Estrategia mundial de la OMS para contener la resistencia a los ...

WHO/CDS/CSR/DRS/2001.2DISTR: GENERALORIGINAL: ENGLISH

Estrategia mundialde la OMSpara contenerla resistencia alos antimicrobianos

Organización Mundial de la Salud

ESTRATEG

IA M

UN

DIA

L DE LA

OM

S PAR

A CO

NTEN

ER A

RESISTEN

CIA A

LOS A

NTIM

ICRO

BIA

NO

SO

MS

Se pueden obtener copias del CDS Centro de Recursos de InformaciónOrganización Mundial de la Salud, 1211 Genebra 27, Suiza

fax: +41 22 791 42 85 • correo-e: [email protected]

WHO/CDS/CSR/2001.2DISTRIBUCIÓN: GENERALORIGINAL: INGLÉS

Estrategia mundialde la OMSpara contenerla resistencia alos antimicrobianos

Organización Mundial de la Salud

Agradecimiento

La Organización Mundial de la Salud (OMS) desea expresar su agradecimiento a la Agencia de los Estados Unidospara el Desarrollo Internacional (USAID) por el importante apoyo que le ha prestado, y al Departamento para elDesarrollo Internacional del Reino Unido y al Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar del Japón por haber cola-borado también en la elaboración de este trabajo.

Esta estrategia es resultado del esfuerzo conjunto de toda la OMS, especialmente los grupos orgánicos de Enferme-dades Transmisibles, Tecnología de la Salud y Productos Farmacéuticos, y Salud Familiar y Comunitaria, y delimportante aporte del personal de las oficinas regionales de la OMS y de numerosos asociados que trabajan con laOMS en todo el mundo. En particular, la OMS desea agradecer la importante contribución de los profesores W.Stamm, M.L. Grayson y L. Nicolle, así como de la Dra. M. Powell, a la redacción de la estrategia, y la generosidadde sus respectivas instituciones que les permitieron dedicarle tiempo a la OMS en su sede: Departamento deEnfermedades Infecciosas, Centro Médico Harborview, Universidad de Washington, Seattle, EUA, Departamentode Enfermedades Infecciosas y Epidemiología Clínica, Centro Médico Monash, Universidad Monash, Melbourne,Australia; Departamento de Medicina Interna, Universidad de Manitoba, Winnipeg, Canadá; Servicio de ControlFarmacéutico, Londres, Reino Unido.

La OMS también desea agradecer a quienes han participado en las consultas y aportado su experiencia y a laspersonas y organizaciones que han efectuado observaciones valiosas a las versiones preliminares de estedocumento.

© Organización Mundial de la Salud 2001

El presente documento no es una publicación oficial de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Aunque la Organizaciónse reserva todos los derechos, el documento se puede reseñar, resumir, reproducir o traducir libremente, en parte o en su totali-dad, pero no para la venta ni con otros fines comerciales.

Las opiniones expresadas por autores cuyo nombre se menciona son de la responsabilidad exclusiva de dichos autores.

Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene, incluidoscuadros y mapas, no implican, por parte de la Secretaría de la Organización Mundial de la Salud, juicio alguno sobre la condi-ción jurídica de países, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o límites. Enlos mapas, las líneas discontinuas representan de manera aproximada fronteras de las cuales puede que no haya pleno acuerdo.

La mención de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de determinados productos no implica que laOrganización Mundial de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros análogos que no se mencionan. Salvo erroru omisión, las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OMS letra inicial mayúscula.

Diseño de minimum graphicsImpreso en Suiza

Índice

iii

Resumen ejecutivo 1

Resumen de las intervenciones recomendadas 3

Parte A. Introducción y antecedentes 9

Introducción 11La resistencia a los antimicrobianos: problema mundial que requiere acción urgente 11Los problemas mundiales exigen respuestas mundiales 12Aplicación de la Estrategia Mundial de la Organización Mundial de la Salud 13

Antecedentes 15¿En qué consiste la resistencia a los antimicrobianos? 15Uso apropiado de los antimicrobianos 15Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos 15Prevalencia de la resistencia 16Conclusión 16

Parte B. Uso apropiado de los antimicrobianos y resistencia emergente:elementos e intervenciones 19

Capítulo 1. Pacientes y la comunidad en general 21Capítulo 2. Quienes prescriben y dispensan antimicrobianos 25Capítulo 3. Hospitales 31Capítulo 4. Administración de antimicrobianos a los animales destinados al consumo humano 37Capítulo 5. Gobiernos nacionales y sistemas de salud 41Capítulo 6. Desarrollo de medicamentos y vacunas 47Capítulo 7. Promoción de los medicamentos 51Capítulo 8. Aspectos internacionales de la contención de la resistencia a los antimicrobianos 55

Parte C. Aplicación de la Estrategia Mundial de la Organización Mundial de la Salud 61

Introducción 63Establecimiento de prioridades y aplicación 63Guía para poner en práctica las intervenciones 66Monitoreo de los resultados 66Resumen 66Intervenciones recomendadas 68Cuadros 72Modelo de marco de referencia sugerido para poner en prática las intervenciones

fundamentales 77

Bibliografía 83

Apéndices 93

Apéndice A. Planes de Acción Nacionales 95Apéndice B. Participación en las reuniones de consulta de la Organización Mundial

de la Salud 96

1

Resumen ejecutivo

■ Solo recientemente se ha comenzado a ver la resis-tencia como un tema de importancia para la sociedady, desde el punto de vista económico, como un ele-mento negativo externo al ámbito sanitario. La deci-sión individual de tomar fármacos antimicrobianos (yasea decisión del consumidor o de este con la personaque le receta el medicamento) a menudo hace casoomiso de la posición de la sociedad y del servicio desalud.

■ En la resolución WHA51.17 (1) se instaba a losEstados Miembros a que adoptaran medidas encami-nadas a promover el uso de los antimicrobianos demanera apropiada y eficaz con relación al costo; a pro-hibir su dispensación sin la prescripción o receta de unprofesional de la salud calificado; a mejorar las prácti-cas para prevenir la propagación de las infecciones y laconsiguiente propagación de agentes patógenos resis-tentes; a reforzar la legislación para impedir la fabrica-ción, venta y distribución de antimicrobianosfalsificados y la venta de antibióticos en el mercadoparalelo y a reducir el uso de antimicrobianos en la críade animales destinados al consumo. También se pro-ponía que los países desarrollaran sistemas sosteniblespara detectar agentes patógenos resistentes y vigilaranla cantidad y modalidad de uso de los antimicrobianosy los efectos de las medidas de control.

■ Desde que se adoptara la resolución en la AsambleaMundial de la Salud, muchos países han expresado unacreciente preocupación por el problema de la resisten-cia a los antimicrobianos, y algunos han elaborado pla-nes nacionales de acción para hacerle frente. A pesar deque la bibliografía sobre el tema es abundante, se hapublicado poco sobre los costos reales de la resistenciay la eficacia de las intervenciones. Dada esta falta dedatos y de la conciencia creciente de que es necesariotomar medidas inmediatas para evitar un desastrefuturo, cabe preguntarse ¿qué hay que hacer? y ¿cómohacerlo?

■ La Estrategia Mundial de la OMS para contener laresistencia a los antimicrobianos responde a esas pre-guntas y proporciona un marco de intervenciones des-tinadas a reducir la aparición y la propagación demicroorganismos resistentes mediante las siguientesmedidas:

■ Las infecciones respiratorias agudas, las enfermeda-des diarreicas, el sarampión, el sida, el paludismo y latuberculosis causan más del 85% de la mortalidad porinfecciones en el mundo. La resistencia de los agentesinfecciosos respectivos a los medicamentos de primeralínea va desde cero hasta casi 100% y, en algunos casos,la resistencia a los fármacos de segunda y tercera líneaafecta significativamente el resultado del tratamiento.A esto se agrega la importante carga de enfermedad querepresentan en todo el mundo las infeccionesnosocomiales resistentes, los nuevos problemas queplantea la resistencia a los fármacos antivirales y losproblemas crecientes de resistencia a los medicamentosentre las enfermedades parasitarias olvidadas que afec-tan a las poblaciones pobres y marginadas.

■ La resistencia no es un fenómeno nuevo. En un prin-cipio, se reconoció como una curiosidad científica yluego como una amenaza a la eficacia del tratamiento.Sin embargo, el desarrollo de nuevas familias deantimicrobianos en las décadas de 1950 y 1960 y lasmodificaciones de esas moléculas en las de 1970 y 1980crearon una falsa sensación de seguridad y la creenciade que siempre podríamos adelantarnos a los agentespatógenos. Al comenzar el nuevo siglo, esa complacen-cia nos está costando muy cara. La generación de nue-vos antimicrobianos se está estancando y son pocos losincentivos para elaborar otros nuevos que permitancombatir el problema mundial de la resistencia.

■ La resistencia tiene su costo en dinero, medios desubsistencia y vidas humanas, y pone en peligro la efi-cacia de los programas de atención de la salud. Recien-temente se ha señalado que podría llegar a constituiruna amenaza para la estabilidad mundial y la seguridadde los países. Unos pocos estudios han indicado quelos clones resistentes se pueden reemplazar por otrossusceptibles; sin embargo, en general la resistencia tar-da en revertirse o es irreversible.

■ La causa principal de la resistencia es el uso de losantimicrobianos. Paradójicamente, la presión selectivasurge de la combinación del uso excesivo que se obser-va en muchas partes del mundo, especialmente en loscasos de infecciones sin importancia, del uso incorrec-to por falta de acceso a tratamiento apropiado y de lasubutilización debido a la falta de recursos financierospara completar los tratamientos.

RESU

MEN

EJ E

CUTI

VO

ESTR

ATEG

IA M

UNDI

AL D

E LA

OM

S PA

RA C

ONTE

NER

LA

RESI

STEN

CIA

A LO

S AN

TIM

ICRO

BIAN

OS •

WHO

/CDS

/CSR

/DRS

/200

1.2

2

— reducción de la carga de morbilidad y propaga-ción de las infecciones;

— mejora del acceso a los antimicrobianos;— mejora del uso de los antimicrobianos;— fortalecimiento de los sistemas de salud y de su

capacidad de vigilancia;— cumplimiento de los reglamentos y de la legis-

lación;— fomento del desarrollo de nuevos medicamen-

tos y vacunas.

■ La estrategia destaca los aspectos principales de lacontención de la resistencia y la necesidad de realizarmás investigación para satisfacer la falta de conocimien-tos.

■ La estrategia está orientada hacia las personas y pre-vé intervenciones dirigidas a los grupos interesados enel problema que deben participar en su solución, esdecir, trabajadores de la salud que recetan anti-microbianos y los que los dispensan, veterinarios, con-sumidores, instancias normativas de hospitales y de lossectores de salud pública y agricultura, asociacionesprofesionales e industria farmacéutica.

■ La estrategia aborda la resistencia a los anti-microbianos en general y no en relación con enferme-dades específicas; no obstante, se concentra en laresistencia a los medicamentos antibacterianos.

■ Gran parte de la responsabilidad de su aplicaciónrecaerá en cada uno de los países, y los gobiernos ten-drán que desempeñar una función decisiva en el sumi-

nistro de bienes públicos tales como información, asícomo en la vigilancia, el análisis de la eficacia en rela-ción con el costo y la coordinación multisectorial.

■ Dada la naturaleza compleja del problema, la estra-tegia comprende necesariamente un gran número derecomendaciones sobre intervenciones, las cuales de-berán recibir la debida prioridad según la realidad na-cional. Para contribuir a este proceso, se ha definidoun enfoque para aplicar la estrategia y se han estableci-do indicadores de seguimiento y resultados.

■ Hay dos elementos indispensables para el éxito dela aplicación de la estrategia y para el seguimiento delas intervenciones. El primero consiste en reconocer quehay un problema causado por la resistencia a losantimicrobianos; el segundo, en que hay que crear gru-pos de estudio intersectoriales nacionales eficaces. Lacooperación interdisciplinaria internacional tambiénserá fundamental.

■ Para contener la resistencia también será indispen-sable mejorar la utilización de los antimicrobianos, paralo cual es preciso mejorar el acceso y modificar com-portamientos; cambios que toman tiempo.

■ Asimismo, será necesario fortalecer significa-tivamente los sistemas de salud en muchos países, y loscostos de aplicación de la estrategia no serán desprecia-bles. Sin embargo, esos costos deben compararse con elahorro que se obtendrá en el futuro gracias a la conten-ción de la resistencia generalizada a los antimicrobianos.

3

Resumen de las intervencionesrecomendadas

nes, como la inmunización, la lucha contra los

vectores, el uso de mosquiteros, y otras.

1.3 Enseñar a los pacientes medidas sencillas

para reducir la transmisión de la infección en

el hogar y en la comunidad, como el lavado

de manos, la higiene alimentaria, y otras.

1.4 Fomentar un comportamiento adecuado e

informado de búsqueda de atención de la

salud.

1.5 Enseñar a los pacientes que existen otras op-

ciones para aliviar los síntomas y desalentar

el inicio del tratamiento por iniciativa propia,

salvo en determinadas circunstancias.

2 QUIENES PRESCRIBEN Y DISPENSAN

Educación2.1 Educar a todo grupo de personas que pres-

criba o dispense antimicrobianos (incluido el

sector informal) sobre la importancia de usar

adecuadamente estos fármacos y de conte-

ner la resistencia.

2.2 Educar a todos los grupos de personas que

prescriben antimicrobianos sobre la preven-

ción de enfermedades (incluida la inmuniza-

ción) y la lucha contra las infecciones.

2.3 Promover programas educativos sobre el

diagnóstico y tratamiento correcto de las in-

fecciones comunes destinados a todas las

carreras (formación básica y de posgrado)

para profesionales de la salud, veterinarios y

personal que prescribe y dispensa anti-

microbianos.

2.4 Alentar a todo el que prescribe o dispensa

antimicrobianos a educar a sus pacientes so-

bre el uso apropiado de estos medicamentos

y la importancia de cumplir estrictamente las

indicaciones de la prescripción.

2.5 Educar a todos los grupos que prescriben o

dispensan antimicrobianos sobre los factores

que pueden influir significativamente en sus

propios hábitos de prescripción, entre los que

se encuentran los incentivos económicos, las

actividades de promoción y los estímulos de

la industria farmacéutica.

Tratamiento, directrices y formularios2.6 Mejorar la utilización de antimicrobianos

RESU

MEN

DE

LAS

INTE

RVEN

CION

ES R

ECOM

ENDA

DAS

Los pacientes, la comunidad en generaly las personas que prescriben ydispensan antimicrobianos

La resistencia a los antimicrobianos ha surgido comoun problema complejo provocado por numerosos fac-tores relacionados entre sí, entre los que se destaca eluso de estos fármacos y, especialmente, su uso indebi-do. A su vez, en el uso de antimicrobianos influyen larelación entre conocimientos, expectativas einteracciones entre el proveedor de servicios de saludque prescribe y el paciente, incentivos económicos, ca-racterísticas del sistema sanitario y el entorno normati-vo. En vista de esta complejidad, es necesario contarcon intervenciones coordinadas dirigidas tanto a losprestadores de atención como a los pacientes. Tambiénhará falta cambiar algunas características importantesdel entorno en que se da la interacción. Para mejorarlas posibilidades de que estas intervenciones tenganéxito, habrá que entender bien los siguientes elemen-tos de cada uno de los entornos sanitarios:

• qué enfermedades infecciosas y qué problemasde resistencia son importantes

• qué antimicrobianos se utilizan y quién los usa

• cuáles son los factores que determinan las mo-dalidades de uso de antimicrobianos

• qué ventajas y costos relativos se obtendrían almodificar el uso

• qué obstáculos se enfrentan al cambiar las mo-dalidades de uso

Las intervenciones dirigidas a los prestadores de aten-ción y a los pacientes se tratan por separado (1 y 2)para dar mayor claridad al texto; no obstante, deberánrealizarse de manera integrada.

1 LOS PACIENTES Y LA COMUNIDADEN GENERAL

Educación1.1 Educar a los pacientes y a la comunidad en

general sobre el uso adecuado de los anti-

microbianos.

1.2 Educar a los pacientes sobre la importancia

de tomar medidas para prevenir las infeccio-

ESTR

ATEG

IA M

UNDI

AL D

E LA

OM

S PA

RA C

ONTE

NER

LA

RESI

STEN

CIA

A LO

S AN

TIM

ICRO

BIAN

OS •

WHO

/CDS

/CSR

/DRS

/200

1.2

4

mediante la supervisión y el fomento de bue-

nas prácticas clínicas, especialmente de las es-

trategias de diagnóstico y de tratamiento.

2.7 Evaluar las prácticas de prescripción y dis-

pensación y recurrir a grupos de pares o a

comparaciones con referencias externas para

dar retroalimentación y respaldar las prácti-

cas adecuadas de prescripción de anti-

microbianos.

2.8 Alentar la formulación y la aplicación de pau-

tas y algoritmos de tratamiento para promo-

ver un uso adecuado de los antimicrobianos.

2.9 Investir de autoridad a los responsables de los

formularios de medicamentos para limitar la

prescripción a un número adecuado de

antimicrobianos seleccionados.

Reglamentación2.10 Vincular los requisitos de registro profesional

de las personas que prescriben o dispensan

antimicrobianos a requisitos de formación

continua.

Hospitales

Si bien en su gran mayoría el uso de los antimicrobianosse da en la comunidad, en los hospitales se utilizan conmucho más intensidad, por lo cual esas institucionesrevisten una importancia especial para contener la re-sistencia. En los hospitales, es fundamental establecermétodos integrados para mejorar el uso deantimicrobianos, reducir la incidencia y la propagaciónde infecciones nosocomiales y ligar las decisiones tera-péuticas con las relativas al suministro de medicamen-tos. Con ese fin será necesario capacitar a personas clavey asignar recursos a la vigilancia eficaz, la lucha contralas infecciones y el apoyo terapéutico.

3 HOSPITALES

Gestión3.1 Establecer programas de control de las infec-

ciones nosocomiales con base en las prácti-

cas óptimas vigentes, que asuman la

responsabilidad de lidiar eficazmente con la

resistencia a los antimicrobianos en los hos-

pitales y garantizar a todos los hospitales el

acceso a tales programas.

3.2 Crear en los hospitales comités terapéuticos

eficaces que puedan supervisar el uso de

antimicrobianos en esas instituciones.

3.3 Formular y actualizar periódicamente direc-

trices para el tratamiento y la profilaxis con

antimicrobianos, así como formularios

antimicrobianos hospitalarios.

3.4 Hacer el monitoreo del uso de antimicro-

bianos, incluidas la cantidad y modalidad de

utilización, y remitir los resultados registrados

a las personas que prescriben dichos

fármacos.

Laboratorios de diagnóstico3.5 Garantizar la disponibilidad de servicios de la-

boratorio microbiológicos que correspondan

al tipo de hospital, por ejemplo, secundario o

terciario.

3.6 Velar por el desempeño y la garantía de la ca-

lidad de las pruebas de diagnóstico, de de-

terminación microbiológica y de sensibilidad

de los agentes patógenos fundamentales a

los antimicrobianos, e informar oportuna-

mente sobre los resultados.

3.7 Garantizar el registro de los datos de labora-

torio, de preferencia en una base de datos; el

uso oportuno de los datos para elaborar in-

formes clínicos y epidemiológicos útiles para

la vigilancia de la resistencia de los agentes

patógenos y las infecciones comunes, y la

comunicación de los resultados a las perso-

nas que prescriben y al programa de control

de infecciones nosocomiales.

Interacción con la industria farmacéutica3.8 Controlar y vigilar las actividades de promo-

ción de las empresas farmacéuticas en el

medio hospitalario, y velar por que esas acti-

vidades proporcionen un beneficio educati-

vo.

Administración de antimicrobianos a losanimales destinados al consumo

Cada vez hay más pruebas científicas que relacionan laadministración de antimicrobianos a los animales des-tinados al consumo con la resistencia de agentespatógenos comunes a los antimicrobianos. La resisten-cia tiene consecuencias para la salud de los animales y,cuando los agentes patógenos resistentes se introducenen la cadena alimentaria, repercute también la salud delos seres humanos. Los factores que inciden en la utili-zación de antimicrobianos de esta manera, ya sean te-rapéuticos, profilácticos o de estimulación delcrecimiento, son complejos y las intervenciones nece-sarias deberán realizarse de forma coordinada. Los prin-cipios básicos del uso correcto de los antimicrobianos yde la contención de la resistencia son semejantes a losque se aplican a los seres humanos. Los PrincipiosMundiales OMS para la Contención de la Resistenciaa los Antimicrobianos en los Animales Destinados alConsumo (2) se adoptaron en Ginebra en una reuniónconsultiva de la OMS en junio de 2000 y constituyenun marco de recomendaciones para reducir la adminis-tración excesiva e indebida de antimicrobianos a losanimales destinados al consumo humano, con el fin deproteger la salud humana. Los antimicrobianos tam-

5

bién se usan corrientemente en otras esferas fuera delámbito de la medicina humana, por ejemplo en horti-cultura y acuicultura, pero sus riesgos para la saludhumana son menos conocidos y no son parte de estedocumento.

4. ADMINISTRACIÓN DE ANTIMICROBIANOSA LOS ANIMALES DESTINADOS ALCONSUMO HUMANO

Este tema se ha tratado en reuniones de consulta

específicas que culminaron con la elaboración de

«WHO global principles for the containment of

antimicrobial resistance in animals intended for

food» (Principios mundiales OMS para la conten-

ción de la resistencia a los antimicrobianos en los

animales destinados al consumo). * Aquí solo se

presenta un resumen de las recomendaciones emi-

tidas, pero en el documento de principios se pu-

blican en su totalidad.

Resumen4.1 Hacer obligatoria la prescripción de todos los

antimicrobianos que se utilizan en la lucha

contra las enfermedades de los animales des-

tinados al consumo humano.

4.2 Si no se dispone de una evaluación de su

inocuidad para la salud pública, habrá que

interrumpir o reducir paulatinamente la ad-

ministración de fármacos para estimular el

crecimiento en los casos en que tales produc-

tos se utilicen también para el tratamiento de

seres humanos.

4.3 Crear sistemas nacionales de vigilancia de la

administración de antimicrobianos a los ani-

males destinados al consumo humano.

4.4 Evaluar la inocuidad de los antimicrobianos

antes de otorgar las licencias. La evaluación

deberá caracterizar la resistencia potencial a

los medicamentos de uso humano.

4.5 Llevar a cabo la vigilancia de la resistencia

para detectar nuevos problemas de salud y

tomar medidas correctivas para proteger la

salud humana.

4.6 Formular directrices dirigidas a los veterina-

rios a fin de reducir la administración excesi-

va e indebida de antimicrobianos a los

animales destinados al consumo humano.

* http://www.who.int/emc/diseases/zoo/

who_global_principles.html

Gobiernos nacionales y sistemas de salud

Las políticas de salud gubernamentales y los sistemasde atención de la salud en los que las mismas se aplicanson fundamentales para determinar la eficacia de lasintervenciones dirigidas a contener la resistencia a losantimicrobianos. El compromiso nacional de entender

y detener el problema y de designar autoridades y asig-nar responsabilidad también son requisitos indispen-sables. Para que una acción sea eficaz, es necesarioelaborar y aplicar una reglamentación adecuada y asig-nar recursos oportunos para la educación y la vigilan-cia. La interacción constructiva con la industriafarmacéutica es fundamental para la concesión de li-cencias, la promoción y la comercialización oportunasde los antimicrobianos existentes y para estimular lageneración de nuevos medicamentos y vacunas. Paramayor claridad, las intervenciones relacionadas con lainteracción con la industria aparecen separadamente enlos puntos 6 y 7.

5 GOBIERNOS NACIONALES YSISTEMAS DE SALUD

Actividades de sensibilización yacción intersectorial5.1 Declarar prioridad nacional la contención de

la resistencia a los antimicrobianos.

— Crear un grupo de trabajo intersectorial

nacional (integrado por profesionales de

la salud, veterinarios, peritos agrónomos,

representantes de la industria farmacéu-

tica, del gobierno y de los medios de co-

municación, consumidores y otras partes

interesadas) para sensibilizar acerca de la

resistencia a los antimicrobianos, organi-

zar el acopio de datos y supervisar a los

grupos de trabajo locales. Por razones

prácticas, es posible que estos grupos de

trabajo tengan que ser gubernamentales

y que reciban información de numerosos

sectores.

— Asignar recursos para promover que se

lleven a cabo intervenciones para conte-

ner la resistencia, incluso las que llevan

al uso adecuado de medicamentos

antimicrobianos, el control y la preven-

ción de las infecciones y las actividades

de investigación.

— Elaborar indicadores para el monitoreo y

la evaluación de los efectos de la estrate-

gia para contener la resistencia a los

antimicrobianos.

Reglamentación5.2 Establecer un sistema de registro eficaz de los

lugares donde se dispensan fármacos anti-

microbianos.

5.3 Exigir receta médica para obtener medica-

mentos antimicrobianos, salvo en circunstan-

cias especiales en las que podrían dispensarse

por recomendación de otros profesionales de

la salud que hayan recibido capacitación con

ese fin.

5.4 Relacionar la condición de fármaco que re-

quiere receta médica con los reglamentos

RESU

MEN

DE

LAS

INTE

RVEN

CION

ES R

ECOM

ENDA

DAS

ESTR

ATEG

IA M

UNDI

AL D

E LA

OM

S PA

RA C

ONTE

NER

LA

RESI

STEN

CIA

A LO

S AN

TIM

ICRO

BIAN

OS •

WHO

/CDS

/CSR

/DRS

/200

1.2

6

que rigen la venta, el suministro, la dispen-

sación y las actividades de promoción auto-

rizadas de los agentes antimicrobianos, y

establecer mecanismos que le faciliten al

personal de la salud el cumplimiento de las

disposiciones y sistemas para vigilarlo.

5.5 Velar por que únicamente se autorice la ven-

ta de los antimicrobianos que cumplan con

las normas internacionales de calidad,

inocuidad y eficacia.

5.6 Obligar por medios legales a que los fabrican-

tes reúnan datos sobre la distribución de

antimicrobianos (incluidas la importación y la

exportación) e informen al respecto.

5.7 Crear incentivos económicos para un uso ade-

cuado de los antimicrobianos.

Políticas y directrices5.8 Elaborar y actualizar constantemente pautas

nacionales de tratamiento con antimicro-

bianos y fomentar su aplicación.

5.9 Establecer una lista de medicamentos esen-

ciales que se ajuste a las pautas nacionales

modelo de tratamiento y garantizar el acce-

so a los medicamentos y su calidad.

5.10 Aumentar la cobertura de inmunización y po-

tenciar otras medidas para la prevención de

enfermedades, de modo que se reduzca la

necesidad de usar antimicrobianos.

Educación5.11 Aprovechar al máximo, y mantener la efica-

cia, de la lista de medicamentos esenciales y

de las pautas modelo de tratamiento median-

te programas educativos para profesionales

de la salud, estudiantes de medicina y de

posgrado. El contenido de los programas

deberá incluir la importancia de usar los

antimicrobianos debidamente y de contener

la resistencia a dichos medicamentos.

5.12 Garantizar que las personas que prescriben

antimicrobianos tengan acceso a la docu-

mentación autorizada sobre la prescripción

de cada fármaco específico.

Vigilancia de la resistencia, uso de losantimicrobianos y carga de morbilidad5.13 Designar o crear laboratorios de referencia

microbiológica para coordinar una vigilancia

eficaz y epidemiológicamente acertada de la

resistencia de los agentes patógenos comu-

nes a los antimicrobianos, tanto en la comu-

nidad como en hospitales y otros servicios de

atención de la salud. Estos laboratorios debe-

rían, por lo menos, cumplir los requisitos de

la recomendación 3.6.

5.14 Adaptar y aplicar los sistemas modelo de la

OMS para la vigilancia de la resistencia a los

antimicrobianos y garantizar que los datos se

proporcionen al grupo especial de trabajo

nacional e intersectorial, a las autoridades

encargadas de las pautas modelo de trata-

miento nacionales y de las políticas en

materia de medicamentos y a quienes rece-

tan los fármacos.

5.15 Establecer sistemas para la vigilancia del uso

de antimicrobianos en los hospitales y en la

comunidad, y relacionar los resultados así

obtenidos con los datos sobre la resistencia y

la vigilancia de las enfermedades.

5.16 Establecer sistemas de vigilancia de los prin-

cipales síndromes y enfermedades infeccio-

sas, según las prioridades del país, y vincular

esta información con otros datos de la vigi-

lancia.

6. DESARROLLO DE MEDICAMENTOSY VACUNAS

6.1 Fomentar la cooperación entre la industria

farmacéutica, entes gubernamentales e ins-

tituciones académicas para investigar nuevos

medicamentos y vacunas.

6.2 Estimular los programas de desarrollo de

medicamentos que traten de optimizar los

esquemas terapéuticos en cuanto a su

inocuidad, eficacia y riesgo de selección de

organismos resistentes.

6.3 Establecer incentivos para que la industria in-

vierta en investigación y en el desarrollo de

nuevos fármacos antimicrobianos.

6.4 Estudiar el establecimiento o aplicación de

procedimientos acelerados de autorización

para comercializar fármacos nuevos que sean

inocuos.

6.5 Estudiar la aplicación de un régimen de me-

dicamentos huérfanos* cuando se disponga

de uno y sea pertinente.

6.6 Otorgar exclusividad, por un tiempo determi-

nado, de las nuevas fórmulas e indicaciones

para el uso de antimicrobianos.

6.7 Armonizar los derechos de propiedad intelec-

tual para dar protección adecuada a las pa-

tentes de nuevos agentes antimicrobianos y

vacunas.

6.8 Buscar fórmulas de asociación innovadoras

con la industria farmacéutica con el fin de

mejorar el acceso a los medicamentos esen-

ciales más nuevos.

* Medicamento que no tiene interés comercial

para las compañías farmacéuticas.

7

7 PROMOCIÓN DE LOS MEDICAMENTOS7.1 Obligar a la industria farmacéutica a atener-

se a los códigos de prácticas nacionales e

internacionales que rigen las actividades de

promoción.

7.2 Garantizar que los códigos de prácticas na-

cionales o internacionales abarquen la publi-

cidad dirigida al consumidor, incluida la

propaganda por Internet.

7.3 Establecer sistemas de vigilancia en relación

con el cumplimiento de la legislación sobre

actividades de promoción.

7.4 Identificar y eliminar los incentivos económi-

cos que fomentan el uso indebido de los

antimicrobianos.

7.5 Crear conciencia entre el personal de salud

que receta fármacos antimicrobianos en

cuanto a que la promoción conforme a la hoja

de datos no constituye necesariamente un

uso adecuado de esos fármacos.

8 ASPECTOS INTERNACIONALES DELA CONTENCIÓN DE LA RESISTENCIA ALOS ANTIMICROBIANOS

8.1 Fomentar la colaboración entre gobiernos,

organizaciones no gubernamentales, asocia-

ciones profesionales y organismos internacio-

nales para lograr una aceptación de que la

resistencia a los antimicrobianos es un asun-

to importante. Esta colaboración también

deberá servir para mandar mensajes con-

gruentes, sencillos y exactos sobre la impor-

tancia del uso de los antimicrobianos y sobre

la resistencia a estos fármacos y su conten-

ción, y para aplicar estrategias que permitan

contener la resistencia.

8.2 Considerar que la información obtenida por

medio de la vigilancia del uso de antimicro-

bianos y su resistencia es un bien público

internacional para la salud al cual todos los

gobiernos deben contribuir.

8.3 Estimular a gobiernos, organizaciones no gu-

bernamentales, asociaciones profesionales y

organismos internacionales a apoyar la orga-

nización de redes que cuenten con personal

capacitado e infraestructura adecuada para

asumir una vigilancia epidemiológica válida

de la resistencia y del uso de antimicrobianos,

con el fin de disponer de información que

permita contener óptimamente la resistencia.

8.4 Dar apoyo a la donación de medicamentos

de acuerdo con las directrices correspondien-

tes de las Naciones Unidas.*

8.5 Fomentar la creación de equipos de inspec-

ción internacionales que tengan la capacidad

de hacer evaluaciones válidas de las fábricas

de productos farmacéuticos.

