fix koma hepatikum.docx

7/27/2019 fix koma hepatikum.docx

1/23

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangDiseluruh dunia sirosis menempati urutan ke-7 penyebab kematian. Sekitar 25.000 orang

meninggal setiap tahun akibat penyakit ini. Sirosis hati merupakan penyakit hati yang sering ditemukan

dalam ruang perawatan Bagian Penyakit Dalam. Sirosis adalah suatu keadaan patologis yang

menggambarkan stadium akhir fibrosis hepatic yang berlangsung progresif, ditandai dengan distorsi dari

arsitektur hepar dan pembentukan nodulus regeneratif. Gambaran ini terjadi akibat nekrosis hepatoselular.

Jaringan penunjang retikulin kolaps disertai deposit jaringan ikat, distorsi jaringan vascular, dan

regenerasi nodular parenkim hati.

Penyebab terbanyak sirosis hati di Asia Tenggara adalah akibat komplikasi infeksi (hepatitis)

virus hepatitis B dan C, demikian juga di Indonesia. Perawatan di Rumah Sakit sebagian besar kasus

terutama ditujukan untuk mengatasi berbagai penyakit yang ditimbulkan seperti perdarahan saluran cerna

bagian atas, koma hepatikum, hepatorenal sindrom, dan asites, spontaneous bacterial peritonitis serta

hepatosellular carsinoma.1,8

Keadaan koma adalah keadaan gawat darurat yang memerlukan penanganan segera. Pengelolaam

berikutnya dapat berupa DNR (Do Not Rescucitation) ataukah kita lakukan DE (Do Everything).

Koma hepatikum identik dengan keadaan gagal hati, baik karena penyakit hati yang akut, sub akut

maupun keadaan kronik serta acute on chronic. Pada gagal hati akut atau sub akut kita lakukan DE

sedangkan pada penyakit hati terminal kita lakukan DNR.3

Hati merupakan organ terbesar dengan banyak fungsi, mempunyai daya regenerasi yang sangat

besar. Beberapa penulis mengemukakan pada kerusakan hati sampai 80 %, organ ini masih dapat

mempertahankan fungsinya dengan baik. Kegagalan faal hati dapat terjadi bila terdapat kerusakan sel

sel hati yang luas dan massif.3

Koma hepatikum mempunyai etiologi yang bermacam macam, perjalanan penyakit yang sulit

diduga dan mortalitas yang tinggi. Koma hepatikum sering kita jumpai di klinik, terutama di Unit Gawat

Darurat.3


2/23

1.2 Batasan MasalahDalam referat ini akan dibahas mengenai manajemen prekoma / koma hepatikum

pada sirosis hepatis.

1.3 Tujuan PenulisanUntuk mengetahui manajemen prekoma / koma hepatikum pada sirosis hepatis.

1.4 Metode Penulisan

Metode penulisan referat ini adalah tinjauan kepustakaan dengan merujuk

berbagai literature.


3/23

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 SIROSIS HEPATIS

2.1.1. Insidens dan epidemiologi

Insidensi sirosis hepatis di Amerika diperkirakan 360 per 100.000 penduduk. Penyebabnya

sebagian besar akibat penyakit hepar alkoholik dan infeksi virus kronik. Di Indonesia data

prevalensi sirosis hepatis belum ada, hanya laporan-laporan dari beberapa pusat pendidikan saja.

Penderita sirosis hepatis lebih banyak dijumpai pada laki-laki jika dibandingkan dengan wanita

sekitar 1,6 : 1 dengan umur rata-rata terbanyak antara golongan umur 30-59 tahun dengan

puncaknya sekitar 40-49 tahun.1,4

Penyebab utama sirosis di negara-negara Barat adalah sebagai

berikut :

Penyakit hati alkoholik 6070 %

Hepatitis virus 10 %

Penyakit bilier 510 %

Hemokromatosis primer 5 %

Penyakit Wilson Jarang

Defisiensi 1-antitripsin (1-AT) Jarang

Sirosis kriptogenik 1015 %

2.1.2. Etiologi

Di negara barat penyebab dari sirosis hepatis yang tersering akibat infeksi virus hepatitis B

maupun C. Hasil penelitian di Indonesia menyebutkan penyebab terbanyak dari sirosis hepatis

adalah virus hepatitis B (30-40%), virus hepatitis C (30-40%), dan penyebab yang tidak

diketahui (10-20%).


4/23

Adapun beberapa etiologi dari sirosis hepatis antara lain :1,4

Penyakit infeksi

- Hepatitis kronik aktif- Hepatitis virus- Ascending cholangitis- Sepsis neonatal

Kelainan bilier

- Atresia bilier- Sindrom alagile- Kista koledukus- Fibrosis hepatis kongenital

Kelainan metabolik

- Defisiensi 1 antitripsin- Cystic fibrosis- Fruktosemia- GalaktosemiaHemokromasitosis- Glicogen storage- Hepatic porphyria- Histiosis X- Nieman Pick Disease- Penyakit Wilson

