7/23/2019 Form Aa Baru
1/31
DATA USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN ASISTEN APOTEKER
MASA PENILAIAN : .. S/d ..
KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA :
2 NIP :
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat da Ta!!a" "a#ir :
$ %ei& Ke"ami :
' Pedidi(a )a! te"a# diper#it*!(a :
A!(a Kredit+a
, Pa!(at / Go"o!a R*a! /TMT :
- %aata A&i&te Apote(er :
Ma&a Ker0a Go Lama :
ar* :
1 it Ker0a :
NO NSR AN S IANG )ANG INILAI
ANGKA KREIT MENRT
INSTANSI PENGSL TIM PENILAI
LAMA AR %MLA5 LAMA AR %MLA51 2 3 4 $ ' , -
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah atau gelar
1 Diploma III (D-lll ) Farmasi
!ekolah Asisten Apoteker ( !AA)
"!ekolah #enengah Farmasi (!#F)
$ Pendidikan dan Pelatihan %ungsoinal di &idang pen'iapan
keparmasian dan mendapatkan !urat anda amat Pendidikan
pelatihan ( !PP ) atau serti%ikat
1 aman'a le&ih dari *+, jam
aman'a antara +1 - *+, jam
. aman'a antara ,1 - +, jam aman'a antara 1+1 - ,, jam
/ aman'a antara 01 - 1+, jam
+ aman'a antara ., - 0, jam
Pendidikan dan Pelatihan praja&atan dan mendapatkan
!urat anda amat Pendidikan ( !PP ) atau serti%ikat
Pendidikan dan pelatihan ( Diklat ) Praja&atan 2olongan II
J U M L A H
PEN3IAPAN PEKE45AAN
KEFA4#A!IAN
A #en'iapkan perangkat lunak ke%armasian#en'iapkan ren6ana kegiatan
a. #engumpulkan &ahan - &ahan atau data -data dari
&er&agai sum&er atau a6uan
b. #emilah-milah 7mengelompokkan dan mengklapikasi
data-data
$ Pen'iapan Pengelompokan Per&aikan Farmasi
1 Pemilihan
- #erekapitulasi data-data
2 Peren6anaan
- #engumpulkan data-data
- #erakapitulasi data -data
3 Pengadaan
a8 pem&elian
- #en'iapkan data usulan
per&ekalan %armasi
& Non pem&elian
- #en'iapkan ruangan 7peralatan dan &aha -&ahan
untuk kegiatan %armasi
7/23/2019 Form Aa Baru
2/31
1 2 3 4 $ ' , -
6 Produksi !edian %armasi
1) Non !teril
- #en'iapkan ruangan7 peralatan dan &ahan-
&ahan untuk kegiatan produksi
- #enim&ang dan atau mengukur &ahan &aku
- #engemas o&at dan mem&eri etiket
) !teril
- #en'iapkan ruangan 7 peralatan dan &ahan-
&ahan untuk kegiatan produksi
- #enim&ang dan atau mengukur &ahan &aku
- #engemas o&at dan mem&eri etiket
!terilisasi sentral
- #en'iapkan &ahan"alat
- #engemas alat-alat
- #en'impan alat-alat dan mendistri&usikann'a
/ Penerimaan
- #enerima dan memeriksa per&ekalan %armasi
+ Pen'impanan
- #en'impan per&ekalan %armasi a6ara
9 Pendistri&usian
- #endistri&usikan per&ekalan %armasi
0 Penghapusan
- #engumpulkan dan mem&uat da%tar usulan"data-data
- #elaksanakan Penghapusan
* Pen'usunan laporan kegiatan Pengelolaan per&ekalan %armasi
- #en'usun laporan kegiatan pengelolan per&ekalan
%armasi
8 Pen'iapan Pela'anan Farmasi Klinik
1 Dispensing
a8 4esep indi:idual
- #enerima dan men'eleksi pers'aratan administrasi
resep serta menghitung harga o&atn'a
- #en'iapkan o&at dan mem&uat etiket
&8 Dosis unit
- #en'iapkan ke&utuhan o&at untuk tiap kali
pemakaian
- #em&uat rin6ian pemakaian o&at dan &ia'an'a
68 !ediaan Nutrisi Parenteral otal( otal Parenteral Nutrition )
- #en'iapkan komponen -komponen PN
d8 !ediaan Intra:ena ( l; )
- #en'iapkan Komponen-komponen sediaan l;
e !edian sitostatika
- #en'iapkan !ediaan sitostatika
- #em&uang im&ah o&at
Pen'usunan aporan kegiatan %armasi klinik
- #en'usun laporan kegiatan %armasi klinik
7/23/2019 Form Aa Baru
3/31
1 2 3 4 $ ' , -
D8 Penga&dian #as'arakat
1 Kjadian luar $iasa ( K$ ) "
7/23/2019 Form Aa Baru
4/31
1 2 3 4 $ ' , -
D #enemukan atau mengem&angkan teknologi tepat guna
di&idang ke%armasian
#enemukan atau mengem&angkan teknologi tepat guna di&idang
ke%armasian
E #erumuskan sistem pela'anan ke%armasian
1 #erumuskan sistem pela'anan ke%armasian 'ang mengandung
nilai-nilai pem&aharuan
#erumuskan sistem pela'anan ke%armasian 'ang mengandung
nilai-nilai pen'empurnaan atau per&aikan
F #elakukan pen'uluhan di&idang ke%armasian"kesehatan
#elakukan pen'uluhan di &idang ke%armasian "kesehatan
J U M L A H
I; PEN@N5AN2
A #engajar " melatih " mem&im&ing 'ang &erkaitan dengan
&idamg ke%armasian " kesehatan
@2A! #engajar " #elatih " mem&im&ing 'ang &erkaitan dengan&idang ke%armasian " kesehatan
$ Peran serta dalam seminar " loka kar'a di&idang
ke%armasian " kesehatan
1 !eminar " loka kar'a atau simpsium dll7se&agai?
a8 Pemasaran
&8 Pem&ahas " moderator " narasum&er
68 Peserta
Keanggotaan dalam komite %armasi dan terapi ( KF )
atau kepanitiaan lainn'a
Keanggotaan dalam Komite Farmasi dan era%i ( KF ) atau
kepanitiann'a lainn'a
D Keanggotaan dalam organisasi pro%esi Asisten Apoteker
1 ingkat nasional " Internasional 7se&agai ?
