Fix Seminar Kelp 6 Spondilitis

BAB II

PEMBAHASAN I

SPONDILITIS TUBERCULOSIS

2.1 Definisi Spondilitis

Spondilitis adalah bagian inflamasi pada vertebra yang kaku akibat oksifikasi

ligament yang terutama menyerang sendi pada tulang belakang/vertebra (Brunner &

suddart, 2002).

2.2 Definisi Spondilitis Tuberkulosa

Spondilitis tuberculosis (TB) atau pons disease adalah penyakit infeksi yang

disebabkan oleh kuman mycobacterium tuberculosis yang mengenai tulang

belakang. Spondilitis tuberculosa merupakan infeksi yang sifatnya kronis berupa infeksi

granulomatosis di sebabkan oleh kuman spesifik yaitu mycobacterium tuberculosa yang

mengenai tulang vertebra. Spondilitis tuberkulosa merupakan peradangan

granulomatosa yang bersifat kronik destruktif oleh Mycobacterium tuberculosa.

Tuberkulosis tulang belakang selalu merupakan infeksi sekunder dari fokus di tempat

lain dalam tubuh.

Spondilitis TB disebut juga penyakit Pott bila disertai paraplegi atau defisit

neurologis. Spondilitis ini paling sering ditemukan pada vertebra T8-L3 dan paling

jarang pada vertebra C2. Spondilitis TB biasanya mengenai korpus vertebra, sehingga

jarang menyerang arkus vertebra (mansjoer, 2000). Tuberkulosis yang muncul pada

tulang belakang merupakan tuberkulosis sekunder yang biasanya berasal dari

tuberkulosis ginjal. Berdasarkan statistik, spondilitis tuberkulosis atau Pott’s disease

paling sering ditemukan pada vertebra torakalis segmen posterior dan vertebra lumbalis

segmen anterior (T8-L3), coxae dan lutut serta paling jarang pada vertebra C1-2.

2.3 Etiologi Spondilitis Tuberkulosa

Penyakit ini disebabkan oleh karena bakteri berbentuk basil (basilus).Bakteri yang

paling sering menjadi penyebabnya adalah Mycobacterium tuberculosis.

Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri berbentuk batang yang bersifat acid-

fastnon-motile. Tuberkulosis yang muncul pada tulang belakang merupakan

tuberkulosis sekunder yang biasanya berasal dari tuberkulosis ginjal. Berdasarkan

statistik, spondilitis tuberkulosis atau Pott’s disease paling sering ditemukan pada

vertebra torakalis segmen posterior dan vertebra lumbalis segmen anterior (T8-L3),

serta paling jarang pada vertebra C1-2. (1,2,3,4). Tuberkulosis yang muncul pada tulang

belakang merupakan tuberkulosis sekunder yang biasanya berasal dari tuberkulosis

ginjal. Tuberkulosis pada vertebra ini sering terlambat dideteksi karena hanya terasa

nyeripunggung/pinggang yang ringan. Pasien baru memeriksakan penyakitnya bila

sudah timbul abses ataupun kifosis.

Spondilitis tuberkulosa merupakan infeksi sekunder dari tuberkulosis di tempat

lain di tubuh, 90-95% disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosa typic (2/3 dari tipe

human dan 1/3 dari tipe bovin) dan 5-10% oleh Mycobacterium tuberculosa atypic.

Lokalisasi spondilitis tuberkulosa terutama pada daerah vertebra torakal bawah dan

lumbal atas, sehingga diduga adanya infeksi sekunder dari suatu tuberkulosis traktus

urinarius, yang penyebarannya melalui pleksus Batson pada vena paravertebralis

(Rasjad, 2007).

2.4 Prevalensi Spondilitis Tuberculosa

Penyakit ini banyak mengenai pria, dengan perbandingan pria dan wanita 1,5-2 : 1,

dan dapat menyerang semua umur baik orang dewasa bahkan anak-anak. Penyakit

spondylitis tubercolosis ini paling banyak ditemukan di Asia, Afrika, dan Amerika

(Price, Sylvia, 2002).

2.5 Patofisiologi Spondilitis Tuberculosa

Kuman yg “bangun” kembali dari paru-paru akan menyebar mengikuti aliran darah

ke pembuluh tulang belakang dekat dengan ginjal. Kuman berkembang biak umumnya

di tempat aliran darah yg menyebabkan kuman berkumpul banyak (ujung pembuluh).

Terutama di tulang belakang, di sekitar tulang thorakal (dada) dan lumbal (pinggang)

kuman bersarang. Kemudian kuman tersebut akan menggerogoti badan tulang

belakang, membentuk kantung nanah (abses) yg bisa menyebar sepanjang otot

pinggang sampai bisa mencapai daerah lipat paha.

Dapat pula memacu terjadinya deformitas. Gejala awalnya adalah perkaratan

umumnya disebut pengapuran tulang belakang, sendi-sendi bahu, lutut, panggul.Tulang

rawan ini akan terkikis menipis hingga tak lagi berfungsi. Persendian terasa kaku dan

nyeri, kerusakan pada tulang rawan sendi, pelapis ujung tulang yg berfungsi sebagai

bantalan dan peredam kejut bila dua ruang tulang berbenturan saat sendi

digerakkan.Terbentuknya abses dan badan tulang belakang yg hancur, bisa

menyebabkan tulang belakang jadi kolaps dan miring kearah depan. Kedua hal ini bisa

menyebabkan penekanan syaraf-syaraf sekitar tulang belakang yg mengurus tungkai

bawah, sehingga gejalanya bisa kesemutan, baal-baal, bahkan bisa sampai kelumpuhan.

Badan tulang belakang yg kolaps dan miring ke depan menyebabkan tulang belakang

dapat diraba dan menonjol dibelakang dan nyeri bila tertekan, sering sebut sebagai

gibbus. Bahaya yg terberat adalah kelumpuhan tungkai bawah, karena penekanan

batang syaraf di tulang belakang yg dapatdisertai lumpuhnya syaraf yg mengurus organ

yg lain, seperti saluran kencing dan anus (saluran pembuangan).