Kelainan vaskuler

- Sindrom Budd-Chiari- Gagal jantung kongestif- Veno occlusive liver disease

Bahan toksik

- Bahan organik- Obat-obatan

Kelainan nutrisi

- Malnutrisi- Total parenteral alimentation

Idiopatik

2.1.3.Anatomi Hepar

Hepar adalah organ intestinal terbesar dengan berat antara 1,2-1,8 kg atau kurang lebih

25% berat badan orang dewasa yang menepati sebagian besar kuadran kanan atas abdomen dan

merupakan pusat metabolisme tubuh dengan fungsi yang sangat kompleks.5

Hepar menempati


5/23

daerah hipokondrium kanan tetapi lobus kiri dari hepar meluas sampai ke epigastrium. Hepar

berbatasan dengan diafragma pada bagian superior dan bagian inferior hepar mengikuti bentuk

dari batas kosta kanan. Hepar secara anatomis terdiri dari lobus kanan yang berukuran lebih

besar dan lobus kiri yang berukuran lebih kecil. Lobus kanan dan kiri dipisahkan oleh

ligamentum falsiforme.6

Lobus kanan dibagi menjadi segmen anterior dan posterior oleh fisura

segmentalis kanan yang tidak terlihat dari luar. Lobus kiri dibagi menjadi segmen medial dan

lateral oleh ligamnetum falsiformis yang terlihat dari luar.7

Pada daerah antara ligamentum

falsiform dengan knadung empedu di lobus kanan dapat ditemukan lobus kuadratus dan lobus

kaudatus yang tertutup oleh vena cava inferior dan ligamnetum venosum pada permukaan

posterior.6

Permukaan hepar diliputi oleh peritoneum viseralis, kecuali daerah kecil pada permukaan

posterior yang melakat langsung pada diafragma. Beberapa ligamentum yang merupakan

peritoneum membantu menyokong hepar. Di bawah peritoneum terdapat jaringan ikat padat yang

disebut sebagai kapsula Glisson, yang meliputi permukaan seluruh organ : bagian paling tebal

kapsula ini terdapat pada porta hepatis, membentuk rangka untuk cabang vena porta, arteri

hepatika, dan saluran empedu. Porta hepatis adalah fisura pada hepar tempat masuknya vena

porta dan arteri hepatika serta tempat keluarnya duktus hepatis.5

Gambar 1. Anatomi hepar


6/23

Hepar memiliki dua sumber suplai darah, dari saluran cerna dan limpa melalui vena porta

hepatica dan dari aorta melalui arteri hepatika. Arteri hepatika keluar dari aorta dan memberikan

80% darahnya kepada hepar, darah ini masuk ke hepar membentuk jaringan kapiler dan setelah

bertemu dengan kapiler vena akan keluar sebagai vena hepatika. Vena hepatika mengembalikan

darah dari hepar ke vena kava inferior. Vena porta yang terbentuk dari vena lienalis dan vena

mesenterika superior, mengantarkan 20% darahnya ke hepar, darah ini mempunyai kejenuhan

oksigen hanya 70% sebab beberapa O2 telah diambil oleh limpa dan usus. Darah yang berasal

dari vena porta bersentuhan erat dengan sel hepar dan setiap lobulus dilewati oleh sebuah

pembuluh sinusoid atau kapiler hepatika. Pembuluh darah halus yang berjalan di antara lobulus

hepar disebut ena interlobular.7

Vena porta membawa darah yang kaya dengan bahan makanan dari saluran cerna, dan

arteri hepatika membawa darah yang kaya oksigen dari sistem arteri. Arteri dan vena hepatika ini

bercabang menjadi pembuluh-pembuluh yang lebih kecil membentuk kapiler di antara sel-sel

hepar yang membentuk lamina hepatika. Jaringan kapiler ini kemudian mengalir ke dalam vena

kecil di bagian tengah masing-masing lobulus, yang menyuplai vena hepatika. Pembuluh-

pembuluh ini membawa darah dari kapiler portal dan darah yang mengalami deoksigenasi yang

telah dibawa ke hepar oleh arteri hepatika sebagai darah yang telah dioksigenasi. Selain vena

porta, juga ditemukan arteriol hepar didalam septum interlobularis. Anterior ini menyuplai darah

dari arteri ke jaringan septum diantara lobulus yang berdekatan, dan banyak arteriol kecil

mengalir langsung ke sinusoid hepar, paling sering pada sepertiga jarak ke septum

interlobularis.7

Gambar 2. Pembuluh darah pada hepar
http://arispurnomo.com/wp-content/uploads/2010/07/liver_lobule.jpg


7/23


8/23

Fungsi metabolisme yang dilakukan oleh hepar adalah10

:

1. Metabolisme karbohidrat. Dalam metabolisme karbohidrat, hepar melakukan fungsisebagai berikut :

Menyimpan glikogen dalam jumlah besar Konversi galaktosa dan fruktosa menjadi glukosa Glukoneogenesis Pembentukan banyak senyawa kimia dari produk antara metabolise karbohidrat

Hepar terutama penting untuk mempertahankan konsentrasi glukosa darah normal.

Penyimpanan glikogen memungkinkan hepar mengambil kelebihan glukosa dari darah,

menyimpannya, dan kemudian mengembalikannya kembali ke darah bila konsentrasi

glukosa darah rendah. Fungsi ini disebut fungsi penyangga glukosa hepar.