8.6 Fomentar una estrategia internacional para

luchar contra la falsificación de antimicro-

bianos que se ajuste a las directrices de la

OMS.**

8.7 Fomentar estrategias innovadoras como in-

centivos para el desarrollo de nuevos produc-

tos farmacéuticos y vacunas para las

enfermedades desatendidas.

8.8 Crear una base de datos internacional de or-

ganismos de financiación de investigaciones

interesados en el tema de la resistencia a los

antimicrobianos.

8.9 Establecer programas nuevos y fortalecer los

existentes para que los investigadores mejo-

ren el diseño, la preparación y la ejecución de

proyectos de investigación sobre la conten-

ción de la resistencia a los antimicrobianos.

* Directrices interorganismos. Directrices sobre do-

nativos de medicamentos, revisión 1999. Ginebra,

Organización Mundial de la Salud, 1999. WHO/

EDM/PAR/99.4.

**Counterfit drugs. Guidelines for the development

of measures to combat counterfit drugs. Ginebra,

Organización Mundial de la Salud, 1999. WHO/

EDM/QSM/99.1.

RESU

MEN

DE

LAS

INTE

RVEN

CION

ES R

ECOM

ENDA

DAS

PARTE A

Introducción yantecedentes

Introducción

en fármacos baratos pero ineficaces. Por otro, sepodría utilizar medicamentos más eficaces y máscaros para dar tratamiento a una fracción de lapoblación que lo necesita. La tercera opción esaumentar el gasto en atención de la salud.

• Cuando el tratamiento no es eficaz, suben loscostos, debido a que se prolonga la enfermedady aumenta la frecuencia y el período de las hos-pitalizaciones. Además, los agentes patógenosresistentes presentes en el ámbito hospitalariogeneran infecciones nosocomiales, el control delas cuales es caro y su erradicación, extremada-mente difícil.

• La utilización de fármacos antimicrobianos fue-ra del ámbito de la medicina humana tambiéntiene repercusiones en la salud de las personas.La prevalencia de microorganismos resistentesentre animales destinados al consumo humanotiene graves consecuencias de índole financiera,tanto para el productor agropecuario como parael consumidor. Los agentes patógenos resisten-tes presentes en algunos productos alimentarios,especialmente en la carne, pueden causar infec-ciones humanas cuyo tratamiento es difícil. Aesto se aúna la pérdida de confianza del públicoen la inocuidad de los alimentos, que afecta lademanda de tales productos y tiene consecuen-cias potenciales graves para el sector agropecuario.

Gestión de los riesgos y seguridad nacional

La resistencia a los antimicrobianos también atentacontra otros avances en el campo de la atención de lasalud. Como ejemplo cabe mencionar que la infecciónconcurrente con VIH y otros agentes patógenos resis-tentes, por ejemplo, los de la tuberculosis, salmonelosisy otras infecciones de transmisión sexual, puede llevara un avance rápido de la enfermedad del individuo in-fectado; también puede tener un efecto multiplicadoren la difusión del agente patógeno resistente al resto dela población. Como consecuencia de esta situación,aumenta la presión sobre los recursos de atención de lasalud. En algunas regiones, la aparición de la resisten-cia a los antimicrobianos se considera una amenaza fu-tura considerable a la seguridad y estabilidad políticanacionales.

INTR

ODUC

CIÓN

11

La resistencia a los antimicrobianos:problema mundial que requiereacción urgente

Las infecciones respiratorias agudas, las enfermedadesdiarreicas, el sarampión, el sida, el paludismo y la tu-berculosis causan más del 85% de la mortalidad porinfecciones en el mundo (3). La resistencia de los agen-tes infecciosos respectivos a los medicamentos de pri-mera línea va desde cero hasta casi 100% y, en algunoscasos, la resistencia a los fármacos de segunda y terceralínea afecta significativamente el resultado del trata-miento. A esto se agrega la importante carga de enfer-medad que representan en todo el mundo las infeccionesnosocomiales resistentes; los nuevos problemas queplantea la resistencia a los fármacos antivirales, y losproblemas crecientes de resistencia a los medicamentosentre las enfermedades parasitarias, como la tripano-somiasis africana y la leishmaniasis.

El aumento masivo del comercio y los movimientoshumanos como consecuencia de la globalización hanpermitido que los agentes infecciosos, incluidos losfarmacorresistentes, se propaguen rápidamente. Si bienen los países más ricos, en gran parte, todavía se puedeconfiar en la eficacia de los medicamentos antimicro-bianos más nuevos para tratar las infecciones resisten-tes, en muchas otras partes del mundo el acceso a talesfármacos a menudo es limitado, cuando no se carecede ellos del todo. Por lo tanto, urge tomar acciones,según se describe a continuación.

Costo de la resistencia

La aparición implacable de la resistencia a losantimicrobianos afecta el costo de la atención de la sa-lud en todo el mundo. Asimismo, la pérdida de efica-cia de ciertos tratamientos por causa de la resistencia alos antimicrobianos aumenta el sufrimiento humano,contribuye a la pérdida de productividad y, a menudo,a la mortalidad. Si bien la información sobre el costode la resistencia es escasa (4), hay cada vez más consen-so sobre los siguientes puntos:

• En muchas regiones, es tan alta la tasa de preva-lencia de la resistencia a los fármacos que se en-cuentran más al alcance de la mano y son másbaratos, que la eficacia clínica de tales medica-mentos ya es limitada. Esto presenta decisionesdifíciles. Por un lado, se puede gastar el dinero

ESTR

ATEG

IA M

UNDI

AL D

E LA

OM

S PA

RA C

ONTE

NER

LA

RESI

STEN

CIA

A LO

S AN

TIM

ICRO

BIAN

OS •

WHO

/CDS

/CSR

/DRS

/200

1.2

12

La resistencia a los antimicrobianos a menudoes irreversible

Si bien algunos estudios han dado indicación de que esposible reemplazar los clones resistentes con otros sus-ceptibles (6,7), por lo general la resistencia toma mu-cho tiempo en revertir; también puede ser irreversible.Lo anterior es una indicación de la necesidad de ponertempranamente en práctica intervenciones para dete-ner el desarrollo de resistencia, antes de que se convier-ta en problema. Cuanto antes se tomen estas medidas,más tardará en surgir y avanzar la resistencia (4). Así,habrá que intervenir antes de que aumente la prevalen-cia de las infecciones resistentes, y tomar decisionesmientras aún sea bajo el número de individuos afecta-dos por ese tipo de infección. La resistencia a losantibióticos recién se está empezando a ver como unapreocupación de la sociedad y, desde el punto de vistaeconómico, como un elemento negativo (8,9). La de-cisión individual de tomar antimicrobianos (decisióndel consumidor o de este conjuntamente con la perso-na que le receta el medicamento), por lo general, notoma en cuenta los aspectos sociales ni los que afectanlos servicios de salud.

Las disponibilidad de nuevos fármacosantimicrobianos está en disminución

La elaboración de nuevos antimicrobianos que sean efi-caces para combatir agentes patógenos resistentes y deotros métodos, como vacunas, es vital si se ha de redu-cir la repercusión de la resistencia en el futuro. No obs-tante, los nuevos productos son caros y su desarrollotoma mucho tiempo. El interés de la industria farma-céutica por la investigación y el desarrollo de nuevosantimicrobianos se ha ido perdiendo como consecuen-cia de la conquista de las enfermedades infecciosas quese ha logrado en los países más ricos, que ha llevado aun cambio en las prioridades de la industria en favorde los fármacos llamados de estilo de vida. Por lo tan-to, a no ser que se logre controlar la aparición de laresistencia y desacelerarla para prolongar la vida de losmedicamentos actuales, podría llegarse a una falta totalde tratamientos eficaces contra algunos agentespatógenos en los próximos 10 años, a raíz de la dismi-nución de la elaboración de nuevos antimicrobianos.

Los problemas mundiales exigenrespuestas mundiales

No hay duda de que la resistencia a los antimicrobianosconstituye un problema mundial. Lo cierto es que pormás eficaces que sean las medidas que se tomen en unpaís determinado para contener la resistencia en su pro-pio territorio, no será posible evitar que los viajeros y elcomercio exterior traigan consigo agentes patógenosresistentes que entren así al país. La naturaleza mun-dial de la resistencia requiere una respuesta tambiénmundial, no solo desde el punto de vista geográfico (a

través de fronteras nacionales), sino debe abarcar tam-bién a todos los sectores afectados. Ya que nadie estáexento del problema, todos tendrán que tomar parteen su solución.

La respuesta de la Organización Mundial de la Sa-lud consiste en:

• crear conciencia del problema que representa laresistencia a los antimicrobianos

• promover el intercambio de información sobrela resistencia y la comprensión del problema

• dar orientación estratégica y técnica sobre inter-venciones que sirvan para contener la resistencia

• colaborar con los Estados Miembros para poneren marcha tales intervenciones

• estimular la investigación para llenar los vacíosdel conocimiento y mejorar la comprensión dela resistencia a los antimicrobianos y alentar lainvestigación y el desarrollo de nuevos agentesantimicrobianos.

Generación de la Estrategia Mundial de la OMS

A partir de la Resolución sobre la Resistencia a losAntimicrobianos de 1998 (1), la OMS ha trabajadocon diversos colaboradores para desarrollar la Estrate-gia Mundial de la OMS para Contener la Resistencia,a la cual a lo largo de este documento se llamará Estra-tegia Mundial de la OMS. La estrategia tiene por obje-to proporcionar a los Estados Miembros un marco dereferencia de intervenciones para estimular la preven-ción de la infección, desacelerar la tasa en que surge laresistencia y reducir la propagación de microorganismosresistentes, todo con el fin de reducir las repercusionesde la resistencia en la salud y los costos de la atenciónsanitaria. Simultáneamente se espera mejorar el accesoa los fármacos existentes y estimular la formulación denuevos agentes antimicrobianos. La estrategia se fundaen la opinión de expertos en la materia, en informa-ción publicada sobre el tema y su análisis realizado porencargo y en deliberaciones de entes nacionales e inter-nacionales (Anexo B) sobre los factores clave que con-tribuyen a la resistencia a los antimicrobianos y lasintervenciones que la podrían llegar a contener. Estosinsumos sirvieron para elaborar una serie de recomen-daciones con los objetivos enunciados anteriormente.La parte B de este documento presenta un resumen dela documentación que sirve de base a estas recomenda-ciones.

Cabe destacar que aún queda mucho por aprendersobre la relación entre los factores que contribuyen a laaparición y propagación de la resistencia y laoptimización y eficacia en relación con el costo de lasbuenas intervenciones. No obstante, la urgencia de lasituación llama a avanzar en la aplicación de la Estrate-gia Mundial de la OMS con base en la evidencia de laque se dispone actualmente.

13

Aplicación de la Estrategia Mundial de la OMS

El método que se utilice para aplicar la estrategia es unaspecto fundamental de su eficacia y éxito. Gran partede la responsabilidad de poner en práctica intervencio-nes recaerá en cada Estado Miembro. Hay ciertas ac-ciones que solo los gobiernos pueden garantizar,incluida la provisión de bienes públicos, como la infor-mación, la vigilancia y el análisis de eficacia con res-pecto al costo de las intervenciones, así como lacoordinación de todos los sectores pertinentes indis-pensables para dar una respuesta eficaz (10). El núme-ro de recomendaciones para contener la resistencia alos antimicrobianos incluidas en este documento es

grande, por lo cual por razones prácticas es necesarioasignarles prioridad y adaptarlas al entorno nacionalrespectivo. Con el fin de facilitar la aplicación de laEstrategia Mundial de la OMS, en este documento sepresenta un método para seleccionar un conjunto bási-co de recomendaciones (Parte C). Mas aun, dado quela resistencia a los antimicrobianos constituye claramen-te una preocupación mundial, la colaboración interna-cional y multidisciplinaria es fundamental; aquí sedestacan también los elementos en los que esta colabo-ración puede dar mejores resultados (Parte B, Capítulo8).

INTR

ODUC

CIÓN

Antecedentes

Uso apropiado de los antimicrobianos

La Estrategia Mundial de la OMS define como usoapropiado de los antimicrobianos el uso eficaz en rela-ción con el costo de los antimicrobianos con el cual seobtiene el máximo efecto clínico-terapéutico y simultánea-mente se minimiza la toxicidad del medicamento y el de-sarrollo de resistencia microbiana.

Los principios generales que se aplican al uso apro-piado de los antimicrobianos (11) son iguales a los deotros productos medicinales. Un elemento adicional enel caso de los antimicrobianos es que el tratamientoindividual puede repercutir en la salud de la sociedad,como resultado de la presión selectiva ejercida por to-dos los usos de estos fármacos. Además, el fracaso tera-péutico debido a agentes patógenos farmacorresistenteso a superinfecciones aumentan el potencial de disemi-nación de tales microorganismos en todo un hospital oen la comunidad. A pesar de que este es un riesgo quese corre incluso con el uso apropiado de los anti-microbianos, su uso incorrecto aumenta la presiónselectiva total en beneficio de los microorganismosfarmacorresistentes.

La elección del medicamento antimicrobiano apro-piado puede ser sencilla en presencia de agentes causalesconocidos o que pueden deducirse con bastante certe-za de la presentación clínica del paciente. Sin embargo,cuando se carece de un diagnóstico microbiológico fi-dedigno o en casos en que son varios los agentespatógenos causales de una misma presentación clínica,el tratamiento empírico es común, y a menudo incluyefármacos antimicrobianos de espectro amplio. En con-diciones ideales, la elección del medicamento deberíahacerse con base en la información local o regional dela vigilancia de la resistencia y siguiendo las normas detratamiento. No obstante, la realidad dista mucho delideal.

Vigilancia de la resistencia alos antimicrobianos

La vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos esindispensable para obtener información sobre la mag-nitud y las tendencias del problema, y para hacer elseguimiento del efecto de las intervenciones. Las ac-ciones que se tomen con base en la vigilancia depende-rán de cuál sea la cobertura de la compilación y el análisisde los datos. Por ejemplo, los datos de la vigilancia lo-

ANTE

CEDE

NTE

S

¿En qué consiste la resistencia a losantimicrobianos?

La resistencia a los antimicrobianos es un fenómenobiológico natural. Cada vez que se ha puesto en uso unnuevo agente antimicrobiano en el ámbito clínico, ellaboratorio ha detectado a continuación cepas demicroorganismos resistentes al mismo, es decir, cepasque pueden reproducirse en presencia de concentra-ciones mayores del fármaco de las que se administra alas personas en dosis terapéuticas. Este tipo de resisten-cia puede resultar de una característica de toda la espe-cie o presentarse entre cepas de especies que por logeneral son sensibles, pero desarrollan resistencia pormutación o transferencia genética. Los genes resisten-tes codifican varios mecanismos por medio de los cua-les los microorganismos pueden resistir los efectosinhibitorios de agentes antimicrobianos específicos.Tales mecanismos también generan resistencia a otrosantimicrobianos de la misma clase y, a veces, a muchoscompuestos de diferentes clases.

Todos los agentes antimicrobianos tienen el poten-cial de seleccionar subpoblaciones de microorganismosfarmacorresistentes. Es más, con el amplio uso que seda a estos medicamentos, la prevalencia de la resisten-cia a cada fármaco nuevo ha ido aumentando. Si bieneste fenómeno varía de una zona geográfica a otra ytambién a lo largo del tiempo, lo cierto es que tarde otemprano todo antimicrobiano genera resistencia.

Hay muchas pruebas que avalan la posición de queel consumo total de antimicrobianos es el elementofundamental de la selección de la resistencia. No obs-tante, la relación entre uso y resistencia no constituyeuna simple correlación, ya que, en particular, poco seconoce sobre la contribución relativa del modo de em-pleo (dosis, duración del tratamiento, vía de adminis-tración, intervalo entre dosis) en comparación con ladel consumo total. Paradójicamente, el uso insuficien-te debido a falta de acceso, dosis inadecuadas, incum-plimiento o productos de mala calidad pueden ser tanimportantes en cuanto a la resistencia como el uso ex-cesivo. Sin embargo, no se discute que el uso inadecua-do de antimicrobianos no da los resultados terapéuticosesperados y se asocia con la generación de resistencia.Por las razones anteriores, el mejorar el uso de estosfármacos debe ser una prioridad si se ha de controlar laaparición y diseminación de la resistencia.

15

ESTR

ATEG

IA M

UNDI

AL D

E LA

OM

S PA

RA C

ONTE

NER

LA

RESI

STEN

CIA

A LO

S AN

TIM

ICRO

BIAN

OS •

WHO

/CDS

/CSR

/DRS

/200

1.2

16

cal se usarán para orientar la atención clínica, actuali-zar las normas terapéuticas, educar al personal de saludque receta medicamentos y servir de insumo para defi-nir políticas de control de infecciones. La frecuenciacon que se actualiza la información sobre la resistenciatambién es importante, ya que puede darse un aumen-to rápido de la resistencia de un fenotipo determinado,pero los cambios de política a menudo son lentos.

Los datos de vigilancia de cobertura nacional pue-den usarse para informar la toma de decisiones políti-cas, para actualizar los formularios nacionales, listas demedicamentos esenciales y pautas terapéuticas, y paraevaluar la eficacia de las intervenciones con relación asu costo. El carácter mundial del problema de la resis-tencia indicaría que la compilación internacional dedatos también podría ser de utilidad (Capítulo 8).

Sistemas de vigilancia nacionales

La OMS y sus colaboradores han tenido éxito en cuan-to a la vigilancia de la resistencia de la tuberculosisfarmacorresistente en muchos países (12,13). Sin em-bargo, a pesar de que son muchas las actividades que sellevan a cabo para vigilar la resistencia microbiana deotras bacterias, en pocos países hay redes nacionales bienestablecidas que compilen datos pertinentes y losinformen. En muchos países en desarrollo y de econo-mías en transición, será necesario fortalecer signifi-cativamente los laboratorios de microbiología y las redesde información antes de lograr una vigilancia fidedig-na de la resistencia.

Estandarización de los métodos paradetectar la resistencia

Actualmente, los métodos para vigilar la resistenciamicrobiana pueden clasificarse en tres tipos: in vivo, invitro y moleculares. El grado en que se usa cada uno deestos métodos depende del agente patógeno o enfer-medad de que se trate y de las instalaciones disponi-bles. El estándar de oro de la vigilancia de la resistenciaa los medicamentos antipalúdicos está dado por losmétodos in vivo o exámenes de eficacia terapéutica (14),pero estos no se usan para el monitoreo de la resisten-cia de otros agentes patógenos. No obstante, la rela-ción del resultado clínico del tratamiento con ladetección in vitro de la resistencia es fundamental paraconocer el valor predictivo de las pruebas in vitro.

Los métodos in vitro son los preferidos para lavigilancia de la resistencia de la gran mayoría de lasbacterias patógenas, incluso la de Mycobacteriumtuberculosis. Sin embargo, no hay un método estanda-rizado internacional único. Hay diversos métodos quehan adquirido popularidad en distintas partes del mun-do; de hecho, solo en Europa se usan 10 métodos dife-rentes para evaluar la sensibilidad a los antimicrobianos,los que llegan a 12 en todo el mundo. La aplicación decriterios internacionales de garantía de calidad puede

servir para superar las dificultades que podrían surgirde la utilización de métodos diversos.

Hay técnicas modernas que han facilitado el desa-rrollo y la aplicación de métodos moleculares para de-terminar la presencia de genes que codifican resistenciaespecífica en los microorganismos. Se usan mayormentepara detectar resistencia genotípica en virus como elVIH y el de la hepatitis B. En el futuro, podrían cons-tituir la base de sistemas para vigilar la resistencia a losantivirales. Los métodos moleculares, sin embargo, uti-lizan tecnología compleja de la cual no se dispone enmuchas partes.

Selección de los pacientes con validezepidemiológica

En la mayoría de los estudios de vigilancia de la resis-tencia actualmente no se aplican métodos epidemi-ológicos. Las expresiones incidencia y prevalenciatienden a utilizarse indistintamente y, por lo general,se refieren al número de aislados resistentes que se de-tecta entre el número total de cepas estudiadas. Por elcontrario, desde el punto de vista de la salud pública,uno de los fines de la vigilancia es detectar la inciden-cia de infecciones resistentes del número total de infec-ciones de una población determinada (15). Otro sesgosurge del hecho de que las pruebas de resistencia seaplican a un subconjunto de pacientes que solicita tra-tamiento y que podría tener una mayor posibilidad dehaber tenido fracasos anteriores de su terapia empíricau otras complicaciones. Es necesario contar con estu-dios que apliquen mucho más rigurosamente laepidemiología y métodos de vigilancia activa para co-nocer mejor el impacto de la resistencia. En este senti-do, la vigilancia de la resistencia de la tuberculosis estámucho más avanzada que la de otras bacterias (12).

La vigilancia de la resistencia a los antimicrobianoses fundamental para comprender las tendencias del fe-nómeno, elaborar guías de tratamiento exactas y carac-terizar debidamente la eficacia de las intervenciones.Sin buena vigilancia, gran parte de los esfuerzos reali-zados para contener la emergente resistencia a losantimicrobianos será muy difícil.

Prevalencia de la resistencia

La prevalencia de la resistencia varía mucho dentro decada país, de un país a otro, y a lo largo del tiempo.

En artículos de revisión publicados recientementepuede encontrarse información sobre prevalencia de laresistencia de infecciones respiratorias agudas, enfer-medades diarreicas, paludismo, tuberculosis y gonorrea.

Conclusión

Aunque es difícil calcular cuantitativamente el impac-to total de la resistencia en la salud, hay datos de re-ciente publicación que señalan que la morbilidad y la

17

mortalidad aumentan cuando se retrasa la administra-ción de tratamientos eficaces para las infecciones cau-sadas por agentes patógenos resistentes. La prolongaciónde las enfermedades y la hospitalización de los pacien-tes con infecciones resistentes, sumados a otros proce-dimientos y medicamentos que podría ser necesarioadministrar, conllevan repercusiones económicas. Tam-bién puede haber consecuencias económicas para elpaciente debido a pérdida de productividad. Las infec-ciones resistentes a los antimicrobianos de los animalesde consumo humano pueden tener consecuencias eco-nómicas graves tanto para el productor agropecuariocomo para el consumidor.

Por lo demás, la resistencia a los antimicrobianosdesvía recursos financieros que podrían usarse paramejorar la salud; asimismo, atenta contra el éxito de lasacciones emprendidas mundialmente para combatir lasenfermedades infecciosas más importantes relaciona-das con la pobreza. En vista de lo anterior, el poner enmarcha la Estrategia Mundial de la OMS podría consi-derarse una forma apropiada de gestión de riesgo paraproteger las iniciativas sanitarias actuales y la disponi-bilidad de tratamientos para las generaciones futuras.

ANTE

CEDE

NTE

S

PARTE B

Uso apropiado de losantimicrobianos y

resistencia emergente:elementos e

intervenciones

CAPÍTULO 1

Pacientes y la comunidad en general

Percepciones erradas del paciente

Muchos pacientes son de la idea de que la mayoría delas infecciones, al margen de su etiología, se curan conantimicrobianos y, por lo tanto, esperan que el médicoles dé una receta ante cualquier percepción de infec-ción. En un estudio realizado por Macfarlane y colabo-radores., 85% de los pacientes creían que sus síntomasrespiratorios eran consecuencia de una infección y 87%pensaban que los antimicrobianos servirían para resol-verles el problema. De estos pacientes, un quinto soli-citó específicamente a su médico que le recetara unantimicrobiano (22). En otro estudio se mostró que en75% de los casos el prestador del servicio de salud res-pondía a la expectativa del paciente de recibir una pres-cripción (23). Branthwaite y Pechère (24) realizaronuna encuesta de 3610 pacientes, de los cuales más de50% creían que era necesario recetar antimicrobianospara todas las infecciones del tracto respiratorio, ex-cepto en los casos de resfriado común. De los pacientesestudiados, 81% esperaba ver una mejoría de sus sínto-mas respiratorios a los tres días, y 87% creía que sentir-se mejor era una buena razón para suspender eltratamiento antimicrobiano. La mayoría de los pacien-tes pensaba que podía guardar el resto del medicamen-to para usar en el futuro. La percepción de los médicoscon respecto a las expectativas del paciente también sonsumamente importantes (véase el capítulo 2).

También hay muchos pacientes que creen que losmedicamentos más nuevos y más caros son más efica-ces que los más antiguos y en esto coinciden con algu-nos prestadores de atención sanitaria que recetan ydispensan los fármacos. A menudo esto tiene como con-secuencia la utilización innecesaria de medicamentosmás nuevos. Además de elevar los gastos de la aten-ción, esta práctica estimula la selección de resistenciatanto a estos nuevos fármacos como a los más antiguosde la misma clase.

Los pacientes corrientemente interpretan mal la ac-ción farmacológica de los agentes antimicrobianos. Laexperiencia señala que mucha gente no sabe la diferen-cia entre esos medicamentos y otras clases de fármacosy, por lo tanto, no puede entender los elementos de laresistencia específicos a los antimicrobianos. En lasFilipinas, se cree que la isoniazida es una “vitamina parael pulmón” y las madres la compran en jarabe para losniños con “pulmones débiles”, aun cuando no se hayadeterminado la presencia de tuberculosis (25). Los

CAPÍ

TULO

1. P

ACIE

NTE

S Y

LA C

OMUN

IDAD

EN

GEN

ERAL

21

Recomendaciones para intervenir

Educación

1.1 Educar a los pacientes y a la comunidad en gene-ral sobre el uso adecuado de los antimicrobianos.

1.2 Educar a los pacientes sobre la importancia de to-mar medidas para prevenir las infecciones, comola inmunización, la lucha contra los vectores, eluso de mosquiteros, y otras.

1.3 Enseñar a los pacientes medidas sencillas para re-ducir la transmisión de la infección en el hogar yen la comunidad, como el lavado de manos, la hi-giene alimentaria, y otras.

1.4 Fomentar un comportamiento adecuado e infor-mado de búsqueda de atención de la salud.

1.5 Enseñar a los pacientes que existen otras opcionespara aliviar los síntomas y desalentar el inicio deltratamiento por iniciativa propia, salvo en deter-minadas circunstancias.

Introducción

Los elementos de la resistencia relacionados con lospacientes tienen un peso importante en el uso inapro-piado de los antimicrobianos y, por lo tanto, contribu-yen a aumentar la prevalencia de la resistenciamicrobiana. En especial, la percepción del paciente deque la mayoría de los episodios de infección presuntadebería tratarse con antimicrobianos es un factor queinfluye significativamente en las prácticas de prescrip-ción del personal de salud que presta la atención. Asi-mismo, la promoción comercial dirigida por la industriafarmacéutica directamente a los consumidores tambiéninfluye cada vez más en las expectativas y comporta-miento de los pacientes.

Se cree que los siguientes factores relacionados conlos pacientes contribuyen al problema de la resistenciaa los antimicrobianos:

• percepciones erradas

• automedicación

• propaganda y promoción

• falta de cumplimiento de los regímenes o dosis

ESTR

ATEG

IA M

UNDI

AL D

E LA

OM

S PA

RA C

ONTE

NER

LA

RESI

STEN

CIA

A LO

S AN

TIM

ICRO

BIAN

OS •

WHO

/CDS

/CSR

/DRS

/200

1.2

22

pacientes tampoco se dan cuenta de que muchos nom-bres comerciales corresponden en realidad al mismoproducto, lo cual tiene como consecuencia que se acu-mulan existencia innecesarias de algunos fármacos. Porejemplo, en el sur de la India, en respuesta a la deman-da específica de los pacientes, una farmacia tenía másde 25 marcas distintas de cotrimoxazol de las alrededorde 100 que existen (26).

Se ha propuesto que haya una mayor interacciónentre prestadores de servicios de salud y consumidoresen temas de educación de la salud y sobre medicamen-tos (antimicrobianos) (27). El Programa de Acción dela OMS sobre Medicamentos Esenciales convocó unareunión de consulta sobre la necesidad de educar alpúblico en cuanto al uso racional de los medicamentos(28), a raíz de la cual se publicó el documento «Rationaldrug use:consumer education and information» (29).Este documento trata de los asuntos prácticos y los di-lemas que plantea la necesidad de dar educación sobreel uso racional de los medicamentos, las prioridades ycontenido, sus principios básicos y la población blan-co. En un estudio realizado en Perú, que incluía inter-venciones educativas multifacéticas dirigidas a lacomunidad, incluso medios de difusión, reuniones caraa cara y adiestramiento sobre el uso de medicamentos,se logró reducir el uso inapropiado de antidiarreicos yantimicrobianos en los casos de diarrea común (30).

Automedicación

Esta práctica a menudo se cita como uno de los princi-pales factores que contribuye a la farmacorresistencia(31). En Brasil, se determinó por medio de un estudioque los tres tipos de medicamentos más usados por al-deanos eran antimicrobianos, analgésicos y vitaminas.La mayoría de los antimicrobianos eran recetados porel vendedor de la farmacia o los compraba el pacientesin receta (32), a pesar de que legalmente sí deberíaexigirse la prescripción. Además de la incertidumbreque surge de no saber si el paciente tiene una afecciónque podría mejorarse con tratamiento antimicrobiano,cuando estos se administran por decisión propia delpaciente a menudo se toman en dosis inadecuadas (33);también podrían contener una cantidad insuficiente delcompuesto activo, especialmente si se trata de produc-tos falsificados (34), lo cual es muy importante en rela-ción con el tratamiento de enfermedades como latuberculosis.

Propaganda y promoción

La propaganda dirigida al consumidor permite a la in-dustria farmacéutica promover sus medicamentos di-rectamente al público por medio de la televisión, radio,prensa escrita e Internet. En los lugares donde está per-mitido, esta práctica tiene “el potencial de estimular lademanda aprovechándose de que el consumidor saberelativamente poco sobre las pruebas que favorecen untratamiento sobre otro” (35). Los métodos utilizados

por la propaganda aparentemente son bastante efica-ces, dado que los farmacéuticos a menudo pueden adi-vinar qué anuncios se pasaron el día anterior por latelevisión según los productos específicos solicitados porlos clientes diariamente (31). Un estudio realizado enlos Estados Unidos de América entre médicos mostróque, en promedio, en los seis meses anteriores cadamédico había atendido a siete pacientes que habíansolicitado medicamentos de venta con receta, comoresultado de comercialización directa de la industria alconsumidor (36). Más del 70% de los médicos señalóque había recetado productos farmacéuticos como re-sultado de la promoción directa de la industria al con-sumidor y que de no ser así, no los habría prescrito.

En una encuesta telefónica de consumidores sobrela promoción directa, un 66% indicó que la propagan-da de medicamentos podría dar información útil; noobstante, 88% también dijo que pediría más informa-ción sobre el fármaco anunciado en la televisión o en laprensa escrita antes de comprar el producto. Por otraparte, solo un tercio de las personas entrevistadas estu-vo de acuerdo con el enunciado de que la mayoría de lagente sabría si la información provista en los anunciosera engañosa (37).

En los Estados Unidos, la Administración de Dro-gas y Alimentos de ese país anuló recientemente variasrestricciones que se aplicaban a la propaganda directaal consumidor y dio más libertad a la industria farma-céutica para promover las ventajas para la salud de susproductos. Se propuso un período de dos años paraevaluar el impacto e implicaciones de estas normas (27).

La propaganda y promoción también pueden usar-se para mejorar el uso adecuado de los antibióticos. Lascampañas de educación pública en la India, que recu-rren a medios masivos de comunicación, como la tele-visión, en algunas regiones parecen haber logrado educaraun a personas analfabetas sobre la resistencia a losantimicrobianos (Bhatia, comunicación personal).

Las intervenciones relacionadas con los efectos dela propaganda y la promoción se tratan en elCapítulo 7.

