Page 1
BAB II
Status Pasien
KASUS
Nama Pasien : Tn. T Masuk Tanggal : 05 Agustus 2014
Umur : 37 tahun Keluar Tanggal : 11 Agustus 2014
Jenis Kelamin : Laki- laki Meninggal Tanggal : -
Pendidikan : S1 Dokter : dr. Tumpal A. Siagian, Sp.S
Pekerjaan : Pegawai Swasta Ko-asisten : Flouria S. Simatupang
Agama : Islam
Alamat : Sampoerna Square Jl. Jendral Sudirman, Jakarta
ANAMNESA Tanggal : 05 Agustus 2014, Pukul 12.30 WIB
Autoanamnesa : Pasien sendiri
Keluhan Utama : Lemah separuh badan
Keluhan Tambahan : -
Riwayat Perjalanan Penyakit:
Seorang pasien datang dengan keluhan lemah separuh badan sebelah kiri sejak kurang
lebih 1,5 jam SMRS. Keluhan muncul secara tiba – tiba ketika pasien terbangun dari tidur. Sejak
saat itu pasien merasa tangan dan kaki kirinya terasa lemah, dan semakin lama semakin berat,
sehingga sulit untuk digerakkan. Pasien juga merasa sakit kepala seperti ditusuk – tusuk pada
bagian kanan. Riwayat hipertensi (+) terkontrol dan hiperkolestrol, riwayat DM disangkal.
Pasien juga pernah mengalami keluhan yang sama pada tahun 2002. Buang air besar dan buang
air kecil tidak ada keluhan. Mual dan muntah disangkal.
Alergi : Disangkal
Demam : Tidak ada keluhan
Nafsu makan : Tidak ada keluhan
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya (tahun 2002)
12
Page 2
1. Hipertensi (+) terkontrol
2. DM disangkal
3. Kolesterol (+)
Riwayat Penyakit Keluarga: -
Riwayat Pengobatan: -
Riwayat Kebiasaan Pribadi: -
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis (GCS : E4 M6 V5 )
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Umur Klinis : 30an
Nadi : 74 x/menit
Suhu : 36,7oC (axilla)
Respirasi : 22 x/menit (reguler)
Bentuk badan : Atletikus
Gizi : Cukup
Warna Kulit : Sawo Matang
Kuku : Sianosis (-)
Turgor : Baik
Kelenjar getah bening : Tidak teraba membesar, nyeri tekan (-)
Pembuluh darah
Arteri karotis : Palpasi kanan dan kiri : Teraba, kuat angkat
Auskultasi : Bising tidak ada
PEMERIKSAAN REGIONAL
Kepala : Normocephali
Calvarium : Tidak ada kelainan
Mata : Konjungtiva hiperemis, sklera ikterik -/-
Hidung : Cavum nasi lapang/lapang, sekret - / -
Mulut : Tidak ada kelainan
13
Page 3
Telinga : Liang telinga lapang kiri dan kanan, serumen - / -
Oksiput : Tidak ada kelainan
Leher : Hematom (-), luka (-), JVP normal, KGB tidak teraba membesar
Toraks : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri
Jantung : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru : BND vesikuler, ronkhi - / -, wheezing - / -
Abdomen : Tampak datar, teraba supel, bising usus (+) 5x/menit
Hepar : Tidak teraba membesar
Lien : Tidak teraba membesar
Vesika urinaria : Dalam batas normal
Genitalia esksterna : Tidak diperiksa
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-) di keempat ekstremitas
Nyeri ketok : Tidak ada
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
1. Rangsang meningen
- Kaku kuduk : -
- Brudzinski I : -
- Brudzinksi II : - / -
- Kernig : - / -
- Laseque : > 700 / >700
2. Gangguan Nervus Cranialis
N I (Olfaktorius):
- Cavum nasi : Lapang / Lapang
- Tes penghidu : Normosmia
N II (Optikus) :
- Visus kasar : 1/60 / 1/60
- Test Warna : Tidak buta warna
- Lapangan pandang : Luas / Luas
- Funduskopi : Tidak dilakukan
14
Page 4
N III, IV, VI (Okulomotorius, Trokhlearis, Abdusen)
- Sikap bola mata : Simetris
- Ptosis : - / -
- Strabismus : - / -
- Eksopthalmus : - / -
- Enopthalmus : - / -
- Diplopia : - / -
- Deviasi konjugae : - / -
- Pergerakan bola mata : Ke segala arah
Pupil :
- Bentuk : Bulat
- Ukuran : 3 mm / 3 mm
- Isokor / anisokor : Isokor
- Letak : Ditengah
- Tepi : Rata
Kanan Kiri
- Reflek cahaya : Langsung : (+) (+)
Tidak langsung : (+) (+)
- Reflek akomodasi : +
N V (Trigeminus)
- Motorik :
Membuka dan menutup mulut : Baik
Gerakan rahang : Baik
Menggigit ( Palpasi ) : Baik
- Sensorik
Raba : kanan > kiri
Nyeri : kanan > kiri
- Refleks : Kornea : tidak dilakukan
Maseter : +
15
Page 5
N.VII (fasialis)
- Sikap wajah ( saat istirahat ) : Simetris
- Mimik : Biasa
