File Posdaya Umm 2011

KETERANGAN:

1. Nama File: Alat Monev Posdaya-2010.xls (File Excel 2003)

2. File terdiri dari 4 Sheet:a. Keterangan (penjelasan file attachment ini), klik Keterangan.b. DaftarPosdaya: Yayasan Damandiri telah menyusun sekitar 100 posdaya yang dibina oleh LPM atau PEMDA yang dapat dipertimbangkan untuk dilakukan pembinaan lebih lanjut.c. Form1: Formulir Penentuan Kreteria Podaya. Dengan melakukan klik Form1, akan terlihat Formulir Penentuan Kreteria Posdaya yang siap untuk diisi kotak yang berwarna abu-abu saja.d. Form2: Formulir Databasis Podaya. Dengan melakukan klik Form2, akan terlihat Form Databasis Posdaya yang siap untuk diisi kotak yang berwarna abu-abu saja.

3. Daftar Posdaya, Form1 dan Form2 juga dikirimkan via EMAIL. Sdr dapat mengirim kembali Form1 dan Form2 yang telah diisi melalui Email ke YayasanDamandiri melaui email dengan alamat email:

4. Kami sarankan untuk dapat mengisi form1 dan form2 dengan mengunakan EXCEL,karena sekaligus dpt langsung diketahui kreteria posdaya tersebut, apakah PosdayaPemula, Semi Mandiri, Mandiri atau Mandiri Inti. Disamping itu dari Form2 dapat langsung diketahui indikator-indikator keberhasilan Posdaya tersebut.

5. Kami juga mengharapkan agar Posdaya yang tidak masuk dalam daftar posdayaterlampir untuk juga dilaporkan.

Terima kasih atas kerja sama dan perhatiannya.

[email protected]

DAFTAR NAMA POSDAYA YANG AKAN DIBINA LEBIH LANJUT

No. Wilayah Kabupaten/Kota Nama Posdaya

1 I. DKI Jakarta Jakarta Selatan SIRSAK2 Jakarta Selatan JERUK3 Bekasi PARKIT4 Bekasi ASTER5 Bekasi BANGUN INSANI6 Bekasi MUSTIKA JAYA7 Depok BINA MANDIRI

8 II. Bogor Bogor BINA SEJAHTERA9 Bogor BENTENG HARAPAN

10 Bogor MADANI TERPADU11 Cianjur AN NUR12 Sukabumi MELATI

13 III. Bandung Bandung MELATI JAYAGIRI14 Garut TAK GENDONG15 Sumedang KENARI16 Sumedang TALI ASIH17 Cimahi BINANGKIT18 Subang PRAJA

19 IV. Semarang Kota Semarang GEMAH SEJAHTERA20 Kota Semarang BINA SEJAHTERA21 Semarang BAKTI MANDIRI22 Semarang NOGOSAREN SEJAHTERA23 Semarang IKRAR24 Semarang HANDAYANI25 Kudus GERBANG HARAPAN26 Demak MELATI27 Demak MODIKA28 Pemalang AT TAAWAZUN29 Batang MESJID BESAR NURUL HUDA

30 V. D.I. Yogyakarta Bantul KASWARI31 Bantul MAWAR PUTIH32 Bantul ANGGREK33 Bantul EDELWEIS34 Bantul MEKARSARI35 Kulon Progo MELATI36 Kulon Progo MELATI-137 Kulon Progo MAWAR X38 Sleman DELIMA39 Sleman NGUPASAN

40 Sleman BAITURROCHMAN41 Yogyakarta RW1-842 Gunung Kidul Dahlia

43 VI. Solo Karanganyar INSAN FATHONAH44 Klaten GATAK, DELANGGU45 Klaten MELATI46 Klaten SETYO ARUM47 Pacitan SOOKA48 Pacitan WAHANA SEJAHTERA49 Pacitan BAITUSHSHOLIHIN50 Sragen BANGUN SARI

51 VII. Purwokerto Purbalingga KEMONING52 Purbalingga SIDA MUKTI53 Purbalingga MARDILUHUR 454 Purbalingga LESTARI355 Purbalingga MELATI 156 Purbalingga PUSPA INDAH57 Banjarnegara NGESTI RAHAYU58 Banjarnegara MEKARSARI 459 Banjarnegara SIDAMULYA60 Banjarnegara EDELWIYS61 Cilacap SIDAMAKMUR62 Cilacap MUSTIKARINI63 Cilacap PUSPAREJA 0664 Cilacap KEMUNING65 Banyumas MAKMUR66 Banyumas LESTARI367 Banyumas MINAKENCANA68 Banyumas MAWAR 06

