Top Banner
Halaman 1 dari 51 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO FORMULIR RIWAYAT PEGAWAI MODEL : FIP - 02 PERHATIAN 1 Pengisian data pada Formulir ini menggunakan tinta warna hitam dan ditulis dengan huruf CETA 2 3 Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersed A. IDENTITAS PEGAWAI 1. NIP : 1 9 7 5 1 0 3 0 2 0 0 0 1 0 1 0 0 1 2. Nama Lengkap : YUNUS PURWAHADI 3. Gelar didepan Nama : Gelar dibelakang Nam : 4. Jabatan : PETUGAS LAPANGAN KELUARGA BERENCANA 5. Instansi Tempat Kerja : UPT BADAN PP DAN KB KECAMATAN SEMPOL 6. Unit Kerja : BADAN PP DAN KB KABUPATEN BONDOWOSO 7. Agama : 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Budha 5 Hindu 6 Konghuchu 7 Kepercayaan Kepada Tuhan Yang Maha Esa 8. Kedudukan Hukum PNS : 1 Aktif 7 Pejabat Negara 2 CLTN 8 Kepala Desa 3 Tugas Belajar 9 Sedang Proses banding ke BAPEK 4 Pemberhentian Sementara ### Masa Persiapan Pensiun 5 Penerima Uang Tunggu ### Menunggu Tugas 6 Prajurit Wajib 9. Status Perkawinan : 1 Belum Kawin 2 Kawin 3 Janda 4 Duda 10 Golongan Darah : 1 A 2 B 3 AB 4 O 11 Alamat Tempat Tinggal : JALAN Y. REKSOSISWONO RT : ### RW : 6 Telepon : 0 8 5 2 0 4 9 0 9 3 4 5 Desa/Kel *) : SUKOSARI LOR Kecamatan : SUKOSARI Kab/Kota *) : BONDOWOSO Provinsi : JAWA TIMUR Kode Pos : 6 8 2 8 7 12 Nomor Seri KARPEG : 13 Nomor Kartu ASKES : masing-masing.
51

FIP2 terbaru

Dec 04, 2015

Download

Documents

Yunus Purwahadi

fip
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: FIP2 terbaru

Halaman 1 dari 25

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

FORMULIR RIWAYAT PEGAWAI

MODEL : FIP - 02

PERHATIAN

1 Pengisian data pada Formulir ini menggunakan tinta warna hitam dan ditulis dengan huruf CETAK secara benar dan lengkap2 Setelah Formulir ini diisi dan ditanda-tangani, harap diserahkan kembali ke Unit Kerja masing-masing.3 Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia

A. IDENTITAS PEGAWAI

1. NIP : 1 9 7 5 1 0 3 0 2 0 0 0 1 0 1 0 0 1

2. Nama Lengkap : YUNUS PURWAHADI

3. Gelar didepan Nama : Gelar dibelakang Nama :

4. Jabatan : PETUGAS LAPANGAN KELUARGA BERENCANA

5. Instansi Tempat Kerja : UPT BADAN PP DAN KB KECAMATAN SEMPOL

6. Unit Kerja : BADAN PP DAN KB KABUPATEN BONDOWOSO

7. Agama : 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Budha 5 Hindu

6 Konghuchu 7 Kepercayaan Kepada Tuhan Yang Maha Esa

8. Kedudukan Hukum PNS : 1 Aktif 7 Pejabat Negara2 CLTN 8 Kepala Desa3 Tugas Belajar 9 Sedang Proses banding ke BAPEK4 Pemberhentian Sementara ###Masa Persiapan Pensiun5 Penerima Uang Tunggu ###Menunggu Tugas6 Prajurit Wajib

9. Status Perkawinan : 1 Belum Kawin 2 Kawin 3 Janda 4 Duda

10.Golongan Darah : 1 A 2 B 3 AB 4 O

11.Alamat Tempat Tinggal : JALAN Y. REKSOSISWONO

RT : 14 RW : 6 Telepon : 0 8 5 2 0 4 9 0 9 3 4 5

Desa/Kel *) : SUKOSARI LOR Kecamatan : SUKOSARIKab/Kota *) : BONDOWOSO Provinsi : JAWA TIMUR

