Formulir Pembukaan Rekening HSBC Fusion/UKM - Perorangan...Formulir Pembukaan Rekening HSBC Fusion/UKM - Perorangan. 6 2020/FUS/0103/27012021 Terkait Pendaftaran Rekening Business

Nomor NPWP (wajib) :

Nomor Identitas

Jenis Identitas KTP Passport/KITAS

1. Data Perorangan

1

Harap lengkapi formulir ini menggunakan huruf cetak dan beri tanda √ di dalam kotak yang disediakan.

Paraf nasabah

Note:Jika terdapat koreksi, mohon dicoret dan ditandatangani.

Nama Sesuai ID (KTP)

Nama Sebelumnya (jika adaperubahan dalam 5 tahun terakhir)

Tanggal Lahir - -

(tanggal/bulan/tahun)

Negara Tempat Lahir

Kewarganegaraan

Alamat Sebelumnya(jika ditempati < 1 Tahun)

Alamat Tempat Tinggal Saat ini(jika berbeda dengan KTP)

Ditempati Mulai - -

2. Detail Informasi Usaha

Merek Dagang

Apakah Bidang Usaha ataupun Pelanggan ataupun Pemasok Terlibat dalam Industri Permainan, Misalnya Perjudian Daring, Kasino?

Jumlah Pegawai

Apakah Ada Perubahan Materil yang Terjadi dalam Lima Tahun Terakhir?

%

Berapa % Pendapatan dari bidang usaha tersebut?

A. Informasi Usaha

Bidang UsahaBidang Usaha (Harap jelaskan secara singkat)

Produk/Jasa yang Ditawarkan (misalnya mainan/pakaian)

Orang

(misalnya perubahan nama usaha, sifat usaha, produk/jasa dan lain-lain)

Ya Tidak

Payroll di Bank (sebutkan)

Indonesia

Lainnya

Dokumen Pendirian Usaha / Bukti Pendaftaran

Registrasi Usaha / Nomor Ijin Usaha* :

Negara Terdaftar Sebagai Wajib Pajak

* wajib untuk pengajuan fasilitas kredit usaha

:

Tanggal Mulai Beroperasi(tanggal/bulan/tahun)

- -

Negara Tempat Didirikan

INDONESIA Lainnya

INDONESIA Lainnya

Negara Di Mana Bisnis Dijalankan

Ya Tidak

Ada (sebutkan)*untuk dilampirkan (jika ada)

Tidak Ada

Formulir Pembukaan Rekening HSBC Fusion/UKM - Perorangan

Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK). PT Bank HSBC Indonesia merupakan peserta penjaminan LPS.

2

Paraf nasabah

Negara Persentase Pendapatan Persentase Aktiva yang dimiliki

Cek

Transfer Internasional

B. Informasi Keuangan

Perkiraan Sumber Dana Awal untuk Pembukaan Rekening

(Pilih semua yang sesuai)

Transfer dari Rekening HSBC Lainnya Pendapatan Usaha (akumulasi laba / pendapatan ditahan)

Pinjaman Usaha

Penjualan Properti

Pemilik Manfaat Ekonomi /Pengendali Usaha (Beneficial Owner)

Investasi Pihak Luar

Lainnya (harap dijelaskan)

Negara Asal Sumber Dana Awal untuk Pembukaan Rekening

Bagaimana Dana akan Ditransfer ke Rekening HSBC?