69 VIII. Surabaya Surabaya EMPAT LIMA70 Surabaya NYAI WALIDAH71 Surabaya BALAS KLUMPRIK72 Sidoarjo BUNGA MATAHARI73 Sidoarjo SURYA MANDIRI74 Mojokerto DARUL HIKMAH75 Mojokerto RANDU JAYA76 Bangkalan HARAPAN KITA77 Bangkalan MANDIRI78 Tuban BINA BAKTI79 Tuban MULIA MAKMUR80 Tuban MAHKOTA81 Tulungagung BAITURRAHMAN

82 IX. Malang Malang SUMBER MAKMUR83 Malang SEHAT

85 Malang MERDEKA 186 Malang CEMPAKA87 Malang MANDIRI88 Malang BOUGENVILLE89 Malang BUDU LUHUR90 Malang SUMBER MAKMUR91 Malang BERDIKARI92 Malang/Kota MANDIRI93 Batu TORONGREJO94 Madiun MITRA SEJAHTERA95 Madiun SEGER WARAS96 Madiun PINTU MANDIRI97 Lumajang BOUGENVIL98 Lumajang GERBANG MAS

99 X. Palembang Muara Enim BELIDA INDAH100 Prabumulih BOUGENVILLE101 Prabumulih VOLVO102 Metro ALMANAR

103 XI. Banjarmasin Banajrmasin SEJAHTERA104 Banjarmasin AL INAYAH105 Banjarmasin AYAH BUNDA

DAFTAR NAMA POSDAYA YANG AKAN DIBINA LEBIH LANJUT

Lokasi Koor/Pembina

Srengseng Sawah, Jagakarsa, Jakarta Selatan LPM UPSrengseng Sawah, Jagakarsa, Jakarta Selatan LPM UPBintara, Bekasi barat PEMDA BEKASIPekayon jaya, Bekasi PEMDA BEKASIKemuning, Mustika Jaya, Bekasi INDRA/UNISMAPedurenan, Mustika Jaya, Bekasi INDRA/UNISMAPasir Putih, Sawangan, Depok INDRA

Pasir Mulya, Bogor Barat P2SDMBenteng, Ciampea, Bogor P2SDMCikarawang, Kab Bogor P2SDMGaludra, Cugenang, Cianjur P2SDMNagraksari, Jampang Kulon, Sukabumi P2SDM

Desa Jayagiri, Lembang, Bandung Barat P2SDM/UPIDesa Pasangrahan, Kec Sukawening, Garut UNISBAJatinangor, Sumedang UNISBACimanggung, Sumedang UNISBACimahi Utara UNISBADesa Bunuhayu, Kec Jalan Gagak, Subang UPI

Gemah, Pedurungan, Kota Semarang UNDIPSrondol Wetan, Banyumanik, Semarang UNDIPPagersari, Kec Bergas, Kab Semarang UNDIPNogosaren, Getasan, Kab. Semarang UNDIPPulosari, Bawen, Semarang UNDIP KKNBanyubiru, Banyubiri, Semarang UNDIP KKNGondang Manis, Kec. Bae, Kudus UNI MURIA KUDUSDesa Karanganyar, Demak PEMDA DEMAKDesa Tempuran, Demak PEMDA DEMAKWiduri, Kec Pemalang, Pemalang TATANG NANAUtara Alun2, Kec Limpung, Kab Batang P3M

Wukirsari, Kec. Imogiri, Bantul PEMDA BANTULNgentak Murtigading Sanden, Bantul PEMDA BANTULSonosewu Ngestiharjo Kasihan, Bantul BKK PP & KB BANTULBantul PEMDA BANTULBadegan, Bantul LPPM UGMDesa Margosari, Kec Pengasih, Kulon Progo LPPM USTDesa Sendangsari, Kec Pengasih, K Progo LPPM USTDesa Sidomulyo, Kec pengasih, Kulon Progo LPPM USTDesa Siduadi, Kec Mlati, Sleman LPPM USTSleman PEMDA SLEMAN

Sukoharjo, Kec Ngalik, Kab Sleman TATANG NANAPerengan, Kota Gede, Yogyakarta PEMDA YOGYAKARTADesa Logandeng, Kec Playen, Gunung Kidul LPPM UST

