Home >Documents >Formulir Databasis Posdaya Melati

Formulir Databasis Posdaya Melati

Date post:21-Feb-2016
Category:
View:9 times
Download:0 times
Share this document with a friend
Description:
formulir
Transcript:

TipeRekord1 DATABASIS POSDAYA Lampiran-2

(Isilah kolom yang warna abu-abu) FORMULIR:1 I. INDENTITAS POSDAYANo.RincianJawaban Kode/Tgl/Skor(1)(2)(3) (4) Tgl Bln Thn Tanggal PENDATAAN: 160214

Profil Posdaya:1.Nama PosdayaMELATI2.KoordinatorUniversitas Jember3.Pembina/LPM/LPPMLPM Universitas Jember4.PropinsiJawa Timur5.Kabupaten/Kota*)Jember6.KecamatanTanggul7.Kelurahan/Desa*)Patemon8.Alamat SekretariatDsn. Krajan I, Ds. Patemon, Kec. Tanggul Kab. JemberRT:08RW:029.Dukuh/Dusun/Banjar*)Dusun Krajan I10.No. Telpon/Fax085-745-547-71711.Email Sekretariat12.Tanggal berdiri Posdaya24071313.Cakupan wilayahPosdaya ..................... RT-1; RW-2; Dukuh-3; Dusun-4; Banjar-5; Kelurahan/Desa-6;2

-Jika cakupan Kelurakan/Desa, berapa jumlah RW/Dukuh/Dusun yg ikut:-Jika cakupan RW/Dukuh/Dusun, berapa jumlah RT yg ikut:.....002-Jika cakupan Banjar, berapa juml Banjar yg ikut dlm Desa/Kelurahan itu:

14.Proses PembentukanKKN-1; Non KKN -2 ; Masjid -3; Lainnya -4 (sebutkan)1Posdaya

15.Pengurus Posdaya:- Nama Ketua saat iniUrip- Jenis KelaminLaki-laki - 1; Perempuan - 21

- Tanggal Lahir090473

- No. Telpon/Hp085-745-547-717

- Email Ketua

-StatusAktif -11

*)Coret yang tidak sesuai.Hal.: 1

II. INORMASI PENENTUAN KRETERIA POSDAYANo. Rincian dan Jawaban Kode/Tgl/Skor(1) (2) (3)

A.MANAJEMEN POSDAYA

1.Apakah kepengurusan Posaya telah dikukuhkan secara formal? Ya -2 Belum -02

Bila sudah, diresmikan oleh: Ketua RT/RW - 1 Lurah - 2 Camat - 3 Bupati/Walikota - 42 Lainnya - 5 (sebutkan):

2.Apakah kepengurusan Posdaya lengkap? Lengkap -2 Belum -02

3.Bagaimana tentang pembukuan yang dimiliki Posdaya? Lengkap dan teratur -2 Sederhana -1 Belum ada -01

4.Bagaimana tentang pencatatan dan pelaporan yang dimiliki Posdaya? Sudah ada -2 Belum ada -00

5.Apakah Posdaya sudah memiliki ruangan untuk kegiatan organisasi? Ya -2 Belum -02

6.Apakah sudah ada kelengkapan sarana untuk kegiatan Posdaya? Sudah ada -2 Belum ada -02

B.PEMBIAYAAN POSDAYA

1Bagaimana kemampuan Posdaya dalam membiayai kegiatannya?

Mandiri -2 Setengah mandiri -1 Belum mampu mandiri -02 (75-100%) (25-75%) (0-25%)

Hal: 2C. AKTIVITAS POSDAYA1.Kewirausahaana. Pra KoperasiAda -2 Tidak ada -0 2Tanggal berdiri:240713b. KoperasiAda -2 Tidak ada -0 0Tanggal berdiri:2.Pendidikana. PAUDAda -2 Tidak ada -0 0Tanggal berdiri:b. Klp Belajar MandiriAda -2 Tidak ada -0 0Tanggal berdiri:c. Paket Belajar AAda -2 Tidak ada -0 0Tanggal berdiri:d. Paket Belajar BAda -2 Tidak ada -0 0Tanggal berdiri:e. Paket Belajar CAda -2 Tidak ada -0 0Tanggal berdiri:f. BKBAda -2 Tidak ada -0 0Tanggal berdiri:g. BKRAda -2 Tidak ada -0 0Tanggal berdiri:h. BKLAda -2 Tidak ada -0 0Tanggal berdiri:i. Tmp Penitipan AnakAda -2 Tidak ada -0 0Tanggal berdiri:j. Taman Pend AlquranAda -2 Tidak ada -0 0Tanggal berdiri:k. Majelis TaklimAda -2 Tidak ada -0 0Tanggal berdiri:l. Pengajian RemajaAda -2 Tidak ada -0 0Tanggal berdiri:m. Taman BacaanAda -2 Tidak ada -0 0Tanggal berdiri:n. KompdayaAda -2 Tidak ada -0 0Tanggal berdiri:o. Lainnya (sebutkan)Ada -2 Tidak ada -0 2pengembangan websiteTanggal berdiri:1207133.Kesehatana. PosyanduAda -2 Tidak ada -0 0Tanggal berdiri:b. Posbindu LansiaAda -2 Tidak ada -0 0Tanggal berdiri:c. PHBSAda -2 Tidak ada -0 2Tanggal berdiri:070713d. Sesa/RW SiagaAda -2 Tidak ada -0 0Tanggal berdiri:e. PIK-KRRAda -2 Tidak ada -0 0Tanggal berdiri:f. Lainnya (sebutkan)Ada -2 Tidak ada -0 2UKSTanggal berdiri:0807134.Lingkungana. Sanitasi LingkunganAda -2 Tidak ada -0 0Tanggal berdiri:b. Penghijauan LingkunganAda -2 Tidak ada -0 0Tanggal berdiri:c. Kebon BergiziAda -2 Tidak ada -0 0Tanggal berdiri:d. Lainnya (sebutkan)Ada -2 Tidak ada -0 2Pembuatan KomposTanggal berdiri:020713Hal.: 3 II. INORMASI PENENTUAN KRETERIA POSDAYANo. Rincian dan Jawaban Kode/Tgl/Skor(1) (2) (3)

