FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.01-45
FORMULIR MUTUTanggal Terbit : 10 Maret 2017No. Revisi : 00
FORMULIR MUTU IAIN PURWOKERTO TAHUN 2017
LEMBAGA PENJAMINAN MUTU IAIN PURWOKERTO Gedung Rektorat Lt. 4 Jl. A. Yani No. 40 A Purwokerto 53126. Telp. 0281-635624. Fax. 0281-636553. Website: www.iainpurwokerto.ac.id
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.01-45
FORMULIR MUTUTanggal Terbit : 10 Maret 2017No. Revisi : 00
Riwayat Revisi Dokumen
No.Revisi Tanggal Revisi Deskripsi Revisi
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.01-45
FORMULIR MUTUTanggal Terbit : 10 Maret 2017No. Revisi : 00
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.01-45
FORMULIR MUTUTanggal Terbit : 10 Maret 2017No. Revisi : 00
Kata Pengantar
Puji dan syukur atas segala rahmat dan karunia Allah SWT. Shalawat dan salam semoga terus tercurahkan kepada Nabi Muhammad SAW. Semoga kelak kita menjadi umat beliau yang mendapatkan ridla Allah.
Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Purwokerto sebagai salah satu institusi pendidikan tinggi, melalui visinya yaitu Unggul, Islami, dan Berkedaban, berkomitmen untuk memberikan kontribusi kepada bangsa, negara dan masyarakat dengan menghasilkan sumber daya manusia yang berkualitas. Hal ini terus diwujudkan Pimpinan IAIN Purwokerto melalui sistem penjaminan mutu internal.
Sistem penjaminan mutu internal merupakan salah satu aspek organisasi yang dibangun oleh Pimpinan IAIN Purwokerto sejak lama agar tercapai standar mutu yang diharapkan. Menyadari arti pentingnya suatu sistem dalam organisasi maka perlu dituangkan secara komprehensif dalam Formulir Mutu SPMI sehingga dapat dijadikan sebagai acuan seluruh pimpinan dan civitas akademika di IAIN Purwokerto dalam menyusun dokumen mutu. Terakhir kami menyampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah memberikan kontribusi dalam penyusunan formulir mutu ini. Semoga formulir mutu ini bermanfaat bagi seluruh civitas akademika IAIN Purwokerto. Amin.
Purwokerto, 01 Nopember 2017 Rektor,
ttd
Dr. H. A. Luthfi Hamidi, M.Ag NIP. 196708151992031003
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.01-45
FORMULIR MUTUTanggal Terbit : 10 Maret 2017No. Revisi : 00
Daftar Isi
Riwayat Revisi Dokumen ................................................................... ii SK Rektor .......................................................................................... iii Kata Pengantar .................................................................................. iv Daftar Isi ........................................................................................... v
Formulir Daftar Induk Dokumen Internal .......................................... 1 Formulir Daftar Induk Dokumen Eksternal ....................................... 3 Formulir Distribusi Dokumen............................................................ 5 Formulir Penerbitan Dokumen .......................................................... 6 Formulir Penarikan Dokumen ........................................................... 7 Formulir Daftar Perubahan Dokumen ............................................... 8 Formulir Pemusnahan Dokumen ....................................................... 9 Formulir Daftar Informasi Terdokumentasi ....................................... 10 Formulir Daftar Informasi Terdokumentasi ....................................... 12 Formulir Peminjaman Informasi ........................................................ 14 Formulir Analisis SWOT .................................................................... 16 Formulir Sasaran Mutu ..................................................................... 18 Formulir Rencana Mutu, Pemantauan & Evaluasi ............................. 19 Formulir Evaluasi Pencapaian Sasaran Mutu .................................... 21 Formulir Analisis Potensi Resiko ...................................................... 23 Formulir Surat Pemberitahuan Audit ................................................ 24 Formulir Surat Undangan Auditor ..................................................... 25 Formulir Program Pelaksanaan Audit ................................................ 26 Formulir Daftar Hadir Audit ............................................................. 27 Formulir Jadwal Audit ....................................................................... 28 Formulir Laporan Ketidaksesuaian .................................................... 29 Formulir Observasi ............................................................................ 31 Formulir Daftar Periksa Audit Unit Kerja ........................................... 32 Formulir Laporan Audit Internal Oleh Auditor ................................... 52 Formulir Laporan Audit Summary ..................................................... 57 Formulir Daftar Rekapitulasi NCR ..................................................... 66 Formulir Undangan & Agenda Tinjauan Manajemen ......................... 67 Formulir Tanda Terima Undangan..................................................... 68 Formulir Bahan Rapat Tinjauan Manajemen ..................................... 69 Formulir Daftar Hadir Rapat Tinjauan Manajemen ............................ 70 Formulir Notulen Rapat Tinjauan Manajemen ................................... 71 Formulir Keputusan (Hasil) Rapat Tinjauan Manajemen ................... 72 Formulir Catatan Tindak Lanjut Tinjauan Manajemen ...................... 73
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.01-45
FORMULIR MUTUTanggal Terbit : 10 Maret 2017No. Revisi : 00
Formulir Tinjauan Keefektifan Perbaikan .......................................... 74 Formulir Standar Layanan ................................................................ 75 Formulir Pengadaan SDM.................................................................. 82 Formulir Surat Undangan ................................................................. 85 Formulir Surat Edaran ...................................................................... 86 Formulir Surat Keputusan ................................................................ 87 Formulir Surat Tugas ........................................................................ 88 Formulir Nomor Sertifikat.................................................................. 89 Formulir Surat Pemberitahuan .......................................................... 90 Formulir Angket Survey Kepuasan Layanan ...................................... 91 Formulir Instrumen Indeks Kinerja Dosen (IKD) ................................ 103 Formulir Verifikasi Soal ..................................................................... 107
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
01
DAF
TAR
IND
UK
DO
KU
MEN
INTE
RN
ALTa
ngga
l Ter
bit
:10
Mar
et 2
017
No
Rev
isi
:00
Page
1 o
f 2
DAF
TAR
DO
KU
MEN
INTE
RN
AL
No.
Judu
lN
omor
Yang
M
enyi
apka
nYa
ng
Men
gesa
hkan
Tang
gal
Terb
itU
nit P
ener
ima
Dok
umen
Sal
inan
Ket
eran
gan
Rev
isi
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
01
DAF
TAR
IND
UK
DO
KU
MEN
INTE
RN
ALTa
ngga
l Ter
bit
:10
Mar
et 2
017
No
Rev
isi
:00
Page
2 o
f 2
Purw
oker
to, .
......
......
......
......
......
......
.....
Wak
il M
anaj
emen
/Ket
ua L
PMPe
ngen
dali
Dok
umen
......
......
......
......
......
.....
......
......
......
......
.....
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
02
DAF
TAR
IND
UK
DO
KU
MEN
EK
STER
NAL
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No
Rev
isi
:00
Page
1 o
f 2
DAF
TAR
DO
KU
MEN
EK
STER
NAL
No.
Judu
lN
omor
Pene
rbit
Tang
gal T
erbi
tU
nit P
ener
ima
Dok
umen
Sal
inan
Ket
eran
gan
Rev
isi
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
02
DAF
TAR
IND
UK
DO
KU
MEN
EK
STER
NAL
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No
Rev
isi
:00
Page
2 o
f 2
Purw
oker
to, .
......
......
......
......
......
......
.....
Wak
il M
anaj
emen
/Ket
ua L
PMPe
ngen
dali
Dok
umen
......
......
......
......
......
.....
......
......
......
......
.....
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.04
DISTRIBUSI DOKUMENTanggal Terbit : 10 Maret 2017No. Revisi : 00
Page 1 of 1
Nomor : .........................Tanggal : .........................
Dari :
Unit Penerima :
Jenis Dokumen Nama Dokumen Nomor Dokumen
1 Nama: Nomor:
2 Nama: Nomor:
3 Nama: Nomor:
4 Nama: Nomor:
5 Nama: Nomor:
6 Nama: Nomor:
7 Nama: Nomor:
8 Nama: Nomor:
9 Nama: Nomor:
10 Nama: Nomor:
11 Nama: Nomor:
12 Nama: Nomor:
13 Nama: Nomor:
14 Nama: Nomor:
15 Nama: Nomor:
16 Nama: Nomor:
Jumlah Uraian
Catatan: Diserahkan Oleh,
(………………………..)
Diterima Oleh,
(……………………………)
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.03
PENERBITAN DOKUMEN Tanggal Terbit : 10 Maret 2017No. Revisi : 00
Page 1 of 1
Nomor : .........................Tanggal : .........................
Dari : Kabag ..................
Jenis Dokumen 1 Nama: Prosedur.............. Nomor :
2 Nama: Nomor:
3 Nama: Nomor:
4 Nama: Nomor:
5 Nama:
Nama
Jumlah Uraian
(angka) (Terbilang)
Catatan: Diterbitkan Oleh,
..........................
Disimpan Oleh,
.............................
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.05
PENARIKAN DOKUMEN Tanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
Page 1 of 1
Nomor : .........................Tanggal : .........................
Dari :
Jenis Dokumen 1 Nama: Nomor:
2 Nama: Nomor:
3 Nama: Nomor:
4 Nama: Nomor:
5 Nama: Nomor:
Jumlah Uraian
Catatan: Diserahkan Oleh,
(………………………..)
Ditarik Oleh,
(……………………………)
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
/LPM
/F/0
5.06
DAF
TAR
PER
UB
AHAN
DO
KU
MEN
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No.
Rev
isi
:00
Page
1 o
f 1
Nam
a D
okum
enR
evis
i ke
Tang
gal
Hal
aman
Para
graf
Alas
anD
isah
kan
Ole
hFu
ngsi
/ Ja
bata
nTa
nda
Tang
an
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.07
BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN
Tanggal Terbit : 10 Maret 2017No. Revisi : 00
Page 1 of 1
Pada hari ………………. tanggal ……/……/………….. bertempat di ………………………………
telah dilakukan pemusnahan dokumen sebagai berikut :
No. Nomor Dokumen/Catatan Nama Dokumen/Catatan Tanggal
PembuatanMasa
SimpanJumlah
Dokumen/Catatan
Dokumen tersebut telah dimusnahkan dengan cara …………………………………
Dimusnahkan oleh : Diketahui oleh :
Tanggal :
Bagian/Jabatan : Pengendali Dokumen Ketua LPM (Wakil Manajemen)
Nama :
Tanda Tangan :
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
08
DAF
TAR
INFO
RM
ASI T
ERD
OK
UM
ENTA
SITa
ngga
l Ter
bit
:10
Mar
et 2
017
No
Rev
isi
:00
Page
1 o
f 2
SUR
AT K
ELU
AR
No.
Judu
lJe
nis
(Not
ulen
/D
afta
r Had
ir)N
o.R
ekam
anTa
ngga
lK
eter
anga
n Te
mpa
tM
enyi
mpa
nM
asa
Sim
pan
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
08
DAF
TAR
INFO
RM
ASI T
ERD
OK
UM
ENTA
SITa
ngga
l Ter
bit
:10
Mar
et 2
017
No
Rev
isi
:00
Page
2 o
f 2
Purw
oker
to, .
......
......
......
......
......
......
.....
Staf
Pen
gend
ali D
okum
en
......
......
......
......
......
..
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
09
DAF
TAR
INFO
RM
ASI T
ERD
OK
UM
ENTA
SITa
ngga
l Ter
bit
:10
Mar
et 2
017
No
Rev
isi
:00
Page
1 o
f 2
CD
No.
Judu
lJe
nis
(Not
ulen
/D
afta
r Had
ir)N
o.R
ekam
anTa
ngga
lK
eter
anga
n Te
mpa
tM
enyi
mpa
nM
asa
Sim
pan
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
09
DAF
TAR
INFO
RM
ASI T
ERD
OK
UM
ENTA
SITa
ngga
l Ter
bit
:10
Mar
et 2
017
No
Rev
isi
:00
Page
2 o
f 2
Purw
oker
to, .
......
......
......
......
......
......
.....
Staf
Pen
gend
ali D
okum
en
......
......
......
......
......
..
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
10
DAF
TAR
PEM
INJA
MA
N IN
FOR
MAS
I TER
DO
KU
MEN
TASI
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No
Rev
isi
:00
Page
1 o
f 2
No.
Nam
a R
ekam
anN
o. R
ekam
anD
ipin
jam
Ole
hD
ikem
balik
an O
leh
Tang
gal
Nam
a da
n Ta
ndat
anga
nTa
ngga
lN
ama
dan
Tand
atan
gan
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
10
DAF
TAR
PEM
INJA
MA
N IN
FOR
MAS
I TER
DO
KU
MEN
TASI
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No
Rev
isi
:00
Page
2 o
f 2
Purw
oker
to, .
......
......
......
......
......
......
.....
Wak
il M
anaj
emen
/Ket
ua L
PMPe
ngen
dali
Dok
umen
......
......
......
......
......
.....
......
......
......
......
.....
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.11
ANALISIS SWOT & PENETAPAN SASARAN MUTU
Tanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
Page 1 of 2
UNIT KERJA :
WAKTU PENYUSUNAN :
FAKTOR INTERNAL
FAKTOR EKSTERNAL
Kekuatan (S) Kelemahan (W)
RUMUSAN STRATEGI PENGEMBANGAN
Peluang (O) Strategi S-O Strategi W-O
Ancaman (T) Strategi S-T Strategi W-T
SASARAN MUTU
1.
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.11
ANALISIS SWOT & PENETAPAN SASARAN MUTU
Tanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
Page 2 of 2
Disahkan Oleh: Diperiksa Oleh: Disiapkan Oleh:
(nama) (nama) (nama)NIP NIP NIP
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.12
SASARAN MUTU Tanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
Page 1 of 1
Periode Tahun :
Unit Kerja :
1. ..............................................................................2. ...............................................................................3. ...............................................................................
Disahkan Oleh: Diperiksa Oleh: Disiapkan Oleh:
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
13
REN
CAN
A K
EGIA
TAN
, PEM
ANTA
UAN
& E
VALU
ASI
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No.
Rev
isi
:00
Page
1of
2
PER
IOD
EPE
REN
CAN
AAN
: ....
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.
SEM
ESTE
R: .
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
...
UN
IT K
ERJA
: ....
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
1.Sa
sara
n m
utu
: ...
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
Aspe
k K
egia
tan
Nam
a K
egia
tan
Perfo
rman
s In
dika
tor
Krit
eria
Pe
nerim
aan
Met
ode
Pem
erik
saan
Frek
uens
i Pe
mer
iksa
anH
asil
Pem
erik
saan
Dok
umen
Ac
uan
Pena
nggu
ng
Jaw
ab
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
13
REN
CAN
A K
EGIA
TAN
, PEM
ANTA
UAN
& E
VALU
ASI
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No.
Rev
isi
:00
Page
2of
2
Dis
ahka
n O
leh:
Dip
erik
sa O
leh:
Dis
iapk
an O
leh:
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
14
EVAL
UAS
I PEN
CAP
AIAN
SAS
ARAN
MU
TUTa
ngga
l Ter
bit
:10
Mar
et 2
017
No.
Rev
isi
:00
Page
1of
2
PER
IOD
EPE
MAN
TAU
AN &
EVA
LUAS
I:
......
......
......
......
......
......
......
..
SEM
ESTE
R:
......
......
......
......
......
......
......
..
UN
IT K
ERJA
: ...
......
......
......
......
......
......
.....
NO
SASA
RAN
MU
TUTA
RG
ET
PEN
CAP
AIA
N...
.%K
END
ALA
TIN
DAK
AN
KO
REK
SI
PER
BA
IKAN
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
14
EVAL
UAS
I PEN
CAP
AIAN
SAS
ARAN
MU
TUTa
ngga
l Ter
bit
:10
Mar
et 2
017
No.
