Perkembangan payudara 1. EMBRIOa. Minggu ke-6 = payudara disebut
dengan milk streakb. Kemuadian terjadi penebalan ectoderm (yang
disebut tunas susu) di bagian pectoralis embrio.c. Minggu ke-9 =
garis susu menjadi atrofi, kecuali yang di pectoralis dan tunas
susu.d. Minggu ke-12 = tunas puting susu diinvasi oleh yang
terdistribusi simetris di bawah kulit tunas puting susu.e. Duktulus
mammae berkembang ke ventral membentuk duktus susu primer membentuk
tunas lobules kemudian dirangsang oleh estrogen ovarium proliferasi
ke asinus.f. Bulan ke-7 & 8 = duktus membentuk lumen yang
berhubungan dengan duktus laktiferus yang imatur.g. Saat lahir =
tunas puting susu punya cekungan sentral.h. Setelah lahir =
diinvasi sel basaloid sehingga penetrasi tunas puting susu lengkap
yang kemudian membentuk pigmentasi gelap untuk areola mammae.
2. PRAPUBERTASAnalog pada laki-laki : kadar GnRH belum adekuat
(LH dan FSH tidak cukup untuk merangsang perkembangan seks dan
menstruasi). Pada laki-laki, hipotalamus sangat peka terhadap
feedback (-) testosterone sehingga sedikit testostern saja sudah
menghambat sekresi GnRH. Tetapi pada saat pubertas , kepekaan ini
menurun sehingga sekresi GnRH adekuat pengaruhi perkembangan seks
sekunder.
3. PUBERTASKadar hormone GnRH sudah adekuat sehingga terjadi
perkembangan seks sekunder (dipengaruhi oleh estrogen dan
progesteron). Di luar masa kehamilan, system duktus untuk
perkembangan alveoli belum aktif. Disini estrogen akan bertanggung
jawab terhadap pertumbuhan: -epidermis- duktus laktiferus-
mioepitel- alveoliSedangkan progesterone akan mempengaruhi
perkembangan asinus (sekresi) payudara.
4. MASA KEHAMILANKelenjar mammae mulai menampakkan perkembangan
struktural sebagai persiapan laktasi. Duktus intralobular (ada di
dalam lobulus) mengalami proliferasi cepat dan membentuk
kuncup-kuncup terminal yang berdiferensiasi menjadi alveoli.
Kebanyakan alveoli masih kosong,tetapi mungkin sudah ada yang
terisi produksi sekresi. Jaringan ikat longgar intralobularis
tampakberkurang sebagai akibat dari pembesaran dan pertumbuhan dari
alveoli.Paruh pertama kehamilan kelenjar mamaria sudah mampu
menghasilkan air susu secara penuh. Namun sekresi susu tidak
terjadi sampai masa kehamilan selesai. Hal ini dikarenakan kadar
estrogen & progesterone yang tinggi selama masa kehamilan.
5. MASA LAKTASIEstrogenProgesterone pengaruhi proliferasi
alveoliProlaktinLaktogen
Jaringan ikat diantara alveoli banyak mengandung limfosit dan
plasma. Pplasma ini mengandung Ig A untuk imun pasif bayi yang
didapat saat menyusui.
Mekanisme laktasi :
Menghisap puting
Mekanoreseptor di puting payudara
PIH PRHHipofisis posteriorHipotalamus
Oksitosin
Hipofisis anterior
ProlaktinKontraksi sel mioepitel yang mengelilingi alveoli
Sekresi susuMilk ejection
6. PASCA LAKTASITerjadi degenerasi apoptosis sel-sel utuh
mengelupas yang kemudian sel mati tersebut akan difagosit oleh
makrofag.
7. MENOPAUSETerjadi atrofi pada bagian sekresi, duktus , maupun
jaringan ikatnya.
8. NON-LAKTASIJaringan ikat >> dibandingkan dengan
kelenjar mamarianya (berbanding terbalik dengan masa
LAKTASI).FIBROADENOMADefinisiAdalah tumor jinak yang umumnya
menyerang wanita muda usia < 25 tahun.Tumor yang berisi jaringan
ikat dan kelenjarnya.
Epidemiologi1. Wanita dalam usia reproduktif.2. Wanita kulit
hitam dan usia muda lebih sering terkena dibandingkan dengan kulit
putih.3. Status ekonomi menengah keatas.