Kode Pos : 6 8 2 8 7

12.Nomor Seri KARPEG :

13.Nomor Kartu ASKES :

14.Nomor Kartu TASPEN :

15.Nomor Kartu Isteri/Suami *)

Page 2: FIP2 terbaru

Halaman 2 dari 25

16.NPWP :

*) Coret yang tidak perlu

Page 3: FIP2 terbaru

Halaman 3 dari 25

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1 Nota Persetujuan Kepala BKN : Nomor TGL BLN THN

2 Pejabat yg Menetapkan SK CPNS :

3 Surat Keputusan CPNS : Nomor TGL BLN THN

4 TMT CPNS : TGL BLN THN

5 Gol. Ruang :

6 Pendidikan Umum saat diangkat :

7 Latihan Pra Jabatan : 1 Tingkat I 2 Tingkat II 3 Tingkat III

8 Tanggal Selesai LPJ : TGL BLN THN

9 TMT Melaksanakan Tugas : TGL BLN THN

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1 Pejabat yg Menetapkan SK PNS :

2 Surat Keputusan PNS : Nomor TGL BLN THN

3 TMT PNS : TGL BLN THN

4 Pangkat / Gol Ruang :

5 Sumpah / Janji PNS : 1 Sudah 2 Belum

D. PANGKAT/GOL. RUANG TERAKHIR

1 Nota Persetujuan Kepala BKN : Nomor TGL BLN THN

2 Angka Kredit : (Diisi oleh Pejabat Fungsional Khusus)

3 Pejabat yg menetapkan SK Pangkat :

4 TMT Pangkat/Gol. Ruang : TGL BLN THN

5 Pangkat/Gol. Ruang :

6 Masa Kerja Gol. Ruang : THN BLN Gaji Pokok : Rp.

7 Jenis Kenaikan Pangkat :

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1 Pejabat yg Menetapkan SPKGB :

