-
HSC 2013 BLOK B.2 WEEK 4
[WEEK 3 ] Ex t rem i ty T rauma d r . Lu t h f i H id aya t , S
p .OT
MATER I : TATA | ED ITOR : PHYAND
A. INTRODUCTION Ati2 pembacokan ya temen2, itu salah satu
penyebab
extremity trauma.. Ati-ati juga kalo mainan mercon.. nanti
tangannya bisa
putus kaya gambar yang dibawah ini. Ati2 juga karena sekarang
banyak truk masuk Jogja, jadi
banyak korban kelindas truk.
B. SEKILAS TENTANG EXTREMITY TRAUMA Common injury Jadi yang
namanya extremity
trauma itu merupakan cidera yang sangat umum dialami. Dari yang
muda sampe yang tua, semuanya bisa kena trauma. Kalo trauma karena
kecelakaan biasanya terjadi pada usia muda (waktu belajar naik
motor atau waktu lagi suka ngebut).
Vast array (simple to complicated) Traumanya ini bermacam2. Ada
yang dia cuma simpel (ga banyak struktur yang rusak) misalnya
kesleo abis lari2 mau ke RK gara2 dah telat sampe yang hampir semua
struktur rusak (complicated) misalnya korban kekejaman mesin
giling. Kalo yang gambar tangan dengan jari2 yang putus di atas itu
kata dr. Luthfi ga begitu berat, terapinya tinggal dibersihkan dan
dirapikan. Tapi ya udah ga mungkin nyambung lagi sama jari2nya yang
putus..
Lots of Structure Cidera ini biasanya melibatkan lebih dari 1
struktur, jarang yang cuma melibatkan 1 struktur. Misal ruptur
tendo + nervusnya kepotong + cidera vaskuler. Contoh yang lain:
open fracture + cidera otot & tendo. o Bone o Tendon o Muscle o
Nerve o Vascular Kalo semuanya itu utuh tapi kulitnya hilang (kaya
kalo kulitnya ketarik mesin giling) itu juga kemungkinan besar ga
akan fungsional lagi dan akhirnya bisa diamputasi..
Each has its own protocols masing2 jenis traumanya punya cara
penanganan yang berbeda2 tergantung banyaknya struktur2 yang
terkena tadi dan tingkat keparahannya: antara fraktur, ruptur
tendon, ruptur
muscle, cidera vaskuler smuanya beda penanganannya. Masing2 juga
punya waktu kesembuhan yang beda2. Yang paling lama itu yang
melibatkan vaskuler sama nerve. Kalo yang paling cepet itu muscle
(2 minggu). Sedangkan bone butuh sekitar 3 bulan (ini juga
tergantung keparahan ya), tendon 1 bulan. Yang ribet itu klo ada
keterlibatan nerve sama vaskuler. Kenapa? Karena kalo nerve bisa
tahunan baru sembuh, tapi klo dah bener2 putus dia ga bisa kembali
seperti semula. Sedangkan klo vaskuler, dia cepet sembuhnya tapi
sering bikin thrombus. Kalo cuma simple sprain, paling cuma
diistirahatin 3-5 hari udah sembuh. Tapi trauma yang sederhana pun
kadang terapinya juga luas, seperti sprain tadi tapi ligamennya
putus terapinya pake operasi rekonstruksi. Nah seperti tadi yang
sudah disebutin diatas kalo trauma itu jarang cuma kena 1 struktur,
jadi tantangannya klo di ortopedi ini gimana bisa meracik treatment
biar semua strukturnya jadi baik lagi, padahal masing2 punya
protokol yang berbeda-beda.
C. FRAKTUR
DEFINISI Patah atau gangguan kontinuitas jaringan tulang
PENYEBAB TERJADINYA FRAKTUR o Injury (trauma berlebihan) bikin
tulang ja
itu harus ada gayanya, walaupun gayanya kecil. Kalau ga ada apa2
terus patah itu ga mungkin.
o repetitive stress o abnormal weakening of the bone (a
pathological
fracture).
FRACTURE DUE TO INJURY Pada fraktur karena injury ini, tulangnya
normal tapi
gaya yang diberikan berlebihan (misalnya tabrakan mobil).
Gaya yang bekerja pada tulangnya ini bisa direct maupun
indirect. o Direct force: Gaya langsung diberikan pada tulang.
