DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN KABUPATEN BONE BOLANGOSEKOLAH DASAR
NEGERI 3 BOTUPINGGEJln. Muchlis Rahim Desa Panggulo Barat. Kode
Pos. 96572
FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU SDN 3 BOTUPINGGE TAHUN
PELAJARAN 2015/2016A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK1. Nama
Lengkap:
............................................................................................................................2.
Nama Panggilan:
..................................................................3.
Jenis Kelamin: ( Laki-laki / Perempuan )*.4. Tempat, Tgl. Bln. Thn.
Lahir:
............................................................................................................................5.
Agama: ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu
)*.6. Anak ke: ..........
(......................................).7. Status dalam Keluarga:
( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*.8. Jumlah Saudara
Kandung: ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak
= ........ orang9. Jumlah Saudara Tiri: ........ orang. Jumlah Adik
= ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang10. Jumlah Saudara
Angkat: ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak
= ........ orang11. Alamat Tempat Tinggal : Jln.
...................................... RT. ....... RW. ....... Ds.
.........................................
Kec. ..........................................................
Kab. ................................................12. No. Telp.
/ Hp. yang bisa dihubungi:
..................................................................B.
KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA DIDIK1. Hobi :
............................................................................................................................2.
Bidang Studi yang paling digemari :
............................................................................................................................3.
Olah Raga yang paling digemari :
............................................................................................................................4.
Cita cita :
............................................................................................................................C.
KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG1. Nama Lengkap
a. Ayah :
............................................................................................................................b.
Ibu :
............................................................................................................................2.
Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
a. Ayah :
............................................................................................................................b.
Ibu :
............................................................................................................................3.
Pekerjaan
a. Ayah :
..................................................................
b. Ibu :
..................................................................
4. Alamat Tempat Tinggal: Jln.
...................................... RT. ....... RW. ....... Ds.
.........................................
Kec. ..........................................................
Kab. ................................................
5. Penghasilan rata-rata perbulan
a. Ayah: ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 2 Juta / lebih
dari Rp. 2 Juta )*b. Ibu: ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 2
Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*6. Keterangan:
a. Ayah : ( Masih hidup / Meninggal tahun
....................... )*.
b. Ibu : ( Masih hidup / Meninggal tahun .......................
)*.
D. KETERANGAN WALI
1. Nama Lengkap:
............................................................................................................................2.
Jenis Kelamin: ( Laki-laki / Perempuan )*.
3. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir:
............................................................................................................................4.
Agama: ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu
)*.5. Pekerjaan:
................................................................6.
Alamat Tempat Tinggal: Jln. ......................................
RT. ....... RW. ....... Ds.
.........................................
Kec. ..........................................................
Kab. ................................................
7. Penghasilan rata-rata perbulan: ( kurang dari Rp. 1 Juta /
antara Rp. 1 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
Keterangan :
* = Coret yang tidak perlu.
Isilah data dengan benar dan jelas.
Diketahui oleh
Orang Tua / Wali Murid CPD,
...................................
Bone Bolango, ......... Juni 2015
Calon Peserta Didik,
...................................
Pas Photo Hitam Putih ukuran 3 x 4 cm Calon Peserta Didik
NOMOR PENDAFTARAN
Diisi oleh Panitia PPDB,