Top Banner

of 7

Formulir Pendaftaran PAITON IYLSP 2015

Aug 07, 2018

Download

Documents

sigitp20
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
  • 8/20/2019 Formulir Pendaftaran PAITON IYLSP 2015

    1/14

    ► Mengisi dan melengkapi seluruh bagian formulir.

    ► Menuliskan nama anda pada setiap halaman formulir.

    ► Menandatangani formulir pada bagian yang telah ditentukan.

    Dokumen yang WAJIB dilengkapi:

    Formulir pendaftaran lengkap yang telah diisi dan ditandatangani (9 halaman)

    Pasfoto ukuran 4 x 6 cm yang ditempelkan dibagian yang telah tersedia

    Fotokopi transkrip nilai semester I - Semester Ganjil 2013/2014 (yang sudah dilegalisir) Fotokopi transkrip nilai semester II - Semester Genap 2013/2014 (yang sudah dilegalisir)

    Fotokopi transkrip nilai semester III - Semester Ganjil 2014/2015 (yang sudah dilegalisir)

    Fotokopi transkrip nilai semester IV - Semester Genap 2014/2015 (yang sudah dilegalisir)

    Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)

    Surat keterangan masih aktif dalam kegiatan organisasi kemahasiswaan/sosial

    Dokumen yang disarankan untuk dilampirkan:

    Salinan penghargaan yang pernah diterima

    Salinan abstrak/ringkasan dari artikel jurnal, proyek penelitian dan lain-lain yang pernah dipublikasikan

     

    ITB, UB, UNAND, UNDANA, UNPAR, UNSRAT

    Pengumuman hasil seleksi beasiswa akan dikeluarkan pada Desember 2015.

    Surat pernyataan tidak sedang dan tidak akan menerima beasiswa lain, apabila ditetapkan sebagai penerima beasiswa The

    Paiton Energy IYLSP 2015, yang diketahui oleh dosen wali/pembimbing akademik 

    FORMULIR PENDAFTARAN

    BEASISWAThe Paiton Energy IYLSP Program 2015

    Bagi Mahasiswa Indonesia Tahap Sarjana (S1)

    Dikelola oleh:

    Indonesian International Education Foundation

    Disponsori oleh:

    PT. PAITON ENERGY

    Seluruh berkas pendaftaran harus dikirimkan ke IIEF oleh peserta paling lambat tanggal 20 November 2015 (cap pos), dan

    harus lengkap. Dokumen pendaftaran yang tidak lengkap tidak akan diikutsertakan dalam proses seleksi.

    Surat keterangan informasi gaji orangtua/slip gaji terakhir

    Fotokopi Kartu Keluarga (KK)

    PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN

    Melengkapi formulir pendaftaran dengan seluruh dokumen pelengkap yang diminta.

    Surat rekomendasi dari Dosen Wali/Pembimbing Akademik (dalam amplop tertutup)

    Surat rekomendasi dari Dosen pengajar lainnya (dalam amplop tertutup)

  • 8/20/2019 Formulir Pendaftaran PAITON IYLSP 2015

    2/14

     Nama Lengkap

    Jenis Kelamin

    Kewarganegaraan

    Bahasa Ibu

    Kode Pos (harus diisi):

     No.Telepon Rumah No. Telepon Seluler/HP

    Alamat E-mail

    II.a. Ayah

     Nama Ayah

    Pendidikan Terakhir 

    Pekerjaan/Posisi

     Nama Perusahaan/Institusi

    Alamat Tinggal

     Nomor Telepon

    IIb. Ibu

     Nama Ibu

    Pendidikan Terakhir 

    Pekerjaan/Posisi

     Nama Perusahaan/Institusi

    Alamat Tinggal

     Nomor Telepon

    BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Formulir Pendaftaran-1

    Laki-Laki Perempuan

    Seluruh bagian harus terisi; isilah dengan huruf cetak/diketik, dan gunakan tinta warna hitam. Bila diperlukan dapat menggunakan kertas tambahan.

    FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA

    The PAITON Energy IYL SP 2015

    I. INFORMASI PRIBADI

    Tempat Lahir(kota & propinsi)

    Tanggal Lahir(tgl/bln/thn)

    Suku Bangsa

    Alamat Surat(harus dilengkapi

    dengan kode pos)

    II. DATA ORANG TUA

     

    Tempelkan 1 buah pasfoto

    terbaru (1 tahun terakhir)ukuran 4 x 6 cm

  • 8/20/2019 Formulir Pendaftaran PAITON IYLSP 2015

    3/14

    III.a. Data Studi yang sedang dijalani

     Nama Universitas

    Alamat

    Jurusan (beri tanda V)

    Fakultas MIPA - Sebutkan Jurusannya:

    Fakultas Ekonomi - Sebutkan Jurusannya:

    Fakultas Teknik - Sebutkan Jurusannya:

    Ilmu Komputer 

    Tahun Masuk Nomor Induk Mahasiswa

    Data Studi IPK

    BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Formulir Pendaftaran-2

    Jumlah Mata

    Kuliah

    III.b. Rencana Studi: URAIKAN DENGAN JELAS DAN TERPERINCI MENGENAI RENCANA STUDI ANDA, untuk 

    mendukung cita-cita saudara setelah lulus. Berikan pula penjelasan mengenai alasan saudara memilih jurusan saat ini serta

    relevansinya dengan kondisi Indonesia saat ini. GUNAKAN KERTAS TAMBAHAN BILA DIPERLUKAN.

    Jumlah SKSLulus Semua?

    (Ya atau Tidak)

    Indeks Prestasi

    (IP)

    4emester 3 - Semester Ganjil 2014/2015

    Semester 4 - Semester Genap 2014/2015

    Semester 1 - Semester Ganjil 2013/2014

    Semester 2 - Semester Genap 2013/2014

    III. INFORMASI STUDI DI PROGRAM SARJANA (S1)

     Nama Pelamar:

  • 8/20/2019 Formulir Pendaftaran PAITON IYLSP 2015

    4/14

    IV. RENCANA YANG AKAN DATANG

    BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Formulir Pendaftaran-3

     Nama Pelamar:

    IV.a. Uraikan secara terperinci mengenai rencana yang ingin diwujudkan setelah menyelesaikan studi, termasuk rencana karir yang

    diinginkan.

    IV.b. Jelaskan mengenai rencana atau tujuan anda dalam upaya mengatasi masalah dan/atau pengembangan kondisi sosial dan

    kemasyarakatan Indonesia saat ini.

    IV.c. Jelaskan mengenai rencana atau tujuan anda dalam upaya meningkatkan kapasitas kepemimpinan Anda sesuai dengan latar 

     belakang dan kondisi Anda saat ini.

  • 8/20/2019 Formulir Pendaftaran PAITON IYLSP 2015

    5/14

    STTB UAN

    BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Formulir Pendaftaran-4

     Nama Pelamar:

    V. PENDIDIKAN: Jenjang Pendidikan Yang Telah Ditempuh

     Nama Sekolah AlamatJumlah Nilai Waktu (bulan dan tahun)

    Mulai Selesai

    SD:

    SMP:

    SMU:

    D3:

    VI. KURSUS/PELATIHAN: DAFTAR KURSUS/PELATIHAN YANG TELAH DAN SEDANG DIIKUTI SAAT INI

    (sertakan salinan sertifikat kursus/pelatihan, gunakan lembar tambahan bila diperlukan)

    Jenis Kursus/Pelatihan

     Nama dan Alamat

    Tempat Kursus/Pelatihan Hasil

    Waktu (bulan dan tahun)

    Mulai Selesai

    VII. KEGIATAN EKSTRA KURIKULER DI SEKOLAH ATAU KAMPUS: DAFTAR KEGIATAN YANG TELAH DAN

    SEDANG DIIKUTI SAAT INI (sertakan bukti yang mendukung, gunakan lembar tambahan apabila diperlukan)

    Jenis Kegiatan Nama dan Alamat Tempat Kegiatan JabatanWaktu (bulan dan tahun)

    Mulai Selesai

  • 8/20/2019 Formulir Pendaftaran PAITON IYLSP 2015

    6/14

    BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Formulir Pendaftaran-5

    IX. KEGIATAN/AKTIVITAS KEWIRAUSAHAAN SOSIAL DI DALAM ATAU DI LUAR SEKOLAH ATAU

    KAMPUS: DAFTAR KEGIATAN ATAU AKTIVITAS KEWIRAUSAHAAN SOSIAL YANG TELAH DAN SEDANG

    DIIKUTI SAAT INI (sertakan bukti yang mendukung, gunakan lembar tambahan apabila diperlukan)

     Nama dan Alamat Tempat Keg. atau

    Aktivitas Kewirausahaan SosialUraian Kegiatan atau Aktivitas Posisi

    Waktu (bulan dan tahun)

    Mulai Selesai

     Nama Pelamar:

    VIII. KEGIATAN/ORGANISASI/AKTIVITAS SOSIAL DI LUAR SEKOLAH ATAU KAMPUS: DAFTAR KEGIATAN,

    ORGANISASI ATAU AKTIVITAS SOSIAL YANG TELAH DAN SEDANG DIIKUTI SAAT INI (sertakan bukti yang

    mendukung, gunakan lembar tambahan apabila diperlukan)

     Nama dan Alamat Tempat Keg.,

    Organisasi atau Aktivitas SosialUraian Kegiatan Posisi

    Waktu (bulan dan tahun)

    Mulai Selesai

    X. NAMA BEASISWA YANG PERNAH/SEDANG/AKAN DITERIMA ATAU SEDANG DIAJUKAN

     Nama Beasiswa Sponsor 

    Keterangan (pilih salah

    satu: pernah diterima,sedang diterima, akan

    diterima atau sedang

    Waktu (tgl/bln/thn)

  • 8/20/2019 Formulir Pendaftaran PAITON IYLSP 2015

    7/14

    Tulislah kemampuan Bahasa Asing yang Anda kuasai (perkirakan dengan kategori sangat baik, baik, cukup atau kurang)

    BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Formulir Pendaftaran-6

    XI. PRESTASI YANG PERNAH DIDAPAT (akademis/non-akademis). Harap disertakan bukti yang mendukung.

    Jenis Penghargaan/Prestasi Waktu (tgl/bln/thn) Tempat Keterangan Lain

    XII. SEBUTKAN ARTIKEL ATAU KARYA LAIN yang pernah dipublikasikan, apabila ada.

    Judul Artikel/KaryaJenis

    (artikel/makalah/lainnya)Waktu (tgl/bln/thn) Keterangan Lain

    Menulis

    XIII. KEMAMPUAN BAHASA ASING

     Nama Bahasa Membaca PercakapanTes Kemampuan Bahasa Asing

    Waktu Tes (tgl//bln/thn) Nilai

    XIV. SEBUTKAN PENGALAMAN LAWATAN/PERJALANAN ATAU TINGGAL DI LUAR NEGERI, apabila pernah.

     Negara Tujuan Alasan/KepentinganWaktu (tgl/bln/thn)

    Sumber DanaBerangkat Pulang

     Nama Pelamar:

  • 8/20/2019 Formulir Pendaftaran PAITON IYLSP 2015

    8/14

    Gunakan tabel berikut untuk menggambarkan anggaran/biaya yang dibutuhkan untuk menempuh studi setiap semesternya.

    BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Formulir Pendaftaran-7

    XV. ORANG YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT

     Nama Hubungan Alamat Nomor Telepon

    XVI. DATA PEMBERI REFERENSI

     Nama

    (lengkap dengan gelar yang dimiliki)Posisi/Jabatan Alamat, No. Telepon, Email Hubungan dengan Anda

    XVII. INFORMASI KEUANGAN PRIBADI

    Deskripsi

    Jumlah yang Dibutuhkan

    Per-Semester

    (Rp.)

    (1)

    Jumlah yang Dapat

    Disediakan oleh

    Pribadi/Keluarga (Rp.)

    (2)

    Jumlah yang Dibantu

    oleh Sponsor Lain

    (Rp.)

    (3)

    Jumlah yang Diajukan

    ke Beasiswa ini

    (Rp.)

    (4)=(1)-(2)-(3)

    REGISTRASI

    ULANG

    SPP

    PANGAN DAN

    PAPAN

    BIAYA TUGAS

    AKHIR 

    BUKU-BUKU /

    FOTOKOPI

    TRANSPORTASI

    HARIAN

    T O T A L

    LAIN-LAIN

    (Sebutkan):

    Catatan: Apabila mendapat bantuan dari sponsor lain (kolom (3)), harus disertakan dengan surat keterangan resmi dari pihak

    sponsor atau pengelola beasiswa tersebut.

     Nama Pelamar:

  • 8/20/2019 Formulir Pendaftaran PAITON IYLSP 2015

    9/14

    XIX. PERNYATAAN

    Tanda Tangan:

    BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Formulir Pendaftaran-8

     Nama Pelamar:

    XVIII. DAFTAR RIWAYAT HIDUP (buatlah pada halaman 9)

    Tulislah daftar riwayat hidup anda, yang menggambarkan secara lengkap mengenai latar belakang dan rencana anda di masa yang

    akan datang. Termasuk didalamnya informasi mengenai latar belakang pribadi dan minat-minat khusus anda, serta uraikan

     pengaruhnya terhadap perencanaan karir dan tujuan anda mendaftarkan diri di jurusan yang sedang ditempuh saat ini, yang belum

    tergambarkan pada bagian-bagian sebelum ini. Jelaskan juga mengenai hal-hal penting yang banyak berpengaruh pada pribadi dan

     perkembangan pendidikan anda.

     Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh data yang saya berikan adalah benar, dan saya berikan tanpa paksaan dari pihak 

    manapun. Apabila diperlukan, saya bersedia memberikan informasi lainnya kepada IIEF, untuk keperluan proses seleksi

    beasiswa The Paiton Energy IYLSP ini.

    Tanggal:

    Untuk keperluan (dan hanya diisi oleh) IIEF:

  • 8/20/2019 Formulir Pendaftaran PAITON IYLSP 2015

    10/14

    BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Formulir Pendaftaran-9

    DAFTAR RIWAYAT HIDUP

    Harap dibubuhkan tanda tangan pada bagian akhir riwayat hidup ini. Gunakan kertas tambahan apabila diperlukan.

     Nama Pelamar:

  • 8/20/2019 Formulir Pendaftaran PAITON IYLSP 2015

    11/14

    SURAT REKOMENDASI RAHASIA

     NAMA PELAMAR:

    I. BERAPA LAMA ANDA MENGENAL PELAMAR?

    II. DALAM LINGKUP APA ANDA MENGENAL PELAMAR?

    Sebagai Dosen Wali/Pembimbing Akademik 

    Sebagai Dosen Pengajar lainnya

    Sebagai Pembimbing/Pengawas Kegiatan

    Sebagai Pengawas Aktivitas di Luar Kampus

    Lain-lain (Jelaskan secara spesifik)

    III.

    Halaman belakang lembar ini harus dilengkapi.BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Surat Rekomendasi Rahasia-1/2

     NAMA PEMBERI

    REKOMENDASI:

    JABATAN DI UNIV./

    INSTITUSI:

    FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA

    The Paiton Energy IYLSP 2015

    Surat rekomendasi ini harus diisi oleh Dosen Wali/Pembimbing Akademik, dan Dosen lainnya atau oleh pejabat di universitas yang

    mengawasi pelamar pada kegiatan akademis atau aktivitas kemahasiswaan yang diikuti. Rekomendasi tambahan dapat diberikan

    apabila diperlukan (dari dosen/pengawas di kampus lainnya, atau dari pengawas di lingkungan aktivitas sosial di luar kampus) yang

    dapat memberikan penilaian terhadap prestasi belajar, pekerjaan, kinerja atau aktivitas sosial-kemasyarakatan pelamar, maupun hallain yang relevan dengan bidang studi yang anda pilih.

    BERIKAN EVALUASI ANDA MENGENAI PELAMAR PADA WAKTU YANG LALU SERTA KEMAMPUAN

    YANG DAPAT DIANDALKAN UNTUK MENYELESAIKAN PROGRAM SARJANA SESUAI DENGAN

    KEMAMPUAN DAN WAWASANNYA. Pernyataan anda akan dipakai sebagai bahan pertimbangan didalam memberikan

     penilaian atas permohonan beasiswa yang diajukan pelamar, untuk itu harus ditulis dengan lengkap dan rinci. Bila halaman

    ini tidak cukup, lanjutkan pada halaman belakang lembar ini.

    KEANGGOTAAN

    DALAM ORGANISASI

    PROFESI, bila ada:

  • 8/20/2019 Formulir Pendaftaran PAITON IYLSP 2015

    12/14

    SURAT REKOMENDASI RAHASIA (lanjutan)

    III. (Lanjutan evaluasi, bila perlu)

    IV.

    V.

    Tanda tangan: Tanggal:

    BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Surat Rekomendasi Rahasia-2/2

    NAMA PELAMAR:

    DALAM TABEL BERIKUT, MOHON DIBERIKAN EVALUASI MENGENAI PELAMAR; PERBANDINGAN

    PELAMAR TERHADAP MAHASISWA ATAU KARYASISWA YANG ANDA AWASI, YANG DIKETAHUI ATAU

    DIKENAL DALAM PERJALANAN KARIR ATAU PROFESI ANDA.