- Angkat alis : +/+
- Kerut dahi : +
- Lagoftalmus : - / -
- Kembung Pipi : +/+
- Menyeringai : Sulcus nasolabialis mendatar pada sisi kiri
- Chovstek : -
N VIII (Vestibulokokhlearis)
- Nistagmus : -/-
Vertigo : -
- Kokhlearis : Kanan Kiri
Suara bisik : (+) (+)
Gesekan jari : (+) (+)
Tes Rinne : (+) (+)
Tes Weber : Tidak ada lateralisasi
Tes Swabach : Sama dengan pemeriksa
N. IX, X (Glosofaringeus, Vagus)
- Arcus faring : Simetris
- Uvula : Di tengah
- Palatum mole : Intak
- Disfoni : -
- Disfagi : -
- Disatria : -
- Refleks faring : (+)
- Refleks okulokardiak : (+)
- Refleks sinus karotikus : (+)
16
Page 6
N .XI (Asesorius)
- Menoleh : Baik
- Angkat bahu : Baik
N XII (Hipoglosus)
- Sikap lidah dalam mulut : Simetris
- Julur lidah : Tidak ada deviasi
- Tenaga otot lidah : Baik
- Tremor : -
- Fasikulasi : -
- Atrofi : -
3. MOTORIK
Motorik
- Derajat kekuatan otot : 5555 3333
5555 3333
- Tonus : Normotonus
- Trofi : Eutrofi
- Gerakan spontan abnormal : Tidak ada
4. KOORDINASI
Statis
- Duduk : Sulit dinilai
- Berdiri : Sulit dinilai
- Berjalan : Sulit dinilai
Dinamis
- Telunjuk – Telunjuk : Baik
- Telunjuk hidung : Baik
- Tumit lutut : Baik
- Tes Romberg : Sulit dinilai
17
Page 7
5. REFLEKS
Refleks Fisiologis :
- Biceps : ++ / +++
- Triceps : ++ / +++
- Knee pees refleks : ++ / +++
- Achilles pees reflek : ++ / +++
Refleks Patologis :
- Babinski : - / +
- Chaddock : - / +
- Oppenheim : - / -
- Gordon : - / -
- Schaffer : - / -
- Hoffman Trommer : - / -
- Klonus lutut : - / -
- Klonus kaki : - / -
- Rossolimo : - / -
- Mendel Bechterew : - / -
6. SENSIBILITAS
Eksteroseptif
- Raba : Kanan > kiri
- Nyeri : Kanan > kiri
- Suhu : Kanan > kiri
Propioseptif
Rasa sikap : Kanan > kiri
Rasa getar : Kanan > kiri
Rasa gerak dan arah : Kanan > kiri
18
Page 8
7. VEGETATIF
Miksi : Baik
Defekasi : Baik
8. FUNGSI LUHUR
- Memori : Baik
- Bahasa : Baik
- Afek dan emosi : Serasi
- Kognitif : Baik
- Visuospasial : Tidak dilakukan
RESUME
Seorang pasien datang dengan keluhan lemah separuh badan sebelah kiri sejak
kurang lebih 1,5 jam SMRS. Keluhan muncul secara tiba – tiba ketika pasien terbangun dari
tidur. Sejak saat itu pasien merasa tangan dan kaki kirinya terasa lemah, dan semakin lama
semakin berat, sehingga sulit untuk digerakkan. Pasien juga merasa sakit kepala seperti ditusuk –
tusuk pada bagian kanan. Riwayat hipertensi (+) terkontrol dan hiperkolestrol, riwayat DM
disangkal. Pasien juga pernah mengalami keluhan yang sama pada tahun 2002. Buang air besar
dan buang air kecil tidak ada keluhan. Mual dan muntah disangkal.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan :
Tekanan Darah : 130/100 mmHg
Nadi : 74 x/menit
Suhu : 36,7oC (axilla)
Respirasi : 22 x/menit (reguler)
Nervus Cranialis
N V
Sensorik : Raba : Kanan > Kiri
Nyeri : Kanan > Kiri
N VII
19
Page 9
Menyeringai : Sulcus nasolabialis kiri lebih mendatar dari kanan
MOTORIK
- Derajat kekuatan otot : 5555 3333
5555 3333
SENSIBILITAS
1. Eksteroseptif
Raba : Kanan > Kiri
Nyeri : Kanan > Kiri
Suhu : Kanan > Kiri
2. Propioseptif
Rasa sikap : Kanan > Kiri
Rasa getar : Kanan > Kiri
Rasa gerak dan arah : Kanan > Kiri
Laboratorium :
Tanggal 05/08/2014
Hematologi (darah)
H2TL
Hb : 15,3 g/dl Leukosit : 6,4 ribu/ul
Ht : 45 % Trombosit : 277 ribu/ul
- Kimia klinik (darah)
Gula Darah Sewaktu (GDS) :112 mg/dl
Elektrolit (Na, K, Cl)
Natrium : 144 mmol/L
Kalium : 4,5 mmol/L
Clorida : 103 mmol/L
Laboratorium 06/08/14
Darah Perifer Lengkap
LED : 5 mm/jam Hb : 14.1 gr/dl
Leukosit : 7,0 rb/ul Eritrosit : 4,97 juta/ul
Hematokrit : 41,7 % Trombosit : 273 ribu/ul
20
Page 10
MCV : 83,9 L/fL MCH : 28,4 pg
MCHC : 33,8 % Retikulosit : 0,5 %
Basofil : 0 % Eosinofil : 2 %
Batang : 2 % Segmen : 63 %
Limfosit : 32 % Monosit : 2 %
Kimia Klinik
GDP : 96 mg/dl GD2PP : 80 mg/dl
HbA1C : 5,3 %
Lipid
Kolesterol total: 174 mg/dl Trigliserida : 110 mg/dl
Kolesterol HDL: 38 mg/dl Kolesterol LDL: 126 mg/dl
Diagnosis
Klinis : Hemiparese sinistra, hemihipestesia sinistra, parese N.VII sinistra tipe