Tuberkulosis tulang adalah suatu proses peradangan yang kronik dan destruktif yg

disebabkan basil tuberkulosis yang menyebar secara hematogen dari fokus jauh, dan

hampir selalu berasal dari paru-paru. Penyebaran basil ini dapat terjadi pada waktu

infeksi primer atau pasca primer. Penyakit ini sering terjadi pada anak-anak. Basil

tuberculosis biasanya menyangkut dalam spongiosa tulang. Pada tempat infeksi timbul

osteitis, kaseasi clan likuifaksi dengan pembentukan pus yg kemudian dapat mengalami

kalsifikasi. Berbeda dengan osteomielitis piogenik, maka pembentukan tulang baru

pada tuberkulosis tulang sangat sedikit atau tidak ada sama sekali. Di samping itu,

periostitis dan sekwester hampir tidak ada. Pada tuberkulosis tulang ada kecenderungan

terjadi perusakan tulang rawan sendi ataudiskus intervertebra. Dari pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan reflex fisiologis normal. Ditemukan hipestesia (raba) setinggi VT6.

Tidak ditemukan adanya refleks patologis. Pada pemeriksaan nervi cranialis tidak

ditemukan adanya kelainan.

Patologi spondilitis TB

Spondilitis TB dapat terjadi akibat penyebaran secara hematogen/limfogen melalui

nodus limfatikus para-aorta dari fokus tuberkulosis di luar tulang belakang yang

sebelumnya sudah ada. Pada anak, sumber infeksi biasanya berasal dari fokus primer di

paru, sedangkan pada orang dewasa berasal dari fokus ekstrapulmoner (usus, ginjal,

tonsil). Dari paru-paru, kuman dapat sampai ke tulang belakang melalui pleksus

venosus paravertebral Batson. Pada anak-anak biasanya infeksi tuberkulosa tulang

belakang berasal dari fokus primer di paru-paru sementara pada orang dewasa

penyebaran terjadi dari fokus ekstrapulmoner (usus, ginjal, tonsil). Penyebaran basil

dapat terjadi melalui arteri intercostal atau lumbar yang memberikan suplai darah ke

dua vertebrae yang berdekatan, yaitu setengah bagian bawah vertebra diatasnya dan

bagian atas vertebra di bawahnya atau melalui pleksus Batsonds yang mengelilingi

columna vertebralis yang menyebabkan banyak vertebra yang terkena. Hal inilah yang

menyebabkan pada kurang lebih 70% kasus, penyakit ini diawali dengan terkenanya

dua vertebra yang berdekatan, sementara pada 20% kasus melibatkan tiga atau lebih

vertebra.

Lesi tuberkulosis pada tulang belakang dimulai dengan inflamasi paradiskus.

Setelah tulang mengalami infeksi, hiperemia, edema sumsum tulang belakang dan

osteoporosis terjadi pada tulang. Destruksi tulang terjadi akibat lisis jaringan tulang,

sehingga tulang menjadi lunak dan gepeng terjadi akibat gaya gravitasi dan tarikan otot

torakolumbal. Selanjutnya, destruksi tulang diperberat oleh iskemi sekunder akibat

tromboemboli, periarteritis, endarteritis. Karena transmisi beban gravitasi pada vertebra

torakal lebih terletak pada setengah bagian anterior badan vertebra, maka lesi kompresi

lebih banyak ditemukan pada bagian anterior badan vertebra sehingga badan vertebra

bagian anterior menjadi lebih pipih daripada bagian posterior. Resultan dari hal-hal

tersebut mengakibatkan deformitas kifotik. Deformitas kifotik inilah yang sering

disebut sebagai gibbus (bungkuk). Tampak penonjolan bagian posterior tulang

belakang ke arah dorsal akibat angulasi kifotik vertebra. Beratnya kifosis tergantung

pada jumlah vertebra yang terlibat, banyaknya ketinggian dari badan vertebra yang

hilang, dan segmen tulang belakang yang terlibat. Vertebra torakal lebih sering

mengalami deformitas kifotik. Pada vertebra servikal dan lumbal, transmisi beban

lebih terletak pada setengah bagian posterior badan vertebra sehingga bila segmen ini

terinfeksi, maka bentuk lordosis fisiologis dari vertebra servikal dan lumbal perlahan-

lahan akan menghilang dan mulai menjadi kifosis.

Menurut penelitian di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta, lesi vertebra

torakal terlapor pada 71 persen kasus spondilitis TB, diikuti dengan vertebra lumbal,

dan yang terakhir vertebra servikal. Lima hingga tujuh persen penderita mengalami lesi

di dua hingga empat badan vertebra dengan rata-rata 2.51. Jika pada orang dewasa

spondilitis TB banyak terjadi pada vertebra torakal bagian bawah dan lumbal bagian

atas, khususnya torakal 12 dan lumbal 1, pada anak-anak spondilitis TB lebih banyak

terjadi pada vertebra torakal bagian atas. Cold abscess terbentuk jika infeksi spinal telah

menyebar ke otot psoas (disebut juga abses psoas) atau jaringan ikat sekitar. Cold

abscess dibentuk dari akumulasi produk likuefaksi dan eksudasi reaktif proses infeksi.

Abses ini sebagian besar dibentuk dari leukosit, materi kaseosa, debris tulang, dan

tuberkel basil.

Abses di daerah lumbar akan mencari daerah dengan tekanan terendah hingga

kemudian membentuk traktus sinus/fi stel di kulit hingga di bawah ligamentum inguinal

atau regio gluteal. Adakalanya lesi tuberkulosis terdiri dari lebih dari satu fokus infeksi

vertebra. Hal ini disebut sebagai spondilitis TB non-contiguous, atau “skipping lesion”.

