Home >Documents >Formulir Databasis Posdaya-2015

Formulir Databasis Posdaya-2015

Date post:16-Jan-2016
Category:
View:215 times
Download:0 times
Share this document with a friend
Description:
KKN Posdaya
Transcript:

Form1DATABASIS POSDAYALampiran-2(Isilah kolom yang warna abu-abu)FORMULIR:1I. INDENTITAS POSDAYANo.RincianJawabanKode/Tgl/Skor(1)(2)(3)(4)TglBlnThnTanggal PENDATAAN:Profil Posdaya:1.Nama Posdaya2.Koordinator3.Pembina/LPM/LPPM4.Propinsi5.Kabupaten/Kota*)6.Kecamatan7.Kelurahan/Desa*)8.Alamat SekretariatRT:RW:9.Dukuh/Dusun/Banjar*)10.No. Telpon/Fax11.Email Sekretariat12.Tanggal berdiri Posdaya13.Cakupan wilayahPosdaya .....................RT-1; RW-2; Dukuh-3; Dusun-4;Banjar-5; Kelurahan/Desa-6;-Jika cakupan Kelurakan/Desa, berapa jumlah RW/Dukuh/Dusun yg ikut:-Jika cakupan RW/Dukuh/Dusun, berapa jumlah RT yg ikut:.....-Jika cakupan Banjar, berapa juml Banjar yg ikut dlm Desa/Kelurahan itu:14.Proses PembentukanKKN-1; Non KKN -2 ; Masjid -3; Lainnya -4 (sebutkan)Posdaya15.Pengurus Posdaya:- Nama Ketua saat ini- Jenis KelaminLaki-laki - 1; Perempuan - 2- Tanggal Lahir- No. Telpon/Hp- Email Ketua-StatusAktif -1*)Coret yang tidak sesuai.Hal.: 1II. INORMASI PENENTUAN KRETERIA POSDAYANo.Rincian dan JawabanKode/Tgl/Skor(1)(2)(3)A.MANAJEMEN POSDAYA1.Apakah kepengurusan Posaya telah dikukuhkan secara formal?Ya -2 Belum -0Bila sudah, diresmikan oleh:Ketua RT/RW - 1 Lurah - 2 Camat - 3 Bupati/Walikota - 4Lainnya - 5 (sebutkan):2.Apakah kepengurusan Posdaya lengkap?Lengkap -2 Belum -03.Bagaimana tentang pembukuan yang dimiliki Posdaya?Lengkap dan teratur -2 Sederhana -1 Belum ada -04.Bagaimana tentang pencatatan dan pelaporan yang dimiliki Posdaya?Sudah ada -2 Belum ada -05.Apakah Posdaya sudah memiliki ruangan untuk kegiatan organisasi?Ya -2 Belum -06.Apakah sudah ada kelengkapan sarana untuk kegiatan Posdaya?Sudah ada -2 Belum ada -0B.PEMBIAYAAN POSDAYA1Bagaimana kemampuan Posdaya dalam membiayai kegiatannya?Mandiri -2 Setengah mandiri -1 Belum mampu mandiri -0(75-100%) (25-75%) (0-25%)Hal: 2C.AKTIVITAS POSDAYA1.Kewirausahaana. Pra KoperasiAda -2 Tidak ada -0Tanggal berdiri:b. KoperasiAda -2 Tidak ada -0Tanggal berdiri:2.Pendidikana. PAUDAda -2 Tidak ada -0Tanggal berdiri:b. Klp Belajar MandiriAda -2 Tidak ada -0Tanggal berdiri:c. Paket Belajar AAda -2 Tidak ada -0Tanggal berdiri:d. Paket Belajar BAda -2 Tidak ada -0Tanggal berdiri:e. Paket Belajar CAda -2 Tidak ada -0Tanggal berdiri:f. BKBAda -2 Tidak ada -0Tanggal berdiri:g. BKRAda -2 Tidak ada -0Tanggal berdiri:h. BKLAda -2 Tidak ada -0Tanggal berdiri:i. Tmp Penitipan AnakAda -2 Tidak ada -0Tanggal berdiri:j. Taman Pend AlquranAda -2 Tidak ada -0Tanggal berdiri:k. Majelis TaklimAda -2 Tidak ada -0Tanggal berdiri:l. Pengajian RemajaAda -2 Tidak ada -0Tanggal berdiri:m. Taman BacaanAda -2 Tidak ada -0Tanggal berdiri:n. KompdayaAda -2 Tidak ada -0Tanggal berdiri:o. Lainnya (sebutkan)Ada -2 Tidak ada -0Tanggal berdiri:3.Kesehatana. PosyanduAda -2 Tidak ada -0Tanggal berdiri:b. Posbindu LansiaAda -2 Tidak ada -0Tanggal berdiri:c. PHBSAda -2 Tidak ada -0Tanggal berdiri:d. Sesa/RW SiagaAda -2 Tidak ada -0Tanggal berdiri:e. PIK-KRRAda -2 Tidak ada -0Tanggal berdiri:f. Lainnya (sebutkan)Ada -2 Tidak ada -0Tanggal berdiri:4.Lingkungana. Sanitasi LingkunganAda -2 Tidak ada -0Tanggal berdiri:b. Penghijauan LingkunganAda -2 Tidak ada -0Tanggal berdiri:c. Kebon BergiziAda -2 Tidak ada -0Tanggal berdiri:d. Lainnya (sebutkan)Ada -2 Tidak ada -0Tanggal berdiri:Hal.: 3II. INORMASI PENENTUAN KRETERIA POSDAYANo.Rincian dan JawabanKode/Tgl/Skor(1)(2)(3)D.KUALITAS POSDAYA1.Jumlah petugas/kader: Jumlah kader terlatih:Jumlah kader tidak terlatih:2.Apakah setiap jenis kegiatan dilaksanakan oleh petugas/kader terlatih?Ya -2 Tidak -03.Apakah semua jenis kegiatan dilaksanakan secara teratur dan berkesinabungan?Ya -2 Tidak -04.Apakah tersedia perlengkapan pelayanan setiap kegiatan yang memadai?Ya -2 Tidak -0E.PENGEMBANGAN POSDAYA1.Kegiatan pengembangan IPTEK yang dilakukan oleh Posdaya dalam bidang:a. Teknologi InformasiYa -2 Tidak -0b. Pertanian & peternakanYa -2 Tidak -0c. Pengolahan hasil pertanianYa -2 Tidak -0d. Teknologi lingkunganYa -2 Tidak -0(biopori, kompos dsb)e. Bidang AgamaYa -2 Tidak -0f. Bidang Seni BudayaYa -2 Tidak -02.Apakah Posdaya sudah pernah dijadikan obyek peninjauan?Sudah -2 Belum -03.Apakah Posdaya ini membina Posdaya yang lain?Ya -2 Tidak -0KETERANGAN PENDATA/PENCACAH:1. Pendataan dilakukanoleh (Nama):2. Jabatan3. Tanggal Pendataan:Hal.: 4Hal-5

