Top Banner
FORMULIR DAN REKOMENDASI SEKOLAH PROGRAM PMDK PETUNJUK PENGISISAN FORMULIR : 1. Isilah dengan huruf capital dan jelas 2. Diisi dan ditandatangani oleh Kepala Sekolah dan cap sekolah 3. Formulir pendaftaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan jumlah siswa 4. Formulir ini dilengkapi dengan persyaratan : Fotokopi raport semester 1 s.d 4 yang telah dilegalisir oleh Sekolah; Pas foto terbaru berlatar belakang merah ukuran 2x3 sebanyak 2 lembar; Pas foto terbaru berlatar belakang merah ukuran 3x4 sebanyak 1 lembar; Fotokopi KTP sebanyak 2 lembar; Fotokopi Akta Kelahiran sebanyak 2 lembar; Fotokopi Kartu Keluarga sebanyak 2 lembar; Menyerahkan fotokopi piagam penghargaan/sertifikat bagi yang pernah mengikuti perlombaan bidang akademik IPTEK/SAINS tingkat regional, nasional maupun internasional. (jika ada) Menyerahkan fotokopi piagam penghargaan/sertifikat bagi yang pernah mengikuti perlombaan bidang akademik maupun non akademik tingkat regional, nasional maupun internasional. (jika ada);
5

FORMULIR DAN REKOMENDASI SEKOLAH PROGRAM PMDKpolteksimasberau.ac.id/wp-content/uploads/2018/11/5.formulir-PMDK... · FORMULIR DAN REKOMENDASI SEKOLAH PROGRAM PMDK PETUNJUK PENGISISAN

Mar 03, 2019

Download

Documents

nguyenxuyen
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: FORMULIR DAN REKOMENDASI SEKOLAH PROGRAM PMDKpolteksimasberau.ac.id/wp-content/uploads/2018/11/5.formulir-PMDK... · FORMULIR DAN REKOMENDASI SEKOLAH PROGRAM PMDK PETUNJUK PENGISISAN

FORMULIR

DAN

REKOMENDASI SEKOLAH

PROGRAM PMDK

PETUNJUK PENGISISAN FORMULIR :

1. Isilah dengan huruf capital dan jelas

2. Diisi dan ditandatangani oleh Kepala Sekolah dan cap sekolah

3. Formulir pendaftaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan jumlah siswa

4. Formulir ini dilengkapi dengan persyaratan :

Fotokopi raport semester 1 s.d 4 yang telah dilegalisir oleh Sekolah;

Pas foto terbaru berlatar belakang merah ukuran 2x3 sebanyak 2 lembar;

Pas foto terbaru berlatar belakang merah ukuran 3x4 sebanyak 1 lembar;

Fotokopi KTP sebanyak 2 lembar;

Fotokopi Akta Kelahiran sebanyak 2 lembar;

Fotokopi Kartu Keluarga sebanyak 2 lembar;

Menyerahkan fotokopi piagam penghargaan/sertifikat bagi yang pernah mengikuti

perlombaan bidang akademik IPTEK/SAINS tingkat regional, nasional maupun

internasional. (jika ada)

Menyerahkan fotokopi piagam penghargaan/sertifikat bagi yang pernah mengikuti

perlombaan bidang akademik maupun non akademik tingkat regional, nasional

maupun internasional. (jika ada);

Page 2: FORMULIR DAN REKOMENDASI SEKOLAH PROGRAM PMDKpolteksimasberau.ac.id/wp-content/uploads/2018/11/5.formulir-PMDK... · FORMULIR DAN REKOMENDASI SEKOLAH PROGRAM PMDK PETUNJUK PENGISISAN

FORMULIR REKOMENDASI SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………..

NIP : ………………………………………………………………………………..

Jabatan : ………………………………………………………………………………..

Nama Sekolah : ………………………………………………………………………………..

NPSN/NSS : ………………………………………………………………………………..

Alamat Sekolah : ………………………………………………………………………………..