Contohnya ketabrak mobil, terus tulang yang ketabrak itu
fraktur. Di tipe ini, maka kerusakan tulangnya terjadi di tempat
lesi (di tempat dia ketabrak). Biasanya daerah yang terkena gaya
ini selain mengalami fraktur tulangnya juga akan rusak soft-tissue
nya: minimal jadi lebam.
o Indirect force: Gaya tidak langsung diberikan pada tulang yang
patah (tulang yang patah jauh dari tempat terkena gayanya). Misal.
patah humerus karena panco: gayanya ga langsung mengenai humerus
(di tangan), tapi yang fraktur humerusnya. Pada tipe ini, soft
tissue pada daerah tulang yang patah biasanya utuh.
Bentuk patah pada tulang bisa memberitahu gaya yang menyebabkan
fraktur. Pola2 gaya yang menyebabkan patah
` 1
-
NEUROMUSCULOSKELETAL
o spiral pattern karena twisting
o Short oblique pattern karena compression
(misal. Jatuh dari ketinggian)
o triangular butterfly fragment karena bending
(ditekuk tulangnya). Pada pola ini, ada tensile side (yang bikin
fraktur transverse) dan compressive side (yang bikin fraktur
oblique). Hasilnya adalah triangular wedge of bone.
o transverse pattern (tension) putusnya karena
ditarik (avulsi). Pada pola ini, patahnya tegak lurus sama
gayanya.
FATIGUE OR STRESS FRACTURES Terjadi pada tulang normal yang
mendapatkan gaya
berat secara berulang. Jadi sebenernya gayanya ga terlalu besar
(ga sebesar gaya yg menyebabkan fraktur krn injury), tapi
berulang.
Banyak terjadi pada athletes (terutama atlet baru), dancers,
atau military personnel (katanya dokternya banyak anak lulus SMA
masuk admil terus baris tiap hari padahal dulu ga pernah baris
terus patah tulang)
Mekanisme: high loads minute deformations remodelling repeated
and prolonged resorption occurs faster than replacement liable to
fracture
PATHOLOGICAL FRACTURES Occur even with normal stresses if the
bone has been
weakened gayanya ga bikin patah, tapi tetep patah. Jadi yang
salah tu tulangnya (tulang keropos). Keropos tulang bisa banyak
sebab: o change in its structure (contoh: pada osteoporosis,
osteogenesis imperfecta atau Pagets disease) o through a lytic
lesion (contoh: a bone cyst or a
metastasis)
TYPE OF FRACTURE INCOMPLETE FRACTURES incompletely
and the periosteum remains in continuity. Biasanya pada anak2
(karena anak2 punya periosteum yang lebih tebel dan kuat). Intinya,
tulangnya tetep jadi satu, tapi strukturnya patah. o Greenstick
hanya salah 1 korteks yang patah.
Salah satu tulang akan fraktur sementara salah satunya bengkok.
Di fraktur ini, tulangnya ga terpisah sehingga tulang menjadi mirip
cabang pohon yang telah bengkok tapi tidak terpisah.
COMPLETE FRACTURES Tulangnya terpisah jadi 2
fragmen atau lebih.
2
-
HSC 2013 BLOK B.2 WEEK 4
DISPLACEMENT IN FRACTURE Displacement merupakan salah satu
komponen yang
harus diliat kalo baca hasil roentgen. Macamnya: o Translation
(shift) geser aja o Angulation (tilt) bikin sudut o Rotation
(twist) tetep 1 garis tapi fragmen
distalnya muter o Length fragmen distal naik ke sebelahnya,
jadi
tumpang tindih. (istilahnya: bayonet apposition) Identifikasi
displacement pada fraktur ini penting untuk
menentukan jenis terapi. Misal klo ga ada translasi, angulasi,
rotasi, dan lengthnya normal, maka ga perlu operasi. Tapi klo misal
ada angulasi sampai 45 derajat, terus kontaknya ga ada (ada gap
soft tissuenya) maka harus dioperasi karena ga akan nyambung.
Kalaupun nyambung ntar jadi bengkok.