Peristiwa ini dianggap merupakan penyebaran dari lesi secara hematogen melalui

pleksus venosus Batson dari satu fokus infeksi vertebra. Insidens spondilitis TB non-

contiguous dijumpai pada 16 persen kasus spondilitis TB. Defisit neurologis oleh

kompresi ekstradural medula spinalis dan radiks terjadi akibat banyak proses, yaitu: 1)

penyempitan kanalis spinalis oleh abses paravertebral, 2) subluksasio sendi faset

patologis, 3) jaringan granulasi, 4) vaskulitis, trombosis arteri/ vena spinalis, 5) kolaps

vertebra, 6) abses epidural atau 7) invasi duramater secara langsung. Selain itu, invasi

medula spinalis dapat juga terjadi secara intradural melalui meningitis dan

tuberkulomata sebagai space occupying lesion. Bila dibandingkan antara pasien

spondilitis TB dengan defisit neurologis dan tanpa defisit neurologis, maka defisit

biasanya terjadi jika lesi TB pada vertebra torakal. Defisit neurologis dan deformitas

kifotik lebih jarang ditemukan apabila lesi terdapat pada vertebra lumbalis. Penjelasan

yang mungkin mengenai hal ini antara lain: 1) Arteri Adamkiewicz yang merupakan

arteri utama yang mendarahi medula spinalis segmen torakolumbal paling sering

terdapat pada vertebra torakal 10 dari sisi kiri. Obliterasi arteri ini akibat trombosis akan

menyebabkan kerusakan saraf dan paraplegia. 2) Diameter relatif antara medula spinalis

dengan foramen vertebralisnya. Intumesensia lumbalis mulai melebar kira-kira setinggi

vertebra torakal 10, sedangkan foramen vertebrale di daerah tersebut relatif kecil. Pada

vertebra lumbalis, foramen vertebralenya lebih besar dan lebih memberikan ruang gerak

bila ada kompresi dari bagian anterior.

WOC

Kuman TB

Reaksi sistem immunologi

Inflamasi sendi, korpus vertebra

Akumulasi eksudat , sel darah putih

Edema

Suplai O2 & nutrisi ↓

Nekrosis kartilago sendi

Gg muskulo punggung ankilosis tlg punggung menekan nociceptor talamus

Pergerakan terbatas perubahan spinal kifosis (mmbungkuk)

perubahan postur perubahan sikap tubuh

rongga dada

Gg pertukaran gasGg body image

Gg mobilitas fisik

nyeri

2.6 Manifestasi Klinis Spondilitis Tuberculosa

Secara klinik gejala tuberkulosis tulang belakang hampir sama dengan gejala

tuberkulosis pada umumnya, yaitu: (Mansjoer, 2000)

- Badan lemah/ lesu

- Penurunan berat badan

- Nafsu makan berkurang

- Demam subfebris, suhu subfebris terutama pada malam hari dan sakit (kaku) pada

punggung. Pada anak-anak sering disertai denganmenangis pada malam hari.

- Pada awal dijumpai nyeri interkostal, nyeri yang menjalar dari tulang belakang ke

garis tengah atas dada melalui ruang interkostal. Hal ini disebabkan oleh tertekannya

radiks dorsalis di tingkat torakal.

- Nyeri vertebra/lokal pada lokasi infeksi sering dijumpai dan menghilang bila

istirahat

- Deformitas tulang belakang

- Adanya spasme otot paravertebralis

- Nyeri ketok tulang vertebra, terbatasnya pergerakan spinale.

- Gangguan motorik

- Adanya gibus/kifosis

- Serangan nyeri dan kaku punggung

- Pembengkakan setempat (abses)

- Kelainan neurologis yang terjadi pada 50 % kasus spondilitis tuberkulosa karena

proses destruksi lanjut berupa paraplegia, paraparesis, atau nyeri radix saraf akibat

penekanan medula spinalis yang menyebabkan kekakuan padagerakan berjalan dan

nyeri.

2.7 Stadium

Penyebaran dari jaringan yang mengalami perkejuanakan menghalangi proses

pembentukan tulang sehingga berbentuk tuberculos squestra. Sedang jaringan granulasi

TBC akan penetrasi ke korteks dan terbentuk abses paravertebral yang dapat menjalar

ke atas atau bawah lewat ligamentum longitudinal anterior dan posterior.

Sedangkan diskus intervertebralis karena avaskular lebih resisten tetapi akan

mengalami dehidrasi dan penyempitan karena dirusak oleh jaringan granulasi TBC.

Kerusakan progresif bagian anterior vertebra akan menimbulkan kifosis (Savant,

2007).Perjalanan penyakit spondilitis tuberkulosa terdiri dari lima stadium yaitu:

1. Stadium implantasi

Setelah bakteri berada dalam tulang, apabila daya tahan tubuh penderita menurun,

bakteri akan berduplikasi membentuk koloni yang berlangsung selama 6-8 minggu.

Keadaan ini umumnya terjadi pada daerah paradiskus dan pada anak-anak pada

daerah sentral vertebra.

2. Stadium destruksi awal

Selanjutnya terjadi destruksi korpus vertebra dan penyempitan yang ringan pada

diskus. Proses ini berlangsung selama 3-6 minggu.

3. Stadium destruksi lanjut

Pada stadium ini terjadi destruksi yang massif, kolaps vertebra, dan terbentuk massa

kaseosa serta pus yang berbentuk cold abses, yang tejadi 2-3 bulan setelah stadium

destruksi awal. Selanjutnya dapat terbentuk sekuestrum dan kerusakan diskus

intervertebralis. Pada saat ini terbentuk tulang baji terutama di depan

(wedginganterior) akibat kerusakan korpus vertebra sehingga menyebabkan

terjadinya kifosis atau gibbus.

4. Stadium gangguan neurologis

Gangguan neurologis tidak berkaitan dengan beratnya kifosis yang terjadi tetapi

ditentukan oleh tekanan abses kekanalis spinalis. Vertebra torakalis mempunyai

kanalis spinalis yang kecil sehingga gangguan neurologis lebih mudahterjadi di

daerah ini. Apabila terjadi gangguan neurologis, perlu dicatat derajat kerusakan

paraplegia yaitu:

a. Derajat I

Kelemahan pada anggota gerak bawah setelah beraktivitas atau berjalan jauh.

Pada tahap ini belum terjadigangguan saraf sensoris.

b. Derajat II

Kelemahan pada anggota gerak bawah tetapi penderita masih dapat melakukan

pekerjaannya.

c. Derajat III

Kelemahan pada anggota gerak bawah yang membatasi gerak atau aktivitas

penderita disertai denganhipoestesia atau anestesia.

d. Derajat IV

Gangguan saraf sensoris dan motoris disertai dengan gangguan defekasi dan

miksi.TBC paraplegia atau Pott paraplegia dapat terjadi secara dini atau lambat

tergantung dari keadaan penyakitnya.Pada penyakit yang masih aktif, paraplegia

terjadi karena tekanan ekstradural dari abses paravertebral ataukerusakan

langsung sumsum tulang belakang oleh adanya granulasi jaringan. Paraplegia

pada penyakit yang tidakaktif atau sembuh terjadi karena tekanan pada jembatan

tulang kanalis spinalis atau pembentukan jaringan fibrosisyang progresif dari

jaringan granulasi tuberkulosa. TBC paraplegia terjadi secara perlahan dan dapat

terjadidestruksi tulang disertai dengan angulasi dan gangguan vaskuler vertebra.

