FASILITAS CIMB NIAGA LAINNYA PERNYATAAN SEBAGAI PEMOHON Syarat-syarat dokumen yang diperlukan : Tanggal : ..................../................/.............. Pemohon Petugas Nama Jelas Nama Jelas/ Sales Code/ Parking Branch Semua data dan informasi baik secara tertulis maupun yang terlampir dalam formulir aplikasi ini adalah lengkap, benar serta dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa ada tekanan dari pihak manapun dan tidak dapat dikembalikan karena sepenuhnya telah menjadi milik PT. Bank CIMB Niaga. Setuju dan mengijinkan PT. Bank CIMB Niaga untuk menggunakan informasi tersebut sesuai dengan ketentuan yang berlaku di PT. Bank CIMB Niaga termasuk proses BI Checking dan yang lainnya. Tidak akan menggunakan fasilitas pembiayaan ini untuk tindak pencucian uang maupun pendanaan terorisme. Saya bersedia dihubungi PT. Bank CIMB Niaga dan afiliasinya melalui sarana komunikasi pribadi untuk penawaran produk atau layanan lainnya. Saya bersedia salinan perjanjian pembiayaan konsumen dikirim melalui email. Saya ingin mengajukan Kartu Kredit CIMB Niaga" Saya menyatakan : 1. 2. 3. □ □ □ FORMULIR APLIKASI PEMBIAYAAN KENDARAAN BERMOTOR Dengan memiliki fasilitas pembiayaan kepemilikan kendaraan, Anda bersedia mendapatkan fasilitas CIMB Clicks dan Go Mobile untuk kemudahan dalam bertransaksi. Saya ingin mendapatkan fasilitas pembayaran otomatis Ya Tidak Nama yang dikehendaki dalam kartu (Maksimum 19 karakter termasuk spasi, tidak berbeda jauh dari KTP/SIM/PASPOR) Jenis Kartu Kredit yang diinginkan Konvensional Syariah Untuk pembayaran 10% (Pembayaran Minimum) Kartu dikirimkan ke : Rumah Kantor Kartu Kredit CIMB Niaga 100% (Pembayaran penuh) Tagihan dikirimkan ke : Untuk Pembayaran Kartu Kredit CIMB Niaga Rumah Kantor Alamat E-mail *Dikarenakan biaya pengiriman sebesar Rp.15.000,- (lima belas ribu Rupiah) Syarat dan Ketentuan, Akad, dan Informasi Tarif Biaya dapat dilihat di: www.cimbniaga.com (Produk>Kartu Kredit>Informasi Penting) Dengan menandatangani Aplikasi Pembiayaan Kepemilikan Kendaraan (Aplikasi) ini, Saya menyatakan : 1. Semua data yang Saya berikan dalam Aplikasi adalah benar dan dibuat dalam keadaan sadar serta tanpa tekanan dan paksaan dari pihak manapun. Saya memahami bahwa seluruh informasi pada Aplikasi ini WAJIB diisi secara lengkap untuk dapat diproses lebih lanjut. 2. Saya setuju dan mengijinkan PT Bank CIMB Niaga Tbk (""Bank"") untuk menggunakan data dalam Aplikasi ini dan menghubungi sumber manapun guna memperoleh atau memeriksa keterangan yang diperlukan. 3. Saya memahami dan menyadari bahwa Bank dapat menyetujui dan atau menolak permohonan ini dengan alasan apapun tanpa adanya kewajiban Bank untuk menerangkan alasan atau memberikan penjelasan kepada Saya 4. Apabila permohonan pembiayaan Kepemilikan Kendaraan ini disetujui dan saya memperoleh fasilitas pembiayaan Kepemilikan Kendaraan, maka dengan ini saya menyatakan kesanggupan untuk menundukkan diri dan terikat pula pada persyaratan dan ketentuan sebagaimana dituangkan dalam Perjanjian Pembiayaan Kepemilikan Kendaraan. 