2 Surat Pemberitahuan KGB : Nomor TGL BLN THN

3 TMT SPKGB : TGL BLN THN

4 Masa Kerja Gol. Ruang : THN BLN Gaji Pokok : Rp.

5 Kantor Wilayah Pembayaran Gaji :

F. JABATAN TERAKHIR

1 Pejabat yg Menetapkan SK Jab :

2 Surat Keputusan Jabatan : Nomor TGL BLN THN

3 Unit Kerja :

4 Jenis Jabatan : 1 Struktural 2 Fungsional 3 Pejabat Negara 4 Fungsional Umum

Page 4: FIP2 terbaru

Halaman 4 dari 25

5 Eselon :6 Nama Jabatan :

7 TMT. Jabatan : TGL BLN THN

8 Surat Keputusan Pelantikan : Nomor TGL BLN THN

9 Sumpah Jabatan : 1 Belum 2 Sudah

G RIWAYAT KEPANGKATAN

NO PANGKAT / GOL RUANG JENIS KP TMT PANGKATSURAT KEPUTUSAN KENAIKAN PANGKAT

PEJABAT PENETAP NOMOR TANGGAL

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

H RIWAYAT JABATAN

UNIT KERJA JENIS ESELON NAMA JABATAN TMTSURAT KEPUTUSAN JABATAN

PEJABAT PENETAP NOMOR TANGGAL

1. Struktural

2. F. Khusus

3. Pj. Negara

4. F. Umum

1. Struktural

Page 5: FIP2 terbaru

Halaman 5 dari 25

2. F. Khusus

3. Pj. Negara

4. F. Umum

1. Struktural

2. F. Khusus

3. Pj. Negara

4. F. Umum

1. Struktural

2. F. Khusus

3. Pj. Negara

4. F. Umum

1. Struktural

2. F. Khusus

3. Pj. Negara

4. F. Umum

1. Struktural

2. F. Khusus

3. Pj. Negara

4. F. Umum

UNIT KERJA JENIS ESELON NAMA JABATAN TMTSURAT KEPUTUSAN JABATAN

PEJABAT PENETAP NOMOR TANGGAL1. Struktural

2. F. Khusus

3. Pj. Negara

4. F. Umum

1. Struktural

2. F. Khusus

3. Pj. Negara

4. F. Umum

1. Struktural

2. F. Khusus

3. Pj. Negara

4. F. Umum

1. Struktural

2. F. Khusus

3. Pj. Negara

4. F. Umum

1. Struktural

2. F. Khusus

3. Pj. Negara

4. F. Umum

1. Struktural

2. F. Khusus

3. Pj. Negara

4. F. Umum

1. Struktural

2. F. Khusus

3. Pj. Negara

4. F. Umum

1. Struktural

2. F. Khusus

3. Pj. Negara

4. F. Umum

1. Struktural

2. F. Khusus

3. Pj. Negara

4. F. Umum

1. Struktural

2. F. Khusus

3. Pj. Negara

4. F. Umum

I KEANGGOTAAN ORGANISASI

JENIS NAMA ORGANISASI KEDUDUKANNYALAMA DALAM JABATAN

NAMA PIMPINAN TEMPAT

Page 6: FIP2 terbaru

Halaman 6 dari 25

JENIS NAMA ORGANISASI KEDUDUKANNYATGL MULAI TGL AKHIR

NAMA PIMPINAN TEMPAT

1 Profesi2 Sosial3 Parpol4 Lain-lain

1 Profesi2 Sosial3 Parpol4 Lain-lain

1 Profesi2 Sosial3 Parpol4 Lain-lain

1 Profesi2 Sosial3 Parpol4 Lain-lain

J TANDA JASA / PENGHARGAAN

NAMA TANDA JASA / PENGHARGAANSURAT KEPUTUSAN

ASAL PEROLEHANNOMOR TANGGAL

K PENUGASAN KELUAR NEGERI

NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASANSURAT KEPUTUSAN PENUGASAN LAMA PENUGASAN

NOMOR TANGGAL TGL MULAI TGL AKHIRPEJABAT YG MENETAPKAN

Page 7: FIP2 terbaru

Halaman 7 dari 25

L PENGUASAAN BAHASA

NAMA BAHASAKEMAMPUAN BICARA JENIS BAHASA

AKTIF PASIF ASING DAERAH

M PENDIDIKAN UMUM

NOTINGKAT PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH/ P.T STTB

JURUSAN TEMPAT SEKOLAH/P.T NOMOR TANGGAL

1. ………………………………….. ……………………………… ……………………….………………………………….. ………………………………

2. ………………………………….. …………………………….. ……………………….………………………………….. ……………………………..

3. ……………………………….. …………………………….. ………………………..……………………………….. ………………………………

4. ………………………………….. ……………………………… ………………………..………………………………….. ………………………………

5. ………………………………….. ……………………………… ……………………….………………………………….. ………………………………..

6. ………………………………….. ……………………………… ……………………….………………………………….. ………………………………

N DIKLAT JABATAN STRUKTURAL

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATANLAMA PENDIDIKAN STTPL

NAMA KEPSEK / DEKAN / REKTOR

Page 8: FIP2 terbaru

Halaman 8 dari 25

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATANTGL MULAI TGL AKHIR JAM NOMOR TGL