Incumplimiento de los regímenes y dosis

En una búsqueda bibliográfica de 1988, se encontróque se habían publicado en inglés más de 4000 artícu-los sobre el tema de cumplimiento de las instruccionessobre las dosis de parte del paciente, y que más de 75%de los trabajos correspondían a los 10 años anteriores(38). En la mayoría de los estudios se informaba quelas principales razones para no seguir las instruccionesal pie de la letra eran que el paciente no las había en-tendido o que no había comunicación de parte del per-sonal de salud (39,40). Los pacientes que no completanel tratamiento tienen más posibilidades de tener recaí-das, desarrollar resistencia y necesitar volverse a tratar.Estas consecuencias se aplican en especial a aquellaspersonas que requieren tratamientos largos, como losde tuberculosis o infección por VIH. Se considera que

23

los factores más importantes para la selección demicroorganismos resistentes son tratamiento anteriorcon antimicrobianos y la duración excesiva de lafarmacoterapia (41,42).

Se han usado varios métodos para asegurar el cum-plimiento de los tratamientos con antimicrobianos,entre ellos, el uso de combinaciones de dosis fijas parreducir al mínimo el número de tabletas o cápsulas; loscalendarios especiales; la presentación en ampollas oblisters; el tratamiento directamente observado, comoen el caso de la tuberculosis (12,13,43,44); otrasempaquetaduras para guiar el curso del tratamiento consímbolos en las etiquetas, y tratamientos más sencillos(45,46). El tratamiento acortado estrictamente obser-vado o DOTS/TAES es la estrategia de la OMS paracontrolar la tuberculosis, que ha servido para dismi-nuir significativamente la resistencia adquirida en tor-no a esta enfermedad (47,48). También se ha usado laeducación del paciente sobre el nombre, dosis, descrip-ción y efectos adversos comunes de su medicación paraaumentar el grado de cumplimiento de los tratamien-

tos (49) (véanse también las recomendaciones delCapítulo 5).

El precio es un elemento poderoso que determinala forma en que los consumidores utilizan losantimicrobianos; las dificultades económicas puedenllevar a que el tratamiento se suspenda antes de tiem-po. Por ejemplo, en muchos países en desarrollo losantimicrobianos se compran en dosis únicas y se to-man por una fracción del período recomendado comoplazo eficaz o hasta que el paciente se siente mejor. Estapráctica tiene el potencial de promover la selección demicroorganismos resistentes y, por lo tanto, mas posi-bilidades de que el tratamiento fracase (50,51), lo cuales especialmente importante en el caso de la tuberculo-sis y la endocarditis (43,52). Una forma de mejorar eluso apropiado de los antimicrobianos consiste en elsubsidio económico gubernamental de algunosantimicrobianos de elección. En los lugares donde secuenta con seguros médicos, el cobro de cuotas distin-tas a los pacientes (más bajas en el caso de los fármacospreferibles) podría promover el uso apropiado.

CAPÍ

TULO

1. P

ACIE

NTE

S Y

LA C

OMUN

IDAD

EN

GEN

ERAL

CAPÍTULO 2

Quienes prescriben y dispensanantimicrobianos

2.9 Investir de autoridad a los responsables de losformularios de medicamentos para limitar la pres-cripción a un número adecuado de antimicro-bianos seleccionados.

Reglamentación

2.10 Vincular los requisitos de registro profesional delas personas que prescriben o dispensan anti-microbianos a requisitos de formación continua.

Introducción

Con el fin de mejorar la salud y disminuir la necesidadde tratamiento con antimicrobianos, el objetivo prin-cipal de las intervenciones debería ser prevenir las in-fecciones. Cuando corresponda, esto deberá lograrsemejorando la vacunación. El uso de antimicrobianosinfluye tanto en el origen de la resistencia como en sumantenimiento. Es más, una vez que las cepas resisten-tes se dispersan, son muy difíciles de reemplazar porsus congéneres sensibles a los antimicrobianos. Lasmedidas tempranas destinadas a optimizar las modali-dades de prescripción y reducir el uso inapropiado sonindispensables. No obstante, la dificultad radica en queson muchos los factores que influyen en la decisión delprestador de servicios de salud en relación con cuándoreceta un antimicrobiano. La importancia de estos fac-tores aparentemente varía según la zona geográfica, elentorno social y el sistema de atención de la salud vi-gente. A menudo, los elementos más importantes es-tán relacionados entre sí. Muchos métodos tradicionalespara mejorar el uso de antimicrobianos utilizan la en-trega de información correcta sobre los fármacos o lasenfermedades, en el entendido implícito de que las per-sonas que prescriben y despachan los medicamentosincorporarán el nuevo conocimiento y modificarán susprácticas acorde con este. Sin embargo, la experienciay la bibliografía existentes sobre estudios bien diseña-dos (53–55) indican que rara vez se da esa situación.Las intervenciones eficaces para mejorar el uso de losantimicrobianos deben tratar las causas básicas de lasprácticas vigentes y las barreras que se anteponen alcambio (56).

CAPÍ

TULO

2. Q

UIEN

ES P

RESC

RIBE

N Y

DIS

PEN

SAN

AN

TIM

ICRO

BIAN

OS

25

Recomendaciones para intervenir

Educación

2.1 Educar a todo grupo de personas que prescriba odispense antimicrobianos (incluido el sector in-formal) sobre la importancia de usar adecuadamen-te estos fármacos y de contener la resistencia.

2.2 Educar a todos los grupos de personas que pres-criben antimicrobianos sobre la prevención de en-fermedades (incluida la inmunización) y la luchacontra las infecciones.

2.3 Promover programas educativos sobre el diagnós-tico y tratamiento correcto de las infecciones co-munes destinados a todas las carreras (formaciónbásica y de posgrado) para profesionales de salud,veterinarios y personal que prescribe y dispensaantimicrobianos.

2.4 Alentar a todo el que prescribe o dispensaantimicrobianos a educar a sus pacientes sobre eluso apropiado de estos medicamentos y la impor-tancia de cumplir estrictamente las indicacionesde la prescripción.

2.5 Educar a todos los grupos que prescriben o dis-pensan antimicrobianos sobre los factores quepueden influir significativamente en sus propioshábitos de prescripción, entre los que se encuen-tran los incentivos económicos, las actividades depromoción y los estímulos de la industria farma-céutica.

Tratamiento, directrices y formularios

2.6 Mejorar la utilización de antimicrobianos mediantela supervisión y el fomento de buenas prácticasclínicas, especialmente de las estrategias de diag-nóstico y de tratamiento.

2.7 Evaluar las prácticas de prescripción y dispensacióny recurrir a grupos de pares o a comparaciones conreferencias externas para dar retroalimentación yrespaldar las prácticas adecuadas de prescripciónde antimicrobianos.

2.8 Alentar la formulación y la aplicación de pautas yalgoritmos de tratamiento para promover un usoadecuado de los antimicrobianos.

ESTR

ATEG

IA M

UNDI

AL D

E LA

OM

S PA

RA C

ONTE

NER

LA

RESI

STEN

CIA

A LO

S AN

TIM

ICRO

BIAN

OS •

WHO

/CDS

/CSR

/DRS

/200

1.2

26

Falta de conocimientos y capacitación

La falta de conocimientos sobre diagnóstico diferen-cial, enfermedades infecciosas, microbiología y el tra-tamiento antimicrobiano apropiado para las diversasinfecciones son todos elementos que contribuyen a lasprácticas de prescripción inapropiadas (34). Aun en lospaíses más desarrollados, los temas de farmacología delos antimicrobianos, sus modos de acción y espectro deactividad y farmacorresistencia se tratan de manera li-mitada en los currículos de las escuelas de medicina;como consecuencia, las personas que prescriben estánmal informadas (57). No es raro que los representantesde ventas de las compañías farmacéuticas y las publica-ciones comerciales de la industria sean la fuente princi-pal de información que utilizan las personas que recetan(58).

En el mundo, la falta de conocimiento es un factorimportante como causa del uso inapropiado de losantimicrobianos. En un estudio realizado en la China,se encontró que un 63% de los fármacos seleccionadospara tratar las infecciones bacterianas evaluadas eraincorrecto (59). En un estudio retrospectivo que sellevara a cabo en Viet Nam, más de 70% de los pacien-tes recibieron recetas con dosis inadecuadas (60).Gumodoka y colaboradores informaron que uno decada cuatro pacientes en sus distritos de salud habíarecibido inyecciones de antimicrobianos y que aproxi-madamente 70% de ellas eran innecesarias (61). Tantoen Europa como en los Estados Unidos se han hechoestudios que han mostrado que se hace un amplio usoinnecesario de antimicrobianos para tratar infeccionesdel tracto respiratorio superior (62).

Los materiales impresos constituyen la forma máscorriente y barata de realizar intervenciones educacio-nales. Sin embargo, la prescripción incorrecta rara vezse debe exclusivamente a la falta de conocimientos. Enmuchos estudios se ha encontrado que los materialesimpresos por sí solos, sin otras intervenciones de apo-yo, no sirven para cambiar los comportamientos rela-cionados con la prescripción (63–65). Los programasde educación continua y adiestramiento en servicio tra-dicionalmente incluyen conferencias y presentacionestipo seminarios orientados a dar información real. Seha hecho mucha investigación que ha mostrado queestos métodos no son necesariamente los más eficacespara mejorar las prácticas (66). La información acadé-mica pormenorizada y la propaganda en contra, ade-más de los programas educativos para médicos hanpodido reducir el uso de los antimicrobianos, inclusoel inapropiado (67–70). Una modalidad que ha tenidoéxito sistemáticamente es la de extensión educativa, enla cual funcionarios especialmente adiestrados realizanvisitas personales a los clínicos (67,71,72). En los paí-ses en desarrollo, donde las visitas individuales de ex-tensión educativa podrían resultar poco prácticas o deun costo muy alto en relación con la eficacia, las sesio-nes educacionales con el objeto de resolver problemas,llevadas de forma interactiva, han demostrado logros

similares, especialmente cuando los encuentros se repi-ten periódicamente o se refuerzan con supervisiónclínica (53). Otro método prometedor busca compro-meter a líderes de opinión locales para difundir mensa-jes educativos dirigidos a su grupo de pares (73,74).Lamentablemente, en ninguno de estos trabajos se es-tudió la resistencia como producto o indicador de im-pacto. Al aumentar el adiestramiento en farmacoterapiade estudiantes de medicina y paramédicos por mediode la solución de problemas, puede obtenerse un im-pacto positivo a largo plazo en los hábitos de prescrip-ción. El manual de la OMS (75), que sirve de materialde apoyo para la enseñanza a estudiantes de medicinacon el método de solución de problemas, ha afectadopositivamente la habilidad de recetar de estudiantes desiete facultades de medicina (76).

En los países de recursos limitados, es corriente quelos antimicrobianos sean despachados por personas sinautorización ni conocimientos apropiados. En Ghana,en un estudio de 40 centros de salud seleccionadosaleatoriamente, solo 8,3% de los despachantes de me-dicamentos había recibido capacitación formal (77). Enotro estudio realizado en África al Sur del Sahara,Bruneton y colaboradores encontraron que los vende-dores de medicamentos a menudo recomendabanantimicrobianos que no formaban parte de la lista demedicamentos esenciales, y rara vez le sugerían al pa-ciente que consultara a un médico.

Otra recomendación para mejorar el uso de medi-camentos incluye la educación de personas que recetansin ser médicos y de los que dispensan fármacos. Unestudio que se llevara a cabo en Ghana mostró que lasintervenciones educativas dirigidas a los despachantesde medicamentos mejoraban significativamente su usoal aumentar la proporción de frascos bien rotulados yel conocimiento del paciente sobre su medicación (77).En las Filipinas, las intervenciones dirigidas a vende-dores de medicamentos mejoró significativamente lacalidad de su práctica (79).

Falta de acceso a información

Aun cuando el personal que prescribe ha sido bien ca-pacitado, a menudo no cuenta con información actua-lizada para tomar decisiones apropiadas en relación conla prescripción, lo cual tiende a generar un uso excesi-vo de antimicrobianos nuevos y de espectro más am-plio. Por el contrario, la falta de información devigilancia y de normas terapéuticas actualizadas puedellevar a que se prescriban inapropiadamente medica-mentos más antiguos que ya no sean eficaces debido ala resistencia microbiana o que se hayan sustituido porproductos más nuevos de mayor eficacia en relacióncon el costo o menos tóxicos.

El uso de normas para la práctica clínica es una es-trategia fundamental de gestión en todos los sistemasde salud si se ha de mejorar el diagnóstico y el trata-miento. A pesar de que abundan las normas, se hamostrado por medio de investigaciones que tales ins-

27

trumentos tienen poco efecto en la práctica clínica, ano ser que se les dé una difusión activa (80). Hay facto-res que aumentan la posibilidad de que las normas seadopten, entre ellos, la participación local de los usua-rios en la elaboración; la presentación de aspectos claveen la forma de algoritmos o protocolos, y la disemina-ción como parte de un programa multidimensional queincluya educación interactiva, monitoreo de la aplica-ción de las normas y refuerzo de los cambios positivos.La combinación de normas nacionales de prescripcióny campañas educativas sobre el uso apropiado deantimicrobianos dirigidas a los individuos que prescri-ben ha logrado cierto éxito en reducir la prevalencia dealguna resistencia microbiana específica (7). Asimismo,las campañas educativas dirigidas a quienes prescribeny a los pacientes con el fin de que reconozcan que no esnecesario tomar antimicrobianos para todas las infec-ciones también han tenido cierto éxito. Una campañade ese tipo contenía mensajes que alentaban a los pa-dres a que no mandaran a sus hijos al jardín de infantescuando estaban enfermos, para así reducir la oportuni-dad de transmitir las infecciones (81).

Falta de medios diagnósticos

La falta de acceso o de utilización de medios diagnósti-cos apropiados y la tardanza e inexactitud de los resul-tados de las pruebas llevan al personal de salud a cubrircon la prescripción la posibilidad de que la causa de laenfermedad del paciente sea infecciosa, aunque no seade hecho así (58). La carencia de pruebas exactas quepuedan proporcionar diagnóstico rápidamente en ellugar donde se da la atención de salud representa unproblema significativo en el caso de varias enfermeda-des, y constituye un tema que podría beneficiarse de lainvestigación en el futuro. El tratamiento empírico delas infecciones que tienen presentaciones clínicas biendefinidas posiblemente sea más apropiado que el deaquellas con manifestaciones indiferenciadas, como lamalaria, que solo se manifiesta por fiebre. En el últimoejemplo, el diagnóstico diferencial puede ser amplio y,por lo tanto, los protocolos de tratamiento empíricodeberán ser también amplios, con lo cual aumentan lasposibilidades de tratar innecesariamente con anti-microbianos. La elaboración cuidadosa del historial delpaciente y el acceso a métodos diagnósticos adecuadospermiten limitar el diagnóstico diferencial y dar trata-miento más específico. En un estudio realizado en undistrito de Bangladesh con médicos descalzos se encon-tró que más de 60% de los pacientes recibía receta paraantimicrobianos en los lugares donde no se contaba conservicios de diagnóstico; esta tasa fue más alta que la deotros distritos (82), y los resultados similares a los deotros estudios (83,84). En los países desarrollados, aveces se considera que el tratamiento empírico es máseficaz con respecto al costo que tener que esperar laconfirmación de la infección por el laboratorio antesde administrar el tratamiento.

Para ciertas afecciones, como las infecciones respi-ratorias agudas, la diarrea y la malaria infantiles y lasenfermedades de transmisión sexual, se han desarrolla-do algoritmos de diagnóstico y tratamiento (55,85,86).Estos instrumentos, sustentados por investigacionesdetalladas, se han realizado por lo general en zonas demenos recursos, donde la presentación clínica de lospacientes se ha validado con resultados microbiológicospara confirmar la enfermedad. Este método sindrómicoes especialmente útil donde la capacidad diagnóstica eslimitada, ya que permite por un método racional de-terminar la necesidad de administrar tratamientoantimicrobiano y elegir el tratamiento más apropiado.

El temor del mal resultado clínico

Es posible que el personal de salud prescriba anti-microbianos en exceso por temor de que el tratamientodel paciente sin ellos dé malos resultados. Hay variasrazones que llevan a un aumento de la prescripción deantimicrobianos por seguridad: no hay certeza sobre eldiagnóstico, el prestador de servicios de salud no cono-ce los métodos diagnósticos óptimos, no hay oportuni-dad de hacer el seguimiento del paciente o se teme quepueda haber acciones judiciales (87,88).

Percepción de las preferencias ydemandas del paciente

Las prácticas de prescripción se ven influenciadassignificativamente por lo que el prestador de serviciosde salud percibe que son las expectativas y demandasdel paciente (22,23,58,87,89). Si bien su percepciónpuede ser equivocada, igualmente puede llevar a per-petuar un ciclo en el que el paciente recibe repetida-mente antimicrobianos cuando no son necesarios y,como consecuencia, se crea la idea errada de que esnecesario tomar frecuentemente estos medicamentospara la mayoría de sus dolencias, y por esa razón lossolicita en exceso (22,90). También es posible que laspersonas que recetan y las que dispensan medicamen-tos respondan a los pacientes que demandan presenta-ciones especiales de antimicrobianos, por ejemplo,cápsulas en vez de tabletas. En algunas culturas se con-sidera que las inyecciones de antimicrobianos son máseficaces que las presentaciones orales, lo cual a su veztiende a causar un exceso de prescripciones deantimicrobianos inyectables de espectro amplio en cir-cunstancias en que uno oral de espectro limitado ha-bría sido mejor (61).

Con el fin de reducir el regreso de los pacientes a laconsulta, Macfarlane y colaboradores usaron un pan-fleto para educar a los pacientes sobre la tos (23). Delos pacientes a los que no se recetó antimicrobianos,los que recibieron el panfleto educativo tenían menosposibilidades de volver a la consulta, pero el resultadono fue estadísticamente significativo. Como técnica paraevitar que los médicos se sientan presionados por lospacientes a recetarles antibióticos se ha propuesto re-

CAPÍ

TULO

2. Q

UIEN

ES P

RESC

RIBE

N Y

DIS

PEN

SAN

AN

TIM

ICRO

BIAN

OS

ESTR

ATEG

IA M

UNDI

AL D

E LA

OM

S PA

RA C

ONTE

NER

LA

RESI

STEN

CIA

A LO

S AN

TIM

ICRO

BIAN

OS •

WHO

/CDS

/CSR

/DRS

/200

1.2

28

trasar la prescripción (45,87). Algunos médicos inclu-so dicen que han prometido consultas gratuitas a suspacientes si es que necesitan volver porque no se lesrecetó un antimicrobiano (87).

Incentivos económicos

Muchos proveedores de atención sanitaria practican suactividad en un medio que proporciona incentivos eco-nómicos cuando prescriben o dispensan una mayorcantidad de medicamentos en general o fármacos espe-cíficos. Este personal puede tener temor de perder pa-cientes potenciales e ingresos futuros al no responder alo que percibe son las demandas de antimicrobianos departe de los pacientes (91). Es más, en algunos paíseslos prestadores de atención perciben ganancias tanto alprescribir como al dispensar antimicrobianos, de modoque tienen un interés económico de recetar estos medi-camentos aún cuando no sean necesarios por razonesclínicas. A veces la ganancia es mayor si se recetan pro-ductos más nuevos y más caros en vez de los más anti-guos y baratos. Se sabe de médicos de países donde lossalarios son bajos, que las compañías farmacéuticas pa-gan comisiones cuando los prestadores usan sus pro-ductos (92). También hay incentivos más indirectos,como financiamiento de viajes a reuniones, actividadesrecreativas o pagos por enrolar participantes en estu-dios de mercadeo, todas prácticas que pueden influen-ciar la prescripción. Aun en los sistemas de salud queno tienen incentivos explícitos a la prescripción, tam-poco los hay para no prescribir (8).

Idealmente se deben reducir al mínimo los conflic-tos de interés relacionados con las decisiones terapéuti-cas de prestadores de atención sanitaria, como el hechode que los médicos perciban ingresos por dispensar losmedicamentos que prescriben o que los farmacéuticosvendan los mismos fármacos que prescriben. Coast ycolaboradores y Smith y Coast estudiaron los aspectoseconómicos de las políticas destinadas a reducir la re-sistencia a los antimicrobianos(9,93). Estos autoresanalizan técnicas tales como la regulación (control delas prácticas de prescripción por medio de políticas ynormas o aplicación de un límite global a la prescrip-ción de antimicrobianos), permisos (dejar que los mé-dicos receten un número limitado de antimicrobianospor permiso) y recargos económicos (impuestos a laventa de antimicrobianos). El modelo de estos autoressugiere el uso de permisos como método para reducirla resistencia microbiana.

En varios países se ha iniciado el uso de estrategiasde reembolso a los prestadores de servicios de salud,que tienen por objeto promover entre los médicos unareducción de la cantidad total de fármacos utilizados y,a menudo, compartir los ahorros así logrados. Comoejemplo de estos métodos se mencionan la capitacióncon ahorros por concepto de farmacia, retención en unfondo de medicina general (94), y bonos ligados a lospresupuestos farmacéuticos. Si bien estas estrategias

pueden reducir el uso inadecuado de antimicrobianos,también podrían reducir su uso correcto. No obstante,varios estudios realizados en Escandinavia señalan quelas políticas nacionales sobre antibióticos pueden serinocuas y eficaces, cuando se instauran conjuntamentecon cambios en los métodos de reembolso (95–97).

Presión de los grupos de pares y normassociales

En estudios de grupos focales los prestadores de servi-cios de salud han manifestado su preocupación de quesi dejan de prescribir antimicrobianos, los pacientespodrían recurrir a otras servicios de salud donde sí pu-dieran obtener tales medicamentos (91). Además, sepodría deducir que el médico que ofrece el medicamen-to más nuevo (a menudo, el más caro y de espectro másamplio) está mejor informado y, por lo tanto, ofrece lamejor atención.

Es indispensable comprender cuáles son las moda-lidades de prescripción para determinar dónde se pue-den poner en práctica intervenciones para mejorar eluso de antimicrobianos (58).

Las modalidades y el comportamiento relacionadoscon el uso de antimicrobianos, incluida la influenciade diversas presiones sociales y del paciente, puedendescribirse por medio de la aplicación de indicadores ymétodos publicados en el manual de la OMS titulado«How to investigage drug use in health facilities» (Cómoinvestigar el uso de medicamentos en los establecimien-tos de salud) (98). Luego de poner en marcha inter-venciones para mejorar el uso de los medicamentos, sepueden usar los mismos indicadores para medir suimpacto.

Factores relacionados con el ámbito detrabajo en que se prescriben losantimicrobianos

En una práctica clínica de mucho movimiento, es po-sible que el prestador de atención de salud no tengatiempo para explicarle al paciente porqué le recetóantimicrobianos o porqué se abstuvo de hacerlo (99).En estas circunstancias, algunos clínicos pueden pen-sar que ahorran tiempo si prescriben un medicamentoantimicrobiano. También la falta de una consulta decarácter privado afecta el comportamiento relacionadocon la prescripción, dado que para hacer el diagnósticode algunas afecciones, como las infecciones del tractourinario y las de transmisión sexual, se necesita obte-ner muestras o especímenes y realizar un examen físi-co, lo cual no es fácil llevar a cabo en público. Al nocontar el personal de salud con oportunidades para darseguimiento y ver la mejoría del paciente después deltratamiento y la falta de continuidad a la atención mé-dica en general también repercuten en la calidad de lacomunicación y en el establecimiento de confianza en-tre el paciente y el prestador de la atención. En conse-

29

cuencia, a menudo es más fácil para el paciente y quienlo atiende recetar un medicamento en el primer con-tacto con el servicio.

Falta de legislación apropiada o deaplicación de la ley

La falta de legislación apropiada, al igual que la exis-tencia de leyes que no se aplican, tiene como conse-cuencia potencial la proliferación de lugares de ventade antimicrobianos atendidos por personal sin capaci-

tación o malamente adiestrado, lo cual a su vez lleva aun uso excesivo e inadecuado de los medicamentos(véase el Capítulo 5).

Infraestructura inadecuada del suministrode medicamentos

En muchas partes del mundo es difícil para el trabaja-dor de la salud dar el tratamiento antimicrobiano apro-piado debido a que carecen de los medicamentosnecesarios (100).

CAPÍ

TULO

2. Q

UIEN

ES P

RESC

RIBE

N Y

DIS

PEN

SAN

AN

TIM

ICRO

BIAN

OS

CAPÍTULO 3

Hospitales

Introducción

Los hospitales son un componente sumamente impor-tante del problema mundial que plantea la resistencia alos antimicrobianos. En ellos se encuentra una combi-nación que incluye a pacientes muy susceptibles, usointensivo y prolongado de fármacos antimicrobianos einfecciones cruzadas, elementos que contribuyen a lasinfecciones nosocomiales por agentes patógenos de altatasa de resistencia a los antimicrobianos, como son losbacilos gramnegativos multirresistentes, los enterecocosresistentes a la vacomicinia, las cepas de Staphylococcusaureus resistentes a la meticilina y las infeccionesmicóticas resistentes. De estas cepas resistentes, ya al-gunas han pasado del hospital a la comunidad, dondecausan infecciones resistentes. El hospital también es ellugar donde los pacientes llegan a tratarse cuando pre-sentan infecciones graves debidas a agentes patógenosresistentes adquiridos en la comunidad, incluso infec-ciones por Streptococcus pneumoniae resistente a la pe-nicilina y por Salmonella y Mycobacterium tuberculosismultirresistentes. Con la epidemia de sida, se esperaque la prevalencia de estas infecciones aumente, tantoen el hospital como en la comunidad. Así, los hospita-les pueden ser tanto el lugar de origen como el reservoriode agentes patógenos de alta resistencia que luego pue-den pasar a la comunidad o a otras instituciones deatención de afecciones crónicas.

Control de infecciones

La transmisión de bacterias de alta resistencia en elámbito hospitalario, llamada también transmisiónnosocomial, magnifica el problema de la resistenciamicrobiana y puede llegar a causar infección de pacien-tes que no están en tratamiento con antibióticos. Tam-bién puede darse la transmisión de cepas resistentesentre el personal del hospital y los pacientes, en ambasdirecciones. Las prácticas dirigidas a controlar la infec-ción hospitalaria son un factor clave para reducir latransmisión horizontal de la infección en los hospitales(101).

Es común que no se apliquen las prácticas más sen-cillas de control de infecciones, como el lavado de ma-nos o el cambio de guantes antes y después del contactocon cada paciente (102–105). En algunos casos, espe-cialmente en las zonas de escasos recursos, esta situa-ción puede deberse a la falta de instalaciones adecuadas

Intervenciones recomendadas

Gestión

3.1 Establecer programas de control de las infeccio-nes nosocomiales con base en las prácticas ópti-mas vigentes, que asuman la responsabilidad delidiar eficazmente con la resistencia a losantimicrobianos en los hospitales y garantizar atodos los hospitales el acceso a tales programas.

3.2 Crear en los hospitales comités terapéuticos efica-ces que puedan supervisar el uso de antimicro-bianos en esas instituciones.

3.3 Formular y actualizar periódicamente directricespara el tratamiento y la profilaxis con antimicro-bianos, así como formularios antimicrobianoshospitalarios.

3.4 Hacer el monitoreo del uso de antimicrobianos,incluidas la cantidad y modalidad de utilización,y remitir los resultados registrados a las personasque prescriben dichos fármacos.

Laboratorios de diagnóstico

3.5 Garantizar la disponibilidad de servicios de labo-ratorio microbiológicos que correspondan al tipode hospital, por ejemplo, secundario o terciario.

3.6 Velar por el desempeño y la garantía de la calidadde las pruebas de diagnóstico, de determinaciónmicrobiológica y de sensibilidad de los agentespatógenos fundamentales a los antimicrobianos, einformar oportunamente sobre los resultados.

3.7 Garantizar el registro de los datos de laboratorio,de preferencia en una base de datos; el uso opor-tuno de los datos para elaborar informes clínicos yepidemiológicos útiles para la vigilancia de la re-sistencia de los agentes patógenos y las infeccionescomunes, y la comunicación de los resultados alas personas que prescriben y al programa de con-trol de infecciones nosocomiales.

Interacción con la industria farmacéutica

3.8 Controlar y vigilar las actividades de promociónde las empresas farmacéuticas en el medio hospi-talario, y velar por que esas actividades proporcio-nen un beneficio educativo.

31

CAPÍ

TULO

3. H

OSPI

TALE

S

ESTR

ATEG

IA M

UNDI

AL D

E LA

OM

S PA

RA C

ONTE

NER

LA

RESI

STEN

CIA

A LO

S AN

TIM

ICRO

BIAN

OS •

WHO

/CDS

/CSR

/DRS

/200

1.2

32

para lavarse las manos. Sin embargo, por lo general, ellavado de manos es inadecuado porque no se reconocesu importancia en relación con el control de la infec-ción, las instituciones sanitarias tienen déficit de per-sonal o los trabajadores de salud son olvidadizos. Almargen de la razón, las prácticas deficientes de controlde infecciones tienen como consecuencia una mayordifusión de las cepas bacterianas resistentes en el hos-pital y otras instituciones de salud. Aparentemente, lapropagación de la resistencia está aumentando a medi-da que los pacientes salen más rápido de las salas decuidados intensivos a las de atención general y de estasa la comunidad, o del hospital a las casas de reposo deancianos (51,106,107).

Las infecciones también pueden transmitirse pormedio de inyecciones o intervenciones quirúrgicas conequipo que no ha sido esterilizado. En un estudio rea-lizado en centros sanitarios de Tanzanía se encontró que40% de las agujas y jeringas estaban contaminadas conbacterias, a pesar de que supuestamente habían sidoesterilizadas (61). La descontaminación deficiente o laesterilización del equipo mal hecha puede tener gravesrepercusiones en la propagación de las infeccionesvirales, como el VIH (108) y la hepatitis B y C. El usorepetido de agujas y jeringas ha tenido una funciónimportante en la transmisión de las hepatitis virales enlos programas de inmunización en algunos países, aligual que entre los usuarios de drogas intravenosas (110–112). Las prácticas que facilitan la transmisión de lasinfecciones también contribuyen a la propagación delas infecciones resistentes.

La mejor manera de coordinar las actividades rela-cionadas con el control de infecciones es por medio deun programa activo y eficaz para ese efecto. En el estu-dio SENIC, realizado por los Centros para el Controly la Prevención de Enfermedades de los Estados Uni-dos (CDC) y que incluyó una muestra grande de hos-pitales de ese país, se mostró que los hospitales quecontaban con programas de control de infecciones convigilancia activa y elementos de control habían sido efi-caces en cuanto a reducir las tasas de infecciónnosocomial (113–115). Se determinó que, en especial,las intervenciones que tenían por objeto educar y mo-tivar al personal y darle información sobre su propiodesempeño aumentaban el cumplimiento de la prácti-ca de lavarse mejor las manos (104). Asimismo, se hademostrado que el uso de barreras a modo de precau-ción son eficaces para disminuir las tasas de transmi-sión de las infecciones y, por lo tanto, para reducir elavance de la resistencia. Mayer y colaboradores mos-traron que al mejorar el lavado de manos y usar guan-tes y túnicas, se reducían las tasas de infección (116).

En cuanto al control de la resistencia microbiana enel hospital, la eficacia de los métodos de prevención seha demostrado principalmente en relación con el ma-nejo de brotes o conglomerados de infecciones resis-tentes. En tales situaciones se ha visto que las siguientesmedidas han dado resultado: poner a determinadospacientes en cohortes; aislar a los pacientes infectados

o hacer uso riguroso de barreras de precaución; dar dealta tempranamente a los pacientes, y modificar el usode los fármacos antimicrobianos.

Los elementos fundamentales de un programa decontrol de infecciones eficaz incluyen:

— Desarrollo y aplicación de barreras de precau-ción apropiadas (lavado de manos, uso de guan-tes y túnicas) y procedimientos para aislar a lospacientes

— Esterilización y desinfección correctas de sumi-nistros y equipos

— Aplicación de técnicas asépticas durante procedi-mientos médicos y de enfermería

— Adiestramiento del personal de atención de lasalud sobre las técnicas correctas de esteriliza-ción y los procedimientos de control de infec-ciones

— Mantenimiento de medidas apropiadas de des-infección y control sanitario en los hospitales,incluso en relación con el aire

— Vigilancia activa de las infecciones y la resisten-cia a los antimicrobianos, que incluya el análi-sis de los datos y la retroalimentación al personalque receta y a otro tipo de funcionarios

— Identificación e investigación de brotes o deconglomerados de infecciones

El programa de control de infecciones deberá con-tar con un director y personal calificados y recursossuficientes para lograr las metas propuestas. El equipomás eficaz de control de infecciones incluye un médico(preferiblemente un infectólogo), un microbiólogo,personal de enfermería especializado en control de in-fecciones, uno o más farmacéuticos y representantes dela administración hospital, que tengan la responsabili-dad de la gestión diaria de los temas relacionados conla resistencia. Es posible aumentar la eficiencia al in-cluir en el equipo de control de infecciones algunosmiembros en común con el comité terapéutico del hos-pital.