HEALING OF FRACTURE Fase2nya:
Ini buat detailnya ga usah dihafal banget gapapa... a) Tissue
destruction and haematoma formation
hematoma terbentuk karena ada vaskular yang rusak sehingga darah
keluar dari pembuluh darah ke jaringan.
b) Inflammation and cellular proliferation o Dalam waktu 8 jam,
terdapat reaksi inflammasi akut
dengan adanya migrasi dari sel2 inflammasi dan
inisiasi dari proliferasi dan differensiasi dari mesenchymal
stem cell dari periosteum, canalis medularis, dan otot
disekelilingnya.
o Disini ada keterlibatan dari mediator inflammasi (sitokin dan
berbagai macam growth factor)
o Pada fase ini, hematoma-nya lama2 terabsorbsi, dan tumbuh
kapiler2 baru.
c) Callus formation o Stem sel yang berdiferensiasi menyediakan
populasi
sel chondrogenik dan osteogenik yang akan mulai membentuk tulang
dan kartilago.
o Populasi sel pada tahap ini sudah termasuk osteoklas (mungkin
berasal dari vasa darah baru). Osteoklas ini mulai membersihkan
jaringan tulang yang mati.
o Massa selluler yang tebal dengan pulau2 tulang immatur serta
kartilago membentuk callus (splint) pada permukaan periosteal dan
endosteal.
o Ketika serat tulang immatur (woven bone) termineralisasi dan
menjadi lebih padat, gerakan pada daerah fraktur berkurang secara
profresif dan pada sekitar 4 minggu setelah injuri, frakturnya dah
menyatu.
d) Consolidation o Dengan aktivitas osteoklas dan osteoblas
yang
kontinu, woven bone bisa jadi lamellar bone. o Proses ini
merupakan proses yang lambat dan
terjadi selama beberapa bulan sebelum tulang bisa cukup kuat
untuk menopang beban yang normal
e) Remodelling o Daerah fraktur telah disatukan dengan tulang
yang
solid, tapi bentuknya belum bagus. o Selama beberapa bulan atau
mungkin tahun,
jembatan tulangnya yang masih jelek bentuknya ini dimulusin
dengan proses resorpsi dan formasi tulang secara bergantian.
o Lamella yang tebal diletakkan di tempat dimana tekanannya
paling tinggi, lalu jaringan2 tulang yang keluar2 (yg bikin ga
mulus) disingkirin, dan mulai dibentuk cavitas medullaris.
Secara keseluruhan, kelima fase ini lamanya sekitar 2
tahun. Jadi fraktur bisa bikin banyak komplikasi karena butuh
waktu yang lama buat jadi seperti semula. Misal pas abis operasi
diroentgen hasilnya bagus dari minggu pertama sampe 1 bulan, eeh
pasiennya keburu pengen naik sepeda atau olah raga, sehingga di
bulan ke 2 langsung bengkok. Kenapa bisa bgitu? Pada bulan ke 2 dan
ke 3, pasien udah ga ngerasa nyeri dan ngerasa dah kuat tulangnya.
Tapi, secara struktur belum ada tulangnya. Begitu dikasi force, dia
bengkok. Biasanya kalo gitu pasiennya ga mau ngaku. Yang rawan
banget buat bengkok itu kalo frakturnya di femur karena dia
menopang berat tubuh.
Bayonet apposition
` 3
-
NEUROMUSCULOSKELETAL
Plat yang dipasang waktu operasi itu fungsinya bukan untuk
mengganti kekuatan tulang, dia cuma menjaga kelainan tulang (supaya
fragmen tulangnya ga lari2).
CLINICAL FEATURES HISTORY\ o Di ortopedi, penting banget tanya
MOI (mechanism
of injury) ke pasien. Karena yang namanya injury itu semua
terjadi karena ada gaya. Jadi akan beda2 tergantung gaya apa yang
dikenakan pada pasien. Injury karena jatuh dari ketinggian
ceritanya akan lain sama yang ketabrak mobil dari depan, dan akan
lain lagi sama yang kepalanya kejatuhan harisson (entah gimana
caranya). Penerapannya, kalo jatuh dari ketinggian dengan posisi
berdiri misalnya, yang kita periksa nantinya mengarah ke ankle,
lutut, ribs, vertebra (gaya ditransmisikan lewat sendi). Contoh
lain, kalo jatuh dari motor lalu cidera kepala sama patah
clavicular, kemungkinan besar lehernya juga kenapa2 jadi juga wajib
periksa leher.
o Injury inability to use the injured limb. Jadi dilihat
ekstremitas bagian mana yang susah digunain (ga berfungsi)
o Lihat adanya nyeri, memar, dan pembengkakan. Kalo ada
deformitas maka lebih jelas (more suggestive), misal kalo tangannya
bengkok atau putus kaya yang di gambar awal tadi. Tapi, inget..
walaupun dah ketemu deformitasnya, tetep selidikin yang lain.