a Pengurus akti%
& Anggota akti%
ingkat Pro: " Ka& " Kota7!e&agai ?
a pengurus akti%
& Anggota akti%
E Keanggotaan dalam tim penilai Angka kredit ja&atan
%ungsional Asisten apoteker 7se&agai
1 Ketua " =akil Ketua " sekretaris
Anggota
F #emperoleh gelar kesarjanaan
1 #emperoleh ijazah " gelar di&idang kesehatan
a8 !arjana #uda " Diploma II ( DII ) " Diploma III (DIII)
&8 !trata 1 ( ! - 1 ) Diploma I; ( D-I; )
68 2elar kehormatan akademis
#emperoleh ijazah " gelar di luar &idang kesehatan
a8 !arjana #uda " Diploma ll ( D-ll ) "Diploma lll ( D-lll )
&8 !trata 1( !-1 )"Diploma l; ( D-l; )68 2elar kehormatan akademis
2 #emperoleh piagam kehormatan "penghargaan "tanda jasa
!at'a an6ana Kar'asat'a ?
a8 ., ( tiga puluh ) tahun
&8 , ( dua puluh ) tahun
68 1, ( sepuluh ) tahun
%MLA5 NSR PENN%ANG
%MLA5 NSR TAMA AN NSR PENN%ANG
7/23/2019 Form Aa Baru
5/31
III LAMPIRAN SLAN / A5AN )ANG INILAI :
1
2
3
4
$ &t
.. Ta!!a"6 ...
Nama %aata Pe0aat Pe!*&*"
NIP
I7. 8ATATAN / PENAPAT TIM PENILAI
.. Ta!!a"6 ...
Ket*a Tim Pei"ai
NIP
7. 8ATATAN PE%AAT PENILAI
.. Ta!!a"6 ...
NIP
7/23/2019 Form Aa Baru
6/31
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PEKERJAAN TENAGA ASISTEN AP
TAHUN : ..
NA#A ? @NI >42ANI!A!
NIP ? DAI II
5A$AAN ? DAI I
2>>N2AN " 4@AN2 ?
NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah atau gelar
1 Diploma III (D-lll ) Farmasi
!ekolah Asisten Apoteker ( !AA)
"!ekolah #enengah Farmasi (!#F)
$ Pendidikan dan Pelatihan %ungsoinal di &idang pen'iapan
keparmasian dan mendapatkan !urat anda amat
pendidikan pelatihan ( !PP ) atau serti%ikat
1 aman'a le&ih dari *+, jam
aman'a antara +1 - *+, jam
. aman'a antara ,1 - +, jam
aman'a antara 1+1 - ,, jam
/ aman'a antara 01 - 1+, jam
+ aman'a antara ., - 0, jam
Pendidikan dan Pelatihan praja&atan dan mendapatkan
!urat anda amat Pendidikan ( !PP ) atau serti%ikat
Pendidikan dan pelatihan ( Diklat ) Praja&atan 2olongan II
J U M L A H
PEN3IAPAN PEKE45AAN KEFA4#A!IAN
A #en'iapkan perangkat lunak ke%armasian
#en'iapkan ren6ana kegiatan
a. #engumpulkan &ahan - &ahan atau data -data dari
&er&agai sum&er atau a6uan
b. #emilah-milah 7mengelompokkan dan mengklapikasi
data-data
$ Pen'iapan Pengelompokan Per&aikan Farmasi
1 Pemilihan
- #erekapitulasi data-data
2 Peren6anaan
- #engumpulkan data-data
- #erakapitulasi data -data
7/23/2019 Form Aa Baru
7/31
NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
3 Pengadaan
a8 pem&elian
- #en'iapkan data usulan
per&ekalan %armasi
& Non pem&elian
- #en'iapkan ruangan 7peralatan dan &aha -&ahan
untuk kegiatan %armasi
6 Produksi !edian %armasi
1) Non !teril
- #en'iapkan ruangan7 peralatan dan &ahan-
&ahan untuk kegiatan produksi
- #enim&ang dan atau mengukur &ahan &aku
- #engemas o&at dan mem&eri etiket
) !teril
- #en'iapkan ruangan 7 peralatan dan &ahan-
&ahan untuk kegiatan produksi
- #enim&ang dan atau mengukur &ahan &aku
- #engemas o&at dan mem&eri etiket
!terilisasi sentral- #en'iapkan &ahan"alat
- #engemas alat-alat
- #en'impan alat-alat dan mendistri&usikann'a
/ Penerimaan
- #enerima dan memeriksa per&ekalan %armasi
+ Pen'impanan
- #en'impan per&ekalan %armasi a6ara
9 Pendistri&usian
- #endistri&usikan per&ekalan %armasi
0 Penghapusan
- #engumpulkan dan mem&uat da%tar usulan"data-data
- #elaksanakan Penghapusan
* Pen'usunan laporan kegiatan Pengelolaan per&ekalan %armasi
- #en'usun laporan kegiatan pengelolan per&ekalan
%armasi
7/23/2019 Form Aa Baru
8/31
NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
8 Pen'iapan Pela'anan Farmasi Klinik
1 Dispensing
a8 4esep indi:idual
- #enerima dan men'eleksi pers'aratan administrasi
resep serta menghitung harga o&atn'a
- #en'iapkan o&at dan mem&uat etiket
&8 Dosis unit
- #en'iapkan ke&utuhan o&at untuk tiap kali
pemakaian
- #em&uat rin6ian pemakaian o&at dan &ia'an'a
68 !ediaan Nutrisi Parenteral otal
( otal Parenteral Nutrition )
- #en'iapkan komponen -komponen PN
d8 !ediaan Intra:ena ( l; )
- #en'iapkan Komponen-komponen sediaan l;
e !edian sitostatika
- #en'iapkan !ediaan sitostatika
- #em&uang im&ah o&at
Pen'usunan aporan kegiatan %armasi klinik
- #en'usun laporan kegiatan %armasi klinik
D8 Penga&dian #as'arakat
1 Kjadian luar $iasa ( K$ ) "
7/23/2019 Form Aa Baru
9/31
NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
III PEN2E#$AN2AN P4>FE!I
A #em&uat kar'a tulis "ilmiah di &idang keparmasian " kesehatan
1 Kar'a tulis atau ilmiah hasil penelitian 7pengujian7 sur:ei atau
e:aluasi di &idang ke%armasian "kesehatan 'ang dipu&likasikan ?
