KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 328/MENKES/SK/VIII/2013 TENTANG FORMULARIUM NASIONAL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan perlu menjamin aksesibilitas obat yang aman, berkhasiat, bermutu, dan terjangkau dalam jenis dan jumlah yang cukup; b. bahwa dalam rangka pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) perlu disusun daftar obat dalam bentuk Formularium Nasional; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Menteri Kesehatan tentang Formularium Nasional; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3671); 2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456); 3. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5062); 4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 5. Undang-Undang
Untuk menjamin aksesibilitas, ketersediaan dan keterjangkauan obat, serta penggunaan obat secara rasional dalam pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional, Menteri Kesehatan telah menetapkan Formularium Nasional (ForNas), sebagai acuan dalam penyediaan dan penggunaan obat dalam JKN. Harga obat yang tercantum dalam ForNas akan dicantumkan dalam e-catalog obat dari LKPP.
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIANOMOR 328/MENKES/SK/VIII/2013
TENTANG
FORMULARIUM NASIONAL
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanankesehatan perlu menjamin aksesibilitas obat yangaman, berkhasiat, bermutu, dan terjangkau dalamjenis dan jumlah yang cukup;
b. bahwa dalam rangka pelaksanaan JaminanKesehatan Nasional (JKN) perlu disusun daftar obatdalam bentuk Formularium Nasional;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimanadimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlumenetapkan Keputusan Menteri Kesehatan tentangFormularium Nasional;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentangPsikotropika (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 1997 Nomor 10, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 3671);
2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentangSistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150,Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 4456);
3. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentangNarkotika (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2009 Nomor 143, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 5062);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentangKesehatan (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2009 Nomor 144, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 5063);
5. Undang-Undang
5. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentangRumah Sakit (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2009 Nomor 153, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 5072);
6. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentangBadan Penyelenggara Jaminan Sosial (LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116,Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 5256);
7. Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentangKedudukan, Tugas, dan Fungsi Kementerian Negaraserta Susunan Organisasi, Tugas, dan Fungsi EselonI Kementerian Negara sebagaimana telah beberapakali diubah terakhir dengan Peraturan PresidenNomor 92 Tahun 2011 (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2011 Nomor 142);
8. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentangJaminan Kesehatan (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2013 Nomor 29);
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor189/Menkes/SK/III/2006 tentang Kebijakan ObatNasional;
10. Peraturan Menteri Kesehatan NomorHK.02.02/Menkes/068/I/2010 tentang KewajibanMenggunakan Obat Generik di Fasilitas PelayananKesehatan Pemerintah;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor1144/Menkes/Per/VIII/2010 tentang Organisasi danTata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita NegaraRepublik Indonesia Tahun 2010 Nomor 585)sebagaimana telah diubah dengan Peraturan MenteriKesehatan Nomor 35 tahun 2013 (Berita NegaraRepublik Indonesia Tahun 2013 Nomor 741);
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor89/Menkes/SK/II/2013 tentang FormulariumProgram Jaminan Kesehatan Masyarakat;
13. Keputusan..
- 2 -
13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor228/Menkes/SK/VI/2013 tentang Komite NasionalPenyusunan Formularium Nasional 2013;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN TENTANGFORMULARIUM NASIONAL.
KESATU : Formularium Nasional sebagaimana tercantum dalamLampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dariKeputusan Menteri ini.
KEDUA : Formularium Nasional sebagaimana dimaksud dalamDiktum Kesatu merupakan daftar obat terpilih yangdibutuhkan dan harus tersedia di fasilitas pelayanankesehatan sebagai acuan dalam pelaksanaan JaminanKesehatan Nasional (JKN).
KETIGA : Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalamFormularium Nasional, dapat digunakan obat lain secaraterbatas berdasarkan persetujuan komite medik danKepala/Direktur Rumah Sakit setempat.
KEEMPAT : Penambahan dan/atau pengurangan daftar obat yangtercantum dalam Formularium Nasional ditetapkan olehMenteri Kesehatan setelah mendapat rekomendasi dariKomite Nasional Formularium Nasional.
KELIMA : Pembinaan dan pengawasan atas pelaksanaanKeputusan Menteri ini dilaksanakan oleh KementerianKesehatan, BPJS Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi,dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengantugas dan fungsi masing-masing.
KEENAM : Keputusan Menteri ini mulai berlaku pada tanggalditetapkan.
Ditetapkan di Jakartapada tanggal 19 September 2013
MENTERI KESEHATANREPUBLIK INDONESIA,
ttd
NAFSIAH MBOI
- 3 -
- 4 -
LAMPIRANKEPUTUSAN MENTERI KESEHATANNOMOR 328/MENKES/SK/IX/2013TENTANGFORMULARIUM NASIONAL
TK 1 TK 2 TK 3
1
1.
2.
3.
4.
21. 2. tab 20 mg
morfin HCl
FORMULARIUM NASIONAL
KELASTERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DANRESTRIKSI PENGGUNAAN
FASILITAS KESEHATAN
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI1.1 ANALGESIK NARKOTIK
fentanilinj : Hanya untuk nyeri sedang hingga berat yang tidak respondengan opioid lainnya dan harus diberikan oleh tim medis yangdapat melakukan resusitasi
patch : Untuk nyeri pada pasien kanker yang tidak teratasidengan analgetik opioid. Terapi harus dimulai dari non opioidterlebih dahulu jika memungkinkan.
inj 0,05 mg/mL (i.v.)patch 12,5 mcg/jam
patch 25 mcg/jam
patch 50 mcg/jamkodein
tab 10 mg2.
3
1.
2.
3.
4.
41.
51.
11.
2.
tab 20 mgmorfin HClHanya untuk pemakaian pada tindakan anestesi atau perawatandi Rumah Sakit dan untuk mengatasi nyeri kanker yang tidakrespon terhadap analgetik non narkotik atau nyeri padaserangan jantung
asam mefenamat
tab 10 mgtab SR 10 mgtab SR 15 mginj 10 mg/mL (i.m./s.k./i.v.)
petidininj 50 mg/mL (i.m./s.k./i.v.)
kaps 250 mgkaps 500 mg
Hanya untuk tindakan anestesi yang diberikan dokteranestesi
Hanya untuk tindakan anetesi dan nyeri sedang hinggaberat pada pasien yang dirawat di Rumah SakitTidak digunakan untuk nyeri kanker.
sufentanilinj 5 mcg/mL (i.v.)
1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK
- 5 -
TK 1 TK 2 TK 3KELASTERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DANRESTRIKSI PENGGUNAAN
FASILITAS KESEHATAN
21.
2.
3.
4.
31.
41.
51.
2.
61.
2.
3.
4.
ibuprofentab 200 mgtab 400 mg
natrium diklofenaktab 25 mg
sir 100 mg/5 mLsir 200 mg/5 mL
ketoprofensup 100 mgUntuk nyeri sedang sampai berat pada pasien yang tidakdapat menggunakan analgetik secara oral.Pemberian maksimal 3 hari.
tab 50 mgparasetamol
tab 500 mgsir 120 mg/5 mLtts 60 mg/0,6 mL
ketorolakinj 30 mg/mLUntuk nyeri sedang sampai berat untuk pasien yang tidakdapat menggunakan analgetik secara oral.
Pemberian maksimal 2 hari.
drips (infus) 1000 mg/100 mLHanya untuk pasien ICU yang memerlukan antipiretikberkelanjutan.
tramadol71.
1
1.
2.
21.
31.
11.
2
1.