2. Metabolisme lemak. Beberapa fungsi spesifik hepar dalam metabolisme lemak antaralain:

Oksidasi asam lemak untuk menyuplai energi bagi fungsi tubuh yang lain Sintesis kolesterol, fosfolipid, dan sebagian besar lipoprotein Sintesis lemak dari protein dan karbohidrat

Hepar berperan pada sebagian besar metabolisme lemak. Kira-kira 80% kolesterol yang

disintesis didalam hepar diubah menjadi garam empedu yang kemudian disekresikan

kembali ke dalam empedu, sisanya diangkut dalam lipoprotein dan dibawa oleh darah ke

semua sel jaringan tubuh. Fosfolipid juga disintesis di hepar dan ditranspor dalam

lipoprotein. Keduanya digunakan oleh sel untuk membentuk menran, struktur intrasel,

dan bermacam-macam zat kimia yang penting untuk fingsi sel.

3. Metabolisme protein. Fungsi hepar yang paling penting dalam metabolisme proteinadalah sebagai berikut :

Deaminasi asam amino Pembentukan ureum untuk mengeluarkan amonia dari cairan tubuh Pembentukan protein plasma Interkonversi beragam asam amino dan sintesis senyawa lain dari asam amino.


9/23

Diantara fungsi hepar yang paling penting adalah kemampuan hepar untuk membentuk

asam amino tertentu dan juga membentuk senyawa kimia lain yang penting dari asam

amino. Untuk itu, mula-mula dibentuk asam keto yang mempunyai komposisi kimia yang

sama dengan asam amino yang akan dibentuk. Kemudian suatu radikal amino ditransfer

melalui beberapa tahap transaminasi dari asam amino yang tersedia ke asam keto untuk

menggantikan oksigen keto.

4. Hepar merupakan tempat penyimpanan vitamin. Hepar mempunyai kecenderungantertentu untuk menyimpan vitamin dan telah lama diketahui sebagai sumber vitamin

tertentu yang baik pada pengobatan pasien. Vitamin yang paling banyak disimpan dalam

hepar adalah vitamin A, tetapi sejumlah besar vitamin D dan vitamin B 12 juga disimpan.

5. Hepar menyimpan besi dalam bentuk ferritin. Sel hepar mengandung sejumlah besarprotein yang disebut apoferritin, yang dapat bergabung dengan besi baik dalam jumlah

sedikit ataupun banyak. Oleh karena itu, bila besi banyak tersedia dalam cairan tubuh,

maka besi akan berikatan dengan apoferritin membentuk ferritin dan disimpan dalam

bentuk ini di dalam sel hepar sampai diperlukan.

2.1.5. Patofisiologi

Sirosis hepatis termasuk 10 besar penyebab kematian di dunia Barat. Tahap akhir penyakit

kronis ini didefinisikan berdasarkan tiga karakteristik :11

1. Bridging fibrosa septa dalam bentuk pita halus atau jaringan parut lebar yangmenggantikan lobulus.

2. Nodul parenkim yang terbentuk oleh regenerasi hepatosit, dengan ukuran bervariasi darisangat kecil (garis tengah < 3mm, mikronodul) hingga besar (makronodul)

3. Kerusakan arsitektur hepar keseluruhanInfeksi virus hepatitis B dan C menimbulkan peradangan sel hati. Peradangan ini

menyebabkan nekrosis yang meliputi daerah yang luas, terjadi kolaps lobulus hati dan ini

memaci timbulnya jaringan kolagen.

Tingkat awal yang terjadi adalah septa yang pasif yang dibentuk oleh jaringan retikulum

penyangga yang mengalami kolaps dan kemudian berubah bentuk jadi jaringan parut. Jaringan


10/23

parut ini dapat menghubungkan daerah porta yang satu dengan lainnya atau porta dengan sentral

(Bridging necrosis).

Pada tahap berikutnya, kerusakan parenkim dan peradangan yang terjadi pada sel duktulus,

sinusoid dan sel-sel retikuloendotelial didalam hati akan memacu terjadinya fibrogenesis yang

akan menimbulkan septa aktif. Sel limfosit T dan makrofag juga mungkin berperan dengan

sekresi limfokin yang dianggap sebagai mediator dari fibrogenesis.

Septa aktif ini akan menjalar menuju ke dalam parenkim hati dan berakhir di daerah portal.

Pembentukan septa tingkat kedua ini yang sangat menentukan perjalanan progresif sirosis

hepatis. Pada tingkat yang bersamaan nekrosis jaringan parenkim akan memacu pula proses

regenerasi sel-sel hati. Regenerasi yang timbul akan mengganggu pula pembentukan susunan

jaringan ikat tadi. Keadaan ini yaitu fibrogenesis dan regenerasi sel yang terjadi terus-menerus

dalam hubungannya dengan peradangan dan perubahan vaskular intrahepatik serta gangguan

kemampuan faal hati, pada kahirnya menghasilkan susunan hati yang dapat dilihat pada sirosis

hepatis. Walaupun etiologinya berbeda, gambaran histologi sirosis hepatis sama atau hampir

sama.

