Follow Up Jadi

An. Ahmad Rizal

Umur : 1 tahun , laki-laki

Pangkat : a/HR

Kesatuan : RST

No. Rekam Medis : 23.11.0581683

Masuk tanggal : 15 -10-2012, jam 12.55

Keluar tanggal : 17-10-2012

Diagnosa medis : febris

Terapi : cefixime syr 2x2 ml

Tanggal 15 Oktober 2012

S P/B dengan keluhan demam kurang lebih 11 hari, sifat demam naik turun, demam terutama pada sore dan malam hari, mual (-), muntah (-), diare (-), BAB/BAK (+/+), batuk (-), pilek (-), nyeri perut (-)RPO : telah diobati amoxcicilin +pctRPD : fimosis belum di sirkumsisi

O KU : tampak sakit sedangBB : 9 1/2 kgT : 36,5 OC RR : 28 x/menitP : 100 x/menit Kepala : A I C D (-)Pembesaran KGB (-)Mata cekung (+)Thorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-)Abdomen : supel, BU normal, turgor baikEkstremitas : akral hangat, edema (-)

A Febris P Diagnosis : DL, UL, widal

1


S Tidak ada keluhan, tidur nyenyak, ma/mi (+/+), BAB/BAK (+/+)O T : 36,6 OC RR : 25 x/menit

P : 80 x/menit Kepala : A I C D (-)Pembesaran KGB (-)Mata cekung (+)Thorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-)Abdomen : supel, BU normal, turgor baikEkstremitas : akral hangat, edema (-)

A Febris P Diagnosis : DL, UL, widal normal

Terapi : - D5 ¼ NS 1500 ml/24 jam- Norages 3x100 mg- Cefixime 2x2 mg- Vometa drop 3x1


S Batuk (+), pilek (+), muntah (-), diare (-)O T : 36 OC RR : 32 x/menit


Px penunjang : - Trombosit : 616 (meningkat )- HB : 9,9 (menurun )- Hematokrit 28,8 (menurun )- Tes widal (+) H 1/160

2

A Febris P Terapi :

- D5 ¼ NS 1500 ml/24 jam- Norages 3x100 mg- Cefixime 2x2 mg- Vometa drop 3x1

Tanggal 18 oktober 2012

S Tidak ada keluhan utama, batuk (+), pilek (+)O T : 36,7 OC RR : 28 x/menit


A Febris P Boleh pulang

3

An miftah bayu

Usia : 9 tahun

Ayah : Tn. Syamsul hadi

Jabatan : serma

nrp : 21980334390177

no. Rekam Medis : 01.03.07.5676

Masuk tanggal : 11-10-2012 , jam 14.35


Diagnose medis : Diare akut

Terapi : D5 ½ NS 1500 cc/24 jam

Cotrimoxazole 2x240 mg

Norages 3x300 mg

L-Bio 2x1 sachcet


S P/B dengan keluhan panas kurang lebih 1 minggu, 3 hari yang lalu mimisan, muntah 3x, BAB cair 2x, nyeri perut (+), ma/mi (-), badan pegal-pegal (+)

O KU : tampak sakit sedangBB : 27 kgT : 37,6 OC RR : 26 x/menitP : 100 x/menit Kepala : A I C D (-)Pembesaran KGB (-)Mata cekung (+)Thorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-)Abdomen : supel, BU meningkat, nyeri tekan di seluruh lapang perut,

4

turgor baikEkstremitas : akral hangat, edema (-)

A Diare akutP Diagnosis : DL, UL, Elektrolit, GDA

Terapi : konsul dr.roedi :- D5 ½ NS 1500 ml/24 jam- Cotrimoxazole 2x240 mg- Norages 3x300 mg- L-Bio 2x1- Zync 1x1- Vometa syr 3x1 cth


S Pusing (+), muntah (-), BAK baikO KU : tampak sakit sedang

BB : 27 kgT : 36,8 OC RR : 26 x/menitP : 96 x/menit Kepala : A I C D (-)Pembesaran KGB (-)Mata cekung (+)Thorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-)Abdomen : supel, BU normal , nyeri tekan (-) , turgor baikEkstremitas : akral hangat, edema (-)