Tidak untuk nyeri akut.
kolkisintab 500 mcg
probenesid
Hanya untuk pasien ICU yang memerlukan antipiretikberkelanjutan.
tramadolinj 50 mg/mLHanya untuk nyeri sedang sampai berat pasca operasi yangtidak dapat menggunakan analgesik oral.
1.3 ANTIPIRAIalopurinol
tab 500 mg2. ANESTETIK2.1 ANESTETIK LOKAL
bupivakaininj 5 mg/mL (p.v.)
tab 100 mgtab 300 mg
bupivakain heavyKhusus untuk analgesia spinal.
inj 5 mg/mL (HCl) + glukosa 8%
- 6 -
TK 1 TK 2 TK 3KELASTERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DANRESTRIKSI PENGGUNAAN
sefazolinserb inj 1 g/vialDigunakan pada profilaksis bedah untuk mencegahterjadinya infeksi luka operasi.
- 10 -
TK 1 TK 2 TK 3KELASTERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DANRESTRIKSI PENGGUNAAN
FASILITAS KESEHATAN
9
1.
10
1.
2.
111.
2.
121.
131.
141.
sefepimDapat digunakan untuk febrile neutropenia.
serb inj 1000 mg/vialsefiksimHanya untuk pasien rawat inap yang sebelumnya mendapatkanantibiotik parenteral dan penggunaannya boleh dilanjutkan dirumah.
tab 100 mgsir 100 mg/5 mL
sefotaksiminj 500 mg/vialserb inj 1.000 mg/vial
sefpodoksim proksetiltab sal 100 mg
sefoperazonserb inj 1.000 mg/vialDapat digunakan untuk mengatasi infeksi pasien yangmengalami penurunan fungsi ginjal.
seftazidimserb inj 1.000 mg/vialTerapi lini ketiga sediaan injeksi/infus.
Diberikan kepada pasien yang telah resisten denganantibiotika lain (dibuktikan dengan hasil resistensi test).
seftriakson151.
161.
2.
3.
11.
2.
21.
2.
3.
3
1.
2.
Diberikan kepada pasien yang telah resisten denganantibiotika lain (dibuktikan dengan hasil resistensi test).
seftriaksonserb inj 1.000 mg/vial
sefuroksimtab 250 mgtab sal 500 mgserb inj 750 mg/vialHanya untuk profilaksis bedah abdomen, toraks (cardiacatau non cardiac ).
6.2.2 Antibakteri Lain6.2.2.1 Tetrasiklin
doksisiklinkaps 50 mgHanya untuk penggunaan pada mata dan kulit.kaps 100 mg
azitromisintab 250 mgtab 500 mgsir kering 200 mg/5 mL
eritromisinkaps 250 mg
21.
2.
3.
31.
41.
2.
5
1.
2.
1
1.
21.
2.
3.
eritromisinkaps 250 mgtab 500 mgsir 200 mg/5 mL
klaritromisintab 500 mg
klindamisinkaps 150 mgkaps 300 mg
spiramisinDapat digunakan untuk toksoplasmosis pada kehamilan.
tab 250 mgtab 500 mg
6.2.2.5 AminoglikosidaamikasinHanya digunakan untuk infeksi oleh bakteri gram negatif yangresisten terhadap gentamisin.
inj 250 mg/mLgentamisin
inj 10 mg/mLinj 40 mg/mLinj 80 mg/mL
- 12 -
TK 1 TK 2 TK 3KELASTERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DANRESTRIKSI PENGGUNAAN
FASILITAS KESEHATAN
31.
41.
1
1.
2.
21.
2.
3
1.
2.
1a)
b)
c)
kanamisininj 1.000 mg/ vial
streptomisinserb inj 1.000 mg/vial
6.2.2.6 KuinolonlevofloksasinTidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun.
tab 500 mginf 5 mg/mL
ofloksasintab 200 mgtab 400 mg
siprofloksasinTidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun.
tab scored 500 mginf 2 mg/mL
6.2.2.7 Lain-Lainmeropenem
Hanya untuk terapi lini ketiga yang terbukti ESBLpositif.
Pemeriksaan kultur harus dilakukan. Jika bakteri penyebabmasih sensitif terhadap antibiotik lini satu makameropenem dihentikan dan diganti dengan antibiotik yangsesuai.
Tidak untuk profilaksis bedah, kecuali bedah jantung.serb inj 500 mg/vial
c)1.
2.
21.
2.
3.
4. 5.
6. PP
3
1.
11.
21.
31.
2.
3.
Tidak untuk profilaksis bedah, kecuali bedah jantung.serb inj 500 mg/vial
kombinasi untuk anak : (Paduan dalam bentuk kombipak)c.
12
a.b.
11.
21.
31.
11.
21.
2.
3.
pirazinamid tab 200 mgkombinasi untuk anak : (Paduan dalam bentuk kombipak)maksimal 336 tab selama 4 bulan lanjutan pemberian setiaphari.
rifampisin kapl 75 mgisoniazid tab 100 mg
6.3.3 Antiseptik Saluran kemihasam pipemidat
kaps 400 mgmetenamin mandelat (heksamin mandelat)
tab salut enterik 500 mgnitrofurantoin
tab 50 mg6.4 ANTIFUNGI6.4.1 Antifungi Sistemik
amfoterisin Binj 50 mg/10 mL (i.v.)
flukonazolkaps 50 mgkaps 150 mgDapat digunakan untuk kandidiasis sistemik.inj 2 mg/mL
- 15 -
TK 1 TK 2 TK 3KELASTERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DANRESTRIKSI PENGGUNAAN
FASILITAS KESEHATAN
3
1.
2.
3.
4
1.
5
1.
61. 2.
11.
2.
3.
4.
griseofulvin (micronized )Diminum bersamaan dengan makanan/minuman mengandunglemak.
tab 125 mgtab scored 250 mgtab 500 mg
ketokonazolDapat digunakan untuk kasus-kasus spesialistik.
tab 200 mgmikafungin NaDapat digunakan untuk kasus kandidiasis jamur sistemik yangsudah resisten dengan flukonazol (dibuktikan dengan hasilkultur) dan pasien yang immunocompromised.
serb inj 50 mg/vialnistatin
tab salut 500.000 UIsusp 100.000 UI/mLDapat digunakan untuk infeksi jamur oral.
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DANRESTRIKSI PENGGUNAAN
FASILITAS KESEHATAN
61.
2.
3.
4.
71.
11.
2.
21.
1
1.
2
1.
kuinintab 200 mgtab 222 mgtab 250 mginj 25% (i.v.)Dapat digunakan untuk malaria serebral.
primakuintab 15 mg
6.6 ANTIVIRUS6.6.1 Antiherpes
asiklovirtab 200 mgtab 400 mg
valasiklovirtab 500 mg
6.6.2 Anti Sitomegalovirus (CMV)gansiklovirHanya untuk pasien immunocompromised (CD 4 <100) sertadibuktikan ada kelainan organik (retinitis CMV/CMV serebral).
serb inj 500 mg/vialvalgansiklovirHanya untuk pasien immunocompromised (CD 4 <100) sertadibuktikan ada kelainan organik (retinitis CMV/CMV serebral).
tab sal 450 mg6.6.3 Antiretroviral6.6.3.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI)
6.6.3.2 Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI)efavirens
tab sal 600 mgnevirapin
tab 200 g6.6.3.3 Protease Inhibitor
kombinasi:lopinavir 200 mgritonavir (LPV/r) 50 mg
- 17 -
TK 1 TK 2 TK 3KELASTERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DANRESTRIKSI PENGGUNAAN
FASILITAS KESEHATAN
1
a)
b)
a)b)
1.