Wonorejo, Bejen, Kec Karanganyar LPPM UNSUNS/UMS

Gombang, Cawas, Klaten PP & KB KLATENKemudo, Prambanan, Klaten PP & KB KLATENSooka, Punung, Punung, Pacitan LPPM UNSHadiluwih, Kec Ngadirojo, Pacitan LPPM UNSKayen, Kec Pacitan, Kab Pacitan TATANG NANARW14, Sragen Kulon, Sragen UMS

Kalimanah Kulon, Purbalingga PEMDA PURBALINGGAMajasari, Kec Bukateja, Purbalingga PEMDA PURBALINGGAWirasaba 4, Batuteja, Purbalingga UNSOED KKNBancar, Purbalingga UNSOED KKNKertanegara, Kertanegara, Purbalingga UNSOED KKNGunung Karang, Bobotsari, Purbalingga UNSOED KKNDesa Klampok, Purworejo, Banjar Negara UNSOED KKNPurwanegara, Purwanegara, Banjarnegara UNSOED KKNKebakalan, Mandiraja, Banjarnegara UNSOED KKNPurworejo, Purworejo, Banajrnegara UNSOED KKNKarangtalun1, Cilacap Utara, Cilacap UNSOED KKNLomanis, Cilacap Tengah, Cilacap UNSOED KKNTambakreja 1, Cilacap Selatan, Cilacap UNSOED KKNTritih Lor, Jeruklegi, Cilacap UNSOED KKNTanjung, Jatilawang, Banyumas UNSOED KKNBanjarparakan, Rawalo, Banyumas UNSOED KKNAdirasa, Jatilawang, Banyumas UNSOED KKNNotog, Patikraja, Banyumas UNSOED KKN

Jemurwinosari, Wonocolo, Surabaua UNAIRSukolilo, Kec Sukulilo, Surabaya UNAIRBalasa Klumprik, Wiyung, Surabaya UNAIRSidokare, Sidoarjo UNAIR/UNMUH SIDOSambiroto, Sambibulu, Taman, Sidoarjo UNAIR/UNMUH SIDOSukorejo, Paterongan, Bangsal, Mojokerto UNAIR/UN ISL MOJORandubango, Randubango, Mojosari, Mjkt UNAIR/UN ISL MOJORW1, Mlajah, Bangkalan UNAIR/UN TRUNOJTelang Timur, Telang, Kamal, Bangkalan UNAIR/UN TRUNOJRT 05/02, Ds Tambakboy, Tambakboy, Tuban UNAIR/UNIROWDs Mulyoagung, Singgahan, Tuban UNAIR/UNIROWKingking, Tuban UNAIR/UNIROWKel Ketanon, Kec Kedungwaru P3M

Tulungrejo, Ngantang, Malang UNMERRampal Celaket, Klojen, Malang UNMER

Desa Banjarejo, Kab Malang UNMER KKNDesa Sember Keradenan, Kab Malang UNMER KKNDesa Pucang Songo, Kab Malang UNMER KKNSeda Suko Anyar, Kab Malang UNMER KKNSekar, Sidodadi, Kab Malang UNMUH KKNSayang, Tulungrejo, Kab Malang UNMUH KKNKlerek, Torongrejo, Kab malang UNMUH KKNRW2 Klojen, Klojen, Malang UNMERNgukir, Terongrejo,Junrejo, Batu UNMER/UMMKebonagung, Balerejo, Madiun UNMER/UNMER MADMantren, Boder, Dolopo, Madiun UNMER/UNMER MADPintu, Dagangan, Dagangan, Madiun UNMER/UNMER MADRW20, Citrodiwangsa, Lumajang UNMER/UN MALANGRW01, Tempeh Tengah, Tempeh, Lumajang UNMER/UN MALANG

Gelumbang, Gelumbang, Muara Enim DEW's/UNSRICambai, Prabumulih Utara, Prabumulih DEW's/UNSRITanjung Raman, Prabumulih Selatan, Prabum DEW's/UNSRIMetro PEMDA METRO

Banjarmasin PEMDA BANJARMASINKel Kelayan Selatan, Banjarmasin PEMDA BANJARMASINKel Antasan Basar, Banjarmasin PEMDA BANJARMASIN

PENENTUAN KRETERIA POSDAYA(Isikan hanya pada kotak berwarna abu-abu) FORM-1

I. INDENTITAS POSDAYANo. Rincian Jawaban Kode/Skor(1) (2) (3) (4)

Tw Laporan Triwulan: 1/2/3/4 Tahun 3

1. Nama Posdaya MAWAR

2. Cakupan wilayah Posdaya Beberapa RT-1; RW-2; Dukuh-3; Dusun-4; 2Banjar-5; Kelurahan/Desa-6

3. Focal point Posdaya SMA Binaan -1; Masjid Yamp -2 ; Lainnya -3 1

4. Propinsi Jawa Timur5. Kabupaten/Kota*) Malang6. Kecamatan Pagelaran7. Kelurahan/Desa*) Karangsuko8. Dukuh/Dusun/Banjar *) Dusun

9. Pembina: LPM/Lembaga lain

*) Coret yang tidak sesuai.