Jangan sampe ada yang kelewat dan ga ditangani (misal kalo ada
pasien yang patah tulang terbuka di tibia dan mengeluh kakinya
sakit, periksa juga tulang yang lain siapa tau fraktur juga
walaupun pasien ga mengeluhkan karena yang sangat terasa sakit
kakinya).
o Associated injury tanyakan juga ke pasien tentang symptoms
dari associated injury: pain and swelling elsewhere, numbness or
loss of movement, skin pallor or cyanosis, blood in the urine,
abdominal pain, difficulty with breathing or transient loss of
consciousness.
GENERAL SIGN Dilakukan kalo history sudah lengkap. o Prinsipnya
yaitu ATLS (Advanced Trauma Life
Support) yang meliputi ABC (Airway, Breathing, Circulation).
Setiap ada pasien trauma, terutama karena kecelakaan motor, akses
dengan ATLS walaupun aman. Karena, kalau ga dicek dan ternyata ada
sesuatu, maka berarti malpraktek. Nah kalo dicek dan ternyata aman,
ya gapapa membuang waktu.. Soalnya ini sering kelewatan. Misal ada
kakek2 70th jatuh kemudian nyeri di pergelangan tangan dan ternyata
ada gigi palsunya yang patah dan kita ga akses itu, pasiennya bisa
tiba2 gangguan napas karena gigi palsunya masuk ke saluran
napas.
o Selain itu, cari juga faktor predisposisinya: kok dia mudah
patah kenapa, mungkin ada Paget disease atau metastase.
o Kalo trauma, kita juga harus tau AMPLE: Allergies,
Medications, Past illnesses, Last meal, Events / Environment /
Mechanism of injury. AMPLE ini merupakan bagian dari ATLS.
LOCAL SIGN Systematically Approach :
1. Examine most obviously injured part cari yang paling
cidera
2. Test for artery & nerve damage 3. Look for assosiated
injuries in the region cari
cidera di distal dan proksimalnya. Salah satu cidera yang paling
sering dilupakan adalah cidera pada abdomen. Soalnya paling cuma
keliatan lebam doang di abdomen. Tapi kalo ga diperiksa, pasien
mungkin meninggal pada hari ke 2 karena perdarahan intraabdominal.
Jadi pokoknya setiap ada jejas, langsung curiga trauma abdomen aja.
Perkara nanti ternyata ga ada apa2 ya ga masalah..
4. Look for assosiated injuries in distant part
PEMERIKSAAN Meliputi look, feel, move. Look o Shape and posture:
Thin or obese, overall posture,
curved spine, shoulder level, Swelling, wasting, lump,
Deformity
o Skin: Color, Brusing, wound ulceration, Scar (harus bisa
deskripsiin lukanya kaya apa)
Feel o Skin: warm/cold, moist/dry, sensibility o Soft tissue:
lump, characteristic o Bone and joint: outline, effusion,
crepitation,
Tenderness o Neurovascular Distal
Sensoric dermatome Motoric specific nerve, myotome Vascular
Color, temperature, pulse, CRT Plus reflex
Move Aktif dulu baru yang pasif. Soalnya kalau pasif dulu
(kita
langsung gerakin), kita ga ada perkiraan maksimalnya sampe
berapa. Nah kalo ga ada perkiraan gini dan langsung ditekuk, pasien
bisa ngerasa kesakitan sekali dan bisa marah2 pasiennya. o Active
movement: akses ROM, nyeri, muscle power o Passive movement, Feel
for crepitus o Unstable movement o Provocative movement:
impingement,
apprehension test Untuk pemeriksaan ini, rawan menimbulkan
nyeri. Jadi
pasien dikasi tahu dulu kalo mungkin bakal nyeri, baru kita
lakuin pemeriksaannya biar pasiennya juga siap2.
Misal kalo buat dislokasi, kita akan berusaha mendislokasikan
bagian yang kita curigai dislokasi itu.