central
Topis : Cortex Cerebri hemisfer dextra (capsula interna)
Etiologi : Stroke Non Hemoragik
Diagnosa Banding : Stroke Hemoragik
Terapi
Diet : Lunak
IVFD : I RL + Neurobion / 24 jam
Mm/ :
Citicholine 2 x 500 mg (IV)
Ascardia 1x 80 mg (PO)
Ranitidine 2 x 1 amp (IV)
Anjuran Pemeriksaan : CT Brain non-contras
Prognosis :
- Ad vitam : dubia ad bonam
- Ad sanationum : dubia ad bonam
- Ad fungsionum : dubia ad malam
FOLLOW UP PASIEN
21
Page 11
FOLLOW UP I
Tanggal Pemeriksaan : 06 Agustus 2014
Nama : Tn T
Umur : 37 Tahun
Ruangan : B.III.4
MRS : 05 Agustus 2014
PH : 1
S : Lemah separuh badan kanan
O: STATUS GENERALIS
KU : TSS
Kes : CM (E4, V5, M6)
TD : 130/80 mmHg
N : 72x/mnt
RR : 18 x/mnt
S : 36,5 0 C
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Rangsang Meningen
- Kaku kuduk : -
- Brudzinski I : -
- Brudzinski II : -/-
- Laseque : >70°/ >70°
- Kernig : -/-
Saraf Kranial
N.I (Olfaktorius)
Kanan Kiri
Cavum Nasi Lapang Lapang
Penciuman Normosmia
22
Page 12
N. II (Optikus)
Visus kasar Visus baik
Lihat warna Baik
Lapangan pandang Luas/luas
Funduscopy Tidak dilakukan
N. III, IV, VI (Okolomotorius, Trochlearis, Abdusen)
Sikap bola mata Simetris
Ptosis : -/-
Strabismus : -/-
Eksoftalmus : -/-
Enoftalmus : -/-
Diplopia : -/-
Deviasi Konjuge : -/-
Pergerakan Bola mata kesegala arah
Lateral kanan : Baik
Lateral kiri : Baik
Atas : Baik
Bawah : Baik
Berputar : Baik
Pupil
Bentuk : Bulat, letaknya ditengah, tepi rata 3 mm/ 3 mm
Isokor : Isokor
Reflek cahaya Kanan Kiri
Langsung : + +
Tidak Langsung : + +
Reflek akomodasi : + +
23
Page 13
N. V (Trigeminus)
Motorik
- Membuka Mulut : Baik
- Gerakan Rahang : Baik
- Menggigit : Baik
Sensorik
- Rasa Nyeri : Kanan > Kiri
- Rasa Raba : Kanan > Kiri
- Rasa Suhu : Kanan > Kiri
Reflek: - Reflek Kornea : +/+
- Reflek Maseter : +
N.VII (Fasialis)
Sikap wajah : Simetris
Mimik : Biasa
Angkat Alis : +/+
Kerut Dahi : +
Lagoftalmus : -/-
Kembung Pipi : +/+
Menyeringai : SNL mendatar ke kiri
Rasa Kecap (2/3 Depan) : tidak dilakukan
Chovstek : -
N.VIII (Vestibulokokhlearis)
Vestibularis
- Nistagmus spontan : -/-
- Vertigo : -
Kokhlearis
- Tes berbisik : +/+
- Tes Gesekan jari : +/+
- Tes “Rinne” : +/+
24
Page 14
- Tes “Weber” : Tidak ada lateralisasi
- Tes “Schwabach” : Sama dengan pemeriksa
N. IX, X (Glosofaringeus, Vagus)
Arkus Faring : Simetris
Uvula : Ditengah
Palatum mole : Intak
Disfoni : -
Disatria : -
Disfagi : -
Refleks Faring : (+)
Refleks Okulokardiak : (+)
Refleks Sinus Karotikus : (+)
N.XI (Asesorius)
Menoleh (kanan,kiri,bawah) : Baik
Angkat Bahu : Baik
N.XII (Hipoglosus)
Sikap lidah : Simetris
Julur lidah : Tidak ada deviasi
Atrofi : (-)
Tremor : (-)
Fasikulasi : (-)
Tenaga otot lidah : Baik/Baik
Motorik
Derajat kekuatan otot (0-5) Kanan Kiri
5555 3333
25
Page 15
5555 3333
Jalan
- Langkah : Sulit Dinilai
- Lenggang lengan : Sulit Dinilai
- Di atas tumit : Sulit Dinilai
- Jinjit : Sulit Dinilai
Tonus otot (hiper,normo,hipo,atoni)
Lengan
- Fleksor : Normotonus
- Ekstensor : Normotonus
Tungkai
- Fleksor : Normotonus
- Ekstensor : Normotonus
Trofi Otot
Lengan : Eutrofi
Tungkai : Eutrofi
Gerakan Spontan Abnormal
Kejang : -
Tetani : -
Tremor : -
Khorea : -
Atetosis : -
Koordinasi
Statis
- Duduk : Sulit Dinilai
- Berdiri : Sulit Dinilai
- Berjalan : Sulit Dinilai
Dinamis
- Telunjuk Hidung : Baik
26
Page 16
- Telunjuk-Telunjuk : Baik
- Tumit-Lutut : Baik
- Tes Romberg : Sulit dinilai
Refleks Fisiologis
- Biseps : ++/+++
- Triseps : ++/+++
- “Knee Pes Reflex” : ++/+++
- “Achilles Pes Reflex” : ++/+++
Refleks Patologis
- Babinski : -/+
- Chaddock : -/+
- Oppenheim : -/-
- Gordon : -/-
- Schaeffer : -/-
- Hoffman Trommer : -/-
- Klonus lutut : -/-
- Klonus Kaki : -/-
Sensibilitas
Eksteroseptif
- Rasa raba : Kanan > Kiri
- Rasa nyeri : Kanan > Kiri
- Rasa suhu : Kanan > Kiri
Propioseptif
- Rasa sikap : Kanan > Kiri
- Rasa getar : Kanan > Kiri
Vegetatif
Miksi : Baik
Defekasi : Baik
Fungsi Luhur
27
Page 17
Memori : baik
Bahasa : baik
Afek dan emosi : serasi
Visuospatial : baik