2.1.6. Klasifikasi

Berdasarkan morfologi, Sherlock membagi sirosis hepatis atas 3 jenis, yaitu :1,4

1. MikronodularYaitu sirosis hepatis dimana nodul-nodul yang terbentuk berukuran < 3 mm.

2. MakronodularYaitu sirosis hepatis dimana nodul-nodul yang terbentuk berukuran > 3 mm.

3. CampuranYaitu gabungan dari mikronodular dan makronodular. Nodul-nodul yang terbentuk ada

yang berukuran < 3 mm dan ada yang berukuran > 3 mm.

Secara fungsional, sirosis hepatis terbagi atas : 1,4

1. Sirosis Hepatis Kompensata

Sering disebut dengan latent cirrhosis hepar. Pada stadium kompensata ini belum terlihat

gejala-gejala yang nyata. Biasanya stadium ini ditemukan pada saat pemeriksaan

screening.


11/23

2. Sirosis Hepatis Dekompensata

Dikenal dengan active cirrhosis hepar, dan stadium ini biasanya gejala-gejala sudah

jelas, misalnya ; asites, edema dan ikterus.

2.1.7. Diagnosis

1.Gambaran KlinikStadium awal sirosis hepatis sering tanpa gejala sehingga kadang ditemukan pada

waktu pasien melakukan pemeriksaan kesehatan rutin atau karena kelainan penyakit lain.

Gejala awal sirosis hepatis meliputi4

:

perasaan mudah lelah dan lemah selera makan berkurang perasaaan perut kembung mual berat badan menurun pada laki-laki dapat timbul impotensi, testis mengecil, buah dada membesar, dan

hilangnya dorongan seksualitas.

Stadium lanjut (sirosis dekompensata), gejala-gejala lebih menonjol terutama bila

timbul komplikasi kegagalan hepar dan hipertensi portal, meliputi4

: hilangnya rambut badan gangguan tidur demam tidak begitu tinggi adanya gangguan pembekuan darah, pendarahan gusi, epistaksis, gangguan siklus

haid, ikterus dengan air kemih berwarna seperti teh pekat, muntah darah atau

melena, serta perubahan mental, meliputi mudah lupa, sukar konsentrasi, bingung,

agitasi, sampai koma.

2. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium yang bisa didapatkan dari penderita sirosis hepatis antara

lain4

:


12/23

a. SGOT (serum glutamil oksalo asetat) atau AST (aspartat aminotransferase) dan SGPT(serum glutamil piruvat transferase) atau ALT (alanin aminotransferase) meningkat

tapi tidak begitu tinggi. AST lebih meningkat disbanding ALT. Namun, bila enzim ini

normal, tidak mengeyampingkan adanya sirosis

b. Alkali fosfatase (ALP), meningkat kurang dari 2-3 kali batas normal atas. Konsentrasiyang tinggi bisa ditemukan pada pasien kolangitis sklerosis primer dan sirosis bilier

primer.

c. Gamma Glutamil Transpeptidase (GGT), meningkat sama dengan ALP. Namun, padapenyakit hati alkoholik kronik, konsentrasinya meninggi karena alcohol dapat

menginduksi mikrosomal hepatic dan menyebabkan bocornya GGT dari hepatosit.

d. Bilirubin, konsentrasinya bisa normal pada sirosis kompensata dan meningkat padasirosis yang lebih lanjut (dekompensata)

e. Globulin, konsentrasinya meningkat akibat sekunder dari pintasan, antigen bakteridari sistem porta masuk ke jaringan limfoid yang selanjutnya menginduksi

immunoglobulin.

f. Waktu protrombin memanjang karena disfungsi sintesis factor koagulan akibat sirosisg. Na serum menurun, terutama pada sirosis dengan asites, dikaitkan dengan

ketidakmampuan ekskresi air bebas.

h. Pansitopenia dapat terjadi akibat splenomegali kongestif berkaitan dengan hipertensiporta sehingga terjadi hipersplenisme.

Selain itu, pemeriksaan radiologis yang bisa dilakukan, yaitu :

a. Barium meal, untuk melihat varises sebagai konfirmasi adanya hipertensi portab. USG abdomen untuk menilai ukuran hati, sudut, permukaan, serta untuk melihat

adanya asites, splenomegali, thrombosis vena porta, pelebaran vena porta, dan sebagai

skrinning untuk adanya karsinoma hati pada pasien sirosis.

2.1.8. Komplikasi

Morbiditas dan mortalitas sirosis tinggi akibat komplikasinya. Berikut berbagai macam

komplikasi sirosis hati4 :

1. Hipertensi Portal4


13/23

2. Asites43. Peritonitis Bakterial Spontan. Komplikasi ini paling sering dijumpai yaitu infeksi

cairan asites oleh satu jenis bakteri tanpa ada bukti infeksi sekunder intra abdominal.

Biasanya terdapat asites dengan nyeri abdomen serta demam4.

4. Varises esophagus dan hemoroid. Varises esophagus merupakan salah satumanifestasi hipertensi porta yang cukup berbahaya. Sekitar 20-40% pasien sirosis

dengan varises esophagus pecah menimbulkan perdarahan4.