Tambahan: dislokasi shoulder itu biasanya berulang, jadi dalam 1
tahun bakal dislokasi lagi. Bahkan dr. Luthfi punya pasien yang dia
bisa dislokasi lalu memasukkan lengannya kembali saking seringnya
sampe pasiennya
4
-
HSC 2013 BLOK B.2 WEEK 4
bosen. Dok, ini lengan saya keluar masuk terus. Nih liat saya
bawa tas lalu keluar. Terus ni bisa masuk lagi.. (._.)
D. CONTOH KASUS
KASUS 1
Pertama liat lukanya. Yang di tengah itu kemungkinannya
bagian lukanya mati, kulitnya jelek, yang di sekelilingnya juga
50% kemungkinannya jelek. Semakin luas lukanya, terapinya bisa
lain. Kalo yang ini bisa cuma diplat, tapi kalo lebih luas lagi
harus external fiksasi.
KASUS 2
Ini tangan pasiennya masuk mesin giling. Kalau dah bisa
evaluasi (lukanya di tangan, di sisi volar, luasnya 15 cm, skin
degloving dengan dasar otot, otot tampak biru, perdarahan minimal)
terus disummary, lalu langsung aja diroentgen.
E. ADDITIONAL EXAMINATION
X-RAY
(Foto yang di atas ini termasuk jelek karena sendinya
ketutupan nama.) Roentgen biar bisa dibaca dengan baik harus
mengikuti rule
of two: Two Views Two Joints Two Limbs Two Injuries Two
Occasions
Kalo awal biasanya cukup 2 view dan 2 joints. Kalo pasiennya
anak2 kadang kita butuh 2 ekstremitasnya. Karena kalo cidera di
epiphyseal plate (yang emang terlihat misah tulangnya), kita ga
bisa tau itu sebenernya patah atau emang begitu. Makannya harus
dibandingin sama ekstremitas 1nya (prinsip two limbs). Kalo
jaraknya yang normal 2mm terus jadi 3mm di sisi yang sakit, maka
kemungkinan ada fraktur. Kalau prinsip two injuries maksudnya kaya
tadi itu, kalo fraktur di tibia dan ada jejas di perut, maka cek
juga pelvis dan femurnya karena siapa tau mereka fraktur juga.. Two
occasions berarti sebelum dan sesudah ditreatment.
F. SPECIAL IMAGING CT Scan To visualizing the difficult sites
(bisa
dijadiin 3D, bisa diputer-puter). Digunain terutama buat tulang2
yang susah, contohnya pelvis. Pelvis kalo difoto dari AP jadinya
tumpang tindih antara bagian tulang. Jadi kalo di tempat2 tumpang
tindih, frakturnya bisa ga keliatan (misal: fraktur di daerah
acetabulum susah klo diliat pake X-Ray). CT scan ini sangat
membantu ketika planning operasi pelvis, karena termasuk tulang
yang paling ribet. Fraktur di SI (Sacroiliac) joint merupakan salah
satu emergency ortopedi yang bener2 emergency, karena perdarahan
karena frakturnya bisa lebih dari 2 liter, sehingga pasien bisa
meninggal. Kalo yang fraktur di tangan, pendarahannya ga gitu
banyak, paling 500cc.
MRI Evaluation of Soft Tissue Injury, terutama buat liat cidera
ligamen (kalo di lutut paling sering si ACL). Diagnosisnya ga bisa
pake roentgen karena ga keliatan. Di CT scan juga ga keliatan.
Jadilah pake MRI. Biasanya kalo ruptur ACL terapinya dengan diganti
(rekonstruksi).
` 5
-
NEUROMUSCULOSKELETAL
Radioisotop scanning o Sangat jarang, di jogja ga pernah pake. o
Fungsi: Diagnosing a suspected stress fracture. Jadi
buat fraktur yg ga jelas, atau fraktur jenis stress fracture
yang diroentgen ga keliatan, atau undisplaced fractures
FRACTURE DESCRIPTION Habis terima hasil imagingnya, entah itu
special atau yg
biasa, kita deskripsikan patahnya: 1. Patah terbuka atau
tertutup? 2. Tulang mana yang patah, dibagian mana patahnya? 3.