Kognitif : baik
DIAGNOSA
Klinis :Hemiparese sinistra, Parese N. VII sinistra tipe central, hemihipestesi
sinistra
Etiologi : Stroke Non Hemoragik
Topis : Cortex Cerebri hemisfer dextra
Diagnosa Banding : Stroke Hemoragik
Terapi
Diet : Lunak
IVFD : I RL + 1 amp Neurobion / 24 jam
Mm/ :
Ascardia 1 x 80 mg
Citicolin 2 x 500 mg
Ranitidine 2 x 1 tab
Simvastatin 1 x 20 mg (PO)
FOLLOW UP II
Tanggal Pemeriksaan : 07 Agustus 2014
Nama : Tn. T
Umur : 37 Tahun
Ruangan : B.III.4
MRS : 05 Agustus 2014
PH : 2
28
Page 18
S : Lemah separuh badan kanan
O: STATUS GENERALIS
KU : TSS
Kes : CM (E4, V5, M6)
TD : 140/90 mmHg
N : 64 x/mnt
RR : 23 x/mnt
S : 36,5 0 C
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Rangsang Meningen
- Kaku kuduk : -
- Brudzinski I : -
- Brudzinski II : -/-
- Laseque : >70°/ >70°
- Kernig : -/-
Saraf Kranial
N.I (Olfaktorius)
Kanan Kiri
Cavum Nasi Lapang Lapang
Penciuman Normosmia
N. II (Optikus)
Visus kasar Visus baik
Lihat warna Baik
Lapangan pandang Luas/luas
Funduscopy Tidak dilakukan
N. III, IV, VI (Okolomotorius, Trochlearis, Abdusen)
29
Page 19
Sikap bola mata Simetris
Ptosis : -/-
Strabismus : -/-
Eksoftalmus : -/-
Enoftalmus : -/-
Diplopia : -/-
Deviasi Konjuge : -/-
Pergerakan Bola mata kesegala arah
Lateral kanan : Baik
Lateral kiri : Baik
Atas : Baik
Bawah : Baik
Berputar : Baik
Pupil
Bentuk : Bulat, letaknya ditengah, tepi rata 3 mm/ 3 mm
Isokor : Isokor
Reflek cahaya Kanan Kiri
Langsung : + +
Tidak Langsung : + +
Reflek akomodasi : + +
N. V (Trigeminus)
Motorik
- Membuka Mulut : Baik
- Gerakan Rahang : Baik
- Menggigit : Baik
Sensorik
- Rasa Nyeri : Kanan > Kiri
- Rasa Raba : Kanan > Kiri
- Rasa Suhu : Kanan > Kiri
30
Page 20
Reflek: - Reflek Kornea : +/+
- Reflek Maseter : +
N.VII (Fasialis)
Sikap wajah : Simetris
Mimik : Biasa
Angkat Alis : +/+
Kerut Dahi : +
Lagoftalmus : -/-
Kembung Pipi : +/+
Menyeringai : SNL mendatar ke kiri
Rasa Kecap (2/3 Depan) : tidak dilakukan
Chovstek : -
N.VIII (Vestibulokokhlearis)
Vestibularis
- Nistagmus spontan : -/-
- Vertigo : -
Kokhlearis
- Tes berbisik : +/+
- Tes Gesekan jari : +/+
- Tes “Rinne” : +/+
- Tes “Weber” : Tidak ada lateralisasi
- Tes “Schwabach” : Sama dengan pemeriksa
N. IX, X (Glosofaringeus, Vagus)
Arkus Faring : Simetris
Uvula : Ditengah
Palatum mole : Intak
Disfoni : -
Disatria : -
Disfagi : -
31
Page 21
Refleks Faring : (+)
Refleks Okulokardiak : (+)
Refleks Sinus Karotikus : (+)
N.XI (Asesorius)
Menoleh (kanan,kiri,bawah) : Baik
Angkat Bahu : Baik
N.XII (Hipoglosus)
Sikap lidah : simetris
Julur lidah : Tidak ada deviasi
Atrofi : (-)
Tremor : (-)
Fasikulasi : (-)
Tenaga otot lidah : Baik/Baik
Motorik
Derajat kekuatan otot (0-5) Kanan Kiri
5555 3333
5555 3333
Jalan
- Langkah : Sulit Dinilai
- Lenggang lengan : Sulit Dinilai
- Di atas tumit : Sulit Dinilai
- Jinjit : Sulit Dinilai
Tonus otot (hiper,normo,hipo,atoni)
Lengan
- Fleksor : Normotonus
- Ekstensor : Normotonus
32
Page 22
Tungkai
- Fleksor : Normotonus
- Ekstensor : Normotonus
Trofi Otot
Lengan : Eutrofi
Tungkai : Eutrofi
Gerakan Spontan Abnormal
Kejang : -
Tetani : -
Tremor : -
Khorea : -
Atetosis : -
Koordinasi
Statis
- Duduk : Sulit Dinilai
- Berdiri : Sulit Dinilai
- Berjalan : Sulit Dinilai
Dinamis
- Telunjuk Hidung : Baik
- Telunjuk-Telunjuk : Baik
- Tumit-Lutut : Baik
- Tes Romberg : Sulit dinilai
Refleks Fisiologis
- Biseps : ++/+++
- Triseps : ++/+++
- “Knee Pes Reflex” : ++/+++
- “Achilles Pes Reflex” : ++/+++
Refleks Patologis
33
Page 23
- Babinski : -/+
- Chaddock : -/+
- Oppenheim : -/-
- Gordon : -/-
- Schaeffer : -/-
- Hoffman Trommer : -/-
- Klonus lutut : -/-
- Klonus Kaki : -/-
Sensibilitas
Eksteroseptif
- Rasa raba : Kanan > Kiri
- Rasa nyeri : Kanan > Kiri
- Rasa suhu : Kanan > Kiri
Propioseptif
- Rasa sikap : Kanan > Kiri
- Rasa getar : Kanan > Kiri
Vegetatif
Miksi : Baik
Defekasi : Baik
Fungsi Luhur
Memori : baik
Bahasa : baik
Afek dan emosi : serasi
Visuospatial : baik
Kognitif : baik
DIAGNOSA