a8 Dalam &entuk &uku 'ang diter&itkan dan diedarkan
se6ara nasional
&8 Dalam majalah ilmiah 'ang diakui oleh lem&aga ilmu
pengetahuan indonesia
Kar'a tulis " kar'a ilmiah hasil penelitian 7pengujian7sur:ei7
atau e:aluasi di&idang keparmasian " kesehatan 'ang tidak
dipu&likasikan ?
a8 Dalam &entuk &uku
&8 Dalam &entuk makalah
. Kar'a tulis " kar'a ilmiah &erupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri di&idang ke%armasian " kesehatan 'ang
dipu&likasikan
a8 Dalam &entuk &uku 'ang diter&itkan dan diedarkan se6ara
nasional
&8 Dalam majalah ilmiah 'ang diakui oleh lem&aga ilmu
pengetahuan indonesia
Kar'a tulis " kar'a ilmiah &erupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri di &idang ke%armasian " kesehatan 'ang
tidak dipu&likasikan?
a8 Dalam &entuk &uku
&8 Dalam &entuk makalah
/ #em&uat tulisan ilmiah populer di&idang ke%armasian "
kesehatan 'ang dise&arluaskan melalui media massa
+ #en'ampaikan prasarana &erupa tinjauan 7gagasan7 dan atau
ulasan dalam pertemuan ilmiah
$ Penerjemahan " pen'aduran &uku dan &ahan lainn'adi&idang ke%armasian " kesehatan
1 #enerjemahkan atau men'adur &uku atau &ahan lainn'a
di&idang ke%armasian " kesehatan 'ang dipu&likasikan?
a8 Dalam &entuk &uku 'ang diter&itkan dan diedarkan se6ara
nasional
&8 Dalam &entuk majalah ilmiah 'ang diakui IPI
#enerjemahkan " men'adur &uku atau &ahan lainn'a di&idang
ke%armasian " kesehatan 'ang tidak dipu&likasian?
a8 Dalam &entuk &uku
&8 Dalam &entuk makalah
7/23/2019 Form Aa Baru
10/31
NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
. #em&uat a&strak tulisan ilmiah 'ang dimuat dalam pener&itan
#em&uat &uku pedoman " petunjuk pelaksanaan " teknis
di&idang pela'anan ke%armasian
#em&uat &uku pedoman " petunjuk pelaksaan " teknis di&idang
pela'anan ke%armasian
D #enemukan atau mengem&angkan teknologi tepat guna
di&idang ke%armasian
#enemukan atau mengem&angkan teknologi tepat guna di&idang
ke%armasian
E #erumuskan sistem pela'anan ke%armasian
1 #erumuskan sistem pela'anan ke%armasian 'ang mengandung
nilai-nilai pem&aharuan
#erumuskan sistem pela'anan ke%armasian 'ang mengandung
nilai-nilai pen'empurnaan atau per&aikan
F #elakukan pen'uluhan di&idang ke%armasian"kesehatan
#elakukan pen'uluhan di &idang ke%armasian "kesehatan
J U M L A H
I; PEN@N5AN2
A #engajar " melatih " mem&im&ing 'ang &erkaitan dengan
&idamg ke%armasian " kesehatan
@2A! #engajar " #elatih " mem&im&ing 'ang &erkaitan dengan
&idang ke%armasian " kesehatan
$ Peran serta dalam seminar " loka kar'a di&idang
ke%armasian " kesehatan
1 !eminar " loka kar'a atau simpsium dll7se&agai?
a8 Pemasaran
&8 Pem&ahas " moderator " narasum&er
68 Peserta
Keanggotaan dalam komite %armasi dan terapi ( KF )
atau kepanitiaan lainn'a
Keanggotaan dalam Komite Farmasi dan era%i ( KF ) atau
kepanitiann'a lainn'a
D Keanggotaan dalam organisasi pro%esi Asisten Apoteker
1 ingkat nasional " Internasional 7se&agai ?
a Pengurus akti%
& Anggota akti%
7/23/2019 Form Aa Baru
11/31
NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
ingkat Pro: " Ka& " Kota7!e&agai ?
a pengurus akti%
& Anggota akti%
E Keanggotaan dalam tim penilai Angka kredit ja&atan
%ungsional Asisten apoteker 7se&agai
1 Ketua " =akil Ketua " sekretaris
Anggota
F #emperoleh gelar kesarjanaan
1 #emperoleh ijazah " gelar di&idang kesehatan
a8 !arjana #uda " Diploma II ( DII ) " Diploma III (DIII)
&8 !trata 1 ( ! - 1 ) Diploma I; ( D-I; )
68 2elar kehormatan akademis
#emperoleh ijazah " gelar di luar &idang kesehatan
a8 !arjana #uda " Diploma ll ( D-ll ) "Diploma lll ( D-lll )
&8 !trata 1( !-1 )"Diploma l; ( D-l; )
68 2elar kehormatan akademis
2 #emperoleh piagam kehormatan "penghargaan "tanda jasa
!at'a an6ana Kar'asat'a ?a8 ., ( tiga puluh ) tahun
&8 , ( dua puluh ) tahun
68 1, ( sepuluh ) tahun
%MLA5 NSR PENN%ANG
%MLA5 NSR TAMA AN NSR PENN%ANG
7/23/2019 Form Aa Baru
12/31
III LAMPIRAN SLAN / A5AN)ANG INILAI :
1
2
3
4 &t
I7. 8ATATAN / PENAPAT TIM PENILAI
7. 8ATATAN PE%AAT PENILAI
7/23/2019 Form Aa Baru
13/31
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PEKERJAAN KEFARMASIAN TENAGA ASISTEN APOTEKER
TAHUN : ..
