FORMULARIUM BPJS PPK II

FORMULARIUM BPJSKELAS TERAPISUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK DAN RESTRIKSISEDIAAN DAN KEKUATAN

1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI

1.1 ANALGESIK NARKOTIK

1Fentanil1. injeksi 0,05 mg/mL (i.v)

-Hanya untuk nyeri sedang hingga berat yang tidak respon dengan opioid lainnya dan harus diberikan oleh tim medis yang dapat melakukan resusitasi2. patch 12,5 mcg/jam

3. patch 25 mcg/jam

4. patch 50 mcg/jam

Patch: untuk nyeri pada pasien kanker yang tidak teratasi dengan analgetik opioid. Terapi harus dimulasi dari non opioid terlebih dahulu jika memungkinkan

2Kodein1. tab 10 mg

2. tab 20 mg

3PetidinInj 50 mg/mL (i.m/s.k/i.v)

-Hanya untuk tindakan anestesi dan nyeri sedang hingga berat pada pasien yang dirawat di Rumah Sakit

-tidak digunakan untuk nyeri kanker

4SufentanilInj 5 mcg/mL (i.v)

Hanya untuk tindakan anestesi yang diberikan oleh dokter anestesi

1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK

1Asam Mefenamat1. Kapsul 250 mg

2. Tab 500 mg

2Ibuprofen1. Tab 200 mg

2. tab 400 mg

3. Syr 100 mg / 5 mL

4. Syr 200 mg / 5 mL

3KetoprofenSuppositoria 100 mg

-untuk nyeri sedang sampai berat untuk pasien yang tidak dapat menggunakan analgetik secara oral

-pemberian maksimal 3 hari

4KetorolakInj 30 mg / mL

-untuk nyeri sedang sampai berat untuk pasien yang tidak dapat menggunakan analgetik secara oral

-pemberian maksimal 2 hari

5Natrium Diklofenak1. tab 25 mg

2. tab 50 mg

6Parasetamol1. tab 500 mg

2. syr 120 mg / 5 mL

3. tts 50 mg / 0,6 mL

7TramadolInj 50 mg / mL

Hanya untuk nyeri sedang sampai berat pasca operasi

yang tidak dapat menggunakan analgesik oral.

1.3 ANTIPIRAI

1Alopurinol1. tab 100 mg

Tidak untuk nyeri akut2. tab 300 mg

2KolkisinTab 300 mg

3ProbenesidTab 500 mg

2. ANESTETIK

2.1 ANESTETIK LOKAL

1BupivakainInj 5 mg/mL (p.v)

2Bupivakain heavyInj 5 mg/mL (HCl) + glukosa 8%

Khusus untuk analgesia spinal

3Etil kloridaSemprot 100 mL

4Lidokain1. inj 1% (infltr)

2. inj 2% (infltr / p.v)

3. inj 5% + glukosa (dekstrosa) 5%

4. gel 2%

5. semprot 10%

2.2 ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN

1HalothaneInhalasi

2IsofluraneInhalasi

3Ketamine1. inj 50 mg/mL (i.v)

2. inj 100 mg/mL (i.v)

4Nitrogen OksidaInhalasi, gas dalam tabung

5OksigenInhalasi, gas dalam tabung

6PropofolInj 1% (i.v. bolus)

7SevofluraneCairan inhalasi 250 mL

8Tiopental1. serb inj 500 mg/amp (i.v bolus)

2. serb inj 1000 mg/amp (i.v)

2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF

1Atropin1. tab 0,5 mg

2. inj 0,25 mg/mL (i.v/i.m/s.k)

2DiazepamInj 5 mg/mL (i.v/i.m)

3Midazolam1. inj 1 mg/mL (i.v)

Dapat digunakan untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan rumatan selama anestesi umum2. inj 5 mg/mL (i.v)

Dosis rumatan : 1 mg/jam (24 mg/hari)

Dosis pre medikasi : 2,5 5 mg (hanya 1x pemberian)

3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS

1DeksametasonInj 5 mg/mL (i.v/i.m)

2DifenhidraminInj 10 mg/mL (i.v/i.m)

3EpinefrinInj 0,1% (i.v/s.k/i.m)

4HidrokortisonInj 100 mg/vial

5KlorfeniraminTab 4 mg

6LoratadinTab 10 mg

7Setirizine1. tab 10 mg

2. syr 5 mg/5mL

4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN

4.1 KHUSUS

1AtropinInj 0,25 mg/mL

2EfedrinInj 50 mg/mL

4NaloksonInj 0,4 mg/mL

5Natrium Bikarbonat1. tab 500 mg

High Alert Medicine2. inj 8,4% (i.v)

6Natrium TiosulfatInj 25% (i.v)

7NeostigminInj 0,5 mg/mL (metilsulfat)

4.2 UMUM

1Karbo AdsorbenTab 0,5 G

2Magnesium SulfatSerbuk, kantong 30 G

5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI

1Diazepam1. inj 5 mg/mL (i.v)

Hanya untuk i.v

2. lar rektal 5 mg/2,5mL

3. lar rektal 10 mg/2,5mL

2Fenitoin Na1. kapsul 50 mg

Sediaan injeksi dapat digunakan untuk status konvulsius2. kapsul 100 mg

3. inj 100 mg/2mL

4. inj 50 mg/mL

3Fenobarbital1. tab 30 mg

2. tab 100 mg

3. inj 50 mg/mL

4Karbamazepin1. tab 200 mg

2. syr 100 mg/5mL

5Magnesium Sulfat1. inj 20%

Hanya digunakan untuk kejang pada preeklampsia dan2. inj 40%

eklampsia.