5. Ensefalopati Hepatik. Rnsefalopati hepatic merupakan kelainan neuropsikiatri akibatdisfungsi hati. Mula-mula ada gangguan tidur kemudian berlanjut sampai gangguan

kesadaran dan koma4. Ensefalopati hepatic terjadi karena kegagalan hepar melakukan

detoksifikasi bahan-bahan beracun (NH3 dan sejenisnya). NH3 berasal dari

pemecahan protein oleh bakteri di usus. Oleh karena itu, peningkatan kadar NH3

dapat disebabkan oleh kelebihan asupan protein, konstipasi, infeksi, gagal hepar, dan

alkalosis13

. Berikut pembagian stadium ensefalopati hepatikum :

Stadium Manifestasi Klinis

0 Kesadaran normal, hanya sedikit ada penurunan daya ingat,

konsentrasi, fungsi intelektual, dan koordinasi.

1 Gangguan pola tidur2 Letargi

3 Somnolen, disorientasi waktu dan tempat, amnesia

4 Koma, dengan atau tanpa respon terhadap rangsang nyeri.

6. Sindroma Hepatorenal. Pada sindrom hepatorenal, terjadi gangguan fungsi ginjal akutberupa oligouri, peningkatan ureum, kreatinin, tanpa adanya kelainan organic ginjal.

Kerusakan hati lanjut menyebabkan penurunan perfusi ginjal yang berakibat pada

penurunan filtrasi glomerulus.


14/23

2.2 Koma Hepatikum

2.2.1 Definisi

Koma hepatikum dapat timbul akibat gagal hati yang fluminan (fluminant hepatic failure),

misalnya pada infeksi hepatitis virus, hepatitis toksik karena obat obatn dan perlemakan hati akut pada

kehamilan. Pada penyakit hati menahun (sirosis hepatis) kerusakan sel-sel bukan merupakan faktor satu-

satunya, tetapi timbulnya sirkulasi kolateral baik intra maupun ekstra hepatic (portal-systemic

encephalopathy), dan berbagai faktor pencetus merupakan pula faktor-faktor yang penting untuk

terjadinya koma hepatic (koma eksogen). 2

2.2.2 Patogenesis1,2

Koma hepatic adalah suatu sindrom neuropsikiatrik yang ditandai dengan adanya perubahan

kesadaran, penurunan intelektual dan kelainan neurologis yang menyertai kelainan-kelainan parenkim

hati. Walaupun patogenesis koma hepatikum belum diketahui secara menyeluruh namun berdasarkan

hasil-hasil penelitian pada binatang percobaan maupun pada pasien-pasien sendiri, diajukan beberapa

konsep patogenesis sebagai berikut:

Koma hepatikum merupakan gangguan proses metabolic dan neurofisiologik, sering tanpa disertailesi structural otak, sehingga berpotensi untuk menjadi normal kembali dengan sempurna, tanpa

ditemukan gejala-gejala sisa neurologic atau kelainan structural. Pada koma hepatikum tidak

diketahui secara pasti daerah mana di otak yang terpengaruh. Diduga sistema aktivasi reticular pada

batang otak (yang memelihara fungsi normal kesadaran dan perubahan korteks) merupakan daerah

yang terkena.

Koma hepatikum merupakan kelaianan yang dipengaruhi oleh berbagai faktor. Dapat disebabkanoleh interaksi secara sinergis bebrapa faktor pada otak seperti kelebihan ammonia ; asam lemak

berantai pendek maupun panjang, merkapten, gangguan keseimbangan asam amino dan

neurotransmitter atau mungkin oleh karena kekurangan faktor-faktor vital yang melindungi otak.

Pada koma portosistemik bermacam-macam zat perusak dan gangguan fisiologik seperti azotemia,

infeksi dan alkalosis hipokalemik dapat berkerja sama dengan toksin-toksin yang diduga sebagai

pencetus koma hepatikum. Disamping itu pada koma portosistemik sensitivitas otak dapat meningkat

terhadap berbagai bahan toksin antara lain seperti infeksi dan obat-obat sedatif, karena metabolisme

obat menurun akibat kerusakan sel-sel hati, terjadi penimbunan obat dan selanjutnya dapat

meningkatkan influx obat kedalam otak dengan plasma protein, serta peningkatan sensitivitas

reseptor otak terhadap obat yang secara keselurhan menyebabkan kepekaan timbulnya koma

hepatikum


15/23

Walaupun kelainan dasar molecular yang tepat pada koma hepatikum belum diketahui dengan pasti,namun mekanisme-mekanisme yang diduga mendasari terjadinya koma hepatikum adalah perubahan

energi metabolisme otak, gangguan/kekacauan fungsi membran-membran neuron, perubahan

transmisi sinaptik sebagai akibat gangguan keseimbangan neurotransmitter otak atau kombinasi

beberapa mekanisme tersebut diatas. Ketidakseimbangan antara asam amino neurotransmitter yang

merangsang dan menghambat fungsi otak merupakan faktor yang berperan dan kelihatannya

merupakan pejelasan yang terbaik saat ini yang dapat menerangkan mekanisme terjadinya koma

hepatikum. Ketidakseimbangan ini terdiri dari menurunnya neurotransmitter yang mempunyai efek

merangsang seperti glutamate, aspartat dan dopamine sebagai akibat menigkatnya ammonia dan

peningkatan kerja gamma aminobutirat (GABA) yang mempunyai efek menghambat transmisi

impuls. Efek GABA yang meningkat bukan oleh karena influknya kedalam otak yang meningkat

namun oleh karena perubahan reseptor GABA di otak yang disebabkan oleh suatu substansi mirip

Benzodiazepine. Reseptor ini merupakan suatu bagian dari kompleks supramolekular yang

meningkatkan sensitivitas otak terhadap obat seperti benzodiazepine dan barbiturate pada pasien

penyakit hati menahun.