En algunos países a lo mejor resta difícil contar coninstalaciones que permitan implantar prácticas óptimasde control de infecciones, como lavatorios y toallas paraque el personal pueda lavarse regularmente las manosentre un paciente y otro. No obstante, tales instalacio-nes son indispensables para controlar la transmisión deinfecciones en el hospital. El lavado de manos, las prác-ticas de aislamiento, la disponibilidad de camas sufi-cientes con espacio entre ellas y una buena ventilaciónson elementos que el hospital necesita para prevenir ladiseminación de bacterias, incluidas las resistentes a losantimicrobianos.

33

Control del uso de fármacosantimicrobianos en el hospital

Los hospitales proporcionan un medio importante don-de los estudiantes pueden aprender las prácticas de pres-cripción de antimicrobianos. Lamentablemente, amenudo en el ámbito hospitalario estas prácticas noson racionales. En un análisis de 10 estudios sobre prác-ticas de prescripción en hospitales universitarios en todoel mundo, se encontró que de 41% a 91% del total deprescripciones de antimicrobianos habían sidoinapropiadas (117). Las modalidades de prescripciónse arraigan y, si no son congruentes con pautas de tra-tamiento antimicrobiano apropiadas, pueden tener unefecto enorme en la generación de agentes patógenosresistentes y en el rubro farmacia del presupuesto delhospital, si los medicamentos son caros. Para muchosclínicos, la información impresa que proporcionan losrepresentantes de la industria farmacéutica es su fuentecorriente de información sobre el uso de antimicro-bianos. Tal información tiene menos posibilidades deser objetiva que las pautas nacionales o regionales detratamiento (véase el Capítulo 7).

Los antimicrobianos administrados como profilaxisprequirúrgica a menudo es una de las razones del usoexcesivo de estos fármacos en los hospitales. Varios es-tudios han señalado en qué circunstancias los pacien-tes se benefician de esa profilaxis y en cuáles no(118–124), pero la práctica, aun cuando es inapropiada,se sigue utilizando ampliamente. La prolongación dela profilaxis más allá de las 12 ó 24 horas siguientes a laoperación sin más indicación que la opinión del ciruja-no constituye un problema adicional. Las modalidadesde prescripción como esta resultan en altas tasas de ex-posición de los pacientes hospitalizados a losantimicrobianos y potencialmente generan tasas altasde colonización de agentes patógenos hospitalarios re-sistentes y diarrea asociada con el uso de antibióticos.Las razones anteriores han llevado a utilizar varios mé-todos para modificar las prácticas de prescripción deantimicrobianos en el medio hospitalario, que tienenpor objeto reducir su consumo global y modificar suuso en favor de regímenes que tengan menos posibili-dades de fomentar la aparición de cepas resistentes.

Comités terapéuticos hospitalarios

La existencia de un comité terapéutico hospitalario efi-caz se considera un elemento fundamental del controldel uso de antimicrobianos en los hospitales, a pesar deque los datos publicados a la fecha para avalar esta opi-nión son pocos, al igual que la información que respal-da el impacto de los comités terapéuticos hospitalariosen los países en desarrollo. Sin embargo, en los paísesdesarrollados son bien conocidos los beneficios de con-tar con tales comités para promover buenos hábitos deprescripción, hacer el monitoreo del uso de medica-mentos y contener los costos (125,126). En consecuen-cia, se considera que es importante establecer estos

comités. La premisa de que cualquier clínico debepoder usar el fármaco antimicrobiano que considerenecesario sin ningún tipo de validación por sus paresno es, por lo general, congruente con el uso óptimo delos antimicrobianos. Todos los clínicos deberían poderjustificar la forma en que utilizan estos medicamentos.

A continuación figura una lista de las actividadesmás importantes que debe desempeñar un comité tera-péutico si ha de ser eficaz:

• Elaborar políticas y pautas escritas para el usoapropiado de los antimicrobianos en el hospital,con base en los datos de la vigilancia de la resis-tencia local. Las políticas deben ser de carácterlocal, con una contribución amplia y el consen-so de proveedores de atención de la salud ymicrobiólogos.

• Seleccionar antimicrobianos apropiados y abas-tecer la farmacia del hospital con base en las ne-cesidades clínicas locales.

• Establecer lazos formales con el comité de con-trol de infecciones, preferiblemente con algúnmiembro en común en ambos comités.

• Definir un programa de análisis del uso deantimicrobianos, que pueda auditar y dar retroa-limentación periódicamente a los proveedores deatención, y promover la vigilancia activa de lanaturaleza de los antibióticos que se utilizan enel hospital y la cantidad en que se usan.

• Vigilar el uso de antimicrobianos por medio deun sistema de monitoreo de la cantidad en quese usan y en qué indicaciones.

Con respecto al último punto, es importante reco-nocer las dificultades implícitas en la recolección deestos datos, aparentemente básicos, aun en las mejoresinstituciones de atención de la salud. No obstante, esindispensable contar con información exacta sobre eluso de antimicrobianos para tomar decisiones raciona-les al respecto y para interpretar los datos sobre la resis-tencia. En los sistemas que normalmente recogen datosde prescripción, el análisis de la utilización de anti-microbianos (o auditoría), en combinación con laretroalimentación sobre el desempeño a quienes pres-criben, ha pasado a ser una estrategia corrientementeutilizada para influenciar las prácticas de prescripción.El éxito de los programas de auditoría y retroalimenta-ción no es tan claro (127). Los programas de este tipoque usan muestras obtenidas manualmente de los da-tos de prescripción e indicadores sencillos de desempe-ño han tenido éxito en cuanto a mejorar las prácticasde prescripción de antibióticos en algunos países endesarrollo (53). Si bien es posible lograr una disminu-ción de la prevalencia de la resistencia por medio deprogramas de control, cuando estos se descuidan la pre-valencia de los microorganismos resistentes puede au-mentar súbitamente de nuevo (128).

CAPÍ

TULO

3. H

OSPI

TALE

S

ESTR

ATEG

IA M

UNDI

AL D

E LA

OM

S PA

RA C

ONTE

NER

LA

RESI

STEN

CIA

A LO

S AN

TIM

ICRO

BIAN

OS •

WHO

/CDS

/CSR

/DRS

/200

1.2

34

Formularios

Los formularios de los hospitales, que consisten en lis-tas de fármacos de uso corriente que el hospital tieneen existencias para los pacientes hospitalizados y deconsulta externa, guían procesos paralelos como son laselección de fármacos antimicrobianos y las adquisi-ciones y suministros, y constituyen un medio para dis-minuir la prescripción inapropiada de antimicrobianosy reducir los gastos. Cuando los formularios se utilizanconjuntamente con las guías clínicas promueven el usocorrecto de los fármacos de preferencia de cada catego-ría de la lista de antimicrobianos. Los formularios deantimicrobianos deben referirse a las guías clínicas detratamiento locales o regionales e, idealmente, funda-mentarse en la eficacia relativa de los fármacos, datossobre eficacia en relación con el costo y modalidadeslocales de resistencia (129), lo cual es muy difícil delograr en muchos hospitales. En un estudio realizadoen los Estados Unidos, donde la mayoría de los hospi-tales habían implantado el uso de formularios con elfin de disminuir los costos de los antimicrobianos, seencontró que en muchos hospitales los gastos habíanaumentando, en general debido a la farmacorresistencia(130). A pesar de que ciertos autores han señalado queel uso de formularios hospitalarios de carácter restricti-vo podría contribuir a la selección de bacterias resis-tentes al limitar y concentrar las presiones selectivas,son pocos los datos que avalan ese punto de vista (131).En resumen, los formularios sirven para evitar el man-tener existencias innecesarias de muchos antimicro-bianos cuyo espectro se duplica y para reforzar laimportancia de que el personal clínico tenga un buenconocimiento de un número apropiado de fármacosantimicrobianos. No obstante, la eficacia específica decontar con un formulario para reducir la generación deresistencia a los antimicrobianos no se conoce clara-mente.

Rotación de los antibióticos

Se ha señalado la rotación de los antimicrobianos den-tro de una institución de atención de la salud comouna intervención que podría disminuir la resistencia alos medicamentos. La táctica consiste en alternar clasesde antimicrobianos del formulario cada par de meseslo cual, en teoría, reduciría la presión selectiva de unaclase de antimicrobianos (132). No obstante, en unanálisis reciente de los trabajos sobre el tema, no hubopruebas de que la rotación redujera la resistencia a losantimicrobianos (133). Es posible que la rotación afec-te la resistencia solo de manera transitoria y que, enúltima instancia, solo sirva para remplazar un proble-ma de resistencia con otro de la misma naturaleza (134).

Uso de guías para la práctica o el tratamiento clínico

Las guías para la práctica clínica (80) pueden mejorarlas decisiones que se tomen y, como consecuencia, la

atención del paciente. Deben elaborarse en el ámbitolocal o regional e incluir un aporte variado, reflejar con-senso y utilizar información de la vigilancia local, don-de sea posible. Los programas que utilizan guías clínicasdan mejores resultados cuando se llevan a cabo con otrasintervenciones, como la educación y la evaluación porpares, que cuando se aplican por sí solos (135). En unestudio de observación realizado en un hospital quecontaba con un sistema computarizado de guías de prác-tica clínica que estimulaba el uso apropiado deantimicrobianos se mostró que las tendencias de lasmodalidades de resistencia de ciertas infecciones ad-quiridas en el hospital se estabilizaron en un períodode siete años (136). En otro estudio se notó una dismi-nución en un tipo de resistencia al aplicar controlessobre ciertos agentes antiinfecciosos; sin embargo, huboun aumento de la resistencia a otros antimicrobianossobre los cuales no se había impuesto ningún control; aesto se refiere el efecto de “apretar el globo” (137). Aúnasí, las guías de tratamiento son un instrumento útil,especialmente en los países de escasos recursos, dondesirven para simplificar los protocolos de tratamiento ylimitar la variedad de antimicrobianos que las farma-cias tienen en existencias. Es necesario que las guías detratamiento se elaboren con mucha atención y que suaplicación se analice periódicamente, ya que el benefi-cio que proveen depende de que los datos de la vigilan-cia de la resistencia sean exactos y estén actualizados, aligual que la información sobre el resultado de los trata-mientos.

Otras técnicas para controlar o modificar lautilización de antimicrobianos en el hospital

Ya se ha sometido a prueba una variedad de instrumen-tos innovadores para guiar la prescripción ydispensación de antimicrobianos, de los cuales algunoshan mostrado su utilidad para modificar el uso de estosfármacos en el hospital. Los formularios para ordenarmedicamentos han tenido un éxito relativo, vale decir,en algunos hospitales han mejorado los hábitos de pres-cripción, pero en otros no ha sido así (138–140). Otrasformas de reducir el uso innecesario de antimicrobianosson las que utilizan un consultor para revisarautomáticamente la utilización de ciertos fármacos o lasuspención automática del medicamento en un plazopredeterminado (46). Sin embargo, estas medidas decontrol requieren mucha mano de obra o registros far-macéuticos computarizados y relativamente complejos,ambas condiciones que a menudo no están presentes.

Intervenciones integradas

Se ha propuesto la aplicación de métodosmultidisciplinarios e integrados para reducir el uso demedicamentos antimicrobianos en los hospitales(105,141–143). Tanto administradores de hospital,como clínicos, infectólogos, encargados del control delas infecciones, microbiólogos, epidemiólogos clínicos

35

y farmacéuticos hospitalarios tienen que aportar a estacausa, pero la coordinación de su función es funda-mental. Las actividades que habrán de desempeñar in-cluyen: seleccionar el formulario de medicamentos;elaborar guías con base en los formularios; llevar elmonitoreo del uso de los fármacos y evaluarlo; vigilar ynotificar las modalidades de resistencia bacteriana; de-tectar a los pacientes infectados con microorganismosresistentes y darles el tratamiento que corresponda, ypromover y vigilar las prácticas básicas de control deinfecciones (143). También habrá que considerar lainteracción con la industria farmacéutica, incluso elcontrol apropiado del acceso de los representantes dedicha industria al personal clínico y el monitoreo delos programas educacionales auspiciados por la indus-tria para los proveedores de atención de la salud. Laspolíticas de control del uso de antimicrobianos aplica-das en combinación con prácticas de higiene y educa-ción han servido para reducir la resistencia a dichosfármacos en algunas instituciones (144,145). Sin em-bargo, en un estudio se encontró que cuando la educa-ción del personal que receta antimicrobianos se llevabaa cabo junto con la aplicación de políticas de controlde esos fármacos en el hospital, disminuía el gasto enantimicrobianos y mejoraba la prescripción, pero loscambios de la resistencia eran limitados (146).

El laboratorio de microbiología y laresistencia a los antimicrobianos

Cuando los datos del laboratorio de diagnóstico se re-trasan o son errados, se provoca una extensión del tra-tamiento antimicrobiano empírico (véanse también losCapítulos 2 y 5). El laboratorio de microbiología delhospital desempeña una función importante en cuan-to a detectar y vigilar la resistencia a los antimicrobianos,ya sea en el hospital o en la comunidad. Con el fin deguiar la selección del tratamiento apropiado, el labora-torio debe poder realizar pruebas de alta calidad paradeterminar el tipo de infección de que se trata y su sen-sibilidad a los antimicrobianos. Para ello es indispensa-ble contar con personal adiestrado, suministros

apropiados, materiales y equipo y un sistema de con-trol de calidad interno y procedimientos de garantía decalidad con control externo. El laboratorio debe pro-ducir y difundir los datos de la vigilancia local tanto delos agentes patógenos o síndromes predominantes comode sus modalidades de resistencia a los antimicrobianos.También debe funcionar muy de cerca con el personalde control de infecciones del hospital, con el comitéterapéutico y con los proveedores de atención, con elfin de que se sometan a prueba los antimicrobianosapropiados y se notifiquen los resultados para así poderdetectar brotes o infecciones poco comunes y determi-nar las tendencias de la resistencia. Existen algunos pro-gramas computarizados, como WHONET, que facilitanel análisis e intercambio de información (147). Deacuerdo con la disponibilidad de recursos, el laborato-rio también podría realizar algunas pruebas especiali-zadas, por ejemplo, tipificación molecular de las cepasbacterianas, como apoyo a la investigación epidemi-ológica.

Interacción entre el hospital y lacomunidad

A su egreso del hospital, es posible que los pacienteaún estén colonizados o infectados con bacterias resis-tentes adquiridas en el nosocomio. Por lo general, si elpaciente está sano y ha egresado del hospital, no se re-quiere mayor acción en estos casos. Sin embargo, estees un mecanismo por el cual los agentes patógenos al-tamente resistentes de origen nosocomial se distribu-yen ampliamente en la comunidad. La mayorpreocupación surge cuando esos pacientes se transfie-ren a instituciones de tratamiento de pacientes cróni-cos, donde se ha mostrado que los primeros son la fuentede cepas que más tarde se propagan por todo el estable-cimiento. En esos casos, es decir, cuando un pacienteque aún está colonizado o infectado con agentespatógenos resistentes se transfiere a otra institución,deberá darse esta información a este último estableci-miento para que se tomen las medidas de precauciónque corresponda.

CAPÍ

TULO

3. H

OSPI

TALE

S

CAPÍTULO 4

Administración de antimicrobianos a losanimales destinados al consumo humano

Introducción

La administración de antimicrobianos a los animalesde consumo humano puede afectar la salud de la gentedebido a la presencia de residuos de fármacos en losalimentos y, especialmente, por la selección de bacte-rias resistentes en los animales. Las consecuencias deesa selección incluyen:

— El aumento del riesgo de que se trasmitan agen-tes patógenos resistentes a las personas por con-tacto directo con los animales o a través delconsumo de agua o alimentos contaminados.

— La transferencia de genes resistentes de la florabacteriana animal a la humana.

Los datos indican que cada vez más el uso inapro-piado de antimicrobianos constituye un riesgo emer-gente a la salud pública (148–151).

Los factores que inciden en la aparición de resisten-cia a los antimicrobianos en los animales de consumohumano y en la industria agropecuaria aparentementeson similares a los que causan resistencia entre los sereshumanos, es decir, el problema no se comprende bieny hay falta de capacitación sobre las guías de uso apro-piado y los efectos del uso inadecuado de antimicro-bianos en la resistencia. Estas carencias afectan tanto aproductores agropecuarios como a las personas que pres-criben y dispensan antimicrobianos de uso veterinario.

El uso de antimicrobianos en relación con los ani-males tiene tres formas: como profilaxis, tratamiento ypromoción del crecimiento. Como un todo, la mayorcantidad de antimicrobianos se utiliza como suplementoalimentario corriente para profilaxis y promoción delcrecimiento agregado a la alimentación de rebaños yaves de corral. Así, un gran número de animales resultaexpuesto a dosis frecuentes de antimicrobianos en do-sis subterapéuticas, al margen de su estado de salud(152). Es más, la falta de servicios de diagnóstico y lapercepción de que su costo es alto lleva a que gran par-te del uso de antimicrobianos en animales sea empíricoy no tenga como fundamento pruebas de laboratorioque demuestren la presencia de enfermedad. Cuandose crían animales, incluso aves, en rebaños o manadasen granjas o fincas, la identificación de unos pocos ca-sos de enfermedad lleva a que se de tratamiento a todoslos animales para evitar la propagación de la infeccióny las pérdidas consiguientes. Obviamente esta situaciónes muy distinta a la mayoría de los casos de enferme-

CAPÍ

TULO

4. A

DMIN

ISTR

ACIÓ

N D

E AN

TIM

ICRO

BIAN

OS A

LOS

AN

IMAL

ES D

ESTI

NAD

OS A

L CO

NSU

MO

HUM

ANO

37

Este tema se ha trato en reuniones de consulta específi-cas, de las cuales surgieron «WHO global principlesfor the containment of antimicrobial resistance inanimals intended for food «(Los principios mundialesde la OMS para contener la resistencia a losantimicrobianos en los animales destinados al consu-mo humano).* En ese documento se encuentra unadescripción completa de todas las recomendaciones, lascuales se resumen a continuación:

Intervenciones recomendadas

Resumen

4.1 Hacer obligatoria la prescripción de todos losantimicrobianos que se utilizan en la lucha contralas enfermedades de los animales destinados alconsumo humano.

4.2 Si no se dispone de una evaluación de su inocuidadpara la salud pública, habrá que interrumpir o re-ducir paulatinamente la administración defármacos para estimular el crecimiento en los ca-sos en que tales productos se utilicen también parael tratamiento de seres humanos.

4.3 Crear sistemas nacionales de vigilancia de la ad-ministración de antimicrobianos a los animalesdestinados al consumo humano.

4.4 Evaluar la inocuidad de los antimicrobianos antesde otorgar las licencias. La evaluación deberá ca-racterizar la resistencia potencial a los medicamen-tos de uso humano.

4.5 Llevar a cabo la vigilancia de la resistencia paradetectar nuevos problemas de salud y tomar me-didas correctivas para proteger la salud humana.

4.6 Formular directrices dirigidas a los veterinarios afin de reducir la administración excesiva e indebi-da de antimicrobianos a los animales destinadosal consumo humano.

* http://www.who.int/emc/diseases/zoo/who_global_principles.html

ESTR

ATEG

IA M

UNDI

AL D

E LA

OM

S PA

RA C

ONTE

NER

LA

RESI

STEN

CIA

A LO

S AN

TIM

ICRO

BIAN

OS •

WHO

/CDS

/CSR

/DRS

/200

1.2

38

dad humana en las que las decisiones, por lo general,giran en torno al tratamiento de un individuo y no deltratamiento empírico de todo un grupo de población.Además de lo anterior, en algunos países, 40% o masdel ingreso de los veterinarios está constituido por laventa de medicamentos, de modo que no hay incenti-vos para limitar el uso de antimicrobianos (153,154).

Al igual que en la medicina humana, la aplicacióndeficiente e inadecuada de los mecanismos de regula-ción del suministro de antimicrobianos contribuye asu uso excesivo e inapropiado. Las discrepancias entrelas exigencias de las regulaciones y las prácticas de pres-cripción y dispensación de antimicrobianos de uso ani-mal son aún más graves que en la medicina humana(155). Además, por lo general, los antimicrobianos uti-lizados para promover el crecimiento ni siquiera se con-sideran medicamentos y, por ende, no tienen licencia osolo requieren licencia como aditivo alimentario. Porotra parte, en algunos medios la garantía de calidad dela manufactura es deficiente y, como consecuencia, elsuministro de medicamentos es de una calidad inferiora los criterios establecidos. Las prácticas de la industriafarmacéutica de mercadeo de antimicrobianos de usoterapéutico, profiláctico o para promover el crecimien-to de animales influencian las modalidades de prescrip-ción y el comportamiento de veterinarios, productoresde forraje y productores agropecuarios.

Se calcula que en América del Norte y Europa, 50%del tonelaje de toda la producción de antimicrobianosse usa en animales de consumo humano, incluidas lasaves (156). El aumento de la intensidad de la produc-ción cárnica en condiciones de hacinamientoindustrializado contribuye a un mayor uso de anti-microbianos en dosis subterapéuticas para promover elcrecimiento, como profilaxis para prevenir enfermeda-des y en dosis terapéuticas como tratamiento adminis-trado a los animales con infecciones. Es más, sedesconoce el impacto de los metabolitos antimicro-bianos y los medicamentos no metabolizados que seliberan al ambiente por aguas negras.

Uso de antimicrobianos parapromover el crecimiento

Algunos antimicrobianos, especialmente los que se usancontra las bacterias grampositivas, se asocian con unaumento de la tasa de crecimiento animal cuando seadministran en cantidades subterapéuticas en la alimen-tación de los animales de consumo humano. El meca-nismo de acción de este efecto no está claro. Sinembargo, estos medicamentos también alteran la floraintestinal de los animales expuestos de modo que amenudo contienen bacterias resistentes al anti-microbiano usado. Cuando los antimicrobianos usa-dos como promotores del crecimiento son de una clasesimilar a la de los fármacos que se usan en medicinahumana, las bacterias resistentes de los animales a me-nudo también son resistentes (resistencia cruzada) aantimicrobianos importantes de uso humano (157). La

Unión Europea recientemente prohibió el uso de cincopromotores del crecimiento (bacitracina, tilosina,espiramicina, virginiamicina y avoparcina [similar a lavancomicina]) por temor a la resistencia cruzada (158,159).

Hay información científica bastante fuerte que se-ñala que la administración de avoparcina a animalescontribuye a aumentar la reserva de enterococos resis-tentes a la vancomicina (ERV) (160,161). Sin embar-go, no está tan claro en qué grado la reserva genéticaanimal contribuye a la prevalencia de colonización einfección por enterococos resistentes a la vancomicinaen humanos. Estos microorganismos son la causa deinfecciones graves, especialmente entre pacientes hos-pitalizados con compromiso de su sistema inmunitario.Las infecciones por ERV son difíciles de curar debido aque las opciones de tratamiento eficaz son limitadas y,en consecuencia, se asocian con un aumento de lamorbilidad y la mortalidad. También preocupa el he-cho de que los genes de la resistencia a la vancomicinapuedan pasar de cepas de enterococos a otras bacterias,como Staphylococcus aureus, para la cual la vancomicinaconstituye uno de los tratamientos de última instancia.

En algunos estudios realizados en Dinamarca se hamostrado que, al prohibir la administración deavoparcina a los animales, se logra una disminución dela prevalencia de ERV en aves y cerdos (164,165). Asi-mismo, en Alemania y los Países Bajos se han hechoestudios que señalan que la prohibición de la avoparcinaha logrado reducir la prevalencia de ERV entre indivi-duos sanos de la comunidad (164,165). En 1987, enSuecia se prohibió la administración de promotores delcrecimiento al ganado y a las aves de corral y, en cam-bio, se concentraron las intervenciones en la aplicaciónde métodos de prevención de las infecciones que nousan antimicrobianos y en el uso terapéutico prudentede tales medicamentos. Como consecuencia de estasmedidas, el consumo nacional de antimicrobianos hadisminuido alrededor de 50% (166,167). Más aún, enSuecia, la prevalencia de la resistencia microbiana debacterias patógenas aisladas de animales se ha mante-nido establemente baja desde 1985 (168).

Uso de antimicrobianos y su efectoen los agentes patógenos transmitidospor la sangre como Salmonella yCampylobacter spp.

Las especies no tifoideas de Salmonella y la especieCampylobacter jejuni se encuentran entre las causas máscomunes de diarrea bacteriana en la gente. Estas espe-cies generalmente se transmiten a las personas por losalimentos o por contacto directo con animales (169).Los datos disponibles demuestran que la administra-ción de antimicrobianos a los animales causa selecciónde la resistencia entre las especies no tifoideas deSalmonella y así reduce la eficacia de los tratamientosdisponibles (170–172). Existe un ejemplo reciente enrelación con un clon de Salmonella typhimurium

39

DT104, cuya prevalencia se ha comenzado a observaren muchos países (Alemania, el Reino Unido y losEstados Unidos) y es resistente a los agentes antimicro-bianos de uso común, incluso ampicilina, tetraciclina,estreptomicina, cloranfenicol y sulfonamidas (171,173,174). También se ha registrado multifarmacorresistenciaentre otras especies de Salmonella (175).

Después de que se introdujera el uso defluoroquinolonas para animales destinados al consu-mo humano se ha observado la aparición de serotiposde Salmonella con susceptibilidad reducida a esosfármacos en varios países, como Alemania, España, laFederación Rusa, Francia, Irlanda, los Países Bajos y elReino Unido (176–178). Hay muy poca informaciónde la repercusión de este tipo de resistencia en la saludhumana, no obstante, las consecuencias potenciales soncausa de preocupación. Esta preocupación ha sido res-paldada por un brote reciente de S. typhimurium DT104resistente a las quinolonas en Dinamarca, que culminócon la hospitalización de los pacientes debido a fraca-sos del tratamiento (179).

La administración de fluoriquinolonas a las aves decorral se ha asociado con un aumento impresionantede la prevalencia de aislamientos de Campylobacter jejuniresistente a esos fármacos, tanto entre las aves de corralcomo en la carne de pollo y entre personas infectadas(180–182). Antes de que se administraran fluori-quinolonas a las aves de corral, no se habían notificadocepas resistentes en individuos sin exposición anteriora esos agentes infecciosos (178,183). Dado el amplioespectro antibacteriano de las fluoriquinolonas, estosfármacos a menudo se usan para el tratamiento empíri-co de las infecciones gastrointestinales de pacientesgraves o con compromiso de su sistema inmunitario.La resistencia a las fluoroquinolonas de cepas deCampylobacter spp. se asocia con una tasa más alta defracaso del tratamiento clínico que en el caso de lascepas susceptibles cuando se usan fluoriquinolonas parael tratamiento de la enfermedad (184–186). Un análi-sis reciente realizado por la Alianza para el Uso Pru-dente de los Antibióticos contiene más informaciónsobre este tema (187).

CAPÍ

TULO

4. A

DMIN

ISTR

ACIÓ

N D

E AN

TIM

ICRO

BIAN

OS A

LOS

AN

IMAL

ES D

ESTI

NAD

OS A

L CO

NSU

MO

HUM

ANO

CAPÍTULO 5

Gobiernos nacionales y sistemas de salud

5.5 Velar por que únicamente se autorice la venta delos antimicrobianos que cumplan con las nor-mas internacionales de calidad, inocuidad y efi-cacia.

5.6 Obligar por medios legales a que los fabricantesreúnan datos sobre la distribución de antimicro-bianos (incluidas la importación y la exportación)e informen al respecto.

5.7 Crear incentivos económicos para un uso ade-cuado de los antimicrobianos.

Políticas y directrices

5.8 Elaborar y actualizar constantemente pautasnacionales de tratamiento con antimicrobianosy fomentar su aplicación.

5.9 Establecer una lista de medicamentos esencialesque se ajuste a las pautas nacionales modelo detratamiento y garantizar el acceso a los medica-mentos y su calidad.

5.10 Aumentar la cobertura de inmunización y po-tenciar otras medidas para la prevención de en-fermedades, de modo que se reduzca la necesidadde usar antimicrobianos.

Educación

5.11 Aprovechar al máximo, y mantener la eficacia,de la lista de medicamentos esenciales y de laspautas modelo de tratamiento mediante progra-mas educativos para profesionales de la salud,estudiantes de medicina y de posgrado. El con-tenido de los programas deberá incluir la impor-tancia de usar los antimicrobianos debidamentey de contener la resistencia a dichos medicamen-tos.

5.12 Garantizar que las personas que prescribenantimicrobianos tengan acceso a la documenta-ción autorizada sobre la prescripción de cadafármaco específico.

Vigilancia de la resistencia, uso de losantimicrobianos y carga de morbilidad

5.13 Designar o crear laboratorios de referenciamicrobiológica para coordinar una vigilancia efi-caz y epidemiológicamente acertada de la resis-

CAPÍ

TULO

5. G

OBIE

RNOS

NAC

ION

ALES

Y S

ISTE

MAS

DE

SALU

D

Intervenciones recomendadas

Sensibilización y acción intersectorial

5.1 Declarar prioridad nacional la contención de laresistencia a los antimicrobianos.

— Crear un grupo de trabajo intersectorial na-cional (integrado por profesionales de lasalud, veterinarios, peritos agrónomos, repre-sentantes de la industria farmacéutica, delgobierno y de los medios de comunicación,consumidores y otras partes interesadas) parasensibilizar acerca de la resistencia a los anti-microbianos, organizar el acopio de datos ysupervisar a los grupos de trabajo locales. Porrazones prácticas, es posible que estos gruposde trabajo tengan que ser gubernamentales yque reciban información de numerosos sec-tores.

— Asignar recursos para promover que se llevena cabo intervenciones para contener la resis-tencia, incluso las que llevan al uso adecuadode medicamentos antimicrobianos, el controly la prevención de las infecciones y las activi-dades de investigación.

— Elaborar indicadores para el monitoreo y laevaluación de los efectos de la estrategia paracontener la resistencia a los antimicrobianos.

Reglamentación

5.2 Establecer un sistema de registro eficaz de loslugares donde se dispensan fármacos anti-microbianos.

5.3 Exigir receta médica para obtener medicamentosantimicrobianos, salvo en circunstancias especia-les en las que podrían dispensarse por recomenda-ción de otros profesionales de la salud que hayanrecibido capacitación con ese fin.

5.4 Relacionar la condición de fármaco que requierereceta médica con los reglamentos que rigen la ven-ta, el suministro, la dispensación y las actividadesde promoción autorizadas de los agentes anti-microbianos, y establecer mecanismos que le faci-liten al personal de salud el cumplimiento de lasdisposiciones y sistemas para vigilarlo.

41

ESTR

ATEG

IA M

UNDI

AL D

E LA

OM

S PA

RA C

ONTE

NER

LA

RESI

STEN

CIA

A LO

S AN

TIM

ICRO

BIAN

OS •

WHO

/CDS

/CSR

/DRS

/200

1.2

42

tencia de los agentes patógenos comunes a losantimicrobianos, tanto en la comunidad comoen hospitales y otros servicios de atención de lasalud. Estos laboratorios deberían, por lo menos,cumplir los requisitos de la recomendación 3.6.

5.14 Adaptar y aplicar los sistemas modelo de la OMSpara la vigilancia de la resistencia a losantimicrobianos y garantizar que los datos se pro-porcionen al grupo especial de trabajo nacionale intersectorial, a las autoridades encargadas delas pautas modelo de tratamiento nacionales yde las políticas en materia de medicamentos y aquienes recetan los fármacos.

