Medicare Formulir Klaim Gigi Medicare Kami mengucapkan terima kasih sebelumnya karena Anda telah mengisi formulir klaim ini dengan lengkap untuk memastikan pemrosesan secara cepat dan akurat. Formulir ini disederhanakan sesuai dengan kebutuhan-kebutuhan Anda. Oleh karena itu, semua kotak harus diisi. Sekali lagi, kami mengucapkan terima kasih atas kerja sama Anda. Tanggal Penerimaan : DILENGKAPI OLEH DOKTER GIGI Lamanya sakit: Tanggal konsultasi: Keluhan yang penting dan gejala-gejala: Diagnosa: Kondisi-kondisi lain: Berikan tanda centang pada ( ) apabila sesuai: Perawatan gigi rutin Pemasangan kawat gigi/estetika Pemeriksaan Kecelakaan yang terkait dengan pekerjaan Bersifat bawaan/seiring perkembangan Terkait dengan kecelakaan lalu lintas Terkait dengan olah raga (HE 012g 04/18) ADMINISTRASI ( bagian A hanya akan diisi oleh tertanggung) No. polis/keanggotaan: Nama pemegang polis/perusahaan: Tanggal lahir pasien: tgl/bln/thn Jenis kelamin: Nama pasien: No. KTP/paspor: Plan: No. telepon pasien: Alamat email: Formulir klaim ini bukan merupakan penerimaan tanggung jawab. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13 14 15 16 12 A B C D E F G H I J 32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 T S Q R P O N M L K RIGHT UPPER LOWER LINGUAL LINGUAL PRIMARY PERMANENT LEFT FACIAL FACIAL
4
Embed
Formulir Klaim Gigi Medicare · Foto copy Pernyataan dan Surat Kuasa ini ... Mohon pastikan bahwa jumlah yang diklaim sesuai dengan kuitansi dan resep ... Bagian formulir klaim ini
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Medicare
Formulir Klaim GigiMedicare
Kami mengucapkan terima kasih sebelumnya karena Anda telah mengisi formulir klaim ini dengan lengkap untuk memastikan pemrosesan secara cepat dan akurat. Formulir ini disederhanakan sesuai dengan kebutuhan-kebutuhan Anda. Oleh karena itu, semua kotak harus diisi. Sekali lagi, kami mengucapkan terima kasih atas kerja sama Anda.
Tanggal Penerimaan :
DILENGKAPI OLEH DOKTER GIGI
Lamanya sakit:
Tanggal konsultasi:
Keluhan yang penting dan gejala-gejala:
Diagnosa:
Kondisi-kondisi lain:
Berikan tanda centang pada ( ) apabila sesuai:
Perawatan gigi rutin
Pemasangan kawat gigi/estetika
Pemeriksaan
Kecelakaan yang terkait dengan pekerjaan
Bersifat bawaan/seiring perkembangan
Terkait dengan kecelakaan lalu lintas
Terkait dengan olah raga
(HE
012g 0
4/1
8)
ADMINISTRASI ( bagian A hanya akan diisi oleh tertanggung)
No. polis/keanggotaan: Nama pemegang polis/perusahaan:
Tanggal lahir pasien:
tgl/bln/thn
Jenis kelamin: Nama pasien:
No. KTP/paspor: Plan: No. telepon pasien:
Alamat email:
Formulir klaim ini bukan merupakan penerimaan tanggung jawab.
1
2
3
4
5 6
7 8 9 10 11
13
14
15
16
12
A
B
C D
E F G
H
I
J
32
31
30
29 28
27 26 25 24
23 22
21
20
19
18
17 T
S
Q R
P O N
M
L
K
RIGHT
UP
PE
R
LO
WE
R
LINGUAL
LINGUAL
PR
IMA
RY
PE
RM
AN
EN
T
LEFT
FACIAL
FACIAL
Jelaskan rekomendasi penyelidikan-penyelidikan dan/atau prosedur-prosedur secara spesifik dengan menggunakan nomor gigi seperti yang tertera pada peta gigi di halaman 1
Kode layanan Uraian layanan No./Huruf gigi
Biaya layanan
SARAN PERAWATAN/RENCANA PERAWATAN SELANJUTNYA
Berikan rincian tentang obat-obatan yang diberikan dalam resep atau rencana perawatan selanjutnya
RINCIAN LAINNYA UNTUK PENANGGUNG
Apakah perawatan terkait dengan kecelakaan? (If you have answered ‘yes’, please give details of the accident.) (Apabila Anda menjawab ‘ya’, berikan data kecelakaan.)