Klinis : Hemiparese sinistra, parese N. VII sinistra tipe central, hemihipestesia
sinistra
34
Page 24
Etiologi : Stroke Non Hemoragik
Topis : Cortex Cerebri hemisfer dextra
Diagnosa Banding : Stroke Hemoragik
Terapi
Diet : Lunak
IVFD : I RL + Neurobion / 24 jam
Mm :
Citicholine 2 x 500 mg
Ascardia 1 x 80 mg
Frisium 1 x 1 tab
Simvastatin 1 x 20 mg
FOLLOW UP III
Tanggal Pemeriksaan : 08 Agustus 2014
Nama : Tn. T
Umur : 37 Tahun
Ruangan : B.III.4
MRS : 05 Agustus 2014
PH : 3
S : Lemah separuh badan kiri
O: STATUS GENERALIS
KU : TSS
Kes : CM (E4, V5, M6)
TD : 120/90 mmHg
N : 80 x/mnt
RR : 21 x/mnt
S : 36 0 C
35
Page 25
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Rangsang Meningen
- Kaku kuduk : -
- Brudzinski I : -
- Brudzinski II : -/-
- Laseque : >70°/ >70°
- Kernig : -/-
Saraf Kranial
N.I (Olfaktorius)
Kanan Kiri
Cavum Nasi Lapang Lapang
Penciuman Normosmia
N. II (Optikus)
Visus kasar Visus baik
Lihat warna Baik
Lapangan pandang Luas/luas
Funduscopy Tidak dilakukan
N. III, IV, VI (Okolomotorius, Trochlearis, Abdusen)
Sikap bola mata Simetris
Ptosis : -/-
Strabismus : -/-
Eksoftalmus : -/-
Enoftalmus : -/-
Diplopia : -/-
Deviasi Konjuge : -/-
Pergerakan Bola mata kesegala arah
Lateral kanan : Baik
Lateral kiri : Baik
36
Page 26
Atas : Baik
Bawah : Baik
Berputar : Baik
Pupil
Bentuk : Bulat, letaknya ditengah, tepi rata 3 mm/ 3 mm
Isokor : Isokor
Reflek cahaya Kanan Kiri
Langsung : + +
Tidak Langsung : + +
Reflek akomodasi : + +
N. V (Trigeminus)
Motorik
- Membuka Mulut : Baik
- Gerakan Rahang : Baik
- Menggigit : Baik
Sensorik
- Rasa Nyeri : Kanan > Kiri
- Rasa Raba : Kanan > Kiri
- Rasa Suhu : Kanan > Kiri
Reflek: - Reflek Kornea : +/+
- Reflek Maseter : +
N.VII (Fasialis)
Sikap wajah : Simetris
Mimik : Biasa
Angkat Alis : +/+
Kerut Dahi : +
Lagoftalmus : -/-
Kembung Pipi : +/+
37
Page 27
Menyeringai : SNL mendatar ke kiri
Rasa Kecap (2/3 Depan) : tidak dilakukan
Chovstek : -
N.VIII (Vestibulokokhlearis)
Vestibularis
- Nistagmus spontan : -/-
- Vertigo : -
Kokhlearis
- Tes berbisik : +/+
- Tes Gesekan jari : +/+
- Tes “Rinne” : +/+
- Tes “Weber” : Tidak ada lateralisasi
- Tes “Schwabach” : Sama dengan pemeriksa
N. IX, X (Glosofaringeus, Vagus)
Arkus Faring : Simetris
Uvula : Ditengah
Palatum mole : Intak
Disfoni : -
Disatria : -
Disfagi : -
Refleks Faring : (+)
Refleks Okulokardiak : (+)
Refleks Sinus Karotikus : (+)
N.XI (Asesorius)
Menoleh (kanan,kiri,bawah) : Baik
Angkat Bahu : Baik
N.XII (Hipoglosus)
38
Page 28
Sikap lidah : Simetris
Julur lidah : Tidak ada deviasi
Atrofi : (-)
Tremor : (-)
Fasikulasi : (-)
Tenaga otot lidah : Baik/Baik
Motorik
Derajat kekuatan otot (0-5) Kanan Kiri
5555 3333
5555 3333
Jalan
- Langkah : Sulit Dinilai
- Lenggang lengan : Sulit Dinilai
- Di atas tumit : Sulit Dinilai
- Jinjit : Sulit Dinilai
Tonus otot (hiper,normo,hipo,atoni)
Lengan
- Fleksor : Normotonus
- Ekstensor : Normotonus
Tungkai
- Fleksor : Normotonos
- Ekstensor : Normotonus
Trofi Otot
Lengan : Eutrofi
Tungkai : Eutrofi
Gerakan Spontan Abnormal
Kejang : -
39
Page 29
Tetani : -
Tremor : -
Khorea : -
Atetosis : -
Koordinasi
Statis
- Duduk : Sulit Dinilai
- Berdiri : Sulit Dinilai
- Berjalan : Sulit Dinilai
Dinamis
- Telunjuk Hidung : Baik
- Telunjuk-Telunjuk : Baik
- Tumit-Lutut : Baik
- Tes Romberg : Sulit dinilai
Refleks Fisiologis
- Biseps : ++/+++
- Triseps : ++/+++
- “Knee Pes Reflex” : ++/+++
- “Achilles Pes Reflex” : ++/+++
Refleks Patologis
- Babinski : -/+
- Chaddock : -/+
- Oppenheim : -/-
- Gordon : -/-
- Schaeffer : -/-
- Hoffman Trommer : -/-
- Klonus lutut : -/-
- Klonus Kaki : -/-
Sensibilitas
40
Page 30
Eksteroseptif
- Rasa raba : Kanan > Kiri
- Rasa nyeri : Kanan > Kiri
- Rasa suhu : Kanan > Kiri
Propioseptif
- Rasa sikap : Kanan > Kiri
- Rasa getar : Kanan > Kiri
Vegetatif
Miksi : Baik
Defekasi : Baik
Fungsi Luhur
Memori : baik
Bahasa : baik
Afek dan emosi : serasi
Visuospatial : baik
Kognitif : baik
DIAGNOSA
Klinis : Hemiparese sinistra, hemihipestesia sinistra, Parese N. VII sinistra tipe
central
