Examen fisico

Servicio de Cardiología O.T

EXAMEN FÍSICOCARDIOVASCULAR

INSPECCIÓN GENERALINSPECCIÓN AREA PRECORDIALPALPACIÓN:a) Área precordialb) Pulso venosoc) Pulso arterial PERCUSIÓN CARDIACA AUSCULTACIÓN CARDIACA

EXAMEN FÍSICO CARDIOVASCULAR

1- Impresión General.2- Actitud o postura ( Sentado, Decúbito).3- Hábito constitucional ( Longilineo/ Brevilineo).4- Coloración de piel y mucosas (Palidez, Cianosis, Ictericia). 5- Presencia de edemas.6- Cabeza y Cuello: Xantelasmas, Petequias, Signo de Romaña, Pulso

venoso.

INSPECCIÓN GENERAL

INSPECCIÓN Y PALPACION DEL ÁREA PRECORDIAL

AREA PRECORDIAL: Es la porción del tórax donde se proyectan y son mas cercanos el corazón y los grandes vasos.

Foco Aortico: 2 EICD en LPED.

Foco Pulmonar: 2 EICI en LPEI.

Foco Tricuspideo: 4 EICI en LPEI.

Foco Apical: 5 EICI en LMCI.

Región Epigástrica.

La Inspección- Palpación del área precordial esta orientada fundamentalmente hacia el reconocimiento de los latidos precordiales, vibraciones valvulares y frémitos.

LATIDOS PRECORDIALES:- Pueden ser Localizados o Difusos. - La expansión inspiratoria y el aumento del retorno venoso compensan el

vacío que ocurre en el interior del tórax durante la sístole cardiaca, por lo que no se producen demasiados movimientos de la pared torácica, a pesar de la cercanía del corazón.

- Frente a una contracción brusca ocasionada por catecolaminas (Emoción, Esfuerzo), menor grosor (Delgadez), buena elasticidad (Individuo Joven) o cercanía (Infancia), pueden observarse distintos latidos en condiciones normales (CORAZON SANO HIPERCINETICO).

Latidos Localizados: Latido apexiano o Choque de Punta:

- En adulto normal se ve y se palpa en el 5 espacio intercostal izquierdo, por dentro de la línea hemiclavicular.

- Puede no ser detectado en la mitad de los individuos de entre 25 y 40 años.

- Es anormal no encontrarlo antes de los 20 años.- Deja de percibirse con nitidez después de los 40

años.- Se debe palpar en decúbito dorsal y en decúbito

lateral izquierdo (posición de Pachón).- El choque de punta de desplaza de 2-4 cm hacia

la izquierda al cambiar el decúbito dorsal a lateral izquierdo y 0,5 -3 cm a lateral derecho.

Latidos Localizados: Latido apexiano o Choque de Punta:

- En adulto normal se ve y se palpa en el 5 espacio intercostal izquierdo, por dentro de la línea hemiclavicular.

- Puede no ser detectado en la mitad de los individuos de entre 25 y 40 años.

- Es anormal no encontrarlo antes de los 20 años.- Deja de percibirse con nitidez después de los 40

años.- Se debe palpar en decúbito dorsal y en decúbito

lateral izquierdo (posición de Pachón).- El choque de punta de desplaza de 2-4 cm hacia

la izquierda al cambiar el decúbito dorsal a lateral izquierdo y 0,5 -3 cm a lateral derecho.

- Esta compuesto por dos movimientos (o sensaciones táctiles) que se inician al mismo tiempo. Un endurecimiento y levantamiento (latido real) y el segundo una vibración.

- Un latido real: Movimiento balístico del corazón contra la pared del tórax por el impacto del yet expulsivo durante la sístole ventricular contra el segmento proximal del cayado aórtico.

- Vibración del aparato valvular AV (predominio mitral).

- Duración igual o menor a la mitad de la sístole ventricular.

- Evaluar intensidad, duración y desplazamiento.

Latidos Difusos:

- Diagonal directo.- Diagonal invertido o universal. - Sagital.- Transversal.

BRIBRACIONES VALVULARES:- Representan la expresión palpatoria de los ruidos cardiacos normales y

anormales.- En condiciones normales solo se palpan las vibraciones generadas por el

primer ruido, en el área apexiana, formando parte del choque de punta.- En el CORAZON HIPERCINETICO, se puede palpar las vibraciones

generadas por el segundo ruido cardiaco en el foco pulmonar.- Las válvulas protésicas suelen producir vibraciones palpables que

coincidentes con los tiempo de cierre/apertura. Válvula Mitral: vibraciones al cierre (Primer ruido) y a la apertura ( agregado al segundo ruido natural del paciente) en el área apexiana. Válvula aortica: Vibraciones al cierre (Segundo ruido).