Rev
isi
:00
Page
2of
2
Dis
ahka
nO
leh:
Dip
erik
sa O
leh:
Dis
iapk
anO
leh:
ANAL
ISIS
PO
TEN
SI R
ISIK
OU
NIT
KER
JA :
……
……
……
……
.. N
o. D
okum
en
:
IAIN
-Pw
t/LPM
F/05
.15
Rev
isi
: 0
0Ta
ngga
l Ber
laku
:
10 M
aret
201
7H
alam
an
: 01
Uni
t Ker
ja:
Pem
ilik
Pros
es:
Tim
Pen
yusu
n:
No
Taha
pan
Pros
esPe
rsya
rata
nAn
alis
is
Pote
nsi R
isik
oPo
tens
i Dam
pak
Ris
iko
Level Dampak
Pote
nsi
Peny
ebab
R
isik
o
Peluang Terjadi
Kend
ali
Penc
egah
an(s
aat i
ni)
Risiko
Tind
akan
Pena
nggu
ng
Jaw
ab
Has
il Ti
ndak
an
Stat
us
tinda
kan
& ta
ngga
l pe
nyel
esai
an
Level Dampak
Peluang Terjadi
Risiko
1 2 3 4 5
Purw
oker
to, .
......
......
......
......
......
.....
Dis
ahka
n ol
eh:
Dip
erik
sa o
leh:
Dis
iapk
an o
leh:
Atas
anny
a at
asan
(nam
a ja
bata
n)At
asan
lang
sung
(nam
a ja
bata
n)Yb
s
Nam
aN
ama
Nam
a
Page 1 of 1
No. Dok : IAIN-P/LPM/F/05.16 Tanggal Terbit: 10 Maret 2017 No. Revisi : 00
KOP SURAT
Nomor :Lampiran :Perihal : Pemberitahuan Kegiatan
Audit Internal
Yth. _______________ Di
IAIN Purwokerto
Assalamu’alaikum wr. wb.
Diberitahukan dengan hormat, bahwa dalam rangka memastikan implementasi sistem penjaminan mutu telah berjalan sesuai dengan siklus yang telah ditetapkan menurut praktik layanan Tri Dharma, maka IAIN Purwokerto melalui Lembaga Penjaminan Mutu akan mengadakan audit internal.Adapun pelaksanaan audit internal dilaksanakan pada:
Hari : .................s.d. ...............Tanggal : .................s.d. ...............Waktu : .................s.d. ...............Lokasi : Unit kerja di lingkungan IAIN Purwokerto
Sehubungan hal tersebut, dimohon seluruh unit kerja mempersiapkan diri guna menindaklanjuti kegiatan audit internal sebagaimana dimaksud.
Demikian pemberitahuan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum wr. wb.
Purwokerto, ..............
Ketua LPM,
---------------------
No. Dok : IAIN-P/LPM/F/05.17 Tanggal Terbit: 10 Maret 2017 No. Revisi : 00
KOP SURAT
Nomor :Lampiran :Perihal : Undangan Koordinasi
Auditor Internal
Yth. _______________ Di
IAIN Purwokerto
Assalamu’alaikum wr. wb.
Menindaklanjuti program kerja Lembaga Penjaminan Mutu IAIN Purwokerto pada tahun akademik ..../......, bahwa kegiatan Audit Internal akan direncanakan pelaksanaannya pada tanggal ............s.d. ........
Sehubungan hal tersebut, Lembaga Penjaminan Mutu mengundang seluruh Auditor Internal IAIN Purwokerto dalam rapat koordinasi yang akan dilaksanakan pada :
Hari : ...............................Tanggal : ...............................Waktu : ...............................Tempat : ...............................
Demikian undangan ini disampaikan, atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum wr. wb.
Purwokerto, ..............
Ketua LPM,
---------------------
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.18
PROGRAM PELAKSANAAN AUDIT Tanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
Page 1 of 1
Periode Tahun :…………………….
No KEGIATAN/DEPARTEMEN
Bulan1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I Penunjukan Tim Auditor
2 Pembekalan Auditor
3 Pembuatan Jadwal audit
4 Pelaksanaan audit- Bagian….- Bagian….- Bagian ….
5 Penetapan status Tindakan Perbaikan
6 Surveilance7 Tindakan perbaikan
Pre-Asessment 8 Final asessment
Lembaga Sertifikasi (LS)
9 Sertifikasi LS
Keterangan : Rencana
Telah Dilaksanakan
Diketahui Oleh Disiapkan Oleh,
Wakil Manajemen Koordinator Tim Auditor
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.19
DAFTAR HADIR AUDIT Tanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
Page 1 of 1
Daftar Hadir Audit Internal
Tanggal :Lokasi Audit :
No. Nama Jabatan/Unit Rapat Tanda
TanganPembukaan Penutupan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Purwokerto, ..........................Ketua Tim Auditor,
...........................................
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.20
JADWAL AUDIT INTERNALTanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
Page 1 of 1
Tujuan: 1.
Ruang Lingkup :Auditee: Mr.
Mrs.
Lead Auditor: Mr. Auditor(s): 1. Mr.2. Mr.
Tanggal : Purwokerto, .............
Tgl Audit Auditor Interviewee
.....................
08:00 - ... Opening Meeting
Closing Meeting
17.00 End of Audit
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.21
LAPORAN KETIDAKSESUAIAN (NCR)
Tanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
Page 1 of 2
No NCR : Tanggal :Klausul/Dokumen : Divisi/Lokasi :Auditor : Auditee :URAIAN KETIDAKSESUAIAN KATEGORI TEMUAN :
MAJOR
MINOR
URAIAN FAKTOR PENYEBAB KETIDAKSESUAIAN : KOREKSI :
TTD Auditor
Tanggal Mulai :
Tanggal Selesai:
TTD Auditee
Tanggal
TINDAKAN KOREKSI :
TTD AuditorVERIFIKASI PELAKSANAAN TINDAKAN
KOREKSI DAN PENCEGAHAN
Tanggal :
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.21
LAPORAN KETIDAKSESUAIAN (NCR)
Tanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
Page 2 of 2
Contoh No NCR : 1 Tanggal :Klausul/Dokumen : 8.5.1 Divisi/Lokasi :Auditor : Auditee :URAIAN KETIDAKSESUAIAN
Efektifitas perkuliahan tidak dapat dipastikan (P), karena ditemukan ketidaksesuaian antara perencanaan SAP dengan realisasi perkuliahan (L) (MK Ekonomi Micro pada prodi Manajemen smt 3, an. dosen Ibu Susana, di SAP tertera 14 x TM tetapi dalam jurnal mengajar hanya 8 x TM) (O), hal ini tidak sesuai matrik buku VI Akreditasi klausul 5.2.6 (R).
P L O R
dirumuskan Auditor
KATEGORI TEMUAN :
MAYOR
MINOR
URAIAN FAKTOR PENYEBAB KETIDAKSESUAIAN :- Dosen mengajar lupa mengisi jurnal
mengajar pada pertemuan, ke-3, ke-6, ke-9dan ke-11
Auditee
TINDAKAN KOREKSI :- Mengisi jurnal mengajar pada daftar
hadis yang kosong pada lembar jurnal semester sudah berjalan.
AuditeeTTD Auditor
Ketua auditor
Tanggal Mulai : Tanggal Selesai:
TTD Auditee
Tanggal
TINDAKAN PENCEGAHAN :- Setiap mengajar dipastikan dosen
mengisi jurnal kuliah, atau meminta mahasiswa mengingatkan dosen untuk mengisi jurnal
Auditee
TTD AuditorVERIFIKASI PELAKSANAAN TINDAKAN
KOREKSI DAN PENCEGAHAN
diisi auditor
Tanggal :
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.22
OBSERVASITanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
Page 1 of 1
No. Discussed with Recommendations and improvement suggestions
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
23
DAF
TAR
PER
IKSA
ATA
U P
ERTA
NYA
AN A
UD
IT IN
TER
NAL
UN
IT K
ERJA
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No.
Rev
isi
:00
Page
1of
20
Tang
gal A
udit
: ___
____
____
____
____
____
____
____
___
Loka
si A
udit/
Uni
t Ker
ja: _
____
____
____
____
____
___
Audi
tor
: 1._
____
____
____
____
____
_
2._
____
____
____
____
____
_
3._
____
____
____
____
____
_
Audi
tee
: 1._
____
____
____
____
____
_
2._
____
____
____
____
____
_
3._
____
____
____
____
____
_
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
23
DAF
TAR
PER
IKSA
ATA
U P
ERTA
NYA
AN A
UD
IT IN
TER
NAL
UN
IT K
ERJA
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No.
Rev
isi
:00
Page
2of
20
No.
Tuj
uan
Indi
kato
rL
ingk
up P
erta
nyaa
nSk
orPa
ndua
n Pe
ngis
ian
43
21
1M
engu
kur
penc
apai
an
Sasa
ran
Mut
uU
nit (
SMU
)
Ket
erse
diaa
n S
MU
Apa
kah
SMU
suda
h te
rsed
ia?
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.D
okum
an S
MU
tida
k ad
a
2.D
okum
en S
MU
ada
blm
dio
tori
sasi
3.Ru
mus
an S
MU
ada
bel
um se
suai
SM
ART
4.D
okum
en S
MU
suda
h di
otor
isas
i
Sosi
alis
asi i
nter
nal
Bag
aim
anak
ahm
odel
sosi
alis
asi
Sasa
ran
Mut
u U
nit d
ilaku
kan?
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.So
sial
isas
i tid
ak p
erna
h di
laku
kan
2.So
sial
isas
i dila
kuka
n te
tapi
tida
k da
pat d
itunj
ukka
n bu
kti
3.So
sial
isas
i dila
kuka
n tid
ak se
suai
SO
P
4.So
sial
isas
i d
ilaku
kan
den
gan
pros
edur
yan
g je
las &
dap
at
dibu
ktik
an
Peng
ukur
an S
MU
Bag
aim
anak
ah p
rose
s pen
guku
ran
Sasa
ran
Mut
u U
nit d
ilaks
anak
an?
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.Pe
nguk
uran
SM
Utid
ak d
ilaku
kan
2.Pe
nguk
uran
SM
Udi
laku
kan
deng
an ti
dak
men
etap
kan
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
23
DAF
TAR
PER
IKSA
ATA
U P
ERTA
NYA
AN A
UD
IT IN
TER
NAL
UN
IT K
ERJA
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No.
Rev
isi
:00
Page
3of
20
re
ncan
a pe
man
taua
n, h
asil
pem
anta
uan
dan
anal
isa
k
eter
capa
ian
3.Pe
nguk
uran
SM
U d
ilaku
kan
deng
an m
enet
apka
n ta
hap
m
onito
ring
dan
eva
luas
i, te
tapi
bel
um d
ilaku
kan
anal
isis
ke
terc
apai
an
4.Pe
nguk
uran
SM
U d
ilaku
kan
deng
an m
enet
apka
n
renc
ana
pem
anta
uan,
has
il pe
man
taua
n, a
nalis
is
kete
rcap
aian
da
n d
itunj
ukka
n bu
kti
Eval
uasi
SM
Uni
tA
paka
h di
laku
kan
tinda
k la
njut
da
ri ke
giat
an e
valu
asi S
M U
nit?
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.Ev
alua
si S
MU
tidak
dila
kuka
n
2.Ev
alua
si k
eter
capa
ian
SMU
tidak
dila
kuka
n de
ngan
ana
lisis
tinda
k la
njut
nya
3.Ev
alua
si k
eter
capa
ian
SMU
dila
kuka
n ha
nya
deng
an
m
enet
apka
n pr
ogra
m p
erio
de se
lanj
utny
a.
4.Ev
alua
si k
eter
capa
ian
SMU
dila
kuka
n de
ngan
ana
lisis
tind
ak
lanj
ut d
an d
itunj
ukka
n bu
kti
2M
engu
kur
Ket
erse
diaa
n St
rukt
ur
Apa
kah
ters
edia
stru
ktur
org
anis
asi
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
23
DAF
TAR
PER
IKSA
ATA
U P
ERTA
NYA
AN A
UD
IT IN
TER
NAL
UN
IT K
ERJA
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No.
Rev
isi
:00
Page
4of
20
kepa
stia
n tu
gas
dan
tang
gung
ja
wab
Org
anis
asi
unit
?1.
Dok
uman
stru
ktur
org
anis
asit
idak
ada
2.D
okum
en st
rukt
ur o
rgan
isas
i ada
blm
dio
tori
sasi
3.D
okum
en s
truk
tur
orga
nisa
si a
da,
suda
h di
otor
isas
i, na
mun
belu
m m
enun
jukk
an g
aris
kom
ando
dan
koo
rdin
asi
4.D
okum
en st
rukt
ur o
rgan
isas
i ad
a, su
dah
diot
oris
asid
an
ditu
njuk
kan
bukt
inya
Kom
unik
asii
nter
nal
Bag
aim
anak
ah m
odel
kom
unik
asi
job
disc
riptio
n d
ilaku
kan?
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.D
okum
an k
omun
ikas
i int
erna
l tid
ak a
da
2.D
okum
en k
omun
ikas
i int
erna
l ada
blm
dio
tori
sasi
3.D
okum
en k
omun
ikas
i int
erna
l ad
a, s
udah
dio
tori
sasi
, nam
unbe
lum
ditu
njuk
kan
bukt
i car
a ko
mun
ikas
i yan
g di
laku
kan
4.D
okum
en st
rukt
ur o
rgan
isas
i ad
a, su
dah
diot
oris
asid
an
ditu
njuk
kan
bukt
i car
a ko
mun
ikas
i dila
kuka
n
Peng
ukur
an
kom
pete
nsi a
udite
e A
paka
h k
ompe
tens
i aud
itee
suda
h se
suai
den
gan
tuga
s dan
tang
gung
ja
wab
nya?
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.Pe
nguk
uran
kom
pete
nsi a
udite
etid
ak d
ilaku
kan
2.Pe
nguk
uran
kom
pete
nsi a
udite
edi
laku
kan
tidak
berd
asar
kan
tuga
s dan
tang
gung
jawa
bnya
3.Pe
nguk
uran
kom
pete
nsi a
udite
e di
laku
kan
berd
asar
kan
tuga
s
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
23
DAF
TAR
PER
IKSA
ATA
U P
ERTA
NYA
AN A
UD
IT IN
TER
NAL
UN
IT K
ERJA
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No.
Rev
isi
:00
Page
5of
20
d
an ta
nggu
ng ja
wabn
ya, n
amun
bel
um d
ilaku
kan
anal
isa
k
eses
uaia
n
4.Pe
nguk
uran
kom
pete
nsi a
udite
e di
laku
kan
berd
asar
kan
kese
suai
an tu
gas d
an ta
nggu
ng ja
wabn
ya, d
ilaku
kan
anal
isa
kese
suai
an s
erta
dap
at d
itunj
ukka
n bu
kti
Tind
ak la
njut
eva
luas
i ko
mpe
tens
i aud
itee
Apa
kah
dila
kuka
n tin
dak
lanj
ut
dari
kegi
atan
eva
luas
i kom
pete
nsi
audi
teet
?
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.D
okum
en ti
ndak
lanj
ut e
valu
asi k
ompe
tens
i aud
itee
tidak
dila
kuka
n
2.H
asil
eval
uasi
kom
pete
nsi a
udite
etid
ak d
ilaku
kan
tinda
k
lanj
utny
a da
n tid
ak d
ioto
risa
si
3 .E
valu
asi k
ompe
tens
i aud
itee
dila
kuka
n tin
dak
lanj
ut, n
amun
b
elum
div
erifi
kasi
4.D
okum
en k
ompe
tens
i aud
itee
dila
kuka
n de
ngan
ana
lisis
tind
ak
lanj
ut d
an d
itunj
ukka
n bu
kti s
erta
tela
h di
veri
fikas
i dan
diot
oris
asi
3M
engu
kur
penc
apai
an
prog
ram
/
Ket
erse
diaa
n pr
ogra
m/
renc
ana
kerja
rutin
dan
pr
ogra
m p
enge
mba
ngan
Apa
kah
ters
edia
n pr
ogra
m/ r
enca
na
kerja
rutin
dan
pro
gram
pe
ngem
bang
an ?