II. INORMASI POSDAYANo. Rincian dan Jawaban Kode/Skor(1) (2) (3)

A. MANAJEMEN POSDAYA

1. Apakah kepengurusan Posdaya telah dikukuhkan secara formal? Ya -2 Tidak -0 2

2. Apakah kepengurusan Posdaya lengkap? Lengkap -2 Belum lengkap -0 2

3 Bagaimana tentang pembukuan yang dimiliki Posdaya? Lengkap dan teratur -2 Sederhana -1 Belum ada -0 2

4. Bagaimana tentang pencatatan dan pelaporan yang dimiliki Posdaya? Sudah ada -2 Belum ada -0 2

5. Apakah Posdaya sudah memiliki ruangan untuk kegiatan organisasi? Ya -2 Belum -0 2

6. Apakah sudah ada kelengkapan sarana untuk kegiatan Posdaya?

Sudah ada -2 Belum ada -0 2

B. PEMBIAYAAN POSDAYA Kode/Skor

1 Bagaimana kemampuan Posdaya dalam membiayai kegiatannya? Mandiri -2 Setengah mandiri -1 Belum mampu mandiri -0 1

C. AKTIVITAS POSDAYA

1. Kewirausahaana. Koperasi Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (unit)? 2b. UPPKS Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (klp)? 2c. UP2K Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (klp)? 2d. KUBE Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (klp)? 2e. UEP Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (klp)? 0f. Lainnya (Sebutkan) Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (klp)? 0

2. Pendidikana. BKB Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (orang)? 2b. BKB Iqra Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (orang)? 2c. BKR Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (orang)? 2d. BKL Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (orang)? 2e. PAUD Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (orang)? 2f. TPA Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (orang)? 2g. PIK_KRR Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (orang)? 2h. KBM Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (orang)? 0i. Lainnya (Sebutkan) Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (orang)? 0

3. Kesehatana. Posyandu Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (unit)? 2b. Pelayanan Lansia Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (unit)? 2c. PHBS Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (unit)? 2d. Pos KB Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (unit)? 2e. Pos KB Desa Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (unit)? 2f. BLK Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (unit)? 2g. Lainnya (Sebutkan) Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (unit)? 0

4. Lingkungana. Kebun Gizi Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (unit)? 2b. Tanaman Obat Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (unit)? 2c. Pembuatan pupuk organik Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (unit)? 2d. Biopori Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (unit)? 0e. Lainnya (Sebutkan) Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (unit)? 0

D. KUALITAS POSDAYA Kode/Skor

1. Apakah setiap jenis kegiatan dilaksanakan oleh petugas/kader terlatih? Ya -2 Tidak -0 2

2. Apakah semua jenis kegiatan dilaksanakan secara teratur dan berkesinabungan? Ya -2 Tidak -0 2

3. Apakah tersedia perlengkapan pelayanan setiap kegiatan yang memadai? Ya -2 Tidak -0 2

E. CAKUPAN KEGIATAN

1. Berapa jumlah kepala keluarga (KK) sebagai target sasaran?

a. Jumlah sasaran yang terlibat dalam kegiatan (KK) b. Berapa dari sasaran yang terlibat merupakan kemuarga miskin (KK)?

F. PENGEMBANGAN POSDAYA

1. Kegiatan pengembangan IPTEK yang dilakukan oleh Posdaya dalam bidang: a. Teknologi Informasi Ya -2 Tidak -0 2b. Pertanian & peternakan Ya -2 Tidak -0 2c. Pengolahan hasil pertanian Ya -2 Tidak -0 0d. Teknologi lingkungan Ya -2 Tidak -0 0 (biopori, kompos dsb)

2. Apakah Posdaya sudah pernah dijadikan obyek peninjauan?

Sudah -2 Belum -0 2

3. Apakah Posdaya ini membina Posdaya yang lain?

Ya -2 Tidak -0 2

JUMLAH SKOR:

KRETERIA:POSDAYA MANDIRI: 67

PENJELASAN ISIAN FORMULIR (FORM1)

