Top Banner
Referat EXTRACORPOREAL SHOCK WAVE LITHOTRIPSY (ESWL) Disusun Oleh : NURMAULI 0608120833 Dosen Pembimbing : dr. ZUHIRMAN, SpU KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU RSUD ARIFIN ACHMAD 1
27

Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy

Jul 26, 2015

Download

Documents

Ndy Zulkarnaen
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy

Referat

EXTRACORPOREAL SHOCK WAVE LITHOTRIPSY

(ESWL)

Disusun Oleh :

NURMAULI0608120833

Dosen Pembimbing :

dr. ZUHIRMAN, SpU

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

RSUD ARIFIN ACHMAD

PEKANBARU

2012

1

Page 2: Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy

KATA PENGANTAR

Puji syukur ke hadirat Allah SWT, karena dengan rahmat dan karunia-Nya penulis dapat

menyelesaikan penulisan referat dengan judul “EXTRACORPOREAL SHOCK WAVE

LITHOTRIPSY (ESWL)”. Referat ini ditulis untuk menambah pengetahuan dan wawasan

mengenai ESWL sebagai salah satu tindakan bedah invasif untuk memecahkan batu saluran

kemih yang terus berkembang saat ini.

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa referat ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh

karena itu penulis sangat mengharapkan kritikan yang membangun dan saran demi perbaikan

dimasa yang akan dating. Semoga referat ini dapat berguna bagi kita semua.

Pekanbaru, Maret 2012

Penulis

2

Page 3: Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy

DAFTAR ISI

Halaman

KATA PENGANTAR…………………………………………….………… 2

DAFTAR ISI……………………..………………………………….……… 3

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang………………………………………………..… 4

1.2 Batasan Masalah………………………………………………... 5

1.3 Tujuan…………………………………………………………… 5

1.4 Manfaat………………………………………………………….. 5

1.5 Metode Penulisan………………………………………….......... 5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Sejarah ESWL…..………………………………………………. 6

2.2 Komponen ESWL……………………………………………….. 7

2.3 Prinsip Kerja ESWL…………………………………………….. 11

2.4 Evaluasi Pre Operasi……………………………………………… 16

2.5 Pertimbangan Intra Operatif.……………………………………. 16

2.6 Perawatan Pasca Operasi..……………………………………….. 17

BAB III PENUTUP

Simpulan…………………………………………………………….. 19

DAFTAR PUSTAKA……………………………………………………….. 20

3

Page 4: Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Extracorporeal berarti di luar tubuh, sedangkan lithotripsy berarti penghancuran

batu. Secara harfiah ESWL memiliki arti penghancuran batu saluran kemih dengan

menggunakan gelombang kejut (shock wave) yang ditransmisi dari luar tubuh.dalam

terapi ini, ribuan gelombang kejut ditembakkan ke arah batu sampai hancur menjadi

fragmen-fragmen kecil sehingga dapat dikeluarkan secara alamiah dengan urin.

Merupakan suatu hal yang menarik untuk mengetahui cara lithotripter bekerja,

yaitu bagaimana shock wave dihasilkan, kemudian merambat masuk ke dalam tubuh dan

menghancurkan sasarannya, tanpa merusak media yang dilewatinya.

Pada awalnya, shock wave yang dihasilkan generator hanya memiliki tekanan

yang rendah, kemudian difokuskan pada satu lokasi dimana batu ginjal berada. Hanya

pada titik fokus inilah shock wave memiliki tekanan yang cukup besar untuk

menghancurkan targetnya, sehingga tidak akan merusak bagian di luar daerah fokus ini.

Dalam proses pengobatan, karena titik fokus lithotripter ini sudah fixed,

sebaiknya posisi pasien digeser sedemikian rupa sehingga batu ginjal tepat berada dalam

titik fokus tersebut. Untuk menghantarkan shock wave dari lithotripter ke tubuh pasien,

digunakan air atau gelatin sebagai media perantaranya, dikarenakan sifat akustik

keduanya paling mendekati sifat akustik tubuh (darah dan jaringan sel tubuh), sehingga

pasien tidak akan merasakan sakit pada saat shock wave masuk ke dalam tubuh.

ESWL sudah diperkenalkan di awal tahun 1980-an, ESWL semakin populer dan

menjadi pilihan pertama dalam kasus umum penanganan penyakit batu ginjal.

4

Page 5: Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy

1.2 Batasan Masalah

Dalam pembahasan kali ini, masalah yang akan dibahas dibatasi pada sejarah,

komponen, prinsip kerja, indikasi, dan kontraindikasi ESWL.

