Top Banner

of 12

FebbThann - Porto - COD

Jan 09, 2016

Download

Documents

Ummu Khayra

yt
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript

Borang PortofolioNo ID dan Nama Peserta: dr. Febby Thannia

No ID dan Nama Wahana: RSUD Adnaan WD Payakumbuh

Topik : Infark Miokard

Tanggal (Kasus): 21 November 2014

Nama Pasien : Tn. MasniNo RM : 334814

Tanggal Presentasi : Desember 2014Pendamping : dr. Yosi Susandri

Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD Adnaan WD Payakumbuh

Obyektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Managemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumill

Deskripsi : Seorang laki-laki berusia 64tahun datang ke IGD RS Adnaan WD pada tanggal 21 November 2014 dengan keluhan utaman nyeri dada kiri, nyeri muncul mendadak menjalar ke punggung dan lengan kiri sejak 1jam smrs, nyeri seperti ditindih benda berat dan menetap tanpa ada perbaikan, OS mengatakan berkeringat dingin Nyeri ulu hati (-) Mual (-), Muntah (-) Sesak Nafas (-) Demam (-)Selama perjalanan pasien sadarBAB, BAK tidak ada keluhan.Riwayat merokok (-)

Tujuan : Mendiagnsis dan memberikan penatalaksanaan yang tepat pada pasien Sindrom Koroner Akut

Bahasan Utama Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas Diskusi Presentasi dan Diskusi Email Pos

Data PasienNama : Tn. MasniNo.Resgistrasi : 334814

Nama Klinik : RSUD Adnaan WD PayakumbuhTelp : -Terdaftar Sejak: -

Data Utama Untuk Bahan Diskusi :

Diagnosis / Gambaran Klinis :Seorang laki-laki berusia 64tahun datang ke IGD RS Adnaan WD pada tanggal 21 November 2014 dengan keluhan utaman nyeri dada kiri, nyeri muncul mendadak menjalar ke punggung dan lengan kiri sejak 1jam smrs, nyeri seperti ditindih benda berat dan menetap tanpa ada perbaikan, OS mengatakan berkeringat dingin Nyeri ulu hati (-) Mual (-), Muntah (-) Sesak Nafas (-) Demam (-)Selama perjalanan pasien sadarBAB, BAK tidak ada keluhan.Riwayat merokok (-)

Riwayat Pengobatan :OS rujukan dari puskesmas dilakukan pemeriksaan Tekanan darah 100/60mmHg, nadi 42x/menitLalu langsung dilarikan ke IGD RS Adnaan WD

Riwayat Kesehatan / Penyakit :OS belum pernah dirawat di rumah sakitRiwayat Hipertensi (-)Riwayat Sakit jantung/ Dada Berdebar (-)Riwayat sakit paru (-)Riwayat sakit ginjal (-)Kolesterol dan gula darah tidak pernah diperiksaRiwayat merokok (-)

Riwayat Keluarga :OS menyangkal adanya anggota keluarga dengan keluhan yang samaRiwayat penyakit kencng manis, jantung, ginjal, hipertensi di keluarga juga di sangkal

Riwayat Pekerjaan :Pasien seorang pedagang di pasar

Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Pasien tinggal bersama anak dan istrinya, cukup sering mengkonsumsi makanan berlemak dan bersantan

Riwayat Imunisasi : -

Lain - Lain :Keadaan Umum : Sakit SedangKesadaran : Compos MentisTD : 160/100 mmHgNadi : 58 x/menitNafas : 20x/menitSuhu : 36,8o c

Kepala : Normocephal, Edema -/- Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera ikterik -/- Bibir : Sianosis

Leher : JVP 5 + 0 cmH2O

Thorax : Bentuk, ukuran, pergerakan simetris Paru : inspeksi simetris dan dinamis Palpasi : Vremitus Perkusi : sonor Auskultasi : Vesikular Breath Sound Kanan = Kiri Ronki -/- Wheezing -/- Cor : Inspeksi Ictus cordis tak tampak Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 Linea midlavicularis SN Perkusi : batas jantung normal Auskultasi : irama regular, bising