5. Dalam hal saya telah menyatakan bersedia dalam Aplikasi ini untuk mendapatkan Kartu Kredit CIMB NIAGA dan Aplikasi ini disetujui maka Saya setuju untuk tunduk dan terikat oleh persyaratan dan ketentuan bagi pemegang Kartu Kredit CIMB Niaga dan Saya menyetujui CIMB Niaga Card Center untuk menggunakan dana yang terdapat pada rekening koran/tabungan/deposito/rekening lainnya atas nama Saya pada Bank dan untuk itu memberikan kuasa yang tidak dapat dicabut kembali/diubah/dibatalkan kepada CIMB Niaga Card Center untuk mendebet dan/ atau memblokir dan/atau membuka blokir kartu kredit/rekening koran/tabungan/ deposito/rekening lainnya guna menyelesaikan seluruh kewajiban Saya (kartu utama maupun kartu tambahan), dengan mengesampingkan berlakunya ketentuan Pasal 1813 KUHPerdata. Pemberian kuasa ini berlaku terus menerus dan hanya akan berakhir setelah kewajiban Saya kepada CIMB Niaga Card Center selesai untuk seluruhnya. Terkait dengan hal tersebut membebaskan Bank dari segala tuntutan dan/atau gugatan dari pihak ketiga manapun termasuk namun tidak terbatas dari suami/ isteri/ahli waris Saya sehubungan dengan pendebetan dan/atau penutupan dan/atau pemblokiran tersebut. 6. Saya dengan ini memberikan persetujuan dan kewenangan bagi Bank untuk : a. Menghubungi Saya melalui sarana komunikasi pribadi, termasuk tetapi tidak terbatas pada telepon seluler, layanan pesanan singkat (Short Messages Services/SMS) dan surat elektonik (e-mail) dalam rangka penawaran produk kepada Saya. b. Memberikan kepada pihak lain, termasuk namun tidak terbatas pada anak perusahaan atau pihak terafiliasi dari Bank informasi mengenai data dan/atau kegiatan Saya sebagaimana diperbolehkan berdasarkan hukum yang berlaku untuk tujuan manajemen resiko dan/atau tujuan lainnya yang dianggap wajar atau diperlukan oleh pihak Bank. 7. Dengan menyetujui ketentuan butir 6 di atas, a. Saya memahami penjelasan yang diberikan oleh Bank termasuk konsekuensinya; b. Saya tidak keberatan untuk dihubungi oleh Bank atau pihak lain dalam rangka, antara lain untuk memasarkan produk. 8. Saya dengan ini menyatakan bahwa Bank telah memberikan penjelasan yang cukup mengenai kewajiban penggunaan mata uang Rupiah di Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam peraturan perundang-undangan berikut peraturan pelaksanaannya dan Saya telah mengerti dan memahami setiap resiko dan akibat dari tidak dilaksanakannya kewajiban tersebut dan karenanya Saya bertanggung jawab sepenuhnya atas tidak dilaksanakannya kewajiban tersebut. 9. Sesuai ketentuan Bank Indonesia dan Otoritas Jasa Keuangan, setiap fasilitas pinjaman/pembiayaan pada Bank akan dilaporkan pada Sistem Informasi Debitur Bank Indonesia dan/ atau Sistem Layanan Informasi Keuangan OJK. Apabila terdapat lebih dari 1 (satu) fasilitas pinjaman/pembiayaan Bank, maka status 10.Saya telah membaca, mengerti, memahami penjelasan mengenai produk pembiayaan Kepemilikan Kendaraan termasuk manfaat, biaya, resiko serta menyetujui persyaratan dan ketentuan produk tersebut sebagaimana tertera pada www.cimbniaga.co.id pada bagian informasi penting dan pada seluruh bagian Aplikasi ini. Ya Tidak Pendebetan Rekening CIMB Niaga Saya Nomor (harus rekening pribadi dalam mata uang rupiah) Apakah Anda bersedia untuk mendapatkan Kartu Kredit CIMB Niaga? Ya Tidak KPM CIMB NIAGA Aplikasi yang ditandatangani Fotocopy KTP/ Kartu Identitas Fotocopy KK & Akte Nikah Fotocopy Rek. koran/ tabungan 3 Bulan Terakhir Fotocopy NPWP Slip Gaji Fotocopy Surat Ijin Praktek Fotocopy akte pendirian perusahaan, SIUP, TDP dan Lap. Keuangan *WNA : Passport & KITAS/KIMS V V V V V V V V V V V V V V V V V V Dokumen Karyawan Wirausaha Profesional 10% (Pembayaran minimum) 100% (Pembayaran penuh)