A Diare akut P Diagnosis : DL, UL, Elektrolit, GDA

Terapi : - D5 ½ NS 1500 ml/24 jam- Cotrimoxazole 2x240 mg- Norages 3x300 mg- L-Bio 2x1- Zync 1x1- Vometa syr 3x1 cth


S Demam (-), pegal-pegal (+), pusing (+), nyeri perut (-), ma/mi (+), BAB (+)

5

O KU : tampak sakit sedangBB : 27 kgT : 36 OC RR : 24 x/menitP : 80 x/menit Kepala : A I C D (-)Pembesaran KGB (-)Mata cekung (+)Thorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-)Abdomen : supel, BU normal, nyeri tekan (-) , turgor baikEkstremitas : akral hangat, edema (-)

A Diare akut P Diagnosis : DL, UL, Elektrolit, GDA

Terapi : konsul dr.roedi :- D5 ½ NS 1500 ml/24 jam- Cotrimoxazole 2x240 mg- Norages 3x300 mg- L-Bio 2x1- Zync 1x1- Vometa syr 3x1 cth

6

An. Ahmad Fauzan

Usia : 9 tahun

22.09.076626

Pangkat : JKM

Kesatuan : JKM

Masuk perawatan tanggal : 30-10-2012

Lepas perawatan tanggal : 02-11-2012

30 Oktober 2012

S P/B dengan keluhan panas sejak 4 hari yang lalu, batuk (+), dahak (-), tadi pagi mimisan sedikit, pusing (-), lemes (+), mual (-), nyeri sendi (-), diare (-), muntah (-), nyeri tenggorok (-), pilek (-), BAK (+), BAB (+) kemarin sore. RPD : riwayat DHF (-), riwayat Typhoid (-)RPO : -

O KU : tampak sakit sedangKesadaran : CM/15BB : 21 KgT : 36,6 OC RR : 20 x/menitP : 100 x/menit TD : 80/60 mmHg Kepala : A I C D (-), tonsil TI-TIPembesaran KGB (-)Thorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-)Abdomen : Soefl, BU (+), NT (-), turgor baikEkstremitas : akral hangat, edema (-), ptekie (-)Tes tourniquet (+) ptekie >10

A Susp.DHFP Diagnosis : DL, UL

Terapi : konsul dr.roedi :- Kaen 3B 1500cc/24 jam- Cefotaxime 3x500 mg- Norages 3x250 mg

7

31 Oktober 2012

S Batuk (+), demam (+), pusing (+), mual, muntah (-), pilek (-), nyeri tenggorok (-), nyeri sendi (-)

O KU : lemasKesadaran : CM/15T : 37,8 OC RR : 31x/menitP : 80 x/menit TD : 80/60 Kepala : A I C D (-)Tonsil T1-T1Pembesaran KGB (-)Thorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-)Abdomen : Soefl, BU (+), NT (-), turgor baikEkstremitas : akral diingin di kedua kaki, edema (-), ptekie (-)

A Susp. DHFP Diagnosis : DL, UL

Terapi :- Kaen 3B 1500cc/24 jam- Cefotaxime 3x500 mg- Norages 3x250 mg- Diit TKTP- Nasi 3x/hr- Susu 3x200 g

1 November 2012

S Batuk (+), demam semalam, pusing (-), mual (-), muntah (-), pilek (-), nyeri tenggorok (-), sendi (-), lemas (-), mimisan (-), gusi berdarah (-)

O KU : tampak sakit sedangT : 36,3 OC RR : 28 x/menitP : 106 x/menit Kepala : A I C D (-)Tonsil T1-T1Pembesaran KGB (-)Thorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal

8

Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-)Abdomen : Soefl, BU (+), NT (-), turgor baikEkstremitas : akral diingin(-), edema (-), ptekie (-)

A Demam dengue P Diagnosis : DL, UL

Terapi :- Kaen 3B 1500cc/24 jam- Cefotaxime 3x500 mg- Norages 3x250 mg- Diit TKTP- Nasi 3x/hr