Tunai

Transfer Dalam Negeri

Sumber Kekayaan

Negara Sumber Kekayaan

Perkiraan jumlah yang akan ditransfer dan mata uang yang digunakan

Sumber usaha dari Negara dimana Pembelian/Pendapatan/Aset yang dimiliki lebih besar dari 10%

Persentase Pembelian

%%%

%%%

Perputaran Usaha Tahunan/Omzet

Perkiraan total perputaran bisnis

JumlahMata UangTahun Berjalan

Besaran Aktiva (Asset)


Lainnya


Data Finansial Utama dari sumber usaha sesuai dengan yang dicantumkan dalam kolom 2. Detail Informasi Usaha

C. Informasi Transaksi Rekening

Tujuan Pembukaan Rekening (Informasi Mengenai Aktivitas Usaha Anda yang Sesuai dengan Produk dan Jasa yang Ditawarkan HSBC yang akan Dilakukan di Rekening ini)

Operasi Bisnis Dalam Negeri Pinjaman Usaha / Pembayaran Pinjaman

Investasi Dalam Negeri Lainnya

(contoh : Cash, piutang, inventory, fixed asset )

Formulir Pembukaan Rekening HSBC Fusion/UKM - Perorangan.

INDONESIA

4. Fasilitas Perbankan Lainnya

3. Detail Kontak

3

Paraf nasabah

Alamat Utama Tempat UsahaAlamat Sesuai KTP

Alamat Lainnya

Alamat Utama Tempat UsahaAlamat Sesuai KTP

Alamat Lainnya Alamat Korespondensi

Alamat Utama Tempat Usaha* Sama dengan di atas Alamat Lainnya

Kelurahan Kecamatan Negara Kode PosKota

Alamat Sesuai KTP

Alamat Korespondensi*dan Pengiriman:1. Business Debit Card2. Rekening Koran**

Alamat Pengiriman TokenBusiness Internet Banking

Nomor Telepon

Alamat Email

* Alamat lengkap termasuk kelurahan dan kecamatan.**Nasabah yang mencentang pilihan e-Statement akan segera mendapatkan e-Statement dengan cara mengunduh melalui Business Internet Banking setelah dilakukannya pencatatan pada sistem PT Bank HSBC Indonesia. Nasabah yang

tidak mencentang akan mendapatkan paper statement.

(Wajib diisi)

(Wajib diisi) (Wajib diisi)Nomor Handphone Nomor Fax

Alamat NPWP Terdaftar

e-Statement**





* User Business Internet Banking (BIB) dan Kartu Debit Bisnis dibuat berdasarkan profil Nasabah di Bagian 1 formulir ini. Nasabah di-set sebagai primary user, yaitu agar dapat melakukan aktifitas enquiry dan transaksi. Rekening yang disambungkan ke kartu debit adalah rekening yang dibuat dari formulir pembukaan rekening ini (Primary Account untuk Kartu Debit Bisnis).

** Rekening giro bisnis HiCA tidak mendapatkan fasilitas kartu debit bisnis dan buku cek/giro.

2. Mohon mencentang jika TIDAK INGIN diberikan fasilitas dibawah:

User Business Internet Banking (BIB termasuk token) * Kartu Debit Bisnis GPN & VISA Fusion*

SMS Alert (Notifikasi)

Nomor Handphone Penyedia Jasa Telekomunikasi

3. Rekening giro bisnis tambahan:

Saya bersedia dilakukan pembukaan rekening giro bisnis tambahan jenis HiCA (High Rate Current Account) **

Telkomsel

Indosat

XL

1. Mohon mencentang jika INGIN diberikan fasilitas dibawah:


Alamat Sesuai KTP

Alamat Lainnya

Alamat Utama Tempat Usaha

Alamat Korespondensi

Paraf nasabah

5. Detail Informasi Kepemilikan Usaha

Informasi KepemilikanPemilik Manfaat Ekonomi/Beneficial OwnerPemilik manfaat ekonomi adalah individu yang memiliki atau memegang kendali usaha*Diisi jika pemilik manfaat ekonomi bukan pemilik rekening

6. Detail Informasi Rekening

4

A. Pemilik Manfaat Ekonomi/Beneficial Owner

Nama Lengkap

Tanggal Lahir - -


Negara Tempat Lahir

Kewarganegaraan

Alamat Tempat Tinggal Saat ini

Jenis dan Nomor Identitas Diri yang Diterbitkan Pemerintah

Apakah Terdapat Perubahan Alamat Dalam RentangWaktu 3 Tahun Terakhir?