Etiologi : Stroke Non Hemoragik
Topis : Cortex Cerebri hemisfer dextra
Diagnosa Banding : Stroke Hemoragik
Terapi
Diet : Biasa
IVFD : I RL + 1 amp Neurobion / 24 jam
Mm/ :
Citicolin 2 x 500 mg
41
Page 31
Ranitidine 2 x 1 amp
Ascardia 1 x 80 mg
Frisium 1 x 1 tab
Simvastatin 1 x 20 mg
Fisioterapi
42
Page 32
FOLLOW UP IV
Tanggal Pemeriksaan : 09 Agustus 2014
Nama : Tn. T
Umur : 37 Tahun
Ruangan : B.III.4
MRS : 05 Agustus 2014
PH : 4
S : Lemah separuh badan kiri
O: STATUS GENERALIS
KU : TSS
Kes : CM (E4, V5, M6)
TD : 130/80 mmHg
N : 72 x/mnt
RR : 22 x/mnt
S : 36 0 C
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Rangsang Meningen
- Kaku kuduk : -
- Brudzinski I : -
- Brudzinski II : -/-
- Laseque : >70°/ >70°
- Kernig : -/-
Saraf Kranial
N.I (Olfaktorius)
Kanan Kiri
Cavum Nasi Lapang Lapang
Penciuman Normosmia
43
Page 33
N. II (Optikus)
Visus kasar Visus baik
Lihat warna Baik
Lapangan pandang Luas/luas
Funduscopy Tidak dilakukan
N. III, IV, VI (Okolomotorius, Trochlearis, Abdusen)
Sikap bola mata Simetris
Ptosis : -/-
Strabismus : -/-
Eksoftalmus : -/-
Enoftalmus : -/-
Diplopia : -/-
Deviasi Konjuge : -/-
Pergerakan Bola mata kesegala arah
Lateral kanan : Baik
Lateral kiri : Baik
Atas : Baik
Bawah : Baik
Berputar : Baik
Pupil
Bentuk : Bulat, letaknya ditengah, tepi rata 3 mm/ 3 mm
Isokor : Isokor
Reflek cahaya Kanan Kiri
Langsung : + +
Tidak Langsung : + +
Reflek akomodasi : + +
44
Page 34
N. V (Trigeminus)
Motorik
- Membuka Mulut : Baik
- Gerakan Rahang : Baik
- Menggigit : Baik
Sensorik
- Rasa Nyeri : Kanan = Kiri
- Rasa Raba : Kanan = Kiri
- Rasa Suhu : Kanan = Kiri
Reflek: - Reflek Kornea : +/+
- Reflek Maseter : +
N.VII (Fasialis)
Sikap wajah : Simetris
Mimik : Biasa
Angkat Alis : +/+
Kerut Dahi : +
Lagoftalmus : -/-
Kembung Pipi : +/+
Menyeringai : Simetris
Rasa Kecap (2/3 Depan) : tidak dilakukan
Chovstek : -
N.VIII (Vestibulokokhlearis)
Vestibularis
- Nistagmus spontan : -/-
- Vertigo : -
Kokhlearis
- Tes berbisik : +/+
- Tes Gesekan jari : +/+
- Tes “Rinne” : +/+
45
Page 35
- Tes “Weber” : Tidak ada lateralisasi
- Tes “Schwabach” : Sama dengan pemeriksa
N. IX, X (Glosofaringeus, Vagus)
Arkus Faring : Simetris
Uvula : Ditengah
Palatum mole : Intak
Disfoni : -
Disatria : -
Disfagi : -
Refleks Faring : (+)
Refleks Okulokardiak : (+)
Refleks Sinus Karotikus : (+)
N.XI (Asesorius)
Menoleh (kanan,kiri,bawah) : Baik
Angkat Bahu : Baik
N.XII (Hipoglosus)
Sikap lidah : Simetris
Julur lidah : Tidak ada deviasi
Atrofi : (-)
Tremor : (-)
Fasikulasi : (-)
Tenaga otot lidah : Baik/Baik
Motorik
Derajat kekuatan otot (0-5) Kanan Kiri
5555 3333
46
Page 36
5555 3333
Jalan
- Langkah : Sulit Dinilai
- Lenggang lengan : Sulit Dinilai
- Di atas tumit : Sulit Dinilai
- Jinjit : Sulit Dinilai
Tonus otot (hiper,normo,hipo,atoni)
Lengan
- Fleksor : Normotonus
- Ekstensor : Normotonus
Tungkai
- Fleksor : Normotonos
- Ekstensor : Normotonus
Trofi Otot
Lengan : Eutrofi
Tungkai : Eutrofi
Gerakan Spontan Abnormal
Kejang : -
Tetani : -
Tremor : -
Khorea : -
Atetosis : -
Koordinasi
Statis
- Duduk : Sulit Dinilai
- Berdiri : Sulit Dinilai
- Berjalan : Sulit Dinilai
Dinamis
47
Page 37
- Telunjuk Hidung : Baik
- Telunjuk-Telunjuk : Baik
- Tumit-Lutut : Baik
- Tes Romberg : Sulit dinilai
Refleks Fisiologis
- Biseps : ++/++
- Triseps : ++/++
- “Knee Pes Reflex” : ++/++
- “Achilles Pes Reflex” : ++/++
Refleks Patologis
- Babinski : -/+
- Chaddock : -/+
- Oppenheim : -/-
- Gordon : -/-
- Schaeffer : -/-
- Hoffman Trommer : -/-
- Klonus lutut : -/-
- Klonus Kaki : -/-
Sensibilitas
Eksteroseptif
- Rasa raba : Kanan = Kiri
- Rasa nyeri : Kanan = Kiri
- Rasa suhu : Kanan = Kiri
Propioseptif
- Rasa sikap : Kanan = Kiri
- Rasa getar : Kanan = Kiri
Vegetatif
Miksi : Baik
48
Page 38
Defekasi : Baik
Fungsi Luhur
Memori : baik
Bahasa : baik
Afek dan emosi : serasi
Visuospatial : baik
Kognitif : baik
DIAGNOSA
Klinis : Hemiparese sinistra
Etiologi : Stroke Non Hemoragik
Topis : Cortex Cerebri hemisfer dextra
Diagnosa Banding : Stroke Hemoragik