NAMA : NIT ORGANISASI :
NIP : ATI II :
%AATAN : ATI I :
GOLONGAN / RA:
NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN :
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUMLAH KET
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah atau gelar1 Diploma III (D-lll ) Farmasi
!ekolah Asisten Apoteker ( !AA)
"!ekolah #enengah Farmasi (!#F)
$ Pendidikan dan Pelatihan %ungsoinal di &idang pen'iapan
keparmasian dan mendapatkan !urat anda amat
pendidikan pelatihan ( !PP ) atau serti%ikat
1 aman'a le&ih dari *+, jam
aman'a antara +1 - *+, jam
. aman'a antara ,1 - +, jam
aman'a antara 1+1 - ,, jam
/ aman'a antara 01 - 1+, jam
+ aman'a antara ., - 0, jam
Pendidikan dan Pelatihan praja&atan dan mendapatkan
!urat anda amat Pendidikan ( !PP ) atau serti%ikat
Pendidikan dan pelatihan ( Diklat ) Praja&atan 2olongan II
J U M L A H
PEN3IAPAN PEKE45AAN
KEFA4#A!IAN
A #en'iapkan perangkat lunak ke%armasian
#en'iapkan ren6ana kegiatan
a. #engumpulkan &ahan - &ahan atau data -data dari
&er&agai sum&er atau a6uanb. #emilah-milah 7mengelompokkan dan mengklapikasi
data-data
$ Pen'iapan Pengelompokan Per&aikan Farmasi
1 Pemilihan
- #erekapitulasi data-data
2 Peren6anaan
- #engumpulkan data-data
- #erakapitulasi data -data
3 Pengadaan
a8 pem&elian
- #en'iapkan data usulan
per&ekalan %armasi
& Non pem&elian
- #en'iapkan ruangan 7peralatan dan &aha -&ahan
untuk kegiatan %armasi
6 Produksi !edian %armasi
1) Non !teril
- #en'iapkan ruangan7 peralatan dan &ahan-
&ahan untuk kegiatan produksi
- #enim&ang dan atau mengukur &ahan &aku
- #engemas o&at dan mem&eri etiket
) !teril
- #en'iapkan ruangan 7 peralatan dan &ahan-
&ahan untuk kegiatan produksi
- #enim&ang dan atau mengukur &ahan &aku
- #engemas o&at dan mem&eri etiket
7/23/2019 Form Aa Baru
14/31
NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN :
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUMLAH KET
!terilisasi sentral
- #en'iapkan &ahan"alat
- #engemas alat-alat
- #en'impan alat-alat dan mendistri&usikann'a
/ Penerimaan- #enerima dan memeriksa per&ekalan %armasi
+ Pen'impanan
- #en'impan per&ekalan %armasi a6ara
9 Pendistri&usian
- #endistri&usikan per&ekalan %armasi
0 Penghapusan
- #engumpulkan dan mem&uat da%tar usulan"data-data
- #elaksanakan Penghapusan
* Pen'usunan laporan kegiatan Pengelolaan per&ekalan %armasi
- #en'usun laporan kegiatan pengelolan per&ekalan
%armasi
8 Pen'iapan Pela'anan Farmasi Klinik
1 Dispensing
a8 4esep indi:idual
- #enerima dan men'eleksi pers'aratan administrasi
resep serta menghitung harga o&atn'a
- #en'iapkan o&at dan mem&uat etiket
&8 Dosis unit
- #en'iapkan ke&utuhan o&at untuk tiap kali
pemakaian
- #em&uat rin6ian pemakaian o&at dan &ia'an'a
68 !ediaan Nutrisi Parenteral otal
( otal Parenteral Nutrition )
- #en'iapkan komponen -komponen PN
d8 !ediaan Intra:ena ( l; )
- #en'iapkan Komponen-komponen sediaan l;
e !edian sitostatika
- #en'iapkan !ediaan sitostatika
- #em&uang im&ah o&at
Pen'usunan aporan kegiatan %armasi klinik
- #en'usun laporan kegiatan %armasi klinik
D8 Penga&dian #as'arakat
1 Kjadian luar $iasa ( K$ ) "
7/23/2019 Form Aa Baru
15/31
NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN :
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUMLAH KET
III PEN2E#$AN2AN P4>FE!I
A #em&uat kar'a tulis "ilmiah di &idang keparmasian " kesehatan
1 Kar'a tulis atau ilmiah hasil penelitian 7pengujian7 sur:ei atau
e:aluasi di &idang ke%armasian "kesehatan 'ang dipu&likasikan ?
a8 Dalam &entuk &uku 'ang diter&itkan dan diedarkan
se6ara nasional
&8 Dalam majalah ilmiah 'ang diakui oleh lem&aga ilmu
pengetahuan indonesia Kar'a tulis " kar'a ilmiah hasil penelitian 7pengujian7sur:ei7
atau e:aluasi di&idang keparmasian " kesehatan 'ang tidak
dipu&likasikan ?
a8 Dalam &entuk &uku
&8 Dalam &entuk makalah
. Kar'a tulis " kar'a ilmiah &erupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri di&idang ke%armasian " kesehatan 'ang
dipu&likasikan
a8 Dalam &entuk &uku 'ang diter&itkan dan diedarkan se6ara
nasional
&8 Dalam majalah ilmiah 'ang diakui oleh lem&aga ilmu
pengetahuan indonesia
Kar'a tulis " kar'a ilmiah &erupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri di &idang ke%armasian " kesehatan 'ang
tidak dipu&likasikan?
a8 Dalam &entuk &uku
&8 Dalam &entuk makalah
/ #em&uat tulisan ilmiah populer di&idang ke%armasian "
kesehatan 'ang dise&arluaskan melalui media massa
+ #en'ampaikan prasarana &erupa tinjauan 7gagasan7 dan atau
ulasan dalam pertemuan ilmiah
$ Penerjemahan " pen'aduran &uku dan &ahan lainn'a
di&idang ke%armasian " kesehatan
1 #enerjemahkan atau men'adur &uku atau &ahan lainn'a
di&idang ke%armasian " kesehatan 'ang dipu&likasikan?
a8 Dalam &entuk &uku 'ang diter&itkan dan diedarkan se6ara
nasional
&8 Dalam &entuk majalah ilmiah 'ang diakui IPI
#enerjemahkan " men'adur &uku atau &ahan lainn'a di&idang
ke%armasian " kesehatan 'ang tidak dipu&likasian?