- -Ya

Tidak

Negara

Alamat Tetap, Jika Berbeda dengan Alamat Tempat Tinggal Saat ini

Sumber Kekayaan

Negara Sumber Kekayaan

Sumber Dana Awal

Apakah Pemilik Manfaat Akhiradalah Anggota Keluarga?

Ya Tidak

Penduduk Amerika Serikatatau pemegang US Green Card(W9&SW)

Memiliki alamat tempat tinggal di AmerikaSerikat dan/atau nomor telepon AS dalam3 tahun terakhir

1. Bukan penduduk AS/dan bukan pemegangUS Green Card.

2. Tidak memiliki alamat tempat tinggaldi Amerika Serikat dan/atau nomor teleponAS dalam 3 tahun terakhir.

Mohon Beri Tanda (√) di kolom yang relevan dengan pilihan nasabah.

1. Pernyataan Penerimaan Pajak AS / US Income Tax Statement

2. Negara atau Yurisdiksi Anda Terdaftar sebagai Wajib Pajak Indonesia

Negara atau Yuridiksi Anda Terdaftar sebagai Wajib Pajak

Negara atau Yuridiksi Anda Terdaftarsebagai Wajib Pajak Nomor Wajib Pajak Bila tidak ada Nomor Wajib Pajak,

sebutkan alasan A/B/C

Negara atau Yuridiksi lain

** Mohon isi Surat Pernyataan Tidak Memiliki NPWP dan data wajib dimasukkan di aplikasi CRS

Indonesia Tidak memiliki NPWP **

Kewarganegaraan / Nationality

Tempat & Tanggal Lahir / Place & Date of Birth

Jumlah (mohon tentukan jumlah buku yang dipesan di kolom yang tersedia)

Buku Cek (untuk Rupiah) Bilyet Giro (Cek Non Tunai Rupiah) / Bilyet Giro

Perintah Pembayaran (untuk penarikan mata uang asing)

Mata UangNo.

1

2

3

:

:

- -



5

Saya dengan ini memberikan wewenang kepada Bank untuk menggunakan informasi status perpajakan ini untuk seluruh rekening

Alasan

Negara atau yuridiksi dimana pemegang rekening memiliki kewajiban untuk membayar pajak, tidak menerbitkan Nomor Wajib Pajak kepada penduduk.

A B C

Pemegang rekening tidak bisa menyediakan Nomor Wajib Pajak (Jika Anda memilih alasan ini, mohon mencantumkan alasan tidak dapat menyediakan Nomor Wajib Pajak

Nomor Wajib Pajak tidak diperlukan. (Catatan : Alasan ini hanya boleh dipilih jika otoritas dari negara atau yuridiksi wajib pajak yang disebutkan tidak mengharuskan Nomor Wajib Pajak untuk diinformasikan).

Paraf nasabah

9. Informasi Perpajakan / Tax Information

7. Spesimen Tanda Tangan Pemilik Rekening

Spesimen Stempel UsahaTanda Tangan

Nama Lengkap

Saya/Kami menolak untuk didampingi. Saya/kami menyatakan bahwa saya/kami telah memahami produk berikut resiko-resiko yang terkait dengan produk tersebut sehingga pendampingan dipandang tidak perlu pada transaksi ini.

Saya/Kami memutuskan untuk didampingi oleh:

Nama yang mendampingi

Tempat Penandatanganan / Tanggal:

Nama

Hubungan

yang memiliki pemahaman lebih baik terhadap Produk & Layanan berikut resiko-resiko yang terkait serta dapat membantu saya dalam mengambil keputusan.