Terapi
Diet : Biasa
IVFD : I RL + 1 amp Neurobion / 24 jam
Mm/ :
Citicolin 2 x 500 mg
Ranitidine 2 x 1 amp
Ascardia 1 x 80 mg
Frisium 1 x 1 tab
Simvastatin 1 x 20 mg
Fisioterapi
FOLLOW UP V
Tanggal Pemeriksaan : 10 Agustus 2014
Nama : Tn. T
49
Page 39
Umur : 37 Tahun
Ruangan : B.III.4
MRS : 05 Agustus 2014
PH : 5
S : Lemah separuh badan kiri
O: STATUS GENERALIS
KU : TSS
Kes : CM (E4, V5, M6)
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/mnt
RR : 22 x/mnt
S : 36 0 C
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Rangsang Meningen
- Kaku kuduk : -
- Brudzinski I : -
- Brudzinski II : -/-
- Laseque : >70°/ >70°
- Kernig : -/-
Saraf Kranial
N.I (Olfaktorius)
Kanan Kiri
Cavum Nasi Lapang Lapang
Penciuman Normosmia
N. II (Optikus)
Visus kasar Visus baik
Lihat warna Baik
50
Page 40
Lapangan pandang Luas/luas
Funduscopy Tidak dilakukan
N. III, IV, VI (Okolomotorius, Trochlearis, Abdusen)
Sikap bola mata Simetris
Ptosis : -/-
Strabismus : -/-
Eksoftalmus : -/-
Enoftalmus : -/-
Diplopia : -/-
Deviasi Konjuge : -/-
Pergerakan Bola mata kesegala arah
Lateral kanan : Baik
Lateral kiri : Baik
Atas : Baik
Bawah : Baik
Berputar : Baik
Pupil
Bentuk : Bulat, letaknya ditengah, tepi rata 3 mm/ 3 mm
Isokor : Isokor
Reflek cahaya Kanan Kiri
Langsung : + +
Tidak Langsung : + +
Reflek akomodasi : + +
N. V (Trigeminus)
Motorik
- Membuka Mulut : Baik
- Gerakan Rahang : Baik
- Menggigit : Baik
Sensorik
51
Page 41
- Rasa Nyeri : Kanan = Kiri
- Rasa Raba : Kanan = Kiri
- Rasa Suhu : Kanan = Kiri
Reflek: - Reflek Kornea : +/+
- Reflek Maseter : +
N.VII (Fasialis)
Sikap wajah : Simetris
Mimik : Biasa
Angkat Alis : +/+
Kerut Dahi : +
Lagoftalmus : -/-
Kembung Pipi : +/+
Menyeringai : Simetris
Rasa Kecap (2/3 Depan) : tidak dilakukan
Chovstek : -
N.VIII (Vestibulokokhlearis)
Vestibularis
- Nistagmus spontan : -/-
- Vertigo : -
Kokhlearis
- Tes berbisik : +/+
- Tes Gesekan jari : +/+
- Tes “Rinne” : +/+
- Tes “Weber” : Tidak ada lateralisasi
- Tes “Schwabach” : Sama dengan pemeriksa
N. IX, X (Glosofaringeus, Vagus)
Arkus Faring : Simetris
Uvula : Ditengah
52
Page 42
Palatum mole : Intak
Disfoni : -
Disatria : -
Disfagi : -
Refleks Faring : (+)
Refleks Okulokardiak : (+)
Refleks Sinus Karotikus : (+)
N.XI (Asesorius)
Menoleh (kanan,kiri,bawah) : Baik
Angkat Bahu : Baik
N.XII (Hipoglosus)
Sikap lidah : Simetris
Julur lidah : Tidak ada deviasi
Atrofi : (-)
Tremor : (-)
Fasikulasi : (-)
Tenaga otot lidah : Baik/Baik
Motorik
Derajat kekuatan otot (0-5) Kanan Kiri
5555 3333
5555 3333
Jalan
- Langkah : Sulit Dinilai
- Lenggang lengan : Sulit Dinilai
- Di atas tumit : Sulit Dinilai
53
Page 43
- Jinjit : Sulit Dinilai
Tonus otot (hiper,normo,hipo,atoni)
Lengan
- Fleksor : Normotonus
- Ekstensor : Normotonus
Tungkai
- Fleksor : Normotonos
- Ekstensor : Normotonus
Trofi Otot
Lengan : Eutrofi
Tungkai : Eutrofi
Gerakan Spontan Abnormal
Kejang : -
Tetani : -
Tremor : -
Khorea : -
Atetosis : -
Koordinasi
Statis
- Duduk : Sulit Dinilai
- Berdiri : Sulit Dinilai
- Berjalan : Sulit Dinilai
Dinamis
- Telunjuk Hidung : Baik
- Telunjuk-Telunjuk : Baik
- Tumit-Lutut : Baik
- Tes Romberg : Sulit dinilai
Refleks Fisiologis
- Biseps : ++/++
54
Page 44
- Triseps : ++/++
- “Knee Pes Reflex” : ++/++
- “Achilles Pes Reflex” : ++/++
Refleks Patologis
- Babinski : -/+
- Chaddock : -/+
- Oppenheim : -/-
- Gordon : -/-
- Schaeffer : -/-
- Hoffman Trommer : -/-
- Klonus lutut : -/-
- Klonus Kaki : -/-
Sensibilitas
Eksteroseptif
- Rasa raba : Kanan = Kiri
- Rasa nyeri : Kanan = Kiri
- Rasa suhu : Kanan = Kiri
Propioseptif
- Rasa sikap : Kanan = Kiri
- Rasa getar : Kanan = Kiri
Vegetatif
Miksi : Baik
Defekasi : Baik
Fungsi Luhur
Memori : baik
Bahasa : baik
Afek dan emosi : serasi
Visuospatial : baik
Kognitif : baik
55
Page 45
DIAGNOSA
Klinis : Hemiparese sinistra
Etiologi : Stroke Non Hemoragik
Topis : Cortex Cerebri hemisfer dextra
Diagnosa Banding : Stroke Hemoragik
Terapi
Diet : Biasa
IVFD : I RL + 1 amp Neurobion / 24 jam
Mm/ :
Citicolin 2 x 500 mg