21.
a)b)
3
1.
4
1.
2.
5
6.6.4 Antihepatitisadefovir dipivoksilDiberikan pada :
Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif dengan DNA HBVrendah dan ALT tinggi.Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan pemberiananalog nukleosida.
Tidak diberikan pada :Pasien Hepatitis B kronik dengan gangguan ginjal.Pasien dalam pengobatan adefovir yang tidak menunjukkanrespon pada minggu ke 10-20.tab 10 mg
interferon alfainj 18 mIU
Hanya untuk penderita hepatitis C.Dapat digunakan untuk melanoma.
lamivudinPenderita Hepatitis B Kronik dilakukan pemeriksaan HBV-DNA
tab 100 mgpegylated interferon alfa-2aHanya untuk penderita hepatitis C.Harus diresepkan oleh KGEH.
inj 135 mcg/0,5 mLinj 180 mcg/0,5 mL
pegylated interferon alfa-2bDapat digunakan untuk hepatitis B dan C.
5
1.
2.
3.
4.
6
1.
7
1.
8
1.
11.
2.
pegylated interferon alfa-2bDapat digunakan untuk hepatitis B dan C.
ribavirinHanya digunakan untuk hepatitis C bersama dengan interferonalfa.
tab 200 mgtelbivudinDiberikan hanya untuk penderita Hepatitis B kronik.Harus didasarkan pada hasil pemeriksaan HBV-DNA.
tab 600 mgtenofovirHarus diresepkan oleh konsultan gastroenterohepatologi.
tab 300 mg7. ANTIMIGREN7.1 PROFILAKSIS
propranololtab 10 mgtab 40 mg
- 18 -
TK 1 TK 2 TK 3KELASTERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DANRESTRIKSI PENGGUNAAN
FASILITAS KESEHATAN
1
1.
2a.b.
1. tab
1
1.
2
1.
2.
31.
2.
3.
4
7.2 SERANGAN AKUTergotaminDapat digunakan untuk serangan migren akut.
tab 1 mgkombinasi :
ergotamin 1 mgkafein 50 mg
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF8.1 HORMON dan ANTIHORMON
anastrozolDapat digunakan untuk kanker payudara post menopausedengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif.
tab 1 mgbikalutamidUntuk kanker prostat, diberikan bersama goserelin asetat,minimal 7 hari maksimal 1 tahun jika PSA membaik.
tab sal 50 mgtab sal 150 mg
deksametasontab 0,5 mgtab 4 mginj 5 mg/mL
eksemestanDapat digunakan untuk kanker payudara post menopause, ERdan/atau PR positif.
tab 25 mg1.
51.
a)
b)
c)
2.
6
1.
Dapat digunakan untuk kanker payudara post menopause, ERdan/atau PR positif.
tab 25 mggoserelin asetat
inj 3,6 mg/vialDapat digunakan untuk kanker payudara denganhormonal reseptor (ER/ PR) positif premenopause.Dapat digunakan untuk endometriosis.
Dapat digunakan untuk kanker prostat, harus diberikanbersama dengan bikalutamid tablet.
inj 10,8 mg/vialDapat digunakan untuk kanker prostat.
letrozolUntuk kanker payudara pada postmenopause dengan reseptorER/ PR positif.
tab 2,5 mg
- 19 -
TK 1 TK 2 TK 3KELASTERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DANRESTRIKSI PENGGUNAAN
FASILITAS KESEHATAN
71.
2.
a)
b)c)
3.
a)
b)8
1.
2.
3.
4.
91.
2.
10
leuprorelin asetatserb inj 1,88 mgUntuk endometriosis pada pasien dengan BB < 50 kg,adenomiosis atau mioma uteri
serb inj 3,75 mgDapat digunakan untuk kanker payudara denganhormonal reseptor ER/ PR positif premenopause.
Dapat digunakan untuk endometriosis.Adenomiosis atau mioma uteri.
serb inj 11,25 mgDapat digunakan untuk kanker payudara denganhormonal reseptor ER/ PR positif premenopause.
Dapat digunakan untuk kanker prostat.medroksi progesteron asetat
tab 100 mgtab 250 mgtab 500 mgDapat digunakan untuk kanker endometrium.inj 200 mg/mL
metilprednisolontab 4 mg
tab 16 mgtamoksifenUntuk kanker payudara pada premenopause dan postmenopausedengan reseptor ER/ PR positif.
tab 20 mg1.
111.
2.
11.
2
1.
2. 3
1.
2.
4
1.
Untuk kanker payudara pada premenopause dan postmenopausedengan reseptor ER/ PR positif.
tab 20 mgtestosteron
kaps lunak 40 mgHanya untuk defisiensi hormon.inj 250 mg/mL
8.2 IMUNOSUPRESANazatioprin
tab 50 mgeverolimusHanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjaldan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapatmenyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN ).
tab 0,25 mgtab 0,5 mg
hidro klorokuinHanya untuk rheumatoid arthritis dan lupus eritematosus.
tab 150 mgtab 250 mg
metotreksatUntuk imunosupresi.
tab 2,5 mg
- 20 -
TK 1 TK 2 TK 3KELASTERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DANRESTRIKSI PENGGUNAAN
FASILITAS KESEHATAN
5
1.
61.
2.
3.
7
1.
2.
1
1.
2
1.
3
mikofenolat mofetilUntuk kasus transplantasi organ ginjal, jantung, atau hati.
tab 500 mgsiklosporin
kaps lunak 25 mgUntuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun.
kaps 100 mgUntuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun.
inj 50 mg/mLtakrolimusHanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjaldan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapatmenyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN ).
inj 25 mg/mLbleomisinUntuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala dan leher,serviks , esofagus, penis, testis, kulit, paru, glioma, Non-HodgkinLimfoma, plerodesis.
serb inj 15 mg/mL1.
41.
5
1.
2.
6a)
b)
1.
7
1.
8
1.
2.
Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala dan leher,serviks , esofagus, penis, testis, kulit, paru, glioma, Non-HodgkinLimfoma, plerodesis.
serb inj 15 mg/mLbusulfan
tab salut 2 mgdakarbazinUntuk melanoma malignan metastatik, sarkoma dan penyakitHodgkin.
serb inj 100 mg/vialserb inj 200 mg/vial
daktinomisinUntuk tumor Wilms, rabdomiosarkom pada anak, sarkomaEwings, dan Ca testis non seminoma metastatik.Neoplasia trofoblastik gestasional.
hidroksi ureaUntuk leukemia granulositik kronik, trombositosis esensial,polisitemia vera, dan thalasemia.
tab 500 mgifosfamidDiberikan bersama mesna.
serb inj 500 mg/vialserb inj 1000 mg/vial
imatinib mesilatDiindikasikan pada :
LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan kromosomPhiladelphia positif atau BCR-ABL positif.
GIST yang unceptable dengan hasil pemeriksaan CD 117positif.tab 100 mg
- 22 -
TK 1 TK 2 TK 3KELASTERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DANRESTRIKSI PENGGUNAAN
FASILITAS KESEHATAN
19
1.
2.
20
1.
21
1.
2.
3.
221.
23
1.