Susu 3x200 g

2 November 2012

S Batuk (+), demam (-), pusing (-), mual (-), muntah (-), pilek (-), nyeri tenggorok (-), nyeri sendi (-), mimisan (-), gusi berdarah (-)

O KU : baikKesadaran : CM/15T : 36,7 OC RR : 28 x/menitP : 60 x/menit TD : 100/60 mmHg Kepala : A I C D (-)Tonsil T1-T1Pembesaran KGB (-)Thorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-)Abdomen : Soefl, BU (+), NT (-), turgor baikEkstremitas : akral diingin(-), edema (-), ptekie (-)

A Demam dengueP Diagnosis : DL, UL

Terapi :- Kaen 3B 1500cc/24 jam- Cefotaxime 3x500 mg- Norages 3x250 mg- Diit TKTP- Nasi 3x/hr

Susu 3x200 g

9

An. Adiwinanta

No. Rekam Medis : 22.09.067644

Masuk tanggal : 22 September 2012

Keluar tanggal : 26 September 2012

Diagnose Medis : Diare Akut

Terapi : L-Bio, orezync

Tanggal 22 September 2012

S P/B via UGD dengan keluhan diare, muntah 4 hari, panas, seluruh tubuh kemerahan

O T : 36,5 OC RR : 28 x/menitP : 100 x/menit

Skin test cefo (+) lapor dr.roedi tidak pakai antibiotikA Diare AkutP Lapor dr.roedy :

Dx: DL,ULTx:

- Kaen 3b 1000 cc/24 jam- Tridicef 3x250 mg keluarga tidak acc- Antrain 3x75 mg k/p- Lacto B 1x1- Orezync 1x1- Dehidralit 75/mencret


S Diare, bintik merah berkurangO T : 36 OC RR : 32x/menit

P : 120 x/menit Kepala : A I C D (-)Thorax : retraksi (-)

10

Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-)Abdomen : supel, Bising usus normal, turgor kulit baikEkstremitas : akral hangat, edema (-)

A Diare AkutP Dx: DL,UL

Tx:- Kaen 3b 1000 cc/24 jam- Antrain 3x75 mg k/p- Lacto B 1x1- Orezync 1x1- Dehidralit 75/mencret


S Diare (-), bintik merah (-), muntah (-), BAB/BAK (+/+), skrotum membesar (+)

O T : 36 OC RR : 32x/menitP : 120 x/menit Kepala : A I C D (-)Thorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-)Abdomen : supel, Bising usus normal, turgor kulit baikEkstremitas : akral hangat, edema (-)Genital : transluminasi (+)

A Diare Akut +obeservasi hidrokelP Dx: DL,UL



11

S Mencret. Ampas (+), warna kuning, lendir (+), darah (-), pembesaran skrotum kanan (+), BAK (+), mual (-), muntah (-)

O T : 35,8 OC RR : 32x/menitP : 7 x/menit Kepala : A I C D (-)Thorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-)Abdomen : supel, Bising usus sedikit meningkat, turgor kulit baikEkstremitas : akral hangat, edema (-)




Jam 07.45 Rujuk dokter bedah

Jam 10.20 jawaban dr.Dadya, S.pB hidrokel testis (+) sementara konserfatif


S Skrotum membesar (+)O T : 36 OC RR : 30x/menit

P : 100 x/menit Kepala : A I C D (-)Thorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-)Abdomen : supel, Bising usus normal, turgor kulit baikEkstremitas : akral hangat, edema (-)


Tx:- Kaen 3b 1000 cc/24 jam

12

- Antrain 3x75 mg k/p- Lacto B 1x1- Orezync 1x1- Dehidralit 75/mencret

An. Ilham

No. Rekam Medis : 23.11.07. 5405

Masuk tanggal : 06 Oktober 2012

Keluar tanggal : 07 Oktober 2012

Diagnosa Medis : Kejang Demam


S P/B via UGD dengan keluhan diare 8x sehari, sudah 2 hari. Bab cair, ampas (+), darah (-), lendir (-), muntah pada saat kejang. Kejang 2x, kejang klonik, BAK (+), nafsu makan (-), minum ASI (+), batuk (1 bulan)