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.D
okum
an p
rogr
am k
erja
tid
ak a
da
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
23
DAF
TAR
PER
IKSA
ATA
U P
ERTA
NYA
AN A
UD
IT IN
TER
NAL
UN
IT K
ERJA
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No.
Rev
isi
:00
Page
6of
20
renc
ana
kerja
da
n pr
ogra
m
peng
emba
ngan
un
it
2.D
okum
en p
rogr
am k
erja
ada
blm
dio
tori
sasi
3.D
okum
en p
rogr
am k
erja
ada
bel
um s
esua
i pen
gem
bang
an u
nit
kerj
a
4.D
okum
en p
rogr
am k
erja
ada
sesu
ai p
enge
mba
ngan
uni
t ker
ja
dan
suda
h di
otor
isas
i
Sosi
alis
asi i
nter
nal
Apa
kah
dila
kuka
n so
sial
isas
i in
tern
al?
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1. S
osia
lisas
i in
tern
al ti
dak
pern
ah d
ilaku
kan
2.So
sial
isas
i int
erna
l dila
kuka
n te
tapi
tida
k da
pat d
itunj
ukka
n
bukt
i
3.So
sial
isas
i int
erna
l dila
kuka
ntid
ak se
suai
SO
P
4.So
sial
isas
i in
tern
al d
ilaku
kan
den
gan
pros
edur
yan
g je
las &
dapa
t di
bukt
ikan
Impl
emen
tasi
/ pe
laks
anaa
nB
agai
man
akah
impl
emen
tasi
/ pe
laks
anaa
n da
ri pr
ogra
m/ r
enca
na
kerja
rutin
dan
pro
gram
pe
ngem
bang
an ?
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.C
apai
an p
rogr
am k
erja
dan
pen
gem
bang
anny
a
25%
2.C
apai
an p
rogr
am k
erja
dan
pen
gem
bang
anny
a
50%
3.C
apai
an p
rogr
am k
erja
dan
pen
gem
bang
anny
a
75%
4.C
apai
an p
rogr
am k
erja
dan
pen
gem
bang
anny
a 1
00 %
dan
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
23
DAF
TAR
PER
IKSA
ATA
U P
ERTA
NYA
AN A
UD
IT IN
TER
NAL
UN
IT K
ERJA
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No.
Rev
isi
:00
Page
7of
20
di
tunj
ukka
n bu
ktin
ya
Eval
uasi
pro
gram
/ re
ncan
a ke
rja u
nit
Apa
kah
eval
uasi
pro
gram
/ ren
cana
ke
rja u
nit a
da, d
an b
agai
man
a ha
siln
ya?
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.D
okum
en h
asil
eval
uasi
pro
gram
ker
ja u
nit t
idak
ada
2.H
asil
eval
uasi
pro
gram
ker
ja u
nit
tidak
dila
kuka
n tin
dak
lanj
utny
a da
n tid
ak d
ioto
risa
si
3 .E
valu
asi p
rogr
am k
erja
uni
t dila
kuka
n tin
dak
lanj
ut, t
etap
i
b
elum
div
erifi
kasi
4.D
okum
en e
valu
asi p
rogr
am k
erja
uni
t dila
kuka
n de
ngan
anal
isis
tind
ak la
njut
dan
ditu
njuk
kan
bukt
i ser
ta te
lah
dive
rifik
asi d
an d
ioto
risa
si
4M
engu
kur
pros
es
peng
adaa
n da
n pe
laya
nan
Prog
ram
pen
gada
an
sum
ber d
aya
Apa
kah
dila
kuka
n pe
ngad
aan
sum
ber d
aya/
sepe
rti a
pa p
rogr
am
peng
adaa
nnya
/ dan
tunj
ukka
n st
anda
r acu
anny
a.
Rea
lisas
i: A
da/ti
dak
ada
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.D
okum
en p
rogr
am p
enga
daan
sum
ber d
aya
di u
nit k
erja
tida
k
dila
kuka
n
2.D
okum
en p
rogr
am p
enga
daan
sum
ber d
aya
di u
nit k
erja
belu
m d
ilaku
kan
deng
an st
anda
r acu
an y
ang
jela
s
3 . D
okum
en p
rogr
am p
enga
daan
sum
ber d
aya
di u
nit k
erja
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
23
DAF
TAR
PER
IKSA
ATA
U P
ERTA
NYA
AN A
UD
IT IN
TER
NAL
UN
IT K
ERJA
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No.
Rev
isi
:00
Page
8of
20
d
ilaku
kan
deng
an st
anda
r acu
an, t
etap
i bel
um d
iver
ifika
si
4.D
okum
en p
rogr
am p
enga
daan
sum
ber d
aya
di u
nit k
erja
dila
kuka
n de
ngan
stan
dar a
cuan
jela
s, su
dah
dive
rifik
asi d
an
diot
oris
asi
sert
a d
itunj
ukka
n bu
ktin
ya
Ada
stan
dart
pela
yana
nun
itA
paka
h un
it ke
rja
mem
iliki
do
kum
en st
anda
r pel
ayan
an?
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.D
okum
an st
anda
r pel
ayan
antid
ak a
da
2.D
okum
en st
anda
r pel
ayan
an a
da b
lm d
ioto
risa
si
3.Ru
mus
an st
anda
r pel
ayan
an a
da b
elum
sesu
ai a
cuan
SO
P
4.D
okum
en st
anda
r pel
ayan
an su
dah
diot
oris
asid
an
ditu
njuk
kan
bukt
i
5M
engu
kur
prog
ram
pe
ngem
bang
an
sist
em la
yana
n be
rbas
is si
stem
in
form
asi
Ada
pro
gram
pe
ngem
bang
an si
stem
la
yana
n be
rbas
is si
stem
in
form
asi
Apa
kah
unit
kerja
mel
akuk
anpe
ngem
bang
an si
stem
laya
nan
berb
asis
sist
em in
form
asi?
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.D
okum
en p
enge
mba
ngan
sist
em la
yana
n un
it ke
rja
tidak
ada
2.U
nit k
erja
tida
k m
elak
ukan
pen
gem
bang
an si
stem
laya
nan
berb
asis
info
rmas
i
3.U
nit k
erja
mel
akuk
an p
enge
mba
ngan
sist
em la
yana
n be
rbas
is
info
rmas
i, na
mun
bel
um d
apat
ope
rasi
onal
4.U
nit k
erja
mel
akuk
an p
enge
mba
ngan
sist
em la
yana
n b
erba
sis
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
23
DAF
TAR
PER
IKSA
ATA
U P
ERTA
NYA
AN A
UD
IT IN
TER
NAL
UN
IT K
ERJA
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No.
Rev
isi
:00
Page
9of
20
in
form
asi d
an d
itunj
ukka
n bu
kti o
pera
sion
alis
asin
ya
6M
engu
kur
pros
es
pere
ncan
aan
da
n pe
ngad
aan
sara
na
Rekapitulasi
kebutuhan sar
ana unit
kerja Apakah
unit kerja men
yusun rekapit
ulasi kebutuha
n sarana
unit kerja?
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.D
okum
en r
ekap
itula
si re
ncan
a ke
butu
han
sara
na u
nit k
erja
tidak
ada
2.D
okum
en r
ekap
itula
si re
ncan
a ke
butu
han
sara
na u
nit k
erja
ada
belu
m d
ioto
rita
si
3.D
okum
en r
ekap
itula
si re
ncan
a ke
butu
han
sara
na u
nit k
erja
belu
m se
suai
stan
dar l
ayan
an
4.D
okum
en r
ekap
itula
si re
ncan
a ke
butu
han
sara
na u
nit k
erja
ada,
tela
h di
otor
isas
i, se
suai
stan
dar l
ayan
an d
an d
itunj
ukka
n
bukt
inya
Impl
emen
tasi
pe
ngad
aan
sara
na d
i un
it ke
rja
Bag
aim
anak
ah im
plem
enta
si
peng
adaa
n sa
rana
di u
nit k
erja
?C
apai
an/K
eter
anga
n:
1.Pe
ngad
aan
sara
na d
i uni
t ker
ja s
ama
seka
li tid
ak
teri
mpl
emen
tasi
2.Im
plem
enta
si p
enga
daan
sara
na d
i uni
t ker
ja t
idak
sesu
ai
renc
ana
3.Im
plem
enta
si p
enga
daan
sara
na d
i uni
t ker
ja b
elum
dis
erta
i
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
23
DAF
TAR
PER
IKSA
ATA
U P
ERTA
NYA
AN A
UD
IT IN
TER
NAL
UN
IT K
ERJA
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No.
Rev
isi
:00
Page
10
of 2
0
p
embu
atan
cat
atan
mut
u
4.Im
plem
enta
sipe
ngad
aan
sara
na d
i uni
t ker
ja se
suai
renc
ana
dan
ada
cata
tan
mut
unya
sert
a di
tunj
ukka
n bu
ktin
ya
7Pr
oses
ing
dan
Pera
wat
an
sara
na p
rasa
rana
Ada
pro
sedu
r pro
sesi
ng
sara
na p
rasa
rana
A
paka
h ad
a p
rose
dur p
rose
sing
sa
rana
pra
sara
na?
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.Pr
osed
ur p
rose
sing
dan
per
awat
an sa
rana
dan
pra
sara
na
tidak
ada
2.Pr
osed
ur p
rose
sing
dan
per
awat
an sa
rana
dan
pra
sara
na a
da
belu
m d
ioto
risa
si
3.Pr
osed
ur p
rose
sing
dan
per
awat
an sa
rana
dan
pra
sara
na
kura
ng se
suai
acu
an S
OP
4.Pr
osed
ur p
rose
sing
dan
per
awat
an sa
rana
pra
sara
na su
dah
diot
oris
asid
an d
itunj
ukka
n bu
kti
8M
engu
kur
kete
rsed
iaan
St
anda
rt O
pera
sion
al
Pros
edur
(SO
P)
Ket
erse
diaa
n SO
PA
paka
h se
tiap
kegi
atan
/pro
ses d
ari
lingk
up k
erja
ters
edia
SO
P?R
ealis
asi:
Ya/
Tida
k
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.Ju
mla
h SO
P 2
5 %
dar
i tot
al k
egia
tan
lingk
up k
erja
2.Ju
mla
h SO
P 5
0 %
dar
i tot
al k
egia
tan
lingk
up k
erja
3.Ju
mla
h SO
P 7
5 %
dar
i tot
al k
egia
tan
lingk
up k
erja
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
23
DAF
TAR
PER
IKSA
ATA
U P
ERTA
NYA
AN A
UD
IT IN
TER
NAL
UN
IT K
ERJA
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No.
Rev
isi
:00
Page
11
of 2
0
4.Ju
mla
h SO
P 1
00 %
dar
i tot
al k
egia
tan
lingk
up k
erja
dan
ditu
njuk
kan
bukt
inya
9M
engu
kur
kete
rsed
iaan
In
stru
ksi K
erja
(I
K)
Ket
erse
diaa
n IK
Apa
kah
setia
p ke
giat
an/p
rose
s dar
i lin
gkup
ker
ja te
rsed
ia IK
?R
ealis
asi:
Ya/
Tida
k
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.Ju
mla
h IK
25
% d
ari t
otal
keg
iata
n lin
gkup
ker
ja
2.Ju
mla
h IK
50
% d
ari t
otal
keg
iata
n lin
gkup
ker
ja
3.Ju
mla
h IK
75
% d
ari t
otal
keg
iata
n lin
gkup
ker
ja
4.Ju
mla
h IK
100
% d
ari t
otal
keg
iata
n lin
gkup
ker
ja
dan
ditu
njuk
kan
bukt
inya
10`
Men
guku
r pe
mah
aman
, re
alis
asi d
an
eval
uasi
Daf
tar
Cat
atan
Mut
u (D
CM
)
Ket
erse
diaa
n D
afta
r C
atat
an M
utu
Apa
kah
terd
apat
ket
erse
diaa
n da
ftar
cata
tan
mut
u di
uni
t ker
ja a
nda?
Rea
lisas
i: Y
a/Ti
dak
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.Ju
mla
h D
CM
25
% d
ari t
otal
keg
iata
n ya
ng te
lah
sele
sai
2.Ju
mla
h D
CM
50
% d
ari t
otal
keg
iata
n ya
ng te
lah
sele
sai
3.Ju
mla
h D
CM
75
% d
ari t
otal
keg
iata
n ya
ng te
lah
sele
sai
4.Ju
mla
h D
CM
100
% d
ari t
otal
keg
iata
n ya
ng te
lah
sele
sai
dan
ditu
njuk
kan
bukt
inya
Penataan/ Ke
rapian A
paka
h un
it ke
rja
mel
akuk
an
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
23
DAF
TAR
PER
IKSA
ATA
U P
ERTA
NYA
AN A
UD
IT IN
TER
NAL
UN
IT K
ERJA
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No.
Rev
isi
:00
Page
12
of 2
0
dokumen mut
u pe
nata
an/ k
erap
ian
doku
men
mut
u?1.
Uni
t ker
ja ti
dak
mel
akuk
an p
enat
aan/
ker
apia
n do
kum
en m
utu
2.U
nit k
erja
mel
akuk
an p
enat
aan
doku
men
mut
u de
ngan
tida
k
dibe
rika
n pe
nom
oran
kod
e do
kum
en
3.U
nit k
erja
mel
akuk
an p
enat
aan
doku
men
den
gan
dibe
rika
n
nom
or k
ode
doku
men
, tet
api t
idak
dite
mpa
tkan
dal
am a
lmar
i
khus
us
4.U
nit k
erja
mel
akuk
anpe
nata
an/k
erap
ian
doku
men
den
gan
dibe
rika
n n
omor
kod
e do
kum
en, d
item
patk
an d
alam
alm
ari
khus
us d
an d
itunj
ukka
n bu
ktin
ya
Kes
esua
ian
Daf
tar
Cat
atan
Mut
u de
ngan
do
kum
en y
ang
ada
Apa
kah
terd
apat
kes
esua
ian
anta
ra
DC
M d
enga
n do
kum
en m
utu
yang
ad
a?
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.D
CM
tid
ak d
ibua
t
2.K
eber
adaa
n D
CM
tid
ak se
suai
den
gan
doku
men
mut
u ya
ng
a
da
3.K
eber
adaa
n D
CM
ses
uai d
enga
n do
kum
en m
utu
yang
ada
,
nam
un b
elum
dila
kuka
n ve
rifik
asi
4.K
eber
adaa
n D
CM
ses
uai d
enga
n do
kum
en m
utu
yang
ada
,
suda
h di
laku
kan
veri
fikas
i dan
diot
oris
asis
erta
ditu
njuk
kan
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
23
DAF
TAR
PER
IKSA
ATA
U P
ERTA
NYA
AN A
UD
IT IN
TER
NAL
UN
IT K
ERJA
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No.
Rev
isi
:00
Page
13
of 2
0
b
uktin
ya
Sosi
alis
asi i
nter
nal
dafta
r cat
atan
mut
uA
paka
h di
laku
kan
sosi
alis
asi
inte
rnal
te
ntan
g da
ftar
cata
tan
mut
u?