5.15 Establecer sistemas para la vigilancia del uso deantimicrobianos en los hospitales y en la comu-nidad, y relacionar los resultados así obtenidoscon los datos sobre la resistencia y la vigilanciade las enfermedades.

5.16 Establecer sistemas de vigilancia de los principa-les síndromes y enfermedades infecciosas, segúnlas prioridades del país, y vincular esta informa-ción con otros datos de la vigilancia.

Introducción

Con el fin de hacer frente a la resistencia a losantimicrobianos, debe darse prioridad al tema en elprograma nacional. Los gobiernos nacionales y los sis-temas de atención de la salud pueden limitar conside-rablemente la generación de resistencia a losantimicrobianos por medio de legislación y políticasque regulen el desarrollo, autorización, distribución yventa de los agentes antimicrobianos. La reglamenta-ción sanitaria y farmacéutica puede moldear la formaen que se usan esos medicamentos. La estructura regla-mentaria básica incluye el otorgamiento de licenciasprofesionales, la capacidad de prescribir y despacharmedicamentos, el registro de los fármacos, la calidadde los productos, el precio y la circulación de los medi-camentos en el sistema de suministros. Si bien la regla-mentación farmacéutica es un instrumento poderoso,su aplicación, con el fin de influenciar las modalidadesde resistencia a los antimicrobianos, puede ser un armade doble filo, ya que puede tener efectos esperados einesperados. Por ejemplo, la aplicación activa de la re-glamentación que impide la venta de antimicrobianossin receta en farmacias y otras tiendas puede reducir eluso innecesario de estos medicamentos; al mismo tiem-po, puede reducir el acceso a tratamiento adecuado,especialmente entre los pobres. Los efectos inesperadosde la reglamentación deben analizarse cuidadosamenteantes de su aplicación y vigilarse durante la misma.

Los gobiernos nacionales también tienen la respon-sabilidad de coordinar las redes de vigilancia y de diri-gir las acciones de educación destinadas a mejorar lacomprensión del uso apropiado de los antimicrobianos.

Legislación gubernamental yautorización de los fármacos

Autorización de la comercialización

Muchos países cuentan con legislación que exige quepara todos los productos medicinales haya que obtenerautorización antes de lanzarlos al mercado. Esta auto-rización o licencia normalmente se otorga luego de quela entidad pertinente del gobierno realiza un análisisdetallado de los datos que provee quien la solicita; aveces también se solicita la opinión de uno o más gru-pos de expertos. En otros países se puede conseguir laautorización para un medicamento nuevo con base ensu aprobación anterior en otros países, como los Esta-dos Unidos o el Reino Unido. Sea cual sea el procedi-miento, lo fundamental es que los datos avalen lacalidad, inocuidad y eficacia del producto (188,189).El uso de antimicrobianos que no cumplen con crite-rios apropiados en esas tres categorías repercute en lasalud humana y en la resistencia a tales medicamentos.

Calidad

El control de calidad de los agentes antimicrobianos, aligual que el de todos los productos medicinales, es fun-damental para administrar a los pacientes las dosis co-rrectas, es decir, las que han mostrado su eficacia einocuidad en ensayos clínicos (188–190). Los agentesantimicrobianos que contienen menos de la dosis esti-pulada pueden producir un menor nivel de circulacióndel fármaco, lo cual, a su vez, puede llevar a un fracasodel tratamiento y a la selección de cepas resistentes. Eluso de productos falsificados puede tener el mismo efec-to anterior, ya que corrientemente no contienen o tie-nen solo una pequeña cantidad del compuesto activoque figura en la etiqueta del producto e incluso puedencontener ingredientes activos completamente distintos.En 1991, la Oficina de Inteligencia de Falsificacionescalculó que los productos falsificados constituían el 5%del total del comercio mundial y que probablementeen relación con los productos farmacéuticos ese por-centaje era aún más alto, dada la facilidad con que setransportan (191). Cuando los productos contienenfármaco en exceso, es posible que la concentración enel cuerpo se asocie con efectos adversos; también pue-de llevar a una alteración de la flora intestinal normal ya un aumento del riesgo de superinfecciones, como lascausadas por enfermedades micóticas y la enterocolitispor Clostridium difficile.

Es indispensable contar con inspecciones guberna-mentales de las plantas manufactureras de fármacos paraverificar que se cumplen las Prácticas Adecuadas deFabricación y otorgar certificación por períodos deter-minados, así como también las especificaciones de losproductos, según lo acordado cuando se extendiera lalicencia. La inspección es importante además para de-terminar que se eliminan del mercado los medicamen-tos no autorizados. Los controles estrictos para limitarla importación y exportación de medicamentos solo a

43

los productos y marcas que han sido inspeccionados yaprobados puede ayudar a reducir el riesgo que creanlos productos de menor calidad y los falsificados.

Inocuidad y eficacia

El alcance y la calidad de los datos que avalan lainocuidad y eficacia de los medicamentos nuevos es-tán, principalmente, dados por la Administración deAlimentos y Medicamentos de los Estados Unidos, laComisión Europea y el Ministerio de Salud, Trabajo yBienestar de Japón (188,189,192). Los reglamentosindividuales emitidos por estas tres entidades, junto conla actividades de la Conferencia Internacional sobreArmonización [de los Requisitos Técnicos Aplicablesal Registro de Sustancias Farmacéuticas] (193) han te-nido una fuerte influencia tanto en el contenido comoen la conducción de programas preclínicos y clínicosde desarrollo de productos farmacéuticos. Los docu-mentos o antecedentes que cumplen con esos criteriosinternacionales por lo general se aceptan en el mundoentero, aunque en algunos casos puede haber otros re-quisitos locales. De este modo, todos los países puedenbeneficiarse de programas de desarrollo de medicamen-tos de alta calidad, que pueden determinar mejor lainocuidad y eficacia de los fármacos nuevos. De hecho,la aparición de resistencia en relación con un anti-microbiano en particular podría considerarse un even-to adverso, no obstante, la reglamentación vigente y lasentidades que emiten las licencias no lo ven así.

Los países que no cuentan con un sistema que lespermita determinar la inocuidad y eficacia de los me-dicamentos antes de otorgarles licencia corren el riesgode recibir fármacos menos eficaces y con un grado detoxicidad inaceptable; asimismo, podrían tener unmayor ingreso de medicamentos falsificados en el mer-cado. La creación de Planes de Intercambio de Infor-mes de Evaluación ha permitido determinar lainocuidad y eficacia de los fármacos antimicrobianosen los países de menos recursos. Los países que partici-pan en este programa pueden solicitar informes farma-céuticos, clínicos y preclínicos detallados elaborados porautoridades reguladoras de otros países. La red de In-forme de Evaluación de Productos y los arreglos de laAgencia Europea para la Evaluación de Productos Me-dicinales constituyen ejemplos de programas por me-dio de los cuales los países pueden contar coninformación que les sirva para tomar decisiones. Ade-más, las asociaciones regionales de entidadesreguladoras, como AFDRAN de África, han contribui-do en muchos países a aplicar criterios y requisitos si-milares para la aprobación de fármacos.

Información para la prescripción

Cuando existen procedimientos formales para dar li-cencia a los medicamentos, el contenido de la informa-ción para otorgar la licencia también requiere laaprobación de las autoridades correspondientes. Los re-

quisitos para armonizar el contenido básico que debetener la información mínima sobre la prescripción ypara notificar datos sobre la inocuidad de los fármacoshan dado origen a las planillas fundamentales que pro-ducen varias compañías farmacéuticas (194,195). Es-tas planillas, que proporcionan información mínimasobre la prescripción, incluidas las contraindicaciones,advertencias y reacciones adversas potenciales, debenponerse al alcance de los usuarios en todos los paísesdonde se comercializará el producto. Sin embargo, esposible que en algunos casos, especialmente el de lasgrandes empresas multinacionales, sea difícil controlarperiódicamente que se cumple con el uso de las plani-llas en todas las regiones o exigir que sus oficinas regio-nales o nacionales adopten en su totalidad los criterioscorporativos. Por otra parte, en aquellos países dondeno se cuenta con reglamentación que garantice la dis-ponibilidad de información sobre la prescripción parael personal de salud que emite las recetas y para losusuarios, los primeros no tendrán acceso a informa-ción objetiva sobre los fármacos antimicrobianos o suacceso será muy limitado (véanse también los Capítu-los 2 y 7).

La información sobre la prescripción debe especifi-car claramente los tipos de infección para los cuales elmedicamento ha mostrado, por medio de ensayos clí-nicos, ser eficaz e inocuo; de lo contrario, se podríaestar estimulando su utilización para tratar afeccionesen relación con las cuales aún no ha sido estudiado.Como ejemplo se puede citar la expresión “infeccióndel tracto respiratorio inferior”, en vez de especificar eltipo de neumonía o bronquitis estudiado. Por lo tanto,si no se presta mucha atención a los detalles y las tra-ducciones, se corre el riesgo de que aun la informaciónaprobada pueda, sin querer, estimular el uso inapro-piado de los antimicrobianos.

La información impresa que acompaña al productopor lo general recomienda esquemas de dosis que hanmostrado su eficacia en ensayos clínicos específicos paracada indicación. Los esquemas de tratamiento óptimospara las diversas afecciones son importantes, dado quegarantizan que el fármaco se administra en la dosis co-rrecta por la duración apropiada, lográndose así sumáximo potencial curativo y reduciéndose al mínimoel riesgo de toxicidad. Posiblemente los esquemas dedosis más bajas produzcan menos toxicidad; sin em-bargo, pueden generar concentraciones insuficientes delfármaco en el sitio de la infección para lograr la erradi-cación bacteriana y, en consecuencia, podría estimularla aparición de resistencia entre el agente patógeno ob-jeto del tratamiento. Por el contrario, los esquemas dedosis altas pueden afectar la flora normal del huésped yaumentar la posibilidad de que sufra infeccionesgraves, como las causadas por agentes patógenosnosocomiales altamente resistentes. Los ensayos clíni-cos realizados para avalar la aprobación de unantimicrobiano, por lo general, se diseñan para demos-trar que es equivalente a otro comparable para el queya se ha obtenido la licencia. Como resultado, hay la

CAPÍ

TULO

5. G

OBIE

RNOS

NAC

ION

ALES

Y S

ISTE

MAS

DE

SALU

D

ESTR

ATEG

IA M

UNDI

AL D

E LA

OM

S PA

RA C

ONTE

NER

LA

RESI

STEN

CIA

A LO

S AN

TIM

ICRO

BIAN

OS •

WHO

/CDS

/CSR

/DRS

/200

1.2

44

tendencia a utilizar dosis que a lo mejor son innecesa-riamente altas o por una duración más larga con el finde evitar fallas del tratamiento (196–198). Las empre-sas farmacéuticas a menudo no tienen interés de reali-zar ensayos clínicos para probar una variedad de dosisy esquemas de tratamiento con el nuevo medicamento,debido al costo de los estudios y al riesgo de no podercumplir con las exigencias que la reglamentación espe-cifica (199). En los ensayos clínicos, los esquemas dedosis se eligen frecuentemente por comparación de lafarmacocinética del medicamento en el ser humano conla susceptibilidad in vitro de los agentes patógenos ob-jeto del tratamiento. Se están utilizando cada vez máslas características farmacocinéticas y farmacodinámicasde los antimicrobianos nuevos en estudios preclínicos,con el fin de predecir los esquemas de dosis óptimospara el ser humano (200–202). Este método no reem-plaza los ensayos clínicos. No obstante, la industria far-macéutica y los entes reguladores han reconocido quepuede dar beneficios en cuanto a reducir el riesgo deseleccionar microorganismos resistentes a los medica-mentos.

Legislación: control del suministro,distribución y venta de fármacos

En algunos países no existe la capacidad de controlar elsuministro, distribución y venta de los medicamentos.Es más, en muchas regiones el control al acceso delpúblico a los antimicrobianos es mínimo y estos se pue-den comprar libremente y sin receta (34,203). Tam-bién hay grandes diferencias internacionales entre lostipos de comercios que dispensan medicamentos de losque exigen receta y de los que se pueden comprar sinella, así como el tipo de establecimiento que es necesa-rio registrar con el gobierno. En los lugares que cuen-tan con legislación adecuada para otorgar licencia a losproductos medicinales, existe, por lo general, un siste-ma de clasificación legal que determina la forma deventa del medicamento, su suministro y dispensación.En estos casos, casi siempre los agentes antimicrobianosse venden exclusivamente con receta, y se dispensan demanera restringida a los comercios registrados que tie-nen personal idóneo (204). No obstante, en realidad,el grado de aplicación de las leyes que regulan el expen-dio de medicamentos y las multas a su violación varíanenormemente de un país a otro. Por ejemplo, en laUnión Europea, la venta de todos los agentes anti-bacterianos sistémicos, por ley, exige receta; sin embar-go, estos medicamentos pueden comprarse sinprescripción en las farmacias de varios estados miem-bros de la Unión (205), al igual que en muchos paísesde escasos recursos (59,129,206). En un estudio de lasboticas de Nairobi se encontró que 64% de los botica-rios vendían antimicrobianos sin receta médica, de lascuales la mayoría se venden en cursos de tratamientoincompletos a solicitud del paciente (207). Asimismo,en una aldea rural de Bangladesh, se mostró que 95%

del total de medicamentos vendidos en las farmacias seobtenían sin receta de un médico graduado y que untercio de las ventas era por concepto de antimicrobianos(208). La relación entre la aplicación deficiente de lareglamentación que rige la venta de antimicrobianos yel uso inapropiado de esos fármacos es casi universal.

Aunque por lo general el costo de los anti-microbianos corre por cuenta del paciente, hay lugaresdonde ese gasto puede ser menor que el costo combi-nado de una consulta (el tiempo que toma, la distanciay el tiempo de espera en un establecimiento que atien-de gran número de pacientes) y el arancel del médico.En consecuencia, según el tipo de estructura yfinanciamiento de los servicios de salud nacionales, laimposición de restricciones a la venta de antimicro-bianos solo con receta podría reducir el acceso de mu-chos pacientes a dichos fármacos, aun cuandoefectivamente los necesiten. Por otro lado, el hecho deexigir una receta para obtener agentes antimicrobianosda la oportunidad de convencer al paciente de que nolos use cuando no sea necesario y de que un trabajadorde la salud idóneo elija el medicamento y el régimen detratamiento. Esta circunstancia que se presenta parahacer una intervención podría ayudar a reducir el usoinapropiado de los antimicrobianos, especialmentecuando va acompañada de un programa educativo so-bre el uso correcto de esos fármacos (véase el Capítulo2).

Ya sea que se imponga la receta para la obtención deantimicrobianos o no, la legislación que limita la ventade estos fármacos exclusivamente a comercios registra-dos permite llevar una vigilancia o control local y evi-tar que los productos se vendan sin receta y esténaccesibles en un mostrador de cualquier tipo de localcomercial. En situación ideal, los comercios registra-dos deberían contar con personal que tenga aunque seaun mínimo de conocimiento sobre antimicrobianos.Cuando la ley exige que los comercios autorizados lle-ven un registro de las fuentes donde adquieren los me-dicamentos y de la cantidad que venden, es posible haceruna auditoría de las ventas de antimicrobianos e, in-cluso, obtener datos sobre su consumo. Estos controlespodrían servir para restringir más la venta de medica-mentos falsificados o de calidad inferior. Sin embargo,en lugares donde las personas que recetan medicamen-tos ganan una proporción de su ingreso como resulta-do de la venta directa de antimicrobianos o de las ventasde las farmacias, la legislación descrita posiblemente démenos resultado, ya que proporcionan un incentivo encontra de la prescripción apropiada de antimicrobianos.En consecuencia, quienes dan las recetas tienen másposibilidades de recomendar el uso de antimicrobianos,en particular de los más caros, al margen de que hayaotros fármacos igualmente eficaces pero más baratos(véase también el Capítulo 2).

45

Legislación: inspección yaplicación de la ley

El hecho de que exista legislación que rija la fabrica-ción, el otorgamiento de licencia, la venta, el suminis-tro y la dispensación de agentes antimicrobianos nomejora la calidad ni el uso apropiado de estos medica-mentos por sí solo. Es necesario que la legislación seaplique. En los países es posible que no haya suficien-tes recursos financieros y humanos para llevar a cabolas actividades de control con personal calificado. Porotra parte, para el gobierno puede ser difícil tomar ac-ción, ya que las medidas podrían tener poca aceptaciónentre los pacientes, los médicos y la industria farma-céutica. El reconocimiento cada vez mayor de la utili-dad de emplear equipos humanos internacionales parainspeccionar las fábricas de medicamentos le quitan estacarga al gobierno y facilitan el control de calidad de losmedicamentos y la aplicación de las Prácticas Apropia-das de Manufactura [de medicamentos], Prácticas Apro-piadas de Laboratorio y Prácticas Clínicas Apropiadas.La posibilidad de extender estas acciones de coopera-ción internacional utilizando personal de organizacio-nes no gubernamentales para vigilar otros aspectosrelacionados con el cumplimiento de las leyes que re-gulan los productos farmacéuticos merece ser conside-rada seriamente en algunos países (véase también elCapítulo 8).

Sistemas de atención de la saludy políticas de medicamentos

Sistemas de atención de la salud

La organización y el financiamiento del sistema de sa-lud varía de un país a otro; es corriente encontrar quelos establecimientos de atención de la salud y laborato-rios de diagnóstico cuentan con financiación mixtapública y privada. La estructura y organización de es-tos sistemas puede ser un factor importante para deter-minar si sería práctico obtener datos sobre el uso de losantimicrobianos, la vigilancia de la resistencia y el im-pacto de la resistencia en el resultado del tratamiento,y si la información sería fidedigna. Es más, el sistemapuede tener una influencia directa en los currículos delas facultades de medicina, en la existencia y el mante-nimiento de sistemas de registro de profesionales deatención de la salud, así como en la atención que sepresta a la educación profesional continua y la acredi-tación. Al margen de que sea necesario tener receta paraconsumir antimicrobianos, es indispensable que los es-tudios de medicina y de farmacia y los cursos deposgrado correspondientes incluyan el uso apropiadode antimicrobianos (véase el Capítulo 2) y la necesidadde contar con información sobre la prescripción quetenga su base en evidencia.

Vigilancia de la resistencia y uso de antimicrobianos

La vigilancia del uso de los antimicrobianos y su resis-tencia es fundamental para aplicar estrategias eficacesde contención del problema, como medio de controlarla eficacia de diversas intervenciones. No obstante, eldiseño y puesta en marcha de sistemas integrales de vi-gilancia que sean prácticos, eficaces en relación con elcosto y tengan conexión con el sistema nacional de sa-lud no es tarea fácil. Es posible que en muchos paísesde escasos recursos los laboratorios y las redes de infor-mación deban fortalecerse bastante antes de iniciar lavigilancia de la resistencia y que esta genere informa-ción fidedigna.

La buena vigilancia epidemiológica de la resistenciade los agentes patógenos clave utiliza métodosmicrobiológicos estandarizados y puede establecerse conbase en el actual sistema de vigilancia de la resistencia alos antimicrobianos y en el diagnóstico microbiológicode rutina (véase la Parte A, Antecedentes). Con estepropósito, la OMS está elaborando los «Surveillancestandards for antimicrobial resistance»(Normas para lavigilancia de la resistencia a los antimicrobianos), queplantea métodos epidemiológicos prácticos para vigi-lar diversas infecciones y agentes patógenos clave (209).Siempre que sea posible, la vigilancia de la resistenciadeberá integrarse con otros servicios nacionales y hos-pitalarios de laboratorios para lograr una eficienciamáxima y garantizar la vigilancia de aislamientos perti-nentes desde el punto de vista clínico (véase el Capítu-lo 3).

Para medir el uso de antimicrobianos se podría uti-lizar el registro de los lugares donde se dispensan estosfármacos y pedir a esos establecimientos que mantu-vieran registros exactos del suministro y venta de losantimicrobianos. Las fallas de cumplimiento del pro-tocolo de tratamiento de parte del paciente llevan a quela información sobre las ventas no sea equivalente alconsumo, pero será el mejor sustituto disponible. Losresultados de la investigación dirigida a medir la corre-lación entre la cantidad de antimicrobianos vendida yla consumida podría usarse para ajustar la informaciónnacional sobre las ventas, y daría una caracterizaciónmás exacta del consumo real de antimicrobianos. Elestablecimiento de sistemas de vigilancia del uso deantimicrobianos y de control del suministro y los loca-les de venta de los mismos exigirán que el gobiernonacional reevalúe los aspectos de la reglamentación desu sistema de salud, incluida la legislación que rige elotorgamiento de licencias (calidad, inocuidad y efica-cia) y el suministro, distribución y ventas de los medi-camentos.

Listas y políticas de medicamentosesenciales

En 1977 la OMS elaboró el Primer Modelo de Lista deMedicamentos Esenciales con el fin de promover ladisponibilidad de un número determinado de fármacos,

CAPÍ

TULO

5. G

OBIE

RNOS

NAC

ION

ALES

Y S

ISTE

MAS

DE

SALU

D

ESTR

ATEG

IA M

UNDI

AL D

E LA

OM

S PA

RA C

ONTE

NER

LA

RESI

STEN

CIA

A LO

S AN

TIM

ICRO

BIAN

OS •

WHO

/CDS

/CSR

/DRS

/200

1.2

46

incluidos los antimicrobianos, y su uso racional. La ListaModelo se revisa periódicamente y sirve de guía a lospaíses para determinar sus políticas nacionales de me-dicamentos. Más de 120 países cuentan actualmentecon una lista de medicamentos esenciales. En Etiopíase llevo a cabo un estudio retrospectivo que mostró quela prescripción de medicamentos no considerados esen-ciales había disminuido significativamente después dela introducción de la Lista de Medicamentos Esencia-les (210). Otros estudios han demostrado significa-tivamente que en los lugares donde existen programasde medicamentos esenciales operativos, se dispone demás medicamentos esenciales, se administran menosinyecciones y se usan menos antimicrobianos y las exis-tencias de fármacos duran el triple que en donde talesprogramas no existen. Por lo tanto, parecería ser quetales programas mejoran el acceso a medicamentos esen-

ciales, especialmente cuando están respaldados por pro-gramas educativos y de seguimiento (83,117).

Establecimiento de guías detratamiento nacionales

Las guías de tratamiento con base en evidencia estimu-lan la prescripción apropiada de medicamentos. Cuan-do se utilizan datos de laboratorio locales y de lavigilancia clínica de la resistencia, estas guías puedenmodificarse, según corresponda, para su uso en la co-munidad o en el hospital en varias zonas; estas guíasdeben actualizarse periódicamente. El uso de este tipode guía alcanza su mayor eficacia cuando se combinacon intervenciones de apoyo, como capacitación y su-pervisión (83,211).

47

CAPÍTULO 6

Desarrollo de medicamentos y vacunas

que afectan al ser humano, es de vital importancia paratodos los países que se siga y se amplíe la investigaciónde medicamentos y vacunas contra las infecciones.

Desarrollo de nuevos medicamentosy vacunas

Actualmente se están llevando a cabo varios ensayosclínicos de nuevos agentes antimicrobianos y vacunas.Este hecho refleja la sensibilidad de la industria farma-céutica con respecto al problema de la resistenciamicrobiana y la tremenda inversión de algunas compa-ñías en el desarrollo de medicamentos antiinfecciosos.No obstante, existe simultáneamente en la industriapreocupación en cuanto a la promoción del uso másapropiado de los antimicrobianos, ya que este puedetener repercusiones en las ventas. Esta preocupaciónpuede desalentar el inicio o el mantenimiento de la in-versión en investigaciones y desarrollo de antimicro-bianos de parte de la industria farmacéutica. Unadisminución general de los ingresos de las compañíasfarmacéuticas generados por la venta de antimicrobianospodría repercutir en la cantidad de fármacos y vacunasque estas empresas donan o venden a un costo reduci-do en algunos lugares del mundo.

Dado lo anterior, las propuestas que estimulan ainvertir en la investigación de agentes antimicrobianosy vacunas deben tomar en cuenta la necesidad de quelas compañías farmacéuticas recuperen los costos rela-cionados con el desarrollo de sus productos y obtenganganancias de las ventas una vez aprobadas las licencias.Actualmente está en discusión una variedad de incen-tivos a la industria, incluidos algunos mecanismos depresión y retracción (212). En algunos países, comoAustralia, se han establecido provisiones para que lascompañías que llevan a cabo investigación para descu-brir nuevos tratamientos y realizan parte del desarrolloen el país sede se beneficien de reducciones impositivase incentivos monetarios. Con esto se atrae a las empre-sas para que establezcan la investigación en los paísesque las apoyan, lo cual tiene otros beneficios, como lageneración de nuevas fuentes de empleo y otros.

También se puede estimular el descubrimiento denuevos fármacos por medio de convenios entre las em-presas e instituciones académicas para llevar a cabo in-vestigación operativa. Ese tipo de convenio puedepromover la investigación en ciencias básicas y el inter-cambio de conocimientos, que a su vez puede acelerar

CAPÍ

TULO

6. D

ESAR

ROLL

O DE

MED

ICAM

ENTO

S Y

VACU

NAS

Intervenciones recomendadas

6.1 Fomentar la cooperación entre la industria farma-céutica, entes gubernamentales e instituciones aca-démicas para investigar nuevos medicamentos yvacunas.

6.2 Estimular los programas de desarrollo de medica-mentos que traten de optimizar los esquemasterapéuticos en cuanto a su inocuidad, eficacia yriesgo de selección de organismos resistentes.

6.3 Establecer incentivos para que la industria invier-ta en investigación y en el desarrollo de nuevosfármacos antimicrobianos.

6.4 Estudiar el establecimiento o aplicación de proce-dimientos acelerados de autorización para comer-cializar fármacos nuevos que sean inocuos.

6.5 Estudiar la aplicación de un régimen de medica-mentos huérfanos cuando se disponga de uno ysea pertinente.

6.6 Otorgar exclusividad, por un tiempo determina-do, de las nuevas fórmulas e indicaciones para eluso de antimicrobianos.

6.7 Armonizar los derechos de propiedad intelectualpara dar protección adecuada a las patentes denuevos agentes antimicrobianos y vacunas.

6.8 Buscar fórmulas de asociación innovadoras con laindustria farmacéutica con el fin de mejorar el ac-ceso a los medicamentos esenciales más nuevos.

Introducción

La industria farmacéutica es la fuente principal de nue-vos agentes antimicrobianos y métodos de prevenciónde enfermedades, incluidas las vacunas y terapiasinmunomoduladoras novedosas. Es indispensable quese disponga de incentivos para que la industria inviertaen investigación y desarrollo en esos rubros, aunque alfin la elaboración de otros productos medicinales lespodría generar más ganancias. El estímulo a la investi-gación de vacunas y agentes antimicrobianos, que seusarán principalmente en los países de escasos recur-sos, tiene sus propios problemas, dada la necesidad quetienen las compañías farmacéuticas de generar ganan-cias. Sin embargo, en vista de la aparición de la resis-tencia a los antimicrobianos entre los agentes patógenos

ESTR

ATEG

IA M

UNDI

AL D

E LA

OM

S PA

RA C

ONTE

NER

LA

RESI

STEN

CIA

A LO

S AN

TIM

ICRO

BIAN

OS •

WHO

/CDS

/CSR

/DRS

/200

1.2

48

el descubrimiento de compuestos o vacunaspromisorios. Asimismo, esta modalidad tiene el poten-cial de reducir los costos al disminuir la duplicación deactividades en investigación (véase el Capítulo 8). Lasasociaciones entre el sector público y el privado tam-bién se están explotando cada vez más con miras a ace-lerar el descubrimiento de fármacos y su desarrollo, ypara responder a las necesidades insatisfechas de lamedicina cuando las oportunidades que ofrece el mer-cado son menos atractivas (213).

Vacunas

Las vacunas tienen el potencial de limitar las repercu-siones clínicas de la resistencia a los antimicrobianos.Las vacunas contra el neumococo y Haemophilusinfluenzae tipo b (Hib) han reducido drásticamente laincidencia de enfermedad clínica en la población dealgunos grupos de edad y en ciertas regiones (214–217).En estudios recientes de una vacuna conjugada deneumococo nonavalente se mostró una reducción sig-nificativa de cepas de Streptococcus pneumoniae resis-tentes a penicilina y cotrimoxazol entre niños al cabode nueve meses de haber recibido la vacuna, en compa-ración con un grupo control (214). En consecuencia,al reducir la incidencia de la enfermedad y los portado-res de cepas resistentes, la vacuna contra el neumococopuede reducir los efectos de la resistencia a los anti-microbianos. La información sobre el estado de vacu-nación del paciente contra S. pneumoniae, Hib y otrasenfermedades, si se encuentra disponible, puede ayu-dar a hacer el diagnóstico diferencial cuando el pacien-te presenta enfermedad aguda y permite administrarantimicrobianos de espectro más reducido en la terapiaempírica.

También hay vacunas eficaces contra algunas enfer-medades diarreicas y fiebre entérica. Actualmente exis-ten varias vacunas contra la tifoidea, aunque en el pasadose ha limitado su administración a los viajeros que visi-tan zonas endémicas a la enfermedad. Las nuevas pre-paraciones de administración oral harán que su uso seamás factible, al menos cuando puedan producirse a uncosto razonable. Debido a que recientemente se handado brotes de fiebre tifoidea resistente a ciprofloxacino,se ha recomendado para algunas regiones la vacuna-ción como una medida adicional a las de saneamiento(218–221). También se están llevando a cabo ensayosde vacunas contra shigellosis, cólera, Escherichia coliETEC y rotavirus (218).

A medida que el tratamiento médico de las hepati-tis B y C cubra un mayor número de personas, la resis-tencia a los antivirales se convertirá en un factorrestrictivo. La vacuna contra la hepatitis B administra-da a los niños es una intervención eficaz en relacióncon el costo, ya sea de uso universal o para grupos es-pecíficos de alto riesgo según la prevalencia del virusen la población. Esta medida también contribuye aevitar los problemas de resistencia (109,222,223). Asi-

mismo, las vacunas contra la hepatitis C y el VIH po-drían tener un impacto clínico enorme.

Licencias y protección de patentes

Con el fin de acelerar la obtención de licencia para al-gunos productos nuevos, en algunos casos las autorida-des responsables ofrecen una evaluación rápida de losmedicamentos innovadores (188,224); esto permite quelos productos efectivamente novedosos pasen al domi-nio público lo antes posible. Tales programas son be-neficiosos tanto para el fabricante como para lapoblación, pero es indispensable montar una vigilan-cia cuidadosa de los efectos adversos una vez otorgadala licencia. Hay ciertos productos que pueden ser útilesdesde el punto de vista clínico, pero de valor comerciallimitado debido a que son pocos los casos de la enfer-medad a tratar. En esas circunstancias en algunos paí-ses se da una licencia especial bajo el programa defármacos huérfanos, que tiene requisitos de elegibili-dad variable.

Una gran preocupación de la industria farmacéuti-ca es el tema del resguardo de los derechos de propie-dad intelectual. Podrían presentarse oportunidades paraestimular la investigación al promover convenios y co-operación internacionales para introducir innovacio-nes a los procedimientos de obtención de patentes yprogramas de exclusividad por plazos limitados. Losarreglos que dan la exclusividad por plazos limitadosen el caso de nuevas formulaciones de uso clínico o denuevas indicaciones de fármacos existentes podrían ser-vir para estimular la conducción de más investigacio-nes farmacéuticas y clínicas, que se necesitan para elproceso de obtención de licencia para usar el medica-mento en las nuevas indicaciones.