O KU : tampak sakit ringanKesadaran/GCS : CM/15T : 37,9 OC RR : 32 x/menitP : 80 x/menit Kepala : A I C D (-)Pembesaran KGB (-)Mata cekung (+)Thorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-)Abdomen : supel, Bising usus normal, turgor kulit baikEkstremitas : akral hangat, edema (-)

A Kejang P Diagnosis : DL, UL, Elektrolit, GDA

Terapi : konsul dr.roedi :- D5 ¼ NS 1000 ml/24 jam- Tridicef 3x 1/3 gr

13

- Antrain 3x125 mg- Kalmetason 3x ¼ mg- Valium 3 mg k/p- L- bio 2x1- Orezync 2x1


S Batuk kering (+), panas (+), pilek (-), makan (+), minum (sedikit-sedikit), BAK/BAB (+/+), diare (-)

O KU : rewelKesadaran/GCS : CM/15T : 37,3 OC RR : 28 x/menitP : 120 x/menit Kepala : A I C D (-)Pembesaran KGB (-)Mata cekung (+)Thorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-)Abdomen : supel, Bising usus normal, turgor kulit baikEkstremitas : akral hangat, edema (-)

A Kejang P Diagnosis : DL, UL, Elektrolit

- WBC : 13,6 [ N : 14-40 ]- Linfosit : 14,4 [ N : 20-40 ]- glukosa : 108 [ N : 70-85 ]- natrium : 129,96 [ N: 135,37-145]- kalium : 3,11 [ N: 3,48- 5,50 ] Terapi : konsul dr.roedi :

- D5 ¼ NS 1000 ml/24 jam- Tridicef 3x 1/3 gr- Antrain 3x125 mg- Kalmetason 3x ¼ mg- Valium 3 mg k/p- L- bio 2x1- Orezync 2x1

Pulang paksa alasan jauh dari domisili tanggal 7 oktober 2012

14

An. Jayadi

Umur : 2.5 tahun , laki2

Golongan : jamkesmas

Alamat : duren sawit, banyuisidi , pakis

No. Rekam Medis : 23.11.07.6066

Masuk perawatan : 19-10-2012

Keluar perawatan : 23-10-2012

Diagnose medis : Bronkopneumonia

Terapi : erytromocin 1x 2 ½

Puyer batuk 3x1


S p/b dengan keluhan ssesak nafas, demam (+) 5 hari, muntah 1x (4 hari lalu), diare sehari 3x, ampas (+) 2 hari yang lalu, batuk (-), pilek (-)

O BB : 10 kgT : 36,2 OC RR : 52 x/menitP : 120 x/menit Kepala : A I C D (-)Pembesaran KGB (-)Mata cekung (+)Thorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (+/+)Abdomen : supel, BU normal, turgor melambatEkstremitas : akral hangat, edema (-)

Px penunjang : - Foto thorax terlampir

A Diare akut dehidrasi ringan-sedangBronkopneumoniaGizi kurang

P Dx : rontgen, DL,UL

15

Tx :- O2 2L k/p- Kaen 3B 750 cc/24 jam- Inj. Zibac 2x500- Kalmethason 3x ¼ - Ranitidine 2x ¼ - Norages 3x100- Nebulizer 1 ½ ml 2 Nacl- L-Bio 2x1- Orezync 2x1- Dehidralit 100 cc tiap mencret


S Sesak nafas (-), batuk (-), demam (-), muntah (-), diare (-), pilek (+), BAK tadi pagi

O BB : 10 kgT : 36 OC RR : 30 x/menitP : 104 x/menit Kepala : A I C D (-)Pembesaran KGB (-)Mata cekung (+)Thorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (+/+)Abdomen : supel, BU normal, turgor melambatEkstremitas : akral hangat, edema (-)


P Dx : rontgen, DL,ULTx :

- O2 2L k/p- Kaen 3B 750 cc/24 jam- Inj. Zibac 2x500- Kalmethason 3x ¼ - Ranitidine 2x ¼ - Norages 3x100- Nebulizer 1 ½ ml 2 Nacl- L-Bio 2x1- Orezync 2x1