I. IDENTITAS POSDAYA

1. Nama Posdya Isikan nama posdaya2. Cakupan wilayah Posdaya isikan pada kolom KODE: 1 atau 2 atau 3 atau 4 atau 5 atau 63. Fokal point Posdaya isikan pada kolom KODE: 1 atau 2 atau 34. Kelurahan/Desa Isikan nama kelurahan/desa; kode kosongkan5. Kecamatan Isikan nama kecamatan; kode kosongkan6. Kota/Kabupaten Isikan nama kota/kabupaten; kode kosongkan7. Pembina:LPM/Lemb. Lain Isikan nama LPM/Lembaga lain; kode kosongkan

II. INFORMASI POSDAYA

A. MANAJEMEN POSDAYA1. Posdaya dikukuhkan secara formal artinya apakah ada SK dari Kepala Desa/Lurah

atau pejabat setempat. Apa sudah ada anggaran dasar/anggaran rumah tangga (AD/ART)2. Kepengurusan Posdaya lengkap apabila ada Ketua dan ada bidang-bidang atau seksi-seksi3. Tentang pembukuan Posdaya lengkap dan teratur di mana sudah ada pembukuan keuangan

menurut tata cara yang berlaku/sudah baku.4. Pencatatan dan pelaporan untuk semua kelopmpok kegiatan; untuk posdaya secara

keseluruhan; juga untuk peta sasaran.5. Ruangan untuk kegiatan organisasi: cukup jelas.6. Kelengkapan sarana: apakah sudah ada papan nama Posdaya; papan penyajian data, dsb.

B. PEMBIAYAAN POSDAYA1. Kemampuan Posdaya membiayai kegiatannya:

Mandiri: tidak lagi tergantung dari Yayasan Damandiri; Dapat mengakses sumber-sumberdana tanpa ikatan.Setengah Mandiri: Sebagian masih tergantung dari bantuan Yayasan Damandiri; sebagian lagi diperoleh dari sumber-sumber lain.Belum mampu mandiri: Sepenuhnya dibantu oleh Yayasan Damandiri.

C. AKTIFITAS POSDAYA1. Kewirausahaan

Jika ada kegiatan Koperasi/UPPKS/UP2k/KUBE/UEP/lainnya pada kolom KODE isikan 2;jika tidak ada isikan pada kolom KODE =0. Jika kolom KODE =2, berapa jumlahnya? Untukkoperasi satuan Unit; dan lainnya dengan satuan kelompok (Klp).

2. Pendidikan

Jika ada kegiatan BKB/BKB Iqra/BKR/BKL/PAUD/TPA/PIK_KRR/lainnya isikan kode=2;jika tidak ada, isikan pada kolom KODE =0. Jika kolom KODE =2, berapa orang jumlahnya?

3. KesehatanJika ada kegiatan Posyandu/Posyandu Lansia/PHBS/Pos KB/ Pos Obat Desa/BLK//lainnya, isikan kode 2; jika tidak ada isikan pada kolom KODE =0. Jika kolom KODE =2, berapa unit jumlahnya?

4. LingkunganJika ada kegiatan Kebun gizi/Tanaman obat/Pembuatan pupuk organik/lainnya/isikan kode 2; jika tidak ada isikan pada kolom KODE =0. Jika kolom KODE =2, berapa unit jumlahnya?

D. KUALITAS POSDAYA1. Jukup jelas2. Jukup jelas3. Jukup jelas; contoh pelayanan posyandu sudah ada timbangan dsb

E. CAKUPAN KEGIATAN POSDAYA1. Jumlah target sasaran (jumlah kepala keluarga) satuan KK; Berapa dari jumlah sasaran

tersebut terlibat dalam kegiatan (satuan KK); dari yang terlibat tersebut berapa jumlahKK yang miskin (Keluarga Sejahtera-1)

F. PENGEMBANGAN POSDAYA1. Jukup jelas2. Jukup jelas3. Jukup jelas

SKOR:0 - 30 = POSDAYA PEMULA31- 50 = POSDAYA SEMI MANDIRI51- 70 = POSDAYA MANDIRI > 70 = POSDAYA MANDIRI INTI

JIKA FORM1 SUDAH SELESAI DIISI, LANJUTKAN DENGAN MENGISI FORM2!