24
1.
irinotekanHanya digunakan untuk Ca Colon dan rectum metastatic . Harusdiberikan bersama dengan 5 FU.
inj 20 mg/mLinf 20 mg/mL
kapesitabinHanya digunakan untuk kanker kolorektal dan metastatik breastcancer.
tab sal 500 mgkarboplatinTergantung AUC (Area Under the Curve ).
inj 50 mg/5 mLinj 150 mg/15 mLinj 450 mg/45 mL
klorambusiltab 2 mg
lapatinibUntuk kanker payudara metastasis yang tidak memberikanrespon terhadap trastuzumab dengan hasil pemeriksaan HER2(CerbB2) positif 3 atau ISH positif dan dikombinasi dengankemoterapi, second line untuk metastase otak.
Untuk koriokarsinoma, kanker serviks, payudara,osteosarkoma, neuroblastoma, retinoblastoma,kolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt dan nonHodgkin dan sebagai imunosupresan.
Untuk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas).serb inj 50 mg/2 mLTidak untuk intra tekal.
mitomisin C (crystallin )Hanya digunakan untuk kasus yang tidak bisa diatasi denganobat primer/lini pertama.
inj 2 mg/mLserb inj 10 mg/vial
nilotinibtab 200 mg
- 23 -
TK 1 TK 2 TK 3KELASTERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DANRESTRIKSI PENGGUNAAN
FASILITAS KESEHATAN
29
1.
2.
301.
2.
3.
31
1.
2.
32a)
b)
1.
33
1.
2.
oksaliplatinHanya digunakan untuk kanker kolorektal metastase danadjuvant stadium III.
serb inj 50 mg/vialserb inj 100 mg/vial
paklitakselinj 30 mg/vialinj 100 mg/vial
inj 300 mg/vialrituksimabUntuk semua jenis Limfoma malignum Non Hodgkins (LNH)dengan hasil pemeriksaan CD20 positif.
inj 100 mg/mLinj 500 mg/mL
setuksimabKanker kolorektal metastatik dengan hasil pemeriksaanKRAS wild type positif (normal).Kanker kepala dan leher tipe squamosa dan dikombinasidengan kemoterapi atau radiasi.inj 5 mg/mL
siklofosfamidUntuk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut dankronik, kanker ovarium dan sebagai imunosupresan.
rivaroksabantab sal 10 mgUntuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism ) danDVT (Deep Vein Thromboembolism ) pada hip dan kneereplacement.
tab sal 15 mg2.
3.
11
1. 2.
1
1.
2.
Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism ) danDVT (Deep Vein Thromboembolism ) pada hip dan kneereplacement.
tab sal 15 mgUntuk terapi VTE (Venous Thrombo Embolism ) dan DVT(Deep Vein Thromboembolism ).
tab sal 20 mgUntuk terapi VTE (Venous Thrombo Embolism ) dan DVT(Deep Vein Thromboembolism ).
warfarinUntuk terapi trombosis.Dosis harian disesuaikan dengan target INR (2-3).
tab 1 mgtab 2 mg
10.3 OBAT untuk KELEBIHAN BESIdeferasiroksUntuk terapi kelasi besi.Tidak diberikan untuk anak usia < 2 tahun.Terapi awal harus ditentukan oleh hematolog anak atauhematolog dewasa.
tab disp 250 mgtab disp 500 mg
- 27 -
TK 1 TK 2 TK 3KELASTERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DANRESTRIKSI PENGGUNAAN
FASILITAS KESEHATAN
21.
2.
31.
1
a)
b)
1.
2.
3.
2
a)
b)
deferiprontab sal 500 mgUntuk terapi kelasi besi.Terapi awal harus ditentukan oleh hematolog anak atauhematolog dewasa.lar oral 100 mg/mLTerapi awal harus ditentukan oleh hematolog anak atauhematolog dewasa.
deferoksamin mesilatserb inj 500 mg/vial
10.4 HEMATOPOETIKeritropoetin-alfaHanya untuk penderita CKD dengan kriteria berikut :
Kadar Hb < 10 g/dL (terapi awal) dan 10-12 g/dL(terapirumatan).Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dL) dan/atau indekssaturasi besi (SI/ TBC x 100%) > 20%.inj 2.000 UI/mLinj 3.000 UI/mLinj 10.000 UI/mL
eritropoetin-betaHanya untuk penderita CKD dengan kriteria berikut:
Kadar Hb < 10 g/dL (terapi awal) dan 10-12 g/dL (terapirumatan).Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dL) dan/atau indekssaturasi besi (SI/ TBC x 100%) > 20%.
inj 2000 UI/0,3 mL
b)
1.
3a)
b)1.
4a)
b)1.
Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dL) dan/atau indekssaturasi besi (SI/ TBC x 100%) > 20%.
inj 2000 UI/0,3 mLfilgrastim
Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi(leukosit kurang dari 4000/mm
3 dan neutrofil kurang dari
1500/mm3).
Pemakaian protokol FLAG dan RICE.inj 300 mcg/mL
lenograstimHanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi(leukosit kurang dari 4000/mm
3dan neutrofil kurang dari
1500/mm3).
Pemakaian protokol FLAG dan RICE.inj 263 mcg/vial
- 28 -
TK 1 TK 2 TK 3KELASTERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DANRESTRIKSI PENGGUNAAN
FASILITAS KESEHATAN
1
1.
2
1.
2.
3.
4.
11. PRODUK DARAH dan PENGGANTI PLASMA11.1 PRODUK DARAH
faktor VIIa (rekombinan)Hanya diberikan untuk penderita hemofilia dengan inhibitor ataupenderita dengan hemofilia kongenital yang memiliki responanamnestik tinggi terhadap pemberian faktor VIII atau faktor IX,penderita dengan defisiensi faktor VII, penderita hemofiliadidapat (acquired ) dan penderita glanzmann thrombastenia.Hanya boleh diberikan oleh hematolog dewasa atau hematologanak
serb inj 1 mg/vial + pelarut untuk injeksifaktor VIII (konsentrat)FVIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma - kadar FVIIIpasien)
serb inj 250 UI/vial + pelarut 5 mLUntuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan.
Dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli penyakitdalam dan anak
serb inj 500 UI/vial + pelarut 5 mLUntuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan.Dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli penyakitdalam dan anak.serb inj 230 -340 UIserb inj 480 - 600 UI
faktor IX kompleks4.
3
1.
2.
11.
a)
b)2.
2
1.
serb inj 480 - 600 UIfaktor IX kompleksHanya digunakan untuk penderita dengan defisiensi faktor IX.
Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka diabetesmelitus tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.
intermediate actinginj 100 UI/mL (kemasan vial, cartridge disposible , penfillcartridge )Untuk diabetes melitus tipe1 atau tipe 2 yang tidakterkendali dengan golongan sulfonil urea dan obat diabetesoral.
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DANRESTRIKSI PENGGUNAAN
FASILITAS KESEHATAN
2
1.
2.
3.
11.
11.
2.
analog insulin* :rapid actinginj 100 UI/mL (kemasan vial, cartridge disposible , penfillcartridge )Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka diabetesmelitus tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.
long actinginj 100 UI/mL (kemasan vial, cartridge disposible , penfillcartridge )Untuk diabetes melitus tipe1 atau tipe 2 yang tidakterkendali dengan golongan sulfonil urea dan obat diabetesoral.
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DANRESTRIKSI PENGGUNAAN
FASILITAS KESEHATAN
2a. 150 mcgb. 30 mcg
1. tab
3a.b.
1. tab
41.
1a.b.
1.
21.
11.
11.