O DIKLAT JABATAN TEKNIS

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATANLAMA PENDIDIKAN STTPL

TGL MULAI TGL AKHIR JAM NOMOR TGL

P DIKLAT JABATAN FUNGSIONAL

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATANLAMA PENDIDIKAN STTPL

TGL MULAI TGL AKHIR JAM NOMOR TGL

Page 9: FIP2 terbaru

Halaman 9 dari 25

Q PENATARAN

NAMA PENATARAN TEMPAT PENYELENGGARALAMA PELATIHAN

KEDUDUKANPIAGAM / SERTIFIKAT

TGL MULAI TGL AKHIR JAM NOMOR TGL

R SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM / WORKSHOP

NAMA KEGIATAN TEMPAT PENYELENGGARALAMA PELATIHAN

KEDUDUKANPIAGAM / SERTIFIKAT

TGL MULAI TGL AKHIR JAM NOMOR TGL

S KARYA TULIS

NO JUDUL BUKU / KARYA TULIS TAHUN PENULISAN KETERANGAN

T KURSUS - KURSUS

NAMA KURSUS PENYELENGGARALAMA PELATIHAN PIAGAM / SERTIFIKATTEMPAT

KURSUS

Page 10: FIP2 terbaru

Halaman 10 dari 25

NAMA KURSUS PENYELENGGARATGL MULAI TGL AKHIR JAM NOMOR TGL

U DIKLAT LUAR NEGERI

NEGARA TUJUAN PENYELENGGARA NAMA DIKLATLAMA PELATIHAN PIAGAM / SERTIFIKAT

TGL MULAI TGL AKHIR JAM NOMOR TGL

V DATA AYAH KANDUNG

1 Nama :

2 Tempat dan Tanggal Lahir : TGL BLN THN

3 Pekerjaan :

4 Alamat Tempat Tinggal :

RT RW Telepon :

Kab. / Kota :

Kode Pos :

W DATA IBU KANDUNG

1 Nama :

2 Tempat dan Tanggal Lahir : TGL BLN THN

3 Pekerjaan :

4 Alamat Tempat Tinggal :

RT RW Telepon :

Kab. / Kota :

TEMPAT KURSUS

TEMPAT DIKLAT

Page 11: FIP2 terbaru

Halaman 11 dari 25

Kode Pos :

X DATA ISTERI / SUAMI

NAMA ISTERI / SUAMI TGL NIKAH PENDIDIKAN UMUM TUNJANGAN PEKERJAAN

1. Dapat

2. Tidak Dapat

Y DATA ANAK

NO NAMA ANAK JENIS HUBUNGAN TUNJANGAN PENDIDIKAN PEKERJAAN

1.

1. L 1. Kandung 1. Dapat

2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat

3. Angkat

2.

1. L 1. Kandung 1. Dapat

2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat

3. Angkat

3.

1. L 1. Kandung 1. Dapat

2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat

3. Angkat

4.

1. L 1. Kandung 1. Dapat

2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat

3. Angkat

5.

1. L 1. Kandung 1. Dapat

2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat

3. Angkat

Dengan ini, Saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaanyang sebenarnya.

MENGETAHUI Bondowoso ,

Atasan Langsung Diisi Oleh

NIP. NIP.

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

Page 12: FIP2 terbaru

Halaman 12 dari 25

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

FORMULIR RIWAYAT PEGAWAI

MODEL : FIP - 02

PERHATIAN

1 Pengisian data pada Formulir ini menggunakan tinta warna hitam dan ditulis dengan huruf CETAK secara benar dan lengkap2 Setelah Formulir ini diisi dan ditanda-tangani, harap diserahkan kembali ke Unit Kerja masing-masing.3 Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia

A. IDENTITAS PEGAWAI

1. NIP :

2. Nama Lengkap :

3. Gelar didepan Nama : Gelar dibelakang Nama :

4. Jabatan :

5. Instansi Tempat Kerja :

6. Unit Kerja :

7. Agama : 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Budha 5 Hindu

6 Konghuchu 7 Kepercayaan Kepada Tuhan Yang Maha Esa

8. Kedudukan Hukum PNS : 1 Aktif 7 Pejabat Negara2 CLTN 8 Kepala Desa3 Tugas Belajar 9 Sedang Proses banding ke BAPEK4 Pemberhentian Sementara ###Masa Persiapan Pensiun5 Penerima Uang Tunggu ###Menunggu Tugas6 Prajurit Wajib