Programas de investigación clínica

Estos programas tienen por objeto llevar a cabo ensa-yos clínicos que avalen el registro del medicamento.Sirven para determinar no solo el esquema de trata-miento más eficaz, sino también los que tienen menosposibilidad de que surja resistencia a los antimicro-bianos. Sin embargo, estos ensayos clínicos realizadosantes del registro rara vez miden el grado de correla-ción entre la susceptibilidad in vitro y el resultado clí-nico del tratamiento in vivo de los pacientes infectadosque reciben el tratamiento. Si bien esta correlación esclínicamente indispensable, es muy difícil realizar esetipo de pruebas. En la mayoría de los ensayos clínicosque se realiza con anterioridad al registro de un agenteantimicrobiano, el número de fracasos del tratamientoes, por lo general, muy bajo y no permite establecer esacorrelación. En todo caso, el objetivo principal de es-tos estudios es determinar la equivalencia en cuanto aeficacia y toxicidad del medicamento y no la correla-ción entre resultados in vitro e in vivo. Los ensayos clí-nicos realizados con anterioridad al registro tienen,

49

además, varias características de diseño que impidenaún más el establecimiento de correlaciones. Por ejem-plo, algunos protocolos requieren que se retiren de lainvestigación aquellos pacientes participantes que ten-gan infecciones con agentes patógenos que han mos-trado resistencia in vitro a uno de los fármacos enestudio. En otros casos, sin embargo, se permite a lospacientes seguir recibiendo el tratamiento en estudio sies que le está haciendo bien, al margen de la resistenciain vitro. Tales aspectos de diseño repercuten de maneraimportante en la capacidad de analizar con exactitudlos datos para la correlación. Es más, el sitio de la infec-ción también puede afectar el grado de penetración delantimicrobiano y, por lo tanto, la concentración demedicamento activo disponible en condiciones norma-les o al administrar dosis de rutina; por ejemplo, lasconcentraciones del medicamento en líquido cefa-lorraquídeo son, por lo general, más bajas que las quese alcanza en suero. Por lo tanto, la definición de laresistencia in vitro dependerá de la concentración po-tencial que alcance el medicamento in vivo, vale decir,que el umbral de la CIM [concentración inhibitoriamínima] para cada agente patógeno podría variar, se-gún el sitio de la infección.

Dado que los ensayos clínicos de los fármacosantimicrobianos tienen un diseño cuyo objetivo es, casiexclusivamente, demostrar equivalencia con otro me-dicamento ya aprobado, los resultados no pueden usarsepara recomendar un tratamiento sobre otro. En conse-cuencia, estos estudios, generalmente, no proporcio-nan pruebas claras que sirvan de base para emitir guíassobre las mejores opciones de tratamiento disponible osobre el tratamiento óptimo para una determinada in-fección. El diseño de los ensayos clínicos tampoco tie-ne por objeto determinar la duración más apropiadade la terapia con antimicrobianos. Hay muchos cientí-ficos y clínicos que piensan que en el caso de muchasinfecciones los tratamientos más cortos podrían ser taneficaces como los más largos (225). El beneficio poten-cial de los tratamientos más cortos incluye la disminu-ción de los cambios en la flora normal y la reducciónde la presión selectiva de los antimicrobianos que favo-rece a los microorganismos farmacorresistentes. Al acor-tar los tratamientos también sería posible quizásaumentar el cumplimiento de parte del paciente (véaseel Capítulo 1). Cabe destacar que actualmente se lle-van a cabo pocos estudios de antimicrobianos para la

población infantil, tema que podría recibir más aten-ción en el futuro.

Aspectos microbiológicos y farmacológicos

Los antimicrobianos tienen una serie de característicasmicrobiológicas y farmacológicas que parecen afectarsu posibilidad de seleccionar y promover las cepas re-sistentes (51,226). Es posible utilizar parámetrosfarmacodinámicos y farmacocinéticos para ayudar adeterminar las dosis y sus intervalos de administraciónóptimos en relación con cada fármaco antimicrobiano(202). Los parámetros más apropiados en cuanto a es-timular la resistencia se refiere se han estudiado y dis-cutido extensamente (132,227,228). Asimismo, se harecomendado el uso de combinaciones de anti-microbianos, ya que se ha observado que disminuye laresistencia a los fármacos así administrados (229,230).

Eficacia en relación con el costo

Los estudios de eficacia en relación con el costo soncada vez un componente más importante de los pro-gramas de evaluación clínica. Si bien no se requiere estainformación para obtener la licencia, en algunos paísespodría necesitarse para negociar los contratos de sumi-nistros de medicamentos. Aún cuando haya algunascompañías que tengan datos sobre la eficacia en rela-ción con el costo, son muy pocas las que los pondrían adisposición del público. Muchos estudios publicadossobre el tema corren el riesgo de tener sesgos en favordel fármaco nuevo, dado que se hacen muy pocos estu-dios sobre los medicamentos más antiguos cuyas pa-tentes han caducado y, por lo tanto, no hay mayorinterés de financiar su investigación. Es más, los estu-dios no investigan el costo de la resistencia ni su im-pacto clínico, por lo cual existe la necesidad de crearmétodos para incorporar ese tipo de evaluación a losestudios de eficacia y costo (8). Los programas actualesde desarrollo clínico rara vez sirven para sustentar latoma de decisión en cuanto a la eficacia en relacióncon el costo o las dosis óptimas de diversos anti-microbianos. No obstante, dichos programas puedenproporcionar oportunidades únicas para obtener infor-mación más útil en el futuro, siempre y cuando se mo-difiquen los diseños actuales utilizados en los ensayosclínicos.

CAPÍ

TULO

6. D

ESAR

ROLL

O DE

MED

ICAM

ENTO

S Y

VACU

NAS

CAPÍTULO 7

Promoción de los medicamentos

CAPÍ

TULO

7. P

ROM

OCIÓ

N D

E LO

S M

EDIC

AMEN

TOS

depende del producto y del ámbito normativo local,aunque por lo general incluye a médicos, farmacéuti-cos, dentistas, personal de enfermería y la comunidaden general. En varios estudios se ha demostrado unaestrecha relación entre las actividades de promoción delos fármacos, los hábitos de prescripción y las ventas demedicamentos (34,231). Dado que la promoción deun medicamento aumenta su empleo, puede asumirseque puede contribuir a la prevalencia de la resistenciamicrobiana, especialmente cuando tiene como resulta-do un aumento del uso inapropiado de agentesantimicrobianos.

Material impreso e información para la prescripción

En varios estudios se ha mostrado que la propaganda yotro material de promoción que distribuyen las empre-sas farmacéuticas en conferencias y simposios son unafuente influyente importante de información para losprofesionales de la salud (231,232). De hecho, en al-gunos países, el contenido de los avisos de propaganday el material impreso que proveen las compañías es aveces la única fuente de información sobre fármacosantimicrobianos. Cuando no hay legislación que exijaque los materiales de promoción reflejen la informa-ción relacionada con el uso aprobado del medicamen-to o cuando tal legislación no se aplica, las empresaspueden presentar una visión selectiva y sesgada de laeficacia e inocuidad del medicamento tanto al personalde salud que prescribe y a quienes tienen a su cargo elsuministro, como al usuario. Se ha señalado que es po-sible que los médicos ni siquiera se hayan percatado deesas influencias. Avorn y colaboradores encontraron quela mayoría de las personas autorizadas a prescribir creíaque la propaganda de los medicamentos y los represen-tantes de las empresas farmacéuticas desempeñaban unafunción de importancia mínima en cuanto a su influen-cia sobre las modalidades de prescripción, y que las fuen-tes de información académicas eran muy importantes(232). Sin embargo, parece ser al revés, según lo corro-borara un estudio sobre los hábitos de prescripción rea-lizado en Perú (231). En ese estudio se llegó a laconclusión de que los materiales de propaganda distri-buidos por la industria farmacéutica parecían ser unafuente clave de información para el personal de saludque emitía las recetas, a pesar de que más de dos terciosde los médicos participantes señalaron que su fuenteprincipal de información sobre medicamentos eran las

51

Intervenciones recomendadas

7.1 Obligar a la industria farmacéutica a atenerse a loscódigos de prácticas nacionales e internacionalesque rigen las actividades de promoción.

7.2 Garantizar que los códigos de prácticas nacionaleso internacionales abarquen la publicidad dirigidaal consumidor, incluida la propaganda porInternet.

7.3 Establecer sistemas de vigilancia en relación conel cumplimiento de la legislación sobre activida-des de promoción.

7.4 Identificar y eliminar los incentivos económicosque fomentan el uso indebido de los antimicro-bianos.

7.5 Crear conciencia entre el personal de salud quereceta fármacos antimicrobianos en cuanto a quela promoción, conforme a la hoja de datos, noconstituye necesariamente un uso adecuado de esosfármacos.

Introducción

Los gobiernos nacionales tienen una función legislati-va importante para garantizar que la fabricación, el otor-gamiento de licencias y la venta de antimicrobianos sehagan de manera apropiada (véase el Capítulo 5). Otraresponsabilidad importante del gobierno es asegurar quela promoción de los fármacos se haga de manera justa ycon información exacta. Para fomentar el uso apropia-do de los antimicrobianos será necesario contar concontroles gubernamentales de las actividades de pro-moción farmacéutica y el cumplimiento de los mismospor parte de la industria. Estos controles pueden con-sistir en legislación y códigos convenidos para las prác-ticas de promoción.

El poder de la promoción

Las actividades de promoción incluyen la propagandaen los medios de difusión y a través de Internet, loscontactos personales o visitas de representantes de lasempresas al personal de salud, auspicios a la participa-ción en simposios o conferencias o en giras de confe-rencias financiados por las compañías y otros incentivospara que se prescriba un producto o marca en particu-lar. El público objeto de las actividades de promoción

ESTR

ATEG

IA M

UNDI

AL D

E LA

OM

S PA

RA C

ONTE

NER

LA

RESI

STEN

CIA

A LO

S AN

TIM

ICRO

BIAN

OS •

WHO

/CDS

/CSR

/DRS

/200

1.2

52

publicaciones científicas. El análisis de lo que se ha pu-blicado sobre interacciones entre médicos e industriafarmacéutica lleva a concluir que hay pruebas contun-dentes de que tal interacción influye sobre el compor-tamiento al prescribir (233). En fin, el material depromoción farmacéutica que contiene información erra-da puede estimular el uso inapropiado de antimicro-bianos y fomentar la generación de resistencia.

La información provista en el material utilizado parala promoción debe ser correcta en relación con la indi-cación para la que fuera aprobada; también tiene quedar información exacta, completa y actualizada. Es po-sible que surjan dificultades específicas en relación conlos fármacos más antiguos, cuando las indicaciones dela licencia original puedan considerarse hoy en día ex-cesivamente amplias o vagas, como en el caso de lasinfecciones del tracto respiratorio superior, y no refle-jar ya el pensamiento actual de lo que constituye el tra-tamiento óptimo de ciertas infecciones con base enpruebas científicas. Si bien las empresas farmacéuticaspueden solicitar autorización para actualizar ciertas sec-ciones de la información para la prescripción, es pro-bable que no lo hagan voluntariamente si corren elriesgo de provocar efectos negativos en sus ventas. Esposible que las autoridades que otorgan las licenciasexijan que la información sobre la prescripción se ac-tualice o modifique; sin embargo, no lo harán a no serque tengan pruebas fehacientes que avalen los cambios,ya que las compañías farmacéuticas podrían iniciar ac-ciones legales. Es más, las patentes de muchos medica-mentos más antiguos ya no tienen protección, por locual quienes tienen la licencia podrían decidir que elvalor comercial del fármaco no justifica volver a solici-tar permiso para actualizar la información.

Personal de salud que prescribe medicamentos

Cuando se promueven productos entre los profesiona-les de la salud se les informa acerca de la variedad defármacos disponibles y sobre los medicamentos nue-vos. Por su naturaleza, el mercadeo de productos far-macéuticos, dentro de lo permitido, destaca losbeneficios y ventajas potenciales de los nuevos medica-mentos por sobre los existentes. En tales circunstan-cias, a menudo es difícil que las personas que prescribenpuedan determinar cuál es la mejor aplicación para losnuevos fármacos en el marco de los protocolos vigen-tes. Los materiales de promoción a menudo destacanmás los mensajes sencillos que la información comple-ja, lo cual puede redundar en un exceso de prescripcio-nes.

Por otra parte, es difícil reglamentar los incentivosde la industria, como comidas, entradas a espectáculosy viajes a conferencias. Estos pueden servir de premiopor usar los productos de la compañía e incentivos paraprescribir los nuevos fármacos (234,235). Esto tambiénpuede llevar al personal de salud a prescribir productospor su marca comercial en vez de su nombre genérico;

con esa medida puede lograrse un aumento significati-vo de las ventas de una compañía en particular en aque-llos países donde los farmacéuticos no tienenautorización para sustituir la marca recetada ni aun porotro producto que tenga el mismo componente activo(véase el Capítulo 2).

Pacientes

El personal de salud en todos los países, incluidos losque tienen control de las recetas, a menudo se sientepresionado por los pacientes a prescribir antimicro-bianos para tratar infecciones sin importancia que norequieren terapia específica (véase el Capítulo 2). Enlos países donde los antimicrobianos se venden exclusi-vamente con receta, la propaganda dirigida directamen-te al público puede aumentar la presión en losprofesionales de salud para que prescriban medicamen-tos, aun cuando su juicio clínico indique que no se re-quieren. Además, los avisos por Internet estánpenetrando cada vez más en el mercado y no se puedencontrolar por medio de legislación, debido a las difi-cultades de aplicar la ley. Para contrarrestar este pro-blema, en algunos países donde los antimicrobianos sevenden exclusivamente con receta, se han iniciado cam-pañas dirigidas a los profesionales de la salud y al pú-blico en general. En el Reino Unidos, una campañarealizada en 2000 tenía por objeto informar a todos losinteresados acerca de las infecciones que probablemen-te no requieren tratamiento antimicrobiano, con lo cualse esperaba reducir las expectativas de los pacientes encuanto a la necesidad de recibir un medicamentoantimicrobiano. Aun no se dispone de los datos sobrelos efectos de la campaña.

Los efectos de las campañas de promoción directaal público sobre el consumo total y específico deantimicrobianos probablemente sean mucho mayoresen los países donde estos medicamentos se venden sinreceta. En esos casos, aun la promoción que concuerdacon la información de la prescripción puede resultar enuso innecesario de antimicrobianos, ya que los consu-midores tienen menos capacidad de entender la infor-mación que se provee y de sopesar los riesgos y beneficiospotenciales. El uso inapropiado de antimicrobianoscomo resultado de la disponibilidad de medicamentosen comercios que no sean farmacias, y sin receta, pue-de, por lo tanto, agravarse bastante debido a la promo-ción directa al público.

Ventas

La promoción farmacéutica directa dirigida al personalde salud que vende antimicrobianos puede presentarun conflicto de interés. El deseo de sacar ganancia de laventa o por favorecer el producto de una compañía es-perando ser recompensado puede imponerse al juicioclínico del profesional. De esta manera, la decisión so-bre la necesidad de tratamiento y la elección del fárma-

53

co más apropiado tienen menos posibilidades de refle-jar una atención clínica apropiada. Las ventas defármacos antimicrobianos en comercios que no cuen-tan con profesionales de salud entre su personal esta-rán guiados, probable y predominantemente, por sumargen de ganancia y tendrán muy pocas posibilida-des de controlar el uso de antimicrobianos.

Control de la promoción de fármacos

Legislación y aplicación de la ley

En los lugares que cuentan con legislación sobre el su-ministro y la venta de fármacos, las actividades de pro-moción a menudo están relacionadas con la clasificaciónlegal de los medicamentos (236–238). En esos países,como los de la Unión Europea, normalmente los pro-fesionales de la salud son los únicos que pueden serobjeto de la promoción de medicamentos que requie-ren receta. No obstante, está permitida la promociónal público en general de los medicamentos que se com-pran en cualquier tienda y sin receta. En otros países,como en los Estados Unidos, se ha adoptado una posi-ción intermedia en la cual se permite la promocióndirecta al público y simultáneamente se aplica estricta-mente la exigencia de la receta para los medicamentosque la requieren. Las actividades de promoción consi-deradas aceptables y las regulaciones pertinentes varíande un país a otro. Toda legislación que se aplique a lasactividades de promoción puede complementarse concódigos voluntarios productos de convenios naciona-les entre empresas o convenios internacionales entrefederaciones de compañías farmacéuticas.

Los avisos comerciales publicados en revistas cientí-ficas con revisión de pares, otras revistas y periódicos olos difundidos por radio o televisión pueden ser objetode revisión y control. Sin embargo, la llegada de Internetha proporcionado un medio que permite a las compa-ñías evadir los reglamentos y llevar mensajes sobre susproductos a un público más amplio y a mercados

mundiales. Estos mensajes no están sujetos a ningúncontrol.

Preceptos de la práctica

Además de los mecanismos de control legislativo, haydiversos preceptos de la práctica de las actividades depromoción apropiadas que han sido elaborados por aso-ciaciones nacionales o internacionales de empresas far-macéuticas (239–241). Lamentablemente, estospreceptos varían de un país a otro, al igual que su apli-cación (235), al punto que muchas compañías no hanlogrado llegar a ningún acuerdo sobre ellos. Cuandoestas compañías promueven sus productos en países queno cuentan con mayor control gubernamental de lasactividades de promoción, es imposible hacer elmonitoreo de la situación y evitar que se proporcioneinformación errada a los profesionales de la salud y alpúblico en general.

Algunas asociaciones farmacéuticas realizan inspec-ciones de las actividades de promoción de sus asocia-dos con el fin de vigilar el cumplimiento de los acuerdos.Las empresas, a su vez, pueden presentar reclamos a lasasociaciones sobre las actividades de promoción de lacompetencia cuando sus acciones rebasan los precep-tos de la práctica. Varias organizaciones no guberna-mentales llevan a cabo auditorías e investigan losreclamos sobre ciertas formas de promoción (234). Sibien ninguno de estos mecanismos tiene poder legal, sípueden ejercer presión significativa para mejorar el cum-plimiento de los preceptos de práctica voluntarios y loscriterios internacionales establecidos. No obstante, auncon los preceptos de la práctica y las actividades demonitoreo, es necesario hacer un esfuerzo mayor paragarantizar que los profesionales de salud reciban infor-mación exacta acerca de la eficacia e inocuidad de losagentes antimicrobianos (117) y sobre la resistencia alos antimicrobianos.

CAPÍ

TULO

7. P

ROM

OCIÓ

N D

E LO

S M

EDIC

AMEN

TOS

CAPÍTULO 8

Aspectos internacionales de la contenciónde la resistencia a los antimicrobianos

8.7 Fomentar estrategias innovadoras como incenti-vos para el desarrollo de nuevos productos farma-céuticos y vacunas para las enfermedadesdesatendidas.

8.8 Crear una base de datos internacional de organis-mos de financiación de investigaciones interesa-dos en el tema de la resistencia a losantimicrobianos.

8.9 Establecer programas nuevos y fortalecer los exis-tentes para que los investigadores mejoren el dise-ño, la preparación y la ejecución de proyectos deinvestigación sobre la contención de la resistenciaa los antimicrobianos.

Antecedentes: cambios en el ámbitomundial de la salud pública

Son múltiples los elementos mundiales que afectan laepidemiología de las enfermedades infecciosas, el ám-bito en que se deben tratar y, por lo tanto, las deman-das de los sistemas de atención de la salud. El aumentode la urbanización y todos los problemas que ese fenó-meno conlleva, como el hacinamiento y la falta de vi-vienda adecuada, de saneamiento y agua potable, sonelementos que influyen de manera significativa en elproblema de las enfermedades infecciosas. La contami-nación y los cambios ambientales, incluida ladesforestación, los cambios de clima y el avance de losdesiertos también pueden afectar la incidencia y distri-bución de esas enfermedades. Los cambios demográfi-cos que dan como resultado un aumento de laproporción de ancianos y un aumento del uso de inter-venciones médicas modernas aumentan el riesgo decontraer infecciones, especialmente las causadas poragentes patógenos nosocomiales multirresistentes. Laepidemia de sida ha tenido como consecuencia un au-mento del número de pacientes con compromiso de susistema inmunitario y con riesgo de contraer infeccio-nes. Los cambios en el estilo de vida también tienenconsecuencias; un ejemplo, es el aumento del consu-mo de cigarrillos en muchas sociedades y de las enfer-medades respiratorias asociadas con ese hábito, inclusola neumonía.

El aumento de la incidencia de las infecciones con-lleva un mayor uso de antimicrobianos y, por lo tanto,más presión en favor de la selección de microorganismosresistentes. Es más, las necesidades crecientes de ali-

CAPÍ

TULO

8. A

SPEC

TOS

INTE

RNAC

ION

ALES

DE

LA C

ONTE

NCI

ÓN D

E LA

RES

ISTE

NCI

A A

LOS

ANTI

MIC

ROBI

ANOS

Intervenciones recomendadas

8.1 Fomentar la colaboración entre gobiernos, orga-nizaciones no gubernamentales, asociaciones pro-fesionales y organismos internacionales para lograruna aceptación de que la resistencia a los anti-microbianos es un asunto importante. Esta cola-boración también deberá servir para mandarmensajes congruentes, sencillos y exactos sobre laimportancia del uso de los antimicrobianos y so-bre la resistencia a estos fármacos y su contencióny para aplicar estrategias para contener la resisten-cia.

8.2 Considerar que la información obtenida por me-dio de la vigilancia del uso de antimicrobianos ysu resistencia es un bien público internacional parala salud al cual todos los gobiernos deben contri-buir.

8.3 Estimular a gobiernos, organizaciones no guber-namentales, asociaciones profesionales y organis-mos internacionales a apoyar la organización deredes que cuenten con personal capacitado e in-fraestructura adecuada para asumir una vigilanciaepidemiológica válida de la resistencia y del usode antimicrobianos, con el fin de disponer de in-formación que permita contener óptimamente laresistencia.

8.4 Dar apoyo a la donación de medicamentos deacuerdo con las directrices correspondientes de lasNaciones Unidas.*

8.5 Fomentar la creación de equipos de inspeccióninternacionales que tengan la capacidad de hacerevaluaciones válidas de las fábricas de productosfarmacéuticos.

8.6 Fomentar una estrategia internacional para lucharcontra la falsificación de antimicrobianos que seajuste a las directrices de la OMS.**

55

* Directrices interorganismos. Directrices sobre donativos demedicamentos, revisión 1999. Ginebra, Organización Mun-dial de la Salud, 1999. WHO/EDM/PAR/99.4.

**Counterfit drugs. Guidelines for the development of measuresto combat counterfit drugs. Ginebra, Organización Mundialde la Salud, 1999. WHO/EDM/QSM/99.1.

ESTR

ATEG

IA M

UNDI

AL D

E LA

OM

S PA

RA C

ONTE

NER

LA

RESI

STEN

CIA

A LO

S AN

TIM

ICRO

BIAN

OS •

WHO

/CDS

/CSR

/DRS

/200

1.2

56

mentos como consecuencia del crecimiento demográ-fico pueden promover un incremento del uso deantimicrobianos en el sector agrícola, que a su vezcontribuye a la generación de resistencia a los anti-microbianos entre los agentes patógenos zoonóticos. Elincremento del comercio mundial y los viajes tambiénha acelerado la propagación de las enfermedades infec-ciosas y los microorganismos resistentes de un conti-nente a otro.

Llamado a la acción internacionalcooperativa

Para contener la resistencia a los antimicrobianos esnecesario tomar acción internacional concertada. Lamayoría de las intervenciones recomendadas en los ca-pítulos precedentes de este documento están dirigidasal ámbito nacional; sin embargo, también hay que lle-var a cabo intervenciones internacionales. Ya no se jus-tifica que algunos países no tomen medidas en relacióncon la resistencia, ya que la falta de acción tendrá con-secuencias nacionales e internacionales.

Asimismo, es importante determinar cuáles son losobstáculos que se anteponen a la acción y tomar lasacciones para eliminarlos. La resistencia a los anti-microbianos es un problema multifacético que requie-re una respuesta multisectorial; por otra parte, cuandola magnitud del problema no se conoce, es difícil lo-grar que todos los sectores aporten a su solución. Nohay coordinación entre los diversos grupos y discipli-nas que trabajan en este tema e, incluso, desconoci-miento de los grupos existentes. Por lo tanto, el mensajesobre el uso de antimicrobianos y la resistencia a losmedicamentos a menudo es confuso y contradictorio.En muchos países no hay dinero, profesionales capaci-tados ni laboratorios para determinar la magnitud delproblema de la resistencia.

Una cooperación más estrecha entre gobiernos yorganizaciones nacionales, colegios profesionales,organizaciones no gubernamentales e internacionaleselevaría la importancia del problema de la resistencia, yde la amenaza que plantea a la salud pública y al desa-rrollo, en el programa político y aumentaría los recur-sos para aplicar la estrategia de contención. Esindispensable elaborar mensajes coherentes. Las orga-nizaciones internacionales y las no gubernamentalespueden ser sumamente eficaces cuando se trata de crearconciencia entre sus miembros y el público de la im-portancia de la resistencia a los antimicrobianos; otrotema que pueden manejar esos entes es el cabildeo paralograr que el tema de la resistencia adquiera importan-cia para el gobierno. Al incluir la contención de la re-sistencia entre sus objetivos y metas, las organizacionesno gubernamentales y colegios profesionales puedeneducar a sus asociados; además, las organizaciones in-ternacionales pueden estimular a los sectores públicosde educación y salud de modo que garanticen que sedé suficiente educación sobre enfermedades infeccio-

sas, uso de antimicrobianos y control de infecciones atodos los estudiantes de carreras en el campo de lasalud.

Las intervenciones exitosas para contener la resis-tencia son experiencias que no deben desperdiciarse.El compartir la información con otros países debe te-ner prioridad, así se podrá sacar máximo provecho deesos éxitos. En este tipo de acciones es que las organi-zaciones internacionales, como la OMS, pueden teneruna función de liderazgo. En el Anexo A se presenta unresumen de los programas nacionales y estrategias paracontener la resistencia a los antimicrobianos disponi-bles en la actualidad. Algunas de esas experiencias ya sehan analizado con mayor detalle (187).

Aspectos legales de la resistenciaa los antimicrobianos

Las leyes internacionales vigentes solo exigen la notifi-cación de una pocas enfermedades infecciosas (242),pero no cubren la notificación sistemática de la resis-tencia a los antimicrobianos. En la actualización delReglamento Sanitario Internacional que se está llevan-do a cabo actualmente, podría incluirse la amenaza in-ternacional potencial planteada por las infeccionesresistentes. En algunos países ya se ha obligatoria la no-tificación nacional de ciertos agentes patógenosmultirresistentes, como las cepas de Staphylococcusaureus resistentes a meticilina. Sin embargo, la natura-leza mundial del problema de la resistencia a losantimicrobianos señala que las medidas legales nacio-nales por sí mismas no son suficientes. De igual mane-ra, el establecimiento de obligaciones internacionalesperdería fortaleza si no se convirtieran en leyes nacio-nales (88).

La resistencia antimicrobiana como bienpúblico mundial para la salud

El concepto de bien público mundial para la salud(BPMS) y su desarrollo para ayudar a prevenir y conte-ner las enfermedades transmisibles está adquiriendoprogresivamente más importancia (243,244). Así, enel ámbito de la Comisión de Macroeconomía y Salud,un componente importante del concepto BPMS es lavigilancia epidemiológica bien hecha del uso deantimicrobianos, la resistencia y la carga global de lasenfermedades infecciosas. Estos son bienes públicos queredundan en beneficios sanitarios prácticamente uni-versales para cada país, población y generación, tantopresente como futura, o por lo menos satisfacen lasnecesidades de la generación actual sin hipotecar lasopciones de generaciones futuras (243). Dado el au-mento que ha habido en la transmisión de enfermeda-des infecciosas entre grupos de población y a través defronteras internacionales y la importancia para las ge-neraciones futuras del desarrollo actual de la resisten-cia, esta última es sin duda un “mal” público mundial

57

para la salud. Por el contrario, la contención de la resis-tencia es un bien público mundial para la salud.

En vista de que no hay un gobierno mundial quepueda constituir una última instancia, el problema escómo abordar la contención de la resistencia a losantimicrobianos como un bien público mundial parala salud de modo que beneficie a toda la población delmundo. El gran número de participantes (gobiernos,sector privado, organizaciones no gubernamentales yciudadanos) hace que la coordinación sea más comple-ja, especialmente cuando se trata de un tema como este,que tiene un grado significativo de incertidumbre téc-nica. La posibilidad de sacar algún beneficio sin hacerun aporte (por ejemplo, un país que aprovecha la ac-ción de otros sin dar nada a cambio) y el dilema de losprisioneros* son consideraciones importantes. En con-secuencia, para que la resistencia a los antimicrobianospueda llegar a ser un bien público mundial para la sa-lud, habrá que determinar quién tendrá la responsabi-lidad de definir la agenda política mundial, la prioridadde la distribución de recursos y la aplicación de sancio-nes, en caso necesario.

También hay algunos problemas de índole prácticapara poner en marcha iniciativas mundiales en el mar-co del concepto de bien público mundial para la salud.Por ejemplo, pueden presentarse obstáculos financie-ros y tecnológicos que limitan el acceso a la informa-ción sobre la contención de la resistencia. Debido adeficiencias de infraestructura sanitaria, algunos paísesquizás no puedan colaborar en algunas iniciativas mun-diales, como la vigilancia o el cumplimiento de ciertosprotocolos de tratamiento. En estos casos, el fortaleci-miento de los sistemas de salud podría convertirse enun bien público mundial para la salud.

Aun así, los aspectos de bien público mundial parala salud relacionados con la contención de la resisten-cia pueden generar beneficios mayores. Por ejemplo,los sistemas de vigilancia podrían incluir mecanismosde alerta que llamaran la atención a los gobiernos cuan-do surja un problema nuevo de resistencia. El mante-nimiento de una base de datos mundial sobre laresistencia a los antimicrobianos podría ser de valor paralos países, aunque las diferencias internacionales en lainterpretación de las pruebas de susceptibilidad de loslaboratorios actualmente presentan un problema en esesentido. La disponibilidad de una base de datos sobrela distribución de antimicrobianos podría servir paraayudar a los países, especialmente a los de escasos re-cursos, a obtener tales datos de manera independiente.Es probable que la recolección de información sea máseficaz si cuenta con coordinación internacional o, almenos, si se la facilita desde el ámbito internacional.

Vigilancia internacional

La vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos ydel uso de estos fármacos debe llevarse a cabo en elmedio local y nacional y servir de guía al tratamientoclínico y al control de las infecciones. También debeservir para realizar el monitoreo de la aplicación de lasguías de tratamiento y actualizar la lista de medicamen-tos esenciales. La vigilancia también es indispensablepara el monitoreo de la eficacia de las intervencionesdestinadas a contener la resistencia. La colaboracióninternacional con este propósito puede, además, apo-yar el intercambio de información y mandar una ad-vertencia temprana cuando surjan casos de resistencianueva o poco común. En la actualidad no hay meca-nismos formales ni instrumentos legales internaciona-les que dicten la notificación (véanse párrafosanteriores). Los casos de resistencia nueva se detectanpor medio de estudios de investigación que se publicanen revistas científicas. Es más, la vigilancia de casos ra-ros, como la aparición de un fenotipo nuevo, debe ha-cerse de manera diferente de la vigilancia corriente encuanto a la población que se debe investigar, el tamañode la muestra y otros aspectos. Debido a la falta demétodos estandarizados y la carencia universal de siste-mas de vigilancia que generen datos epidemiológicosválidos sobre la resistencia a los antimicrobianos, debedarse prioridad al ámbito nacional. Los organismos in-ternacionales y las agencias de cooperación deberán con-tribuir al fortalecimiento de la capacidad de laboratoriode los países en desarrollo, de modo que tanto los ser-vicios de diagnóstico como la vigilancia de la resisten-cia sean eficaces. Es necesario establecer normasinternacionales de vigilancia, como los criterios estándarde vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos dela OMS (209), las guías para el tratamiento de la tu-berculosis farmacorresistente de la OMS (245) y losprotocolos de la OMS para la detección de la resisten-cia a los medicamentos antipalúdicos (14).

Las organizaciones internacionales, asociaciones pro-fesionales y la industria farmacéutica pueden desempe-ñar una función importante en la definición demecanismos para establecer y mantener un estado dealerta con respecto a la resistencia. Asimismo, será ne-cesario obtener un compromiso de las juntas editoria-les de las revistas científicas internacionales con el finde que la notificación de una situación de alerta inter-nacional no impida su publicación posterior.

También debe gestionarse la cooperación interna-cional para extender a los países de escasos recursos ladisponibilidad de los Esquemas de Garantía de Cali-dad Externos con el objeto de mejorar la calidad de losdatos de vigilancia producidos por los laboratorios demicrobiología.

