ASMA DAN ALERGI PADA KEHAMILAN Sabtu, 16 Juni 2012, jam 08.45 – 09.15 Judi Januadi Endjun DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD / FKUI 2012
ASMA DAN ALERGI PADA KEHAMILAN Sabtu, 16 Juni 2012, jam 08.45 – 09.15
Judi Januadi Endjun DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD / FKUI 2012
MATERI AJAR INI HANYA UNTUK DIPERGUNAKAN PADA KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN
JJE-
2012
/05/
02
Han
ya u
ntuk
Pen
didi
kan
dan
Kese
hata
n
2
AGENDA • RENUNGAN • PENDAHULUAN • PREVALENSI • PATOFISIOLOGI • DIAGNOSIS • TATALAKSANA • PESAN DIBAWA PULANG • KEPUSTAKAAN
RENUNGAN • Hipoksi janin • Sering ditemukan • Diagnosis cepat dan tepat • Terapi juga cepat dan tepat
• UNTUK APA KITA HADIR DISINI ?
PENDAHULUAN • Penyakit kronik pada kehamilan yang paling berpotensi fatal • Insidensi terus meningkat : 6,6% ke 14,7% (1988 ke 2002) • 2010 (USA) : 8% wanita hamil menderita asma ak[f • Hubungan asma dengan kehamilan dan persalinan bervariasi luas • Pemakaian obat asma saat hamil cenderung dibatasi oleh pasien : takut efek samping
Paul SG et al. Respiratory Disease. In: High Risk Pregnancy Management Op[on. 4th Ed, 2011:657-‐682
PREVALENSI • Indonesia : 5 – 6% dari populasi • Dalam kehamilan : 3,7 – 4% è sering ditemukan dalam kehamilan
Najoan NW. Penyakit Saluran Pernapasan. Dalam : Ilmu Kebidanan, 2008:800-‐813
PATOFISIOLOGI • Penyakit inflamasi kronis saluran nafas • Komponen herediter mayor è pada kromosom 5, 6, 11, 12, 14, 16 dan reseptor IgE è dengan afinitas [nggi, sitokin, reseptor T-‐sel an[gen • Dihubungkan dengan mutasi gen ADAM-‐33 pada rantai pendek kromosom 20 pada individu yang terpapar rokok, influenza (s[mulasi alergi akibat lingkungan)
hep://www.asthmapathophysiology.com/wp-‐content/uploads/2012/02/Asthma112186.jpg
hep://dredatong.com/images/Omega3/asthma.jpg
PatoGisiologi • Iritan, Infeksi Virus, aspirin, udara dingin & olah raga è ìRespon inflamasi è sitokin è sel mast è histamin, prostaglandin D dan Leukotriens è kontraksi otot polos bronkhus, hipersekresi mukus, edema mukosa è obstruksi saluran napas reversibel
• Prostaglandi F & Ergonovin è eksaserbasi asma
hep://asthma.gra[s.lc/41/css/Asthma-‐3.jpg
hep://nursingpharmacology.info/Pulmonary/respiratory_anesthesiology/asthma_bronchial_wall1.jpg
hep://www.epgonline.org/images/altana/images/1388_01l.jpg
hep://www.ceufast.com/courses/221/Asthma_Pathophysiology_Flowchart2.gif
Pengaruh Kehamilan terhadap Asma • Tidak ada buk[ klinis pengaruh kehamilan terhadap asma atau sebaliknya • Terdapat hubungan antara keadaan asma sebelum hamil dengan morbiditasnya pada kehamilan • Asma ringan : 13% mengalami serangan • Asma moderat : 26% • Asma berat : 50% • Persalinan : 20% asma ringan & moderat mengalami serangan
Pengaruh Kehamilan terhadap Asma • Bekas SC inpartu : peningkatan risiko serangan asma 18 kali
Luaran Kehamilan • Komplikasi : • Preeklampsia : 11% • IUGR : 12% • Prematuritas : 12%
• Status asma/kus, dapat menyebabkan : • Gagal nafas • Pneumothoraks • Pneumomedias<num • Kor pulmonale akut • Aritmia kordis
Luaran Kehamilan • Asma berat : hipoksia janin mendahului hipoksia ibu • íSirkulasi uteroplasenter & venous return maternal è gawat janin • ìpH (alkali) è pergeseran ke KIRI kurva disosiasi oksihemoglobin • Hipoksemia ibu èí aliran darah umbilikus, ìresistensi vaskular pulmonar & sistemik dan ícardiac output
Luaran Kehamilan • Obat-‐obatan an[asma yang biasa digunakan [dak memiliki efek samping teratogenik
• Risiko anak terkena asma : 6 – 30% (tergantung pada faktor herediter dari ibu dan ayah, atopi, atau penderita asma)