1.3 Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan referat ini antara lain:

1. Memahami tentang ESWL sebagai salah satu terapi bedah invasif untuk

pemecahan batu saluran kemih.

2. Meningkatkan kemampuan penulisan ilmiah di bidang kedokteran khususnya di

Bagian Ilmu Bedah.

1.4 Manfaat

Menambah pengetahuan penyusun mengenai ESWL.

1.5 Metode Penulisan

Penulisan referat ini menggunakan metode tinjauan pustaka yang mengacu pada

beberapa literatur.

BAB II

5

Page 6: Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Sejarah Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL)

Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) merupakan tindakan bedah invasif

yang dilakukan untuk memecahkan batu saluran kemih menjadi fragmen-fragmen kecil

dengan menggunakan gelombang kejut di luar tubuh manusia dan tanpa pembiusan.

Konsep penggunaan gelombang kejut untuk pertama kali diperkenalkan pada

tahun 1950 di Rusia. ESWL ditemukan di Jerman dan dikembangkan di Perancis. Pada

tahun 1971, Haeusler dan Kiefer memulai uji coba secara in-vitro penghancuran batu

ginjal menggunakan gelombang kejut. Tahun 1974, secara resmi pemerintah Jerman

memulai proyek penelitian dan aplikasi ESWL.

Aplikasi klinis pada manusia, yaitu pasien pertama batu ginjal diterapi dengan

ESWL di kota Munich dengan menggunakan mesin Dornier Lithotriptor Human Mode 1.

Lithotriptor HM-1 (Human Model-1) mengalami modifikasi pada tahun 1982 yang

berkembang menjadi HM-2 dan terakhir yaitu HM-3 diproduksi dan didistribusi secara

luas pada tahun 1983. Tahun 1984 ESWL diakui oleh USFDA. Sejak itu, ribuan

lithotriptors telah mulai digunakan di seluruh dunia, dengan jutaan pasien berhasil

diobati.

6

Page 7: Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy

Gambar 2.1. Diagram representasi lithotripter Dornier HM-3

2.2 Komponen Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL)

ESWL memerlukan sumber energi untuk menciptakan gelombang kejut (shock

wave), peralatan untuk memfokuskan gelombang kejut (shock wave), sebuah coupling

medium untuk mentransfer energi dari luar ke dalam tubuh manusia, sistem untuk

melokalisasi dan visualisasi batu yang terdiri dari fluoroskopi atau sonografi, ataupun

keduanya.

1. Sumber Gelombang Kejut

Sumber gelombang kejut terdiri dari tabung dan komponen-komponen disebut

shock wave head. Dua buah shock wave head dimaksudkan untuk penembakan

pada ginjal serta ureter kanan dan kiri, jika satu buah dapat ditukar dengan jalan

membalikkan posisi pasien.

7

Page 8: Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy

Prinsip sumber gelombang kejut ini adalah system elektromagnetik, gelombang

kejut yang timbul akan merambat di air dan difokuskan pada lensa akustik yang

mempunyai panjang focus 12,3 cm.

Gambar 2.2 Komponen peralatan ESWL

2. Sistem Fokus Shock Wave

Sumber energi akustik dapat diperoleh dari sumber energi listrik dengan pelantara

tranduser elektro-mekanik. Pada saat ini berbagai teknik dan teknologi dari

pembangkitan eksitasi gelombang akustik pemfokusannya dapat digolongkan

sebagai berikut :

1. Electro-magnetic Accustic Source (EMAS) menggunakan Lensa Akustik

2. Sistem Piezoelektrik menggunakan Terfokus sendiri

3. Sistem Spark Gap menggunakan Reflektor Elipso

Sistem diatas masing-masing memiliki cara kerja yang berbeda, namun ketiganya

menggunakan air sebagai medium untuk merambatkan shockwave yang

8

Page 9: Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy

dihasilkan. Elektrohydraulic generator menggunakan spark gap untuk membuat

“ledakan” didalam pasir. Dari 3 jenis generator diatas, elektrohydraulic

lithotriptor merupakan lithotriptor yang paling banyak digunakan saat ini.

a. Electro-magnetic Accustic Source (EMAS)