FREMITOS:- Son vibraciones de la pared del tórax de mayor cantidad de ciclos por

segundo que las originadas por los ruidos cardiacos.- Representan la expresión palpatoria de los soplos intensos o acústicamente

graves.

PERCUSION DEL AREA PRECORDIAL

- Método de examen prácticamente abandonado en los últimos tiempos.

- Zona de matidez con forma rectangular que se extiende desde la LPEI hasta la LMCI, quedando el choque apexiano por fuera de su borde externo.

AUSCULTACION DEL AREA PRECORDIAL

- Los ruidos que nacen en las estructuras cardiacas tienen una frecuencia que varia entre 5 y 700 c/seg y en determinadas situaciones (Soplos) una frecuencia de hasta 1000 c/seg.

- Los sonidos que producen vibraciones con una frecuencia menor a 16 c/seg no son audibles por el hombre.

- Los sonidos se clasifican según la frecuencia: Baja (16-128 c/seg): R3 y R4, Soplos de estenosis. Mediana (128-256 c/seg): R1 y R2 Alta (256-512 c/seg): Soplos de insuficiencias.

Técnica de auscultación:- El medico debe estar a la derecha del paciente.- Se debe auscultar en todos los focos cardiacos con el paciente sentado

(posición de Azoulay), en decúbito dorsal y lateral izquierdo (posición de Pachón).

- FOTOS

Focos de auscultación:

1- Foco Mitral o Apexiano: Se auscultan los ruidos generados por la válvula mitral, debido no a la proximidad si no al mayor contacto del ventrículo izquierdo con la pared costal. 4-5 EICI en la LMCI.

2- Foco tricúspideo: La proyección de los fenómenos acústicos de la tricúspide por el ventrículo derecho a la porción inferior del esternón.

3- Foco Aórtico: Corresponde a la región supra sigmoidea de la aorta, donde se proyectan los ruidos valvulares. 2 EICD en la LPED.

4- Foco Aórtico Accesorio o de Erb: Proyección hacia el ventrículo de los fenómenos acústicos producidos por la regurgitación valvular aortica. 3 EICI en la LPEI.

5- Foco Pulmonar: Ruidos generados por la válvula Pulmonar. 2 EICI en la LPEI.

6- Foco mesocardico: Fenómenos auscultatorios producidos por defectos en el tabique interventricular y de ambos tractos de salida ventricular. 3-4 EIC sobre esternón y áreas vecinas.

7- Foco de la Aorta descendente: Corresponde a la proyección de esta porción sobre la pared posterior del hemitorax izquierdo desde la 3 hasta la 12 vertebra dorsal (zona de elección para evaluar coartación de aorta).

Ruidos cardiacos normales:Primer Ruido:- Causado por la sístole ventricular.- Corresponde al cierre de la válvula Mitral (1) y tricúspide (2).- Aparece 0,055 seg después que comienza la onda Q del ecg.- Es mas intenso en el foco mitral que en el tricúspide.- Tiene una frecuencia de 50-150 c/seg (mas grave que el r2).- Su duración oscila entre 0,08 y 0,16 seg.- Si se desea relacionarlo cronológicamente con el pulso carotideo, este se

inicia al final del primer ruido.- La intensidad del Primer ruido depende de la posición de las válvulas

auriculoventriculares al comienzo de la sístole ventricular.

Segundo Ruido:- Representa el final de la sístole ventricular- Es mas breve y mas agudo que el primer ruido.- Corresponde al cierre de las válvulas sigmoideas, aortica (1) y pulmonar (2).- El componente aórtico es mas intenso que el pulmonar.- El componente pulmonar se lo puede auscultar en el foco pulmonar en

inspiración profunda (desdoblamiento fisiológico del segundo ruido).Silencios:- Los ruidos cardiacos normales están separados por silencios.- Silencio pequeño: Se encuentra entre el primero y el segundo tono, coincide

con la sístole ventricular.- Silencio grande: Se encuentra entre el segundo y el primero del ciclo siguiente,

coincide con la diástole ventricular.- En circunstancias anormales, estos silencios pueden estas ocupados, hablando

entonces de la existencia de un soplo cardiaco.