Apakah melibatkan sendi? 4. Apa bentuk patahannya? 5. Stabil atau
tidak? 6. High or Low Energy trauma? taunya dari MOI 7. Who is the
person? kenapa ini penting? Karena
kita memperhitungkan kebutuhan buat penanganannya. Misal sama2
patah pergelangan tangan, yang satu nenek usia 90 tahun yang dah
nggak ngapa2in (kerjaannya cuma di rumah terus tiduran, makan,
mandi, tidur lagi) yang satunya seorang gitaris. Buat nenek2 ini,
digips cukup. Karena kalaupun dia ada sedikit displacement, dia
masih fungsional (karena fungsinya yg cuma dikit di nenek umur 90
th). Beda sama yg gitaris tadi. Kalau ada displacement sedikit aja,
dia bisa gampang pegel kalau pas main gitar. Pasien VIP ortopedi
ortopedi itu atlet, karena mereka minta sembuh 100%. Jadi klo
nanganin atlet tu harus bener2 detail dan precise.
Tambahan: yang jadi masalah kalo di indonesia ini yaitu pasien
post-operasi, lukanya bagus, lalu males kontrol. Padahal kan
operasinya itu baru buat nyambung tulangnya, belum mengembalikan
fungsinya. Nah abis ga kontrol, 3 bulan kemudian dateng dengan
keluhan misalnya dok, knapa siku saya kaku ya ga bisa ditekuk?
terus kita tanya lhah knapa kmaren ga kontrol?. Terus pasiennya
jawab, kemarin sih udah sempet enakan abis operasi. Cuma kaku2
dikit. Ya saya kira bisa ilang sendiri. Eh taunya abis 3 bulan ini
malah jadi ga bisa ditekuk..
Nah kalo kaya gitu mau diapain? Disukurin pasiennya? :p Pada
pasien ini terjadi contracture. Semakin lama contracturenya semakin
susah. Kadang2 harus operasi lagi buat di-release. Jadi operasinya
2 kali deh..
Bisa juga dapet pasien yang ga patuh. Dia rajin kontrol, tapi
kalo di-fisioterapi dikit2 sakit terus ga mau gerak sesuai yang
diinstruksikan. Padahal yang namanya fisioterapi itu ya pasti
sakit..
G. TREATMENT OF CLOSED FRACTURE Secara umum terapinya: reduksi
(perbaiki posisi,
reduksi frakturnya), retain (kalo dah direduksi dipertahankan),
rehabilitasi (kembalikan fungsinya kalau dah nyambung).
Treat the patient, not only the fracture Treatment terdiri dari
: o Manipulation perbaikin posisi fragmen o Splintage Tahan sampe
jadi satu fragmennya
o Movement yang patah harus tetep digerak2in o Weight-Bearing
promote healing by
physiological loading So, kenapa kalo di ortopedi sekarang
banyak dilakukan operasi? Karena kalo dioperasi ga perlu
mengistirahatkan 2 sendi, beda dengan gips dimana harus matiin
sendi (jadi ga bisa gerak) selama sekitar 1,5 bulan. Nah begitu
gipsnya dilepas, karena jarang digerakin jdi semuanya kaku, dia ga
bisa kerja. Terus dia kudu di rehabilitasi sekitar 6 bulan biar
fungsinya kembali. Tapi kalo di-plat tangannya, dia cuma ga boleh
gerak seminggu. Abis seminggu dia bisa mulai latihan, 3 bulan
ROMnya dah kembali, tinggal nunggu nyambungnya. Jadi kalo yang
dengan operasi ini menang di pengembalian fungsinya. Secara umum
mungkin kalau frakturnya stabil, baik di gips maupun di plat sama2
nyambung. Nyambungnya juga sama: butuh waktu 3 bulan. Tapi
fungsinya lebih cepet balik yang di-plat, karena semakin lama
diistirahatkan, dia semakin jelek. Kalau pernah digips kaki atau
tangannya, pasti ukuran lengan yang digips ini lebih kecil (inget
prinsip if you don't use it, You will loose it). Tulang bisa kuat
kalo dikasi beban (weight-bearing), misalnya suruh napak. Kalo
enggak biasanya tulangnya jadi keropos. Hal ini bisa diamati pada
astronot yang pulang2 ke bumi terus periksa tulang, didapati
tulangnya keropos karena selama di luar angkasa tulangnya ga dapet
beban. Jadi astronot yang abis pulang kudu difisioterapi dengan
weight bearing secara bertahap. Kalau abis operasi, pake krek terus
pertama ga boleh napak selama 2 minggu, abis 2 minggu ditempelkan
ke tanah, 1 bulan kasi beban 10 kg, terus abis itu dilanjutin 20
kg, baru abis 3 bulan full weight bearing. Kemarin pas lecture dr.