PatofisiologiBerdasarkan penelitian, bisa disebabkan 2 faktor
:1. EBV (Epstein Barr Virus)Diadakan penelitian apakah EBV
memainkan peran dalam perkembangan pesat fibroadenoma tumbuh pada
pasien immunocompromised. Dipelajari 19 fibroadenoma dan satu
karsinoma duktal invasif yang dikembangkan setelah transplantasi
organ atau pengobatan untuk lupus eritematosus (menggunakan obat
immunocompromised). Sebagai kelompok kontrol, termasuk 11
fibroadenoma dari non-immunocompromised pasien. DNA diamplifikasi
menggunakan polymerase chain reaction (PCR) dari EBV dikodekan
urutan RNA kecil (EBER-2) DNA. EBV laten membran protein 1 (LMP-1)
Transkrip diperkuat dengan menggunakan reverse transkripsi (RT)
PCR. Kemudian dilakukan Imunohistokimia (IHC) untuk pewarnaan LMP-1
protein . Sebanyak 9 dari 20 tumor (45%) adalah positif dengan PCR
dan IHC. Semua fibroadenoma non-immunocompromised negatif untuk
LMP-1 (tepat tes Fisher P =. 0006).2. ESTROGEN RECEPTOR-BETADalam
studi ini, ekspresi reseptor estrogen (ER)-alpha dan
beta-diselidiki oleh imunohistokimia pada 33 fibroadenoma dan 30
borderline jinak, tiga dan tujuh ganas phyllodes tumor, semua
dengan pertumbuhan sel spindle dan dalam satu metastasis jauh.
Selain itu, kehadiran ER-beta mRNA dan variannya dievaluasi dengan
RT-PCR di dalam stroma microdissected. Korelasi yang mungkin antara
ekspresi reseptor hormon dan proses diferensiasi sel-sel stroma
diselidiki oleh aktin otot polos dan immunostaining calponin.
ER-beta reseptor hormon hanya ditunjukkan pada stroma fibroadenoma
dan tumor phyllodes, baik di tingkat protein dan mRNA.
Persentase tertinggi ER-beta telah diamati pada fibroadenoma
dengan stroma seluler dan pada tumor phyllodes. Dalam kedua lesi,
ER-beta-positif sel stroma menunjukkan ekspresi aktin otot polos
dan / atau calponin, seperti yang ditunjukkan oleh immunostaining
ganda. Selain itu, usia rata-rata saat diagnosis secara signifikan
lebih rendah pada pasien dengan ER-beta positif vs ER-beta-negatif
fibroadenoma. Sebaliknya, pada tumor phyllodes, ER-beta ekspresinya
lebih tinggi pada pasien yang lebih tua. Sebagai kesimpulan, (i)
hanya ER-beta terdeteksi dalam stroma fibroadenoma dan tumor
phyllodes; (ii) ekspresi berkorelasi dengan ekspresi penanda otot
polos dan menunjukkan peran ER-beta dalam diferensiasi sel-sel
stroma myofibroblastic.
Kedua hasil, pada pasien dengan usia muda yang mengidap
fibroadenoma dengan stroma sel yang sangat ER-beta-positif, lebih
lanjut mungkin menunjukkan mekanisme hormon-reseptor yang terlibat
dalam mengatur pertumbuhan fibroadenoma.
Ciri & gejalaSecara makroskopik : tumor bersimpai, berwarna
putih keabu-abuan, pada penampang tampak jaringan ikat berwarna
putih, kenyal.1. mudah digerakkan2. kapsul (+)3. teraba massa bulat
padat kenyal4. ukuran 1-5 cm (kalau giant fibroadenoma > 10cm)5.
tidak nyeri (tapi tergantung besarnya)6. 1 benjolan (tetapi 10-15%
ada yang > 1 benjolan dan mengenai 2 payudara)7. Ukuran membesar
ketika hamil & mengecil ketika menopause (jika tidak meminum
hormone replacement therapy)8. Pertumbuhannya lambat.
Klasifikasi1.Fibroadenoma Pericanaliculare Yakni kelenjar
berbentuk bulat dan lonjong dilapisi epitel selapis atau beberapa
lapis.
2.Fibroadenoma intracanaliculareYakni jaringan ikat mengalami
proliferasi lebih banyak sehingga kelenjar berbentuk
panjang-panjang (tidak teratur) dengan lumen yang sempit atau
menghilang.