9. Status Perkawinan : 1 Belum Kawin 2 Kawin 3 Janda 4 Duda

10.Golongan Darah : 1 A 2 B 3 AB 4 O

11.Alamat Tempat Tinggal :

RT : RW : Telepon :

Desa/Kel *) : Kecamatan :Kab/Kota *) : Provinsi :

Kode Pos :

12.Nomor Seri KARPEG :

13.Nomor Kartu ASKES :

14.Nomor Kartu TASPEN :

15.Nomor Kartu Isteri/Suami *)

Page 13: FIP2 terbaru

Halaman 13 dari 25

16.NPWP :

*) Coret yang tidak perlu

Page 14: FIP2 terbaru

Halaman 14 dari 25

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1 Nota Persetujuan Kepala BKN : Nomor TGL BLN THN

2 Pejabat yg Menetapkan SK CPNS :

3 Surat Keputusan CPNS : Nomor TGL BLN THN

4 TMT CPNS : TGL BLN THN

5 Gol. Ruang :

6 Pendidikan Umum saat diangkat :

7 Latihan Pra Jabatan : 1 Tingkat I 2 Tingkat II 3 Tingkat III

8 Tanggal Selesai LPJ : TGL BLN THN

9 TMT Melaksanakan Tugas : TGL BLN THN

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1 Pejabat yg Menetapkan SK PNS :

2 Surat Keputusan PNS : Nomor TGL BLN THN

3 TMT PNS : TGL BLN THN

4 Pangkat / Gol Ruang :

5 Sumpah / Janji PNS : 1 Sudah 2 Belum

D. PANGKAT/GOL. RUANG TERAKHIR

1 Nota Persetujuan Kepala BKN : Nomor TGL BLN THN

2 Angka Kredit : (Diisi oleh Pejabat Fungsional Khusus)

3 Pejabat yg menetapkan SK Pangkat :

4 TMT Pangkat/Gol. Ruang : TGL BLN THN

5 Pangkat/Gol. Ruang :

6 Masa Kerja Gol. Ruang : THN BLN Gaji Pokok : Rp.

7 Jenis Kenaikan Pangkat :

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1 Pejabat yg Menetapkan SPKGB :