16

- Dehidralit 100 cc tiap mencret


S Sesak (-), demam (-), muntah (-), batuk (+) namun berkurang, pilek (-), BAB (-)2 hari, makan (-), minum (+), diare (-)

O BB : 10 kgT : 36,2 OC RR : 28 x/menitP : 96 x/menit Kepala : A I C D (-)Pembesaran KGB (-)Mata cekung (-)Thorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (+/+)Abdomen : supel, BU normal, turgor normalEkstremitas : akral hangat, edema (-)



- O2 2L k/p- Kaen 3B 750 cc/24 jam- Inj. Zibac 2x500- Kalmethason 3x ¼ - Ranitidine 2x ¼ - Norages 3x100- Nebulizer 1 ½ ml 2 Nacl- L-Bio 2x1- Orezync 2x1- Dehidralit 100 cc tiap mencret


S Demam (-), muntah (-), pilek (-), batuk (-), ma/mi (+/+)O BB : 10 kg

T : 36 OC RR : 38 x/menitP : 120 x/menit Kepala : A I C D (-)Pembesaran KGB (-)

17

Mata cekung (+)Thorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (+/+)Abdomen : supel, BU normal, turgor normalEkstremitas : akral hangat, edema (-)



- Kaen 3B 750 cc/24 jam- Inj. Zibac 2x500- Kalmethason 3x ¼ - Ranitidine 2x ¼ - Norages 3x100- L-Bio 2x1- Orezync 2x1- Dehidralit 100 cc tiap mencret


S Demam (-), sesak (-), batuk berdahak (+), BAK (+), BAB (-), muntah (-), ma/mi (+/+)

O BB : 10 kgT : 36 OC RR : 34x/menitP : 120 x/menit Kepala : A I C D (-)Pembesaran KGB (-)Mata cekung (+)Thorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-)Abdomen : supel, BU normal, turgor melambatEkstremitas : akral hangat, edema (-)


18


- Kaen 3B 750 cc/24 jam aff - Inj. Zibac 2x500 ganti azytromicyn 1x 2 ½ ml- Kalmethason 3x ¼ - Ranitidine 2x ¼ - Norages 3x100- L-Bio 2x1- Orezync 2x1- Dehidralit 100 cc tiap mencret

An. M. risky

19

Umur : 2 ½ tahun

Ayah : nur effendi

Pangkat : a/koptu

Nrp : 31930814671272

Kesatuan : kodim 0706 TMG


Masuk perawatan : 22-10-2012


Diagnosis : asma

Terapi : depakene 2x 2 ½ ml


S Ku : panas Rps : panas sejak hari ini, batuk (+), dahak (+), sesek sejak hari ini/semalam, BAB (-) belum hari ini, BAK (+),mual (-), muntah (-), pilek (-), kejang (-)r. pribadi : r. asma (-), r. kejang (+)RPK : R.atopi (+)RPD : batuk (+), panas (+), kejang (+)

O Ku : rewelKesadaran : CM/15T : 36,2 OC RR : 52 x/menitP : 120 x/menit Kepala : A I C D (-)Pembesaran KGB (-)Thorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-)Abdomen : supel, BU normal, turgor normal Ekstremitas : akral hangat, edema (-)

A Febris 2 hari dengan riwayat kejang . DD : epilepsy P Dx : rontgen, DL,UL

20

Tx :- Kaen 3 B 1000 cc/24 jam- Cefotaxime 3x1 1/3 gr- Norages 3 x 150 mg


S Batuk berdahak (+), rewel (+), mi(+), nafas sesak (+) semalam , ma(-), BAB (-), BAK (+)

O Rewel Kepala : A I C D (-)Pembesaran KGB (-)Mata cekung (+)Thorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (+/+)Abdomen : supel, BU normal, turgor normalEkstremitas : akral hangat, edema (-)

A Febris 2 hari dengan riwayat kejang . DD : epilepsyP Dx : rontgen, DL,UL

Tx :- D5 ½ NS 500 ml- Cefo 3x 1/3 - Norages 3x 150 mg- Ventolin 3x1 flash - Fluxatid 1x1 flash- Kalmeth 3x ¼ - Diet BISTIK