Tidak digunakan untuk kejang lainnya

6. ANTIINFEKSI

6.1 ANTELMINTIK

6.1.1 Antelmintik Intestinal

2Mebendazol1. tab 100 mg

2. tab 500 mg

3. syr 50 mg/mL

3Pirantel Pamoat1. tab scored 125 mg

2. tab scored 250 mg

3. tab 500 mg

4. susp 125 mg/5mL

6.1.2 Antifilaria

1DietilkarbamazinTab 100 mg

Tidak digunakan untuk ibu hamil dan menyusui

6.2 ANTIBAKTERI

6.2.1 Beta Laktam

1Amoksisilin1. caps 250 mg

2. tab 500 mg

3. sir kering 125 mg/5mL

4. sir kering 250 mg/5mL

2Ampisilin1. serb inj 250 mg/vial

2. serb inj 1000 mg/vial

6Sefadroksil1. kaps 250 mg

Hanya untuk pasien rawat inap yang sebelumnya2. kaps 500 mg

mendapatkan antibiotik parenteral3. syr kering 125 mg/5mL

4. syr kering 250 mg/5mL

8SefazolinSerb inj 1 G/vial

Digunakan pada profilaksis bedah untuk mencegah

terjadinya infeksi luka operasi

9SefepimSerb inj 1 G/vial

Dapat digunakan untuk febrile neutropenia

10Sefiksim1. kaps 100 mg

Hanya untuk pasien rawat inap yang sebelumnya2. syr 100 mg/5mL

mendapatkan antibiotik parenteral dan penggunaannya

boleh dilanjutkan di rumah

11Sefotaksim1. inj 500 mg/vial


13SefoperazonSerb inj 1000 mg/vial

Dapat digunakan untuk mengatasi infeksi pasien yang

mengalami penurunan fungsi ginjal

14SeftazidimSerb inj 1000 mg/vial

-Terapi lini ketiga sediaan injeksi/infus

-Diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan

antibiotika lain (dibuktikan dengan hasil resistensi test)

15SeftriaksonSerb inj 1000 mg/vial

16Sefuroksim1. tab 250 mg

Sediaan injeksi hanya untuk profilaksis bedah abdomen,2. tab sal 500 mg

Toraks (cardiac atau non cardiac)3. serb inj 750 mg/vial

6.2.2 Antibakteri Lain

6.2.2.1 Tetrasiklin

1Doksisiklin1. Kaps 50 mg

Sediaan 50 mg hanya untuk penggunaan pada mata2. Kaps 100 mg

dan kulit

6.2.2.2 Kloramfenikol

1Kloramfenikol1. kaps 250 mg

2. kaps 500 mg

3. susp 125 mg/5mL

4. serb inj 1000 mg/mL

6.2.2.3 Sulfa-Trimetoprim

1Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi:Tab 480 mg

Sulfametoksazol 400 mg

Trimetoprim 80 mg

2Tiap 5 mL suspensiSusp 240 mg


Trimetoprim 40 mg

3Kotrimoksazol forte kombinasiTab 960 mg


Trimetoprim 160 mg

6.2.2.4 Makrolid

1Azitromisin1. tab 250 mg

2. tab 500 mg

3. syr kering 200 mg/5mL

2Eritromisin1. kaps 250 mg

2. tab 500 mg

3. sir 200 mg/5mL

3KlaritromisinTab 500 mg

4Klindamisin1. kaps 150 mg

2. kaps 300 mg

5Spiramisin1. tab 250 mg

Dapat digunakan untuk toksoplasmosis pada kehamilan2. tab 500 mg

6.2.2.5 Aminoglikosida

1AmikasinInj 250 mg/mL

Hanya digunakan untuk infeksi oleh bakteri gram negatif

yang resisten terhadap gentamisin

2Gentamisin1. inj 10 mg/mL

2. inj 40 mg/mL

3. inj 80 mg/mL

3KanamisinInj 1000 mg/vial

6.2.2.6 Kuinolon

1Levofloksasin1. tab 500 mg

Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun2. inf 5 mg/mL

2Ofloksasin1. tab 200 mg

2. tab 400 mg

3Siprofloksasin1. tab scored 500 mg

Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun2. inf 2 mg/mL

6.2.2.7 Lain-Lain

1Meropenem1. serb inj 500 mg/vial

a. Hanya untuk terapi lini ketiga yang terbukti ESBL 2. serb inj 1000 mg/vial

positif

b. Pemeriksaan kultur harus dilakukan. Jika bakteri

penyebab masih sensitif terhadap antibiotik lini satu

maka meropenem dihentikan dan diganti dengan

antibiotik yang sesuai

c. Tidak untuk profilaksis bedah, kecuali bedah jantung

2Metronidazol1. tab 250 mg

2. tab 500 mg

3. sup 500 mg

4. ovula 500 mg

5. syr 125 mg/5mL

6. lar inf 5 mg/mL

6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS

6.3.2 Antituberkulosis

1Etambutol1. tab 250 mg

- Dapat digunakan untuk panduan OAT kategori 2, tahap2. tab 400 mg

lanjutan3. tab 500 mg

-1 tab/ 15kg BB, maksimal selama 4 bulan lanjutan

pemberian 3x seminggu

-Digunakan untuk TB MDR

2Isoniazid1. tab 100 mg

-Dapat digunakan untuk profilaksis TB pada anak2. tab 300 mg

-10 mg/kg BB, maksimal 6 bulan setiap hari

-Dapat digunakan untuk profilaksis TB pada ODHA

dewasa

-1 tab (300mg)/hari, maksimal 6 bulan

3PirazinamidTab 500 mg


-20-30mg/kgBB

4StreptomisinSerb inj 1000 mg/vial

-Dapat digunakan untuk paduan OAT kat 2, tahap awal

-15mg/kgBB maksimal 2 bulan pertama, pemberian

setiap hari


6.3.3 Antiseptik Saluran Kemih

1Asam PipemidatKaps 400 mg

6.4 ANTIFUNGI

6.4.1 Antifungi Sistemik

1Amfoterisin BInj 50 mg/10mL (i.v)