Rea
lisas
i: A
da/T
idak
ada
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.So
sial
isas
i in
tern
al m
enge
nai D
CM
tida
k pe
rnah
dila
kuka
n
2.So
sial
isas
i int
erna
l men
gena
i DC
M d
ilaku
kan
teta
pi ti
dak
dapa
t ditu
njuk
kan
buk
ti
3.So
sial
isas
i int
erna
l men
gena
i DC
M d
ilaku
kan
hany
a te
rbat
as
pim
pina
n un
it ke
rja
4.So
sial
isas
i in
tern
al d
ilaku
kan
den
gan
pros
edur
yan
g je
las &
dapa
t di
bukt
ikan
Peminjaman d
okumen
mutu A
paka
h un
it ke
rja
mem
iliki
do
kum
en d
afta
r pem
inja
m d
okum
en
mut
u?
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.U
nit k
erja
tid
ak m
embu
atdo
kum
en d
afta
r pem
inja
m d
okum
en
mut
u
2.U
nit k
erja
mem
buat
doku
men
daf
tar p
emin
jam
dok
umen
mut
u
teta
pi t
idak
dap
at d
itunj
ukka
n bu
ktin
ya
3.U
nit k
erja
mem
buat
doku
men
daf
tar p
emin
jam
dok
umen
mut
u
teta
pi b
elum
tert
ib m
elak
ukan
pen
cata
tan
pem
inja
m
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
23
DAF
TAR
PER
IKSA
ATA
U P
ERTA
NYA
AN A
UD
IT IN
TER
NAL
UN
IT K
ERJA
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No.
Rev
isi
:00
Page
14
of 2
0
4.D
okum
en d
afta
r pem
inja
m d
okum
en m
utu
ada,
tert
ib d
ilaku
kan
penc
atat
an p
emin
jam
dan
ditu
njuk
kan
buk
tinya
Penghapusan
dokumen mut
u A
paka
h un
it ke
rja
mel
akuk
an
peng
hapu
san
doku
men
mut
u se
tela
h m
asa
rete
nsi?
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.U
nit k
erja
tid
ak m
elak
ukan
peng
hapu
san
doku
men
mut
u
sete
lah
mas
a re
tens
i
2.U
nit k
erja
mel
akuk
anpe
ngha
pusa
n do
kum
en m
utu
sete
lah
mas
a re
tens
i te
tapi
tid
ak d
apat
ditu
njuk
kan
bukt
i
beri
ta a
cara
nya
3.U
nit k
erja
mel
akuk
anpe
ngha
pusa
n do
kum
en m
utu
sete
lah
mas
a re
tens
i den
gan
beri
ta a
cara
yan
g je
las,
nam
un ti
dak
tera
rsip
kan
deng
n ba
ik
4.U
nit k
erja
mel
akuk
anpe
ngha
pusa
n do
kum
en m
utu
sete
lah
mas
a re
tens
i den
gan
beri
ta a
cara
yan
g je
las,
dan
tera
rsip
kan
deng
n ba
ik se
rta
ditu
njuk
kan
bukt
inya
Evaluasi Dafta
r Catatan
Mutu A
paka
h ev
alua
si
terh
adap
da
ftar
cata
tan
mut
u di
uni
t ke
rja s
udah
di
laku
kan?
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.D
okum
en h
asil
eval
uasi
DC
M ti
dak
ada
2.H
asil
eval
uasi
DC
M t
idak
dila
kuka
n tin
dak
lanj
utny
a da
n
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
23
DAF
TAR
PER
IKSA
ATA
U P
ERTA
NYA
AN A
UD
IT IN
TER
NAL
UN
IT K
ERJA
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No.
Rev
isi
:00
Page
15
of 2
0
ti
dak
diot
oris
asi
3 .E
valu
asi D
CM
dila
kuka
n tin
dak
lanj
ut, t
etap
i bel
um
d
iver
ifika
si
4.D
okum
en e
valu
asi D
CM
dila
kuka
n de
ngan
ana
lisis
tind
ak
lanj
ut d
an d
itunj
ukka
n bu
kti s
erta
tela
h di
veri
fikas
i dan
diot
oris
asi
11M
engu
kur d
an
eval
uasi
Ked
isip
linan
K
erja
Ketersediaan
Rekapitulasi P
resensi A
paka
h te
rdap
at
kete
rsed
iaan
re
kapi
tula
si p
rese
nsi
di u
nit
kerja
an
da?
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.D
okum
an re
kapi
tula
si p
rese
nsi u
nit k
erja
tida
k ad
a
2.D
okum
en re
kapi
tula
si p
rese
nsi u
nit k
erja
ada
, td
k di
otor
isas
i
3.D
okum
en re
kapi
tula
si p
rese
nsi u
nit k
erja
ada
, be
lum
dive
rifik
asi
4.D
okum
en re
kapi
tula
si p
rese
nsi u
nit k
erja
ada
, su
dah
dive
rifik
asi d
an d
ioto
risa
si
Impl
emen
tasi
/ Pe
laks
anaa
n Te
am
Wor
k (k
erja
sam
a)
Bag
aim
anak
ah im
plem
enta
si/
pela
ksan
aan
Team
Wor
k (k
erja
sa
ma)
di u
nit k
erja
anda
?
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.Pe
laks
anaa
n te
am w
ork
(ker
ja sa
ma)
di u
nit k
erja
sam
a se
kali
tidak
ber
jala
n
2.Im
plem
enta
si te
am w
ork
(ker
ja sa
ma)
di u
nit k
erja
tid
ak
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
23
DAF
TAR
PER
IKSA
ATA
U P
ERTA
NYA
AN A
UD
IT IN
TER
NAL
UN
IT K
ERJA
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No.
Rev
isi
:00
Page
16
of 2
0
se
suai
den
gan
pros
edur
mut
u ya
ng d
iteta
pkan
3.Im
plem
enta
si te
am w
ork
(ker
ja sa
ma)
di u
nit k
erja
bel
um
dise
rtai
buk
ti ca
tata
n m
utu
4.Im
plem
enta
si te
am w
ork
(ker
ja sa
ma)
di u
nit k
erja
sesu
ai
pros
edur
mut
u ya
ng d
iteta
pkan
dan
ditu
njuk
kan
bukt
i cat
atan
mut
unya
Eval
uasi
Ked
isip
linan
K
erja
Apa
kah
eval
uasi
ked
isip
linan
kerja
di
laku
kan
di u
nit
kerja
and
a, d
an
baga
iman
a ha
siln
ya?
Rea
lisas
i: A
da/T
idak
ada
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.Ev
alua
si k
edis
iplin
an k
erja
dan
has
ilnya
tid
ak p
erna
h
dila
kuka
n
2.H
asil
eval
uasi
ked
isip
linan
ker
ja d
an h
asiln
ya t
idak
diot
oris
asi
3 .E
valu
asi k
edis
iplin
an k
erja
dan
has
ilnya
bel
um d
ilaku
kan
d
iver
ifika
si
4.D
okum
en e
valu
asi k
edis
iplin
an k
erja
dan
has
ilnya
dila
kuka
n
dive
rifik
asi d
an d
ioto
risa
si
Tind
ak la
njut
has
il ev
alua
si (r
ewar
d,
Apa
kah
dila
kuka
n tin
dak
lanj
ut
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
23
DAF
TAR
PER
IKSA
ATA
U P
ERTA
NYA
AN A
UD
IT IN
TER
NAL
UN
IT K
ERJA
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No.
Rev
isi
:00
Page
17
of 2
0
puni
shm
ent)
dari
kegi
atan
eva
luas
i ked
isip
linan
ke
rja?
1.D
okum
en ti
ndak
lanj
ut e
valu
asi k
edis
iplin
an k
erja
tid
ak
dila
kuka
n
2.H
asil
eval
uasi
ked
isip
linan
ker
jatid
ak d
ilaku
kan
tinda
k
lanj
utny
a da
n tid
ak d
ioto
risa
si
3 .E
valu
asi k
edis
iplin
an k
erja
dila
kuka
n tin
dak
lanj
ut, t
etap
i
b
elum
div
erifi
kasi
4.D
okum
en h
asil
eval
uasi
ked
isip
linan
ker
ja d
ilaku
kan
deng
an
anal
isis
tind
ak la
njut
dan
ditu
njuk
kan
bukt
i ser
ta te
lah
dive
rifik
asi d
an d
ioto
risa
si
12M
engu
kur
peng
enda
lian
dan
eval
uasi
K
eluh
an
Stak
ehol
ders
/ Pe
lang
gan
Peng
enda
lian
kelu
han
Apa
kah
peng
enda
lian
kelu
han
stak
ehol
ders
dila
kuka
n di
uni
t ker
ja
anda
?
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.Pe
ngen
dalia
n ke
luha
n st
akeh
olde
rs d
i un
it ke
rja
tidak
per
nah
dila
kuka
n
2.D
okum
en p
enge
ndal
ian
kelu
han
stak
hold
ers d
i un
it ke
rja
ada,
tidak
dio
tori
sasi
3.D
okum
en p
enge
ndal
ian
kelu
han
stak
hold
ers
di u
nit k
erja
ada
,be
lum
div
erifi
kasi
4.D
okum
en p
enge
ndal
ian
kelu
han
stak
hold
ers d
i uni
t ker
ja a
da,
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
23
DAF
TAR
PER
IKSA
ATA
U P
ERTA
NYA
AN A
UD
IT IN
TER
NAL
UN
IT K
ERJA
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No.
Rev
isi
:00
Page
18
of 2
0
su
dah
div
erifi
kasi
dan
dio
tori
sasi
Eval
uasi
terh
adap
ke
luha
n ya
ng d
iterim
aA
paka
h ev
alua
si t
erha
dap
kelu
han
yang
di
terim
a st
akeh
olde
rsdi
laku
kan
di u
nit k
erja
and
a?
Rea
lisas
i: A
da/T
idak
ada
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.Ev
alua
si te
rhad
ap k
eluh
an st
akeh
olde
rs t
idak
per
nah
dila
kuka
n
2.H
asil
eval
uasi
terh
adap
kel
uhan
stak
ehol
ders
tid
ak
diot
oris
asi
3 .E
valu
asi t
erha
dap
kelu
han
stak
ehol
ders
bel
um d
ilaku
kan
v
erifi
kasi
4.D
okum
en e
valu
asi t
erha
dap
kelu
han
stak
ehol
ders
dila
kuka
n
veri
fikas
i dan
dio
tori
sasi
Tind
ak la
njut
has
il ev
alua
si te
rhad
ap
kelu
han
Apa
kah
dila
kuka
n tin
dak
lanj
ut d
ari
hasi
l ev
alua
si
terh
adap
ke
luha
n ya
ng d
iterim
a st
akeh
olde
rs?
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.D
okum
en ti
ndak
lanj
ut h
asil
eval
uasi
terh
adap
kel
uhan
yan
g
dite
rim
a st
akeh
olde
rstid
ak d
ilaku
kan
2.H
asil
eval
uasi
terh
adap
kel
uhan
yan
g d
iteri
ma
stak
ehol
ders
tidak
dila
kuka
n tin
dak
lanj
utny
a da
n tid
ak d
ioto
risa
si
3 .E
valu
asi t
erha
dap
kelu
han
yang
dite
rim
a st
akeh
olde
rs
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
23
DAF
TAR
PER
IKSA
ATA
U P
ERTA
NYA
AN A
UD
IT IN
TER
NAL
UN
IT K
ERJA
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No.
Rev
isi
:00
Page
19
of 2
0
d
ilaku
kan
tinda
k la
njut
, tet
api
belu
m d
iver
ifika
si
4.D
okum
en h
asil
eval
uasi
terh
adap
kel
uhan
yan
g di
terim
a
stak
ehol
ders
dila
kuka
n de
ngan
ana
lisis
tind
ak la
njut
dan
ditu
njuk
kan
bukt
i ser
ta te
lah
dive
rifik
asi d
an d
ioto
risa
si
Cat
atat
an :
-Sk
or 4
men
unju
kkan
kat
egor
i Con
form
ity(K
eses
uaia
n)
-Sk
or 3
men
unju
kkan
kat
egor
i Obs
erva
si(S
aran
/ pel
uang
per
baik
an),
sela
njut
nya
hasil
tem
uan
visi
tasi
diko
nver
sika
n ke
dal
am fo
rm O
BSE
RV
ASI
-Sk
or 2
& 1
men
unju
kkan
kat
egor
i Non
Con
form
ity(K
etid
akse
sesu
aian
), se
lanj
utny
a ha
sil t
emua
n vi
sita
si di
konv
ersi
kan
ke d
alam
for
m N
CR (
Non
Con
form
ity/K
etid
akse
suai
an)
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
23
DAF
TAR
PER
IKSA
ATA
U P
ERTA
NYA
AN A
UD
IT IN
TER
NAL
UN
IT K
ERJA
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No.
Rev
isi
:00
Page
20
of 2
0
Men
geta
hui,
Koo
rdin
ator
Bid
ang
Aud
it M
utu
Inte
rnal
----
----
----
----
----
----
-----
----
----
----
-
NID
N. .
......
......
......
......
......
......
......
Purw
oker
to, .
......
......
......
......
.....
Aud
itorM
utu
Inte
rnal
:
----
----
----
----
----
----
-----
----
----
----
-
NID
N. .
......
......
......
......
......
......
......
Men
yetu
jui,
Dire
ktur
LPM
____
____
____
____
____
____
____
NID
N. .
......
......
......
......
.
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.24
LAPORAN AUDIT INTERNALTanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
Page 1 of 5
LAPORAN Audit Mutu
Internal
Fakultas/ Unit Kerja
Nama Pimpinan Unit
Ketua Tim Auditor
Anggota
Siklus / Tahun
:
:
:
:
:
: __________/ 20 ____
LEMBAGA PENJAMINAN MUTU
INATITUT AGAMA ISLAM NEGERI PURWOKERTO
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.24
LAPORAN AUDIT INTERNALTanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
Page 2 of 5
LAPORAN AUDIT INTERNALFAKULTAS/ PRODI/ UNIT __________________
I. PENDAHULUAN
Fakultas :
Alamat :
Nama Pimpinan Unit :
Tanggal Audit :
Ketua Auditor :
Anggota Auditor :
:
Tanda Tangan
Ketua Auditor
_________________
Tanda Tangan
Pimp. Unit______________
II. TUJUAN AUDIT:Berilah tanda sesuai yang dikerjakana. Memastikan apakah temuan/ rencana tindakan koreksi pada
siklus audit tahun sebelumnya telah ditindaklanjuti
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.24
LAPORAN AUDIT INTERNALTanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
Page 3 of 5
b. Memastikan kesesuaian arah dan pelaksanaan penjaminan mutu Fakultas/ Prodi/ Unit terhadap dokumen akademik Universitas, dokumen akademik fakultas dan dokumen mutu fakultas serta prodi dan unit
c. Memetakan kesiapan fakultas/ prodi/ unit dalam menjalankan program Akreditasi/ sertifikasi
d. Memastikan kelancaran pelaksanaan pengelolaan Fakultas/ Prodi/ Unit
e. Memastikan peluang peningkatan mutu Fakultas/ Prodi/ Unit
f. Tujuan lain, sebutkan:--
III. LINGKUP AUDIT:Butir-butir Evaluasi Diri yang terdiri dari 1. Visi, Misi, Tujuan dan Sasaran Program Studi/ Unit Kerja2. Tata pamong, kepemimpinan, system pengelolaan dan penjaminan mutu3. Mahasiswa dan lulusan4. Sumber daya manusia5. Kurikulum, pembelajaran, dan suasana akademik6. Pembiayaan, sarana dan prasarana, serta system informasi7. Penelitian, pengabdian kepada masyarakat, dan kerjasama
Butir-butir Dokumen Evaluasi Diri yang terdiri dari :1. Pernyataan Mutu2. Rencana Strategis3. Pengelolaan4. Sumber daya manusia5. Pendanaan 6. Aktivitas Pendidikan7. Penelitian8. Kontribusi/ Pengabdian pada Masyarakat dan Komunitas9. Capaian Prestasi10. Kepuasan Pelanggan11. Penjaminan Mutu dan Benchmarking
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.24
LAPORAN AUDIT INTERNALTanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
Page 4 of 5
IV. JADWAL AUDIT:Hari/ Tanggal audit :
No. J a m Kegiatan Audit
1 08.00 – 09.30 Pembukaan (Opening meeting) oleh Auditor
2 09.30 – 10.00 Pemaparan profil unit oleh wakil manajemen
3 10.00 – 12.00 Audit unit kerja ……
4 12.00 – 13.00 Ishoma
5 13.00 – 13.30 Penyusunan temuan
6 13.30 – 14.00 Penyampaian temuan dan penutupan (closing meeting)
V. INDEKS KINERJA UNIT
Fakultas/Program Studi/ Unit Kerja __________________Audit kinerja unit ____________________ yang dilakukan pada periode tahun akademik 20___/ 20___, berdasarkan instrumen daftar periksa visitasi diperoleh hasil berupa indeks kinerja sebesar _____.