5. Stadium deformitas residua

Stadium ini terjadi kurang lebih 3-5 tahun setelah stadium implantasi. Kifosis atau

gibbus bersifat permanen karena kerusakan vertebra yang massif di depan (Savant,

2007)

2.8 Faktor resiko Spondilitis Tuberculosa

Mempunyai sejarah kontak erat ( serumah ) dengan penderita TBC BTA positif 

Tulang belakang merupakan tempat yang paling sering terkena tuberkulosa

tulang.Walaupun setiap tulang atau sendi dapat terkena, akan tetapi tulang yang

mempunyai fungsi untuk menahan beban (weight bearing) dan mempunyai

pergerakan yang cukup besar (mobile) lebih sering terkena dibandingkan dengan

bagian yang lain.

Pernah menderita penyakit ini sebelumnya karena spondilitis tuberculosa merupakan

infeksi sekunder dari tuberculosis di tempat lain dalam tubuh

2.9 Pemeriksaan Fisik

- Inspeksi

Pada klien spondilitis kelihatan lemah, pucat, dan tulang belakang terlihat bentuk

kifosis (membungkuk)

- Palpasi

Ditemukan adanya gibus pada area tulang yang mengalami infeksi

- Perkusi

Terdapat nyeri ketok pada tulang belakang yang mengalami infeksi

- Auskultasi

Tidak ditemukan adanya kelainan paru

2.10 Pemeriksaan Penunjang dan Diagnostik

Adapun pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada penyakit spondilitis

tuberkulosa antara lain: (Rasjad, 2007)

1.   Pemeriksaan laboratorium

a. Peningkatan laju endap darah dan mungkin disertai leukositosis

b. Uji Mantoux : positif tb

c. Pada pemeriksaan biakan kuman mungkin ditemukan Mycobacterium

d. Biopsi jaringan granulasi atau kelenjar limfe regional

e. Pemeriksaan histopatologis dapat ditemukan tuberkel

2.   Pemeriksaan radiologis

a. Pemeriksaan foto toraks untuk melihat adanya tuberkulosis paru

b. Foto polos vertebra, ditemukan osteoporosis, osteolitik, dan destruksi korpus

vertebra, disertai penyempitan diskus intervertebralis yang berada diantara

korpus tersebut dan mungkin dapat ditemukan adanya massa abses

paravertebral

c. Pada stadium lanjut terjadi destruksi vertebra yang hebat sehingga timbul

kifosis

d. Pemeriksaan mielografi dilakukan bila terdapat gejala-gejala penekanan

sumsum tulang

e. Pemeriksaan CT scan

f. Pemeriksaan MRI

2.11Penatalaksanaan

Pada prinsipnya pengobatan spondilitis tuberkulosis harus dilakukan sesegera mungkin

untuk menghentikan progresivitas penyakit serta mencegah paraplegia. Pengobatan

terdiri atas: (Rasjad, 2007)

1. Terapi konservatif, berupa:

a. Tirah baring (bed rest)

b. Memperbaiki keadaan umum klien

c. Pemasangan brace pada klien, baik yang dioperasi ataupun yang tidak dioperasi

d. Pemberian obat antituberkulosa.

Obat-obatan yang diberikan terdiri atas:

a. Isonikotinik hidrasit (INH) dengan dosis oral 5 mg/kg berat badan per hari dengan

dosis maksimal 300 mg. Dosis oral pada anak-anak 10 mg/kg berat badan.

b. Asam para amino salisilat. Dosis oral 8-12 mg/kg berat badan

c. Etambutol. Dosis per oral 15-25 mg/kg berat badan per hari

d. Rifampisin. Dosis oral 10 mg/kg berat badan diberikan pada anak-anak. Pada orang

dewasa 300-400 mg per hari.

2. Terapi operatif

Indikasi operasi yaitu:

a. Bila dengan terapi konservatif tidak terjadi perbaikan paraplegia atau malah semakin

berat. Biasanya tiga minggu sebelum tindakan operasi dilakukan, setiap spondilitis

tuberkulosa diberikan obat tuberkulostatik.

b. Adanya abses yang besar sehingga diperlukan drainase abses secara terbuka dan

sekaligus debrideman serta bone graft.

c. Pada pemeriksaan radiologis baik dengan foto polos, mielografi ataupun pemeriksaan

CT dan MRI ditemukan adanya penekanan langsung pada medulla spinalis.

2.12 Prognosis

Spondilitis tuberkulosa merupakan penyakit menahun dan apabila dapat sembuh

secara spontan akan memberikan cacat pembengkokan pada tulang punggung. Dengan

jalan radikal operatif, penyakit ini dapat sembuh dalam waktu singkat sekitar 6 bulan

(Tachdjian, 2005). Prognosis dari spondilitis tuberkulosa bergantung dari cepatnya

dilakukan terapi dan ada tidaknya komplikasineurologis. Diagnosis sedini mungkin

dan pengobatan yang tepat, prognosisnya baik walaupun tanpa operasi. Penyakitdapat

kambuh apabila pengobatan tidak teratur atau tidak dilanjutkan setelah beberapa saat

karena terjadi resistensiterhadap pengobatan (Lindsay, 2008). Untuk spondilitis dengan

paraplegia awal, prognosis untuk kesembuhan saraf lebih baik sedangkan spondilitis

denganparaplegia akhir, prognosis biasanya kurang baik.

2.13 Komplikasi

1. Pottds paraplegiaa.

a. Muncul pada stadium awal disebabkan tekanan ekstradural oleh pus maupun

sequester atau invasi jaringangranulasi pada medula spinalis. Paraplegia ini

membutuhkan tindakan operatif dengan cara dekompresi medulaspinalis dan

saraf.

b. Muncul pada stadium lanjut disebabkan oleh terbentuknya fibrosis dari jaringan

granulasi atau perlekatan tulang (ankilosing) di atas kanalis spinalis.

2. Ruptur abses paravertebraa.

a. Pada vertebra torakal maka nanah akan turun ke dalam pleura sehingga

menyebabkan empiema tuberculosis

b. Pada vertebra lumbal maka nanah akan turun ke otot iliopsoas membentuk psoas

abses yang merupakan coldabsces (Lindsay, 2008).