S Batuk (+), seseg (+), pilek (-), BAB (-) ma/mi (+/+), demam (-)O T : 36,3 OC RR : 42 x/menit

P : 100 x/menit Kepala : A I C D (-)Pembesaran KGB (-)Mata cekung (+)Thorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (+/+)

21

Ronkhi (-/-)Abdomen : supel, BU normal, turgor normalEkstremitas : akral hangat, edema (-)




S Batuk (+), mual (-), muntah (-), BAB (+), BAK (+), makan sedikit , minum banyak, sesak (-)

O T : 36,3 OC RR : 42 x/menitP : 100 x/menit Kepala : A I C D (-)Pembesaran KGB (-)Mata cekung (+)Thorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (+/+) Ronkhi (-/-)Abdomen : supel, BU normal, turgor normalEkstremitas : akral hangat, edema (-)




22

T : 36,4 OC RR : 32 x/menit

P : 110 x/menit

Wheezing (-/-)

A : asma bronchial

Epilepsy

Tx lanjut : control poli

Aff infuse

Depnake syr 2x 2 ½ ml

Ventolin + flexotid ( dilarutkan )

An. Tri Sigit

23

N0. Rekam Medis : 23.11.074993


Keluar tanggal : 3 November 2012

Diagnosa Medis : Susp. GNA

Terapi : eritromicin 3x500 mg, lasix 2x40 mg

29 September 2012

S P/B dengan keluhan seseg sudah 3 hari, batuk (+), pilek (+) sudah 2 hari, batuk tidak berdahak, nyeri dada sebelah kanan jika seseg sekali, pusing (-), demam (+), nyeri perut, BAB/BAK (+/+), makan/minum (+/+) RPD : riwayat asma (-)RPK : kakek asma

O KU : tampak sakit sedangBB : 43 kg, kesan gizi cukupT : 37,3 OC RR : 58 x/menitP : 92 x/menit TD : 140/100 mmHg Kepala : A I C D (-)Pembesaran KGB (-)Thorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (+/+) Ronkhi (-/-)Abdomen : distensi (+), Nyeri Tekan (+), BU normal, turgor normalEkstremitas : akral hangat, edema (-)

A Edema? , hematuri? GNA ?P Diagnosis : DL, UL, Elektrolit, GDA

Terapi : konsul dr.roedi :- D5 ½ NS 1500 ml/24 jam- Lapixime 3x500 mg- Antrain 3x500mg- Farbivent 3x1 amp- O2 k/p- Kalmetason 3x1 amp- Wiacid 2x1 amp

24

30 September 2012

S Batuk berdahak, nyeri dada saat batuk+minum, sesak (+), makan/minum (+/+), BAB/BAK (+/+), pilek (-)

O KU : baik kesan gizi cukupT : 36,3 OC RR : 30x/menitP : 84 x/menit Kepala : A I C D (-)Pembesaran KGB (-)Mata cekung (+)Thorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (+/+) Ronkhi (-/-)Abdomen : distensi (-), Nyeri Tekan (+), BU normal, turgor normalEkstremitas : akral hangat, edema (-)

A Edema? , hematuri? GNA ?P Diagnosis : DL, UL, Elektrolit, GDA

Terapi : konsul dr.roedi :- D5 ½ NS 1500 ml/24 jam- Lapixime 3x500 mg- Antrain 3x500mg- Farbivent 3x1 amp- O2 k/p- Kalmetason 3x1 amp- Wiacid 2x1 amp

30 Sept 2012

Jam 16.00 TD ; 160/120 T: 36,2 oc

P : 96 x/menit RR : 40x/menit

Jam 19.00 TD ; 170/100 T: 37,2 oc

P : 100 x/menit RR : 30x/menit

1 oktober 2012

25

S Tidak ada keluhan Sesak (-), nyeri dada (-), demam (-), pilek (-), mual (-), muntah (-), pusing (-)

O KU : tampak sakit sedangBB : 43 kg, kesan gizi cukupT : 37,3 OC RR : 58 x/menitP : 92 x/menit TD : 140/100 mmHg Kepala : A I C D (-)Pembesaran KGB (-)Mata cekung (+)Thorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-)Abdomen : distensi (-), Nyeri Tekan (-), BU normal, turgor normalEkstremitas : akral hangat, edema (-)

Pemeriksaan penunjang : LED : 11 WBC : meningkat

A Edema? , hematuri? GNA ?P Diagnosis : DL, UL, albumin?