Luthfi suruh nyari ttg Wolffs Law. Jadi, ini dia isinya wollfs law
(1896): the architecture and mass of the skeleton are adjusted to
withstand the prevailing forces imposed by functional need or
deformity. Physiological stress is supplied by gravity,
load-bearing, muscle action and vascular pulsation. If a continuous
bending force is applied, more bone will form on the concave
surfaces (where there is compression) and bone will thin down on
the convex surfaces (which are under tension). Weightlessness,
prolonged bed rest, lack of exercise, muscular weakness and limb
immobilization are all associated with osteoporosis. How physical
signals are transmitted to bone cells is not known, but they almost
certainly operate through local growth factors.
H. OPEN FRACTURE Kita harus bisa klasifikasikan jenis open
fracture mana yang
diderita pasien. Klasifikasinya ini dengan Gustillo
classification (1990).
6
-
HSC 2013 BLOK B.2 WEEK 4
Gambar di atas dari kiri ke kanan: Tipe I, II, IIIa, IIIb,
IIIc.
Makin ke kanan makin jelek. Mulai IIIb ini biasanya dah ga bisa
pasang plat di dalem (platnya harus diluar: external fixation)
karena kulit ga bisa nutup. Nah kalo yang dah IIIc (gambar paling
ujung), bisa sampe harus amputasi.
Mangled extremity: injury pada ekstremitas yang melibatkan
kerusakan arteri, tulang, tendo, saraf, dan atau soft tissue. Nah
di mangled extremity ini, keputusan buat ekstremitasnya
dipertahanin atau diamputasi tergantung sama Mangled Extremity
Severity Score (MESS Score). Isinya:
I. PRINCIPLE OF TREATMENT Wound Debridement o Dilakukan
berulang2. Semakin kotor luka bisa
dilakukan debridement 2-3x hanya buat membersihkan luka
o Dilakukan biar ga bengkak dan ga infeksi o Prinsip:
Remove all foreign material Excision wound margins. Leave the
healthy
skin edges
Wound extension, provide adequate exposure to remove debris
Wound cleansing, with copius amount of saline (6-12 L)
Removed devitalized tissue, recognized by its purplish colour,
mushy consistency, failure to contracted when stimulated, and
failure to bleed when cut
Leave cut nerves & tendon Sterility & Antibiotic o
Antibiotik itu penting. Ada penelitian yang
membuktikan kalo antibiotik lebih penting daripada cuci luka.
Jadi kalo dikasi antibiotik segera, cuci lukanya ditunda, hasilnya
akan sama asal antibiotiknya bener2 masuk. Tapi kalo antibiotik
ditunda, dalam waktu 24 jam lukanya akan jadi infeksi.
o Antibiotic given ASAP, no matter how small the laceration.
o Most Cases : combination of benzylpenicillin &
flucloxacillin, or 2nd Cephalosporin, given 6-hourly for 48
hours
o If heavily contaminated add Gentamycin or metronidazol,
continued for 4-5 days
Wound Closure o Small, uncontaminated wound may be sutured o
Other wounds, must be left open until danger of
tension & infection passed. Reinspected 2 days later, If
clean Delayed primary closure
o Type III wounds, may have debrided >1 times o Di wound
closure ini, kalo kulitnya ga cukup buat
dijahit, ya ga usah dipaksa biar bisa dijahit dengan ditarik2
kulitnya. Karena semakin ditarik, vaskulernya semakin terganggu.
Kalo kulitnya ga dapet vaskularisasi, dia bakal mati. Jadi jahit
sebisanya aja. Yang penting tulang, vaskuler, tendo dan saraf ga
terekspos. Trus ntar bisa dikonsulkan ke bedah plastik buat nutup
kulitnya.