VI. TEMUAN AUDIT:1. Ketidaksesuaian :
Initial Auditor
Referensi (butir mutu)
Pernyataan
SWD Klausul 8.5.1 Efektifitas perkuliahan tidak dapat dipastikan, karena ditemukan ketidaksesuaian antara perencanaan SAP dengan realisasi perkuliahan (MK Ekonomi Micro pada prodi Manajemen smt 3, an. dosen Ibu Susana, di SAP tertera 14 x TM tetapi dalam jurnal
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.24
LAPORAN AUDIT INTERNALTanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
Page 5 of 5
mengajar hanya 8 x TM), hal ini tidak sesuai dengan klausul 8.5.1(contoh)
2. Saran perbaikan/ peluang perbaikan :
No Bidang Rekomendasi untuk peluang perbaikan
1 Ka TU sebaiknya penanganan surat masuk dilakukan sesuai prosedur surat masuk (contoh)
No. Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.25 No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 10 Maret 2014 Halaman : 1 dari 9
PERINGATAN
Dokumen ini adalah milik IAIN Purwokerto
dan TIDAK DIPERBOLEHKAN dengan cara dan alasan apapun dibuat salinannya
tanpa seijin Ketua Lembaga Penjaminan Mutu
Alamat : Jalan A. Yani No. 40 A, Telp. (0281) 635624 Faks. (0281) 636553 Purwokerto
SUMMARYLAPORAN HASIL AUDIT
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERIPURWOKERTO
IAIN-Pwt/LPM/F/05.25
IAIN PURWOKERTONo Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.25
Tanggal Terbit : 10 Maret 2017
Laporan Audit Internal(Summary)
No. Revisi : 00
Halaman : 2 dari 9
PENGESAHAN
Disahkan Oleh: Diperiksa Oleh: Disiapkan Oleh:
Rektor Wakil Rektor I Ketua LPM
Dr. H. A. Luthfi Hamidi, M. Ag. Dr. H. Munjin, M. Pd. I Dr. H. Suwito, M. Ag.
IAIN PURWOKERTONo Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.25
Tanggal Terbit : 10 Maret 2017
Laporan Audit Internal(Summary)
No. Revisi : 00
Halaman : 3 dari 9
EXECUTIVE SUMMARY
Audit Mutu Internal (AMI) merupakan kegiatan evaluasi kinerja unit
di lingkungan IAIN Purwokerto yang dilaksanakan secara periodiK setiap tahun.
Kegiatan AMI periode 2014 berlangsung secara serentak untuk ______ unit yang
terbagi dalam _____ kelompok auditee, yaitu unit Rektorat yang terdiri dari
(Rektor, Wakil Rektor I, Wakil Rektor II, dan Wakil Rektor III), Unit Fakultas dan Program Studi (Fakultas Ekonomi terdiri dari Program Studi ______, Fakultas
Pertanian terdiri dari Program Studi _______, dst, Unit Lembaga, Biro dan Bagian (LP3M terdiri dari Bidang Penelitian, Bidang Pengabdian Masyarakat,
Biro terdiri dari BAAK, dan BAUK), dan Unit Pelayanan (Pusat Data Perguruan
Tinggi terdiri dari ICT dan PDE, Perlengkapan, Satpam dan Perpustakaan yang
terdiri dari Unit Pengadaan Koleksi, Unit Pelayanan, Unit Pengelola Koleksi dan
Teknisi).
Indikator kinerja yang dievaluasi antar kelompok unit tidak semua sama
dalam hal jumlah maupun jenis kegiatan/prosesnya, tergantung lingkup tugas
dan wewenangnya. Sistem penilaian yang digunakan untuk mengklasifikasikan
hasil temuan audit untuk semua kelompok adalah 4 kategorisasi temuan sesuai
sistem ISO 9001:2015 yaitu: (1) Tidak ada temuan atau dikategorikan
SESUAI/Conformity ; (2) Temuan yang sifatnya OBSERVASI; (3) Temuan
dengan klasifikasi MINOR dan (4) Temuan yang sifatnya MAYOR. Bobot untuk
setiap kategori adalah: (1) Kategori SESUAI bobotnya 4; (2) Kategori,
OBSERVASI diberi bobot 3 (3) Kategori MINOR diberi bobot 2 dan (4) Kategori
MAYOR diberi bobot 1.
Hasil evaluasi kinerja periode 2015-2016 seluruh unit di IAIN Purwokerto
dibedakan menjadi 2 kelompok, yaitu kinerja unit dan kinerja program studi.
Indeks kinerja unit periode 2014-2015 sebesar _____ (pada skala 1
setara dengan ____%. Secara umum, kinerja unit periode 2014-2015 tidak dapat
dibandingkan dengan periode audit sebelumnya karena audit ini adalah audit
pertama yang dilakukan di IAIN Purwokerto.
IAIN PURWOKERTONo Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.25
Tanggal Terbit : 10 Maret 2017
Laporan Audit Internal(Summary)
No. Revisi : 00
Halaman : 4 dari 9
Indeks kinerja program studi sebesar ____ (pada skala 1
…….%. Khusus untuk kinerja program studi, hasil capaian audit kinerja 2014
tidak bisa dibandingkan dengan periode sebelumnya karena standar indicator
kinerja periode 2016 adalah untuk yang pertama kali dibuat. Secara lengkap hasil
capaian kinerja dapat diihat pada tabel 1.
Tabel 1. Hasil Capaian Kinerja Periode 2015-2016
Pengukuran kinerja Hasil capaian kinerja
Periode 2016
Indeks Kinerja % ketercapaian
Unit ____ ____%
Program Studi ____ ____%
* Tidak bisa dibandingkan karena parameter kinerja untuk audit periode 2014-2015 baru pertamakali dibuat
Hasil evaluasi kinerja disajikan dalam 2 bentuk, yaitu indeks kinerja unit
pencapaiannya berdasarkan standar yang telah ditetapkan sebelumnya atau
sama dengan indeks kinerja (< 3.00).
1. Indeks Kinerja Unit1. 1. Unit RektoratEvaluasi kinerja untuk Unit Rektorat diperoleh hasil berupa indeks kinerja
sebesar ____. Sama halnya dengan unit program studi, unit Rektorat baru
pertama kali diadakan audit untuk periode 2014-2015 sehingga hasilnya tidak
bisa dibandingkan dengan periode sebelumnya. Hasil evaluasi kinerja unit
Rektorat, bisa dilihat pada tabel 2 berikut ini.
Tabel 2. Hasil Capaian Kinerja Periode 2014 – Unit Rektorat
Unit Indeks kinerja periode 2014
Rektor ____
Wakil Rektor I ____
Wakil Rektor II ____
Wakil Rektor III ____
IAIN PURWOKERTONo Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.25
Tanggal Terbit : 10 Maret 2017
Laporan Audit Internal(Summary)
No. Revisi : 00
Halaman : 5 dari 9
1.2. Unit Fakultas dan Program Studi
Untuk unit Fakultas, hasil evaluasi kinerja periode 2014 secara umum sebesar
___. Kinerja tertinggi unit Fakultas periode 2016 diraih oleh Fakultas _________
sementara Fakultas __________ memiliki kinerja terendah, yaitu sebesar ____
untuk periode tahun 2015-2016.
Hasil capaian kinerja unit Fakultas di lingkungan IAIN Purwokerto secara lengkap
dapat dilihat di Tabel 3.
Tabel 3. Hasil Capaian Kinerja Periode 2015–2016 Unit Fakultas
Unit (contoh) Indeks kinerja periode 2016
Fakultas Ekonomi ____
Fakultas Tarbiyah dan Ilmu Keguruan ____
Fakultas Hukum dan Syariah ____
Pascasarjana ____
Unit Program Studi
Evaluasi kinerja unit Program Studi periode 2015-2016 menggunakan
Parameter 7 Standar Borang Akreditasi BAN dan tidak menggunakan Parameter
7 Standar Borang Akreditasi BAN PT. Indeks capaian kinerja (tidak dengan
parameter BAN PT) untuk ____ unit program studi bergerak antara ____ – ____
dan rata
indeks capaian kinerja tertinggi diraih oleh Prodi Ekonomi Manajemen (___) dan
nilai terendah dicapai oleh Prodi Teknik Elektro (____). Hasil indeks capaian
kinerja ini dapat disimak pada Tabel 4.
Hasil evaluasi indeks kinerja unit Prodi dengan Parameter 7 Standar
Borang Akreditasi BAN PT, untuk masing
kinerja (Tabel 5), untuk standar 5 (kurikulum, pembelajaran dan suasana
akademik) mencapai nilai tertinggi sebesar ____ dan nilai terendah sebesar ____
untuk standar 4 (Sumber Daya Manusia). Capaian indeks kinerja untuk program
IAIN PURWOKERTONo Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.25
Tanggal Terbit : 10 Maret 2017
Laporan Audit Internal(Summary)
No. Revisi : 00
Halaman : 6 dari 9
studi secara umum disajikan secara lengkap pada Tabel 4 dan nilai capaian
kinerja seluruh program studi untuk 7 standar akreditasi BAN PT bisa dilihat pada
Tabel 5.
Pada umumnya hasil capaian kinerja secara keseluruhan belum bisa
dibandingkan (peningkatan atau penurunan) karena audit ini merupakan audit
pertama yang dilakukan di IAIN Purwokerto.
Tabel 4. Hasil capaian kinerja Program Studi periode 2015-2016
Fakultas
(contoh)
Program Studi Indeks
Capaian
Kinerja
Peringkat
FE 1 Ekonomi Manajemen 4,11 1
2 Ekonomi Pembangunan 3,68 3
FISIP 3 Ilmu Komunikasi 3,39 8
4 Ilmu Pemerintahan 3,38 9
FITK 5 Bahasa Indonesia 3,66 4
6 Bahasa Inggris 3,59 5
7 Teknologi Pendidikan 3,81 2
FP 8 Agribisnis 3,53 6
9 Agroteknologi 3,50 7
FT 10 Teknik Elektro 3,33 11
11 Teknik Sipil 3,35 10
Indeks Kinerja Prodi 3,57
*tidak menggunakan 7 standar akreditasi BAN PT
Tabel 5. Hasil Capaian Kinerja Periode 2015-2016 Unit Program Studi– Standar
7 Borang Akreditasi BAN PT.
IAIN PURWOKERTONo Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.25
Tanggal Terbit : 10 Maret 2017
Laporan Audit Internal(Summary)
No. Revisi : 00
Halaman : 7 dari 9
Kinerja Elemen Penilaian Indeks Peringkat
Standar 1 Visi misi, tujuan dan sasaran serta
strategi pencapaian
3,44 2
Standar 2 Tata pamong, kepemimpinan,
sistem pengelolaan dan
penjaminan mutu
3,17 5
Standar 3 Mahasiswa dan kelulusan 3,26 3
Standar 4 Sumber daya manusia 2,62 7
Standar 5 Kurikulum, pembelajaran dan
suasana akademik
3,81 1
Standar 6 Pembiayaan, sarana dan
prasarana serta sistem informasi
3,00 6
Standar 7 Pelayanan/pengabdian kepada
masyarakat dan kerjasama
3,17 4
Indeks Kinerja untuk 7 standar 3,21
1.3. Unit Lembaga dan Biro Untuk unit Lembaga, Biro dan Bagian, hasil evaluasi kinerja periode 2014-2015
secara umum sebesar ____ dan belum bisa dibandingkan dengan kinerja
periode tahun sebelumnya, karena audit yang dilakukan adalah audit pertama.
Indeks Kinerja tertinggi untuk periode 2015-2016 diraih oleh ___________
sebesar ____ atau setara dengan ____% dan nilai terendah dicapai oleh
________ yaitu sebesar ____ atau setara dengan ____%.
Secara umum, hasil capaian kinerja unit lembaga secara lengkap bisa dilihat
pada Tabel 6.Tabel 6. Hasil Capaian Kinerja Periode 2015-2016 unit Lembaga, Biro dan
Bagian
IAIN PURWOKERTONo Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.25
Tanggal Terbit : 10 Maret 2017
Laporan Audit Internal(Summary)
No. Revisi : 00
Halaman : 8 dari 9
Unit
(contoh)
Sub Unit Indeks Capaian
Kinerja
Peringkat
Biro 1 BAAK 2,89 3
2 BAUK 2,82 4
LPPM 3 LPPM-Penelitian 3,22 1
4 LPPM-Pengabdian 3,20 2
Indeks Kinerja Unit 3,03
1.4. Unit PelayananUntuk Unit Pelayanan, hasil evaluasi kinerja periode 2015-2016 secara
umum sebesar ____ dan belum bisa dibandingkan dengan kinerja periode tahun
sebelumnya, karena audit yang dilakukan adalah audit pertama. Unit yang
dievaluasi terdiri dari ___ unit, yang terdiri dari Pusat Data Perguruan Tinggi
terdiri dari ICT dan PDE, Perlengkapan, Satpam dan Perpustakaan yang terdiri
dari Unit Pengadaan Koleksi, Unit Pelayanan dan Unit Pengelola Koleksi dan
Teknisi (contoh).
Indeks Kinerja tertinggi untuk periode 2016 diraih oleh ____ dengan indeks
kinerja sebesar ____ atau setara dengan ____% dan nilai terendah dicapai oleh
Satpam yaitu sebesar ____ atau setara dengan ____%.
Secara umum, hasil capaian kinerja unit layanan secara lengkap bisa dilihat pada
Tabel 7.
Tabel 7. Hasil Capaian Kinerja Periode 2015-2016 unit Pelayanan
Unit
(contoh)
Sub Unit Indeks capaian kinerja
Peringkat
Pusat Data Perguruan Tinggi
1 ICT 2,89 2
IAIN PURWOKERTONo Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.25
Tanggal Terbit : 10 Maret 2017
Laporan Audit Internal(Summary)
No. Revisi : 00
Halaman : 9 dari 9
2 ESPBED 2,89 3
3 PDE 3,02 1
Perlengkapan 4 Perlengkapan
Universitas
2,79 6
Perpustakaan 5 Pengadaan Koleksi 2,89 4
6 Pengelola Koleksi 2,76 7
7 Teknisi 2,89 5
Satpam 8 Satpam 2,32 8
Indeks kinerja unit 2,80
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
26
DAF
TAR
REK
APIT
ULA
SIK
ETID
AKSE
SUAI
AN D
AN P
ERM
INTA
AN T
IND
AKAN
PER
BAI
KAN
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No.
Rev
isi
:00
Page
1of
1
PER
IOD
E: …
……
……
……
……
……
No.
No.
NC
RTg
l. Au
dit
Bagi
anM
acam
Tem
uan
Tgl.
Targ
et
Perb
aika
nTg
l. Ve
rifik
asi
Audi
tor
Stat
usO
K/N
OKe
tera
ngan
Purw
oker
to, .