Patogenesis yang dikemukakan di atas merupakan suatu konsep uniform, namun antara koma

portosistemik dan koma pada kegagalan hati fluminan, terdapat perbedaan-perbedaan patogenesis yaitu

pada koma portosistemik terdapat beberapa faktor yang diduga berkerjasama seperti:2

Sensitivitas yang berlebihan pada perubahan fisiologis pasien sirosis hepatis, misalnya stupor dapattercetus oleh adanya infeksi atau pemberian obat sedatif sedangkan pada pasien tanpa penyakit hati

hal ini tidak terjadi.

Toksin serebral tertimbun secara perlahan dan bila disertai faktor pencetus dapat terjadi komahepatikum.

Akibat kerusakan sel-sel parenkim hati bahan-bahan pelindung yang dibuat dihati dan dilepas secaranormal seperti albumin dan glukosa akan menurun atau berkurang. Pada koma hepatic fluminan,

karena proses begitu fluminan maka faktor utama yang berperan adalah influx bahan toksis secara

tiba-tiba kedalam otak, menghilangnya bahan pelindung, perubahan sawar darah otak dan edema

serebri.

Tabel 1 : Toksin pada Otak dan Mekanisme Kerjanya

TOKSIN MEKANISME KERJA

Ammonia Berpengaruh langsung terhadap fungsi membrane sel neuron,


16/23

menurunkan spike potensial dan mengubah permeabilitas

membrane untuk air dan elektrolit.

Perubahan rasio NADH/NAD sitoplasma / mitokondria danreaksi ulang alik malataspartat.

Menurunkan kadar neuro transmnitter yang merangsang(glutamate-aspartate)

Mengganggu metabolisme energy otak dengan mengikat ATPdan meningkatkan laju produksi asam laktat.

Merkaptan

Mengacaukan membrane sel sel neuron denganmempengaruhi kegiatan Na

+K

+ATPase.

Merusak detoksikasi ammonia.

Asamasam lemak

Merusak detoksikasi ammonia melalui hambatan sintesis ureadan pembentukan glutamate.

Pengaruh pengaruh langsung terhadap membrane neurondengan mengganggu influx ionion dan penyebaran impuls.

Berbagai macam asam amino

Mengacaukan keseimbangan neurotransmitter di otak yangmempunyai efek merangsang dan efek menghambat

transmisi ransangan.

Sumber pembentukan ammonia dan merkaptan.Substansisubstansi lain

Mempengaruhi reseptor GABA sehingga meningkatkansensitivitas serebral pada penderita.

2.2.3 Gejala Klinis

Koma hepatikum merupakan suatu sindrom neuropsikiatrik yang dapat ditemukan pada pasien

dengan kegagalan fungsi hati yang akut maupun yang kronik. Gambaran klinis umum semua bentuk

koma hepatikum adalah ditemukannya perubahan-perubahan atau kelaianan mental, kelainan neurologis ,

adanya penyakit parenkim hati dan beberapa kelainan laboratorium yang khas tetapi tidak spesifik.2

Pada penyakit hati kronik dengan koma portosistemik perjalanannya tidak progresif sehingga

gejala-gejala neuropsikiatrik timbul dengan perlahan dan biasanya dicetuskan oleh berbagai macam faktor

pencetus.2


17/23

Gambaran gannguan mental umumnya sama pada semua bentuk koma hepatikum, hanya

tergantung dari berat ringannya koma. Gangguan mental mungkin hanya berupa perubahan dalam

pengambilan keputusan , atau proses berfikir lainnya, perubahan kepribadian dan kelakukan yang tidak

spesifik.

Kemampuan motorik (misalnya menyetir) secara khusus mungkin terganggu dan dapat dideteksi

dengan uji psikomotor. Penilaian keadaan intelektual dapat dikerjakan dengan menyuruh pasien membuat

gambar seperti bintang sudut lima (secara grafis) atau menghubungkan beberapa angka secara berurutan

selama jangka waktu tertentu. Pada koma portositemik yang lebih berat terjadi perubahan cara tidur

yang progresif. Pasien mengantuk, apatis dan selanjutnya akan terjadi koma yang dalam.1,2,7

Fetor hepatic (bau nafas seperti bau buah-buahan atau bau hati yang busuk) dapat ditemukan pada

50% pasien koma portosistemik. Bau ini mungkin disebabkan oleh merkaptan atau derivatnya berupa

mataniol dan etaniol yaitu produk metionin yang dipecahkan oleh bakteri dalam usus dan tidak dapat

dimetabolisme oleh hati yang rusak atau lewat pintasan portosistemik, sehingga banyak dilepaskan dalam

nafas.2

Tanda neurologis yang paling khas pada koma portosistemik adalah flapping tremor yaitu suatu

gerakan yang tidak disengaja oleh perubahan aktivitas neuromuskuler yang disebut asteriksis. Gerakan ini

dapat dilihat dengan jelas dengan mengulurkan lengan, pergelangan tangan hiperekstensi dan jari-jari

tangan dipisahkan satu dengan yang lain akan terjadi gerakan fleksi ekstensi jari tangan. Asteriksis

biasanya terjadi bilateral tetapi tidak singkron dan biasanya didahului dengan tremor lateral jari-jari

tangan.