    DIBAWAH

    RATA-RATASANGAT BAIK BAIK RATA-RATA

    Kemampuan intelektual

    Kebiasaan kerja

    Pengetahuan tentang bidang studi

    Keseriusan mencapai tujuan

    Motivasi u/ melanjutkan studi pascasarjana

    Kemampuan pikiran/akal dan inisiatif 

    Potensi pengembangan bidang studi

    Kemampuan beradaptasi dgn lingkungan baru

    Kedewasaan emosi

    Potensi mengajar 

    Kualitas kepemimpinan

    MOHON DICANTUMKAN PERINGKAT PELAMAR DIANTARA MAHASISWA/KARYASISWA (DI BAWAH

    PENGAWASAN) ANDA

    Peringkat Lima Besar (top 5) Peringkat Duapuluh Lima Besar (top 25)

    Peringkat Sepuluh Besar (top 10) Peringkat Limapuluh Kebawah (

  • 8/20/2019 Formulir Pendaftaran PAITON IYLSP 2015

    13/14

    SURAT REKOMENDASI RAHASIA

     NAMA PELAMAR:

    I. BERAPA LAMA ANDA MENGENAL PELAMAR?

    II. DALAM LINGKUP APA ANDA MENGENAL PELAMAR?

    Sebagai Dosen Wali/Pembimbing Akademik 

    Sebagai Dosen Pengajar lainnya

    Sebagai Pembimbing/Pengawas Kegiatan

    Sebagai Pengawas Aktivitas di Luar Kampus

    Lain-lain (Jelaskan secara spesifik)

    III.

    Halaman belakang lembar ini harus dilengkapi.BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Surat Rekomendasi Rahasia-1/2

    FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA

    The Paiton Energy IYLSP 2015

    Surat rekomendasi ini harus diisi oleh Dosen Wali/Pembimbing Akademik, dan Dosen lainnya atau oleh pejabat di universitas yang

    mengawasi pelamar pada kegiatan akademis atau aktivitas kemahasiswaan yang diikuti. Rekomendasi tambahan dapat diberikan

    apabila diperlukan (dari dosen/pengawas di kampus lainnya, atau dari pengawas di lingkungan aktivitas sosial di luar kampus) yang

    dapat memberikan penilaian terhadap prestasi belajar, pekerjaan, kinerja atau aktivitas sosial-kemasyarakatan pelamar, maupun hallain yang relevan dengan bidang studi yang anda pilih.

     NAMA PEMBERI

    REKOMENDASI:

    JABATAN DI UNIV./

    INSTITUSI:

    KEANGGOTAAN

    DALAM ORGANISASI

    PROFESI, bila ada:

    BERIKAN EVALUASI ANDA MENGENAI PELAMAR PADA WAKTU YANG LALU SERTA KEMAMPUAN

    YANG DAPAT DIANDALKAN UNTUK MENYELESAIKAN PROGRAM SARJANA SESUAI DENGAN

    KEMAMPUAN DAN WAWASANNYA. Pernyataan anda akan dipakai sebagai bahan pertimbangan didalam memberikan

     penilaian atas permohonan beasiswa yang diajukan pelamar, untuk itu harus ditulis dengan lengkap dan rinci. Bila halaman

    ini tidak cukup, lanjutkan pada halaman belakang lembar ini.

  • 8/20/2019 Formulir Pendaftaran PAITON IYLSP 2015

    14/14

    SURAT REKOMENDASI RAHASIA (lanjutan)

    III. (Lanjutan evaluasi, bila perlu)

    IV.

    V.

    Tanda tangan: Tanggal:

    BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Surat Rekomendasi Rahasia-2/2

    NAMA PELAMAR:

    DALAM TABEL BERIKUT, MOHON DIBERIKAN EVALUASI MENGENAI PELAMAR; PERBANDINGAN

    PELAMAR TERHADAP MAHASISWA ATAU KARYASISWA YANG ANDA AWASI, YANG DIKETAHUI ATAU

    DIKENAL DALAM PERJALANAN KARIR ATAU PROFESI ANDA.

    DIBAWAH

    RATA-RATA

    Kemampuan intelektual

    SANGAT BAIK BAIK RATA-RATA

    Kebiasaan kerja

    Pengetahuan tentang bidang studi

    Keseriusan mencapai tujuan

    Motivasi u/ melanjutkan studi pascasarjana

    Kemampuan pikiran/akal dan inisiatif 

    Kedewasaan emosi

    Potensi pengembangan bidang studi

     Nama Pemberi

    Rekomendasi:

    Mohon surat rekomendasi ini dimasukan kedalam amplop tertutup.

    Surat rekomendasi ini akan disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh IIEF dan tidak dapat diminta kembali.

    MOHON DICANTUMKAN PERINGKAT PELAMAR DIANTARA MAHASISWA/KARYASISWA (DI BAWAH

    PENGAWASAN) ANDA

    Peringkat Lima Besar (top 5) Peringkat Duapuluh Lima Besar (top 25)

    Peringkat Sepuluh Besar (top 10) Peringkat Limapuluh Kebawah (