D.KUALITAS POSDAYA

1.Jumlah petugas/kader: Jumlah kader terlatih:12 Jumlah kader tidak terlatih:

2.Apakah setiap jenis kegiatan dilaksanakan oleh petugas/kader terlatih? Ya -2 Tidak -02

3.Apakah semua jenis kegiatan dilaksanakan secara teratur dan berkesinabungan? Ya -2 Tidak -00

4.Apakah tersedia perlengkapan pelayanan setiap kegiatan yang memadai? Ya -2 Tidak -00

E. PENGEMBANGAN POSDAYA

1.Kegiatan pengembangan IPTEK yang dilakukan oleh Posdaya dalam bidang:

a. Teknologi Informasi Ya -2 Tidak -02b. Pertanian & peternakan Ya -2 Tidak -02c. Pengolahan hasil pertanian Ya -2 Tidak -00d. Teknologi lingkungan Ya -2 Tidak -02 (biopori, kompos dsb)e. Bidang Agama Ya -2 Tidak -02f. Bidang Seni Budaya Ya -2 Tidak -02

2.Apakah Posdaya sudah pernah dijadikan obyek peninjauan?

Sudah -2 Belum -02

3.Apakah Posdaya ini membina Posdaya yang lain?

Ya -2 Tidak -00

KETERANGAN PENDATA/PENCACAH:

1. Pendataan dilakukan oleh (Nama):KKN 05 UNEJ T.A.2013/20142. JabatanMahasiswa3. Tanggal Pendataan:160214

Hal.: 4

Hal-5

TipeRekord2 DATABASIS POSDAYA

FORMULIR:2 I. INDENTITAS POSDAYANo. Variabel Kode/Tgl, bln & thn(1) (2) (3) Tgl Bln Thn Tanggal PENDATAAN:230214

1.Nama PosdayaTANI JAYA

2.Kode Posdaya

3.Alamat SekretariatDusun Krajan I, Desa Patemon, Kec. Tanggul, Kab. Jember

II. INFORMASI SASARAN POSDAYANo. Variabel Jumlah(1) (2) (3)

A. PENDUDUK SELURUH WILAYAH KERJA POSDAYA PKS & KS1 KS2 KS3&KS3+1.Jumlah keluarga 1351833910

2.Jumlah penduduk 381231083320

3. Jumlah penduduk laki-laki182915011564

4.Jml penduduk perempuan198316071756

5.Jumlah Balita279212240

6.jumlah Remaja331260302

7.Jumlah Dewasa200316171793

8.Jumlah Lansia312249277

9.Jumlah PUS818752789

10.Jumlah Peserta KB598539561

B. MASYARAKAT YANG AKTIF BERPARTISIPASI DALAM POSDAYA

1.Jumlah keluarga 83206

2.Jumlah penduduk 3328422Hal.: 5

II. INFORMASI SASARAN POSDAYANo. Variabel Jumlah(1) (2) (3) PKS & KS1 KS2 KS3&KS3+3. Jumlah peduduk laki-laki1894912

4.Jum penduduk perempuan1433510

5.Jumlah Balita922

6.jumlah Remaja2774

7.Jumlah Dewasa159388

8.Jumlah Lansia2066

9.Jumlah PUS64173

10.Jumlah Peserta KB531412

III. INFORMASI KEGIATAN POSDAYANo. Variabel Jumlah(1) (2) (3)

A.KEGIATAN ANGGOTA KELUARGA POSDAYA

PKS & KS1 KS2 KS3&KS3+1.Jumlah Anggota Keluarga3328422

2.Tempat Penitipan Anak---

3.Taman Pendidikan Alquran2575

4.Majelis Ta'lim602511

5.Perpustakaan Warga/---Taman Bacaan6.Desa/RW Siaga---

7.PHBS922

8.Sanitasi Lingkungan---

9.Penghijauan Lingkungan---Hal.: 6

III. INFORMASI KEGIATAN POSDAYANo. Variabel Jumlah(1) (2) (3) PKS & KS1 KS2 KS3&KS3+10.Kebun Bergizi---

11.Usaha Ekonomi Produktif572519

B.KEGIATAN KELUARGA YANG MEMPUNYAIBALITA, REMAJA DAN LANSIA PKS & KS1 KS2 KS3&KS3+1.Jumlah Keluarga561512

2.Bina Keluarga Balita (BKB)922

3.Bina Keluarga Remaja (BKR)2774

4.Bina Keluarga Lansia (BKL)2066

C.KEGIATAN BALITA DARI KELUARGA POSDAYA PKS & KS1 KS2 KS3&KS3+1.Jumlah Balita922

2.Pendidikan Usia Dini 71-(PAUD)3.Pos Pelayanan Terpadu 212(POSYANDU)

D.KEGIATAN REMAJA ANGGOTA POSDAYA PKS & KS1 KS2 KS3&KS3+1.Jumlah Remaja2774

2.PIK-KRR---

3.Karang Taruna---

4.Pramuka---

5.Pengajian Remaja---

6.Kumpudaya---

7.Perpustakaan Warga/---Taman BacaanHal.: 7

Embed Size (px)
Recommended