Tercer ruido:- Se produce poco después del segundo ruido (0,13 a 0,18 seg).- Se cree que tiene origen en las vibraciones de la pared ventricular que resultan del impacto de

la corriente de sangre que entra durante el llenado rápido.- Por su poca intensidad y tono bajo no se escucha comúnmente, aunque se registra con cierta

frecuencia en los fono cardiogramas.- En los niños y jóvenes se ausculta con cierta frecuencia a nivel de la punta.- Suele desaparecer después de los 25 años.- Se percibe mejor en decúbito lateral izquierdo y se acrecienta con la posición de Azoulay.

• Cuarto ruido:- Es mucho menos frecuente y suele tener un significado patológico. Aunque se lo

puede auscultar en forma fisiológica en el ejercicio, embarazo y en personas jóvenes.- Es un ruido pre sistólico que se escucha antes que el primero normal y se debe a la

vibración producida por la contracción auricular contra un ventrículo poco distensible. - Es de frecuencia muy baja y se escucha mejor en la punta.- Se percibe mejor en la base del apéndice xifoides.

- El Pulso Venoso Yugular (PVY), una onda de volumen, refleja la dinámica del retorno venoso al corazón derecho.

El examen del Pulso Venoso Yugular se hace en dos sentidos:

- Medición de la presión venosa.- Inspección de las ondas individuales

del pulso venoso.

PULSO VENOSO

PRESIÓN VENOSA:Técnica del examen:Se coloca el paciente en decúbito dorsal, elevando la cabeza, el cuello y el

torso alrededor de 30 a 40° respecto de la horizontal.En esta posición se puede observar en condiciones normales y en reposo, la

turgencia oscilante (ondas del pulso venoso) de la parte inferior de la yugular interna, y de la externa, cuando la presión venosa esta aumentada.

En esta posición se trata una línea imaginaria paralela al suelo (Plano de Lewis) que, pasando por la escotadura supra esternal, atraviesa el cuello.

La altura comprendida entre el eje flevostatico y el nivel al que llega la repleción yugular (Menisco) da la medida de la presión venosa central en cm de agua.

La distancia entre el eje flevostatico (Equivalente a presión 0) y el plano de Lewis representa la presión venosa central normal que es de 8-12 cm h2o.

Cuando se evalúa la presión venosa central es preciso señalar la posición del paciente, pues la gravedad modifica levemente la presión venosa, que es máxima en decúbito y mínima en vertical.

PULSO VENOSO:El pulso venoso visible en el cuello, aporta información acerca de la

actividad auricular derecha y del funcionamiento del ventrículo derecho.Es importante diferenciar el pulso venoso de el pulso carotideo.

DIFERENCIAS ENTRE EL PULSO VENOSO Y EL PULSO CAROTIDEOPULSO VENOSO PULSO ARTERIAL

- Se ve y no se palpa.- La onda A esta antes del

primer ruido.- Difuso y ondulante.- Cuatro ondas positivas y dos

negativas.- Cambia de nivel con la

posición.- Desaparece por la presión.- Desciende con la inspiración.- Reflujo hepatoyugular.

(patológico)

- Se ve y se palpa.- Onda pulsátil después del

primer ruido.- Vigoroso.- Una onda positiva.

- No cambia de nivel con la posición.

- No desaparece por la presión.

- No desciende por la inspiración.

- No hay reflujo hepatoyugular.

PULSO VENOSO: MORFOLOGIA:

En condiciones normales de observan un tren de ondas seguidas por la desaparición de la columna venosa que coincide con la pulsación de las arterias periféricas (Humeral y Radial).Esta desaparición corresponde al colapso X del yugulograma y el tren de ondas que la preceden son Las ondas positivas V, A y C, estando las dos primeras ondas separadas por el valle Y.

Onda A:- De más altura que las otras.- Se debe al incremento ligero de la presión auricular que acompaña contracción auricular. - Es pre sistólica y por lo tanto la identificamos porque aparece antes del:

• Primer ruido.• Latido carotideo.• Del choque de la punta.

Onda C:- Normalmente no es identificable clínicamentey se obtiene al realizar registros gráficos del pulso venosos. Probablemente se produce por:A) La transmisión del pulso carotideo a las venas yugulares.B) El abombamiento de la tricúspide en la aurícula derecha durante la sístole ventricular y transmisión retrógrada de una onda positiva, desde la aurícula derecha a yugulares.-Normalmente aparece al final del primer ruido.