S.V

Nama

S.V

- -

8. Deklarasi Pendampingan

9. Pernyataan Nasabah

Saya dalam kapasitas sebagaimana tersebut di bawah ini, untuk dan atas nama usaha perorangan di atas, menyatakan, mengakui, dan menyetujui hal-hal sebagai berikut:

1. Nasabah dengan ini memberi kuasa kepada PT Bank HSBC Indonesia ("Bank") untuk mendebit rekening Nasabah (segera setelah dibuka) atas setiap biaya yang berkaitan dengan layanan perbankan dari waktu ke waktu. Biaya tersebut termuat dan akan tunduk pada ketentuan yang ada dalam Business Account Tari� atau perjanjian lainnya antara Bank dan Nasabah sehubungan dengan suatu fasilitas perbankan yang diberikan oleh Bank kepada Nasabah.

2. Nasabah wajib untuk memberikan seluruh data dan dokumen yang diperlukan agar Bank dapat menyediakan layanan perbankan kepada Nasabah sesuai

peraturan perundangan yang berlaku dan selama data dan/atau dokumen tersebut belum diserahkan kepada Bank, Bank berhak untuk melakukan tindakan apa pun yang secara wajar dianggap perlu olehnya, termasuk untuk menolak pembukaan rekening, membatasi transaksi debit dan/atau menutup rekening dengan pemberitahuan tertulis sebelumnya kepada Nasabah.

3. Setiap data dan informasi dalam formulir ini adalah benar, lengkap dan akurat dan Bank berhak untuk memeriksa dan melakukan verifikasi atas kebenaran, kelengkapan dan keaslian setiap data dan informasi tersebut melalui sarana dan dari sumber yang dipandang sesuai oleh Bank.

4. Bank telah memberikan informasi yang layak dan cukup mengenai ciri dan karakteristik hubungan perbankan bisnis dari Bank dan Nasabah telah memahami fitur dan karakteristik tersebut dan menerima seluruh akibat yang mungkin timbul daripadanya, termasuk manfaat, risiko dan biaya-biaya yang melekat padanya.

5. Nasabah telah menerima, membaca, mengerti dan setuju untuk terikat pada Persyaratan dan Ketentuan Umum untuk Layanan Perbankan HSBC Fusion di Bank termasuk Ketentuan Hubungan Bisnis yang melekat dan merupakan satu kesatuan dengan persyaratan dan ketentuan umum tersebut yang telah tercantum di website hsbc.co.id

6. Menegaskan bahwa usaha tidak pernah, atau tidak sedang dalam proses pembubaran atau likuidasi dan saya/kami setuju untuk segera menginformasikan kepada pihak Bank jika hal (-hal) tersebut terjadi.

7. Ketentuan-ketentuan di atas telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundangan-undangan termasuk ketentuan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan tentang Perlindungan Konsumen Sektor Jasa Keuangan berikut peraturan-peraturan pelaksanaannya.



6 2020

/FU

S/01

03/2

7012

021

Terkait Pendaftaran Rekening Business Internet Banking

1. Bahwa informasi yang diberikan kepada nasabah oleh Bank mengenai ciri dan karakteristik penggunaan Business Internet Banking (termasuk layanan yangdiberikan) telah layak dan cukup dan nasabah telah memahami fitur dan karakteristik tersebut dan menerima seluruh akibat yang mungkin timbul daripadanya,termasuk manfaat dan risiko yang melekat padanya.

2. Bahwa penggunaan Business Internet Banking adalah tunduk pada syarat-syarat dan ketentuan yang berlaku atas rekening usaha (Business Account) yang adapada Bank, khususnya pada syarat-syarat dan ketentuan Business Internet Banking (termasuk atas layanan yang dilakukan melalui Business Internet Banking), persyaratan dan ketentuan yang tertera dalam formulir ini, serta perubahannya sebagaimana yang dari waktu ke waktu diberlakukan oleh Bank.

3. Bahwa seluruh rekening dari pembukuan rekening perbankan di atas dapat diakses dari Business Internet Banking.

4. Bahwa nama yang didaftarkan untuk kepentingan akses Business Internet Banking adalah yang tertera pada Bagian 1 formulir aplikasi ini.