Sebagai sumber untuk energi akustik dapat menggunakan prinsip induksi dari

perubahan medan elektromagnetik dan secara skematik. Sesuai dengan sifat

gelombang nonlinear, akan terbentuk gelombang kejut dengan sendirinya

pada jarak relatif jauh dari sumber, dan hal ini kurang praktis untuk aplikasi

extracorporeal lithotripsy. Hal tersebut diatas dapat diatasi dengan memfokus

gelombang kejut dengan menggunakan lensa akustik bikonkaf yang terbuat

dari bahan polystryrene. Pada sekitar fokus lensa akustik dalam arah

memanjang akan terjadi konsentrasi tekanan pemampatan berbentuk cerutu.

b. Sistem Piezoelektrik

Sebagai dasar dari sistem ini menggunakan prinsip efek piezoelektrik sebagai

tranduser, sumber akustik dapat dibangkitkan dengan jalan memberikan

energi listrik ke bahan atau material yang mempunyai sifat piezoelektrik.

Pemberian pulsa tegangan pada elemen-elemen piezo akan membangkitkan

pulsa tekanan pemampatan yang kemudian membentuk gelombang kejut

dalam perambatannya kearah titik fokus.

Pada titik fokus dengan sendirinya terjadi pemfokusan tekanan pemampatan

yang cukup besar dan mempunyai daerah konsentrasi (fokus) yang cukup

kecil.

9

Page 10: Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy

Merupakan sifat alamiah dari gejala piezoelektrik, maka bentuk pulsa

gelombang kejut yang dihasilkan akan mempunyai rise-time yang cukup lebar

dan tekanan negative yang relative tinggi, hal ini tidak menguntungkan untuk

ESWL.

c. Sistem Spark-Gap

Sistem pembangkit gelombang kejut dengan cara ini adalah yang diterapkan

pada peralatan ESWL pertama. Energi listrik dari capasitor secara cepat

dialirkan antara kedua elektrode (Spark-gap) dalam air yang merupakan

konduktor. Suhu air akan naik secara cepat mencapai ribuan celcius dan akan

terebentuk uap dan kemudian plasma. Ekpansi yang mendadak dari gas akan

menyebabkan terbentuknya pulsa tekanan pemampatan yang diikuti tekanan

perenggangan dan terbentuklah gelombang kejut.

3. Medium Coupling

Air atau gelatin dalam elektrohydraulic generator digunakan sebagai medium

untuk merambatkan gelombang kejut yang dihasilkan. Air atau gelatin dipilih

sebagai medium karena sifat akustiknya yang paling mendekati sifat akustik tubuh

(darah dan jaringan sel tubuh). Ledakan ini kemudian menghasilkan shockwave.

Sedangkan piezoelektrik generator, memanfaatkan piezoelektrik efek pada kristal.

Sedangkan elektromagnetik generator menggunakan gaya elektromagnetik untuk

mengakselerasi membran sel secara tiba-tiba dalam air untuk menghasilkan

shockwave.

10

Page 11: Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy

4. Patient table ESWL

Untuk memudahkan meletakkan batu ketitik isocenter, meja pasien dapat

digerakkan dengan arah koordiant X, Y, Z setiap step pergerakannya 1 mm.

Setiap arah gerakan longitudinal (X), transversal (Y) dan naik turun (Z)

digerakkan oleh motor yang dikontrol dengan microprocessor. Agar tidak ada

gerakan hentakan, maka eksitasi motor diatur sebagai fungsi dari tegangan ramp

oleh microprocessor. Posisi X, Y dan Z terhadap posisi nol meja diperagakan

secara digit pada control console dengan satuan millimeter.

2.3 Prinsip Kerja Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL)

- Fisika Gelombang Kejut (shock wave)

Berbeda dengan gelombang ultrasonik dengan karakteristik gelombang

sinusoidal dan longitudinal, gelombang kejut akustik memiliki karakteristik tidak

harmonis dan tekanan nonlinier.

Gelombang kejut (shock wave) adalah gelombang dari sebuah aliran yang

sangat cepat dikarenakan kenaikan tekanan, temperatur, dan densitas secara

mendadak pada waktu bersamaan. Seperti gelombang pada umumnya shock wave

juga membawa energi dan dapat menyebar melalui medium padat, cair, maupun

gas.

11

Page 12: Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy

Gambar 2.3 Gelombang kejut. Sumbu vertical menunjukkan tekanan dan sumbu horizontal menunjukkan waktu

Dari grafik terlihat gelombang kejut (shock wave) terjadi secara mendadak

dan cepat dalam waktu yang singkat lalu diikuti dengan pengembangan (tekanan

berkurang) gelombang seiring bertambahnya waktu.

Pada dasarnya ada 2 tipe sumber gelombang kejut: energi supersonik dan

emitter amplitude yang terbatas.