2Flukonazol1. kaps 50 mg

Dapat digunakan untuk kandidiasis sistemik2. kaps 150 mg

3. inj 2 mg/mL

3Griseofulvin (micronized)1. tab 125 mg

Diminum bersamaan dengan makanan / minuman2. tab scored 250 mg

mengandung lemak3. tab 500 mg

4KetokonazolTab 200 mg

Dapat digunakan untuk kasus-kasus spesialistik

5Nistatin1. tab salut 500.000 UI

Dapat digunakan untuk infeksi jamur oral2. susp 100.000 UI/mL

6.5 ANTIPROTOZOA

6.5.1 Antiamuba dan Antigardiasis

1Metronidazol1. tab 250 mg

2. tab 500 mg

3. sup 500 mg

4. ovula 500 mg

5. syr 125 mg/5mL

6.5.2 Antimalaria

6.5.2.1 Untuk Pencegahan

1DoksisiklinKaps 100 mg

6.5.2.2 Untuk Pengobatan

1Antimalaria KombinasiKapsul

Sulfadoksin 500 mg

Pirimetamin 25 mg

2ArtemeterInj 80 mg/mL

3ArtesunatSerb inj 60 mg/mL (i.v/i.m)

6Kuinin1. tab 200 mg

Dapat digunakan untuk malaria serebral2. tab 222 mg

3. tab 250 mg

4. inj 25% (i.v)

7PrimakuinTab 15 mg

6.6 ANTIVIRUS

6.6.1 Antiherpes

1Asiklovir1. tab 200 mg

2. tab 400 mg

7. ANTIMIGREN

7.1 PROFILAKSIS

1Propanolol1. tab 10 mg

2. tab 40 mg

7.2 SERANGAN AKUT

1ErgotaminTab 1 mg

Dapat digunakan untuk serangan migren akut

2KombinasiTablet

Ergotamin 1 mg

Kafein 50 mg

8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF

8.1 HORMON dan ANTIHORMON

1Deksametason1. tab 0,5 mg

2. tab 4 mg

3. inj 5 mg/mL

2Medroksi progesteron asetat1. tab 100 mg

Dapat digunakan untuk kanker endometrium2. tab 250 mg

3. tab 500 mg

4. inj 200 mg/mL

3Metilprednisolon1. tab 4 mg

2. tab 16 mg

9. ANTIPARKINSON

1KombinasiKapsul

Benserazid 25 mg

Levodopa 100 mg

2Pramipeksol1. tab ER 0,375 mg

2. tab ER 0,750 mg

3Ropinirol1. tab sal 2 mg

2. tab sal 4 mg

3. tab sal 8 mg

4TriheksifenidilTab 2 mg

10. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH

10.1 ANTIANEMI

1Asam folat1. tab 0,4 mg

2. tab 1 mg

3. tab 5 mg

2Ferro Sulfat1. tab salut 300 mg

2. syr 15 mg/5mL

3KombinasiTablet Salut

Ferro Sulfat 200 mg

Asam Folat 0,25 mg

4Sianokobalamin (vitamin B12)1. tab 50 mcg

2. inj 500 mcg/mL

10.2 OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI

1Asam traneksamat1. tab 500 mg

Untuk perdarahan masif atau berpotensi perdarahan2. inj 50 mg/mL

> 600 cc3. inj 100 mg/mL

2Fitomenadion (Vitamin K1)1. tab sal 10 mg

a. Dosis untuk bayi baru lahir 1 mg2. inj 2 mg/mL (i.m)

b. Dosis untuk bayi prematur 0,5 mg

11. PRODUK DARAH dan PENGGANTI PLASMA

11.1 PENGGANTI PLASMA dan PLASMA EKSPANDER

1Albumin Serum Normal (human albumin)1. inj 5%

a. untuk luka bakar tingkat 2 dan kadar albumin < 3g/dL2. inj 25%

b. untuk plasmaferesis

c. untuk bayi dan anak dengan kadar albumin < 3 g/dL

dan / atau untuk kasus perioperatif, dan / atau untuk

sindrom nefrotik

d. hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau

syok, dan / atau untuk kasus asites yang masif/intens

dengan penekanan organ pernafasan atau perut

2Koloid HES BM 130.000Lar inf 6%

-Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik

-Meningkatkan risiko kematian pada gagal ginjal kronik

3Modified fluid gelatine BM 30.000Lar inf 4%

Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik

12. ANTISEPTIK dan DESINFEKTAN

12.1 ANTISEPTIK

1Hidrogen PeroksidaCairan 3%

2KlorheksidinLar 15%

Untuk diencerkan bila akan digunakan

3Povidon IodinLar 100 mg/mL

12.2 DESINFEKTAN

1Etanol 70%Cairan 70%

2Kalsium HipokloritSerbuk

3Paraformaldehid1. Lar buffer 10%

2. tab 1 G

13. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT

13.1 DIURETIK

2Furosemid1. tab 40 mg

2. inj 10 mg/mL (i.v/i.m)

3Hidroklorotiazid1. tab 12,5 mg

2. tab 25 mg

4KombinasiTablet

Spironolakton 25 mg

Tiabutazid 2,5 mg

5ManitolLar infus 20%

6Spironolakton1. tab 25 mg

2. tab 100 mg

13.2 OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT

3FinasteridTab 5 mg

14. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN DAN KONTRASEPSI

14.1 ANTIDIABETES

14.1.1 Antidiabetes Oral

1Akarbose1. tab 50 mg

2. tab 100 mg

2Glibenklamid1. tab 2,5 mg

2. tab 5 mg

5Glimepirid1. tab 1 mg

2. tab 2 mg

3. tab 3 mg

4. tab 4 mg

7Metformin1. tab 500 mg

2. tab 850 mg

14.1.2 Antidiabetes Parenteral

1Human InsulinInj 100 UI/mL (vial, cartridge

a. Untuk diabetes melitus tipe 1 harus dimulai dengan disposible, penfill cartridge)

human insulin

b. Wanita hamil yang memerlukan insulin maka harus

menggunakan human insulin

1. short acting

Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka diabetes

melitus tipe 2 dapat langsung diberikan insulin

2. intermediate acting

Untuk diabetes melitus tipe 1 atau tipe 2 yang tidak

terkendali dengan golongan sulfonil urea dan obat

diabetes oral

3. mix insulin

2Analog InsulinInj 100 UI/mL (vial, cartridge

1. rapid actingdisposible, penfill cartridge)

Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) mkaa diabetes

melitus tipe 2 dapat langsung diberikan insulin

2. long acting

Untuk diabetes melitus tipe 1 atau tipe 2 yang tidak

terkendali dengan golongan sulfonil urea dan obat

diabetes oral

3. mix insulin

14.2 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS

14.2.1 Progestogen

1Hidroksi ProgesteronInj 125 mg/mL

2Medroksi Progesteron Asetat1. tab 5 mg

Hanya untuk amenorea sekunder, perdarahan uterus2. tab 10 mg

abnormal dan endometriosis

3NoretisteronTab 5 mg

Hanya untuk amenorea sekunder, perdarahan uterus

abnormal dan endometriosis

14.2.2 Kontrasepsi

14.2.2.1 Kontrasepsi Oral

1DesogestrelTab 75 mcg

2KombinasiTablet

Desogestrel 150 mcg

Etinilestradiol 20 mcg

3KombinasiTablet

Levonorgestrel 150 mcg

Etinilestradiol 20 mcg

4LinesterolTab 5 mg

14.2.2.2 Kontrasepsi Parenteral

1KombinasiInj depot 25 mg + 5 mg

Medroksi progesteron asetat + estradiol sipionat

2Medroksi Progesteron AsetatInj depo 150 mg

14.2.2.3 Kontrasepsi AKDR (IUD)

1Copper TSet / Buah

14.2.2.4 Kontrasepsi Implan

1EtonogestrelImplan 68 mg

2LevonorgestrelImplan 2 rods, 75 mg (3-4 thn)

14.2.2.5 Lain-Lain

1Klomifen SitratTab 50 mg

2BromokriptinTab 2,5 mg

Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria

14.3 HORMON TIROID dan ANTITIROID

1Levotiroksin1. tab 50 mcg

2. tab 100 mcg

2LugolLarutan

3PropiltiourasilTab 100 mg

4KarbimazolTab 5 mg

5Tiamazol1. tab 5 mg

2. tab 10 mg

14.4 KORTIKOSTEROID


2. inj 5 mg/mL

2Hidrokortison1. tab 10 mg



Injeksi hanya digunakan untuk kasus spesialistik,2. tab 8 mg

digunakan dalam waktu relatif singkat3. tab 16 mg

4. inj 125 mg/vial

5. inj 250 mg/vial

4PrednisonTab 5 mg

5TriamsinolonInj 10 mg/mL

15. OBAT KARDIOVASKULER

15.1 ANTIANGINA

1AtenololTab 50 mg

2Diltiazem HClTab 30 mg

4Isosorbid Dinitrat (ISDN)Tablet

15.2 ANTIARITMIA

1Amiodaron1. tab 200 mg

Untuk kasus rawat inapInj 150 mg/3mL

2Digoksin1. tab 0,25 mg

2. inj 0,25 mg/mL

3Diltiazem HClInj 5 mg/5mL

4LidokainInj 100 mg, vial (i.v)

5Propanolol1. tab 10 mg

Untuk kasus-kasus dengan gangguan tiroid2. inj 1mg/mL (i.v)

6Verapamil1. tab 80 mg

Untuk aritmia supraventrikuler2. inj 2,5 mg/mL

15.3 ANTIHIPERTENSI

Catatan :

Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik.

1Amlodipin1. tab 5 mg

2. tab 10 mg

2Atenolol1. tab 50 mg

2. tab 100 mg

3Beraprost SodiumTab 20 mcg

Untuk hipertensi pulmonal

4BisoprololTab 5mg

Hanya untuk kasus hipertensi

5Diltiazem1. tab 30 mg

a. untuk hipertensi berat2. Kaps SR 100 mg

b. untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada 3. Kaps SR 200 mg

kasus rawat inap4. serb inj 10 mg/10mL a

c. untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada5. inj 25 mg/5mL b

kasus rawat inap6. serb inj 50 mg/vial c

6Doksazosin1. tab 1 mg

2. tab 2 mg

7HidroklorotiazidTab 25 mg

8Imidapril1. tab 5 mg

2. tab 10 mg

9Irbesartan1. tab 150 mg

Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor2. tab 300 mg

10Kandesartan1. tab 8 mg


11Kaptopril1. tab 12,5 mg

2. tab 25 mg

3. tab 50 mg

12Klonidin1. tab 0,15 mg

Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap2. inj 150 mcg/mL

13KloratalidonTab 50 mg

14Lisinopril1. tab 5 mg

2. tab 10 mg

3. tab 20 mg

15MetildopaTab sal 250 mg

Selektif untuk wanita hamil

16Nifedipin1. kaps 10 mg

Hanya untuk preeklampsia dan tokolitik2. tab SR 20 mg

3. tab SR 30 mg

17NikardipinInj 10 mg/vial

18PerindoprilargininTab 5 mg

19PropanololTab 10 mg

20Ramipril1. tab 2,5 mg

2. tab 5 mg

3. tab 10 mg

21Telmisartan1. tab 40 mg


22Valsartan1. tab 80 mg


23Verapamil1. tab 80 mg

2. tab 240 mg

15.4 ANTIAGREGASI PLATELET

1Asam asetilsalisilat (asetosal)1. tab 80 mg

2. tab 100 mg

2KlopidogrelTab 75 mg

1. hanya digunakan untuk pemasangan sten jantung

2. saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8tab

Rumatan 1 tab/hari selama 1 tahun

3. pasien yang menderita recent myocardial infarction, ischaemic stroke atau established peripheral arterial disesase (PAD)

4. pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI (unstable angina) dan STEMI

5. hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI)

3SilostazolTab 100 mg

Hanya untuk kasus peripheral artherial disease (PAD) dan pasien yang tidak dapat diberikan asam asetil salisilat