21.
kombinasi :desogestreletinilestradiol
kombinasi :levonorgestrel 150 mcgetinilestradiol 30 mcg
linesteroltab 5 mg
16.3.4.2 Kontrasepsi, Parenteralkombinasi :
medroksi progesteron asetatestradiol sipionat
inj depot 25 mg + 5 mgmedroksi progesteron asetat
inj depo 150 mg16.3.4.3 Kontrasepsi, AKDR (IUD)
copper Tset/buah
16.3.4.4 Kontrasepsi, Implanetonogestrel
implan 68 mglevonorgestrel
implan 2 rods, 75 mg (3-4 tahun)16.3.5 Lain-Lain
1.
11.
2
1.
11.
2.
21.
31.
41.
51.
2.
11.
2.
implan 2 rods, 75 mg (3-4 tahun)16.3.5 Lain-Lain
klomifen sitrattab 50 mg
bromokriptinUntuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria.
tab 2,5 mg16.4 HORMON TIROID dan ANTITIROID
levotiroksintab 50 mcgtab 100 mcg
lugollar
propiltiourasiltab 100 mg
karbimazoltab 5 mg
tiamazoltab 5 mgtab 10 mg
16.5 KORTIKOSTEROIDdeksametason
tab 0,5 mginj 5 mg/mL
- 37 -
TK 1 TK 2 TK 3KELASTERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DANRESTRIKSI PENGGUNAAN
FASILITAS KESEHATAN
21.
2.
31.
2.
3.
4.
5.
41.
51.
11.
21.
31.
hidrokortisontab 10 mgserb inj 100 mg/vial
metilprednisolontab 4 mgtab 8 mgtab 16 mginj 125 mg/vialHanya digunakan untuk kasus spesialistik, digunakandalam waktu relatif singkat.
inj 500 mg/8 mLHanya digunakan untuk kasus spesialistik, digunakandalam waktu relatif singkat.
prednisontab 5 mg
triamsinoloninj 10 mg/mL
17. OBAT KARDIOVASKULER17.1 ANTIANGINA
atenololtab 50 mg
diltiazem HCltab 30 mg
gliseril trinitrattab sublingual 0,5 mgkaps SR 2,5 mg
1.
2.
3.
4.
5.
41.
2.
3.
11.
2.
21.
2.
31.
41.
tab sublingual 0,5 mgkaps SR 2,5 mgkaps SR 5 mginj 10 mg/mLinj 50 mg/mL
isosorbid dinitrattab 5 mgtab 10 mginj 10 mg/10 mL (i.v.)Untuk kasus rawat inap dan UGD.
17.2 ANTIARITMIAamiodaron
tab 200 mginj 150 mg/3 mLUntuk kasus rawat inap.
digoksintab 0,25 mginj 0,25 mg/mL
diltiazem HClinj 5 mg/5 mL
lidokaininj 100 mg, vial (i.v.)
- 38 -
TK 1 TK 2 TK 3KELASTERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DANRESTRIKSI PENGGUNAAN
FASILITAS KESEHATAN
51.
2.
6
1.
2.
11.
2.
21.
2.
3
1.
4
propranololtab 10 mgUntuk kasus-kasus dengan gangguan tiroid.inj 1 mg/mL (i.v.)Hanya untuk krisis tiroid atau aritmia dengan palpitasiberlebihan.
verapamilUntuk aritmia supraventrikuler.
tab 80 mginj 2,5 mg/mL
17.3 ANTIHIPERTENSICatatan :Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosistitrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcometekanan darah terbaik.
amlodipin*tab 5 mgtab 10 mg
atenolol*tab 50 mgtab 100 mg
beraprost sodiumUntuk hipertensi pulmonal.
tab 20 mcgbisoprolol*Hanya untuk kasus hipertensi.
4
1.
51.
2.
3.
4.
5.
6.
61.
2.
71.
81.
2.
bisoprolol*Hanya untuk kasus hipertensi.
tab 5 mgdiltiazem*
tab 30 mgkaps SR 100 mgkaps SR 200 mgserb inj 10 mg/10 mLUntuk hipertensi berat.inj 25 mg/5 mLUntuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasusrawat inap.serb inj 50 mg/vialUntuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasusrawat inap.
doksazosin*tab 1 mgtab 2 mg
hidroklorotiazid*tab 25 mg
imidapril*tab 5 mgtab 10 mg
- 39 -
TK 1 TK 2 TK 3KELASTERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DANRESTRIKSI PENGGUNAAN
FASILITAS KESEHATAN
9
1.
2.
10
1.
2.
111.
2.
3.
12
1.
2.
131.
141.
2.
3.
15
1.
irbesartan*Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor.
tab 150 mgtab 300 mg
kandesartan*Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor.
tab 8 mgtab 16 mg
kaptopril*tab 12,5 mgtab 25 mgtab 50 mg
klonidin*Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap.
tab 0,15 mginj 150 mcg/mL
klortalidon*tab 50 mg
lisinopril*tab 5 mgtab 10 mgtab 20 mg
metildopaSelektif untuk wanita hamil.
tab sal 250 mgnifedipin*1.
161.
2.
3.
171.
181.
191.
201.
2.
3.
21
1.
2.
22
1.
2.
tab sal 250 mgnifedipin*
kaps 10 mgHanya untuk preeklampsia dan tokolitik.tab SR 20 mgtab SR 30 mg
nikardipininj 10 mg/vial
perindoprilarginin*tab 5 mg
propranolol*tab 10 mg
ramipril*tab 2,5 mgtab 5 mgtab 10 mg
telmisartan*Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor.
tab 40 mgtab 80 mg
valsartan*Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor.
tab 80 mgtab 160 mg
- 40 -
TK 1 TK 2 TK 3KELASTERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DANRESTRIKSI PENGGUNAAN
klopidogrelHanya digunakan untuk pemasangan sten jantung.Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab. Rumatan1 tab/hari selama 1 tahun.
Pasien yang menderita recent myocardial infarction , ischaemicstroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD).
Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI(unstable angina ) dan STEMI.Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI).
tab 75 mg
silostazolHanya untuk kasus peripheral artherial disease (PAD) dan pasienyang tidak dapat diberikan asam asetil salisilat.
tab 100 mg17.5 TROMBOLITIK
alteplase*serb inj 50 mg/vial
11. , dengan
fasilitasICCU
21. , dengan
fasilitasICCU
1
1.
2.
21.
2.
alteplase*serb inj 50 mg/vial
Hanya untuk :Infark miokard akut di ICCU dalam waktu 4,5 jam.Stroke infark dalam waktu kurang dari 3 jam.streptokinase*
serb inj 1,5 juta UI/vial
17.6 OBAT untuk GAGAL JANTUNGbisoprololHanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsiventrikular sistolik yang sudah terkompensasi.
tab 2,5 mgtab 5 mg
digoksintab 0,25 mg
Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinustakikardia.
inj 0,25 mg/mL
- 41 -
TK 1 TK 2 TK 3KELASTERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DANRESTRIKSI PENGGUNAAN
FASILITAS KESEHATAN
31.
2. , PP
4
1.
51.
2.
3.
6
1.
71.
81.
2.
11.
2.
3.
furosemidtab 40 mginj 10 mg/mL (i.v./i.m.)
isosorbid dinitratUntuk gagal jantung akut.
inj 10 mg/10 mLkaptopril
tab 12,5 mgtab 25 mgtab 50 mg
karvediolHanya untuk gagal jantung kongestif kronik.
kaps 6,25 mgspironolakton
tab 25 mgramipril
tab 5 mgtab 10 mg
17.7 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSISdobutamin
inj 25 mg/mLinj 50 mg/mLinj 12,5 mg/mL
Hanya untuk infark miokard akut dan dekompensasi kordisakut.dopamin2
1.
31.
41. , PP
1
1.
2.
2
1.
2.
31.