Tanda-tanda neurologis lain pada koma hepatikum klasik juga disebabkan oleh gangguan

metabolic, bukan gangguan struktural otak. Perubahan hanya bersifat sementara dan berpotensi kembali

normal. Pada tingkat awal koma, pasien dapat memperlihatkan tanda-tanda hiperefleksi, respon plantar

ekstensor yang bervariasi, kekakuan, dan pada koma yang berlangsung lebih lama lagi biasanya reflek

tendon yang dalam tertekan atau menghilang.2


18/23

Tabel 2 : Tingkat Derajat Koma Hepatik

Tingkat Gejala TandaTanda EEG

Prodromal

Afektif hilang, euphoria,

depresi, apatis, kelakuan

yang tidak wajar,

perubahan kebiasaan

tidur.

Asteriksis, kesulitan

bicara, kesulitan

menulis. (+-)

Koma yang mengancamPasien kebingungan,

disorientasi, mengantuk.

Asteriksis, fetor hepatic.(++)

Koma yang ringan

Kebingungan,

mengantuk namun

masih bisa

dibangunkan, reaksi

terhadap rangsang (+).

Asteriksis, fetor hepatic,

Lengan kaku,

hiperrefleksia, klonus,

reflex menggenggam

dan menghisap.

(+++)

Koma yang dalam

Tidak sadar, hilang

reaksi terhadap

rangsang, reflex

menurun.

Fetor hepatic, tonus otot

menghilang.(++++)

2.2.4 Diagnosis dan Diagnosis Banding1,2,7

Sesuai dengan gambaran klinis, diagnosiskoma hepatikum dapat ditegakkan atas dasar :

1. Kelainan neuropsikiatrik berupa perubahan tingkat kesadaran dan intelektual dalam berbagai tingkat,adanya flapping tremor dan kelainan EEG setalah menyingkirkan kemungkinan penyebab lain.

2. Adanya tanda-tanda atau kelaianan gagal hati fluminan maupun gagal hati kronis.3. Gejala-gejala yang berhubungan dengan faktor-faktor pencetus misalnya adanya pendarahan saluran

cerna.

4. Ammonia yang meningkat khususnya dalam darah arterial dan dalam pemeriksaan laboratoriumlainnya.

Diagnosa banding koma hepatikum :

1. Koma oleh sebab gangguan metabolisme lainnya seperti uremia, koma hiper/hipoglikemi.2. Koma akibat intoksikasi obat-obatan dan intoksikasi alcohol.


19/23

3. Trauma kepala berat seperti comutio serebri, kontusio serebri, perdarahan subdural dan epidural.4. Tumor otak.5. Epilepsi.2.2.5 Penatalaksanaan dan Pencegahan

Penatalaksanaan dan pencegahan koma hepatikum meliputi upaya-upaya :2

1. Mengobati penyakit dasar jika memungkinakan.

2. Mengidentifikasi dan menghilangkan fakto-faktor yang merupakan pencetus.

3. Mencegah/mengurangi pembentukan atau influx toksin-toksin nitrogen ke dalam otak dengan jalan :

Mengubah, menurunkan atau menghentikan makanan-makanan yang mengandung protein. Menggunakan laktulosa, antibiotic atau keduanya. Membersihkan saluran cerna bagian bawah.

4. Upaya suportif dengan menjaga kecukupan masukan kalori dan mengobati komplikasi kegagalan hati

seperti hipoglikemi, perdarahan saluran cerna, aturan keseimbangan elektrolit.

Mengurangi atau menghentikan pemberian protein, atau menghindari sumber bahan-bahan toksik

nitrogen, tergantung dari tingkat kelainan mental pasien. Perlu dipahami bahwa pada penyakit hati kronis

pasien tetap membutuhkan protein untuk regenerasi sel-sel hati. Oleh karena itu bila masukan protein

dihentikan hendaknya dalam waktu yang singkat saja. Apabila tingkat kesadaran sudah baik maka

protein secara bertahap kembali dinaikkan dan disesuaikan dengan respon klinis, bila keadaan sudah

cukup stabil, 40-60gram protein/hari dianggap cukup.\

Kualitas atau jenis protein yang diberikan juga penting, protein nabati lebih baik dibandingkan

dengan protein hewani, hal ini mungkin disebabkan oleh tingginya jumlah serat dalam protein nabati yang

akan meningkatkan pengikatan dan selanjutnya pengeluaran nitrogen toksik oleh bakteri feses sehingga

kadar ammonia akan menurun. Disamping itu protein nabati mempunyai efek laksansia.2

Standar terapi lain pada komaportosistemik termasuk pula penggunaan laktulosa, antibiotic atau

keduanya. Laktulosa merupakan galaktosida fruktosa sintetik, diberikan secara oral dengan dosis 60-120

cc/hari untuk merangsang defekasi 2-3kali/hari.