Abdomen: Inspeksi : datar, distensi (-) Auskultasi : BU (+) N Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-) Hepar, lien tak teraba Perkusi : timpani

Anggota gerak : Edema pretibial -/- Akral hangat, CRT < 2dtk

LaboratoriumHB 13,1 gr% (14 - 16 gr%)Leukosit 11.400 mm3 (5000 - 10.000mm3)Hematokrit 40 vol% (40 - 60 vol%)Trombosit 310.000 UL (150.000 - 450.000 UL)

EKG (Terlampir)Kesan Atrial Fibrilasi Ritme 66x/iSTEMI Inferoposterior

Penatalaksanaan:O2 2-3 lpmIVFD RL 10gtt/iClopidogel 1 tabAspilet 2 tabISDN SLPetidin 1cc im Nyeri dada masih morfin 2cc10.45 Tensi 220/129 mmHg HR 88x/iCaptopril 25 mg SL11.00 EKG Monitor HR 170 x/menitPasien gelisahKonsul dr Sp.PdMenyiapkan DC EKG PEA RJPSA 2 amp (iv) respon (-)11.45 Apneu, nadi tak teraba, Tekanan darah tak terukur Pupil midriasis maksimal EKG flat, OS dinyatakan meniggal di hadapan keluarga dan petugas

Daftar Pustaka :Dharma, Surya. 2012. Pedoman Penting Sistematika Intepretasi EKG. EGC : Jakarta.American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science. 2010. Management of Ventricular Tachicardia An Atpical in Acute Infark Myocard. Circulation, November 2, 2010vol. 122no. 18 suppl 3S729-S767Ali Khomsan, Faisal Anwar. 2008.Buku ajar ilmu penyakit dalamjilid III. Edisi 5. Jakarta: Interna

Hasil Pembelajaran :

1.Mampu menegakkan diagnosis

2.Mampu menatalaksana awal pasien dengan angina

3.Mampu menyampaikan berita kematian

4.

5.

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio :1. Subjektif :

Pada pasien nyeri dada kiri sejak kurang lebih 1jam smrs, muncul mendadak menjalar ke punggung dan lengan kiri nyeri seperti ditindih benda berat dan menetap tanpa ada perbaikan hal ini merupakan nyeri khas yang disebut dengan Angina Pectoris, nyeri diakibatkan berkurangnya pasokanoksigendan menurunnya alirandarahke dalam miokardium. Gangguan tersebut bisa karena suplai oksigen yang turun (adanyaaterosklerosis koroneratauspasme arteria koroner) atau kebutuhan oksigen yang meningkat. Sebagai manifestasi keadaan tersebut akan timbul Angina pektoris yang pada akhirnya dapat berkembang menjadiinfark miokard. Angina pektoris dibagi menjadi 3 jenis yaitu Angina stabil(klasik),Angina varian (prinzmental), danAngina tidak stabil.Angina klasik biasanya terjadi saat pasien melakukan aktivitas fisik, diakibatkan arteri koroner yang arterosklerotik tidak dapat berdilatasi untuk meningkatkan alirannya sewaktu kebutuhan oksigen meningkat. Peningkatan kerja jantung dapat menyertai aktivitas misalnya berolah raga atau naik tangga. Nyeri segera hilang dengan istirahat atau penghentian aktifitas. Durasi nyeri 3 15 menit.Angina Prinzmental (Angina Varian: Istrahat)Angina yang terjadi karena spasme arteri koronaria. Berhubungan dengan risiko tinggi terjadinya infark. Sakit dada atau nyeri timbul pada waktu istirahat, seringkali pagi hari. Nyeri disebabkan karena spasmus pembuluh koroneraterosklerotik. EKG menunjukkan elevasi segmen ST. Cenderung berkembang menjadi infark miokard akut. Dapat terjadi aritmia.Angina Pektoris Tidak Stabil (Angina pra infark; Angina kresendo)Adalah kombinasi angina stabil dengan angina prinzmetal, dijumpai pada individu dengan perburukan penyakit arteri koroner. Angina ini biasanya menyertai peningkatan beban kerja jantung. Hal ini tampaknya terjadi akibat arterosklerosis koroner, yang ditandai oleh trombus yang tumbuh dan mudah mengalami spasme. Durasi (lama) serangan dapat timbul lebih lama dari angina pektoris stabil. Pencetus dapat terjadi pada keadaan istirahat atau pada tigkat aktifitas ringan. Kurang responsif terhadap nitrat. Lebih sering ditemukan depresisegmen ST. Dapat disebabkan oleh ruptur plak aterosklerosis, spasme, trombus atau trombosit yang beragregasi.