Hanya untuk infark miokard akut dan dekompensasi kordisakut.dopaminHanya untuk syok kardiogenik, dekompensasi kordis akut dansyok septik.Tidak untuk syok hipovolemik.
inj 40 mg/mLepinefrin (adrenalin)
inj 1 mg/mLnorepinefrin
inj 1 mg/mL17.8 ANTIHIPERLIPIDEMIA
fenofibrat*Hanya untuk hipertrigliseridemia dengan kadar
trigliserida > 250 mg/dL.
kaps 100 mgkaps 300 mg
gemfibrozil*Hanya untuk hipertrigliseridimia.
Tidak dianjurkan diberikan bersama statin.
kaps 300 mgkaps 600 mg
kolestiramin*serb, 4 g
- 42 -
TK 1 TK 2 TK 3KELASTERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DANRESTRIKSI PENGGUNAAN
FASILITAS KESEHATAN
4a)
b)
1.
2.
5
a)
b)
c)
1.
2.
11.
pravastatin*Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL >160 mg,pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertaimakroalbuminuria.
Pemberian selama 6 bulan, selanjutnya harus dievaluasikembali.
tab 10 mgtab 20 mg
simvastatin *Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasienhiperlipidemia dengan:
kadar LDL >160 mg/dL untuk pasien tanpa komplikasidiabetes melitus/PJK.kadar LDL>100 mg/dL untuk pasien PJK.
kadar LDL>130 mg/dL untuk pasien diabetes melitus.Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasienterhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDLdilampirkan setiap 6 bulan.
tab sal 10 mgtab sal 20 mg
18. OBAT TOPIKAL untuk KULIT18.1 ANTIAKNE
asam retinoatkrim 0,1%
18.2 ANTIBAKTERI1.
1a.b.
1. salep
21.
31.
2.
4
1.
2.
1a.b.
1. salep
21.
2.
krim 0,1%18.2 ANTIBAKTERI
Antibakteri, kombinasi :basitrasin 500 UI/gpolimiksin B 10.000 UI/g
kloramfenikolsalep kulit 2%
natrium fusidatsalep 20 mg/gkrim 20 mg/g
perak sulfadiazinHanya untuk luka bakar.
krim 1%krim 2 %
18.3 ANTIFUNGIantifungi, kombinasi :
asam benzoat 6%asam salisilat 3%
ketokonazolkrim 2%scalp sol 2%Hanya untuk dermatofitosis yang berat.
- 43 -
TK 1 TK 2 TK 3KELASTERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DANRESTRIKSI PENGGUNAAN
FASILITAS KESEHATAN
31.
41.
2.
51.
11.
2.
3.
21.
2.
3.
31.
41.
2.
51.
2.
6
klotrimazoltab vagina 100 mg
mikonazolserb 2%krim 2%
nistatintab vaginal 100.000 UI/tab
18.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIKbetametason
krim 0,5 mg/gkrim 0,1%salep 0,1%
desoksimetasonkrim 0,25%salep 0,25%gel 0,05%
diflukortolon valeratsalep berlemak 0,1%
flusinolon asetonidkrim 0,025%salep 0,025%
hidrokortisonkrim 1%krim 2,5%
kalaminlotio
61.
71.
11.
2a. 2%b. 4%
1.
11.
2
1.
31.
11.
2.
3.
kalaminlotio
mometason furoatkrim 0,1%
18.5 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSISpermetrin
krim 5 %salep 2-4, kombinasi :
asam salisilatbelerang endap
salep18.6 KAUSTIK
perak nitratlar 20%
polikresulenUntuk servisitis.
larpodofilin
tingtur 25 %18.7 KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK
asam salisilatsalep 2%salep 5%salep 10%
- 44 -
TK 1 TK 2 TK 3KELASTERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DANRESTRIKSI PENGGUNAAN
kalsium polistirena sulfonatKhusus pasien dengan gagal ginjal kronik yang menjalanihemodialisa.
Maks selama 5 hari sampai dengan dialisa dilakukan.ktg 5 g
zincUntuk anak usia < 2 tahun.
sir 10 mg/mL
- 45 -
TK 1 TK 2 TK 3KELASTERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DANRESTRIKSI PENGGUNAAN
FASILITAS KESEHATAN
11.
21.
31.
1
1.
11.
11.
2.
2
20.2 PARENTERALLarutan Mengandung Asam AminoLarutan Mengandung ElektrolitLarutan Mengandung KarbohidratLarutan Mengandung Karbohidrat + ElektrolitLarutan Mengandung Lipid20.3 Lain-Lain
air untuk injeksiamp 25 mL
air untuk irigasilar inf 1000 mL
manitollar inf 20%
21. OBAT untuk MATAmanitolUntuk glaukoma.
lar infus 20%21.1 ANESTETIK LOKAL
tetrakaintts mata 0,5%
21.2 ANTIMIKROBAamfoterisin B
salep mata 1%salep mata 3%
asiklovirHanya untuk kasus keratitis herpetiformis.
2
1.
31.
2.
41.
2.
3.
51.
2.
6
1. 7
1.
11.
asiklovirHanya untuk kasus keratitis herpetiformis.
salep mata 3%gentamisin
salep mata 0,3%tts mata 0,3%
kloramfenikoltts mata 0,5%tts mata 1%salep mata 1%
natamisintts mata 50 mg/mL
Hanya untuk kasus keratomikosis.tts mata 5%
levofloksasinHanya digunakan untuk operasi intraokular, keratitis, operasikatarak dan infeksi berat.
tts mata 0,5%moksifloksasin
tts mata 0,5%21.3 ANTIINFLAMASI
betametasontts mata 1 mg/mL
- 46 -
TK 1 TK 2 TK 3KELASTERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DANRESTRIKSI PENGGUNAAN
FASILITAS KESEHATAN
21.
31.
4
1.
11.
2.
21.
31.
1
1.
21.
fluorometolontts mata 0,1%
olopatadintts mata 0,1%
Tidak untuk profilaksis alergi.prednisolonHanya untuk kasus transplantasi kornea atau infeksi berat(uveitis atau panuveitis ).
tts mata 10 mg/mL21.4 MIDRIATIK
atropintts mata 0,5%tts mata 1%
homatropintts mata 2%
tropikamidtts mata 1%
21.5 MIOTIK dan ANTIGLAUKOMAasetazolamidTidak diberikan dalam jangka panjang.Hati-hati pemberian pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal.
tab 250 mggliserin
lar 50%latanoprost1.
3
1.
2.
41.
51.
2.
6
1.
11.
21.
3a. 8,664 mgb. 1,32 mg
1.
lar 50%latanoprost
tts mata 0,005%tts mata 0,01%
pilokarpintts mata 2%
Hanya untuk pasien yang tidak memberikan respon pada timolol
timololtts mata 0,25%tts mata 0,5%
travoprost
tts mata 0,004%21.6 LAIN-LAIN
Hanya untuk pasien yang tidak memberikan respon dengantimolol
dinatrium edetattts mata 0,35%
karboksimetilselulosatts mata
kombinasi:natrium kloridakalium klorida
tts mata 2,5 mg/mL
- 47 -
TK 1 TK 2 TK 3KELASTERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DANRESTRIKSI PENGGUNAAN
FASILITAS KESEHATAN
4
1.
11.
2.
21.
1a)
b)
1.
2.
3.
21.
2.