20/23

Laktulosa tidak diabsorpsi dan mempunyai efek :

Dipecah oleh bakteri usus menjadi asam organic yang menurunkan pH sehingga menurunkanabsorpsi ammonia yang tidak terionisasi dan memberikan peluang bertambahnya bakteri yang lebih

lambat memproduksi ammonia.

Berperan sebagai substrat bagi bakteri yang menggunakan ammonia. Mendorong pengikatan nitrogen oleh bakteri feses. Merangsang percepatan pengeluaran toksin nitrogen dari usus.2

Antibiotik yang paling sering digunakan adalah Neomisin dengan dosis 2-4 gram/hari secara oral

atau dengan enema dalam larutan 1%. Pemberian oral lebih baik kecuali jika terdapat tanda-tanda ileus.

Dengan ini maka bakteri yang memproduksi toksin nitrogen menjadi inaktif.

Metronidazol 4x250mg/hari merupakan alternatif lain dan juga sangat bermanfaat. Namun

waspada akan efek samping berupa neuropati perifer dan kelainan susunan syaraf pusat termasuk kejang

bila digunakan dalam jangka waktu yang lama.

Upaya lain adalah dengan membersihkan saluran cerna bagian bawah terutama jika terjadi

perdarahan (hematemesis/melena) agar bekuan darah yang merupakan toksis nitrogen dapat dikeluarkan

dengan segera.

Pemecahan protein endogen hendaknya sedini mungkin dicegah agar ammonia tidak meningkat

dengan memelihara masukan dalam bentuk larutan glukosa 10-20% intrvena paling kuran 1600kal/hari.

Gangguan elektrolit khususnya alkalosis hipokalemik memerlukan terapi yang cermat oleh karena

alkalosis metabolic yang resisten akan menyebabkan meningkatnya pembentukan ammonia yang tidak

terionisasi. Influksnya ke dalam otak yang suasananya asam juga meningkat. Pengobatan dilakukan

dengan memberikan arginin hidroklorida atau larutan NaCl encer.1,2,7

2.2.6 Prognosis

Pada koma portosistemik hepatic dengan pengobatan standar seperti tersebut diatas, 80% pasien

akan sadar kembali. Prognosis buruk bila ada tanda-tanda klinis berat misalnya adanya ikterus, asites,

kadar albumin yang rendah. Untuk koma hepatic pada gagal hati fulminan kemungkinan hanya 20%

pasien dapat sadar dan hidup setelah dirawat pada pusat-pusat medis. Beberap indicator digunakan untuk

meramal prognosis pada gagal hati fulminan seperti Hepatocyte Volume Fraction (HVF) dengan

melakukan biopsy hati dan bila nilainya kurang dari 35% berarti tidak ada perbaikan, sedangkan nilai


21/23

HVF lebih besar dari 35% mungkin pasien akan sadar dan hidup dengan komplikasi atau meninggal.

Pengujian lain seperti pemeriksaan faktor VII dan alfafetoprotein dapat dilakukan. AFP memberikan

gambaran kapasitas regenerasi sel-sel hati.2


22/23

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Pasien-pasien dengan sirosis pada umumnya tidak menunjukkan gejala penyakit hati yang

spesifik pada awal perjalanan penyakitnya. Gejala-gejala yang timbul merupakan tanda perkembangan

dari komplikasi-komplikasi sirosis. Komplikasi yang paling sering ditemui adalah asites, peritonitis

bakterial spontan, hematemesis melena dan ensefalopati hepatikum.

Ensefalopati hepatic-merupakan kelainan neuropsikiatrik akibat disfungsi hati. Mula-mula ada

gangguan tidur (insomnia dan hipersomnia), selanjutnya dapat tiimbul gangguan kesadaran yang berlanjut

sampai koma. Secara garis besar penanganan EH berdasarkan penanganan penyebab dan mengatasi efek

akumulasi senyawa toksik pada susunan saraf pusat.


23/23

DAFTAR PUSTAKA

1. Nurdjanah S (2006) Sirosis Hati, dalam buku ajar ilmu penyakit dalam, jilid I Edisi IV, pusatpenerbitan departemen ilmu penyakit dalam FKUI, Jakarta

2. Jubir N (2006) Koma Hepatik, dalam buku ajar ilmu penyakit dalam, jilid I Edisi IV, pusatpenerbitan departemen ilmu penyakit dalam FKUI, Jakarta.

3. Astera, Wayan Mega dan Wibawa, Dewa Nyoman., (1999) Koma Hepatikum dalam GawatDarurat di Bidang Penyakit Dalam EGC, Jakarta.

7. Jutabha R., Jensen DM., (2002) Acute Upper Gastrointestinal bleeding dalam Current Diagnosis& Treatment in Gastroenterology McGraw-Hill/Appleton & Lange.

8. Friedman LS., (2004) Liver, Biliary Tract, & Pancreas dalam Current Medical Diagnosis &Treatment 2004, McGraw-Hill/Appleton & Lange.

fix koma hepatikum.docx

Documents