Top Banner

of 25

FORMULIR PENDATAAN SASARAN

Jul 12, 2015

Download

Documents

kurei13
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript

FORMULIR PENDATAAN SASARAN DI WILAYAH BINAAN TENAGA PELAKSANA ELIMINASI FILARIASIS (Form 1) Puskesmas Desa / Kelurahan RW Bulan : Cikaro : Padamulya : 12 : Juli

RT Tahun sensus Jumlah Anggota Keluarga

:3 : 2011 Riwayat penyakit kronis

NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.

Nama KK Drs. Bambang Lismayani Dera Owisa Rohanah Sudaryanto Sudaryeni Carya Imas Yeni Rini Regi Osod Iah H. Sungkama Ika Wartika Warya Unis Ade Sriyati Rahmanuel Amun Mamun Ucu Asep Sulaiman

65

Hamil/ BUTEKI

10 th 60 th 39 th 30 th 45 th 43 th 17 th 10 th 4 th 53 th 61 th 61 th 63 th 75 th 72 th 39 th 30 th 54 th 45 th 23 th

Tanggal Tenaga Pelaksana Eliminasi

( ..) catatan : 1. Pemberian obat dimulai pkl 13.00 obat harus diminum ditempat (jangan dibawa ke rumah)

FORMULIR PENDATAAN SASARAN DI WILAYAH BINAAN TENAGA PELAKSANA ELIMINASI FILARIASIS (Form 1) Puskesmas Desa / Kelurahan RW Bulan : Cikaro : Padamulya : 12 : Juli

RT Tahun sensus Jumlah Anggota Keluarga

:3 : 2011 Riwayat penyakit kronis

NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.

Nama KK Nia Kurniadi Imas Rio Candra Ade Erin Tesa Dimas Tono Yani Iip Atep Vina Rizky Usup Enung Yuli Wewen Ilham H. Rumandani Hj. Lisda N. Eca Pasa Padlan

65

Hamil/ BUTEKI

6 th 3 th 32 th 28 th 9 th 4 bln 39 th 38 th 11 th 28 th 23 th 2 bln 51 th 43 th 26 th 21 th 10 th 35 th 35 th 16 th 11 th 6 th

Tanggal Tenaga Pelaksana Eliminasi

( ..) catatan : 1. Pemberian obat dimulai pkl 13.00 obat harus diminum ditempat (jangan dibawa ke rumah)

FORMULIR PENDATAAN SASARAN DI WILAYAH BINAAN TENAGA PELAKSANA ELIMINASI FILARIASIS (Form 1) Puskesmas Desa / Kelurahan RW Bulan : Cikaro : Padamulya : 12 : Juli

RT Tahun sensus Jumlah Anggota Keluarga

:3 : 2011 Riwayat penyakit kronis

NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.

Nama KK Sholahudin Iin Naya Sobana Eti Wiwin Ujang Rudi Ai Teti Adrian Suhaya Onah Iro Odah Ratim Caca Dariah Deni Haryono Sudaryanti Dewita Oktavia Deyanti Ujang Wahyu Asep Winda

65

Hamil/ BUTEKI

4 th 69 th 68 th 17 th 40 th 33 th 1 bln 61 th 54 th 61 th 54 th 21 th 19 th 19 th 37 th 36 th 10 th 5 th 41 th 9 th 5 th

Tanggal Tenaga Pelaksana Eliminasi

( ..) catatan : 1. Pemberian obat dimulai pkl 13.00 obat harus diminum ditempat (jangan dibawa ke rumah)

FORMULIR PENDATAAN SASARAN DI WILAYAH BINAAN TENAGA PELAKSANA ELIMINASI FILARIASIS (Form 1) Puskesmas Desa / Kelurahan RW Bulan : Cikaro : Padamulya : 12 : Juli

RT Tahun sensus Jumlah Anggota Keluarga 5-15 15-65 >65 45 th 28 th 15 th 53 th 47 th 16 th 14 th 34 th 29 th 8 th

:3 : 2011 Riwayat penyakit kronis

NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.

Nama KK Eman Nining Opik Maman Entin Adi Ari Didin Iseu Irgi Jihan S.W Zenal Ineu Cheni Megi Indra Rita Anggi Ayi Isti Inggi Igan Ujang Warya Mae