......
......
......
......
......
Audi
tor 1
,Au
dito
r 2,
......
......
......
......
....
......
......
......
......
......
....
LOGOKOP SURAT
No. Dokumen: IAIN-P/LPM/F/05.27 Tanggal : 10 Maret 2017 Page 1
UNDANGAN DAN AGENDARAPAT TINJAUAN MANAJEMEN
Kepada Yth : __________________________________________Unit Kerja : __________________________________________
Mohon kehadiran Bapak/Ibu/ Saudara, dalam kegiatan Rapat Tinjauan Manajemen yang akan dilaksanakan pada :
Hari / tanggal : _____________________________Jam : _____________________________Tempat : _____________________________Agenda : _____________________________
1. P e m b u k a a n ...................................................................................................
2. Laporan status penerapan oleh Manajemen RepresentatifHasil tindak lanjut dari tinjauan manajemen yang lalu .........................................Hasil audit internal/eksternal ................................................................................Umpan balik dari mahasiswa ...............................................................................Kinerja proses dan kesesuaian produk/ kompetensi lulusan ...............................Tindakan pencegahan dan perbaikan ..................................................................Usulan-usulan perbaikan sistem manajemen mutu ............................................Saran-saran untuk perbaikan ..............................................................................
3. Laporan pencapaian sasaran mutuKinerja proses dan kesesuaian produk/ kompetensi lulusan ...............................Program dan pencapaian sasaran mutu ..............................................................
4. Pembahasan oleh RektorIdentifikasi masalah prioritas dan rekomendasi tindakan perbaikan/pencegahan .........................................................................................................Evaluasi pencapaian kebijakan mutu dan sasaran mutu ....................................Pembahasan sistem manajemen mutu ................................................................Evaluasi dan kesimpulan rekomendasi tindakan perbaikan/Pencegahan ..........
5. Laporan pencapaian sasaran mutu ......................................................................
6. Rangkuman oleh Manajemen Representatif ........................................................
7. P e n u t u p ...........................................................................................................
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
kota, ..………………………..Disetujui : Dibuat oleh :
____________________ _____________________Rektor Ketua LPM
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.28
TANDA TERIMA UNDANGAN RAPAT Tanggal Terbit : 10 Maret2017
No. Revisi : 00
Page 1 of 1
Hari/Tanggal Rapat:..............................Tempat Rapat : ..............................Pokok Bahasan : ..............................
No Nama Waktu Penerimaan Tanda Tangan Penerima
1. 1.2. 2.3. 3.4. 4.
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.29
BAHAN RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN
Tanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
Page 1 of 1
BAHAN RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN
1. Status tindak lanjut tinjauan manajemen yang lalu
2. Laporan hasil audit (terlampir)
3. Umpan balik/keluhan stakekholders (pelanggan)
4. Kinerja proses dan kesesuaian mutu produk
5. Status tindakan perbaikan dan pencegahan
6. Usulan-usulan perbaikan sistem manajemen mutu
7. Kendala-kendala penerapan sistem manajemen mutu
8. Rekomendasi-rekomendasi untuk perbaikan
Purwokerto, ………………………..
Ketua LPM
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.30
DAFTAR HADIR RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN
Tanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
Page 1 of 1
Daftar Hadir Rapat Tinjauan Manajemen
H a r i :Tanggal :Waktu :Tempat :
No. Nama Jabatan/Unit Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
Purwokerto, ..........................
Ketua LPM...............................
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.31
NOTULEN RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN
Tanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
Page 1 of 1
Rapat Tinjauan Manajemen berlangsung pada :
Hari / tanggal : .........................................Jam : .........................................Tempat : .........................................Agenda : Terlampir dalam undangan dan bahan
Rapat Tinjauan Manajemen
Notulen Rapat Tinjauan Manajemen IAIN Purwokerto diuraikan sebagai berikut :
No. Agenda Uraian Hasil Pembahasan
Kota, …………………Disetujui oleh : Dibuat oleh :
____________________ ____________________Rektor Ketua LPM
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.32
HASIL RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN
Tanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
Page 1 of 1
Rapat Tinjauan Manajemen berlangsung pada :
Hari / tanggal : .........................................Jam : .........................................Tempat : .........................................Agenda : Bahan Rapat Tinjauan Manajemen
Keputusan/ Hasil Rapat Tinjauan Manajemen IAIN Purwokerto ditetapkan sebagai berikut :
No. Output Manajemen Hasil Keputusan
1. Peningkatan keefektifan sistem manajemen mutu
2. Peningkatan pelayanan akademik terkait permintaan mahasiswa
3.Peningkatan pelayanan akademik terkait sumber daya
Kota, …………………Disetujui oleh : Dibuat oleh :
____________________ ____________________Rektor Ketua LPM
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.33
CATATAN STATUS TINDAK LANJUT TINJAUAN MANAJEMEN
Tanggal Terbit : 10 Maret2017
No. Revisi : 00
Page 1 of 1
Kepada : ..............................Hal : ..............................
No. Masalah PenyelesaianWaktu
PIC CatatanTarget Realisasi
Kota, ……………….Dibuat oleh :
________________Ketua LPM
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.34
TINJAUAN KEEFEKTIFAN TINDAKAN PERBAIKAN
Tanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
Page 1 of 1
Kepada : ..........................Hal : ..........................
No.
KetidaksesuaianTindakan Perbaikan
Penanggung Jawab
Pemantauan Kefektifan Tindakan
Perbaikan
Kota, ……………….Dibuat oleh :
________________Ketua LPM
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.35
STANDAR LAYANANTanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
STANDAR LAYANANLPM IAIN PURWOKERTO TAHUN 2017
A. Definisi Operasional1. Pelayanan Publik adalah kegiatan atau rangkaian kegiatan dalam rangka pemenuhan
kebutuhan pelayanan sesuai dengan peraturan perundang-undangan bagi setiap
warga negara dan penduduk atas barang, jasa dan/ atau pelayanan administrasi
yang disediakan oleh penyelenggara pelayanan publik.
2. Standar Pelayanan adalah tolok ukur yang dipergunakan sebagai pedoman
penyelenggaraan pelayanan dan acuan penilaian kualitas pelayanan sebagai
kewajiban dan janji penyelenggara kepada masyarakat dalam rangka pelayanan
yang bermutu, cepat, mudah, terjangkau, dan terukur.
3. Standar Pelayanan Prima adalah seperangkat tolok ukur pelayanan administrasi
akademik dan non akademik yang mencakup masukan, proses, hasil, keluaran serta
manfaat layanan yang harus dipenuhi oleh LPM IAIN Purwokerto. Standar mutu
terdiri atas beberapa sub butir penilaian yang dapat digunakan sebagai dasar
untuk mengukur, menetapkan mutu pelayanan dan kelayakan pelayanan unit
kerja sesuai program-programnya.
4. Standard Operating Procedure (SOP) adalah panduan dalam melaksanakan kegiatan
layanan.
5. Penyelenggara layanan adalah LPM IAIN Purwokerto.
6. Kinerja Unit Pelayanan Publik adalah tingkat keberhasilan LPM IAIN Purwokerto
dalam memberikan layanan kepada masyarakat.
B. Tujuan Menetapkan tolok ukur pelayanan prima yang harus dipenuhi oleh seluruh unit kerja di
lingkungan LPM IAIN Purwokerto secara bertahap dan berkelanjutan, sehingga mampu
menjadi unit pelayanan publik yang mempunyai kinerja terbaik (pelayanan prima).
C. Ruang LingkupJenis Layanan di LPM
1. Layanan Administrasi Umum
2. Layanan Akademik
3. Layanan Non Akademik
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.35
STANDAR LAYANANTanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
D. Referensi1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional.
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 66 tahun 2010 tentang
Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 17 tahun 2010 tentang
Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan.
4. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Reformasi
Birokrasi Nomor 7 Tahun 2010 tentang Pedoman Penilaian Kinerja Unit
Pelayanan Publik.
E. Sistem dan Prosedur Layanan 1. Pimpinan LPM melakukan pengawasan kepada para pegawai mengenai jam buka
layanan dan jam kerja.2. Pimpinan menyusun mekanisme pembagian waktu (shifting) kerja staf/pegawai agar
pelayanan tetap dapat dilakukan meskipun waktu istirahat.
3. Melaksanakan briefing rutin pada setengah jam sebelum jam pelayanan dibuka dengan
diikuti oleh seluruh pegawai di lingkungan kantor. Agenda briefing adalah membahas
kesiapan kerja para staf/pegawai dan evaluasi kerja hari sebelumnya.
4. Diterapkan pembatasan akses hiburan (misalnya yang diakses melalui internet) selama
jam pelayanan. Larangan bagi petugas adalah sebagai berikut:a. Chatting; Facebook-an, dan sejenisnya.
b. Menggunakan perangkat hiburan seperti earphone, headphone, speaker, dan
sejenisnya;
c. Memutar film atau musik dengan suara keras kecuali musik yang diputar melalui hall
sound system.
5. Sistem Keamanan Kantor:
1. Adanya satpam yang berjaga pada siang hari di luar kantor.
2. Tersedianya alat pemadam kebakaran.
6. Penampilan Diri
a. Setiap pegawai wajib mematuhi aturan berpakaian yang berlaku.
b. Bersepatu dan berkaos kaki.
c. Keseragaman berpakaian setiap pegawai harus diperhatikan dan dievaluasi secara
rutin.
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.35
STANDAR LAYANANTanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
d. Pastikan rambut dan tata arias wajah sesuai standar penampilan.
e. Pastikan pakaian seragam bawah celana/rok hitam dan atasan putih untuk Senin-
Rabu, sedangkan Kamis-Jum’at mengenakan pakaian batik. serta aksesoris
menyesuaikan
7. Persiapan dan Peralatan
a. Staf/pegawai telah siap melayani pelanggan 5 menit sebelum jam layanan dibuka.
b. Peralatan pelayanan seperti personal komputer, kalkulator, alat tulis tersedia
dan berfungsi dengan baik.
c. Pastikan aplikasi penunjang pelayanan dan jaringan yang
menghubungkan dengan back office berfungsi dengan baik.
d. Pastikan meja kerja Anda bersih dan rapi.
e. Peralatan pribadi tidak diletakkan di tempat yang terlihat pelanggan.
f. Staf/pegawai tidak diperkenankan:
1) Memakai sandal/selop atau tanpa mengenakan alas kaki selama berada
di lingkungan kantor pada jam kerja.
2) Menempatkan barang-barang probadi di atas meja kerja
(peralatan makan/minum, boneka, photo, koran/majalah, peralatan tata rias, tas,
telepon genggam, dsb).
3) Menjadikan meja kerja sebagai tempat ngobrol dengan sesama pegawai/staf.
8. Sikap Staf/pegawai dalam Melayani Pelayanan Langsung
Pelayanan yang diberikan oleh petugas di LPM IAIN Purwokerto harus
mengutamakan kepentingan para pemangku kepentingan (stakeholder focus). Proses
pelayanan itu sendiri dapat dibagi menjadi tiga tahap dan masing-masing tahapan
mempunyai elemen perilaku yang harus ditampilkan kepada
pemangku kepentingan/stakeholder (satker)
a. Mengawali Pelayanan
Dalam mengawali pelayanan ada sejumlah perilaku minimum yang
harus ditampilkan petugas. Unsur-unsur perilaku tersebut adalah:
1) Melakukan kontak mata;
2) Senyum;
3) Memberikan salam;
4) Menyapa;
5) Menawarkan bantuan.
b. Proses Pelayanan
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.35
STANDAR LAYANANTanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
Petugas melakukan aktivitas untuk memenuhi kebutuhan yang
telah disampaikan oleh pelanggan. Proses pelayanan diupayakan semaksimal
mungkin agar setiap pelanggan:
1) Mendapatkan pelayanan yang cepat;
2) Mendapatkan pelayanan yang tepat;
3) Mendapatkan bantuan dan pemecahan masalah;
4) Diperlakukan dengan cara yang ia inginkan. dihargai. direspon cepat.
dan dihormati posisinya;
5) Ketika proses pelayanan berakhir, pelanggan harus merasa lebih baik/nyaman
dari pada pada saat ia baru datang ke LPM.
c. Mengakhiri pelayanan
Pada saat mengakhiri pelayanan staf/pegawai masih perlu menunjukkan
kemauan untuk melayani pelanggan sampai semua kebutuhan pelanggan
dapat terpenuhi. Dalam tahap ini ada unsur perilaku minimum yang harus
ditampilkan, yaitu:
1) Menawarkan bantuan lainnya;
2) Mengucapkan terima kasih;
3) Mengucapkan salam.
9. Layanan Menelpon:
1) Sampaikan salam
2) Perkenalkan identitas penelpon
3) Sampaikan isi pesan
4) Sampaikan ungkapan terima kasih
5) Sampaikan salam.
10. Layanan Menerima Telpon:
1) Mengucapkan salam
2) Menyampaikan identitas penerima
3) Menyampaikan ungkapan mengawali pelayanan, misalnya: ada yang bisa kami
bantu?
4) Menghubungkan komunikasi kepada pihak yang bersangkutan.
F. Teknis Pelaksanaan Layanan Pelayanan Prima (service excellence) adalah segala upaya yang diberikan untuk
memenuhi kebutuhan pelanggan sesuai dengan atau bahkan melebihi harapan.
Pelayanan prima kepada pelanggan merupakan sebuah hal mutlak dalam institusi
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.35
STANDAR LAYANANTanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
pelayanan publik. LPM sebagai pengelola berbagai layanan akademik dan non akademik
memiliki salah satu tugas dan fungsi dalam hal pelayanan publik. Dalam menjaga kualitas
pelayanan LPM senantiasa memberikan yang terbaik bagi pelanggan sekaligus
melakukan penyempurnaan secara terus menerus guna menyesuaikan perubahan
perilaku dan ekspektasi pelanggan.
G. Kegiatan-Kegiatan Penunjang Layanan Beberapa kegiatan penunjang pelaksanaan layanan di LPM IAIN Purwokerto dilakukan
melalui berbagai hal diantaranya:
1. Pengarahan pagi (morning briefing) merupakan pengarahan singkat pada pagi hari yang
disampaikan oleh pimpinan lainnya kepada staf/pegawai. Adapun materi pengarahan
mencakup:
1. Evaluasi; mengingatkan kepada staf/pegawai yang belum baik dalam penampilan,
sikap dan perilaku melayani pelanggan pada hari sebelumnya.
2. Apresiasi; memuji dan berterimakasih kepada staf/pegawai yang sikap dan perilaku
melayani sudah baik.
3. Motivasi; memberikan dorongan agar staf/pegawai bersemangat dan berkompetensi
dalam melakukan perbaikan kualitas sikap dan perilaku melayani pemangku
kepentingan atau calon pemangku kepentingan.
2. Langkah Pelaksanaan
a. Pimpinan LPM setiap hari melakukan pengamatan terhadap sikap dan perilaku
staf/pegawai dalam melayani pemangku kepentingan atau calon
pemangku kepentingan.
b. Keesokan pagi harinya, hasil pengamatan pada langkah di atas, disampaikan
oleh pejabat terkait kepada segenap staf/pegawai kurang lebih 15 menit.
3. Waktu Pelaksanaan
a. Morning briefing dilakukan setiap hari kerja mulai dari pukul 07.30 s.d. selesai;
b. 5 menit sebelum jam pelayanan dibuka, semua staf/pegawai yang bertugas sudah
dalam keadaan siap melayani pelanggan di tempat tugasnya masing-masing.
4. Berbagi PengalamanBagi pengalaman (knowledge sharing) merupakan pertemuan dalam rangka berbagi
pengalaman, menyampaikan permasalahan yang dialami selama berinteraksi atau
melayani pelanggan dan untuk memperbarui product knowledge para staf. Adapun
langkah pelaksanaannya sebagai berikut:
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.35
STANDAR LAYANANTanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
1. Pimpinan LPM menentukan waktu rutin untuk mengajak segenap staf berkumpul dan
melakukan sharing.