a8 Dalam &entuk &uku
&8 Dalam &entuk makalah
. #em&uat a&strak tulisan ilmiah 'ang dimuat dalam pener&itan
#em&uat &uku pedoman " petunjuk pelaksanaan " teknis
di&idang pela'anan ke%armasian
#em&uat &uku pedoman " petunjuk pelaksaan " teknis di&idang
pela'anan ke%armasian
D #enemukan atau mengem&angkan teknologi tepat guna
di&idang ke%armasian
#enemukan atau mengem&angkan teknologi tepat guna di&idang
ke%armasian
E #erumuskan sistem pela'anan ke%armasian
1 #erumuskan sistem pela'anan ke%armasian 'ang mengandung
nilai-nilai pem&aharuan
#erumuskan sistem pela'anan ke%armasian 'ang mengandung
nilai-nilai pen'empurnaan atau per&aikan
F #elakukan pen'uluhan di&idang ke%armasian"kesehatan
#elakukan pen'uluhan di &idang ke%armasian "kesehatan
J U M L A H
7/23/2019 Form Aa Baru
16/31
NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN :
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUMLAH KET
I; PEN@N5AN2
A #engajar " melatih " mem&im&ing 'ang &erkaitan dengan
&idamg ke%armasian " kesehatan
@2A! #engajar " #elatih " mem&im&ing 'ang &erkaitan dengan
&idang ke%armasian " kesehatan
$ Peran serta dalam seminar " loka kar'a di&idang
ke%armasian " kesehatan1 !eminar " loka kar'a atau simpsium dll7se&agai?
a8 Pemasaran
&8 Pem&ahas " moderator " narasum&er
68 Peserta
Keanggotaan dalam komite %armasi dan terapi ( KF )
atau kepanitiaan lainn'a
Keanggotaan dalam Komite Farmasi dan era%i ( KF ) atau
kepanitiann'a lainn'a
D Keanggotaan dalam organisasi pro%esi Asisten Apoteker
1 ingkat nasional " Internasional 7se&agai ?
a Pengurus akti%
& Anggota akti%
ingkat Pro: " Ka& " Kota7!e&agai ?
a pengurus akti%
& Anggota akti%
E Keanggotaan dalam tim penilai Angka kredit ja&atan
%ungsional Asisten apoteker 7se&agai
1 Ketua " =akil Ketua " sekretaris
Anggota
F #emperoleh gelar kesarjanaan
1 #emperoleh ijazah " gelar di&idang kesehatan
a8 !arjana #uda " Diploma II ( DII ) " Diploma III (DIII)
&8 !trata 1 ( ! - 1 ) Diploma I; ( D-I; )
68 2elar kehormatan akademis
#emperoleh ijazah " gelar di luar &idang kesehatan
a8 !arjana #uda " Diploma ll ( D-ll ) "Diploma lll ( D-lll )
&8 !trata 1( !-1 )"Diploma l; ( D-l; )
68 2elar kehormatan akademis
2 #emperoleh piagam kehormatan "penghargaan "tanda jasa
!at'a an6ana Kar'asat'a ?
a8 ., ( tiga puluh ) tahun
&8 , ( dua puluh ) tahun
68 1, ( sepuluh ) tahun
%MLA5 NSR PENN%ANG
%MLA5 NSR TAMA AN NSR PENN%ANG
7/23/2019 Form Aa Baru
17/31
III LAMPIRAN SLAN / A5AN )ANG INILAI :
1
2
3
4
$ &t
.. Ta!!a"6 ...
Nama %aata Pe0aat Pe!*&*"
NIP
I7. 8ATATAN / PENAPAT TIM PENILAI
.. Ta!!a"6 ...
Ket*a Tim Pei"ai
NIP
7. 8ATATAN PE%AAT PENILAI
.. Ta!!a"6 ...
NIP
7/23/2019 Form Aa Baru
18/31
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PEKERJAAN KEFARMASIAN TENAGA ASISTEN APOTEKER
TAHUN : ..
NAMA : NIT ORGANISASI :
NIP : ATI II :
%AATAN : ATI I :
GOL / RANG :
NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN :
JUL AGS SEPT OKT NOV DES JUMLAH KET
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah atau gelar
1 Diploma III (D-lll ) Farmasi
!ekolah Asisten Apoteker ( !AA)
"!ekolah #enengah Farmasi (!#F)
$ Pendidikan dan Pelatihan %ungsoinal di &idang pen'iapan
keparmasian dan mendapatkan !urat anda amat
pendidikan pelatihan ( !PP ) atau serti%ikat
1 aman'a le&ih dari *+, jam
aman'a antara +1 - *+, jam
. aman'a antara ,1 - +, jam
aman'a antara 1+1 - ,, jam
/ aman'a antara 01 - 1+, jam
+ aman'a antara ., - 0, jam
Pendidikan dan Pelatihan praja&atan dan mendapatkan
!urat anda amat Pendidikan ( !PP ) atau serti%ikat
Pendidikan dan pelatihan ( Diklat ) Praja&atan 2olongan II
J U M L A H
PEN3IAPAN PEKE45AAN
KEFA4#A!IAN
A #en'iapkan perangkat lunak ke%armasian
#en'iapkan ren6ana kegiatan
a. #engumpulkan &ahan - &ahan atau data -data dari
&er&agai sum&er atau a6uan
b. #emilah-milah 7mengelompokkan dan mengklapikasi
data-data
$ Pen'iapan Pengelompokan Per&aikan Farmasi
1 Pemilihan
- #erekapitulasi data-data
2 Peren6anaan
- #engumpulkan data-data
- #erakapitulasi data -data
3 Pengadaan
a8 pem&elian
- #en'iapkan data usulan
per&ekalan %armasi
& Non pem&elian
- #en'iapkan ruangan 7peralatan dan &aha -&ahan
untuk kegiatan %armasi
6 Produksi !edian %armasi
1) Non !teril
- #en'iapkan ruangan7 peralatan dan &ahan-
&ahan untuk kegiatan produksi
- #enim&ang dan atau mengukur &ahan &aku
- #engemas o&at dan mem&eri etiket
) !teril
- #en'iapkan ruangan 7 peralatan dan &ahan-
&ahan untuk kegiatan produksi
- #enim&ang dan atau mengukur &ahan &aku
- #engemas o&at dan mem&eri etiket
7/23/2019 Form Aa Baru
19/31
NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN :
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUMLAH KET
!terilisasi sentral
- #en'iapkan &ahan"alat
- #engemas alat-alat
- #en'impan alat-alat dan mendistri&usikann'a
/ Penerimaan
- #enerima dan memeriksa per&ekalan %armasi
+ Pen'impanan
- #en'impan per&ekalan %armasi a6ara
9 Pendistri&usian
- #endistri&usikan per&ekalan %armasi
0 Penghapusan
- #engumpulkan dan mem&uat da%tar usulan"data-data
- #elaksanakan Penghapusan
* Pen'usunan laporan kegiatan Pengelolaan per&ekalan %armasi