3. PP
3
natrium fluoreseinDiagnostik trauma kimia.
tts mata 2%22. OKSITOSIK
metilergometrintab salut 0,125 mginj 0,2 mg/mL
oksitosininj 10 UI/mL
23. PSIKOFARMAKA23.1 ANTIANSIETAS
alprazolamHanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis KesehatanJiwa dan Internist Psikosomatik.
Hanya untuk kasus : -Panic attack -Panic disordertab 0,25 mgtab 0,5 mg
tab 1 mg
diazepamtab 2 mgtab 5 mginj 5 mg/mL (i.v.)
klobazamtab 10 mg
31.
41.
2.
3.
11.
21.
a)b)
2.
31.
2.
41.
klobazamtab 10 mg
lorazepamtab 0,5 mgtab 1 mgtab sal 2 mg
23.2 ANTIDEPRESI dan ANTIMANIAamitriptilin
tab sal 25 mgfluoksetin
kaps 10 mgUntuk :
depresi mayorgangguan obsessive compulsive
kaps 20 mgmaprotilin HCl
tab sal 25 mgtab sal 50 mg
sertralintab sal 50 mg
- 48 -
TK 1 TK 2 TK 3KELASTERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DANRESTRIKSI PENGGUNAAN
FASILITAS KESEHATAN
1a)b)1.
1
1.
21.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
3
23.3 ANTIOBSESI KOMPULSIklomipramin
Cataplexy yang berhubungan dengan narcolepsygangguan obsessive compulsivetab 25 mg
23.4 ANTIPSIKOSISflufenazinHanya untuk monoterapi rumatan pada pasien schizopreniayang tidak dapat menggunakan terapi oral.
Untuk agitasi akut.Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk pemakaianjangka panjang).
inj 50 mg/mL
Hanya untuk monoterapi rumatan pada pasienschizophrenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral.
klorpromazintab sal 25 mg
31.
2.
3.
4
1.
2.
51.
a)b)
2.
a)b)
klorpromazintab sal 25 mgtab sal 100 mginj 5 mg/mL (i.m.)
klozapinHanya untuk pengobatan psikosis yang sudah resisten terhadapantipsikotik lain.
tab 25 mgtab 100 mgHanya untuk schizophrenia yang resisten/intoleran.
Lakukan cek leukosit secara berkala (hati-hatiagranulositosis).
olanzapintab sal 5 mg
Monoterapi schizophrenia.Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidakmemberikan respon dengan pemberian litium atauvalproat.
tab sal 10 mgMonoterapi schizophrenia.Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidakmemberikan respon dengan pemberian litium atauvalproat.
- 49 -
TK 1 TK 2 TK 3KELASTERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DANRESTRIKSI PENGGUNAAN
FASILITAS KESEHATAN
3.
6a)b)
1.
2.
3.
71.
81.
a)b)
2.
3.
11.
inj 10 mg/2 mLDiperlukan hanya untuk serangan schizophrenic acute yangtidak memberikan respon dengan terapi lini pertama.Tidak boleh digunakan untuk pemakaian jangka panjang.Hanya untuk agitasi akut pada penderita schizophrenia.
risperidonMonoterapi schizophrenia.Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidakmemberikan respon dengan pemberian lithium atauvalproat.
tab sal 1 mgtab sal 2 mgtab 3 mg
trifluoperazintab sal 5 mg
quetiapintab SR 200 mg
Untuk schizoprenia.Untuk pasien bipolar yang tidak memberikan responterhadap pemberian lithium atau valproat.
tab SR 300 mgtab SR 400 mg
23.5 OBAT untuk ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder )metilfenidat
tab SR 10 mgtab SR 20 mg
1.
2.
1
1.
2.
21.
2.
3.
23.7 OBAT untuk PROGRAM KETERGANTUNGAN
11.
1
1.
tab SR 10 mgtab SR 20 mg
23.6 OBAT untuk GANGGUAN BIPOLARlitium karbonatHarus dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal dan memonitor kadarlithium.
tab 200 mgtab 400 mg
valproattab sal 250 mgtab SR 500 mgtab sal enterik 200 mg
*Catatan : Disediakan oleh program Kemenkesmetadon
sir 50 mg/5 mL24. RELAKSAN OTOT PERIFER dan PENGHAMBAT KOLINESTERASE24.1 PENGHAMBAT dan PEMACU TRANSMISI NEUROMUSKULER
atrakuriumHanya untuk tindakan anestesi dan pasien ICU yangmemerlukan karena menggunakan ventilator.
inj 25 mg/2,5 mL
- 50 -
TK 1 TK 2 TK 3KELASTERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DANRESTRIKSI PENGGUNAAN
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DANRESTRIKSI PENGGUNAAN
FASILITAS KESEHATAN
3
1.
2.
3.
4a.b.
1. tab
5
1.
11.
2.
3.
21.
2.
3a.b.c.
1. susp
zincHarus diberikan bersama oralit selama 10 hari.
tab disp 20 mgsir 20 mg/5 mLserb 10 mg
kombinasi:kaolin 550 mgpektin 20 mg
loperamidTidak digunakan untuk anak.
tab 2 mg25.6 KATARTIK
bisakodiltab sal 5 mgsup 5 mgsup 10 mg
gliserintts 10 mg/mLtts 100 mg/mL
kombinasi:parafingliserinfenolftalein
laktulosa1. susp
41.
51.
2.
6
1
1.
2
1.
11.
2
1.
laktulosasir 3,335 g/5 mL
natrium fosfatlar oral 45 mLHanya digunakan pada tindakan colonoscopy.btl, 133 mL
polietilen glikol25.7 OBAT untuk ANTIINFLAMASI
mesalazinUntuk episode akut colitis ulcerativa dan colitis ulcerativa yanghipersensitif terhadap sulfonamida.
tab sal 250 mgsulfasalazinHanya untuk colitis ulcerativa.
kapl sal enterik 500 mg25.8 LAIN-LAIN
asam ursodeoksikolatkaps 250 mg
oktreotidHanya untuk variceal bleeding.Penggunaan maksimal 2x24 jam kemudian pasien dirujuk.
inj 10 mg/mL
- 53 -
TK 1 TK 2 TK 3KELASTERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DANRESTRIKSI PENGGUNAAN
FASILITAS KESEHATAN
11.
2.
3. PP
21.
2.
3.
31.
2.
a)
b)
4
26. OBAT untuk SALURAN NAPAS26.1 ANTIASMA
aminofilintab 150 mgtab 200 mginj 24 mg/mL
budesonid*serb ih 100 mcg/dosisTidak untuk serangan asma akut.Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri.
ih 200 mcg/dosisHarus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri.cairan ih 0,25mg/mLHanya untuk serangan asma akut.
budesonid-formoterol (fixed combination )*ih 80/4,5 mcg
Untuk rumatan terapi asma pada pasien usia >6 tahun.Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri.ih 160/4,5 mcg
Untuk rumatan terapi asma pada pasien usia> 6 tahun.
Terapi simptomatik pada pasien dengan PPOK berat.Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri.
deksametasontab 0,5 mg
41. 2.
51.
6
1.
2.
7
1.
8
1.
deksametasontab 0,5 mginj 5 mg/mL (i.v)
epinefrin (adrenalin)inj 1 mg/mL
fenoterol HBr*Hanya untuk serangan asma akut.
aerosol 100 mcg/puffcairan ih 0,1%
flutikason propionatTidak untuk rumatan terapi asma.
cairan ih 0,5 mg/dosisipratropium bromidaUntuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut.Tidak untuk jangka panjang.
ih 20mcg/puff
- 54 -
TK 1 TK 2 TK 3KELASTERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DANRESTRIKSI PENGGUNAAN
FASILITAS KESEHATAN
9a. 0,5 mgb. 2,5 mg
a)b)c)1.