15.5 OBAT untuk GAGAL JANTUNG

1Bisoprolol1. tab 2,5 mg

Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan2. tab 5 mg

fungsi ventrikular sistolik yang sudah terkompensasi

2Digoksin1. tab 0,25 mg

Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau2. inj 0,25 mg/mL

sinus takikardia

3Furosemid1. tab 40 mg

2. inj 10 mg/mL (i.v/i.m)

4Isosorbid DinitratInj 10 mg/ 10 mL

Untuk gagal jantung akut

5Kaptopril1. tab 12,5 mg

2. tab 25 mg

3. tab 50 mg

6KarvediolKaps 6,25 mg

Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik

7SpironolaktonTab 25 mg

8Ramipril1. tab 5 mg

2. tab 10 mg

15.6 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS

1Dobutamin1. inj 25 mg/mL

Hanya untuk infark miokard akut dan dekompensasi2. inj 50 mg/mL

kordis akut3. inj 12,5 mg/mL

2DopaminInj 40 mg/mL

Hanya untuk syok kardiogenik, dekompensasi kordis

akut dan syok septik

3Epinefrin (adrenalin)Inj 1mg/mL

4NorepinefrinInj 1 mg/mL

15.7 ANTIHIPERLIPIDEMIA

1Fenofibrat1. kaps 100 mg

Hanya untuk hipertrigliseridemia dengan kadar2. kaps 300 mg

Trigliserida > 250 mg/dL

2Gemfibrozil1. kaps 300 mg

Hanya untuk hipertrigliseridimia2. kaps 600 mg

Tidak dianjurkan diberikan bersama statin

3KolestiraminSerb 4 G

4Pravastatin1. tab 10 mg

a. hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL>160mg2. tab 20 mg

pada penyakit jantung koroner dan diabetes melitus

disertai makroalbuminuria

b. pemberian selama 6 bulan, selanjutnya harus

dievaluasi kembali

5Simvastatin1. tab sal 10 mg

a. kadar LDL > 160 mg/dL untuk pasien tanpa komplikasi2. tab sal 20 mg

diabetes melitus / PJK

b. kadar LDL > 100 mg/dL untuk pasien PJK

c. kadar LDL > 130 mg/dL untuk pasien diabeter melitus

Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien

terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium

LDL dilampirkan setiap 6 bulan

16. OBAT TOPIKAL untuk KULIT

16.1 ANTIAKNE

1Asam RetinoatKrim 0,1%

16.2 ANTIBAKTERI

1Antibakteri, kombinasiSalep

Basitrasin 500 UI/G

Polimiksin B 10.000 UI/G

2KloramfenikolSalep kulit 2%

3Natrium Fusidat1. salep 20 mg/G

2. krim 20mg/G

4Perak Sulfadiazin1. krim 1%

Hanya untuk luka bakar

2. krim 2%

16.3 ANTIFUNGI

1Antifungi, kombinasiSalep

Asam benzoat 6%

Asam salisilat 3%

2Ketokonazol1. krim 2%

Hanya untuk dermatofitosis yang berat2. scalp sol 2%

3KlotrimazolTab vagina 100 mg

4Mikonazol1. serb 2%

2. krim 2%

5NistatinTab vaginal 100.000 UI/tab

16.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK

1Betametason1. krim 0,5 mg/G

2. krim 0,1%

3. salep 0,1%

2Desoksimetason1. krim 0,25%

2. salep 0,25%

3. gel 0,05%

3Diflukortolon ValeratSalep berlemak 0,1%

4Flusinolon Asetonid1. krim 0,025%

2. salep 0,025%

5Hidrokortison1. krim 1%

2. krim 2,5%

6KalaminPotio

7Mometason FuroatKrim 0,1%

16.5 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS

1PermetrinKrim 5%

2Salep 2-4 kombinasiSalep

Asam Salisilat 2%

Belerang 4%

16.6 KAUSTIK

1Perak NitratLarutan 20%

2PolikresulenLarutan

Untuk servisitis

3PodofilinTingtur 25%

16.7 KERATOLITIK

1Asam Salisilat1. salep 2%

2. salep 5%

3. salep 10%

2Coal TarLar 5%

3UreaKrim 10%

16.8 LAIN-LAIN

1Asam SalisilatLarutan 0,1%

2Bedak SalisilSerb 2%

17. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI dan LAIN-LAIN

17.1 ORAL

1Garam Oralit kombinasiSerb untuk 200 mL air

Natrium klorida 0,52G

Kalium klorida 0,30 G

Trinatrium sitrat dihidrat 0,58G

Glukosa anhidrat 2,7G

2Kalium Klorida1. tab siap larut 300 mg

2. tab SR 600 mg

3Kalium AspartatTab 300 mg

4Natrium BikarbonatTab 500 mg

5Zinc1. syr 10 mg/mL

Untuk anak usia > 2 tahun

17.2 PARENTERAL

1Larutan mengandung Asam Amino

2Larutan mengandung Elektrolit

3Larutan mengandung Karbohidrat

4Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit

5Larutan mengandung Lipid

17.3 LAIN-LAIN

1Air untuk InjeksiAmpul 25 mL

2Air untuk IrigasiLar inf 1000 mL

3ManitolLar inf 20%

18. OBAT UNTUK MATA

1ManitolLar infus 20%

Untuk glaukoma

18.1 ANESTETIK LOKAL

1TetrakainTetes mata 0,5%

18.2 ANTIMIKROBA

1Amfoterisin B1. salep mata 1%

2. salep mata 3%

2AsiklovirSalep mata 3%

Hanya untuk kasus keratitis hepertiformis

3Gentamisin1. salep mata 0,3%

2. tetes mata 0,3%

4Kloramfenikol1. tetes mata 0,5%

2. tetes mata 1%

3. salep mata 1%

5Natamisin1. tetes mata 50 mg/mL

Hanya untuk kasus keratomikosis2. tetes mata 5%

6LevofloksasinTetes mata 0,5%

Hanya digunakan untuk operasi intraokular, keratitis,

operasi katarak dan infeksi berat

7MoksifloksasinTetes mata 0,5%

18.3 ANTIINFLAMASI

1BetametasonTetes mata 1 mg/mL

2FluorometolonTetes mata 0,1%

3OlopatadinTetes mata 0,1%

Tidak untuk profilaksis alergi

4PrednisolonTetes mata 10 mg/mL

Hanya untuk kasus transplantasi kornea atau infeksi

berat (uveitis atau panuveitis)