Form2DATABASIS POSDAYAFORMULIR:2I. INDENTITAS POSDAYANo.VariabelKode/Tgl, bln & thn(1)(2)(3)TglBlnThnTanggal PENDATAAN:1.Nama Posdaya2.Kode Posdaya3.Alamat SekretariatII. INFORMASI SASARAN POSDAYANo.VariabelJumlah(1)(2)(3)A.PENDUDUK SELURUH WILAYAH KERJA POSDAYAPKS & KS1KS2KS3&KS3+1.Jumlah keluarga2.Jumlah penduduk3.Jumlah penduduk laki-laki4.Jml penduduk perempuan5.Jumlah Balita6.jumlah Remaja7.Jumlah Dewasa8.Jumlah Lansia9.Jumlah PUS10.Jumlah Peserta KBB.MASYARAKAT YANG AKTIF BERPARTISIPASI DALAM POSDAYA1.Jumlah keluarga2.Jumlah pendudukHal.: 5II. INFORMASI SASARAN POSDAYANo.VariabelJumlah(1)(2)(3)PKS & KS1KS2KS3&KS3+3.Jumlah peduduk laki-laki4.Jum penduduk perempuan5.Jumlah Balita6.jumlah Remaja7.Jumlah Dewasa8.Jumlah Lansia9.Jumlah PUS10.Jumlah Peserta KBIII. INFORMASI KEGIATAN POSDAYANo.VariabelJumlah(1)(2)(3)A.KEGIATAN ANGGOTA KELUARGA POSDAYAPKS & KS1KS2KS3&KS3+1.Jumlah Anggota Keluarga2.Tempat Penitipan Anak3.Taman Pendidikan Alquran4.Majelis Ta'lim5.Perpustakaan Warga/Taman Bacaan6.Desa/RW Siaga7.PHBS8.Sanitasi Lingkungan9.Penghijauan LingkunganHal.: 6III. INFORMASI KEGIATAN POSDAYANo.VariabelJumlah(1)(2)(3)PKS & KS1KS2KS3&KS3+10.Kebun Bergizi11.Usaha Ekonomi ProduktifB.KEGIATAN KELUARGA YANG MEMPUNYAIBALITA, REMAJA DAN LANSIAPKS & KS1KS2KS3&KS3+1.Jumlah Keluarga2.Bina Keluarga Balita (BKB)3.Bina Keluarga Remaja (BKR)4.Bina Keluarga Lansia (BKL)C.KEGIATAN BALITA DARI KELUARGA POSDAYAPKS & KS1KS2KS3&KS3+1.Jumlah Balita2.Pendidikan Usia Dini(PAUD)3.Pos Pelayanan Terpadu(POSYANDU)D.KEGIATAN REMAJA ANGGOTA POSDAYAPKS & KS1KS2KS3&KS3+1.Jumlah Remaja2.PIK-KRR3.Karang Taruna4.Pramuka5.Pengajian Remaja6.Kumpudaya7.Perpustakaan Warga/Taman BacaanHal.: 7III. INFORMASI KEGIATAN POSDAYANo.VariabelJumlah(1)(2)(3)E.KEGIATAN LANSIA ANGGOTA POSDAYAPKS & KS1KS2KS3&KS3+1.Jumlah Lansia2.Motivator3.Posbindu LansiaF.USIA ANAK SEKOLAH ANGGOTA POSDAYAPKS & KS1KS2KS3&KS3+1.Jumlah Anak Usia Sekolah2.Jumlah Anak Bersekolah3.Jumlah Anak tidak Sekolah4.Jum Anak Belajar Paket A5.Jum Anak Belajar Paket B6.Jum Anak Belajar Paket C7.Juml Anak Belajar PaketKeterampilanApakah ada kegiatan Pra Koperasi/Kelompok Usaha Bersama/Koperasi?Bila ada lanjut ke tipe rekord-3 (hal. 9), dan bila tidak ada lanjutpencatatan posdaya lainnya (Formulir-1)Hal.: 8