2.
101. 2. 3.
111.
2.
3.
4. PP
5.
6.
7.
8.
kombinasi :ipratropium bromidasalbutamol
Hanya untuk :Serangan asma akutBronkospasme yang menyertai PPOKSOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis)nebulessolution 0,025%Sebagai nebulizer di UGD.
metilprednisolontab 4 mgtab 16 mginj 125 mg/2 mL
salbutamoltab 2 mgtab 4 mginj 50 mcg/mL*lar ih 0,5 %nebules vial 2,5 mgsir 2 mg/5 mL*cairan ih 0,1%Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasmeyang menyertai PPOK, SOPT (Sindrom Obstruksi PascaTuberkulosis).
aerosol 100 mcgHanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasmeyang menyertai PPOK, SOPT (Sindrom Obstruksi PascaTuberkulosis).
8.
9.
121.
2.
3.
131.
2.
3.
4.
5.
14a.b.
1.
aerosol 100 mcgHanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasmeyang menyertai PPOK, SOPT (Sindrom Obstruksi PascaTuberkulosis).
Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri.serb ih 200 mcg/kaps + rotahaler
teofilin*tab 100 mgtab 150 mgtab SR 300 mg
terbutalin*tab 2,5 mgsir 1,5 mg/5 mLinj 0,5 mg/mLHanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK.cairan ih 2,5 mg/mLHanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK.serb ih 0,50 mg/doseHanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK.
kombinasi: *salmeterol 25 mcgflutikasonpropionat
50 mcgTidak diberikan pada kasus asma akut.
ih 50 mcg/puff
- 55 -
TK 1 TK 2 TK 3KELASTERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DANRESTRIKSI PENGGUNAAN
FASILITAS KESEHATAN
15a.b.
1.
16a.b.
1.
11.
2.
3.
1
1.
2
1
kombinasi : *salmeterol 50 mcgflutikasonpropionat
100 mcgTidak diberikan pada kasus asma akut.
ih 100 mcg/puffkombinasi : *
salmeterol 50 mcgflutikasonpropionat
250 mcgTidak diberikan pada kasus asma akut.
ih 250 mcg/puff26.2 ANTITUSIF
kodeintab 10 mgtab 15 mgtab 20 mg
26.3 EKSPEKTORANn-asetil sisteinHanya untuk pasien rawat inap dengan eksaserbasi akut.
ih 100 mg/mLkaps 200 mg
26.4 OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONISipratropium bromida*Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut.Tidak untuk jangka panjang.
ih padat 20 mg1.
2. PP
2a. 0,5 mgb. 2,5 mg
a)b)c)1. PP
3
1.
2.
1
1.
Tidak untuk jangka panjang.ih padat 20 mgnebulizer 0,025%
kombinasi: *ipratropium Brsalbutamol
Hanya untuk :serangan asma akutbronkospasme yang menyertai PPOKSOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis)nebules
tiotropium *Satu paket berisi 30 tablet dan 1 handihaller.
serb ih 18 mcg + handihallerserb ih 18 mcg, refill
26.5 LAIN-LAINberactantHanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome )pada neonatus.
susp 25 mg/mL (intratekal)
- 56 -
TK 1 TK 2 TK 3KELASTERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DANRESTRIKSI PENGGUNAAN
FASILITAS KESEHATAN
1
1.
2
a)
b)1.
2.
3
1.
1.
4Disimpan pada suhu 2 - 8
0 C.
1.
2.
5
27. OBAT yang MEMPENGARUHI SISTEM IMUN27.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN
hepatitis B imunoglobulin (human)Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif.
inj 0,5 mLhuman tetanus imunoglobulinUntuk:
Luka baru terkontaminasi pada pasien dengan riwayatvaksinasi tetanus yang tidak diketahui/tidak lengkap.
Manifestasi tetanus secara klinis.inj 250 UI (i.m.)inj 500 UI (i.m.)
serum anti bisa ular :Khusus daerah tertentu.Disimpan pada suhu 2-8
0 C.
A.B.U. I (khusus ular dari luar Papua)inj (i.m./i.v.)
A.B.U.II (khusus ular dari Papua)inj (i.m./i.v.)
serum antidifteri (A.D.S)
inj i.m 10.000 UI/vialinj i.m 20.000 UI/vial
serum antirabiesDigunakan untuk pengobatan post exposure didaerah rabies.
Disimpan pada suhu 2-80 C.
1.
2.
6
1.
1.
2.
71.
1
1.
Digunakan untuk pengobatan post exposure didaerah rabies.
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DANRESTRIKSI PENGGUNAAN
FASILITAS KESEHATAN
2
1.
3
1.
4
1.
5
1.
6
1.
7
1.
2.
8a)b)
vaksin campakDisimpan pada suhu 2-8
0 C.
inj (s.k.)vaksin kombinasi DPT + hepatitis BDisimpan pada suhu 2-8
0 C.
inj (i.m.)vaksin jerap difteri tetanus (DT)Disimpan pada suhu 2-8
0 C.
Untuk dewasa dan anak > 7 tahun.inj (i.m.)
vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP)Disimpan pada suhu 2-8
0 C.
inj (i.m.)vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid )Disimpan pada suhu 2-8
0 C.
inj (i.m.)vaksin polioDisimpan pada suhu -20
0 C.
drops 10 dosiscairan steril 10 dosis
vaksin rabies, untuk manusiaDisimpan pada suhu 2-8
0 C.
Digunakan untuk pre-exposure dan post-exposure di daerahrabies.serb inj (s.k./i.k) + booster
b)
1.
1
1.
2a)
b)1.
31.
41.
51.
61.
2.
Digunakan untuk pre-exposure dan post-exposure di daerahrabies.serb inj (s.k./i.k) + booster
28. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan TENGGOROKANflutikason furoatPemberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1 kali sehari.
intranasal sprayhidrogen peroksida
Disimpan dalam botol kedap udara, terlindung dari cahaya.
Untuk diencerkan sampai 3%.lar. konsentrat 3%
karbogliserintts telinga 10 %
kloral hidratlar
lidokaincairan semprot 10%
oksimetazolintts hidung 0,025%tts hidung 0,050%
- 58 -
TK 1 TK 2 TK 3KELASTERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DANRESTRIKSI PENGGUNAAN
FASILITAS KESEHATAN
71.
81.
11.
2.
2
1.
2.
31.
41.
51.
61.
7
1.
ofloksasintts telinga 3%
triamsinolon asetonidnasal spray 55 mcg/puff
29 VITAMIN dan MINERALasam askorbat (vitamin C)
tab 50 mgtab 250 mg
ergokalsiferol (vitamin D2)Hanya untuk penyakit ginjal kronis pada level CKD 5 ke atas danpasien hipokalsemia, pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1-2,5mmol.
kaps 50.000 UIsusp 10.000 UI/mL
ferro fumaratkaps lunak 300 mg
ferro sulfattab salut 300 mg
kalsium glukonatinj 100 mg/mL
kalsium karbonattab 500 mg
kalsium laktat (kalk)Untuk hipoparatiroidisme.
tab 500 mgkolekalsiferol (vitamin D3)1.
8
1.
2.
9a. 200 mgb. 0,25 mg
1. tab salut
101.
2.
3.
111.
2.
3.
121.
2.
tab 500 mgkolekalsiferol (vitamin D3)Hanya untuk penyakit ginjal kronis pada level CKD 5 ke atas danpasien hipotiroid, pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1-2,5 mmol.