Kab : …………………………. Provinsi : …………………………………

Telepon sekolah/Hp : ………………………………………………………………………………..

Alamat email Sekolah : ………………………………………………………………………………..

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : …………………………………………………………………………

Nomor Induk Siswa : …………………………………………………………………………

Kelas : …………………………………………………………………………

Prestasi akademik dan non akademik yang pernah dicapai:

Akademik Non Akademik

Siswa yang namanya tercantum di atas kami rekomendasikan dapat diterima sebagai calon Mahasiswa

Baru tahun 2019/2020 Jalur PMDK (Penelusuran Minat dan Kemampuan) di Politeknik Sinar Mas

Berau Coal.

…………………….. , ……/……/ 2018

Kepala Sekolah,

_____________________

(tanda tangan dan stempel)

Page 3: FORMULIR DAN REKOMENDASI SEKOLAH PROGRAM PMDKpolteksimasberau.ac.id/wp-content/uploads/2018/11/5.formulir-PMDK... · FORMULIR DAN REKOMENDASI SEKOLAH PROGRAM PMDK PETUNJUK PENGISISAN

PERSYARATAN PENDAFTARAN JALUR PMDK

1.1. Persyaratan PMDK

1) Mengisi formulir pengajuan PMDK;

2) Memiliki NISN;

3) Memperoleh rekomendasi dari kepala sekolah;

4) Memiliki prestasi akademik di sekolah (SMA/SMK/MA atau sederajat);

5) Nilai rata-rata raport semester 1-4 ≥ 80;

6) Siswa SMA/SMK/MA jurusan IPA, Teknik, dan Multimedia (relevan dengan

program studi di Politeknik Sinar Mas Berau Coal);

7) Berasal dari sekolah yang berakreditasi A dan B.

1.2. Kelengkapan Berkas Pendaftaran

1) Pas foto terbaru berlatar belakang merah ukuran 2x3 sebanyak 2 lembar;

2) Pas foto terbaru berlatar belakang merah ukuran 3x4 sebanyak 1 lembar;

3) Fotokopi KTP sebanyak 2 lembar;

4) Fotokopi Akta Kelahiran sebanyak 2 lembar;

5) Fotokopi Kartu Keluarga sebanyak 2 lembar;

6) Fotokopi raport SMA/SMK/MA atau sederajad dari kelas IX sampai XII yang telah

di legalisir 1 bandle, semester 1-4;

2) Menyerahkan fotokopi piagam penghargaan/sertifikat bagi yang pernah mengikuti

perlombaan bidang akademik IPTEK/SAINS tingkat regional, nasional maupun

internasional. (jika pernah mengikuti perlombaan);

3) Menyerahkan fotokopi piagam penghargaan/sertifikat bagi yang pernah mengikuti

kompetisi tingkat Regional/Nasional/Internasional dibidang non akademik. Hanya

berlaku untuk juara 1, 2, dan 3. (jika pernah mengikuti perlombaan).

Page 4: FORMULIR DAN REKOMENDASI SEKOLAH PROGRAM PMDKpolteksimasberau.ac.id/wp-content/uploads/2018/11/5.formulir-PMDK... · FORMULIR DAN REKOMENDASI SEKOLAH PROGRAM PMDK PETUNJUK PENGISISAN

Data Pribadi

Nama

Tempat Lahir Tanggal:

Bulan:

Tahun:

Alamat Domisili

Nomor Rumah

Kecamatan

RT :

RW :

Agama

Islam

Kristen Katolik

Budha Hindu Kong Hu Cu Lainnya

Jenis Kelamin Laki-laki

Perempuan

Kelurahan :

Kota/Kab :

No. Telepon

HP:

Email

Prestasi yang pernah diraih (jika ada)

Bidang (OR, Sains, Seni, dll) Prestasi (Kejuaraan) Tingkat (Kab/Kota/Prov/Nas)