- #en'usun laporan kegiatan pengelolan per&ekalan
%armasi
8 Pen'iapan Pela'anan Farmasi Klinik
1 Dispensing
a8 4esep indi:idual
- #enerima dan men'eleksi pers'aratan administrasi
resep serta menghitung harga o&atn'a
- #en'iapkan o&at dan mem&uat etiket
&8 Dosis unit
- #en'iapkan ke&utuhan o&at untuk tiap kali
pemakaian
- #em&uat rin6ian pemakaian o&at dan &ia'an'a
68 !ediaan Nutrisi Parenteral otal
( otal Parenteral Nutrition )
- #en'iapkan komponen -komponen PN
d8 !ediaan Intra:ena ( l; )
- #en'iapkan Komponen-komponen sediaan l;
e !edian sitostatika
- #en'iapkan !ediaan sitostatika
- #em&uang im&ah o&at
Pen'usunan aporan kegiatan %armasi klinik
- #en'usun laporan kegiatan %armasi klinik
D8 Penga&dian #as'arakat
1 Kjadian luar $iasa ( K$ ) "
7/23/2019 Form Aa Baru
20/31
NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN :
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUMLAH KET
III PEN2E#$AN2AN P4>FE!I
A #em&uat kar'a tulis "ilmiah di &idang keparmasian " kesehatan
1 Kar'a tulis atau ilmiah hasil penelitian 7pengujian7 sur:ei atau
e:aluasi di &idang ke%armasian "kesehatan 'ang dipu&likasikan ?a8 Dalam &entuk &uku 'ang diter&itkan dan diedarkan
se6ara nasional
&8 Dalam majalah ilmiah 'ang diakui oleh lem&aga ilmu
pengetahuan indonesia
Kar'a tulis " kar'a ilmiah hasil penelitian 7pengujian7sur:ei7
atau e:aluasi di&idang keparmasian " kesehatan 'ang tidak
dipu&likasikan ?
a8 Dalam &entuk &uku
&8 Dalam &entuk makalah
. Kar'a tulis " kar'a ilmiah &erupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri di&idang ke%armasian " kesehatan 'ang
dipu&likasikan
a8 Dalam &entuk &uku 'ang diter&itkan dan diedarkan se6ara
nasional
&8 Dalam majalah ilmiah 'ang diakui oleh lem&aga ilmu
pengetahuan indonesia
Kar'a tulis " kar'a ilmiah &erupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri di &idang ke%armasian " kesehatan 'ang
tidak dipu&likasikan?
a8 Dalam &entuk &uku
&8 Dalam &entuk makalah
/ #em&uat tulisan ilmiah populer di&idang ke%armasian "
kesehatan 'ang dise&arluaskan melalui media massa
+ #en'ampaikan prasarana &erupa tinjauan 7gagasan7 dan atau
ulasan dalam pertemuan ilmiah
$ Penerjemahan " pen'aduran &uku dan &ahan lainn'a
di&idang ke%armasian " kesehatan
1 #enerjemahkan atau men'adur &uku atau &ahan lainn'a
di&idang ke%armasian " kesehatan 'ang dipu&likasikan?
a8 Dalam &entuk &uku 'ang diter&itkan dan diedarkan se6ara
nasional
&8 Dalam &entuk majalah ilmiah 'ang diakui IPI
#enerjemahkan " men'adur &uku atau &ahan lainn'a di&idang
ke%armasian " kesehatan 'ang tidak dipu&likasian?a8 Dalam &entuk &uku
&8 Dalam &entuk makalah
. #em&uat a&strak tulisan ilmiah 'ang dimuat dalam pener&itan
#em&uat &uku pedoman " petunjuk pelaksanaan " teknis
di&idang pela'anan ke%armasian
#em&uat &uku pedoman " petunjuk pelaksaan " teknis di&idang
pela'anan ke%armasian
D #enemukan atau mengem&angkan teknologi tepat guna
di&idang ke%armasian
#enemukan atau mengem&angkan teknologi tepat guna di&idangke%armasian
E #erumuskan sistem pela'anan ke%armasian
1 #erumuskan sistem pela'anan ke%armasian 'ang mengandung
nilai-nilai pem&aharuan
#erumuskan sistem pela'anan ke%armasian 'ang mengandung
nilai-nilai pen'empurnaan atau per&aikan
F #elakukan pen'uluhan di&idang ke%armasian"kesehatan
#elakukan pen'uluhan di &idang ke%armasian "kesehatan
J U M L A H
7/23/2019 Form Aa Baru
21/31
NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN :
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUMLAH KET
I; PEN@N5AN2
A #engajar " melatih " mem&im&ing 'ang &erkaitan dengan&idamg ke%armasian " kesehatan
@2A! #engajar " #elatih " mem&im&ing 'ang &erkaitan dengan
&idang ke%armasian " kesehatan
$ Peran serta dalam seminar " loka kar'a di&idang
ke%armasian " kesehatan
1 !eminar " loka kar'a atau simpsium dll7se&agai?
a8 Pemasaran
&8 Pem&ahas " moderator " narasum&er
68 Peserta
Keanggotaan dalam komite %armasi dan terapi ( KF )
atau kepanitiaan lainn'a
Keanggotaan dalam Komite Farmasi dan era%i ( KF ) atau
kepanitiann'a lainn'a
D Keanggotaan dalam organisasi pro%esi Asisten Apoteker
1 ingkat nasional " Internasional 7se&agai ?
a Pengurus akti%
& Anggota akti%
ingkat Pro: " Ka& " Kota7 !e&agai ?
a pengurus akti%
& Anggota akti%
E Keanggotaan dalam tim penilai Angka kredit ja&atan
%ungsional Asisten apoteker 7se&agai
1 Ketua " =akil Ketua " sekretaris
Anggota
F #emperoleh gelar kesarjanaan
1 #emperoleh ijazah " gelar di&idang kesehatan
a8 !arjana #uda " Diploma II ( DII ) " Diploma III (DIII)
&8 !trata 1 ( ! - 1 ) Diploma I; ( D-I; )
68 2elar kehormatan akademis
#emperoleh ijazah " gelar di luar &idang kesehatan
a8 !arjana #uda " Diploma ll ( D-ll ) "Diploma lll ( D-lll )
&8 !trata 1( !-1 )"Diploma l; ( D-l; )
68 2elar kehormatan akademis
2 #emperoleh piagam kehormatan "penghargaan "tanda jasa
!at'a an6ana Kar'asat'a ?
a8 ., ( tiga puluh ) tahun
&8 , ( dua puluh ) tahun
68 1, ( sepuluh ) tahun
%MLA5 NSR PENN%ANG
%MLA5 NSR TAMA AN NSR PENN%ANG
7/23/2019 Form Aa Baru
22/31
III LAMPIRAN SLAN / A5AN )ANG INILAI :
1
2
3
4
$ &t
.. Ta!!a"6 ...