3. Cedera corda spinalis (spinal cord injury). Dapat terjadi karena adanya tekanan

ekstradural sekunder karena pus tuberkulosa, sekuestra tulang, sekuester dari diskus

intervertebralis (contoh : Pottds paraplegia “ prognosabaik) atau dapat juga

langsung karena keterlibatan korda spinalis oleh jaringan granulasi tuberkulosa

(contoh :menigomyelitis “ prognosa buruk). Jika cepat diterapi sering berespon baik

(berbeda dengan kondisi paralisis padatumor). MRI dan mielografi dapat membantu

membedakan paraplegi karena tekanan atau karena invasi dura dancorda spinalis.

2.14 Asuhan Keperawatan pada pasien Spondilitis Tuberculosa

Pemeriksaan Fisik

- Inspeksi

Pada klien spondilitis kelihatan lemah, pucat, dan tulang belakang terlihat bentuk

kifosis (membungkuk)

- Palpasi

Ditemukan adanya gibus pada area tulang yang mengalami infeksi

- Perkusi

Terdapat nyeri ketok pada tulang belakang yang mengalami infeksi

- Auskultasi

Tidak ditemukan adanya kelainan paru

Diagnosa Keperawatan , Intervensi d an Rasional Spondilitis TB

Diagnosa keperawatan yang timbul pada pasien Spondilitis tuberkulosa adalah:

- Gangguan mobilitas fisik

- Gangguan rasa nyaman ; nyeri sendi dan otot.

- Perubahan konsep diri : Body image.

1. Gangguan mobilitas fisik sehubungan dengan kerusakan muskuloskeletal dan nyeri.

a. Tujuan : Klien dapat melakukan mobilisasi secara optimal.

b. Kriteria hasil

- Klien dapat ikut serta dalam program latihan

- Mencari bantuan sesuai kebutuhan

- Mempertahankan koordinasi dan mobilitas sesuai tingkat optimal.

c. Rencana tindakan

- Kaji mobilitas yang ada dan observasi terhadap peningkatan kerusakan.

- Bantu klien melakukan latihan ROM, perawatan diri sesuai toleransi.

- Memelihara bentuk spinal yaitu dengan cara :

a) mattress

b) Bed Board ( tempat tidur dengan alas kayu, atau kasur busa yang keras yang

tidak menimbulkan lekukan saat klien tidur.

c) mempertahankan postur tubuh yang baik dan latihan pernapasan

Rasional

- Mengetahui tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas.

- Untuk memelihara fleksibilitas sendi sesuai kemampuan.

- Mempertahankan posisi tulang belakang tetap rata.

- Di lakukan untuk menegakkan postur dan menguatkan otot – otot paraspinal.

- Untuk mendeteksi perubahan pada klien.

2. Gangguan rasa nyaman : nyeri sendi dan otot sehubungan dengan adanya peradangan

sendi.

a. Tujuan

- Rasa nyaman terpenuhi

- Nyeri berkurang / hilang

a. Kriteria hasil

- klien melaporkan penurunan nyeri

- menunjukkan perilaku yang lebih relaks

- memperagakan keterampilan reduksi nyeri yang dipelajari dengan peningkatan

keberhasilan.

b. Rencana tindakan

c. Kaji lokasi, intensitas dan tipe nyeri; observasi terhadap kemajuan nyeri ke daerah

yang baru.

- Berikan analgesik sesuai terapi dokter dan kaji efektivitasnya terhadap nyeri.

- Gunakan brace punggung atau korset bila di rencanakan demikian.

- Berikan dorongan untuk mengubah posisi ringan dan sering untuk meningkatkan

rasa nyaman.

- Ajarkan dan bantu dalam teknik alternatif penatalaksanaan nyeri.

d. Rasional.

- Nyeri adalah pengalaman subjek yang hanya dapat di gambarkan oleh klien

sendiri.

- Analgesik adalah obat untuk mengurangi rasa nyeri dan bagaimana reaksinya

terhadap nyeri klien.

- Korset untuk mempertahankan posisi punggung.

- Dengan ganti – ganti posisi agar otot – otot tidak terus spasme dan tegang

sehingga otot menjadi lemas dan nyeri berkurang.

- Metode alternatif seperti relaksasi kadang lebih cepat menghilangkan nyeri atau

dengan mengalihkan perhatian klien sehingga nyeri berkurang.

3. Gangguan citra tubuh sehubungan dengan gangguan struktur tubuh.

a. Tujuan

Klien dapat mengekspresikan perasaannya dan dapat menggunakan koping yang

adaptif.

b. Kriteria hasil

Klien dapat mengungkapkan perasaan / perhatian dan menggunakan keterampilan

koping yang positif dalam mengatasi perubahan citra.

c. Rencana tindakan

- Berikan kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan. Perawat harus

mendengarkan dengan penuh perhatian.

- Bersama – sama klien mencari alternatif koping yang positif.

- Kembangkan komunikasi dan bina hubungan antara klien keluarga dan teman serta

berikan aktivitas rekreasi dan permainan guna mengatasi perubahan body image.

d. Rasional

- meningkatkan harga diri klien dan membina hubungan saling percaya dan dengan

ungkapan perasaan dapat membantu penerimaan diri.

- Dukungan perawat pada klien dapat meningkatkan rasa percaya diri klien.

- Memberikan semangat bagi klien agar dapat memandang dirinya secara positif dan

tidak merasa rendah diri.

BAB III

PEMBAHASAN II

SPONDILITIS ANKILOSIS

3.1 Definisi

Spondilitis ankilosis/antikilosans adalah penyakit inflamasi kronik, bersifat

sistemik, ditandai dengan kekakuan progresif dan terutama menyerang sendi tulang

belakang (vertebra) dengan penyebab yang tidak diketahui. Penyakit ini biasanya

menyerang sendi-sendi sakroiliaka dan persendian pada tulang belakang sehingga masuk

ke dalam kelompok gangguan yang dikenal sebagai spondiloartropati seronegatif.

Umumnya penyakit ini berawal di sendi sakroiliaka dan perlahan-lahan berkembang ke

wilayah lumbal, toraks dan servikal tulang belakang. Spondilitis antikilosans menyerang

rawan dan fibrokartilago sendi pada tulang belakang dan ligamen-ligamen paravertebral.