Cara Mengisi Formulir : 1. Isilah data yang diminta dengan huruf cetak KAPITAL 2. Untuk memilih jawaban yang disediakan, berikan tanda centang (√) pada jawaban yang sesuai

:

:

:

:

:

:

:

(Sesuai Akte Kelahiran)

:

Politeknik Sinar Mas Berau Coal | Jl. Raja Alam 2, Kel. Sei Bedungun, Tanjung Redeb, Berau │Telp. 08115443118│Website : www.polteksimasberau.ac.id

Hal. 1 dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN

JALUR PMDK

:

Jurusan di SMA/

SMK/MA :

Pilihan Program Studi ( hanya 1 pilihan saja )

Sarjana Terapan Teknologi Rekayasa Logistik (TRL)

D-III Perawatan Mesin Pertambangan (PMP)

D-III Survei dan Pemetaan (SVM)

PAS FOTO BERWARNA

3x4

BACKGROUND MERAH

Page 5: FORMULIR DAN REKOMENDASI SEKOLAH PROGRAM PMDKpolteksimasberau.ac.id/wp-content/uploads/2018/11/5.formulir-PMDK... · FORMULIR DAN REKOMENDASI SEKOLAH PROGRAM PMDK PETUNJUK PENGISISAN

Data Orang Tua/Wali

No KTP Ayah / Wali :

Nama Ayah / Wali Masih Hidup Sudah Wafat

Pendidikan SD

SMP SMA S1 S2 S3

Pekerjaan

Penghasilan / Bulan : ≤ Rp. 2.500.000 ≥ Rp. 2.500.000 - Rp 5.000.000

Rp. 5.000.000 - Rp 7.500.000 Rp. 7.500.000 - Rp 10.000.000

≥Rp 10.000.000

Nama Ibu

No KTP Ibu

No HP / Telp

:

:

:

:

:

:

Masih Hidup Sudah Wafat

PNS Pegawai Swasta Pensiun Wiraswasta Lainnya :

Politeknik Sinar Mas Berau Coal | Jl. Raja Alam 2, Kel. Sei Bedungun, Tanjung Redeb, Berau │Telp. 08115443118│Website : www.polteksimasberau.ac.id

Pendidikan SD SMP SMA S1 S2 S3

Pekerjaan

Penghasilan / Bulan : ≤ Rp. 2.500.000 ≥ Rp. 2.500.000 - Rp 5.000.000

Rp. 5.000.000 - Rp 7.500.000 Rp. 7.500.000 - Rp 10.000.000

≥Rp 10.000.000

:

:

PNS Pegawai Swasta Pensiun Wiraswasta Lainnya :

Jumlah Tanggungan :

Orang

No HP / Telp

:

Alamat Domisili

Nomor Rumah

RT :

RW :

Kelurahan :

Kota/Kab :

:

:

FORMULIR PENDAFTARAN

JALUR PMDK

Orang Tua / Wali Calon Mahasiswa

( ……………………………………………. ) ( ……………………………………………. )

:

Hal. 2 dari 2

No Dokumen Pendaftaran Paraf Petugas

1 Fotokopi raport semester 1 s.d 4 yang telah dilegalisir oleh Sekolah

2 Pas foto terbaru berlatar belakang merah ukuran 2x3 (2 lembar) dan 3x4 (1 Lembar)

3 Fotokopi KTP atau Kartu Pelajar (bagi yang belum memiliki KTP) sebanyak 2 lembar

4 Fotokopi Akta kelahiran sebanyak 2 lembar

5 Fotokopi Kartu Keluarga sebanyak 2 lembar

6 Fotokopi piagam penghargaan/sertifikat bagi yang pernah mengikuti perlombaan bidang akademik

IPTEK/SAINS tingkat regional, nasional maupun internasional. (jika ada)

7 Fotokopi piagam penghargaan/sertifikat bagi yang pernah mengikuti perlombaan bidang akademik

maupun non akademik tingkat regional, nasional maupun internasional. (jika ada)

KELENGKAPAN DOKUMEN PENDAFTARAN