


16 kombinasi : *a. 50 mcgb. 250 mcg


26.2 ANTITUSIF1 kodein


2. tab 15 mg Ö Ö

3. tab 20 mg Ö Ö

26.3 EKSPEKTORAN1 n-asetil sistein

Hanya untuk pasien rawat inap dengan eksaserbasi akut.

1. ih 100 mg/mL Ö Ö

2 kaps 200 mg Ö Ö

26.4 OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS1 ipratropium bromida*

Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut. Tidak untuk jangka panjang.1. ih padat 20 mg Ö Ö Ö

2. nebulizer 0,025% Ö Ö

2a. 0,5 mgb. 2,5 mg

Hanya untuk : a) serangan asma akut b) bronkospasme yang menyertai PPOKc) SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis)1. nebules Ö Ö

3 tiotropium *Satu paket berisi 30 tablet dan 1 handihaller.1. serb ih 18 mcg + handihaller Ö Ö

2. serb ih 18 mcg, refill Ö Ö

26.5 LAIN-LAIN1 beractant

1. susp 25 mg/mL (intratekal) Ö Ö

salmeterol

flutikason propionat

salmeterol

flutikason propionat

Ö, PPkombinasi: *

ipratropium Br salbutamol

Ö, PP

Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome) pada neonatus.

- 56 -


KELAS TERAPI


27. OBAT yang MEMPENGARUHI SISTEM IMUN27.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN

1 hepatitis B imunoglobulin (human)Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif.1. inj 0,5 mL Ö Ö Ö

2 human tetanus imunoglobulinUntuk:

a)

b) Manifestasi tetanus secara klinis.1. inj 250 UI (i.m.) Ö Ö Ö

2. inj 500 UI (i.m.) Ö Ö Ö

3 serum anti bisa ular : Khusus daerah tertentu.

A.B.U. I (khusus ular dari luar Papua) 1. inj (i.m./i.v.) Ö Ö Ö

A.B.U.II (khusus ular dari Papua)1. inj (i.m./i.v.) Ö Ö Ö

4 serum antidifteri (A.D.S)

1. inj i.m 10.000 UI/vial Ö Ö Ö

2. inj i.m 20.000 UI/vial Ö Ö Ö

5 serum antirabies

1. inj 200 UI/mL Ö Ö Ö

2. inj 100 UI/mL Ö Ö Ö

6 serum antitetanus (A.T.S)Ö Ö Ö

Hanya untuk terapi tetanus.

Untuk pencegahan : Ö Ö Ö

1. inj 1500 UI/amp (i.m.) Ö Ö ÖÖ Ö Ö

1. inj 10.000 UI/vial (i.m /i.v.) Ö Ö Ö

2. inj 20.000 UI/vial (i.m /i.v.) Ö Ö Ö

7 tetanus toxoid 1. inj Ö Ö Ö

27.2 VAKSIN1 vaksin BCG

1. inj (i.k) Ö Ö Ö

Luka baru terkontaminasi pada pasien dengan riwayat vaksinasi tetanus yang tidak diketahui/tidak lengkap.

Disimpan pada suhu 2-80 C.

Disimpan pada suhu 2 - 80 C.

Digunakan untuk pengobatan post exposure didaerah rabies.


Disimpan pada suhu 2-80C.

Untuk pengobatan :

Disimpan pada suhu < 50 C.

- 57 -


KELAS TERAPI


2 vaksin campak

1. inj (s.k.) Ö Ö Ö

3 vaksin kombinasi DPT + hepatitis B

1. inj (i.m.) Ö Ö Ö

4 vaksin jerap difteri tetanus (DT)

Untuk dewasa dan anak > 7 tahun.1. inj (i.m.) Ö Ö Ö

5 vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP)


6


7 vaksin polio

1. drops 10 dosis Ö Ö Ö

2. cairan steril 10 dosis Ö Ö Ö

8 vaksin rabies, untuk manusiaa)

b)

1. serb inj (s.k./i.k) + booster Ö Ö Ö

28. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan TENGGOROKAN1 flutikason furoat

1. intranasal spray Ö Ö

2 hidrogen peroksidaa)

b) Untuk diencerkan sampai 3%.1. lar. konsentrat 3% Ö Ö Ö

3 karbogliserin1. tts telinga 10 % Ö Ö Ö

4 kloral hidrat1. lar Ö Ö

5 lidokain1. cairan semprot 10% Ö Ö Ö

6 oksimetazolin1. tts hidung 0,025% Ö Ö Ö

2. tts hidung 0,050% Ö Ö Ö





vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid)Disimpan pada suhu 2-80 C.

Disimpan pada suhu -200 C.


Digunakan untuk pre-exposure dan post-exposure di daerah rabies.

Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1 kali sehari.

Disimpan dalam botol kedap udara, terlindung dari cahaya.

- 58 -


KELAS TERAPI


7 ofloksasin1. tts telinga 3% Ö Ö

8 triamsinolon asetonid1. nasal spray 55 mcg/puff Ö Ö

29 VITAMIN dan MINERAL1 asam askorbat (vitamin C)



2 ergokalsiferol (vitamin D2)

1. kaps 50.000 UI Ö Ö Ö

2. susp 10.000 UI/mL Ö Ö Ö

3 ferro fumarat 1. kaps lunak 300 mg Ö Ö Ö

4 ferro sulfat1. tab salut 300 mg Ö Ö Ö

5 kalsium glukonat1. inj 100 mg/mL Ö Ö Ö

6 kalsium karbonat1. tab 500 mg Ö Ö Ö

7 kalsium laktat (kalk)Untuk hipoparatiroidisme.1. tab 500 mg Ö Ö Ö

8 kolekalsiferol (vitamin D3)

1. kaps lunak 0,25 mcg Ö Ö

2. kaps lunak 0,5 mcg Ö Ö

9 kombinasi : a. 200 mgb. asam folat 0,25 mg

1. tab salut Ö Ö Ö

10 nikotinamid1. tab 5 mg Ö Ö Ö



11 piridoksin (vitamin B6)1. tab 10 mg Ö Ö Ö


3. inj 100 mg/mL Ö Ö Ö

12 retinol (vitamin A)1. kaps lunak 100.000 UI Ö Ö Ö

2. kaps lunak 200.000 UI Ö Ö Ö

Hanya untuk penyakit ginjal kronis pada level CKD 5 ke atas dan pasien hipokalsemia, pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1-2,5 mmol.

Hanya untuk penyakit ginjal kronis pada level CKD 5 ke atas dan pasien hipotiroid, pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1-2,5 mmol.

ferro sulfat

- 59 -


KELAS TERAPI


13 sianokobalamin (vitamin B12)1. tab 50 mcg Ö Ö Ö

14 tiamin (vitamin B1)1. tab 50 mg Ö Ö Ö

15 vitamin B kompleks1. tab Ö Ö Ö

MENTERI KESEHATANREPUBLIK INDONESIA,

t.t.d

NAFSIAH MBOI

FORNAS 2013

Documents