Apabila diskus intervertebralis juga terinvasi oleh jaringan vascular dan jaringan fibrosa,

maka akan timbul kalsifikasi sendi-sendi dan struktur artikular. Kalsifikasi yang terjadi

pada jaringan lunak akan menjembatani satu tulang vertebra dengan tulang lainnya.

Jaringan synovial di sekitar sendi yang terserang akan meradang (Price, Sylvia, 2002).

Spondilitis ankilosa (SA) merupakan penyakit inflamasi sistemik kronik yang

terutama mengenai tulang aksial, dimana berakibat pada persendian antara vertebra,

dengan spina, atau persendian antara spina dengan pelvis. Spondilitis ini terjadi

inflamasi pada satu atau lebih vertebra.

3.2 Etiologi

Penyebab dari spondilitis inin masih belum diketahui (idiopatik), akan tetapi

dicurigai adanya factor genetik yang terlibat. Saat ini kira-kira 90% pasien yang

didiagnosis sebagai spondilitis ankilosans juga memiliki antigen HLA(Human Leukosit

Antigen)-B27 positif (Price, Sylvia, 2002). Pada ankilosis spondilitis, saat ankylosing

spondylitis semakin memburuk dan peradangan berlanjut, tulang baru segera tumbuh

sebagai bagian dari upaya tubuh untuk menyembuhkan diri. Tulang baru ini secara

bertahap menutup celah antara tulang belakang sehingga membuatnya menyatu. Bagian-

bagian tulang belakang yang menyatu membuatnya kehilangan fleksibilitas sehingga

membatasi pergerakan tubuh hingga mengurangi fungsi dan kapasitas paru-paru.

Keluarga yang memiliki riwayat spondilitis ankilosis mempunyai factor resiko

yang lebih besar untuk berkembang menjadi spondilitis dibandingkan dengan orang

yang tidak memiliki keluarga dengan spondilitid ankilosa. Ankilosis dapat berhubungan

dengan ciri lesi extraspinal. Ankilosis veretbra biasanya terjadi pada stadium lanjut dan

jarang terjadi pada pasien yang gejalanya ringan, Proses inflamasi melibatkan sinovia

dan rawan sendi, serta terjadi osifikasi (penulangan) tendon dan ligament yang akan

mengakibatkan fibrosis dan ankilosis tulang. Berdasarkan penyebab, spondilitis ankilosis

dibagi menjadi spondilitis amkilosa priemr dan sekunder yang berkaitan dengan arthritis

reaktif psoriasis, atau penyakit kolon inflamatif.

3.3 Prevalensi

Penyakit ini banyak mengenai pria, dengan perbandingan pria dan wanita 1,5-2 : 1,

dan dapat menyerang semua umur baik orang dewasa bahkan anak-anak. Penyakit

spondylitis tubercolosis ini paling banyak ditemukan di Asia, Afrika, dan Amerika

(Price, Sylvia, 2002).

3.4 Patofisiologi

Spondilitis ankilosis menyerang tulang rawan dan fibrokartilago sendi pada tulang

belakang dan ligamen – ligamen para vertebral. Apabila diskusvertebralis juga terinvasi

oleh jaringan vaskular dan fibrosa maka akan timbul kalsifikasi sendi- sendi dan struktur

artikular . Kalsifikasi yang terjadi pada jaringan lunak akan menjembatani satu tulang

vertebra dengan vertebra lainnya. Jaringan sinovial disekitar sendi yang terserang akan

meradang .Penyakit jantung juga dapat timbul bersamaan dengan penyakit ini.

3.5 Manifestasi Klinik

Awitan spondilitis ankilosans biasanya timbul perlahan-lahan, dimulai dengan rasa lelah

dan nyeri intermitten pada tulang belakang bawah dan panggul. Biasanya menyerang

yang berusia dibawah 40 tahun. Onset pada usia diatas 40 tahun jarang terjadi (hanya 5

persen dari penderita). Gejala awal yang khas adalah nyeri pinggang kronik dan kaku,

timbulnya secara pelan tidak mendadak, hingga penderita tidak ingat kapan awal

serangan terjadi dan tepatnya tempat yang penderita. Keluhan nyeri pinggang biasanya

tumpul, sukar dinyatakan lokasinya, karena berganti-ganti, pertama-tama dirasa

dibokong, dan kemudian dilain tempat, biasanya menyebar pada bagian belakang paha

dan berkaitan dengan gangguan sakroiliaka.

Dibagi dalam manifestasi skeletal dan ekstraskeletal:

Manifestasi skeletal berupa artritis aksis, artritis sendi panggul dan bahu, artritis

perifer, entensopati, osteoporosis, dan fraktur vertebra. Keluhan yang umum dan

karakteristik awal penyakit ialah nyeri pinggang dan sering menjalar ke paha. Nyeri

biasanya menetap lebih dari 3 bulan, disertai dengan kaku pinggang pada pagi hari,

dan membaik dengan aktivitas fisik atau bila dikompres air panas. Nyeri pinggang

biasanya tumpul dan sukar ditentukan lokasinya, dapat unilateral atau bilateral.

Nyeri bilateral biasanya menetap, beberapa bulan kemudian daerah pinggang bawah

menjadi kaku dan nyeri. Nyeri ini lebih terasa seperti nyeri bokong dan bertambah

hebat bila batuk, bersin, atau pinggang mendadak terpuntir. Inaktivitas lama akan

menambah gejala nyeri dan kaku.

Manifestasi di luar tulang terjadi pada mata, jantung, paru, dan sindroma kauda

ekuina. Manifestasi di luar tulang yang paling sering adalah uveitis anterior akut,

biasanya unilateral, dan ditemukan 25--30% pada penderita SA dengan gejala nyeri,

lakrimasi, fotofobia, dan penglihatan kabur. Manifestasi pada jantung dapat berupa

aorta insufisiensi, dilatasi pangkal aorta, jantung membesar, dan gangguan

konduksi. Pada paru dapat terjadi fibrosis, umumnya setelah 20 tahun menderita

SA, dengan lokasi pada bagian atas, biasanya bilateral, dan tampak bercak-bercak

linier pada pemeriksaan radiologis, menyerupai tuberculosis.

Keluhan konstitusional biasanya sangat ringan, seperti anoreksia, kelemahan,

penurunan berat badan, dan panas ringan yang biasanya terjadi pada awal penyakit.