Stabilization Of the Fracture o Method of treatment vary depend
on degree of
contamination o Open fracture up to grade IIIA Can be treated
as
closed fracture if : No Obvious contamination, Less than 8
hours
Aftercare o Elevate Limb, and watch the circulation carefully o
Continued antibiotic cover o Delayed primary suture on 2-3 days o
STSG or Skin Flaps if there much of skin loss
J. SOFT TISSUE INJURY
SPRAIN & STRAIN Sprain (untuk tendo): joint injury involving
partial or
complete temporary dislocation of bone ends and partial or
complete tearing of supporting ligaments
` 7
-
NEUROMUSCULOSKELETAL
Lebih sering berat daripada strain. Grade 1 cukup
diistirahatkan, grade 3 harus operasi. Karena
ligamen itu vaskulernya cuma dikit, jadi harus direkonstruksi
(diganti) karena jarang disambung bisa nyambung
Strain (Muscle pull): stretching or tearing of muscle fibers
without actual joint or ligament damage (less serious)
Misal pada yang hamstringnya robek karena lari2 terus jadi
hematom.
MANAGEMENT The management of soft tissue injury during the first
72 hours has eight aims: to reduce local tissue temperature to
reduce pain dengan diistirahatkan dan kasi obat
analgesik to limit and reduce inflammatory exudate to reduce
metabolic demands of the tissues to protect the damaged tissue from
further injury to protect the newly-formed fibrin bonds from
disruption kaya kulit: kalau lukanya bagus, bekasnya minimal.
Tapi kalo lukanya jelek jadi keloid. Ligamen juga bisa jadi kaya
keloid: tumbuhnya jadi jaringan fibrous yang fungsinya jelek
(gampang nyeri)
to promote collagen fibre growth and realignment to maintain
general levels of cardio-respiratory and
musculoskeletal fitness / activity. Kata dr. Luthfi intinya ada
3 dari management ini: kurangi bengkak, kurangi nyeri, pertahankan
fungsi
PRICE Protect o Protection should be applied during the
early
stages of the healing process o The duration dictated by the
severity of pain and the
extent of injury. o The mode of application of protection will
depend
on the site and nature of injury. o Avoid complete
immobilisation of the part
whenever possible Rest or relative rest o immediately following
injury. o Stress on the injured tissue should be avoided
during inflammatory phase, as the tensile strength of the
injured tissue is greatly reduced at this time
o one to five days, depending on the severity of injury.
o Early mobilisation should initially avoid undue stress on the
healing tissue
o Isometric work may be performed o Overall general activity
should be reduced to avoid
increasing metabolic rate and producing a generalised increase
in blood flow
Ice o Buat ngurangin bengkak. o duration of application (ranges
from five minutes to
40 minutes) o frequency of application - consider duration
of
effects o the area to be covered jangan langsung esnya
ditaro di tempat yang cidera. Lapisin dulu pake kain atau
handuk
o nature of underlying structures o the most effective means of
application
Compression o Kalo pasien abis cidera, kompresnya jangan
hangat,
tapi kompres pake es dengan pronsip kaya yg udah disebutin di
atas.
o Sekali kompres jangan lama2: 5 menit terus brenti, 5 menit
lagi terus berenti, dst.
Elevation. o Elevation of the injured part o lowers the pressure
in local blood vessels o helps to limit the bleeding o increase
drainage of the inflammatory exudate
through the lymph vessels o reducing/limiting oedema
Plus Early mobilization needs to occur but very carefully to
avoid triggering further tissue damage
Summary Extremity Trauma merupakan injury yang sering
dijumpai Dapat melibatkan jaringan keras (tulang) maupun
lunak Membutuhkan identifikasi yang tepat agar treatment-
nya tepat Selalu mengikuti aturan ATLS
8
A. IntroductionB. Sekilas tentang extremity traumaC.
FrakturDefinisiPenyebab terjadinya frakturFracture due to
injuryFATIGUE OR STRESS FRACTURESType of FractureDisplacement in
fractureHealing of fractureCLINICAL FEATURESPEMERIKSAAN
D. Contoh KasusKasus 1Kasus 2
E. Additional ExaminationX-Ray
F. SPECIAL IMAGINGFRACTURE DESCRIPTION
G. TREATMENT OF CLOSED FRACTUREH. OPEN FRACTUREI. PRINCIPLE OF
TREATMENTJ. Soft Tissue InjurySprain &
StrainManagementPRICE