Apakah perawatan tersebut ditanggung oleh polis asuransi lainya?
Apabila Anda menjawab ‘ya’ terhadap salah satu pertanyaan di atas, berikan nama perusahaan asuransi yang terlibat. (Serahkan salinan dari bukti pelunasan/tanda terima pembayaran klaim perusahaan asuransi lainnya tersebut)
Ya Tidak
Ya Tidak
PERNYATAAN PASIEN PERNYATAAN DOKTER
Bersama ini saya memberi kuasa yang tidak terbatas waktu kepada PT Asuransi
AXA Indonesia dan pihak ketiga lainnya yang ditunjuk oleh pihak asuransi
untuk mendapatkan segala keterangan/catatan medis lisan/tertulis dari rumah sakit
atau pihak lain yang berkaitan dengan diagnosis, perawatan atau pelayanan yang
diberikan kepada saya atau keluarga saya yang diperlukan untuk penyelesaian klaim
asuransi saya sesuai hukum dan undang-undang yang berlaku. Foto copy Pernyataan
dan Surat Kuasa ini sama absahnya dengan yang asli yang tidak dapat dicabut
kembali selama berlangsungnya pelaksanaan Program Asuransi ProMedicare ini. Saya
menyatakan bahwa segala keterangan yang tercantum dalam formulir ini adalah benar
Saya menyatakan bahwa saya adalah dokter dari pasien ini, dan bahwa keterangan-keterangan yang diberikan sepanjang pengetahuan saya adalah benar dan tepat.
/ Tandatangan / Tanggal
/ Tandatangan & cap
/ Nama:
Tanggal tgl/bln/thn
ADMINISTRASI UNTUK PENGGANTIAN KLAIM
Jumlah yang diklaim:
Mohon pastikan bahwa jumlah yang diklaim sesuai dengan kuitansi dan resep asli.
Transfer bank ( rincian data akan diperlukan bila sebelumnya tidak disebutkan di formulir permohonan)
No. rekening bank:
Kode SWIFT bank:
Nama bank:
Alamat bank:
Pembayaran akan dilakukan dalam mata uang sesuai plan Anda, kecuali kami menyetujui lain secara tertulis.
Dalam mata uang apa tagihan asli dari perawatan?
Rincian anggota dan pasien
Nama pasien dan alamat:
No. telepon:
No. telepon genggam:
Alamat email:
RINCIAN RUMAH SAKIT
Nama rumah sakit:
Alamat rumah sakit: No. Fax:
Bagian formulir klaim ini bertujuan untuk mengumpulkan informasi tambahan dari anggota untuk membantu pemrosesan klaim. Kami berterima kasih sebelumnya untuk memberi kami informasi yang lengkap.
JIKA ANDA MENGAJUKAN KLAIM UNTUK PERAWATAN YANG DITERIMA DILUAR WILAYAH ASURANSI ANDA, MOHON JAWAB PERTANYAAN BERIKUT:
Negara dimana perawatan dilakukan:
Alasan pasien keluar negeri:
tanggal keberangkatan dan kembali ke wilayah asuransi Anda:
Dari tgl/bln/thn Sampai: tgl/bln/thn
Apakah Anda mengajukan klaim manfaat tunai untuk perawatan rawat inap? Mohon centang
Jika Ya, mohon lampirkan keterangan rumah sakit mengenai tanggal perawatan
Ya Tidak
Hanya untuk keperluan AXA :
Nomor urut: Tanggal: tgl/bln/thn
Apabila Anda memiliki pertanyaan terkait dengan formulir ini atau setiap aspek pertanggungan lainnya, hubungi Tim Layanan Kesehatan kami di nomor +62 21 2926 6500 atau email di [email protected] dengan menyebutkan nomor polis/keanggotaan Anda.
Klaim harus diserahkan beserta dokumen-dokumen pendukung dalam jangka waktu 90 hari sejak tanggal layanan. Kirimkan formulir klaim ini beserta bahan pendukung kepada PT Asuransi AXA Indonesia, Customer Care Centre, AXA Tower lt. GF Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City Jakarta 12940, Indonesia.