3.6 Faktor Resiko

Resiko mengalami ankylosing spondylitis akan meningkat tergantung dari beberapa

faktor berikut:

1. Jenis kelamin

Pria lebih mungkin mengalami ankylosing spondylitis daripada wanita.

2. Usia

Onset umumnya terjadi pada akhir masa remaja atau awal masa dewasa.

3. Genetik

Kebanyakan orang yang mengalami ankylosing spondylitis memiliki gen HLA-

B27.Hanya saja, banyak pula orang yang memiliki gen ini tidak pernah

mengembangkan ankylosing spondylitis

Penyakit ini sering dimulai pada usia antara 20-40 tahun, tetapi dapat pula dimulai

pada usia 10 tahun. Pada umumnya pria lebih banyak menderita dengan perbadingan

laki-laki dan perempuan kurang lebih 5 : 1, factor resiko ini meliputi riwayat keluarga

dengan spondiltis ankilosa dan jenis kelamin laki-laki

3.7 Pemeriksaan fisik

Pada stadium awal dapat ditemukan tanda sakroilitis yang ditandai dengan nyeri

tekan pada sendi sakroiliaka. Stadium berikutnya, rasa nyeri dapat hilang karena

peradangan diganti dengan fibrosis dan atau dengan ankilosis. Pada stadium lanjut

ditemukan keterbatasan gerak vertebra ke semua arah yang dapat dinilai dengan

gerak laterofleksi, hiperekstensi, anterofleksi, dan rotasi. Uji Schober sangat berguna

untuk menilai keterbatasan sendi. Pemeriksa harus memperhatikan:

1. Spasme otot-otot paravertebra dan hilangnya lordosis vertebra.

2. Menurunnya mobilitas spinal ke arah anterior dan lateral.

3. Pinggang bagian bawah sukar dibengkokkan bila membungkuk

4. Berkurangnyaekspansidada

5. Nyeri di daerah prosesus spinosus torakolumbal, persendian sakroiliaka dan

daerah sternum, klavikula, krista iliaka, atau tumit.

Uji Scober dilakukan dengan posisi berdiri tegak, kemudian dibuat tanda titik pada

kulit di atas prosesus spinosus vertebra lumbal lima, kurang lebih setinggi spina iliaka

posterior superior, dan titik kedua 10 cm di atas titik pertama. Penderita diminta

membungkukkan punggungnya tanpa menekuk lutut. Normalnya, jarak kedua titik akan

bertambah 5 cm atau lebih. Apabila kurang dari 15 cm menunjukkan adanya keterbatasan

gerak. Pemeriksaan ekspansi rongga dada dilakukan dengan cara mengambil selisih jarak

antara inspirasi dan ekspirasi maksimal, diukur pada sela iga4. Normalnya, selisih ini 6—

10cm.

3.8 Pemeriksaan penunjang dan diagnostic

Radiogram menggambarkan spondilitis ankilosan lanjut yang menyerang tulang

belakang bagian lumbal.

Peninggian laju endap darah ditemukan pada 75% kasus, tetapi hubungannya dengan

keaktifan penyakit kurang kuat

Serum C reactive protein (CRP) lebih baik digunakan sebagai petanda keaktifan

penyakit. Kadang-kadang, ditemukan peninggian IgA. Faktor rematoid dan ANA

selalu negatif. Cairan sendi memberikan gambaran sama pada inflamasi.

Pemeriksaan HLA - B27 dapat digunakan sebagai pembantu diagnosis. Intervensi terarah bertujuan untuk meningkatkan pengertian tentang penyakit

baik oleh pasien sendiri maupun keluarganya. Obat-obat antiinflamasi nonsteroid

(OAINS) dipakai untuk tujuan ini, terutama jenis-jenis yang memiliki

kemampuan menghambat prostaglandin yang tinggi dan waktu paruh yang lama.

Indometasin sering menjadi obat pilihan. Indometasin 75--150 mg perhari

(Areumakin, Benocid, Dialorir, Confortid) memegang rekor terbaik. Apabila

penderita tidak mampu mentolerir efek samping seperti gangguan lambung atau

gangguan SSP berupa sakit kepala dan pusing, maka AINS yang lain dapat

dicoba.

Penderita yang tidak responsif dengan indometasin atau AINS yang baru lainnya

dapat dicoba dengan fenilbutazon 100-300 mg perhari. Tingginya insidens

agranulositosis atau anemia aplastik akibat efek samping obat ini dibandingkan

dengan AINS yang lain perlu disampaikan pada penderita. Jumlah eritrosit dan

lekosit harus selalu dimonitor.

Preparat emas dan penisilamin telah digunakan pada penderita dengan poliatritis

perifer. Publikasi studi klinik terakhir dari sulfasalazin 2--3 gr perhari (Sulcolon

tab. 500 mg) menunjukkan adanya perbaikan, baik nyeri maupun kelainan spinal.

Bila keluhan sangat mengganggu dalam kegiatan sehari-hari dapat

dipertimbangkan untuk dilakukan artroplasti atau koreksi deformitas spinal.

Tindakan ini sangat berguna untuk mengurangi keluhan akibat deformitas

tersebut.

3.9 Penatalaksanaan

Intervensi terarah bertujuan untuk meningkatkan pengertian tentang penyakit baik

oleh pasien sendiri maupun keluarganya. Obat-obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS)

dipakai untuk tujuan ini, terutama jenis-jenis yang memiliki kemampuan menghambat

prostaglandin yang tinggi dan waktu paruh yang lama. Indometasin sering menjadi obat

pilihan. Indometasin 75--150 mg perhari (Areumakin, Benocid, Dialorir, Confortid)

memegang rekor terbaik. Apabila penderita tidak mampu mentolerir efek samping

seperti gangguan lambung atau gangguan SSP berupa sakit kepala dan pusing, maka

AINS yang lain dapat dicoba.

Penderita yang tidak responsif dengan indometasin atau AINS yang baru lainnya

dapat dicoba dengan fenilbutazon 100-300 mg perhari. Tingginya insidens

agranulositosis atau anemia aplastik akibat efek samping obat ini dibandingkan dengan

AINS yang lain perlu disampaikan pada penderita. Jumlah eritrosit dan lekosit harus

selalu dimonitor.

Preparat emas dan penisilamin telah digunakan pada penderita dengan poliatritis

perifer. Publikasi studi klinik terakhir dari sulfasalazin 2--3 gr perhari (Sulcolon tab.