- Energi supersonik melepaskan energi dalam ruang tertutup, dengan

demikian dihasilkan sebuah gelombang kejut akustik. Gelombang kejut yang

terjadi di alam seperti badai dengan petir (mengalirkan listrik) diikuti dengan

guntur (ledakan sonik akustik). Dalam kondisi yang terkendali, seperti

gelombang kejut akustik dapat digunakan untuk memecahkan batu.

Gelombang kompresi awal bergerak lebih cepat dari kecepatan suara dalam

air.

12

Page 13: Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy

Gambar 2.4. A. Gelombang kejut supersonic dari celah elektroda

B. Refleksi gelombang kejut dari focus 1 ke focus 2 menyebabkan pemecahan batu

- Emitter amplitudo yang terbatas, berbeda dalam sumber sistem energi yang

ditunjukkan, gelombang kejut akustik dihasilkan dengan menggeser

permukaan diaktifkan dengan energi listrik. Ada 2 jenis utama penghasil emisi

amplitudo : piezoceramic dan elektromagnetik. Berbagai piezoceramic dalam

menghasilkan gelombang kejut setelah pelepasan elektrik yang menyebabkan

komponen keramik memanjang sedemikian rupa sehingga permukaan digeser

dan pulsa akustik yang dihasilkan. Ribuan komponen tersebut ditempatkan di

sisi cekung dari sferis permukaan diarahkan akibat fokus dalam tekanan

tinggi, strain, dan kavitasi tekanan.

13

Page 14: Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy

Gambar 2.5. Emitter amplitudo yang terbatas. Komponen keramik ditempatkan pada permukaan yang konkaf dari sebuah bidang

dan masing-masing komponen langsung dihubungkan ke focus.

Semua gelombang kejut, meskipun sumbernya, mampu memecah-belah

batu ketika fokus. Fragmentasi dilakukan dengan pengikisan dan penghancuran batu.

Tekanan kavitasi mengakibatkan erosi di sisi masuk dan keluar dari gelombang kejut.

Hasil penghancuran diperoleh dari penyerapan energi dengan tegangan, regangan,

dan kekuatan geser. Jaringan biologis sekitar tetap utuh karena tidak rapuh juga

gelombang kejut tersebut tidak terfokus pada jaringan lain.

Gambar 2.6 Gelombang kejut yang datang menyebabkan pemecahan batu dengan tahap pengikisan dan penghancuran batu

14

Page 15: Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy

-

Gambar 2.7 Diagram skematik ESWL

Dari hasil observasi pada proses ESWL, ditemukan bahwa pada awalnya batu

ginjal yang ditembak dengan shock wave pecah menjadi dua atau beberapa fragment

besar. Selanjutnya dengan bertambahnya jumlah tembakan, fragment tersebut pecah

kembali dan hancur. Umumnya diperlukan sekitar 1000 sampai 5000 tembakan

sampai serpihan-serpihan batu ginjal tersebut cukup kecil untuk dapat dikeluarkan

dengan proses urinasi. Proses hancurnya batu ginjal diprediksi merupakan hasil

kombinasi dari efek langsung maupun tidak langsung dari shock wave.

Secara umum, shock wave ditandai dan diawali oleh high positive pressure

compressive wave) dengan durasi singkat sekitar satu mikrodetik, kemudian diikuti

oleh negative pressure (tensile wave) dengan durasi sekitar tiga mikrodetik.

15

Page 16: Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy

2.4 Evaluasi Preoperative

Pemeriksaan fisik harus menyeluruh seperti dalam persiapan untuk prosedur

bedah lainnya. Tanda-tanda vital termasuk tekanan darah harus diperhatikan. Bentuk

tubuh termasuk abnormalitas tulang, kontraktur, atau berat badan yang berlebihan (>

300 lb) bisa sangat membatasi atau menghalangi ESWL. Borderline individu

membutuhkan simulasi sebelum pengobatan. Pada ibu hamil dan pasien dengan

aneurisma aorta atau gangguan perdarahan yang tidak terkoreksi tidak boleh

diperlakukan dengan ESWL. Pasien dengan alat pacu jantung harus dievaluasi secara

menyeluruh oleh kardiolog. Jika ESWL yang dimaksud, seorang ahli jantung dengan

pengetahuan menyeluruh dan dengan kemampuan untuk mengesampingkan alat pacu

jantung harus hadir saat dilakukan lithotripsy.