OS berkeringat dingin yang merupakan rangsangan syaraf simpatisSelama perjalanan pasien sadarFaktor risiko untuk terjadinya arterosklerosis OS laki laki berusia diatas 45tahun cukup sering mengkonsumsi makanan berlemak dan bersantan di rumah.

2. Objektif : TD : 160/100 mmHg (30menit sebelumnya/saat di puskesmas TD 100/60)Nadi : 58 x/menit (30menit sebelumnya/saat di puskesmas TD HR 42x/menit)Nafas : 20x/menit (tidak ada sesak nafas)Bibir : Sianosis

Leher : JVP 5 + 0 cmH2OCor : Inspeksi Ictus cordis tak tampak Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 Linea midlavicularis SN Perkusi : batas jantung normalAnggota gerak : Edema pretibial -/- Akral hangat, CRT < 2dtk

3. Assesment (Penalaran Klinis)

LaboratoriumHB, Leukosit, Hematokrit, Trombosit dalam batas normal

EKGIrama Atrial FibrilasiHR 66x/iNormoaxis, sebagian besar P wave hilangPR interval sukar dinilaiQRS sempitST elevasi di II, III, AvFST depresi di I, AvL, V1-V4T Hiperakut (+)

Kesan Atrial Fibrilasi Ritme 66x/iSTEMI Inferoposterior

Saran PemeriksaanLab CKMB, Troponin TEKG Posterior

ST elevasi miokard infark merupakan rusaknya bagian jantung secara permanen akibat insufisiensi aliran darah koroner. STEMI terjadi jika thrombus arteri koroner terjadi secara cepat pada lokasi injury vaskular. Sebagian besar kasus infark terjadi bila plak arterosklerosis mengalami fisur, rupture atau ulserasi dan jika kondisi lokal atau sistemik memicu trombogenesis, sehingga terjadi trombus mural pada lokasi ruptur yang mengakibatkan oklusi arteri koroner. Dimana plak koroner cndrung mengalami ruptur jika memiliki vibrous caps yang tipis dan inti yang kaya akan lipid. Infark miokard ini dapat terjadi dari dari endokardium sampai epicardium dalam waktu 4jam yang bersifat irreversibel.Berdasarkan pemeriksaan EKG pada pasien ditemukan irama dasar Atrial Fibrilasi merupakan akibat dari kerusakan sistem konduksi jantung. Kerusakan ini paling sering diakibatkan penyakit arteri koroner atau tekanan darah tinggi. Kadang-kadang, penyebab AF tidak diketahui. Atrial fibrilasi (AF) menyebabkan ventrikel berkontraksi lebih cepat dari biasanya. Ketika ini terjadi, ventrikel tidak memiliki cukup waktu untuk mengisi sepenuhnya dengan darah untuk memompa ke paru-paru dan tubuh.Gelombang P menandakan kontraksi atrium/atrial depolarisasi, gelombang P yang tidak ada dapat terjadi pada Ventrikel Fibrilasi atau pada Ventrikel Takikardia (tidak ada impuls dari SA node ke atrium ).ST Elevasi II, III, AvF Infark di Inferior ST Depresi V1-V4 suspek infark posterior Iskemik Miokard ditandai dengan adanya depresi ST atau gelombang T terbalik, injuri ditandai dengan adanya ST elevasi. Infark miokard ditandai adanya gelombang Q patologis.Pada fase awal terjadinya infark ditandai gelombang T yang tinggi sekali (hiperakut T) kemudian pada fase sub akut ditandai T terbalik lalu pada fase akut ditandai ST elevasi. Pada fase lanjut (old) ditandai dengan terbentuknya gelombang Q patologis