2. Setiap staf memiliki kesempatan untuk berbagi pengalaman dan atau menyampaikan
permasalahan yang sedang dihadapi khususnya yang berhubungan dengan
pelayanan.
3. Apabila tidak ada materi yang akan dibagikan, maka acara Knowledge Sharing diisi
dengan updating peraturan/Standard Operating Procedures (SOP) yang disampaikan
oleh staf/pegawai secara bergantian.
4. Setiap acara Knowledge Sharing didokumentasikan dalam bentuk daftar hadir dan
ringkasan materi yang dibahas.
Selanjutnya waktu serta lamanya pertemuan pelaksanaan knowledge sharring
dilakukan pada waktu yang telah ditentukan, dan dipimpin secara langsung oleh pimpinan
LPM.
H. Tata KerjaTata kerja menggambarkan sistem aliran kegiatan dalam Lembaga Penjaminan Mutu,
sehingga lembaga tersebut dapat berfungsi. Agar layanan LPM dapat berfungsi secara
produktif, perlu diterapkan beberapa prinsip diantaranya:
No Prinsip Tata Kerja Uraian / Pengertian
1 Efektif & Efisien (Effective &
Efficient)
1. Segala aktivitas yang dilakukan
senantiasa mengacu pada kaidah
kebenaran yang ada.
2. Semua pekerjaan senantiasa
diupayakan agar dapat diselesaikan
dengan cepat dan tepat.
2 Tanggung jawab (Responsibility) 1. Semua pegawai bertanggung jawab
atas tugasnya sesuai deskripsi dan tata
kerja.
2. Semua pegawai bertanggung jawab
atas apa yang akan dan sudah
dihasilkannya.
3 Kulitas (Quality) Mengutamakan kualitas dari pada kuantitas
dan kemasan pada setiap produknya,
sesuai sumber daya yang dimiliki.
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.35
STANDAR LAYANANTanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
4 Persamaan
(Equity)
Tidak membedakan gender dan strata
ekonomi sesorang dalam segala bentuk
pelayanannya
5 Kesederhanaan
(Simplicity)
Mengupayakan kesederhaan / kemudahan
prosedur dalam semua mekanisme
kegiatan yang ada di LPM
Purwokerto, 9 Oktober 2017
Diperiksa oleh: Disiapkan oleh:
Ketua LPM Kasubag TU
Dr. H. Suwito NS, M.Ag. Safrudin Aziz, S.IPI., M.Pd.I.
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.36
PENGADAAN SUMBER DAYATanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
PENGADAAN SUMBER DAYA
A. DefinisiPengadaan sumber daya dimaksudkan merekrut pejabat dilingkungan LPM
IAIN Purwokerto meliputi: sekretaris, kepala pusat, dan kepala subag TU.
B. Tujuan1. Menjadi acuan dalam mewujudkan pola rekrutmen sumber daya yang benar,
objektif, transparan, aman, tertib, rasional dan bersih;
2. Menjadi acuan dalam perekrutan sumber daya yang memiliki komitmen dan
profesionalitas, serta kemampuan dibidang penjaminan mutu.
3. Memastikan bahwa rekrutmen sumber daya benar-benar sejalan dengan
pengembangan IAIN Purwokerto menjadi Perguruan Tinggi Islam yang
unggul, Islami dan berkeadaban.
C. Persyaratan Umum1. Berstatus PNS
2. Pangkat/Jabatan minimal disesuaikan dengan ketentuan sebagaimana
tertera di STATUTA IAIN Purwokerto nomor 61 tahun 2016.
3. Jabatan Sekretaris dan Kepala Pusat minimal berpendidikan S2
4. Sehat jasmani dan rohani
5. Berkelakuan baik
6. Tidak pernah dihukum
7. Sehat jasmani dan rohani
D. Kriteria1. Selama masa tugas, yang bersangkutan menunjukkan keteladanan dalam
kehidupan masyarakat akademik serta berusaha membangun kehidupan
untuk pengembangan ilmu, budaya, atau agama.
2. Yang bersangkutan dinilai sangat dibutuhkan karena pengalaman, kearifan,
keilmuan, dan kepakarannya.
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.36
PENGADAAN SUMBER DAYATanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
3. Yang bersangkutan sangat dibutuhkan untuk melanjutkan pelaksanaan
perkuliahan.
4. Yang bersangkutan dinilai dapat segera mempersiapkan dan melaksanakan
tugas dan tanggungjawab pekerjaannya sesuai WT serta Tusinya.
5. Yang bersangkutan dinilai mempunyai pengalaman yang luas sesuai dengan
jenis jabatan yang akan didudukinya.
E. Prosedur Rekruitmen sumber daya di LPM IAIN Purwokerto meliputi beberapa
prosedur sebagai berikut:
1. Ketua lembaga mengajukan nama-nama calon kepada Rektor dan unsur
pimpinan institut lainnya. (pengusulan calon disesuaikan dengan kepemilikan
kompetensi masing-masing calon);
2. Rektor menerima dan menindaklanjuti permohonan lembaga;
3. Unsur pimpinan dan ketua lembaga mengkomunikasikan kepada calon
pejabat yang akan mengisi jabatan;
4. Pimpinan memanggil calon pejabat untuk menghadap pimpinan dan ketua
lembaga;
5. Calon pejabat menyetujui tawaran jabatan secara lisan
6. Pelantikan dan pengambilan sumpah jabatan;
7. Penempatan.
8. Standar Operating Prosedur (SOP)
KEMENTERIAN AGAMAIAIN PURWOKERTO
LEMBAGA PENJAMINAN MUTUAlamat: Jln. Jend. A. Yani No. 40 A
Purwokerto Telp. 0281-635624. www.iainpurwokerto.ac.id
No SOP Sti.23/SOP-LPM/01
Tanggal Pembuatan 30 April 2016
Tanggal Revisi 00Tanggal Efektif 27 Pebruari 2017Disahkan Oleh Ketua LPM IAIN Purwokerto
SOP SIMULASI VISITASI INTERNALDasar Hukum Kualifikasi Pelaksana
1. KMA No 168 tahun 2010 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur di Lingkungan Kementerian Agama
2. PMA Republik Indonesia Nomor 61 tahun 2016 tentang Statuta IAIN Purwokerto
Ketua LPMRektorWakil Rektor
Keterkaitan Peralatan / Perlengkapan - - Komputer dan printer
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.36
PENGADAAN SUMBER DAYATanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
No AktivitasPelaksana Mutu Bahan
Ketua LPM Rektor/Pimpinan
Calon Pejabat
Persyaratan/Perlengkapan Waktu Out Put
1Mengirimkan Surat Permohonan Pengadaan SDM
Surat Permohonan 15 menit Terkirimnya surat permohonan
2 Menerima dan menindaklanjuti surat permohonan Pengadaan SDM
Bukti penerimaan surat 2 Hari
Diterimanya surat permohonan simulasi
3 Mengkomunikasikan kepada calon pejabat yang akan mengisi jabatan
Penyampaian calon1 hari
Tersampaikannyatawaran jabatan dengan baik.
4Memanggil calon pejabat
-1 hari
Dihadirkannya calon pejabat ybs.
5 Menghadap pimpinan dan menyetujui tawaran
- 60 Menit Komunikasi dan persetujuan langsung dari pihak ybs
6 Melantik Calon Pejabat SK Rektor 60 Menit Terlantiknya calon pejabat
7Menempatkan pejabat terlantik
- 60 Menit Ditempatkannya pejabat pada tempat yang telah disediakan.
8Selesai
- - -
Purwokerto, 9 Oktober 2017
Diperiksa oleh: Disiapkan oleh:
Ketua LPM Kasubag TU
Dr. H. Suwito NS, M.Ag. Safrudin Aziz, S.IPI., M.Pd.I.
NOMOR DOKUMEN SURAT UNDANGAN
No. Dok: IAIN-Pwt/LPM/F/05. 37 Tgl. Terbit: No. Revisi : 00
NOMOR DOKUMEN SURAT EDARAN
No. Dok: IAIN-Pwt/LPM/F/05. 38 Tgl. Terbit: No. Revisi : 00
NOMOR DOKUMEN SURAT KEPUTUSAN
No. Dok: IAIN-Pwt/LPM/F/05. 39 Tgl. Terbit: No. Revisi : 00
NOMOR DOKUMEN SURAT TUGAS
No. Dok: IAIN-Pwt/LPM/F/05. 39 Tgl. Terbit: No. Revisi : 00
NOMOR DOKUMEN SERTIFIKAT
No. Dok: IAIN-Pwt/LPM/F/05. 39 Tgl. Terbit: No. Revisi : 00
NOMOR DOKUMEN SURAT PEMBERITAHUAN
No. Dok: IAIN-Pwt/LPM/F/05. 42 Tgl. Terbit: No. Revisi : 00
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.43
ANGKET SURVEY KEPUASAN LAYANAN
Tanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
ANGKET SURVEY KEPUASANTENAGA KEPENDIDIKAN TERHADAP PELAYANAN PRODI
Program Studi :Fakultas :Tahun :
Identitas Responden
Nama Lengkap : ………………………………………………
Pangkat/Gol : ………………………………………………
Petunjuk Pengisian;a. Isilah angket ini dengan memberi tanda centang di kolom pada jawaban yang disediakan.b. Angket ini menunjukkan tanggapan kepuasan Bapak/Ibu sebagai staf tenaga kependidikan
atas pelayanan program studi.c. Jawaban yang diberikan dijamin kerahasiaannya, dan tidak berpengaruh terhadap kinerja
Bapak/Ibu. Oleh karena itu, dimohon kesediaannya memberikan penilaian secara sungguh-sungguh untuk perbaikan pelayanan FTIK IAIN Purwokerto ke depan.
No Jenis pelayanan Tingkat KepuasanSangat
baikBaik Kurang Sangat
KurangA. Pengembangan Kompetensi
1 Kebutuhan untuk studi lanjut2 Pengembangan diri untuk mengikuti kursus /pelatihan3 Pengembangan diri mengikuti seminar/workshop4 Pengembangan diri mengikuti magang5 Kesempatan untuk mengikuti studi banding dalam
Negeri6 Kesempatan untuk mengikuti studi banding luar negeri
B. Pengembangan Karir/Jabatan1 Mendapatkan informasi tentang jenjang karir2 Mendapatkan layanan tentang jenjang karir3 Memperoleh kesempatan untuk peningkatan jenjang
Karir4 Mendapatkan informasi tentang jabatan5 Mendapatkan layanan tentang jabatan6 Memperoleh kesempatan untuk peningkatan jabatan
Struktural7 Memperoleh kesempatan untuk peningkatan jabatan
nonS
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.43
ANGKET SURVEY KEPUASAN LAYANAN
Tanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
No Jenis pelayanan Tingkat KepuasanSangat
baikBaik Kurang Sangat
KurangC. Kebutuhan kesejahteraan
1 Memperoleh informasi tentang fasilitas kendaraan
2 Memperoleh informasi tentang fasilitas simpan pinjam di Koperasi dengan bunga rendah
3 Memperoleh informasi tentang KPR
D. Kebutuhan Kesehatan dan Kebugaran1 Memperoleh informasi tentang layanan kesehatan
2 Memperoleh layanan pemeriksaan kesehatan olehdokter melalui poliklinik FTIK IAIN Purwokerto
3 Memperoleh layanan peningkatan kebugaran jasmanimelalui sarana prasarana olahragaE. Kebutuhan Sosial/keagamaan
1 Memperoleh layanan kebutuhan sosial
2 Menggunakan fasilitas untuk melakukan ibadah
3 Memperoleh layanan kematian seperti mobil jenazah
Tuliskan pendapat anda tentang kebijakan/aturan/norma yang saat ini telah
dilakukan Porgram Studi untuk memenuhi harapan anda
……………………………………………………………………………………………..................
……………………………………………………………………………………………..................
……………………………………………………………………………………………..................
……………………………………………………………………………………………..................
……………………………………………………………………………………………..................
……………………………………………………………………………………………..................
……………………………………………………………………………………………..................
……………………………………………………………………………………………..................
……………………………………………………………………………………………..................
……………………………………………………………………………………………..................
……………………………………………………………………………………………..................
……………………………………………………………………………………………..................
……………………………………………………………………………………………..................
……………………………………………………………………………………………..................
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.43
ANGKET SURVEY KEPUASAN LAYANAN
Tanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
ANGKET SURVEY KEPUASAN MAHASISWA TERHADAP PELAYANAN AKADEMIK
PROGRAM STUDI…………………TAHUN ........
Identitas Responden:1. Prodi/Jurusan : ................................................................2. Jenis kelamin : Laki-laki/wanita*)3. Alamat : ................................................................ ................................................................
................................................................ ................................................................
PETUNJUK UMUM :a. Kajian ini dilakukan dengan tujuan untuk mengukur tingkat kepuasan mahasiswa terhadap
pelayanan akademik di Program Studi: ………………………….. b. Saudara mendapatkan kepercayaan terpilih sebagai responden, dimohon untuk mengisi
seluruh instrumen ini sesuai dengan pengalaman, pengetahuan, persepsi, dan keadaan yang sebenarnya.
c. Partisipasi Saudara untuk mengisi instrumen ini secara objektif sangat besar artinya bagi prodi:……………….. guna mendapatkan masukan yang akurat dalam rangka perbaikan dan peningkatan pelayanan akademik kedepan.
d. Jawaban Saudara dijamin kerahasiaan dan tidak memiliki dampak negatif dalam bentuk apapun.