18.4 ANTIMIDRIATIK

1Atropin1. tetes mata 0,5%

2. tetes mata 1%

2HomatropinTetes mata 2%

3TropikamidTetes mata 1%

18.5 MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA

1AsetazolamidTab 250 mg

-Tidak diberikan dalam jangka panjang

-Hati-hati pemberian pada pasien dengan gangguan

fungsi hati

2GliserinLar 50%

3Latanoprost1. tetes mata 0,005%

Hanya untuk pasien yang tidak memberikan respon pada2. tetes mata 0,01%

timolol

4PilokarpinTetes mata 2%

5Timolol1. tetes mata 0,25%

2. tetes mata 0,5%

6TravoprostTetes mata 0,004%

Hanya untuk pasien yang tidak memberikan respon

dengan timolol

18.6 LAIN-LAIN

1Dinatrium EdetatTetes mata 0,35%

2KarboksimetilselulosaTetes mata

3Kombinasi :

Natrium Klorida 8,664 mg

Kalium Klorida 1,32 mgTetes mata 2,5 mg/mL

4Natrium FluoreseinTetes mata 2%

Diagnostik trauma kimia

19. OKSITOSIK

1Metilergometrin1. tab sal 0,125 mg

2. inj 0,2 mg/mL

2OksitosinInj 10 UI/mL

20. PSIKOFARMAKA

20.1 ANTIANSIETAS

1Alprazolam1. tab 0,25 mg

a. Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis 2. tab 0,5 mg

Kesehatan Jiwa dan Internist Psikosomatik3. tab 1 mg

b. Hanya untuk kasus :

-Panic attack

-Panic disorder

2Diazepam1. tab 2 mg

2. tab 5 mg


3KlobazamTab 10 mg

4Lorazepam1. tab 0,5 mg

2. tab 1 mg

3. tab sal 2 mg

20.2 ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA

1AmitriptilinTab sal 25 mg

2Fluoksetin1. kaps 10 mg

Untuk :2. kaps 20 mg

a. Depresi mayor

b. Gangguan obsesive compulsive

3Maprotilin HCl1. tab sal 25 mg

2. tab sal 50 mg

4SertralinTab sal 50 mg

20.3 ANTIOBSESI KOMPULSI

1KlomipraminTab 25 mg

a. Cataplexy yang berhubungan dengan narcolepsy

b. Gangguan obsesive compulsive

20.4 ANTIPSIKOSIS

1FlufenazinInj 25 mg/mL (i.m)

Hanya untuk monoterapi rumatan pada pasien

schizoprenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral

2Haloperidol1. tab 0,5 mg

Injeksi hanya untuk :2. tab 1,5 mg

a. Kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk jangka 3. tab 2 mg

panjang4. tab 5 mg

b. Hanya untuk monoterapi rumatan pada pasien5. tetes 2 mg/mL

schizoprenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral6. inj 5 mg/mL (i.m)

7. inj 50 mg/mL

3Klorpromazin1. tab sal 25 mg

2. tab 100 mg

3. injeksi 5 mg/mL (i.m)

4Klozapin1. tab 25 mg

Hanya untuk pengobatan psikosis yang sudah resisten2. tab 100 mg

terhadap antipsikotik lain

-Hanya untuk schizoprenia yang resisten / intoleran

-Lakukan cek leukosit secara berkala (hati-hati

agranulositosis)

5Olanzapine1. tab sal 5 mg

a. Monoterapi schizoprenia2. tab sal 10 mg

b. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak3. injeksi 10 mg/ 2mL

memberikan respon dengan pemberian litium atau

Valproat

Sediaan injeksi :

Diperlukan hanya untuk serangan schizophrenic acute

yang tidak memberikan respon dengan terapi lini

pertama

-Tidak boleh digunakan untuk pemakaian jangka

panjang

-Hanya untuk agitasi akut pada penderita schizoprenia

6Risperidon1. tab sal 1 mg

a. Monoterapi schizoprenia2. tab sal 2 mg

b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak3. tab 3 mg

memberikan respon dengan pemberian lithium atau

valproat

7TrifluoperazinTab sal 5 mg

8Quetiapin1. tab SR 200 mg

a. Untuk schizoprenia2. tab SR 300 mg

b. Untuk pasien bipolar yang tidak memberikan respon3. tab SR 400 mg

terhadap pemberian lithium atau valproat

20.5 OBAT untuk ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder)

1Metilfenidat1. tab SR 10 mg

2. tab SR 20 mg

20.6 OBAT untuk GANGGUAN BIPOLAR

1Litium Karbonat1. tab 200 mg

Harus dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal dan 2. tab 400 mg

memonitor kadar lithium

2Valproat1. tab sal 250 mg

2. tab SR 500 mg

3. tab sal enterik 200 mg

21. RELAKSAN OTOT PERIFER dan PENGHAMBAT KOLINESTERASE

21.1 PENGHAMBAT dan PEMACU TRANSMISI NEUROMUSKULER

1Atrakurium1. injeksi 25 mg / 2,5 mL

Hanya untuk tindakan anestesi dan pasien ICU yang

memerlukan karena menggunakan ventilator

2NeostigminInj 0,5 mg/mL

3RokuroniumInj 50 mg/5mL (i.v)

4Suksinilkolin1. inj 20 mg/mL

2. inj 50 mg/mL (i.v/i.M)

3. serb injeksi 100 mg/vial

(i.v/i.m)