Nama %aata Pe0aat Pe!*&*"
NIP
I7. 8ATATAN / PENAPAT TIM PENILAI
.. Ta!!a"6 ...
Ket*a Tim Pei"ai
NIP
7. 8ATATAN PE%AAT PENILAI
.. Ta!!a"6 ...
NIP
7/23/2019 Form Aa Baru
23/31
4INIAN KE2IAAN 5A$AAN F@N2!I>NA A!I!EN AP>EKE4 DAN AN2KA K4EDIN3A
N> @N!@4 !@$ @N!@4 $@I4 KE2IAAN
I PENDIDIKAN A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah atau gelar 1 Diploma III (D-lll ) Farmasi
!ekolah Asisten Apoteker ( !AA)
"!ekolah #enengah Farmasi (!#F)
$ Pendidikan dan Pelatihan %ungsoinal di &idang pen'iapan 1 aman'a le&ih dari *+, jam
keparmasian dan mendapatkan !urat anda amat Pendidikan aman'a antara +1 - *+, jam
pelatihan ( !PP ) atau serti%ikat . aman'a antara ,1 - +, jam
aman'a antara 1+1 - ,, jam
/ aman'a antara 01 - 1+, jam
+ aman'a antara ., - 0, jam
Pendidikan dan Pelatihan praja&atan dan mendapatkan Pendidikan dan pelatihan ( Diklat ) Praja&atan 2olongan II
!urat anda amat Pendidikan ( !PP ) atau serti%ikat
PEN3IAPAN PEKE45AAN A #en'iapkan perangkat lunak ke%armasian #en'iapkan ren6ana kegiatan
KEFA4#A!IAN a. #engumpulkan &ahan - &ahan atau data -data dari &er&agai
sum&er atau a6uan
b. #emilah-milah 7mengelompokkan dan mengklapikasi
data-data
$ Pen'iapan Pengelompokan Per&aikan Farmasi 1 Pemilihan
- #erekapitulasi data-data
Peren6anaan
- #engumpulkan data-data
- #erakapitulasi data -data
. Pengadaan
a8 pem&elian
- #en'iapkan data usulan
per&ekalan %armasi
7/23/2019 Form Aa Baru
24/31
N> @N!@4 !@$ @N!@4 $@I4 KE2IAAN
& Non pem&elian
- #en'iapkan ruangan 7peralatan dan &aha -&ahan
untuk kegiatan %armasi
6 Produksi !edian %armasi
1) Non !teril
- #en'iapkan ruangan7 peralatan dan &ahan-&ahan
untuk kegiatan produksi
- #enim&ang dan atau mengukur &ahan &aku
- #engemas o&at dan mem&eri etiket
) !teril
- #en'iapkan ruangan 7 peralatan dan &ahan-&ahan
untuk kegiatan produksi
- #enim&ang dan atau mengukur &ahan &aku
- #engemas o&at dan mem&eri etiket
!terilisasi sentral- #en'iapkan &ahan"alat
- #engemas alat-alat
- #en'impan alat-alat dan mendistri&usikann'a
/ Penerimaan
- #enerima dan memeriksa per&ekalan %armasi
+ Pen'impanan
- #en'impan per&ekalan %armasi a6ara
9 Pendistri&usian
- #endistri&usikan per&ekalan %armasi
7/23/2019 Form Aa Baru
25/31
N> @N!@4 !@$ @N!@4 $@I4 KE2IAAN
0 Penghapusan
- #engumpulkan dan mem&uat da%tar usulan"data-data
- #elaksanakan Penghapusan
* Pen'usunan laporan kegiatan Pengelolaan per&ekalan %arma
Per&ekalan %armasi
- #en'usun laporan kegiatan pengelolan per&ekalan%armasi
8 Pen'iapan Pela'anan Farmasi Klinik 1 Dispensing
a8 4esep indi:idual
- #enerima dan men'eleksi pers'aratan administrasi
resep serta menghitung harga o&atn'a
- #en'iapkan o&at dan mem&uat etiket
&8 Dosis unit
- #en'iapkan ke&utuhan o&at untuk tiap kali
pemakaian
- #em&uat rin6ian pemakaian o&at dan &ia'an'a
68 !ediaan Nutrisi Parenteral otal
( otal Parenteral Nutrition )
- #en'iapkan komponen -komponen PN
d8 !ediaan Intra:ena ( l; )
- #en'iapkan Komponen-komponen sediaan l;
e !edian sitostatika
- #en'iapkan !ediaan sitostatika
- #em&uang im&ah o&at
Pen'usunan aporan kegiatan %armasi klinik
- #en'usun laporan kegiatan %armasi klinik
D8 Penga&dian #as'arakat 1 Kjadian luar $iasa ( K$ ) "
7/23/2019 Form Aa Baru
26/31
N> @N!@4 !@$ @N!@4 $@I4 KE2IAAN
E8 Pelaksana tugas ditempat 'ang mempun'ai resiko tinggi " #elaksanakan tugas ditempat 'ang mempun'ai resoko tinggi " k
kon%lik dan ra=an atau ra=an
F8 #enjadi saksi dalam pemusnahan per&ekalan %armasi dan #enjadi saksi dalam pemusnahan per&ekalan %armasi atau doku
atau dokumenn'a
. PEN2E#$AN2AN P4>FE!I A #em&uat kar'a tulis "ilmiah di &idang keparmasian " kesehatan 1 Kar'a tulis atau ilmiah hasil penelitian 7pengujian7 sur:ei ata
di &idang ke%armasian "kesehatan 'ang dipu&likasikan ?a8 Dalam &entuk &uku 'ang diter&itkan dan diedarkan
se6ara nasional
&8 Dalam majalah ilmiah 'ang diakui oleh lem&aga ilmu pe
indonesia
Kar'a tulis " kar'a ilmiah hasil penelitian 7pengujian7sur:ei7a
e:aluasi di&idang keparmasian " kesehatan 'ang tidak dipu&l
a8 Dalam &entuk &uku
&8 Dalam &entuk makalah
. Kar'a tulis " kar'a ilmiah &erupa tinjauan atau ulasan ilmiah
gagasan sendiri di&idang ke%armasian " kesehatan 'ang dipu&
a8 Dalam &entuk &uku 'ang diter&itkan dan diedarkan se6ar
&8 Dalam majalah ilmiah 'ang diakui oleh lem&aga ilmu pe
indonesia
Kar'a tulis " kar'a ilmiah &erupa tinjauan atau ulasan ilmiah
gagasan sendiri di &idang ke%armasian " kesehatan 'ang tidak
dipu&likasikan?