500 mg) menunjukkan adanya perbaikan, baik nyeri maupun kelainan spinal. Bila

keluhan sangat menggangu dalam kegiatan sehari-hari dapat dipertimbangkan untuk

dilakukan artroplasti atau koreksi deformitas spinal. Tindakan ini sangat berguna untuk

mengurangi keluhan akibat deformitas tersebut.

3.10 Prognosis

Sekitar 20% pasien spondilitis ankilosan berkembang ke tingkat penyakit yang

berat sehingga menjadi cacat. Sekitar setengah dari pasien ini mengalami perjalanan

penyakit berjalan perlahan dan dapat berlangsung selama berpuluh-puluh tahun.

Sejumlah pasien yang lainnyadapat berhasil diobati dengan suatu program penyuluhan,

pemberian obat dan fisioterapi. Pasien ini dapat memiliki pola hidup dalam

keterbatasan yang disebabkan oleh penyakitnya. Kurang dari 5 % pasien mengalami

manifestasi fatal dan perkembangan penyakit.

3.11 Asuhan keperawatan pada pasien dengan spondilitis ankilosis

PENGKAJIAN

a. Nyeri / ketidaknyamanan

Nyeri pinggang bawah lebih dari 3 bulan, menjadi baik dengan latihan dan tidak

hilang dengan istirahat. Nyeri pinggang biasanya tumpul dan sukar ditentukan

lokasinya, dapat unilateral atau bilateral. Nyeri bilateral biasanya menetap, beberapa

bulan kemudian daerah pinggang bawah menjadi kaku dan nyeri. Nyeri ini lebih

terasa seperti nyeri bokong dan bertambah hebat bila batuk, bersin, atau pinggang

mendadak terpuntir. Inaktivitas lama akan menambah gejala nyeri dan kaku

b. Aktivitas / istrahat

Spasme otot-otot paravertebra dan hilangnya lordosis vertebra, Menurunnya

mobilitas spinal ke arah anterior dan lateral,Pinggang bagian bawah sukar

dibengkokkan bila membungkuk. Pada stadium lanjut ditemukan keterbatasan gerak

vertebra ke semua arah yang dapat dinilai dengan gerak laterofleksi, hiperekstensi,

anterofleksi, dan rotasi. Pasien nampak berhati – hati dalam beraktifitas ,punggung

selalu dijaga untuk tidak bergerak

DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi

2. Gangguan Mobilitas fisik b/d nyeri,kekakuan (ankilosis), spasme otot

3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tekhnik mekanika tubuh melindungi

punggung

INTERVENSI KEPERAWATAN :

1. Diagnosa Keperawatan : Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi

Intervensi Keperawatan :

Tindakan Mandiri Perawat :

a. Bimbing pasien menjelaskan ketidaknyamanannnya mis, lokasi, beratnya, durasi,

sifat, penjalaran nyeri, penjelasan mengenai bagaimana nyeri dengan tindakan

tertentu mis membuka pintu garasi

R/ Membantu menentukan pilihan intervensi dan memberikan dasar untuk

perbandingan dan evaluasi terhadap terapi

b. Pertahankan tirah baring dan mengubah posisi yang ditentukan untuk memperbaiki

fleksi lumbal dengan cara meletakkan pasien pada posisi semifowler dengan tulang

spinal ,lutut dan pinggang dalam keadaan fleksi , posisi terlentang dengan atau

tanpa meninggikan kepala 10 – 30 derajat atau pada posisi lateral.

R/ Tirah baring dalam posisi yang nyaman memungkinkan pasien untuk

menurunkan spasme otot, menurunkan penekanan pada bagian tubuh tertentu dan

memfasilitasi terjadinya tonjolan diskus dan reduksi

c. Batasi aktivitas selama fase akut sesuai kebutuhan

R/ menurunkan gaya ravitasi dan gerak yang dapat menghilangkan spasme otot dan

menurunkan edema dan tekanan pada struktur sekitar diskus intervertebralis yang

terkena.

d. Gunakan logroll ( papan , penopang ) dalam jangka waktu yag terbatas

R/ Mengurangi fleksi, perputaran, desakan pada daerah belakang tubuh sehingga

nyeri dan spasme otot dapat berkurang.

e. Ajarkan pernafasan diafragma dan relaksasi

f. Alihkan perhatian pasien dari nyeri pada aktifitas lain mis nonton TV,membaca,

bercakap – cakap dll )

g. Ajarkan imajinasi berbibimbing dimana pasien yang telah relaks belajar

memusatkan diri pada kejadian yang menyenangkan .

Kolaborasi medis

1. Berikan tempat tidur ortopedik

R/ memberikan sokongan dan menurunkan sokongan dan menurunkan fleksi spinal

sehingga dapat menurunkan spasme.

2. Pemberian obat anti radang non – steroid ( NSAID) seperti Indometasin, Analgesik

seperti asetaminofen dan relaksan otot

R/ Indometasin memiliki kemampuan menghambat prostaglandin yang tinggi dan waktu

paruh yang lama .

3. Konsultasikan ahli tarapi fisik

R/ Program latihan/ peregangan yang spesifik dapat menghilangkan spasme otot dan

menguatkan otot – otot punggung,ekstensor,atot abdomen,otot quadrisep untuk

menigkatkan sokongan terhadap daerah lumbal.

2. Diagnosa Keperawatan : Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dngan nyeri,kekakuan

(ankilosis), spasme otot

Intervensi Keperawatan :

a. Pantau mobilitas fisik melalaui pengkajian kontinyu ,(bagaimana pasien bergerak dan

berdiri).

b. Bantu pasien dalam melakukan ambulasi progresif , perubahan posisi harus dilakukan

dengan perlahan dan dilakukan dengan bantuan bila perlu

R/ Keterbatasan aktivitas bergantung pada kondisi yang khusus tetapi biasanya

berkembang dengan lambat ssuai toleransi .

c. Dorong pasien mematuhi program latihan sesuai yang ditetapkan , pada kebanyakan

proram latihan dianjurkan pasien melakukan latihan 2 kali sehari yang bertujuan

untuk memperkuat otot abdominal dan batang tubuh, mengurangi

lordosis,meningkatkan kelenturan dan mengurangi ketegangan pada punggung.

R/ Latihan yang salah justru dapat memperberat keadaan/menambah spasme otot.