21.2 OBAT untuk MIASTENIA GRAVIS

1NeostigminInj 0,5 mg/mL

2PiridostigminTab sal 60 mg

22. OBAT untuk SALURAN CERNA

22.1 ANTASIDAN dan ANTIULKUS

1Antasida, kombinasi :1. tab kunyah

Alumunium Hidroksida 200 mg2. suspensi

Magnesium Hidroksida 200 mg

2Lansoprazol1. kaps 30 mg

2. inj 30 mg/mL

3Omeprazol1. kaps 20 mg

-Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung,2. inj 40 mg/mL

tukak duodenum dan refluks esofagitis

-diberikan 1 jam sebelum makan

4Ranitidin1. tab 150 mg

2. inj 25 mg/mL

5Sukralfat1. tab 500 mg

2. susp 500 mg/5mL

22.2 ANTIEMETIK

1DeksametasonInj 5 mg/mL

Hanya untuk menyertai terapi antineoplastik

2DimenhidrinatTab 50 mg

3Domperidon1. tab 10 mg

2. susp 5mg/5mL

3. tts 5mg/mL

4Klorpromazin1. tab 25 mg

2. inj 5 mg/mL (i.m)

3. inj 25 mg/mL (i.m)

5Metokloperamid1. tab 5 mg

2. tab 10 mg

3. syr 5mg/5mL

4. drop botol 10 mL

5. inj 5 mg/mL

6Ondansentron1. tab 4 mg

Tab : Pencegahan mual dan muntah pada kemoterapi2. tab 8 mg

dan radioterapi3. inj 2mg/mL

Inj : Untuk mencegah muntah pada pemberian

Kemoterapi yang highly emetogenic

22.3 ANTIHEMOROID

1Antihemoroid, kombinasi :Suppositoria

Bismut Subgalat 150 mg

Heksaklorofem 2,5 mg

Lidokain 10 mg

Seng Oksida 120 mg

Supp ad 2 G

22.4 ANTISPASMODIK

1Atropin1. tab 0,5 mg

2. inj 0,25 mg/mL (i.m/i.v/s.k)

3. inj 1 mg/mL (i.m/i.v/s.k)

2Hiosina Butilbromida1. tab 10 mg

Perhatian terhadap kejadian takikardi (colonoscopy)2. inj 20 mg/mL

22.5 OBAT untuk DIARE

1AtapulgitTablet

2Garam Oralit, kombinasi :Serbuk untuk 200 mL air

Natrium Klorida 0,52 G

Kalium Klorida 0,30 G

Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58 G

Glukosa Anhidrat 2,7 G

3Zinc1. tab disp 20 mg

Harus diberikan bersama oralit selama 10 hari2. syr 20 mg/5mL

3. serb 10 mg

4Kombinasi : Tablet

Kaolin 550 mg

Pektin 20 mg

5 LoperamidTablet 2 mg

Tidak digunakan untuk anak

22.6 KATARTIK

1Bisakodil1. tab sal 5 mg

2. sup 5 mg

3. sup 10 mg

2Gliserin1. tts 10 mg/mL

2. tts 100 mg/mL

3Kombinasi :Suspensi

Parafin

Gliserin

Fenolftalein

4LaktulosaSyr 3,335 G/5mL

5Natrium Fosfat1. lar oral 45 mL

Hanya digunakan pada tindakan colonoscopy2. btl, 133 mL

6Polietilen Glikol

22.7 OBAT untuk ANTIINFLAMASI

1MesalazinTab sal 250 mg

Untuk episode akut colitis ulcerativa dan colitis ulcerativa

yang dipersensitif terhadap sulfonamida

2SulfasalazinKap sal enterik 500 mg

Hanya untuk colitis ulverativa

22.8 LAIN-LAIN

1Asam Ursodeoksikolat

Kaps 250 mg

23. OBAT untuk SALURAN NAPAS

23.1 ANTIASMA

1Aminofilin1. tab 150 mg

2. tab 200 mg

3. inj 24 mg/mL

2Budesonid1. serb ih 100 mcg/dosis

a.d 1. Tidak untuk serangan akut2. ih 200 mcg/dosis

Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri3. cairan ih 0,25 mg/mL

a.d 2. Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri

a.d 3. Hanya untuk serangan asma akut

3Budesonid Formoterol (fixed combination)1. ih 70/4 mcg

a.d 1. Untuk rumatan terapi asma pada pasien > 6 tahun2. ih 160/4,5 mcg

Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri

a.d 2. Untuk rumatan terapi asma pada pasien >6 tahun

Terapi simptomatik pada pasien dgn PPOK berat

Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri



5Epinefrin (Adrenalin)Inj 1mg/mL

6Fenoterol HBr1. aerosol 100 mcg/puff

Hanya untuk serangan asma akut2. cairan ih 0,1%

7Flutikason PropionatCairan ih 0,5 mg/dosis

Tidak untuk rumatan terapi asma

8Ipratropium BromidaIh 20 mcg/puff

Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut

Tidak untuk pemakaian jangka panjang

9Kombinasi :1. nebules

Ipratropium Bromida 0,5 mg2. solution 0,025%

Salbutamol 2,5 mg

Hanya untuk :

a. Serangan asma akut

b. Bronkodpasme yang menyertai PPOK

c. SOPT (Sindrom Obstruksi Paskan Tuberkulosis)

d. Larutan sebagai nebulizer di UGD


2. tab 16 mg

3. inj 125 mg/2mL

11Salbutamol1. tab 2 mg

a.d 7. Hanya untuk serangan asma akut dan atau2. tab 4 mg

bronkospasme yang menyertai PPOK, SOPT3. inj 50 mcg/mL

(Sindrom Obstruksi Paska Tuberkulosis)4. lar ih 0,5%

a.d 8. Hanya untuk serangan asma akut dan atau5. nebules vial 2,5 mg

bronkospasme yang menyertai PPOK, SOPT6. syr 2 mg/5mL

(Sindrom Obstruksi Paska Tuberkulosis)7. cairan ih 0,1%

Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri8. aerosol 100 mcg

9. serb ih 200 mcg/kaps +

rotahaler

12Teofilin1. tab 100 mg

2. tab 150 mg

3. tab SR 300 mg

13Terbutalin1. tab 2,5 mg

a.d 3. Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK2. syr 1,5 mg/5mL

a.d 4. Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK3. inj 0,5 mg/mL

a.d 5. Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK4. cairan ih 2,5 mg/mL