a8 Dalam &entuk &uku
&8 Dalam &entuk makalah
/ #em&uat tulisan ilmiah populer di&idang ke%armasian " kese
'ang dise&arluaskan melalui media massa
+ #en'ampaikan prasarana &erupa tinjauan 7gagasan7 dan atau
dalam pertemuan ilmiah
7/23/2019 Form Aa Baru
27/31
N> @N!@4 !@$ @N!@4 $@I4 KE2IAAN
$ Penerjemahan " pen'aduran &uku dan &ahan lainn'a 1 #enerjemahkan atau men'adur &uku atau &ahan lainn'a di&
di&idang ke%armasian " kesehatan ke%armasian " kesehatan 'ang dipu&likasikan?
a8 Dalam &entuk &uku 'ang diter&itkan dan diedarkan se6a
&8 Dalam &entuk majalah ilmiah 'ang diakui IPI
#enerjemahkan " men'adur &uku atau &ahan lainn'a di&ida
ke%armasian " kesehatan 'ang tidak dipu&likasian?
a8 Dalam &entuk &uku
&8 Dalam &entuk makalah
. #em&uat a&strak tulisan ilmiah 'ang dimuat dalam pener&it
#em&uat &uku pedoman " petunjuk pelaksanaan " teknis #em&uat &uku pedoman " petunjuk pelaksaan " teknis di&idang
di&idang pela'anan ke%armasian pela'anan ke%armasian
D #enemukan atau mengem&angkan teknologi tepat guna #enemukan atau mengem&angkan teknologi tepat guna di&idan
di&idang ke%armasian ke%armasian
E #erumuskan sistem pela'anan ke%armasian 1 #erumuskan sistem pela'anan ke%armasian 'ang mengandu
nilai-nilai pem&aharuan
#erumuskan sistem pela'anan ke%armasian 'ang mengandu
nilai-nilai pen'empurnaan atau per&aikan
F #elakukan pen'uluhan di&idang ke%armasian"kesehatan #elakukan pen'uluhan di &idang ke%armasian "kesehatan
PEN@N5AN2 A #engajar " melatih " mem&im&ing 'ang &erkaitan dengan @2A! #engajar " #elatih " mem&im&ing 'ang &erkaitan deng
&idamg ke%armasian " kesehatan &idang ke%armasian " kesehatan
$ Peran serta dalam seminar " loka kar'a di&idang 1 !eminar " loka kar'a atau simpsium dll7se&agai?
ke%armasian " kesehatan a8 Pemasaran
&8 Pem&ahas " moderator " narasum&er
68 Peserta
Keanggotaan dalam komite %armasi dan terapi ( KF ) Keanggotaan dalam Komite Farmasi dan era%i ( KF ) atau ke
atau kepanitiaan lainn'a lainn'a
7/23/2019 Form Aa Baru
28/31
N> @N!@4 !@$ @N!@4 $@I4 @N!@4
D Keanggotaan dalam organisasi pro%esi Asisten Apoteker 1 ingkat nasional " Internasional 7se&agai ?
a Pengurus akti%
& Anggota akti%
ingkat Pro: " Ka& " Kota7!e&agai ?
a pengurus akti%
& Anggota akti%
E Keanggotaan dalam tim penilai Angka kredit ja&atan 1 Ketua " =akil Ketua " sekretaris
%ungsional Asisten apoteker 7se&agai
Anggota
F #emperoleh gelar kesarjanaan 1 #emperoleh ijazah " gelar di&idang kesehatan
a8 !arjana #uda " Diploma II ( DII ) " Diploma III (DIII)
&8 !trata 1 ( ! - 1 ) Diploma I; ( D-I; )
68 2elar kehormatan akademis
#emperoleh ijazah " gelar di luar &idang kesehatan
a8 !arjana #uda " Diploma ll ( D-ll ) "Diploma lll ( D-lll )
&8 !trata 1( !-1 )"Diploma l; ( D-l; )
68 2elar kehormatan akademis
2 #emperoleh piagam kehormatan "penghargaan "tanda jasa !at'a an6ana Kar'asat'a ?
a8 ., ( tiga puluh ) tahun
&8 , ( dua puluh ) tahun
68 1, ( sepuluh ) tahun
7/23/2019 Form Aa Baru
29/31
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS ASISTEN APOTEKER
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan ruang / TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa
Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan ruang / TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Penunjang tugas Asisten Apoteker sebagai berikut :
NO
Uraian kegiatan
Tanggal
JumlahPenunjang tugas Volume
Asisten Apoteker Kegiatan
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tg Balai Karimun,
Kepala Puskesmas
NIP.
Satuan
Hasil
Jumlah
AK
Keterangan /
Bukti Fisik
7/23/2019 Form Aa Baru
30/31
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan ruang / TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa
Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan ruang / TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi sebagai berikut :
NO
Uraian kegiatan
Tanggal
JumlahPengembangan Profesi Volume
Kegiatan
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tg Balai Karimun,
Kepala Puskesmas
NIP.
Satuan
Hasil
Jumlah
AK
Keterangan /
Bukti Fisik
7/23/2019 Form Aa Baru
31/31
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan ruang / TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa
Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan ruang / TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Pekerjaan Kefarmasian sebagai berikut :
NO
Uraian kegiatan
Tanggal
JumlahPekerjaan Kefarmasian Volume
Kegiatan
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tg Balai Karimun,
Kepala Puskesmas
NIP.
Satuan
Hasil
Jumlah
AK
Keterangan /
Bukti Fisik