Terapi : konsul dr.roedi :- D5 ½ NS 1500 ml/24 jam- Lapixime 3x500 mg- Antrain 3x500mg- Farbivent 3x1 amp- Captopril 2x12,5 mg- Lasix 2x40 mg- O2 k/p- Kalmetason 3x1 amp- Wiacid 2x1 amp

2 Oktober 2012

S Pasien masih batuk sedikit, kering, sesak (-), nyeri dada (-), demam (-), pilek (-), mual (-), muntah (-), pusing (-)

O KU : tampak sakit sedangBB : 39 kgT : 36,5 OC RR : 28 x/menitP : 88 x/menit TD : 140/100 mmHg Kepala : A I C D (-)Pembesaran KGB (-)Mata cekung (+)

26

Thorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-)Abdomen : distensi (-), Nyeri Tekan (-), BU normal, turgor normalEkstremitas : akral hangat, edema (-)


A Susp. GNAP Diagnosis : DL, UL :

- Darah (+2)- Albumin (-)

albumin normal Cholesterol total normal LED : 11WBC : meningkat Terapi : konsul dr.roedi :

- D5 ½ NS 1500 ml/24 jam- Lapixime 3x500 mg- Antrain 3x500mg- Farbivent 3x1 amp- Captopril 2x12,5 mg- Lasix 2x40 mg- O2 k/p- Kalmetason 3x1 amp- Wiacid 2x1 amp

3 Oktober 2012

S Batuk (+), nyeri perut kiri bawah (+), BAB/BAK (+/+), ma/mi (+/+)O KU : tampak sakit sedang

BB : 41 kgT : 36 OC RR : 24 x/menitP : 82 x/menit TD : 140/100 mmHg Kepala : A I C D (-)Pembesaran KGB (-)Mata cekung (+)Thorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-)

27

Abdomen : distensi (-), Nyeri Tekan (-), BU normal, turgor normalEkstremitas : akral hangat, edema (-)


A Susp. GNAP Diagnosis : DL, UL :

- Darah (+2)- Albumin (-)

albumin normal Cholesterol total normal LED : 11WBC : meningkat Terapi : konsul dr.roedi :

- D5 ½ NS 1500 ml/24 jam- Lapixime 3x500 mg- Antrain 3x500mg- Farbivent 3x1 amp- Captopril 2x12,5 mg- Lasix 2x40 mg- O2 k/p- Kalmetason 3x1 amp- Wiacid 2x1 amp

Bayi juwarti

28

No. Rekam Medis : 23.22.07.4557



Diagnosa Medis : Neonatus Aterm + Hiperbilirubinemia

Terapi : sequestran

20 september 2012

S Telah lahir bayi dengan SC dengan indikasi induksi gagal jam 11.10, jenis kelamin laki-laki, BB:3000gr, PB:48cm, LK/LD : 33/33cm, AS : 7/8/9, AK :jernih, anus (+), cacat (-), inj. Neo-k (+)

O Gerak tangis cukup Kepala : A I C D (-)Thorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-)Abdomen : supel, Bising usus normal, turgor kulit baikEkstremitas : akral hangat, edema (-)Genital : testis belum turun

A Neonatus AtermP Vit K inj.