2 Surat Pemberitahuan KGB : Nomor TGL BLN THN

3 TMT SPKGB : TGL BLN THN

4 Masa Kerja Gol. Ruang : THN BLN Gaji Pokok : Rp.

5 Kantor Wilayah Pembayaran Gaji :

F. JABATAN TERAKHIR

1 Pejabat yg Menetapkan SK Jab :

2 Surat Keputusan Jabatan : Nomor TGL BLN THN

3 Unit Kerja :

4 Jenis Jabatan : 1 Struktural 2 Fungsional 3 Pejabat Negara 4 Fungsional Umum

Page 15: FIP2 terbaru

Halaman 15 dari 25

5 Eselon :6 Nama Jabatan :

7 TMT. Jabatan : TGL BLN THN

8 Surat Keputusan Pelantikan : Nomor TGL BLN THN

9 Sumpah Jabatan : 1 Belum 2 Sudah

G RIWAYAT KEPANGKATAN

NO PANGKAT / GOL RUANG JENIS KP TMT PANGKATSURAT KEPUTUSAN KENAIKAN PANGKAT

PEJABAT PENETAP NOMOR TANGGAL

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

H RIWAYAT JABATAN

UNIT KERJA JENIS ESELON NAMA JABATAN TMTSURAT KEPUTUSAN JABATAN

PEJABAT PENETAP NOMOR TANGGAL

1. Struktural

2. F. Khusus

3. Pj. Negara

4. F. Umum

1. Struktural

Page 16: FIP2 terbaru

Halaman 16 dari 25

2. F. Khusus

3. Pj. Negara

4. F. Umum

1. Struktural

2. F. Khusus

3. Pj. Negara

4. F. Umum

1. Struktural

2. F. Khusus

3. Pj. Negara

4. F. Umum

1. Struktural

2. F. Khusus

3. Pj. Negara

4. F. Umum

1. Struktural

2. F. Khusus

3. Pj. Negara

4. F. Umum

UNIT KERJA JENIS ESELON NAMA JABATAN TMTSURAT KEPUTUSAN JABATAN

PEJABAT PENETAP NOMOR TANGGAL1. Struktural

2. F. Khusus

3. Pj. Negara

4. F. Umum

1. Struktural

2. F. Khusus

3. Pj. Negara

4. F. Umum

1. Struktural

2. F. Khusus

3. Pj. Negara

4. F. Umum

1. Struktural

2. F. Khusus

3. Pj. Negara

4. F. Umum

1. Struktural

2. F. Khusus

3. Pj. Negara

4. F. Umum

1. Struktural

2. F. Khusus

3. Pj. Negara

4. F. Umum

1. Struktural

2. F. Khusus

3. Pj. Negara

4. F. Umum

1. Struktural

2. F. Khusus

3. Pj. Negara

4. F. Umum

1. Struktural

2. F. Khusus

3. Pj. Negara

4. F. Umum

1. Struktural

2. F. Khusus

3. Pj. Negara

4. F. Umum

I KEANGGOTAAN ORGANISASI

JENIS NAMA ORGANISASI KEDUDUKANNYALAMA DALAM JABATAN

NAMA PIMPINAN TEMPAT

Page 17: FIP2 terbaru

Halaman 17 dari 25

JENIS NAMA ORGANISASI KEDUDUKANNYATGL MULAI TGL AKHIR

NAMA PIMPINAN TEMPAT

1 Profesi2 Sosial3 Parpol4 Lain-lain

1 Profesi2 Sosial3 Parpol4 Lain-lain

1 Profesi2 Sosial3 Parpol4 Lain-lain

1 Profesi2 Sosial3 Parpol4 Lain-lain

J TANDA JASA / PENGHARGAAN

NAMA TANDA JASA / PENGHARGAANSURAT KEPUTUSAN

ASAL PEROLEHANNOMOR TANGGAL

K PENUGASAN KELUAR NEGERI

NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASANSURAT KEPUTUSAN PENUGASAN LAMA PENUGASAN

NOMOR TANGGAL TGL MULAI TGL AKHIRPEJABAT YG MENETAPKAN

Page 18: FIP2 terbaru

Halaman 18 dari 25

L PENGUASAAN BAHASA

NAMA BAHASAKEMAMPUAN BICARA JENIS BAHASA

AKTIF PASIF ASING DAERAH

M PENDIDIKAN UMUM

NOTINGKAT PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH/ P.T STTB

JURUSAN TEMPAT SEKOLAH/P.T NOMOR TANGGAL

1. ………………………………….. ……………………………… ……………………….………………………………….. ………………………………

2. ………………………………….. …………………………….. ……………………….………………………………….. ……………………………..

3. ……………………………….. …………………………….. ………………………..……………………………….. ………………………………

4. ………………………………….. ……………………………… ………………………..………………………………….. ………………………………

5. ………………………………….. ……………………………… ……………………….………………………………….. ………………………………..

6. ………………………………….. ……………………………… ……………………….………………………………….. ………………………………

N DIKLAT JABATAN STRUKTURAL

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATANLAMA PENDIDIKAN STTPL

NAMA KEPSEK / DEKAN / REKTOR

Page 19: FIP2 terbaru

Halaman 19 dari 25

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATANTGL MULAI TGL AKHIR JAM NOMOR TGL