5. Bahwa Otoritas penggunaan Business Internet Banking yang didaftarkan adalah Pengguna Utama dengan Kontrol Administratif Tunggal yang mana detailpenggunaannya dapat dilihat pada Lampiran 1 di bawah.

6. Limit yang berlaku untuk akses Business Internet Banking nasabah adalah sebagaimana tertera dalam hsbc.co.id

Terkait Permohonan Layanan Kartu Business Debit

1. Bank telah memberikan informasi yang layak dan cukup kepada nasabah mengenai ciri dan karakteristik penggunaan layanan Business Debit Card dan nasabah telah memahami fitur dan karakteristik tersebut dan menerima seluruh akibat yang mungkin timbul daripadanya, termasuk manfaat dan risiko yang melekat padanya. Informasi terkini terkait layanan ini dapat juga di lihat nasabah dalam hsbc.co.id

2. Tipe Kartu Business Debit yang diterbitkan adalah jenis GPN (Gerbang Pembayaran Nasional) dan Visa Fusion.

3. Rekening yang akan dihubungkan ke fasilitas Business Debit Card adalah rekening yang dibuat berdasarkan Formulir Pembukaan Rekening ini.

4. Batas maksimum harian pengguna untuk fasilitas Business Debit Card dapat dilihat di website hsbc.co.id

Tanda TanganSaya menyatakan bahwa detail yang kami berikan di atas adalah benar.

Tanda Tangan

Nama:

Tanggal:

MateraiRp6.000

- -

S.V

Terkait Permohonan Layanan e-Statement

1. e-Statement akan tetap diterbitkan oleh Bank walaupun nasabah belum melakukan log-in dan aktivasi pada Business Internet Banking.

2. e-Statement dapat di akses dengan cara mengunduh melalui menu statements / advices pada Business Internet Banking.

3. Jika e-Statement di maintain setelah tanggal penerbitan, maka nasabah baru dapat mengunduh e-Statement di bulan berikutnya dan akan dikirimkan paper statement (Rekening Koran) sebagai pengganti untuk bulan tersebut.

Terkait Business SMS Alert (Notifikasi)

1. Nasabah dengan ini mengetahui dan menyetujui kewenangan Bank untuk membagikan atau mengungkapkan suatu bagian dan/atau seluruh informasi dan databerkenaan dengan Nasabah dan rekening yang tedapat di Bank kepada pihak ketiga, termasuk pihak penyedia jasa telekomunikasi, anggota dari grup perusahaan Bank dan/atau b) mengalihkan atau meng-sub-kontrakan penyediaan suatu bagian apapun dari layanan Business SMS Alert (Notifikasi) kepada anggota manapun dari grup perusahaan Bank, di teritori manapun juga.

2. Nasabah mengerti bahwa mungkin terjadi keterlambatan dalam penerimaan pesan yang disebabkan oleh situasi yang berada diluar kontrol Bank, termasuk tetapi tidak terbatas pada kondisi di pihak penyedia jasa telekomunikasi dan pihak lain yang terkait, dan untuk itu Nasabah setuju bahwa Bank tidak akan dianggapbertanggung jawab atas setiap keterlambatan tersebut maupun akibat yang timbul daripadanya.

Diisi Oleh Bank / Bank Use Only

*Wajib diisi oleh RM

Cabang di mana rekening akan dibukukan adalah berdasarkan branch code sebagai berikut:

Introduce to Bank: (tick “√”)

Leads Code:

Walk in

-

GHO Class

Nomor Nasabah :

:

*Branch Code : *Referral Code :

HSBC Fusion

MSF CEPS

Other

Branch

Hunter

Formulir Pembukaan Rekening HSBC Fusion/UKM - Perorangan...Formulir Pembukaan Rekening HSBC Fusion/UKM - Perorangan. 6 2020/FUS/0103/27012021 Terkait Pendaftaran Rekening Business

Documents