(KLIK FORM2 DIBAWAH )

FORM-1

Kode/Skor (4)

Thn2010

Kode/Skor (3)

Hal-1

Kode/Skor

Jumlah

Hal-2

Kode/Skor

JUMLAH SKOR:

Hal-3

Hal-4

Hal-5

FORMULIR DATABASIS POSDAYA(Isikan hanya pada kotak berwarna abu-abu)

NO. VARIABEL KETERANGAN(1) (2) (3)

Laporan Triwulan: 1/2/3/4 Tahun:

I. Nama A. Pembina 0B. Posdaya MAWAR

II. Alamat A. Propinsi Jawa TimurB. Kabupaten/Kota*) MalangC. Kecamatan PagelaranD. Kelurahan/Desa*) KarangsukoE. Dukuh/Dusun/Banjar*) Dusun

III. Susunan Pengurus danNama Petugas A. Ketua/Koordinator Subali

B. No. Telpon/HP 031 234567/0813456789C. Bidang Pendidikan AliD. Bidang Kesehatan SubandrioE. Bidang Wirausaha SulaemanF. Bidang Lingkungan Aminah

IV. Cakupan Wilayah danJumlah Sasaran A. Cakupan Wilayah Beberapa RT = 1; RW = 2; Dukuh = 3;

Dusun = 4; Banjar = 5; Kelurahan/Desa = 6;

B. Sasaran 1. Jumlah KK2. Jumlah Penduduk3. Jumlah KK Miskin4. Jumlah Penduduk Miskin5. Jumlah Balita6. Jumlah Remaja7. Jumlah PUS8. Jumlah Lansia

V. Bidang dan Jenis A. Bidang PendidikanKegiatan PAUD/BKB 1. Jumlah Siswa PAUD

2. Jumlah Keluarga/Ibu Punya Balita3. Jumlah Keluarga ikut BKB4. Jumlah Guru/Pengasuh TPA/Kel Bermain5. Tempat tersendiri: Ada = 1; Tidak = 2;

BKR/PKRR 1. Jumlah siswa/peserta BKR/PKRR2. Jumlah Guru/Pengasuh Karang Teruna3. Remaja tidak/putus sekolah4. Tempat tersendiri: Ada = 1; Tidak = 2;

LANSIA 1. Jumlah Lansia ikut Karang Wreda2. Jumlah guru/pengasuh Kr Wreda/BKL3. Kegiatan: a. Penyuluhan: Ada = 1; Tidak = 2; b. Olah Raga: Ada = 1; Tidak = 2; c. Pemeriksaan Kes: Ada = 1; Tidak = 2; d. Keagamaan: Ada = 1; Tidak = 2;

B. Kesehatan, KB dan Gizi 1. Posyandu Balita:

a. Jumlah Posyandu (1/2/3) b. Jumlah Balita ikut Posyandu

2. Pelayanan Lansia: a. Jumlah Pelayanan (1/2/3) b.Jumlah Peserta Lansia c. Jumlah Peserta KB

C. Wirausaha dan Koperasi 1. Kelompok Usaha:

a. Jum. Kelompok Usaha Produktif b. Jum. Anggota kelompok c. Jum. wanita bergabung klompok usaha d. Usaha bersama yang dilakukan:

e. Jum pria bergabung klompok usha f. Usaha bersama yang dilakukan:

2. Koperasi: a. Nama Koperasi: MADUKISMO b. Jenis Koperasi: SIMPAN PINJAM c. Jumlah Anggota Koperasi d. Berbadan Hukum: Sudah=1; Belum=2

D. Lingkungan 1. Kebun Bergizi: a. Jum kluarga punya lahan unt berkebun b. Jum kluarga menamam tanaman bergizi

2. Sanitasi Lingkungan

Ada program PHBS? Ada = 1; Tidak =2;

*). Pilih salah satu.

Penanggung Jawab Pelaporan:

Tanggal Pengisian: 13-Nov-10Nama: SUNARYAJabatan: STAF LPMNo. Telpon/Hp: 031 345678Alamat Email: [email protected]

Indikator-indikator antara lain:1. % KK Miskin (Jum KK miskin*100/Jum kk)2. % Penduduk miskin (Jum pend miskin*100/jum penduduk)3. % Siswa ikut PAUD (jum siswa PAUD*100/jum Balita)4. % Balita ikut BKB (jum Balita ikut BKB*100/ Jum ibu punya Balita5. % Remaja ikut BKR/PKRR (jum remaja ikut BKR*100/jum remaja)6. % Remaja putus sekolah (jum remaja putus sek*100/jum remaja)7. % Lansia ikut Kr Wreda (jum lansia ikut kr wreda*100/jum lansia)8. % Balita ikut posyandu (jum balita ikut pos*100/jum balita)9. % Playanan lansia (jum layanan lansia*100/jum lansia)10. % peserta KB (jum peserta KB*100/jum PUS)11. % wanita ikut klp usah (jum wanita ikut kl usaha*100/jum anggota)12. % pend. Anggota kop (jum pend anggota kop*100/jum pend.)13. % kelg punya lahan (jum kelg yg punya lahan*100/jum kelg)14. % kelg yg nanam (jum kelg yg nanam*100/jum kelg yg punya lah