5. serb ih 0,50 mg/dose

14Kombinasi :Ih 50 mcg/puff

Salmeterol 25 mcg

Flutikason 50 mcg

Tidak diberikan pada kasus asma akut


Salmeterol 50 mcg

Flutikason 100 mcg



Sameterol 50 mcg

Flutikason 250 mcg


23.2 ANTITUSIF

1Kodein1. tab 10 mg

2. tab 15 mg

3. tab 20 mg

23.3 EKSPEKTORAN

1n-Asetil Sistein1. ih 100 mg/mL

Hanya untuk pasien rawat inap dengan eksaserbasi akut2. kaps 200 mg

23.4 OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS

1Ipratropium Bromida1. ih padat 20 mg

Untuk pasien PPOK exacerbasi akut2. nebulizer 0,025%

Tidak untuk jangka panjang

2Kombinasi :Nebules

Ipratropium HBr 0,5 mg

Salbutamol 2,5 mg

Hanya untuk :

a. serangan asma akut

b. bronkospasme yang menyertai PPOK

c. SOPT (Sindrom Obstruksi Paska Tuberkulosis)

3Tiotropium1. serb ih 18 mcg + handihaler

Satu paket berisi 30 tablet dan 1 handihaller2. serb ih 18 mcg, refill

24. OBAT yang MEMPENGARUHI SISTEM IMUN

24.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN

1Hepatitis B Imunoglobulin (human)Inj 0,5 mL

Untuk bayi baru lahir dengan ibu HbsAg positif

2Human Tetanus Imunoglobulin1. inj 250 UI (i.m)

a. Luka baru terkontaminasi pada pasien dengan riwayat2. inj 500 UI (i.m)

vaksinasi tetanus yang tidak diketahui / tidak lengkap

b. Manifestasi tetanus secara klinis

3Serum Antidifteri (A.D.S)1. inj i.m 10.000 UI/vial

Disimpan pada suhu 2-80C2. inj i.m 20.000 UI/vial

4Serum Antitetanus (A.T.S)1. inj 1500 UI/amp (i.m)

Disimpan pada suhu 2-80C2. inj 10.000 UI/amp (i.m)

Hanya untuk terapi tetanus3. inj 20.000 UI/amp (i.m)

a.d 1. Untuk pencegahan

a.d 2 dan 3. Untuk pengobatan

5Tetanus ToxoidInjeksi

24.2 VAKSIN

1Vaksin BCGInjeksi (i.k)

Disimpan pada suhu < 50C

2Vaksin CampakInjeksi (s.k)

Disimpan pada suhu 2-80C

3Vaksin kombinasi DPT + Hepatitis BInjeksi (i.m)


4Vaksin Jerap Difteri TetanusInjeksi (i.m)


Untuk dewasa dan anak > 7 tahun

5Vaksin Jerap Difteri Tetanus Pertusis (DTP)Injeksi (i.m)


6Vaksin Jerap Tetanus (tetanus absorbed toxoid)Injeksi (i.m)


7Vaksin Polio1. drops 10 dosis

Disimpan pada suhu -200C2. cairan steril 20 dosis

25. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan TENGGOROKAN

1Flutikason FuroatIntranasal Spray

Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1x sehari

2Hidrogen PeroksidaLarutan Konsentrat 3%

a. Disimpan dalam botol kedap udara, terlindung dari

cahaya

b. Untuk diencerkan sampai 3%

3KarbogliserinTetes telinga 10%

4Kloral HidratLarutan

5LidokainCairan semprot 10%

6Oksimetazolin1. tts hidung 0,025%

2. tts hidung 0,050%

7OfloksasinTetes telinga 3%

8Triamsinolon AsetonidNasal spray 55 mcg/puff

26. VITAMIN dan MINERAL

1Asam Askorbat (vitamin C)1. tab 50 mg

2. tab 250 mg

2Ergokalsiferol (vitamin D2)1. kaps 50.000 UI

Hanya untuk penyakit ginjal kronis pada level CKD 5 ke2. susp 10.000 UI/mL

atas dan pasien hipokalsemia, pemeriksaan kadar

Kalsium ion 1,1 2,5 mmol

3Ferro FumaratKaps lunak 300 mg

4Ferro SulfatTab salut 300 mg

5Kalsium GlukonatInj 100 mg/mL

6Kalsium KarbonatTab 500 mg

7Kalsium Laktat (kalk)Tab 500 mg

Untuk hipoparatiroidisme

8Kolekalsiferol (vitamin D3)1. kaps lunak 0,25 mcg

Hanya untuk penyakit ginjal kronis pada level CKD 5 ke2. kaps lunak 0,5 mcg

atas dan pasien hipokalsemia, pemeriksaan kadar

Kalsium ion 1,1 2,5 mmol

9Kombinasi :Tab salut

Ferro Sulfat 200 mg

Asam Folat 0,25 mg

10Nikotinamid1. tab 5 mg

2. tab 20 mg

3. tab 100 mg

11Piridoksin (vitamin B6)1. tab 10 mg

2. tab 25 mg

3. inj 100 mg/mL

12Retinol (vitamin A)1. kaps lunak 100.000 UI

2. kaps lunak 200.000 UI

13Sianokobalamin (vitamin B12)Tab 50 mcg

14Tiamin (vitamin B1)Tab 50 mg

15Vitamin B Komplekstablet

14 | draft formularium BPJS RS Sariningsih

FORMULARIUM BPJS PPK II

Documents