O DIKLAT JABATAN TEKNIS

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATANLAMA PENDIDIKAN STTPL

TGL MULAI TGL AKHIR JAM NOMOR TGL

P DIKLAT JABATAN FUNGSIONAL

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATANLAMA PENDIDIKAN STTPL

TGL MULAI TGL AKHIR JAM NOMOR TGL

Page 20: FIP2 terbaru

Halaman 20 dari 25

Q PENATARAN

NAMA PENATARAN TEMPAT PENYELENGGARALAMA PELATIHAN

KEDUDUKANPIAGAM / SERTIFIKAT

TGL MULAI TGL AKHIR JAM NOMOR TGL

R SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM / WORKSHOP

NAMA KEGIATAN TEMPAT PENYELENGGARALAMA PELATIHAN

KEDUDUKANPIAGAM / SERTIFIKAT

TGL MULAI TGL AKHIR JAM NOMOR TGL

S KARYA TULIS

NO JUDUL BUKU / KARYA TULIS TAHUN PENULISAN KETERANGAN

T KURSUS - KURSUS

NAMA KURSUS PENYELENGGARALAMA PELATIHAN PIAGAM / SERTIFIKATTEMPAT

KURSUS

Page 21: FIP2 terbaru

Halaman 21 dari 25

NAMA KURSUS PENYELENGGARATGL MULAI TGL AKHIR JAM NOMOR TGL

U DIKLAT LUAR NEGERI

NEGARA TUJUAN PENYELENGGARA NAMA DIKLATLAMA PELATIHAN PIAGAM / SERTIFIKAT

TGL MULAI TGL AKHIR JAM NOMOR TGL

V DATA AYAH KANDUNG

1 Nama :

2 Tempat dan Tanggal Lahir : TGL BLN THN

3 Pekerjaan :

4 Alamat Tempat Tinggal :

RT RW Telepon :

Kab. / Kota :

Kode Pos :

W DATA IBU KANDUNG

1 Nama :

2 Tempat dan Tanggal Lahir : TGL BLN THN

3 Pekerjaan :

4 Alamat Tempat Tinggal :

RT RW Telepon :

Kab. / Kota :

TEMPAT KURSUS

TEMPAT DIKLAT

Page 22: FIP2 terbaru

Halaman 22 dari 25

Kode Pos :

X DATA ISTERI / SUAMI

NAMA ISTERI / SUAMI TGL NIKAH PENDIDIKAN UMUM TUNJANGAN PEKERJAAN

1. Dapat

2. Tidak Dapat

Y DATA ANAK

NO NAMA ANAK JENIS HUBUNGAN TUNJANGAN PENDIDIKAN PEKERJAAN

1.

1. L 1. Kandung 1. Dapat

2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat

3. Angkat

2.

1. L 1. Kandung 1. Dapat

2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat

3. Angkat

3.

1. L 1. Kandung 1. Dapat

2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat

3. Angkat

4.

1. L 1. Kandung 1. Dapat

2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat

3. Angkat

5.

1. L 1. Kandung 1. Dapat

2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat

3. Angkat

Dengan ini, Saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaanyang sebenarnya.

MENGETAHUI Bondowoso ,

Atasan Langsung Diisi Oleh

NIP. NIP.

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

Page 23: FIP2 terbaru

X DATA ISTERI / SUAMI

NAMA ISTERI / SUAMI TGL NIKAH PENDIDIKAN UMUM TUNJANGAN PEKERJAAN

1. Dapat

2. Tidak Dapat

Y DATA ANAK

NO NAMA ANAK JENIS HUBUNGAN TUNJANGAN PENDIDIKAN PEKERJAAN

1.

1. L 1. Kandung 1. Dapat

2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat

3. Angkat

2.

1. L 1. Kandung 1. Dapat

2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat

3. Angkat

3.

1. L 1. Kandung 1. Dapat

2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat

3. Angkat

4.

1. L 1. Kandung 1. Dapat

2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat

3. Angkat

5.

1. L 1. Kandung 1. Dapat

2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat

3. Angkat

Dengan ini, Saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.

MENGETAHUI Bondowoso ,

Atasan Langsung Diisi Oleh

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

Page 24: FIP2 terbaru

NIP. NIP.

Page 25: FIP2 terbaru

PEKERJAAN

PEKERJAAN