Asi/Pasi ad libitumTermoregulasi

21 September 2012

S Bayi laki-laki, BB 3000 gr, PB: 48 cm, anus (+), cacat (-), air ketuban : jernih

O Gerak tangis cukup Kepala : A I C D (-)P: 140x/menitT: 36 Oc RR : 40x/menitThorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+)

29

Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-)Abdomen : supel, Bising usus normal, turgor kulit baikEkstremitas : akral hangat, edema (-)Genital : testis belum turun

A Neonatus AtermP Asi/Pasi ad libitum

Termoregulasi

22 September 2012

S Gerak tangis cukup, ASI/PASI (+)O

Kepala : A I C D (-)P: 140x/menitT: 36 Oc RR : 40x/menitThorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-)Abdomen : supel, Bising usus normal, turgor kulit baikEkstremitas : akral hangat, edema (-)Genital : testis belum turun


Termoregulasi

23 September 2012


Kepala : A I C D (-)P: 140x/menitT: 36 Oc RR : 40x/menitThorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-)Abdomen : supel, Bising usus normal, turgor kulit baik

30

Ekstremitas : akral hangat, edema (-)Genital : testis belum turun


Termoregulasi

24 September 2012

S Gerak tangis cukup, ASI/PASI (+), BAB tadi malam, warna kuning, BAK (+)

O Kepala : A I C D (-)P: 140x/menitT: 37 Oc RR : 35 x/menitThorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-)Abdomen : supel, Bising usus normal, turgor kulit baikEkstremitas : akral hangat, edema (-)


Termoregulasi

25 September 2012


Kepala : A I C D (-)P: 140x/menitT: 36 Oc RR : 40x/menitThorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-)Abdomen : supel, Bising usus normal, turgor kulit baikEkstremitas : akral hangat, edema (-), kuning (+)Genital : testis belum turun

31


TermoregulasiCek bilirubin :

- Bilirubin direct 0,71- Bilirubin indirect 12,71- Bilirubin total 13,42

Fototerapi 1x24 jam

26 September 2012

S Gerak tangis cukup, ASI/PASI (+), BAB/BAK (+/+)O

Kepala : A I C D (-)P: 140x/menitT: 36 Oc RR : 40x/menitThorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-)Abdomen : supel, Bising usus normal, turgor kulit baikEkstremitas : akral hangat, edema (-)

A Neonatus Aterm + hiperbilirubinemiaP Asi/Pasi ad libitum

TermoregulasiFototerapi 1x24 jam


Jam 17.30 lapor hasil bilirubin direct : 0,92

Bilirubin indirect : 13,5

Advice : fototerapi lanjut

27 September 2012

32

S Gerak tangis cukup, ASI/PASI (+)O BB : 3200 gr

Kepala : A I C D (-)P: 140x/menitT: 36 Oc RR : 40x/menitThorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-)Abdomen : supel, Bising usus normal, turgor kulit baikEkstremitas : akral hangat, edema (-)

A Neonatus Aterm +hiperbilirubinemiaP Asi/Pasi ad libitum

TermoregulasiFototerapi 1x24 jam

33

BY mutmainnah




Diagnose Medis : BBLR + Neonatus Aterm

Terapi : apialis 1x 0,3 oral


S Lahir secara SC jam 16.00, jenis kelamin laki-laki, BB: 2400 gr, PB : 46 cm, LK/LD : 32/29, AS : 8/9/10, anus (+), cacat (-). AK : jernih.

Jam 16.30Bayi pindahan dari anggrek dengan BBLR, BB: 2400 gr, menangis (+), GDA: 100 gr/dl

O Kepala : A I C D (-)Thorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-)Abdomen : supel, Bising usus normal, turgor kulit baikEkstremitas : akral hangat, edema (-)

A BBLR + Neonatus AtermP Asi/Pasi ad libitum

termoregulasi


S Menangis kuat, muntah (-), MPASI 1 sdm/30 ml, BAB/BAK (+/+)O P : 126X/menit T : 36,4 OC

RR : 30X/menit BB : 2400 grKepala : A I C D (-)Thorax : simetris, retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal

34

Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-)Abdomen : supel, Bising usus normal, turgor kulit baikEkstremitas : akral hangat, edema (-)


termoregulasi


S Menangis kuat, muntah (-), MPASI 1 sdm/30 ml, BAB/BAK (+/+)Pasien rawat gabung dengan ibunya

O P : 130X/menit T : 36 OCRR : 40X/menit BB : 2400 grKepala : A I C D (-)Thorax : simetris, retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-)Abdomen : supel, Bising usus normal, turgor kulit baikEkstremitas : akral hangat, edema (-)


termoregulasi

35

Follow Up Jadi

Documents