Seno X: - Elemento más fácilmente identificable del pulso venoso normal.- Se debe a la relajación de la aurícula derecha durante la sístole ventricular. - El colapso sistólico se reconoce porque ocurre:

• Durante la sístole ventricular.• Durante el pico del pulso carotideo.• Después del primer ruido y hasta el segundo ruido.

Onda V:- Por el llenado de la aurícula derecha (onda de estasis), mientras la tricúspide permanece cerrada.- Normalmente se inicia en la última parte de la sístole ventricular.Seno Y: - Comienza al abrirse la válvula tricúspide e iniciarse el flujo rápido de sangre de la aurícula al ventrículo derecho.- Traduce la fase de llenado rápido ventricular.

PULSO ARTERIALLas pulsaciones arteriales traducen los cambios de tensión o dureza de su

pared, al mismo tiempo que de su volumen, generados ambos por la onda de presión provocada por la sístole ventricular.

Esta onda pulsátil recorre la pared arterial a una velocidad distinta al de la sangre que circula en su interior, que tampoco es uniforme.

La velocidad de la onda despende de varios factores, pero sobre todo de la constitución histológica de la pared de las distintas arterias.

En un adulto normal oscila entre 7 y 10 metros por segundo, pero es mayor en los individuos mayores de 70 años y cuando existe arteriosclerosis.

Se palpa como una onda, con una fase ascendente y otra descendente. Ocasionalmente se puede palpar alguna escotadura en alguna de estas fases.

Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo fácilmente y una ritmicidad regular.

Existen muchos sitios en el cuerpo en donde se puede controlar o medir, éstos lugares toman el nombre de la arteria que se palpe;

• Pulso carotideo: Se palpa medial al borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. • Pulso axilar: Se palpa profundo en la fosa de la axila, por detrás del borde posterior del músculo pectoral mayor.• Pulso braquial: Se palpa sobre la cara anterior del pliegue de el codo, hacia medial. Se conoce también como pulso humeral.• Pulso radial: Se palpa en la cara anterior y lateral de las muñecas, entre el tendón del músculo flexor radial del carpo y la apófisis estiloides del radio.• Pulso femoral: Se palpa bajo el pliegue inguinal, hacia medial.• Pulso poplíteo: Se palpa en la cara posterior de las rodillas (Hueco Poplíteo), ya sea estando el paciente en decúbito dorsal o prono. Puede convenir efectuar una palpación bimanual.• Pulso pedio: Se palpa en el dorso de los pies, lateral al tendón extensor del hallux.• Pulso tibial posterior: Se palpa detrás de los maléolos internos de cada tobillo.

Técnica de examen:La arteria radial se palpa en el canal radial, entre los tendones de la mano y

la apófisis estiloides del radio.Se utilizan los tres dedos centrales de la mano colocados en forma de pinza.

El índice o proximal se usa para comprimir la arteria y evaluar su tensión o dureza y el anular se utiliza para ver si hay pulso recurrente desde la arteria cubital a través de los arcos palmares.

Cuando se palpa el pulso arterial, se analizan de manera sucesiva:

- Anatomia de la arteria: En el individuo normal las arterias son lisas, blandas y de recorrido rectilíneo. Sus bordes no deben percibirse, por lo que los limites arteriales se deducen por sus pulsaciones.

- Frecuencia: La frecuencia normal de las pulsaciones se basa en el rango de la descarga normal del nódulo sinusal, que es de 60 – 100 lpm en el adulto. Por debajo de 60 lpm hablamos de Bradifigmia y por encima de 100 lpm Taquifigmia.

- Regularidad: Se dice que el pulso es regular cuando todas las pausas diastólicas (intervalo de tiempo entre las ondas pulsátiles) son iguales entre si. Cuando el intervalo es variable se llama pulso Irregular. (Arritmia respiratoria).

- Amplitud: Refleja el volumen de sangre que se impulsa contra la pared de la arteria durante la contracción ventricular. Puede estar aumentada (Pulso Magnus) o disminuida (Pulso Parvus). (Falso Pulso paradojal).

- Tensión: Se entiende como la resistencia que ejerce la pared de la arteria a ser comprimida por el dedo proximal del operador y poder anular o atenuar la onda de presión. Depende de la presión arterial y de la elasticidad o rigidez de sus paredes.

- Simetría.

MUCHAS GRACIAS