DIAGNOSIS • ANAMNESA • GEJALA KLINIK • PEMERIKSAAN PENUNJANG • DIAGNOSIS KERJA
Anamnesia : sesak pada kehamilan • ? Wheezing, nocturnal worsening, dan batuk untuk membedakan dari asma (IV/C) • ? Orthopnea, paroxymal dyspnea, dan periksa jantung untuk membedakan dari gagal jantung (IV/C) • ? Tiba-‐[ba sesak, nyeri dada, riwayat trombosis, takikardia, takhipneu atau tanda DVT (IV/C) • ? Asma : alergi, gene[k, riwayat asma, nafas berbunyi
Paul SG et al. Respiratory Disease. In: High Risk Pregnancy Management Op[on. 4th Ed, 2011:657-‐682
Gejala Klinik • Penilaian secara subyek[f [dak dapat secara akurat menentukan derajat asma. • Bervariasi dari wheezing ringan hingga bronkokonstriksi berat • Ringan è hipoksia terkompensasi dg hiperven[lasi è PO2 normal, íPCO2, dan alkalosis respirasi • Bertambah berat è hiperven[lasi è kelelahan èretensi CO2 è PCO2 kembali normal
Gejala Klinik • Gagal nafas è asidosis, hiperkapnea, pernapasan dalam, takikardia, pulsus paradoksus, ekspirasi memanjang, penggunaan otot asesoris pernapasan, sianosis sentral sampai gangguan kesadaran è bersifat reversibel dan dapat ditoleransi
• Kehamilan è íkapasitas residu è sangat berbahaya
Stadium Klinik Asma STADIUM PO 2 PCO 2 pH FEV (%)
Alkalosis respirasi ringan
Normal ê é 65 – 80
Alkalosis respirasi ê ê é 50 – 64
Zona bahaya ê Normal Normal 35 – 49
Asidosis respirasi ê é ê < 35
Sumber : Williams Obstetrics 22nd ed, 2005
TATALAKSANA • DIAGNOSTIK LANJUT • MEDIKAMENTOSA • OPERATIF • PALIATIF
• KEHAMILAN • PERSALINAN • POSPARTUM
• JANGKA PANJANG
Diagnostik Lanjut • Analisa Gas Darah : penilaian objek[f oksigenasi maternal, ven[lasi, dan keseimbangan asam basa • Pemeriksaan fungsi paru : ru[n dilakukan • Pengukuran FEV1 sekuensial è standar baku emas è menggambarkan derajat asma • FEV1 < 1l (< 20%) è asma berat • PEFR (peak expiratory flow rate) è berkorelasi erat dengan FEV1 è ukur dengan spirometri
PENANGANAN ASMA KRONIS • Mencakup (Na<onal Asthma Educa<on and Preven<on Program Expert Panel 1997) : • Penilaian obyek[f fungsi paru dan kesejahteraan janin • Menghindari / menghilangkan faktor presipitasi lingkungan • Terapi farmakologik • Edukasi pasien
• Pasien harus mengukur PEFR 2 x sehari dengan target 380 – 550 l/menit • Se[ap pasien memiliki nilai baseline sendiri-‐sendir è penyesuaian terapii
Penanganan Asma Kronis • Kromolin Disodium atau ipratropium inhalasi è menghambat degranulasi sel mast è hanya efek[f sebagai pencegah pada asma kronis. • Theofilin (me[lsan[n): bronkhodilator an[inflamasi
Penanganan Asma Kronis DERAJAT ASMA TERAPI
Ringan intermiten Beta agonis inhalasi
Ringan persisten Beta agonis inhalasi + Kromolin / Kor[kosteroid inhalasi
Moderate persisten Beta agonis inhalasi + Kor[ko steroid inhalasi + Teofilin per oral
Severe Persisten Beta agonis inhalasi + Kor[kosteroid inhalasi + Teofilin per oral + kor[kosteroid per oral
Sumber : Na[onal Asthma Educa[on and Preven[on Program Expert Panel, 1997
PENANGANAN ASMA AKUT
hep://cdn.vogue.com.au/media/ar[cles/9/0/0/9025-‐1_n.jpg
Penanganan Asma Akut • Sama dengan [dak hamil, tetapi hospitality trshold lebih rendah • Tindakan : • Hidrasi intravena • Masker oksigen : agar PO2 > 60 mmHg dan saturasi 02 95% • AGD • FEV1 • PEFR • Pulse oximetry • Pemantauan kesejahteraan janin (PKJP
Penanganan Asma Akut • OBAT • 1st line : β adrenergic agonis (subkutan, per oral, inhalasi) è loading dose 4 – 6 mg/kgBB è dilanjutkan dengan 0,8 – 1 mg/kgBB/jam sampai tercapai kadar terapeu[k plasma (10 – 20 μg/ml.