Pada pasien dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan enzim jantung yaitu CKMB, Troponin T, yang berguna sebagai marker nekrosis pada otot jatung

Klasifikasi KILLIP digunakan untuk menilai berat-ringannya penurunan fungsi jantung dan prognosis pasien infark miokard akutKILLIP I Tidak ada gagal jantung, tidak ada tanda tanda dekompensasio jantungKILLIP II Gagal jantung, terdapat tanda tanda gagal jantung seperti gallop, S3 dan ronki basah halus di separuh lapang bawah paruKILLIP III Gagal jantung berat, ronki basah halus di seluruh lapang paruKILLIP IV Syock keriogenik, tanda tanda tekanan darah sistolik 90mmHg dan tanda tanda syock vasokontriksi perifer sepeti akral digin sianosis, oligouri dan diaforesis

4. Plan :Diagnosis : STEMI Inferoposterior onset 1jam Killip 1

Pengobatan :Di Puskesmas:Pengukuran nadi 48x/menit tensi 100/60mmHg, dilarikan ke RSDi IGD:Pada pasien diberikan terapi 02 2-3 lpm untuk meningkatkan supply oksigen ke jantung dibarengi dengan tirah baring untuk mengurangi kebutuhan oksigen jantung.Aspilet diberikan untuk menurunkan reoklusi koroner, dosi inisial 160-325mg dengan dosis pemeliharaan 75-100mg/hariISDN diberikan untuk meningkatkan supply oksigen dengan cara vasodilatasi pembuluh darah, pemberian ISDN tidak boleh saat hemodinamik bradikardi (50x/menit)Pemberian pectidin dimaksudkan untuk efek analgetik SSP mengurangi neurohumoral dari pelepasan katekolamin, menurunkan beban LV dan deman oksigen, menurunkan tahanan vaskular sistemik berguna sebagai pengganti morfin, Dosis IM 1-2mg/kgbbClopidorel merupakan anti agregasi trombosit dengan dosis inisiasi 300mg (4tablet)Sulfas Atropin diberikan sebagai obat parasimpatolitik, untuk menghambat pengaruh nervus vagus pada SA node (Vagolytic) dapat meningkatkan denyut nadi pada pasien sinus bradicardi atau AV block derajat 1 dan 2. Dosis Dewasa 0.5mg IV dapat diulang sampai 2mg.

Konsul:Bagian Jantung

Rujuk:Bila keadaan pasien stabil sebaiknya pasien di rujuk

Pendidikan:Memberi edukasi kepada keluarga pasien tentang gejala infark miokard akut serta pencegahannyaMeperbaiki pola hidup dan faktor risiko terjadina infark miokardMenjelaskan pada keluarga pasien bahwa keadaan ini adalah keadaan gawat darurat dan kerusakan pada jantung pasien sudah terlalu luas

KegiatanPeriodeHasil yang diharapkan

Berita Acara Presentasi PortofolioPada hari ini Tanggal : _______ Desember 2014Telah dipresentasikan portofolio oleh :Nama: Febby ThanniaNo ID Peserta:Judul / Topik: STEMI Inferoposterior onset 1 jam Killip 1No ID dan Nama Pendamping: dr. Yosi SusandriNo ID dan Nama Wahana: RSUD dr. Adnaan WD PayakumbuhNama Peserta PresentasiNo ID PesertaTanda Tangan

1.1.

2.2.

3.3.

4.4.

5.5.

6.6.

7.7.

8.8.

9.9.

10.10.

Berita Acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan sesunguhnya.

Pendamping

( dr. Yosi Susandri )NO. ID :

DAFTAR HADIRPRESENTASI KASUS/ PORTOFOLIO DOKTER INTERNSIPRSUD DR. ADNAAN WD PAYAKUMBUH

Hari/Tanggal: ______________ Desember 2014Presentan: dr. Febby ThanniaJudul: STEMI Inferoposterior onset 1 jam Killip 1No.NamaTanda TanganKeterangan

1.1.

2.2.

3.3.

4.4.

5.5.

6.6.

7.7.

8.8.

9.9.

10.10.

Dokter Pendamping

dr. Yosi Susandri NIP.