Alat Monev Podaya-2003.xls

PENJELASAN ISIAN FORMULIR (FORM2)

1. Formulir Databasis Posdaya dilaporkan setiap 3 bulan sekali. Tuliskan Triwulan 1/2/3/4 padapada kotak dan tahun pelaporan

2. Pembina Posdaya: Nama LPM Universitas: contoh LPM UNDIP, atau jika pembinanya bukan LPMseperti PEMDA, sebuTkan namanya contoh: PEMDA BEKASI

3. Alamat: cukup jelas, jika berada dilingkungan dukuh/dusun/banjar sebutkan namanya.4. Nama susunan pengurus (Ketua dan Bidang-bidang): cukup jelas. Nama Ketua disertai dengan

No. Telpon/Hp5. Cakupan wilayah dan jumlah sasaran: pilih apakah cakupan wilayahnya satu posdaya untuk

beberapa RT atau satu RW atau satu Dukuh/Dusun/Banjar atau satu Desa/Kelurahan.Jumlah Sasaran:a. Jumlah KK (Kepala Keluarga)/Jumlah Pendudukb. Jumlah KK miskin/jumlah penduduk miskin, sesuai dengan kreteria BKKBN: Keluarga Pra Sejahtera (Pra KS) dan Keluarga Sejahtera I (KSI).c. Jumlah Balita (Anak dibawah 5 tahun)d. Jumlah Remaja (usia 6-18 tahun)e. Jumlah PUS (Pasangan Usia Subur) usia 15-49 tahunf. Jumlah Lansia (usia diatas 60 tahun)

6. Bidang dan Jenis Kegiatan:

a. Pendidikan. i. PAUD (Pendidikan Usia Dini), jumlah siswanya berapa orang; TPA (Taman Pendidikan Anak/ Kelompok Bermain jumlah guru/pengasuhnya berapa orang; Sudah mempunyai tempat sendiri atau tidak. ii. Jumlah keluarga yang mempunyai Balita dan jumlah keluarga yang ikut BKB (Bina Keluarga Balita) iii. BKR (Bina Keluarga Remaja)/PKRR (Pendidikan Kesejahteraan Reproduksi Remaja), jumlah siswa/pesertanya ada berapa; Karang Teruna jumlah guru/pengasuh ada berapa. Sudah mempunyai tempat sendiri atau belum. iv. Karang Wreda: Jumlah lansia ikut Karang Wreda; Jumlah pengasuh Karang Wreda/BKL (Bina Keluarga Lansia). Sudah ada kegiatan penyuluhan apa belum; Kegiatan Olah raga ada atau tidak; Pemeriksaan Kesehatan ada atau tidak; Kegiatan Keagamaan ada atau tidak.

b. Kesehatan, KB dan Gizi. i. Posyandu Balita, ada berapa posyandu yang melakukan pelayanan terhadap Balita di Posdaya tersebut; Berapa jumlah Balita yang ikut posyandu.

ii. Pelayanan Lansia, berapa jumlah pelayanan lansia yang ada di posdaya tersebut; Jumlah peserta Lansia ada berapa. iii. Jumlah peserta Keluarga Berencana (KB) berapa?

c. Wira Usaha dan Koperasi. i. Kelompok Usaha: Jumlah kelompok usaha produktif ada berapa; Jumlah anggota kelompoknya ada berapa? Jumlah wanita yang bergabung dalam kelompok usaha; Sebutkan usaha bersama yang dilakukan; Jumlah pria yang bergabung dalam kelompok usaha; dan sebutkan usaha bersama yang dilakukan. ii. Koperasi: (Koperasi yang dibentuk selama ada Posdaya); nama koperasinya dan jenisnya (koperasi simpan pinjam, produksi, serba usaha dll); serta jumlah anggotanya dan apakah koperasi tersebut sudah berbadan hukum apa belum?

d. Lingkungan. i. Kebun Bergizi: Jumlah keluarga yang mempunyai lahan untuk berkebun dan jumlah keluarga yang menanam tanaman bergizi. ii. Sanitasi Lingkungan: Apa sudah ada Program Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)?