• Cara kerja obat : mengikat reseptor spesifik permukaan sel dan mengak<Yan adenilil siklase è ìcAMP intra sel & relaksasi otot polos bronkhus
Penanganan Asma Akut • OBAT • Me[lprednisolon 40 – 60 mg I.V, [ap 6 jam • Bila FEV1, PEFR > 70% è boleh pulang • Bila PEFR < 70%baseline setelah 3 kali pemberian β agonis è observasi di RS
• Asma berat yang [dak berespon terhadap terapi dalam 30 – 60 menit è status asma/kus è rawat ICU è intubasi dini è ven[lasi mekanik è klinis membaik
Tatalaksana dalam Partus • Eksaserbasi asma bukan indikasi partus berencana dan jarang terjadi saat partus steroid endogen & epinefrin • Serangan akut, DD : edema paru, emboli paru dan aspirasi • Prostaglandin E2 dan oksitosin boleh diberikan • Prostaglandin F2, Ergonovin, dan derivat ergot : indikasi kontra è pengeluaran histamin è bronkho kontriksi • Alterna[f : butorphanol atau fentanyl
Tatalaksana dalam partus • Anestesi regional lebih disukai : risiko infeksi paru dan atelektasis rendah • Anestesi umum : gunakan bronkhodilator spt ketamin dan aneste<k halogenated
Ringkasan Tatalaksana Asma Sebelum kehamilan
Konseling + pengobatan. Penyesuaian dosis pemeliharaan Hindari faktor pencetus, alergen Rujukan dini pada ANC
Selama kehamilan
Penyesuaian terapi. Penentuan kadar teofilin dalam darah è hemodilusi è dosis lebih [nggi. Terapi untuk mencegah serangan dan penanganan dini bila terjadi serangan. Pemberian obat sebaiknya inhalasi è menghindari efek sistemik pada janin. Uji fungsi paru ibu. NST pada akhir trimester 2 / awal trimester 3 Konsultasi anestesi untuk persiapan partus
Ringkasan Tatalaksana Asma Saat Persalinan Periksa FEV1, PEFR è diulang bila /mbul gejala
Beri oksigen adekuat. Kor/kosteroid sistemik (hidrokor/son 100 mg, I.V /ap 8 jam) diberikan 4 minggu sebelum persalinan dan terpi pemeliharaan diberikan selama proses persalinan. Anestesi epidural. Partus opera/f : anestesi regional è menghindari rangsangan saat intubasi trakhea HPP : uterotonika atau PGE2
Pasca partus Fisioterapi è membantu pengeluaran mukus paru La[han pernapasan è cegal/meminimalkan atelektasis Terapi pemeliharaan (maintenance). Berikan ASI
Sumber : Williams Obstetrics 22nd ed, 2005
PESAN DIBAWA PULANG • PRAHAMIL • Sesuaikan dosis obat untuk op[malisasi fungsi respirasi (IV/C) • Edukas pasien dlm pemakaian spacers & peak expiratory flow meters (III/B) • Edukasi pasien untuk meneruskan pemakaian obat selama kehamilan (III/B) • Jelaskan kepada pasien langkah-‐langkah penanganan asma (III/B) • Sarankan segera melakukan ANC begitu hamil (III/B)
• HAMIL • PARTUS • POSPARTUM
PESAN DIBAWA PULANG • HAMIL • Gunakan obat yang sama seper[ sebelum hamil, terutama steroid dan beta agonist (III/B) • Jika memakai theofilin, pantau tekanan darah karena efek hemodilusi memerlukan dosis obat yang lebih [nggi (III/B) • Pemberian secara inhalasi lebih disukai dibanding per oral (III/B) • Pertahankan saturasi oksigen > 95% (III/B)
• PARTUS • POSPARTUM
PESAN DIBAWA PULANG • PARTUS • ANESTESI REGIONAL lebih dipilih dibanding umum (III/B) • Pertahankan saturasi oksigen > 95% (III/B) • Hindari Prostaglandin F dan Ergometrin (III/B) • Beri steroid dalam dosis “stress-‐dose” untuk mencegah insufisiensi adrenal (III/B)
• POSPARTUM • Teruskan dosis pemeliharaan (III/B) • Laktasi dianjurkan (III/B) • Fisioterapi untuk mempertahankan fungsi respirasi (III/B)
KEPUSTAKAAN • Gibson PS et al. Respiratory Disease. In: High Risk Pregnancy Management Op[on. 4th Ed, 2011:657-‐682 • Warouw NN. Penyakit Saluran Pernapasan. Dalam : Ilmu Kebidanan, 2008:800-‐813
Judi Januadi Endjun, dr. SpOG
JJE/
2012
-06-
08
HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN & KESEHATAN
Bandung, 7-1-1959
1985: FK UNPAD, S1 1991: Postgraduate ultrasound Course University of Zagreb (Diploma Ultrasound) 1993: FKUI, S2 SpOG 1993: RSPAD, Divisi Fetomaternal 1993: Dosen FKUI, PPDS OBGIN 1993: Pengajar di PUSKI 1995: Dosen FK UPN Veteran, FK YARSI, FK UKRIDA 2009: Ketua PERISTI RSPAD 2009: Ketua Komite Medik KMC 2010: Anggota Komite Medik RSPAD 2010: Manajer Medik YMU Pav RSPAD 2010: PIC Tahap 2 PPDS OBGIN FKUI 2010: Dosen FK UPH 2011: POKJA Akreditasi Internasional & BLU RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad 2011: Pengajar Akbid Gunadarma 2011: Pengajar FIK UI 2012: Koyanmas Dep. OBGIN RSPAD/FKUI 2012: Kodik Dep. OBGIN RSPAD/FKUI 2012: Sekretaris BAKORDIK RSPAD Organisasi: IDI, POGI, ISUOG
42
TERIMA KASIH