e. Instrumen ini terdiri dari seperangkat pertanyaan atau pernyataan untuk mengukur:(1) tangibles (2) assurance (3) reliability (4). Responsiveness (5) empathy
f. Pilihlah salah satu dari alternatif yang disediakan dengan cara menyilang pada kolom yang tersedia
g. Ada empat alternatif jawaban yang dapat saudara pilih, yaitu:1 = Tidak Memuaskan2 = Kurang Memuaskan3 = Cukup Memuaskan4 = Memuaskan5 = Sangat Memuaskan
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.43
ANGKET SURVEY KEPUASAN LAYANAN
Tanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
1. Aspek tangibles (Sarana pendidikan - Alat Perkuliahan, Media Pengajaran danPrasarana Pendidikan)
NO PERNYATAAN PILIHAN JAWABAN1 2 3 4 5
1. Ruang kuliah tertata dengan bersih, dan rapi2. Ruang kuliah sejuk dan nyaman3. Sarana pembelajaran yang tersedia di ruang
kuliah.4. Program studi /fakultas mempunyai
perpustakaan yang lengkap5. Laboratorium yang relevan dengan kebutuhan
keilmuan bagi mahasiswa6. Ketersediaan buku referensi yang di
perpustakaan7. Ketersediaan fasilitas kamar kecil yang cukup
dan bersih8. Fasilitas ibadah yang dapat dipergunakan oleh
mahasiswa di fakultas/prodi
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.43
ANGKET SURVEY KEPUASAN LAYANAN
Tanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
2. Aspek Reliability (kehandalan dosen, staf Akademik)
NO PERNYATAAN PILIHAN JAWABAN1 2 3 4 5
1. Kejelasan materi perkuliahan diberikan dosen2. Waktu yang disediakan untuk diskusi dan
tanya jawab3. Bahan ajar suplemen (handout, modul, dll)
yang diberikan kepada mahasiswa untuk melengkapi materi perkuliahan
4. Dosen mengembalikan hasil ujian/tugas dengan nilai yang obyektif
5. Dosen datang tepat waktu6. Dosen memadai sesuai dengan bidang
keahliannya7. Satuan Acara Perkuliahan yang dibuat dosen8. Kemampuan staf akademik untuk melayani
administrasi kemahasiswaan9. Kualitas layanan staf akademik untuk
memenuhi kepentingan mahasiswa
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.43
ANGKET SURVEY KEPUASAN LAYANAN
Tanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
3. Aspek Responsiveness (Sikap tanggap)
NO PERNYATAAN PILIHAN JAWABAN1 2 3 4 5
1. Fakultas/prodi menyediakan dosen BimbinganKonseling bagi mahasiswa
2. Fakultas/prodi menyediakan beasiswa bagimahasiswa yang tidak mampu
3. Prodi membantu mahasiswa apabilamenghadapi masalah akademik
4. Pimpinan prodi beserta jajarannyamenyediakan waktu bagi orang tua mahasiswauntuk berkonsultasi
5. prodi memberikan bantuan pengobatan bagimahasiswa yang sakit
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.43
ANGKET SURVEY KEPUASAN LAYANAN
Tanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
4. Aspek Assurance (perlakuan pada mahasiswa)
NO PERNYATAAN PILIHAN JAWABAN1 2 3 4 5
1. Staf administrasi akademik prodi santun dalammemberikan pelayanan
2. Permasalahan/keluhan mahasiswa ditanganioleh prodi melalui dosen PA (PembimbingAkademik).
3. Permasalahan/keluhan mahasiswa ditanganioleh prodi melalui dosen bimbingan konseling
4. Setiap pekerjaan/tugas selalu dikembalikanpadamahasiswa
5. Waktu dipergunakan secara efektif oleh dosendalamproses pengajaran
6. Sanksi bagi mahasiswa yang melanggarperaturanyang telah ditetapkan prodi/fakutlas berlakuuntuk semuamahasiswa tanpa terkecuali
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.43
ANGKET SURVEY KEPUASAN LAYANAN
Tanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
5. Aspek Empathy (Pemahaman terhadap kepentingan mahasiswa)
NO PERNYATAAN PILIHAN JAWABAN1 2 3 4 5
1. Kepedulian prodi dalam memahamiKepentingan dan kesulitan mahasiswa
2. Besarnya kontribusi biaya (sumbanganpengembangan lembaga) dibicarakan denganorang tua wali mahasiswa
3. prodi memonitor terhadap kemajuanmahasiswa melalui dosen PembimbingAkademik atau dosen bimbingan konseling
4. Dosen bersedia membantu mahasiswa yangmengalami kesulitan bidang akademik/matakuliah
5. Dosen bersikap terbuka, kooperatif denganmahasiswa
6. prodi berusaha memahami minat dan bakatmahasiswa dan berusahamengembangkannnya
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.43
ANGKET SURVEY KEPUASAN LAYANAN
Tanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
6. Aspek Information System (Sistem informasi kemahasiswaan)
NO PERNYATAAN PILIHAN JAWABAN1 2 3 4 5
1. Prodi memberikan informasi sistem perkuliahan dalam bentuk buku panduan perkuliahan
2. Prodi memberikan informasi akademik dan pelayanan non akademik dalam bentuk website (online)
3. Prodi secara terbuka memberikan informasi dan pelayanan baik akademik maupun non akademik
4. Prodi membuka layanan pengaduan bagi mahasiswa yang memiliki permasalahan
5. Prodi berusaha memberikan respon positif setiap pengaduan mahasiswa
6. Prodi berusaha secara transparan dalam menjelaskan penggunaan dana kemahasiswaan
Tuliskan saran-saran saudara dalam meningkatkan pelayanan akademik secara singkat
dan jelas!
1. …………………………………………………………………………………………………………
…………………….……………………………………………………………………………………
……….…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………
2. ……………………………………………………………………………………….…………………
…………………….……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……….
3. …………………………………………………………………………………………………………
…………………….……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………….
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.43
ANGKET SURVEY KEPUASAN LAYANAN
Tanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
ANGKET KEPUASAN DOSEN ATAS PELAYANAN PROGRAM STUDI: …………………………….
IAIN PURWOKERTOTAHUN ..........
Program Studi : ...............................................................Pangkat/Gol : ...............................................................Jabatan Fungsional : ...............................................................
Petunjuk Pengisian
1. Isilah angket ini dengan memberi tanda centang di kolom pada jawaban yang disediakan.2. Angket ini menunjukkan tanggapan kepuasan Bapak/Ibu atas pelayanan Program Studi.3. Jawaban yang diberikan dijamin kerahasiaannya, dan tidak berpengaruh terhadap kinerja
Bapak/Ibu. Oleh karena itu, dimohon kesediaannya memberikan penilaian secara sungguh-sungguh untuk perbaikan pelayanan program studi ke depan.
NO PERNYATAANPILIHAN JAWABAN
Sangat Baik
Baik Kurang Sangat Kurang
A. Pengembangan Kompetensi
1 Kebutuhan untuk studi lanjut
2 Pengembangan diri untuk mengikuti kursus /pelatihan
3 Pengembangan diri mengikuti seminar/workshop
4 Pengembangan diri mengikuti magang
5 Kesempatan untuk mengikuti studi banding dalam Negeri
6 Kesempatan untuk mengikuti studi banding luar negeri
B. Pengembangan Karir/Jabatan
1 Mendapatkan informasi tentang jenjang karir
2 Mendapatkan layanan tentang jenjang karir
3 Memproleh kesempatan untuk peningkatan jenjang karir
4 Mendapatkan informasi tentang jabatan
5 Mendapatkan layanan tentang jabatan
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.43
ANGKET SURVEY KEPUASAN LAYANAN
Tanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
6Memperoleh kesempatan untuk peningkatan jabatan
C. Penelitian dan Karya Ilmiah
1 Fasilitas memperoleh informasi tentang kegiatan penelitian
2 Fasilitas memperoleh pelayanan untuk melakukan kegiatan penelitian
3 Ketersediaan sarana prasarana pendukung kegiatan Penelitian
4 Memperoleh penilaian proposal penelitian dariReviewer
5 Memperoleh pemerataan penelitian berdasarkan distribusi dosen
6 Memperoleh pemerataan penelitian berdasarkan kualifikasi dosen
7 Memperoleh kesempatan bimbingan penyusunan proposal penelitian dan laporan akhir
D. Pengabdian kepada Masyarakat
1 Kesempatan menjadi reviewer penelitian
2 Ketersediaan informasi jurnal terakreditasi sebagai media publikasi karya ilmiah
3 Fasilitas memperoleh informasi tentang kegiatan Pengabdian kepada masyarakat
4 Fasilitas memperoleh pelayanan untuk melakukan kegiatan Pengabdian kepada masyarakat
5 Ketersediaan sarana prasarana pendukung kegiatan Pengabdian kepada masyarakat.
6 Memperoleh penilaian proposal Pengabdian kepada masyarakat dari reviewer
7 Memperoleh pemerataan Pengabdian kepadamasyarakat berdasarkan distribusi dosen
8 Memperoleh pemerataan Pengabdian kepadamasyarakat berdasarkan kualifikasi dosen
9Memperoleh kesempatan bimbingan penyusunan proposal Pengabdian kepada masyarakat dan laporan akhir
E. Tugas Tambahan
1Mendapatkan informasi tentang tugas tambahan (kepanitiaan, narasumber, keanggotaan suatu unit, dll)
2 Mendapatkan kesempatan dalam tugas tambahan
3 Memperoleh pemerataan dalam mendapatkan tugas tambahan
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.43
ANGKET SURVEY KEPUASAN LAYANAN
Tanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
4 Kesempatan untuk mewakili menjadi utusan badan normatif ditingkat fakultas
5 Kesempatan untuk mewakili menjadi utusan badan normatif ditingkat universitas
6 Mendapatkan tugas tambahan mengajar di luar homebase
F. Kebutuhan kesejahteraan
1 Memperoleh informasi tentang berbagai fasilitas kesejahteraan (seperti; mess, kendaraan dll).
2Memperoleh layanan penggunaan fasilitas pendukung untuk rekreasi seperti Mess dan mobil/bis
3 Pemberian penghargaan atas prestasi kerja yang baik
G. Kebutuhan Kesehatan dan Kebugaran
1 Memperoleh informasi tentang layanan kesehatan
2 Memperoleh layanan pemeriksaan kesehatan oleh dokter melalui poliklinik
3 Memperoleh layanan peningkatan kebugaran jasmani melalui sarana prasarana olahraga
H. Kebutuhan Sosial/keagamaan
1 Memperoleh layanan kebutuhan sosial
2 Menggunakan fasilitas untuk melakukan ibadah
3 Memperoleh layanan kematian seperti mobil jenazah
Tuliskan pendapat anda tentang kebijakan/aturan/norma yang saat ini telah dilakukan fakultas untuk memenuhi harapan anda………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
44
INST
RU
MEN
IND
EKS
KIN
ERJA
DO
SEN
(IK
D)
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No.
Rev
isi
:00
INST
RU
MEN
IND
EKS
KIN
ERJA
DO
SEN
(IK
D)
KU
ESIO
NER
PEN
ILAI
AN P
RO
GR
AM S
TUD
ISE
MES
TER
GEN
APTA
HU
N 2
017
Nam
a D
osen
:.....
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
..M
ata
Kulia
h: .
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.....
Prog
ram
Stu
di: .
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.....
Faku
ltas
: ....
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
..Se
mes
ter
: ....
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
..Ta
hun
Akad
emik
: ....
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
..
No
Inst
rum
en IK
DN
ilai
Kete
rang
an1
23
401
Men
yera
hkan
Sila
bi-S
APD
+ 6
hkD
+ 4
hkD
+ 2
hkD
: Dea
dlin
e (5
hk
sebe
lum
per
kulia
han
02M
enye
rahk
an S
oal U
ASya
ng te
rtask
hih
D +
6hk
D +
4hk
D +
2hk
D: D
eadl
ine
(5 h
k se
belu
m U
AS d
imul
ai)
03Ke
hadi
ran
Men
gaja
r di K
elas
2 SK
S: 8
-92
SKS:
10-
112
SKS:
12-
132
SKS:
14
Tida
k te
rmas
uk U
AS d
an U
TS3
SKS:
8-9
3 SK
S: 1
0-11
3 SK
S: 1
2-13
3 SK
S: 1
44
SKS:
19-
214
SKS:
22-
244
SKS:
25-
274
SKS:
28
04M
enye
rahk
an N
ilai U
ASD
+ 6
hkD
+ 4
hkD
+ 2
hkD
: Dea
dlin
e(5
hk
sete
lah
UAS
Ber
akhi
r)05
Peny
erah
an L
BKD
TTW
+ M
2TT
W +
M1
D +
M2
D +
M1
D: D
eadl
ine
(10
hk s
etel
ah U
AS b
erak
hir)
Nila
iN
ilai T
otal
Nila
i rat
a-ra
taN
ilai T
otal
/4 :
Ket:
D
= D
eadl
ine
TTW
=
Tida
k Te
tap
Wak
tu
Purw
oker
to:
Ketu
a Pr
ogra
m S
tudi
......
......
......
......
......
...D
ekan
......
......
......
......
......
......
....
IAIN
Pur
wok
erto
(.....
......
......
......
......
......
.....)
(.....
......
......
......
......
......
......
......
..)N
IPN
IP
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
44
INST
RU
MEN
IND
EKS
KIN
ERJA
DO
SEN
(IK
D)
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No.
Rev
isi
:00
REK
AP IN
DEK
S K
INER
JA D
OSE
N (I
KD
)H
ASIL
PEN
ILAI
AN P
RO
DID
AN M
AHAS
ISW
ATA
HU
N 2
017
No
Dos
en T
etap
Ses
uai B
idan
g Ke
ilmua
n Pr
odi
NIP
Prod
iPe
nila
ian
Prod
iPe
nila
ian
Mah
asis
wa
Rat
aR
ata
SAP-
Sila
biSo
al U
ASKe
hadi
ran
Nila
i UAS
K1K2
K3K4
K5K6
K7K8
01M
urid
an, M
.Ag
1974
0718
200
501
1 00
6KP
I
Purw
oker
to:
Ketu
a Pr
odi K
omun
ikas
i dan
Pen
yiar
an Is
lam
(KPI
)D
ekan
Fak
ulta
s D
akw
ahIA
IN P
urw
oker
to
Mur
idan
, M.A
gD
rs. Z
aena
l Abi
din,
M.P
dN
IP. 1
9740
718
2005
01 1
006
NIP
. 195
6050
7 19
8203
1 0
02
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
44
INST
RU
MEN
IND
EKS
KIN
ERJA
DO
SEN
(IK
D)
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No.
Rev
isi
:00
REK
AP IN
DEK
S K
INER
JA D
OSE
N (I
KD
)H
ASIL
PEN
ILAI
AN P
RO
DID
AN M
AHAS
ISW
ATA
HU
N 2
017
No
Dos
en T
etap
Tid
ak S
esua
i Bi
dang
Kei
lmua
n Pr
odi
NIP
Prod
iPe
nila
ian
Prod
iPe
nila
ian
Mah
asis
wa
Rat
aR
ata
SAP-
Sila
biSo
al U
ASKe
hadi
ran
Nila
i UAS
K1K2
K3K4
K5K6
K7K8
01M
urid
an, M
.Ag
1974
0718
200
501
1 00
6KP
I
Purw
oker
to:
Ketu
a Pr
odi K
omun
ikas
i dan
Pen
yiar
an Is
lam
(KPI
)D
ekan
Fak
ulta
s D
akw
ahIA
IN P
urw
oker
to
Mur
idan
, M.A
gD
rs.Z
aena
l Abi
din,
M.P
dN
IP. 1
9740
718
2005
01 1
006
NIP
. 195
6050
7 19
8203
1 0
02
FOR
MU
L IR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
44
INST
RU
MEN
IND
EKS
KIN
ERJA
DO
SEN
(IK
D)
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No.
Rev
isi
:00
REK
AP IN
DEK
S K
INER
JA D
OSE
N (I
KD
)H
ASIL
PEN
ILAI
AN P
RO
DID
AN M
AHAS
ISW
ATA
HU
N 2
017
No
Dos
en T
etap
Tid
ak S
esua
i Bi
dang
Kei
lmua
n Pr
odi
NIP
Prod
iPe
nila
ian
Prod
iPe
nila
ian
Mah
asis
wa
Rat
aR
ata
SAP-
Sila
biSo
al U
ASKe
hadi
ran
Nila
i UAS
K1K2
K3K4
K5K6
K7K8
01M
urid
an, M
.Ag
1974
0718
200
501
1 00
6KP
I
Purw
oker
to:
Ketu
a Pr
odi K
omun
ikas
i dan
Pen
yiar
an Is
lam
(KPI
)D
ekan
Fak
ulta
s D
akw
ahIA
IN P
urw
oker
to
Mur
idan
, M.A
gD
rs. Z
aena
l Abi
din,
M.P
dN
IP. 1
9740
718
2005
01 1
006
NIP
. 195
6050
7 19
8203
1 0
02
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.45
TASHIH / VERIFIKASI SOAL UJIAN AKHIR SEMESTER
Tanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
Mata Kuliah : _________________________________
Dosen Pengampu : _________________________________
Tahun Akademik : Gasal 2017 – 2018
No Uraian Tashih / Verifikasi Catatan perbaikan
1 Setiap soal dilengkapi dengan bobot nilai atau skor sesuai dengan tingkat kesulitan atau kedalaman pengetahuan
2 Soal sesuai dengan Sillabus, SAP, dan materi pembelajaran (jurnal)
3 Soal mengacu pada indikator pencapaian kompetensi / capaian pembelajaran
4 Soal tidak ada kesalahan teknis (penulisan, penomoran, jenis huruf, tanda baca)
Hasil tashih / verifikasi soal
Catatan tambahan:
Tim VerifikasiKoordinator,
( ....................................... )
Anggota,
( ....................................... )