CAPÍ

TULO

8. A

SPEC

TOS

INTE

RNAC

ION

ALES

DE

LA C

ONTE

NCI

ÓN D

E LA

RES

ISTE

NCI

A A

LOS

ANTI

MIC

ROBI

ANOS

* Falta de comunicación que genera una utilización deficien-te para todos los involucrados en comparación con la deci-sión que podría haberse tomado si la comunicación hubiesesido mejor.

ESTR

ATEG

IA M

UNDI

AL D

E LA

OM

S PA

RA C

ONTE

NER

LA

RESI

STEN

CIA

A LO

S AN

TIM

ICRO

BIAN

OS •

WHO

/CDS

/CSR

/DRS

/200

1.2

58

Calidad y disponibilidad de fármacosantimicrobianos

Donaciones de medicamentos

Las donaciones generosas de la industria farmacéutica,ya sea en la forma de medicamentos o de liberación depatentes, han tenido un efecto enorme en la disponibi-lidad de tratamientos para casos urgentes y complejos,y en los programas de eliminación y erradicación deciertas enfermedades incapacitantes que se ven en lospaíses de escasos recursos, tales como la lepra, laoncocercosis y la filariasis linfática. Deben estimularsebastante este tipo de donaciones. Sin embargo, en al-gunos casos, también deberán coordinarse mejor, conel fin de hacer una selección óptima de los fármacoscorrespondientes y perfeccionar su distribución y acce-so para que no haya duplicación ni desperdicio.

Las instituciones donantes podrían, sin darse cuen-ta, promover el uso inapropiado de los antimicrobianosy contribuir a la resistencia al dar su apoyo a donacionesinapropiadas en cuanto a tipo y cantidad de medica-mentos, o debido a la falta de infraestructura y capaci-dad local que impiden el uso correcto de los fármacos.En consecuencia, los entes donantes deberán asegurar-se de que sus recomendaciones a los gobiernos, en tor-no a la elaboración de sus programas de saludnacionales, tenga en cuenta los aspectos de la resisten-cia a los antimicrobianos. Será necesario tomar accio-nes internacionales para garantizar que todas lasdonaciones de medicamentos cumplen con las guíasinterinstitucionales (246). Otra opción sería donar re-cursos financieros a los países de modo que puedancomprar los antimicrobianos más eficaces en sus pro-pias circunstancias y distribuirlos y usarlos de maneraadecuada. Los programas internacionales de donaciónde medicamentos deberán incluir elementos de forta-lecimiento de capacidad, capacitación y supervisión;también deberán ser evaluados por medio de indicadoresaplicables en la comunidad (hogares, establecimientosde atención primaria de la salud), que es donde más seutilizan los fármacos antimicrobianos.

Inspecciones internacionales de la fabricación deproductos farmacéuticos

El control de calidad de los medicamentos realizadolocalmente y el cumplimiento de las Prácticas Adecua-das de Fabricación son importantes para garantizar quelos productos farmacéuticos llenen los requisitos esta-blecidos. En algunos países, como el Reino Unido, yase aceptan los hallazgos de inspecciones realizadas porpersonal calificado de otros países. No obstante, notodos los países cuentan con recursos para llevar a caboinspecciones periódicas minuciosas de sus fábricas, porlo cual estas no se inspeccionan a no ser que sea comoparte de una acción realizada por un equipo de otropaís al cual se exportará el producto en cuestión. Entales casos, podría haber lugar para compartir más am-pliamente los informes derivados de las inspecciones

entre las autoridades del país de origen del producto ylas del país que realiza la inspección. También podríanestablecerse equipos internacionales de inspección delas prácticas adecuadas para la fabricación de los medi-camentos, constituidos por funcionarios de institucio-nes más grandes, que podrían contribuir anualmentecon una parte limitada de su tiempo al trabajo del equi-po. Estos equipos podrían llevar a cabo inspeccionesde ciertas fábricas, por invitación de las autoridades queemiten las licencias en los países de escasos recursos ode parte de esas autoridades.

Programas de intercambio de informes deevaluación

Las autoridades que emiten las licencias en los paísesde escasos recursos a menudo están dispuestas a apro-bar un medicamento nuevo con base en las recomen-daciones de otros entes reguladores, como laAdministración de Alimentos y Medicamentos de losEstados Unidos o del Reino Unido. En aquellos paísesque requieren un análisis nacional formal de las solici-tudes de licencia, la existencia de algunos programasde intercambio de informes de evaluación ha contri-buido a la caracterización de la inocuidad y eficacia deun producto medicinal nuevo. Las autoridades a cargode la regulación pueden beneficiarse al ampliar esosprogramas y agilizar así la emisión de licencias a losmedicamentos nuevos.

El sistema OMS de certificación es un conveniointernacional voluntario, diseñado con el objeto de quelos países que tienen una capacidad de regulación limi-tada puedan obtener garantía parcial de inocuidad, ca-lidad y eficacia de los países exportadores en relacióncon los productos de importación. El sistema exige quelas autoridades normativas del país exportador otorguencertificados a solicitud del país importador.

Fármacos falsificados

Entre los fármacos que se falsifican con más frecuenciase encuentran los antimicrobianos (191). El uso demedicamentos falsificados puede tener repercusionesclínicas graves en cuanto a fracasos de tratamiento yprolongación de la enfermedad e, incluso, aumento delsufrimiento. La aplicación de medidas concertadas parareducir la distribución de medicamentos falsificadossobrepasa el alcance de este documento y requiere quese ponga en marcha otro conjunto de intervenciones.Las autoridades nacionales e internacionales deberáncolaborar para garantizar la aplicación de las leyes per-tinentes.

Preceptos internacionales de prácticas adecuadasde promoción comercial

Es indispensable que se cumplan los preceptos interna-cionales relacionados con las prácticas de mercadeo(240) si se ha de mantener y mejorar la calidad y pro-

59

porcionar información exacta como parte de las prácti-cas de promoción. La vigilancia eficaz del cumplimientode tales prácticas hace necesario el compromiso y lacooperación y supervisión internacionales (véase elCapítulo 7).

Investigación y desarrollo de vacunas ymedicamentos nuevos

La investigación y el desarrollo de nuevos fármacos yvacunas son procesos caros y que toman tiempo. El es-tablecimiento de redes de investigación internaciona-les y una mayor cooperación internacional paraestandarizar los requisitos necesarios para registrar unnuevo medicamento podrían ser de gran ayuda a losprogramas de desarrollo de nuevos productos de la in-dustria farmacéutica, con lo cual se facilitaría tambiénla disponibilidad de nuevos medicamentos y vacunas.

Asimismo, sería útil contar con colaboración inter-nacional para mejorar y estandarizar el diseño de losensayos clínicos, con el fin de obtener óptimos resulta-dos clínicamente pertinentes. Es necesario llevar a cabomás ensayos clínicos que busquen no solo demostrar laequivalencia del medicamento nuevo con otro compa-rable, sino también tengan por objeto identificar regí-menes de tratamiento óptimos que reduzcan al mínimola generación de resistencia. Estos estudios deberán rea-lizarse con antimicrobianos que ya están en el mercadoy con los nuevos.

Actualmente, la falta de interés de las compañías dedesarrollar tratamientos para infecciones propias de lasregiones más pobres del mundo es generalizada. Seránecesario considerar cuidadosamente, y en colabora-ción con la industria, algunos incentivos nuevos y me-canismos de presión y retracción. Esto permitiría lainvestigación en el terreno de medicamentos y vacunasde un gran beneficio potencial para la salud, pero queno son lucrativos para la industria. También habrá queconsiderar los convenios y la cooperación internacio-nal sobre derechos de propiedad, nuevos métodos deotorgar patentes y exclusividad por plazos limitados,especialmente como medios para estimular la investi-gación clínica y farmacéutica adicional en apoyo al pro-ceso de obtención de licencias para las nuevasaplicaciones de los productos más antiguos que aún nose hubiesen registrado.

Investigación para abordar los vacíos delconocimiento

Es prácticamente imposible llegar a comprender todoslos elementos asociados con la resistencia a losantimicrobianos. No obstante, sí se sabe claramente quehay vacíos clave en el conocimiento sobre el tema. Esnecesario elaborar un programa claro que destaque losvacíos más importantes y que pueda guiar la investiga-ción futura sobre ellos. De este modo, la informaciónnueva, de importancia para entender y combatir la re-sistencia, podrá alimentar futuras acciones para conte-

ner el problema. Con el fin de evitar duplicacionespotenciales y desperdicio de esfuerzo y dinero, habráque estimular la cooperación internacional para elabo-rar un programa de trabajo común. Se podría contri-buir a este proceso si se prepara, y se mantiene al día,un resumen de los principales vacíos que afectan el sa-ber actual sobre la resistencia a los antimicrobianos ysu contención.

Los diversos entes a cargo del financiamiento deinvestigaciones tienen distintos intereses, ya sea de ca-rácter geográfico o científico. Asimismo, procesan cadasolicitud de apoyo a los protocolos de manera indivi-dual, sin un formulario genérico común. Sería de granbeneficio contar con un proceso único por medio delcual los investigadores tuvieran acceso a informaciónsobre las instituciones que financian investigaciones,detalles acerca de cómo se establece contacto con ellas,temas de interés y requisitos para solicitar finan-ciamiento. Esta estrategia serviría también para aumen-tar la coordinación entre las diversas organizaciones quesubsidian la investigación y evitar duplicaciones. LaOMS podría estar bien preparada para dar esos servi-cios, siempre y cuando las instituciones subsidiariasquieran colaborar.

La clave para obtener financiamiento de las propues-tas de investigación está en su calidad, la cual tambiénes fundamental para obtener información útil. Por lotanto, los programas que preparan a investigadores po-tenciales para elaborar propuestas de investigación dealta calidad servirían para mejorar la calidad global delos estudios y reducir el derroche de dinero y tiempo.El fortalecimiento de la coordinación internacional detales acciones de capacitación, por medio de Internet ode talleres específicos, podría ser muy beneficioso.

Apoyo internacional a la contenciónnacional de la resistencia a losantimicrobianos

Gran parte de la responsabilidad de poner en marchaintervenciones corresponde a los gobiernos nacionales;de hecho, hay acciones que solo el gobierno puede ga-rantizar, incluida la provisión de bienes públicos. Noobstante, en muchos países se necesitará ayuda finan-ciera y técnica considerable para afrontar el problemade la resistencia microbiana en el ámbito más ampliodado por el fortalecimiento de los sistemas de salud ylos programas de prevención y control de enfermeda-des. Al proporcionar colaboración bilateral, los donan-tes internacionales pueden desempeñar una funciónimportante en la contención de la resistencia a losantimicrobianos, no solo en beneficio del país propia-mente tal, sino del mundo entero.

CAPÍ

TULO

8. A

SPEC

TOS

INTE

RNAC

ION

ALES

DE

LA C

ONTE

NCI

ÓN D

E LA

RES

ISTE

NCI

A A

LOS

ANTI

MIC

ROBI

ANOS

PARTE C

Aplicación de laEstrategia Mundial

de la OMS

Aplicación de la Estrategia Mundialde la OMS

nes recomendadas (llamadas de aquí en adelante solointervenciones) en la Estrategia Mundial de la OMS,por razones prácticas es necesario determinar las prio-ridades. La selección de un conjunto básico de inter-venciones para contener la resistencia podría servirenormemente a los gobiernos y trabajadores de la saludque tengan la responsabilidad de aplicar políticas na-cionales.

Establecimiento de prioridades y aplicación

PRIMER PASO

Las enfermedades cuyo tratamiento requiere el uso deantimicrobianos pueden servir de base para dar el pri-mer paso del establecimiento de prioridades. La priori-dad nacional en relación con la contención de laresistencia a los antimicrobianos puede guiarse por laselección de las enfermedades que generan los proble-mas más importantes en el país. Con base en las prue-bas que se usaron para formular la estrategia decontención de la OMS, es posible determinar cuálesson los factores más pertinentes a la resistenciaantimicrobiana de las enfermedades seleccionadas(véanse los Cuadros 2 a 5). Para cada factor se señalanlos grupos de intervenciones que podrían ser más efi-caces, de modo que el proceso de selección de las inter-venciones necesarias para contener la resistencia tengacomo fundamento las enfermedades de mayor preva-lencia en el país. En algunos casos, las intervencionesseleccionadas serán las más difíciles de poner en mar-cha. En los países donde corrientemente se encuentrantodas las enfermedades infecciosas más importantes,habrá que utilizar todos los grupos de intervenciones.

Infecciones bacterianas, excepto tuberculosis

Las infecciones bacterianas que generan más enferme-dad entre los seres humanos son también las que pre-sentan más resistencia a los antimicrobianos. En estedocumento se han agrupado en cuatro grupos clave:

— Diarrea (cuadro 2)

— Infecciones del aparato respiratorio y meningi-tis (cuadro 3)

— Infecciones de transmisión sexual (cuadro 4)

— Infecciones nosocomiales (cuadro 5)

APLI

CACI

ÓN D

E LA

EST

RATE

GIA

MUN

DIAL

DE

LA O

MS

63

Introducción

Con el fin de controlar las enfermedades infecciosas demayor prevalencia, especialmente las relacionadas conla pobreza y aquellas para las que no se dispone de va-cunas, los fármacos antimicrobianos deben utilizarsede manera más inteligente y, en algunos casos, másampliamente. El acceso apropiado a agentes anti-microbianos apropiados es un aspecto sumamente im-portante de la salud pública. Si bien todavía se pierdenmuchas vidas a causa de la falta de acceso a los anti-microbianos, particularmente en la zona de África alsur del Sahara, también es cierto que ha surgido comoproblema mundial el uso indiscriminado de estosfármacos, especialmente los que combaten las bacte-rias. Esto ha resultado en la aparición de resistenciamicrobiana que, a su vez, ha llevado a una disminu-ción de la eficacia de dichos medicamentos. Por lotanto, no basta con aumentar el acceso a los antimicro-bianos, ya que es necesario también dar prioridad a lapromoción de su uso apropiado.

La resistencia antimicrobiana repercute en el trata-miento de una gran variedad de enfermedades del serhumano, incluida la tuberculosis, malaria, el sida y lascausadas por otras bacterias, virus, hongos y parásitos(12–14,43,247,248). Aun con esta variedad de agen-tes patógenos, las causas que dan origen a la resistenciason muy similares en todos los casos, entre ellas, lasque están en la cabecera son el uso excesivo e inadecua-do de los fármacos. Por lo tanto, el método para conte-ner la resistencia desde el punto de vista más amplio esparecido para todos los agentes patógenos y enferme-dades, aunque sí haya algunas diferencias en relacióncon su presentación clínica, dificultades de diagnósti-co, estrategias de tratamiento y detección de la resis-tencia. Estos factores se resumen en el Cuadro 1. Laaplicación eficaz de la Estrategia Mundial de la OMSdebe tomar en cuenta esas diferencias y ser coherentecon ellas.

Los distintos elementos que contribuyen a la apari-ción de resistencia a los antimicrobianos ya se trataronen la Parte B de este documento: Uso apropiado de losantimicrobianos y resistencia emergente: elementos eintervenciones. Con base en esos factores, se recomen-daron intervenciones. Sin embargo, es más difícil iden-tificar y establecer las prioridades entre esos factores enrelación con su pertinencia en el ámbito regional y na-cional. Además, dada la gran cantidad de intervencio-

ESTR

ATEG

IA M

UNDI

AL D

E LA

OM

S PA

RA C

ONTE

NER

LA

RESI

STEN

CIA

A LO

S AN

TIM

ICRO

BIAN

OS •

WHO

/CDS

/CSR

/DRS

/200

1.2

64

Los problemas de resistencia asociados con los tra-tamientos preferidos de estas enfermedades se presen-tan en detalle en otros documentos (12–21,101). Enlos cuadros 2 a 5 se resumen los factores más impor-tantes que influyen en la aparición y propagación de laresistencia, y se establecen grupos de intervenciones queserá necesario poner en marcha para combatirla.

Tuberculosis

La tuberculosis es la principal causa de morbilidad ymortalidad en el mundo entero. La resistencia al trata-miento de la enfermedad ha aumentado drásticamenteen años recientes, y hay pruebas del fracaso clínico delos tratamientos y del aumento de la transmisión depersona a persona (12,13,43). La propagación de lainfección por VIH, con la inmunosupresión que laacompaña, ha llevado a un aumento enorme del nú-mero de casos de tuberculosis, a menudo en las comu-nidades de escasos recursos y en regiones con sistemasde atención de la salud de por sí débiles. El tratamientoinapropiado, que incluye la escasez de medicamentos(suministro inadecuado o monoterapia), los fármacosde mala calidad y la falta de cumplimiento de losregímenes de tratamiento, ha sido un elemento impor-tante de la aparición de tuberculosis multifarma-corresistente.

Aunque la tuberculosis es una infección bacteriana,se considera suficientemente distinta para merecer unenfoque particular. Además, la OMS ya ha puesto enmarcha los métodos para contener la resistencia a losfármacos antituberculosos. Ante la emergencia mun-dial planteada por esta enfermedad, la OrganizaciónMundial de la Salud adoptó la estrategia DOTS/TAES(tratamiento acortado directamente observado) para elcontrol eficaz de la enfermedad (245,249). La estrate-gia se atiene a los siguientes principios:

— Compromiso del gobierno con el programa na-cional de tuberculosis

— Detección de casos en los establecimientos ge-nerales de salud por medio de la búsqueda conexamen microscópico de frotis de esputo de to-dos los pacientes que presentan sospecha de tu-berculosis

— Administración de quimioterapia estandarizada,tratamiento corto, por lo menos a todos los ca-sos con frotis positivo aplicada bajo observacióndirecta y en condiciones de apropiadas de ma-nejo de caso

— Suministro constante de todos los medicamen-tos antituberculosos

— Sistema de monitoreo para supervisar y evaluarel programa

Al aplicar el sistema DOTS/TAES, que actualmen-te se encuentra en 119 países (12,43), se previene lageneración de tuberculosis multifarmacorresistente.

Esto se consigue curando todos los casos sensibles a losmedicamentos que se convertirían en multirresistentessi no se trataran bajo un programa que tenga su funda-mento en la estrategia DOTS/TAES. Sin embargo, elcontrol de la tuberculosis multifarmacorresistente tie-ne máxima prioridad. En el Proyecto Mundial de Vigi-lancia de la Resistencia a los Fármacos Antituberculosos(a cargo de la OMS conjuntamente con la Unión In-ternacional de Lucha contra la Tuberculosis y las En-fermedades Pulmonares), se ha identificado unavariedad de países con prevalencia alta de tuberculosismultifarma-corresistente en Europa del Este, AméricaLatina, África y Asia (12,245,250). Este tipo de tuber-culosis no responde con la misma eficacia que la tuber-culosis sensible al tratamiento de corta duración confármacos de primera línea (48). Por consiguiente, laOMS y sus socios lanzaron la estrategia DOTS-Plus/TAES-Plus (43,247,251) para tratar la tuberculosismultifarmacorresistente con medicamentos de segun-da línea. Esta estrategia tiene cinco componentes deDOTS/TAES, además de otros aspectos de los regíme-nes de tratamiento de largo plazo (18–24 meses) confármacos de segunda línea. También utiliza pruebas paradeterminar la sensibilidad a los medicamentos duranteel proceso del diagnóstico y durante el seguimiento dela terapia. Un grupo de expertos convocado por la OMSrecopiló las recomendaciones sobre los regímenes tera-péuticos para la tuberculosis multifarmacorresistente(245,249). Actualmente se están llevando a cabo estu-dios piloto sobre algunos de los tratamientos recomen-dados con el fin de determinar la factibilidad deadministrar fármacos de segunda línea en las condicio-nes que ofrecen los programas, y su eficacia en relacióncon el costo. La vigilancia de la resistencia en los sitiospiloto es un prerrequisito. Los datos obtenidos en estosestudios se usarán para elaborar guías de tratamientode la tuberculosis multirresistente con base en pruebascientíficas. Las guías, a su vez, desempeñarán una fun-ción vital en la contención de la resistencia de la tuber-culosis.

Muchas de las intervenciones que habrá que poneren práctica para contener la resistencia de otras infec-ciones bacterianas, como el compromiso político, elmejoramiento del marco reglamentario, la distribuciónde medicamentos y las iniciativas educativas sobre laresistencia a los antimicrobianos, no solo son coheren-tes con las iniciativas para contener la resistencia de latuberculosis sino que les sirven de apoyo. Ya se hanidentificado las prioridades de intervención para la tu-berculosis (Cuadro 6).

Paludismo

Gran parte de las muertes en la zonas palúdicas son causa-das por la falta de medicamentos (252). Sin embargo, laaparición de la resistencia también está menoscabandola eficacia de los tratamientos antipalúdicos en muchaszonas, y tiene el potencial de constituirse en un proble-ma mundial de suma importancia en el futuro.

65

Según se resume en el Cuadro 7, uno de los ele-mentos que más promueve la resistencia a los anti-palúdicos es la falta de conocimiento sobre la enferme-dad y su tratamiento apropiado de parte del paciente,que tiene como consecuencia el uso indiscriminado dela terapia de corta duración con fármacos antipalúdicos.A tal comportamiento también contribuyen las malasprácticas de prescripción y dispensación y los sistemasineficaces de distribución. Frecuentemente, la falta decapacidad de diagnóstico crea dificultad para decidir sise debe administrar tratamiento, dado que el paludis-mo a menudo no presenta síntomas diferenciales. Porejemplo, se manifiesta como fiebre, con cefalea o sinella. Así, cuando no existe la capacidad de confirmar eldiagnóstico, se establece una tendencia a tratar a todoslos pacientes febriles que residen en zonas donde laenfermedad es endémica con fármacos antipalúdicos.Los sistemas de vigilancia de la resistencia a losantimicrobianos a menudo son débiles y no tienen lacapacidad de dar información sobre la necesidad demodificar las guías de tratamiento. A pesar de que ori-ginalmente hubo indicaciones promisorias, no se dis-pondrá de una vacuna antipalúdica por varios años(253). Por lo tanto, la prioridad para contener la resis-tencia se concentra en poner en marcha las interven-ciones 1, 2, 5 y 6, de acuerdo con la política de la OMS,expresada en el documento que está preparando la Ofi-cina Regional de África (254).

Infecciones virales

El aumento del número de nuevos medicamentosantivirales y de su uso está poniendo de manifiesto laresistencia a los antimicrobianos. La resistencia in vitrode las cepas de VIH a los fármacos antirretroviralesaparentemente tiene correlación con el hecho de haberrecibido anteriormente terapia antirretroviral y con elfracaso clínico del tratamiento (255–259). Se conside-ra que el tratamiento combinado, que es altamente efi-caz, se asocia menos con la generación de resistencia.No obstante, este es un tema de investigación científi-ca creciente, en el que los factores que conducen la re-sistencia no se conocen con tanta claridad como en elcaso de las infecciones por bacterias o el paludismo. Amedida que aumenta el conocimiento, podrán estable-cerse prioridades entre las intervenciones. Actualmen-te parece claro que los elementos importantes sonmejorar la educación del paciente y de quien le prescri-be los medicamentos (intervenciones de los grupos 1 y2), crear regulaciones gubernamentales para otorgar laslicencias y vigilar la resistencia (intervenciones del gru-po 5). Asimismo, habrá que tratar los aspectos del de-sarrollo de medicamentos y vacunas (grupo 6).

Conclusiones relacionadas con el primer paso

Dados los aspectos específicos de la contención de laresistencia en relación con la tuberculosis, el paludis-mo y la infección por VIH y los programas que ya es-

tán en marcha, se propone que la primera fase de laEstrategia Mundial de la OMS se dirija a las infeccio-nes bacterianas, excepto la tuberculosis. Las valiosaslecciones que se haya aprendido en esta primera fasedeberían afectar la aplicación de métodos para conte-ner la resistencia de los microorganismos que causantuberculosis, paludismo e infecciones virales. Sin em-bargo, dado los factores comunes que afectan la resis-tencia de todas las enfermedades, muchas intervencionescreadas para contener la resistencia de infeccionesbacterianas, como el compromiso político, la reglamen-tación, el fortalecimiento del laboratorio, la vigilanciay la educación, contribuirán también a la contenciónde la resistencia de otras enfermedades en el ámbitonacional.

SEGUNDO PASO

Definición de un grupo de intervenciones básicaspara contener la resistencia a los medicamentosantibacterianos

Si bien el establecimiento de prioridades según gruposde enfermedades sirve para dirigir en parte la puesta enmarcha de intervenciones, es necesario seleccionar unconjunto de intervenciones básicas de cada grupo deintervenciones, especialmente con respecto a los gru-pos 1, 2, 3, 5 y 7. Los asuntos relacionados con el gru-po 4 (administración de antimicrobianos a animalesde consumo humano) recientemente han sido objetode extensos procesos de consulta convocados por laOMS, e incluyen primordialmente intervenciones parallevar a cabo en torno a la industria agropecuaria (2).Por lo tanto, no se tratan más a fondo en este docu-mento. Las intervenciones relacionadas con el desarro-llo de medicamentos y vacunas y los aspectosinternacionales de la contención de la resistencia sonsumamente importantes, pero al depender de factoresque afectan a más de un país y de los cuales varios serefieren a investigaciones multinacionales de la indus-tria farmacéutica, la prioridad que se les asigne en elámbito nacional es menos pertinente.

En resumen, la aplicación de la Estrategia Mundialde la OMS en el país requiere que se establezcan prio-ridades entre las intervenciones de los grupos 1, 2, 3, 5y 7. Este ejercicio se presenta en el tercer paso, y tienesu fundamento en las pruebas disponibles que se resu-men en la Parte B. En los casos en que no se dispone depruebas, las prioridades tienen como base el consensode grupos de expertos calificados que la OMS ha con-vocado con ese fin.

TERCER PASO

Establecimiento de prioridades entre lasintervenciones de un mismo grupo

En cada grupo de intervenciones, algunas tienen másprioridad según sus méritos relativos. Aquí se han or-denado de acuerdo con la secuencia e importancia de

APLI

CACI

ÓN D

E LA

EST

RATE

GIA

MUN

DIAL

DE

LA O

MS

ESTR

ATEG

IA M

UNDI

AL D

E LA

OM

S PA

RA C

ONTE

NER

LA

RESI

STEN

CIA

A LO

S AN

TIM

ICRO

BIAN

OS •

WHO

/CDS

/CSR

/DRS

/200

1.2

66

su aplicación. Para realizar esta tarea compleja, huboque considerar múltiples factores en relación con cadaintervención, a saber:

— importancia global de la intervención para me-jorar el uso apropiado de los antimicrobianos ycontener la resistencia a esos medicamentos

— impacto potencial, tomando en cuenta el costoasociado con poner en marcha la intervención

— grado de complejidad de la intervención en re-lación con la capacidad de los sistemas de aten-ción de la salud y la realidad política

— tiempo que toma poner en práctica la interven-ción y demora que puede haber antes de obte-ner resultados

— exactitud con la que la mayoría de los sistemasde salud podrían medir la eficacia de cada in-tervención

— relación entre las diversas intervenciones, inclui-da la necesidad de llevarlas a cabo en una se-cuencia lógica.

Establecimiento de prioridades entre los grupos deintervenciones

Después de establecer prioridades entre las interven-ciones de cada grupo, se ordenaron las intervencionessegún su importancia global y la secuencia en que sedeberían poner en práctica, al margen del grupo al quepertenecían. Se reconoció que algunas prioridades va-rían según el sistema de atención sanitaria en el que seaplican; aún así, se encontró que esa consideración noafectaba significativamente la importancia que se pu-diera asignar a la mayoría de las intervenciones de mu-cha prioridad.

Los resultados del tercer paso se presentan en elCuadro 8. Las intervenciones se agrupan según el or-den en que deben ponerse en efecto, empezando porlas más importantes hasta llegar a las que, si bien sonimportantes, dependen de que se haya puesto en prác-tica otras intervenciones, o a las que en realidad tienenmenos prioridad. En cada prioridad, por ejemplo, pri-mera, segunda o tercera, las intervenciones aparecenen orden exclusivamente numérico, y deberáasignárseles la misma importancia. Por ejemplo, en elgrupo 1, se considera igualmente importante poner enmarcha las intervenciones 1.2 y 1.3, y ambas tienenmás prioridad que la 1.1 (segunda prioridad) o la 1.4 y1.5 (tercera).

Es más difícil comparar entre grupos de interven-ciones, pero es necesario hacerlo para lograr su aplica-ción lógica y eficaz. En el ámbito de la realidad nacional,habrá que tomar en cuenta a los sectores que participa-rán en la puesta en marcha de las intervenciones con elfin de que se pueda elaborar un plan de acción.

Cabe subrayar que el proceso de establecer priori-dades es solo una guía para poner en práctica las inter-

venciones y no una serie de normas rígidas. Hay dife-rentes circunstancias nacionales, sistemas de salud yproblemas sanitarios causados por infecciones que afec-tan el orden práctico en que se pueden poner en mar-cha las intervenciones y la importancia local relativa decada una. Esto no se refleja exactamente en el Cuadro8. No obstante, ese cuadro proporciona una guía paraestablecer prioridades y la secuencia en que se podríanponer en marcha las intervenciones de los grupos 1, 2,3, 5 y 7.

Guía para poner en práctica lasintervenciones

Para aplicar las intervenciones de manera eficaz, es ne-cesario contar con una serie de elementos clave, inclu-so un plan de acción claro, delegación de autoridad ypoder de actuar, recursos y mecanismos adecuados paraevaluar la eficacia de las intervenciones, con el fin dedar información que alimente la decisión sobre estrate-gias futuras. Por lo tanto, las intervenciones considera-das de máxima prioridad y fundamentales durante elproceso de establecimiento de prioridades (véase elCuadro 8) se han analizado más detalladamente, espe-cialmente con respecto a los siguientes elementos deimportancia para ponerlas en marcha:

— método óptimo para ponerlas en efecto

— quién debe iniciar la intervención, asumir laresponsabilidad y gestión de la misma y evaluarla

— los indicadores de proceso y resultado que seutilicen para evaluarla.

Las guías propuestas para poner en práctica las in-tervenciones se describen detalladamente en “Modelode marco de referencia sugerido para poner en prácticalas intervenciones fundamentales”.

Monitoreo de los resultados

Para que la Estrategia Mundial de la OMS sea un éxi-to, es indispensable contar con un sistema para obser-var el proceso, de modo que se garantice que lasintervenciones que se diseñen sean apropiadas y biendirigidas, y para vigilar su efecto en el uso deantimicrobianos y en la prevalencia de la resistencia.Será difícil interpretar el efecto de las intervencionessin información precisa sobre el uso de antimicrobianosy la resistencia a dichos fármacos y las tendencias deambos fenómenos. Por lo tanto, una prioridad de laEstrategia Mundial de la OMS es que en todos los paí-ses se establezca un sistema apropiado para vigilar conexactitud el uso de antimicrobianos y la resistencia aesos fármacos (intervención del grupo 5).

Resumen

El plan modelo de la Estrategia Mundial de la OMS essolo una guía. Hay diferentes circunstancias naciona-

67

les, sistemas de salud y problemas sanitarios causadospor infecciones que pueden afectar los métodos elegi-dos por los gobiernos para contener la resistencia a losantimicrobianos. No obstante, este es un tema com-plejo en el cual a menudo los detalles encubren el pa-norama global. El proceso escalonado descrito enpárrafos anteriores trata de destacar las intervencionesmás importantes y de determinar un orden lógico paraponerlas en efecto. La forma en que se aplique la Estra-tegia Mundial de la OMS para Contener la Resistenciaa los Antimicrobianos dependerá de cada país, sin em-bargo, los resultados que se obtengan afectarán al mun-do entero. AP

LICA

CIÓN

DE

LA E

STRA

TEGI

A M

UNDI

AL D

E LA

OM

S

ESTR

ATEG

IA M

UNDI

AL D

E LA

OM

S PA

RA C

ONTE

NER

LA

RESI

STEN

CIA

A LO

S AN

TIM

ICRO

BIAN

OS •

WHO

/CDS

/CSR

/DRS

/200

1.2

68

Intervenciones recomendadas

1. LOS PACIENTES Y LA COMUNIDAD EN GENERAL

Educación1.1 Educar a los pacientes y a la comunidad en gene-

ral sobre el uso adecuado de los antimicrobianos.