Ranitidine 2 x 1 amp
Ascardia 1 x 80 mg
Frisium 1 x 1 tab
Simvastatin 1 x 20 mg
Fisioterapi
FOLLOW UP VI
Tanggal Pemeriksaan : 11 Agustus 2014
Nama : Tn. T
Umur : 37 Tahun
Ruangan : B.III.4
MRS : 05 Agustus 2014
PH : 6
S : Lemah separuh badan kiri
O: STATUS GENERALIS
KU : TSS
56
Page 46
Kes : CM (E4, V5, M6)
TD : 120/80 mmHg
N : 78 x/mnt
RR : 21 x/mnt
S : 36 0 C
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Rangsang Meningen
- Kaku kuduk : -
- Brudzinski I : -
- Brudzinski II : -/-
- Laseque : >70°/ >70°
- Kernig : -/-
Saraf Kranial
N.I (Olfaktorius)
Kanan Kiri
Cavum Nasi Lapang Lapang
Penciuman Normosmia
N. II (Optikus)
Visus kasar Visus baik
Lihat warna Baik
Lapangan pandang Luas/luas
Funduscopy Tidak dilakukan
N. III, IV, VI (Okolomotorius, Trochlearis, Abdusen)
Sikap bola mata Simetris
Ptosis : -/-
Strabismus : -/-
Eksoftalmus : -/-
57
Page 47
Enoftalmus : -/-
Diplopia : -/-
Deviasi Konjuge : -/-
Pergerakan Bola mata kesegala arah
Lateral kanan : Baik
Lateral kiri : Baik
Atas : Baik
Bawah : Baik
Berputar : Baik
Pupil
Bentuk : Bulat, letaknya ditengah, tepi rata 3 mm/ 3 mm
Isokor : Isokor
Reflek cahaya Kanan Kiri
Langsung : + +
Tidak Langsung : + +
Reflek akomodasi : + +
N. V (Trigeminus)
Motorik
- Membuka Mulut : Baik
- Gerakan Rahang : Baik
- Menggigit : Baik
Sensorik
- Rasa Nyeri : Kanan = Kiri
- Rasa Raba : Kanan = Kiri
- Rasa Suhu : Kanan = Kiri
Reflek: - Reflek Kornea : +/+
- Reflek Maseter : +
N.VII (Fasialis)
Sikap wajah : Simetris
58
Page 48
Mimik : Biasa
Angkat Alis : +/+
Kerut Dahi : +
Lagoftalmus : -/-
Kembung Pipi : +/+
Menyeringai : Simetris
Rasa Kecap (2/3 Depan) : tidak dilakukan
Chovstek : -
N.VIII (Vestibulokokhlearis)
Vestibularis
- Nistagmus spontan : -/-
- Vertigo : -
Kokhlearis
- Tes berbisik : +/+
- Tes Gesekan jari : +/+
- Tes “Rinne” : +/+
- Tes “Weber” : Tidak ada lateralisasi
- Tes “Schwabach” : Sama dengan pemeriksa
N. IX, X (Glosofaringeus, Vagus)
Arkus Faring : Simetris
Uvula : Ditengah
Palatum mole : Intak
Disfoni : -
Disatria : -
Disfagi : -
Refleks Faring : (+)
Refleks Okulokardiak : (+)
Refleks Sinus Karotikus : (+)
59
Page 49
N.XI (Asesorius)
Menoleh (kanan,kiri,bawah) : Baik
Angkat Bahu : Baik
N.XII (Hipoglosus)
Sikap lidah : Simetris
Julur lidah : Tidak ada deviasi
Atrofi : (-)
Tremor : (-)
Fasikulasi : (-)
Tenaga otot lidah : Baik/Baik
Motorik
Derajat kekuatan otot (0-5) Kanan Kiri
5555 3333
5555 3333
Jalan
- Langkah : Sulit Dinilai
- Lenggang lengan : Sulit Dinilai
- Di atas tumit : Sulit Dinilai
- Jinjit : Sulit Dinilai
Tonus otot (hiper,normo,hipo,atoni)
Lengan
- Fleksor : Normotonus
- Ekstensor : Normotonus
Tungkai
- Fleksor : Normotonos
- Ekstensor : Normotonus
Trofi Otot
60
Page 50
Lengan : Eutrofi
Tungkai : Eutrofi
Gerakan Spontan Abnormal
Kejang : -
Tetani : -
Tremor : -
Khorea : -
Atetosis : -
Koordinasi
Statis
- Duduk : Sulit Dinilai
- Berdiri : Sulit Dinilai
- Berjalan : Sulit Dinilai
Dinamis
- Telunjuk Hidung : Baik
- Telunjuk-Telunjuk : Baik
- Tumit-Lutut : Baik
- Tes Romberg : Sulit dinilai
Refleks Fisiologis
- Biseps : ++/++
- Triseps : ++/++
- “Knee Pes Reflex” : ++/++
- “Achilles Pes Reflex” : ++/++
Refleks Patologis
- Babinski : -/-
- Chaddock : -/-
- Oppenheim : -/-
- Gordon : -/-
61
Page 51
- Schaeffer : -/-
- Hoffman Trommer : -/-
- Klonus lutut : -/-
- Klonus Kaki : -/-
Sensibilitas
Eksteroseptif
- Rasa raba : Kanan = Kiri
- Rasa nyeri : Kanan = Kiri
- Rasa suhu : Kanan = Kiri
Propioseptif
- Rasa sikap : Kanan = Kiri
- Rasa getar : Kanan = Kiri
Vegetatif
Miksi : Baik
Defekasi : Baik
Fungsi Luhur
Memori : baik
Bahasa : baik
Afek dan emosi : serasi
Visuospatial : baik
Kognitif : baik
DIAGNOSA
Klinis : Hemiparese sinistra
Etiologi : Stroke Non Hemoragik
Topis : Cortex Cerebri hemisfer dextra
Diagnosa Banding : Stroke Hemoragik
62
Page 52
Terapi
Diet : Biasa
IVFD : I RL + 1 amp Neurobion / 24 jam
Mm/ :
- Citicolin 2 x 500 mg
- Ranitidine 2 x 1 amp
- Ascardia 1 x 80 mg
- Frisium 1 x 1 tab
- Simvastatin 1 x 20 mg
Fisioterapi
63