Pemeriksaan1. Pemeriksaan fisikBreast Self Examination harus
mulai dilakukan pada usia 20 th dan 25 th. Pemeriksaan dilakukan
dalam posisi duduk dan terlentang dengan lengan hiperekstensi
(posisi seperti orang bersantai). Idealnya pemeriksaan harus
dilakukan 5-10 hari pasca menstruasi, sewaktu payudara paling
kurang edematosa dan nyeri tekan. Semua kuadran payudara harus
diperiksa, arahnya mulai dari tepi menuju ke puting (dalam cara
melingkar ,menyerupai jari-jari roda). Daerah kelenjar getah bening
sekitar payudara juga diperiksa, bilamana ada pembesaran kelenjar
getah bening.2. USGDilakukan pada pasien usia 30 th (diluar
indikasi USG).4. BIOPSI TERBUKABiopsi eksisi (untuk ukuran
5cm).Gambaran USG
1. Bundar / oval2. batas tegas-teratur3. hipoekoik (warnanya
agak abu-abu)4. eko-internal homogen (warnanya merata)
Gambaran Mammografi1. Bundar/ oval2. Densitas tinggi/ sama
dengan jaringan parenkim payudara (warnanya hampir putih)3. Batas
tegas-teratur4. Berlobulasi5. Dapat memperlihatkan halo sign6.
Pasca menopause : fibroadenoma mengalami hialinisasi sehingga
menunjukkan gambaran popcorn-like calcification (putih banget kayak
bentuk popcorn)
Therapy FibroadenomaEKSISI BENJOLANa.) Persiapan : anestesi
umum/ lokal.b.) Prosedur : - fiksasi benjolan diantara telunjuk dan
ibu jari. Insisi dibuat melingkar jika dekat dengan puting susu
atau secara radial jika letaknya jauh dari puting susu. Cengkeram
benjolan dengan sepasang forsep jaringan & tarik benjolan
melalui luka saat jaringan sekitar yang melekat dipisahkan dengan
pisau. Gunakan retractor Langenbeck untuk memaparkan bagian dalam
rongga Lakukan diatermi pada titik-titik perdarahan. Rongga ditutup
dengan jahitan serap dan terputus. Pada luka yang besar harus di
drainase dengan suction drain. Kulit sebaiknya ditutup dengan
jahitan serap kutis.
KomplikasiWanita dengan fibroadenoma memiliki kemungkinan cancer
sangat tipis sekali. Lebih baik bila didiagnosa dengan
fibroadenoma, kita segera lakukan eksisi benjolan, apalagi jika
wanita tersebut memiliki riwayat kanker di keluarganya.
Diagnosis Banding1. Tumor filoides (cystosarcoma
phylloides)Adalah tumor dengan pola fibroadenoma payudara, tetapi
stromanya lebih seluler. Tumor ini biasanya besar, tapi ukuran ini
jangan dijadikan sebagai diagnostik. Tumor ini mengalami
proliferasi hanya pada stroma. Pertumbuhannya lebih cepat dibanding
fibroadenoma.Gambaran USG : - Hipo-ekoik Batas tegas Eko internal
dapat homogen/ sedikit inhomogen Penyangatan akustik posterior
lemah (mungkin disebabkan struktur kistik pada tumor tsb.)
Gambaran mammografi :- mirip dengan fibroadenoma (hanya kalau
pada tumor ini ukurannya lebih besar) Kadang ada penebalan kulit
lokal (karena proses peradangan lokal)
2. FibrokistikTerjadi di glandula mammae. Mengenai wanita usia
30- 50 tahun.Ciri :- 1/>1 benjolan- nyeri bisa mengenai 2
payudara- benjolan hilang timbul (dipengaruhi siklus mens) free
moving- cobblestone texture terasa penuh- batas jelas beratPenyebab
: estrogen& progesterone proliferasi glandula &menampung
cairan (tidak diabsorpsi karena dikatakan pada salah satu web bahwa
payudara tisak ada system untuk membuang????) swelling &
tenderness.Gejala akan semakin meningkat ketika sebelum menstruasi
dan sesudah menstruasi (terasa sakit). Hal ini karena sebelum dan
sesudah menstruasi, kadar hormone estrogen & progesterone
kembali meningkat. Ketika menstruasi, kedua hormon ini
menurun.Gambaran USG : - bentuk oval batas tegas & teratur
an-ekoik (warnanya gelap semua) ada penyangatan akustik
posterior
Gambaran mammografi:- densitas mirip fibroadenoma- batas tegas
& teratur- halo sign (semacam pita lusen sekitar kista tsb)
PrognosisJika dilakukan operasi, tidak berarti fibroadenoma
tidak akan muncul kembali. Bisa muncul kembali pada lesi yang
berbeda.Tetapi prognosis secara keseluruhan adalah BONAM.
GAMBARAN HISTOLOGI
(Tumor filoides)Stroma hiperseluler
(fibroadenoma)Stroma berproliferasiepitel juga ikut
proliferasi
Beda Fibroadenoma pericanaliculare & intracanaliculare1.
intracanaliculare
Kelenjarnya gepeng akibat hiperselular dari stromanya.
2. pericanaliculare
Kelenjarnya masih berbentuk bulat