Form3DATABASIS POSDAYAFORMULIR:3I. INDENTITAS POSDAYANo.VariabelKode/Tgl, bln & thn(1)(2)(3)TglBlnThnTanggal PENDATAAN:1.Nama Posdaya2.Kode Posdaya3.Alamat SekretariatII. INFORMASI KEGIATAN WIRAUSAHA POSDAYANo.VariabelKode/Tgl, bln & thn(1)(2)(3)A.KEGIATAN KELOMPOK USAHA BERSAMA1.Nama kelompok usaha bersamaMulai berdiri:2.Dasar PembentukanMulai berdiri:3.KeanggotaanPKS & KS1KS2KS3 & KS3+3.1 Jumlah Anggota3.2 Jum Anggota Laki-laki3.3 Jum Anggt Perempuan4.Jenis Usaha I--Golongan Pokok--Golongan--Sub Golongan--Kelompok5.Jenis Usaha II--Golongan Pokok--Golongan--Sub Golongan--KelompokHal.: 9II. INFORMASI KEGIATAN WIRA USAHA POSDAYANo.VariabelKode/Tgl, bln & thn(1)(2)(3)6.Jenis Usaha III--Golongan Pokok--Golongan--Sub Golongan--Kelompok7.Jenis Produk Unggulan8.Sumber Akses Modal9.Jumlah Plafon Kredit yang diterima2 - 10 juta ... Kode 2;>10 - 10 - 50 juta ... Kode 4;5.3 Mulai diperolehnya kredit6.6.1 Sumber Akses Modal6.2 Jumlah Plafon Kredit yang diterima2 - 10 juta ... Kode 2;>10 - 50 juta ... Kode 4;6.3 Mulai diperolehnya kredit7.7.1 Sumber Akses Modal7.2 Jumlah Plafon Kredit yang diterima2 - 10 juta ... Kode 2;>10 - 50 juta ... Kode 4;7.3 Mulai diperolehnya kreditFormulir Databasis Posdaya-2013-Riv-16Hal.: 11Hal.: 11

Petunjuk PengisianPETUNJUK PENGISIAN DATABASIS POSDAYAUNTUK PETUGAS PENDATAAN DAN PETUGAS DATA ENTRIFORMULIR-1I. IDENTIFIKASI POSDAYATanggal EntriTanggal, bulan dan tahun pada saat formulir di entri oleh petugasdata entri.PROFILE POSDAYA:1.Nama PosdayaTuliskan nama Posdaya yang akan didata, contoh: Posdaya Melati2.KoordinatorTuliskan nama Koordinator, contoh:Universitas Diponegoro (UNDIP)Petugas entri melakukan entri sesuai dengan daftar kodeKoordinator3.Pembina/LPPM/LPMTuliskan nama Pembina/LPPM/LPM dari Universitas contoh:Universitas Muria Kudus.Petugas entri malakukan entri atas kode Pembina/LPPM/LPMsesuai dengan melihat master kode Pembina/LPPM/LPM4.PropinsiPetugas pendataan akan menulis nama Propinsi/Kabupaten/Kota/5.Kabupaten/Kota*)Kecamatan/Desa/Kelurahan dan petugas data entri akan6.Kecamatanmelakukan entri sesuai dengan master kode wilayah7.Kelurahan/Desa*)8.Alamat Sekretariatalamat sekretariat, No. Ftelpon/Fax dan email sekretariat posdayaIsilan RT dan RW bila ada9.Dukuh/Dusun/Banjar *)Petugas pendataan akan menulis nama Dukuh/Dusun/Banjar,10.No. Telpon/Faxdan petugas data entri akan entri nama-nama tersebut.11.Email Sekretariat12.Tanggal berdiri PosdayaPetugas pendataan akan mengisi 6 kotak: 2 tgl, 2 bulan dan 2 thndan petugas entri melakukan entri dengan memilih sistemkalender yang telah diberikan

Click here to load reader

Embed Size (px)
Recommended