2.5 Pertimbangan Intra-Operatif

a. Indikasi ESWL

- Batu ginjal berukuran dari 5 mm hingga 20 mm. Batu yang berukuran lebih

besar kadang memerlukan pemasangan stent (sejenis selang kecil) sebelum

tindakan ESWL untuk memperlancar aliran urin.

- Fungsi ginjal masih baik.

- Tidak ada sumbatan distal (di bagian bawah saluran) dari batu.

- Tidak ada kelainan pembekuan darah.

- Tidak sedang hamil.

- Jenis batu yang mengandung kalsium atau asam urat lebih rapuh dan mudah

dipecah.

16

Page 17: Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy

- Lokasi batu di ginjal atau ureter bagian proksimal dan medial.

- Tidak adanya obstruksi ginjal

- Kondisi kesehatan pasien memenuhi syarat

b. Kontra Indikasi ESWL

- Kehamilan, Gelombang suara dan sinar-X dapat membahayakan janin pada

kehamilan.

- Obesitas berat

- Malformasi tulang belakang

- Aneurisma aorta/ A. renalis

c. Keuntungan ESWL

- Dapat menghindari operasi terbuka.

- Lebih aman, efektif, dan biaya lebih murah.

- Bisa rawat jalan (batu kecil).

- Tidak invasif (kulit utuh)

- Rasa nyeri kalau ada hanya sedikit sekali, sering tak perlu anestesi

- Lamanya perawatan pendek atau tak perlu dirawat

- Pada residif dapat diulang lagi tanpa kesukaran

- Dapat digunakan pada semua usia

2.6 Perawatan Pasca Operasi

Gross hematuria harus diatasi selama minggu pertama pasca operasi. Intake

cairan harus diperhatikan. Follow-up dalam sekitar 2 minggu untuk diskusi dan

evaluasi dari KUB dan ultrasonografi ginjal akan membantu dalam menilai

17

Page 18: Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy

keberhasilan pemecahan batu. Pasien mungkin kembali bekerja segera setelah mereka

merasa nyaman.

Nyeri perut bisa timbul mungkin terkait dengan gelombang kejut. Nyeri hebat

yang tidak respon dengan pengobatan yang diberikan intravena atau oral harus

diwaspadai oleh dokter pada kasus perirenal hematoma yang langka (0,66%). Dalam

situasi ini, maka CT harus dilakukan.

Hubungan ESWL dengan perkembangan hipertensi belum dibuktikan. Pada

pasien yang asimtomatik dapat ditindaklanjuti dengan foto polos abdomen atau KUB

(Kidney Ureter Bladder) dan ultrasonografi. Nyeri yang hebat atau demam

membutuhkan intervensi. Drainase nephrostomi perkutan biasanya tidak menimbukan

komplikasi yang berhubungan dengan hidronefrosis. Dekompresi collecting system

memungkinkan untuk koaptasi efektif dinding saluran kemih. Hanya dalam kasus

yang langka, dibutuhkan endoscopic retrograde mengatasi fragmen batu yang

menyumbat. Biasanya ditemukan 1 atau 2 pecahan batu yang relatif besar yang

menyumbat.

18

Page 19: Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy

BAB III

SIMPULAN

Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) merupakan tindakan bedah invasif

yang dilakukan untuk memecahkan batu saluran kemih menjadi fragmen-fragmen kecil

dengan menggunakan gelombang kejut di luar tubuh manusia dan tanpa pembiusan.

Komponen ESWL terdiri dari sumber energi untuk menciptakan gelombang kejut

(shock wave), peralatan untuk memfokuskan gelombang kejut (shock wave), sebuah

coupling medium untuk mentransfer energi dari luar ke dalam tubuh manusia, sistem

untuk melokalisasi dan visualisasi batu yang terdiri dari fluoroskopi atau sonografi,

ataupun keduanya.

Adapun ESWL umumnya dilakukan pada batu ginjal berukuran dari 5 mm hingga

20 mm, fungsi ginjal masih baik, tidak ada sumbatan distal (di bagian bawah saluran) dari

batu, jenis batu yang mengandung kalsium atau asam urat lebih rapuh dan mudah

dipecah, lokasi batu di ginjal atau ureter bagian proksimal dan medial, tidak adanya

obstruksi ginjal, tidak ada kelainan pembekuan darah, tidak sedang hamil, dan kondisi

kesehatan pasien memenuhi syarat.

19

Page 20: Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy

DAFTAR PUSTAKA

Emil AT, Jack WMA. Smith’s General Urology Ed 17th. 2008. USA: Mc Graw Hill

medical

20