JIKA FORM1 DAN FORM2 SUDAH SELESAI DIISI MAKA SAVE WORKSHEET DENGAN NAMA:

NAMA LPM-NAMA POSDAYA-TRIWULAN TAHUN

CONTOH: UNDIP-POSDAYA GEMAH SEJAHTERA-110 UNAIR-POSDAYA 45-210 UNMUH MALANG-TERONGREJO-110

Alat Monev Podaya-2003.xls

FORM-2

KODE/NILAI (4)

32010

2

100450

25130125

809750

1007060

51

Hal-165

692

464

1111

150

13070

55030

20

301

4020

2

Hal-2

Prosen (%).25.028.980.085.781.311.392.040.060.072.260.0

6.740.050.0

Hal-3

Pembina Posdaya: Nama LPM Universitas: contoh LPM UNDIP, atau jika pembinanya bukan LPM

Nama susunan pengurus (Ketua dan Bidang-bidang): cukup jelas. Nama Ketua disertai dengan

i. PAUD (Pendidikan Usia Dini), jumlah siswanya berapa orang; TPA (Taman Pendidikan Anak/

ii. Jumlah keluarga yang mempunyai Balita dan jumlah keluarga yang ikut BKB (Bina Keluarga

iii. BKR (Bina Keluarga Remaja)/PKRR (Pendidikan Kesejahteraan Reproduksi Remaja), jumlah

i. Posyandu Balita, ada berapa posyandu yang melakukan pelayanan terhadap Balita di Posdaya

Hal-4

ii. Koperasi: (Koperasi yang dibentuk selama ada Posdaya); nama koperasinya dan jenisnya

110=TW1 2010210=TW2 2010110=Tw1 2010

Hal-5

Triwulan Tahun NamaPos CakWil Basis KodePos Prop KabKota Kecam

3 2010 MAWAR 2 1 Jawa TimurMalang Pagelaran

KelDesa Dusun Pembina PengurFor PengurLen PembukuaPelaporan Ruangan Sarana

Karangsuk Dusun 0 2 2 2 2 2 2

Biaya Koperasi UPPKS UP2K KUBE UEP LainUsaha BKB BKBIqra

1 2 2 2 2 0 0 2 2

BKR BKL PAUD TPA PIKKRR KBM LainPend Posyandu PelLansia

2 2 2 2 2 0 0 2 2

PHBS PosKB PosKbDesaBLK LainKes KebunGizi TanObat PupukOrg LainLingk

2 2 2 2 0 2 2 2 0

Kader Teratur Perlengka JumKK TerlbKeg TerlbMisk TeknoInfo Pertanian Pengolaha

2 2 2 0 0 0 2 2 0

TekLingk ObyekPen MembinaPSkor KreteriaPos

0 2 2 67 POSDAYA MANDIRI:

Triwulan Tahun Pembina NamaPos KodePos Propinsi KabKota Kecam Keldesa

3 2010 0 MAWAR Jawa TimurMalang Pagelaran Karangsuk

Dusun Ketua Telpon BidPend BidKes BidWira BidLing CakWil KK

Dusun Subali 031 23456 Ali Subandrio Sulaeman Aminah 2 100

Penduduk KKMiskin PenMiskin Balita Remaja PUS Lansia SiswaPaudKelPuBa

450 25 130 125 80 97 50 100 70

KelIkutBKBGuruTPA TemPaud SiswaBKR GuruBKR RemPuSek TemBKR LansiaKW GuruKW

60 5 1 65 6 9 2 46 4

Penyluh OlahRaga PriksaKes Agama Posyandu BalitaIkut PelLansia PesLansia PesKB

1 1 1 1 1 50 1 30 70

KlpProd AngKlp WanitaKlp UsahaBer PriaKlpUs UsahaBerPNamaKop JenisKop AngKop

5 50 30 0 20 0 MADUKIS SIMPAN PI 30

BadanHuk LahanKeb YangNana PHBS TglLapor NamaPela Jabatan Telpon2 Email

1 40 20 2 40495 SUNARYA STAF LPM 031 34567 suarya@ya

PKKMiskin PendMiski PSiswaPauBalitaBKB RemajaBK RemPusSe PLansiaKWBalitaPosy PelayaLans

25.0 28.9 80.0 85.7 81.3 11.3 92.0 40.0 60.0

PesertaKB WanKlpUs PendAngK KlgPunyaL KlgNanam

72.2 60.0 6.7 40.0 50.0