1.2 Educar a los pacientes sobre la importancia de to-

mar medidas para prevenir las infecciones, como

la inmunización, la lucha contra los vectores, el uso

de mosquiteros, y otras.

1.3 Enseñar a los pacientes medidas sencillas para re-

ducir la transmisión de la infección en el hogar y

en la comunidad, como el lavado de manos, la hi-

giene alimentaria, y otras.

1.4 Fomentar un comportamiento adecuado e infor-

mado de búsqueda de atención de la salud.

1.5 Enseñar a los pacientes que existen otras opcio-

nes para aliviar los síntomas y desalentar el inicio

del tratamiento por iniciativa propia, salvo en de-

terminadas circunstancias.

2. QUIENES PRESCRIBEN Y DISPENSAN

Educación2.1 Educar a todo grupo de personas que prescriba o

dispense antimicrobianos (incluido el sector infor-

mal) sobre la importancia de usar adecuadamen-

te estos fármacos y de contener la resistencia.

2.2 Educar a todos los grupos de personas que pres-

criben antimicrobianos sobre la prevención de

enfermedades (incluida la inmunización) y la lu-

cha contra las infecciones.

2.3 Promover programas educativos sobre el diagnós-

tico y tratamiento correcto de las infecciones co-

munes destinados a todas las carreras (formación

básica y de posgrado) para profesionales de la sa-

lud, veterinarios y personal que prescribe y dispen-

sa antimicrobianos.

2.4 Alentar a todo el que prescribe o dispensa

antimicrobianos a educar a sus pacientes sobre el

uso apropiado de estos medicamentos y la impor-

tancia de cumplir estrictamente las indicaciones

de la prescripción.

2.5 Educar a todos los grupos que prescriben o dis-

pensan antimicrobianos sobre los factores que

pueden influir significativamente en sus propios

hábitos de prescripción, entre los que se encuen-

tran los incentivos económicos, las actividades de

promoción y los estímulos de la industria farma-

céutica.

Tratamiento, directrices y formularios

2.6 Mejorar la utilización de antimicrobianos median-

te la supervisión y el fomento de buenas prácticas

clínicas, especialmente de las estrategias de diag-

nóstico y de tratamiento.

2.7 Evaluar las prácticas de prescripción y

dispensación y recurrir a grupos de pares o a com-

paraciones con referencias externas para dar re-

troalimentación y respaldar las prácticas adecua-

das de prescripción de antimicrobianos.

2.8 Alentar la formulación y la aplicación de pautas y

algoritmos de tratamiento para promover un uso

adecuado de los antimicrobianos.

2.9 Investir de autoridad a los responsables de los for-

mularios de medicamentos para limitar la prescrip-

ción a un número adecuado de antimicrobianos

seleccionados.

Reglamentación

2.10 Vincular los requisitos de registro profesional de

las personas que prescriben o dispensan

antimicrobianos a requisitos de formación conti-

nua.

3. HOSPITALES

Gestión3.1 Establecer programas de control de las infeccio-

nes nosocomiales con base en las prácticas ópti-

mas vigentes, que asuman la responsabilidad de

lidiar eficazmente con la resistencia a los anti-

microbianos en los hospitales y garantizar a todos

los hospitales el acceso a tales programas.

3.3 Crear en los hospitales comités terapéuticos efica-

ces que puedan supervisar el uso de antimicro-

bianos en esas instituciones.

3.3 Formular y actualizar periódicamente directrices

para el tratamiento y la profilaxis con antimicro-

bianos, así como formularios antimicrobianos

hospitalarios.

3.4 Hacer el monitoreo del uso de antimicrobianos,

incluidas la cantidad y modalidad de utilización, y

remitir los resultados registrados a las personas

que prescriben dichos fármacos.

Laboratorios de diagnóstico

3.5 Garantizar la disponibilidad de servicios de labo-

ratorio microbiológicos que correspondan al tipo

de hospital, por ejemplo, secundario o terciario.

3.6 Velar por el desempeño y la garantía de la calidad

de las pruebas de diagnóstico, de determinación

microbiológica y de sensibilidad de los agentes

patógenos fundamentales a los antimicrobianos,

e informar oportunamente sobre los resultados.

3.7 Garantizar el registro de los datos de laboratorio,

de preferencia en una base de datos; el uso opor-

tuno de los datos para elaborar informes clínicos y

epidemiológicos útiles para la vigilancia de la re-

sistencia de los agentes patógenos y las infeccio-

nes comunes, y la comunicación de los resultados

a las personas que prescriben y al programa de

control de infecciones nosocomiales.

Interacción con la industria farmacéutica

3.8 Controlar y vigilar las actividades de promoción

de las empresas farmacéuticas en el medio hospi-

talario, y velar por que esas actividades proporcio-

nen un beneficio educativo.

69

4. ADMINISTRACIÓN DE ANTIMICROBIAN OS A LOSANIMALES DESTINADOS AL CONSUMO HUMANO

Este tema se ha tratado en reuniones de consulta especí-

ficas que culminaron con la elaboración de «WHO global

principles for the containment of antimicrobial resistance

in animals intended for food» (Principios mundiales OMS

para la contención de la resistencia a los antimicrobianos

en los animales destinados al consumo).* Aquí solo se

presenta un resumen de las recomendaciones emitidas,

pero en el documento de principios se publican en su

totalidad.

Resumen

4.1 Hacer obligatoria la prescripción de todos los

antimicrobianos que se utilizan en la lucha contra

las enfermedades de los animales destinados al

consumo humano.

4.2 Si no se dispone de una evaluación de su inocuidad

para la salud pública, habrá que interrumpir o re-

ducir paulatinamente la administración de

fármacos para estimular el crecimiento en los ca-

sos en que tales productos se utilicen también para

el tratamiento de seres humanos.

4.3 Crear sistemas nacionales de vigilancia de la ad-

ministración de antimicrobianos a los animales

destinados al consumo humano.

4.4 Evaluar la inocuidad de los antimicrobianos antes

de otorgar las licencias. La evaluación deberá ca-

racterizar la resistencia potencial a los medicamen-

tos de uso humano.

4.5 Llevar a cabo la vigilancia de la resistencia para

detectar nuevos problemas de salud y tomar me-

didas correctivas para proteger la salud humana.

4.6 Formular directrices dirigidas a los veterinarios a

fin de reducir la administración excesiva e indebi-

da de antimicrobianos a los animales destinados

al consumo humano.

5. GOBIERNOS NACIONALES Y SISTEMAS DE SALUD

Actividades de sensibilización y acción intersectorial5.1 Declarar prioridad nacional la contención de la re-

sistencia a los antimicrobianos.

— Crear un grupo de trabajo intersectorial nacio-

nal (integrado por profesionales de la salud, ve-

terinarios, peritos agrónomos, representantes

de la industria farmacéutica, del gobierno y de

los medios de comunicación, consumidores y

otras partes interesadas) para sensibilizar acer-

ca de la resistencia a los antimicrobianos, or-

ganizar el acopio de datos y supervisar a los

grupos de trabajo locales. Por razones prácti-

cas, es posible que estos grupos de trabajo

tengan que ser gubernamentales y que reci-

ban información de numerosos sectores.

— Asignar recursos para promover que se lleven

a cabo intervenciones para contener la resis-

tencia, incluso las que llevan al uso adecuado

de medicamentos antimicrobianos, el control

y la prevención de las infecciones y las activi-

dades de investigación.

— Elaborar indicadores para el monitoreo y la

evaluación de los efectos de la estrategia para

contener la resistencia a los antimicrobianos.

Reglamentación

5.2 Establecer un sistema de registro eficaz de los lu-

gares donde se dispensan fármacos antimicro-

bianos.

5.3 Exigir receta médica para obtener medicamentos

antimicrobianos, salvo en circunstancias especia-

les en las que podrían dispensarse por recomen-

dación de otros profesionales de la salud que

hayan recibido capacitación con ese fin.

5.4 Relacionar la condición de fármaco que requiere

receta médica con los reglamentos que rigen la

venta, el suministro, la dispensación y las activida-

des de promoción autorizadas de los agentes

antimicrobianos, y establecer mecanismos que le

faciliten al personal de la salud el cumplimiento

de las disposiciones y sistemas para vigilarlo.

5.5 Velar por que únicamente se autorice la venta de

los antimicrobianos que cumplan con las normas

internacionales de calidad, inocuidad y eficacia.

5.6 Obligar por medios legales a que los fabricantes

reúnan datos sobre la distribución de anti-

microbianos (incluidas la importación y la expor-

tación) e informen al respecto.

5.7 Crear incentivos económicos para un uso adecua-

do de los antimicrobianos.

Políticas y directrices

5.8 Elaborar y actualizar constantemente pautas na-

cionales de tratamiento con antimicrobianos y

fomentar su aplicación.

5.9 Establecer una lista de medicamentos esenciales

que se ajuste a las pautas nacionales modelo de

tratamiento y garantizar el acceso a los medica-

mentos y su calidad.

5.10 Aumentar la cobertura de inmunización y poten-

ciar otras medidas para la prevención de enferme-

dades, de modo que se reduzca la necesidad de

usar antimicrobianos.

Educación

5.11 Aprovechar al máximo, y mantener la eficacia, de

la lista de medicamentos esenciales y de las pau-

tas modelo de tratamiento mediante programas

educativos para profesionales de la salud, estudian-

tes de medicina y de posgrado. El contenido de los

programas deberá incluir la importancia de usar

los antimicrobianos debidamente y de contener la

resistencia a dichos medicamentos.

5.12 Garantizar que las personas que prescriben

antimicrobianos tengan acceso a la documenta-

ción autorizada sobre la prescripción de cada fár-

maco específico.* http://www.who.int/emc/diseases/zoo/who_global_principles.html

APLI

CACI

ÓN D

E LA

EST

RATE

GIA

MUN

DIAL

DE

LA O

MS

ESTR

ATEG

IA M

UNDI

AL D

E LA

OM

S PA

RA C

ONTE

NER

LA

RESI

STEN

CIA

A LO

S AN

TIM

ICRO

BIAN

OS •

WHO

/CDS

/CSR

/DRS

/200

1.2

70

Vigilancia de la resistencia, uso de losantimicrobianos y carga de morbilidad

5.13 Designar o crear laboratorios de referencia

microbiológica para coordinar una vigilancia efi-

caz y epidemiológicamente acertada de la resis-

tencia de los agentes patógenos comunes a los

antimicrobianos, tanto en la comunidad como en

hospitales y otros servicios de atención de la sa-

lud. Estos laboratorios deberían, por lo menos, cum-

plir los requisitos de la recomendación 3.6.

5.14 Adaptar y aplicar los sistemas modelo de la OMS

para la vigilancia de la resistencia a los

antimicrobianos y garantizar que los datos se pro-

porcionen al grupo especial de trabajo nacional e

intersectorial, a las autoridades encargadas de las

pautas modelo de tratamiento nacionales y de las

políticas en materia de medicamentos y a quienes

recetan los fármacos.

5.15 Establecer sistemas para la vigilancia del uso de

antimicrobianos en los hospitales y en la comuni-

dad, y relacionar los resultados así obtenidos con

los datos sobre la resistencia y la vigilancia de las

enfermedades.

5.16 Establecer sistemas de vigilancia de los principa-

les síndromes y enfermedades infecciosas, según

las prioridades del país, y vincular esta información

con otros datos de la vigilancia.

6. DESARROLLO DE MEDICAMENTOS Y VACUNAS

6.1 Fomentar la cooperación entre la industria farma-

céutica, entes gubernamentales e instituciones

académicas para investigar nuevos medicamentos

y vacunas

6.2 Estimular los programas de desarrollo de medica-

mentos que traten de optimizar los esquemas te-

rapéuticos en cuanto a su inocuidad, eficacia y

riesgo de selección de organismos resistentes.

6.3 Establecer incentivos para que la industria invier-

ta en investigación y en el desarrollo de nuevos

fármacos antimicrobianos.

6.4 Estudiar el establecimiento o aplicación de proce-

dimientos acelerados de autorización para comer-

cializar fármacos nuevos que sean inocuos.

6.5 Estudiar la aplicación de un régimen de medica-

mentos huérfanos* cuando se disponga de uno y

sea pertinente.

6.6 Otorgar exclusividad, por un tiempo determinado,

de las nuevas fórmulas e indicaciones para el uso

de antimicrobianos.

6.7 Armonizar los derechos de propiedad intelectual

para dar protección adecuada a las patentes de

nuevos agentes antimicrobianos y vacunas.

6.8 Buscar fórmulas de asociación innovadoras con la

industria farmacéutica con el fin de mejorar el ac-

ceso a los medicamentos esenciales más nuevos.

7. PROMOCIÓN DE LOS MEDICAMENTOS

7.1 Obligar a la industria farmacéutica a atenerse a los

códigos de prácticas nacionales e internacionales

que rigen las actividades de promoción.

7.2 Garantizar que los códigos de prácticas naciona-

les o internacionales abarquen la publicidad diri-

gida al consumidor, incluida la propaganda por

Internet.

7.3 Establecer sistemas de vigilancia en relación con

el cumplimiento de la legislación sobre activida-

des de promoción.

7.4 Identificar y eliminar los incentivos económicos

que fomentan el uso indebido de los anti-

microbianos.

7.5 Crear conciencia entre el personal de salud que

receta fármacos antimicrobianos en cuanto a que

la promoción conforme a la hoja de datos no cons-

tituye necesariamente un uso adecuado de esos

fármacos.

8. ASPECTOS INTERNACIONALES DE LA CONTENCIÓNDE LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS

8.1 Fomentar la colaboración entre gobiernos, orga-

nizaciones no gubernamentales, asociaciones pro-

fesionales y organismos internacionales para

lograr una aceptación de que la resistencia a los

antimicrobianos es un asunto importante. Esta

colaboración también deberá servir para mandar

mensajes congruentes, sencillos y exactos sobre la

importancia del uso de los antimicrobianos y so-

bre la resistencia a estos fármacos y su contención,

y para aplicar estrategias que permitan contener

la resistencia.

8.2 Considerar que la información obtenida por me-

dio de la vigilancia del uso de antimicrobianos y

su resistencia es un bien público internacional para

la salud al cual todos los gobiernos deben contri-

buir.

8.3 Estimular a gobiernos, organizaciones no guber-

namentales, asociaciones profesionales y organis-

mos internacionales a apoyar la organización de

redes que cuenten con personal capacitado e in-

fraestructura adecuada para asumir una vigilancia

epidemiológica válida de la resistencia y del uso

de antimicrobianos, con el fin de disponer de in-

formación que permita contener óptimamente la

resistencia.

8.4 Dar apoyo a la donación de medicamentos de

acuerdo con las directrices correspondientes de las

Naciones Unidas.*

8.5 Fomentar la creación de equipos de inspección

internacionales que tengan la capacidad de hacer

evaluaciones válidas de las fábricas de productos

farmacéuticos.

* Medicamento que no tiene interés comercial para las com-pañías farmacéuticas.

* Directrices interorganismos. Directrices sobre donativos demedicamentos, revisión 1999. Ginebra, Organización Mun-dial de la Salud, 1999. WHO/EDM/PAR/99.4.

71

APLI

CACI

ÓN D

E LA

EST

RATE

GIA

MUN

DIAL

DE

LA O

MS8.6 Fomentar una estrategia internacional para luchar

contra la falsificación de antimicrobianos que se

ajuste a las directrices de la OMS.**

8.7 Fomentar estrategias innovadoras como incenti-

vos para el desarrollo de nuevos productos farma-

céuticos y vacunas para las enfermedades

desatendidas.

8.8 Crear una base de datos internacional de

organismos de financiación de investigaciones

interesados en el tema de la resistencia a los

antimicrobianos.

8.9 Establecer programas nuevos y fortalecer los exis-

tentes para que los investigadores mejoren el di-

seño, la preparación y la ejecución de proyectos

de investigación sobre la contención de la resis-

tencia a los antimicrobianos.

**Counterfit drugs. Guidelines for the development of measuresto combat counterfit drugs. Ginebra, Organización Mundialde la Salud, 1999. WHO/EDM/QSM/99.1.

ESTR

ATEG

IA M

UNDI

AL D

E LA

OM

S PA

RA C

ONTE

NER

LA

RESI

STEN

CIA

A LO

S AN

TIM

ICRO

BIAN

OS •

WHO

/CDS

/CSR

/DRS

/200

1.2

72

CUADRO 1. COMPARACIÓN DE ELEMENTOS DE LA RESISTENCIA SEGÚN ENFERMEDAD

Elemento Infección bacteriana Tuberculosis Paludismo Infección por VIH

Uso apropiado importante Sí Sí Sí Sí

Uso inapropiado contribuye alaumento de la resistencia Sí Sí Sí Sí

Necesidad de medicamentos nuevos Sí Sí Sí Sí

Detección del agente patógeno Relativamente fácil Fácil Fácil Fácily factible

Detección de resistencia in vitro Relativamente fácil Factible, pero cara Difícil, cara y rara Difícil, cara y escasay factible vez factible

Indicación de tratamiento Según el agente pató- Según el agente A menudo de carácter Según el agentegeno (± resistencia) sindrómico

Observación del tratamiento No Sí: DOT No No

Tratamiento antimicrobiano Agente único Agentes múltiples 1 agente Agentes múltiples;Corta duración Larga duración Corta duración de por vida

Interacción con VIH Alguna; especialmente, Grave: riesgo personal Posiblemente _riesgo de infección y nosocomialnosocomial

Efecto potencial de un programa Sí Poco Alguno. Por ejemplo, Sí. Por ejemplo,en otro Algunos antibióticos Excepto en relación doxiciclina, profilaxis con

afectan la resistencia con el uso de sulfadoxina- cotrimoxazol +a los antipalúdicos rifampicina para tratar pirimetamina isoniazida

Staphylococcus spp.

73

APLI

CACI

ÓN D

E LA

EST

RATE

GIA

MUN

DIAL

DE

LA O

MS

➞ ➞ ➞ ➞

➞ ➞ ➞ ➞

CUADRO 2. INFECCIONES BACTERIANAS (EXCEPTO TUBERCULOSIS): ENFERMEDADES DIARREICAS

Agente patógeno Factores importantes

Uso humano Uso humano Uso inadecuado en Importancia de la Vacunas potencialmente inadecuado en inadecuado en la industria vigilancia de la importantes parala comunidad el hospital agropecuaria resistencia antibacteriana uso futuro

Campylobacter spp. +/– – +++ ++ –

Shigella spp. ++ – +/– ++ –

Salmonella spp:S. typhi y S. paratyphi ++ – – +++ +Salmonelas no tifoideas –/+ – +++ +++ –

Vibrio cholerae + – – +++ +

Enfermedades diarreicas como un todo +/++ ++/++ +++ –/+

Alta Alta Alta Prioridadprioridad prioridad prioridad moderada

Intervenciones Intervenciones Intervenciones Intervencionesde los grupos de los grupos del grupo del grupo

1, 2, 5 y 7 4 y 7 5 6

Intervenciones de alta prioridadGrupo 1 Pacientes y la comunidad en generalGrupo 2 Quienes prescriben y dispensanGrupo 4 Administración de antimicrobianos a animales destinados al consumo humanoGrupo 5 Gobiernos nacionales y sistemas de saludGrupo 7 Promoción de los medicamentos

CUADRO 3. INFECCIONES BACTERIANAS (EXCEPTO TUBERCULOSIS): INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIOY MENINGITIS

Agente patógeno Factores importantes

Uso humano Uso humano Uso inadecuado en Importancia de la Vacunas potencialmente inadecuado en inadecuado en la industria vigilancia de la importantes parala comunidad el hospital agropecuaria resistencia antibacteriana uso futuro

Streptococcus pneumoniae +++ + – +++ +++

Haemophilus influenzae ++ – – ++ +++

Neisseria meningitidis + – – + +

Enfermedades respiratorias como un todo +++ + ++/+++ +++

Alta Prioridad Alta Altaprioridad moderada prioridad prioridad

Intervenciones Intervenciones Intervenciones Intervencionesde los grupos de los grupos del grupo del grupo

1, 2, 5 y 7 3 y 7 5 6

Intervenciones de alta prioridadGrupo 1 Pacientes y la comunidad en generalGrupo 2 Quienes prescriben y dispensanGrupo 5 Gobiernos nacionales y sistemas de saludGrupo 6 Desarrollo de medicamentos y vacunasGrupo 7 Promoción de los medicamentos

ESTR

ATEG

IA M

UNDI

AL D

E LA

OM

S PA

RA C

ONTE

NER

LA

RESI

STEN

CIA

A LO

S AN

TIM

ICRO

BIAN

OS •

WHO

/CDS

/CSR

/DRS

/200

1.2

74

➞ ➞ ➞➞

➞ ➞

CUADRO 4. INFECCIONES BACTERIANAS (EXCEPTO TUBERCULOSIS): INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

Agente patógeno Factores importantes

Uso humano Uso humano Uso inadecuado en Importancia de la Vacunas potencialmente inadecuado en inadecuado en la industria vigilancia de la importantes parala comunidad el hospital agropecuaria resistencia antibacteriana uso futuro

Neisseria gonorrhoeae +++ – – +++ –

Haemophilus ducreyi +++ – – +++ –

Treponema pallidum – – – – –

Chlamydia trachomatis – – – – –

Enfermedades de transmisiónsexual como un todo +++ +++

Alta Altaprioridad prioridad

Intervenciones Intervencionesde los grupos del grupo

1, 2, 5 y 7 5

Intervenciones de alta prioridadGrupo 1 Pacientes y la comunidad en generalGrupo 2 Quienes prescriben y dispensanGrupo 5 Gobiernos nacionales y sistemas de saludGrupo 7 Promoción de los medicamentos

CUADRO 5. INFECCIONES BACTERIANAS (EXCEPTO TUBERCULOSIS): INFECCIONES NOSOCOMIALES

Agente patógeno Factores importantes

Uso humano Uso humano Uso inadecuado en Importancia de la Vacunas potencialmente inadecuado en inadecuado en la industria vigilancia de la importantes parala comunidad el hospital agropecuaria resistencia antibacteriana uso futuro

Bacilos grampositivos spp:Staphyloccus aureus + +++ – +++ –Estreptococos – + – – –Enterococos – +++ +/++ ++ –

Bacilos gramnegativos spp:Escherichia coli + ++ + ++ –Enterobacter spp + +++ – +++ –Klebsiella spp + +++ – +++ –Pseudomonas aeruginosa – +++ – ++ –

Hongos – ++ – – –

Infecciones nosocomiales como un todo + ++/+++ + +++

Alta Alta Prioridad Altaprioridad prioridad moderada prioridad

Intervenciones Intervenciones Intervenciones Intervencionesde los grupos de los grupos del grupo del grupo

1, 2, 5 y 7 3 y 7 4 5

Intervenciones de alta prioridadGrupo 1 Pacientes y la comunidad en generalGrupo 2 Quienes prescriben y dispensanGrupo 3 HospitalesGrupo 5 Gobiernos nacionales y sistemas de saludGrupo 7 Promoción de los medicamentos

75

➞ ➞ ➞

➞ ➞ ➞

TABLE 6. TUBERCULOSIS

Agente patógeno Factores importantes

Uso humano Uso humano Uso inadecuado en Importancia de la Vacunas potencialmente inadecuado en inadecuado en la industria vigilancia de la importantes parala comunidad el hospital agropecuaria resistencia antibacteriana uso futuro

Mycobacterium tuberculosis ++ – – +++ +/–

Tuberculosis como un todo ++ +++ +

Alta Alta Prioridadprioridad prioridad moderada

Intervenciones Intervenciones Intervencionesde los grupos del grupo del grupo

1, 2 y 5 5 6

Intervenciones de alta prioridadGrupo 1 Pacientes y la comunidad en generalGrupo 2 Quienes prescriben y dispensanGrupo 5 Gobiernos nacionales y sistemas de salud

TABLE 7. MALARIA

Agente patógeno Factores importantes

Uso humano Uso humano Uso inadecuado en Importancia de la Vacunas potencialmente inadecuado en inadecuado en la industria vigilancia de la importantes parala comunidad el hospital agropecuaria resistencia antibacteriana uso futuro

Plasmodium vivax / ovale / malariae + – – + –

Plasmodium falciparum +++ – – +++ +/–

Paludismo como un todo ++ +++ +/–

Alta Alta Prioridadprioridad prioridad moderada

Intervenciones Intervenciones Intervencionesde los grupos del grupo del grupo

1, 2 y 5 5 6

Intervenciones de alta prioridadGrupo 1 Pacientes y la comunidad en generalGrupo 2 Quienes prescriben y dispensanGrupo 5 Gobiernos nacionales y sistemas de salud

APLI

CACI

ÓN D

E LA

EST

RATE

GIA

MUN

DIAL

DE

LA O

MS

ESTR

ATEG

IA M

UNDI

AL D

E LA

OM

S PA

RA C

ONTE

NER

LA

RESI

STEN

CIA

A LO

S AN

TIM

ICRO

BIAN

OS •

WHO

/CDS

/CSR

/DRS

/200

1.2

76

CUADRO 8. PRIORIDAD DE LAS INTERVENCIONES: INTERVENCIONES NACIONALES FUNDAMENTALES(EXCEPTO LAS DE LOS GRUPOS 4 Y 6)

Grupo de intervenciones Orden de prioridad

Fundamental Primero Segundo Tercero

1. Pacientes y la comunidad en general 1.2 1.1 1.4

1.3 1.5

2. Quienes prescriben y dispensan 2.1 2.6 2.4

2.2 2.7 2.5

2.3 2.9 2.10

2.8

3. Hospitales 3.1 3.2

3.5 3.3

3.6 3.4

3.7

3.8

5. Gobiernos nacionales y 5.1 5.3 5.2 5.6

sistemas de salud 5.13 5.5 5.4 5.7

5.8 5.12

5.9 5.14

5.11 5.15

5.16

7. Promoción de medicamentos 7.1 7.4

7.2 7.5

7.3

77

Modelo de marco de referencia sugerido para poner en práctica las intervencionesfundamentales (excepto las del grupo 4)

INTERVENCIONES – PRIORIDAD PARA LA APLICACIÓN: FUNDAMENTAL

Intervención 5.1 Declarar prioridad nacional la contención de la resistencia a los anti-

microbianos.

● Crear un grupo de trabajo intersectorial nacional (integrado por profesio-

nales de la salud, veterinarios, peritos agrónomos, representantes de la in-

dustria farmacéutica, del gobierno y de los medios de comunicación,

consumidores y otras partes interesadas) para sensibilizar acerca de la re-

sistencia a los antimicrobianos, organizar el acopio de datos y supervisar a

los grupos de trabajo locales. Por razones prácticas, es posible que estos

grupos de trabajo tengan que ser gubernamentales y que reciban infor-

mación de numerosos sectores.

● Asignar recursos para promover que se lleven a cabo intervenciones para

contener la resistencia, incluso las que llevan al uso adecuado de medica-

mentos antimicrobianos, el control y la prevención de las infecciones y las

actividades de investigación.

● Elaborar indicadores para el monitoreo y la evaluación de los efectos de la

estrategia para contener la resistencia a los antimicrobianos.

Puesta en marcha: ● Elaborar una estrategia nacional y asignarle prioridad nacional.

Quién debe iniciarla: ● Ministerio de salud

● Contribución de otras partes interesadas (por ejemplo, colegios profesio-

nales)

● La OMS puede colaborar y contribuir

Quién debe asumir la responsabilidad ● Grupo de trabajo intersectorial nacional nombrado por el ministerio de

y la gestión: salud

● Es necesario asignar recursos suficientes

Quién debe evaluarla: ● La OMS por medio de sus oficinas regionales

Indicadores de proceso ● Nombramiento del grupo de trabajo intersectorial nacional

● Asignación de recursos suficientes

Indicadores de resultados ● ¿Se ha elaborado la estrategia nacional?

Intervención 5.13 ● Designar o crear laboratorios de referencia microbiológica para coordinar

una vigilancia eficaz y epidemiológicamente acertada de la resistencia de

los agentes patógenos comunes a los antimicrobianos, tanto en la comu-

nidad como en hospitales y otros servicios de atención de la salud. Estos

laboratorios deberían, por lo menos, cumplir los requisitos de la recomen-

dación 3.6.

Puesta en marcha : ● Establecimiento por mandato gubernamental

Quién debe iniciarla: ● Ministerio de salud

● Es necesario asignar recursos suficientes

Quién debe asumir la responsabilidad ● Laboratorios de referencia que respondan al departamento de salud

y la gestión: gubernamental

Quién debe evaluarla: ● Evaluación interna y externa (internacional), programas de garantía de

calidad y evaluación del desempeño

● Auditoría del grupo de trabajo intersectorial nacional

Indicadores de proceso ● Pruebas de que se supervisa nacionalmente la vigilancia de la resistencia

● Documentación con datos sobre la resistencia

APLI

CACI

ÓN D

E LA

EST

RATE

GIA

MUN

DIAL

DE

LA O

MS

ESTR

ATEG

IA M

UNDI

AL D

E LA

OM

S PA

RA C

ONTE

NER

LA

RESI

STEN

CIA

A LO

S AN

TIM

ICRO

BIAN

OS •

WHO

/CDS

/CSR

/DRS

/200

1.2

78

INTERVENCIONES – PRIORIDAD PARA LA APLICACIÓN: FUNDAMENTAL (cont.)

Indicadores de resultados ● Comunicación periódica de los datos de la resistencia al grupo de trabajo

intersectorial nacional y al departamento de salud gubernamental

● Compromiso de educar y capacitar al personal de laboratorio que incluya

transferencia de tecnología

INTERVENCIONES – PRIORIDAD PARA LA APLICACIÓN: PRIMERA

Intervención 1.2 Educar a los pacientes sobre la importancia de tomar medidas para prevenir

las infecciones, como la inmunización, la lucha contra los vectores, el uso de

mosquiteros, y otras.

Puesta en marcha: ● Elaborar una estrategia nacional y asignarle prioridad nacional

Quién debe iniciarla: ● Ministerio de salud

● Contribución de otras partes interesadas (por ejemplo, colegios profesio-

nales)

● La OMS puede colaborar y contribuir

Quién debe asumir la responsabilidad ● Grupo de trabajo intersectorial nacional (por ejemplo, nombrado por el

y la gestión: ministerio de salud)

● Es necesario asignar recursos suficientes

Quién debe evaluarla: ● La OMS por medio de sus oficinas regionales

● Ministerio de salud

Indicadores de proceso ● Nombramiento del grupo de trabajo intersectorial nacional

● Asignación de recursos suficientes

Indicadores de resultados ● ¿Se ha elaborado la estrategia nacional?

● Tasa de inmunización

Intervención 1.3 Enseñar a los pacientes medidas sencillas para reducir la transmisión de la

infección en el hogar y en la comunidad, como el lavado de manos, la higie-

ne alimentaria, y otras

Puesta en marcha: ● Elaborar una estrategia nacional y asignarle prioridad nacional.

Quién debe iniciarla: ● Ministerio de salud

● Contribución de otras partes interesadas (por ejemplo, colegios profesio-

nales)

● La OMS puede colaborar y contribuir

Quién debe asumir la responsabilidad ● Grupo de trabajo intersectorial nacional (por ejemplo, nombrado por el

y la gestión: ministerio de salud)

● Es necesario asignar recursos suficientes

Quién debe evaluarla: ● La OMS por medio de sus oficinas regionales

● Ministerio de salud

Indicadores de proceso ● Nombramiento del grupo de trabajo intersectorial nacional

● Asignación de recursos suficientes

Indicadores de resultados ● ¿Se ha elaborado la estrategia nacional

Intervenciones 2.1 y 2.2 2.1 Educar a todo grupo de personas que prescriba o dispense anti-

microbianos (incluido el sector informal) sobre la importancia de usar

adecuadamente estos fármacos y de contener la resistencia.

2.2 Educar a todos los grupos de personas que prescriben antimicrobianos

sobre la prevención de enfermedades (incluida la inmunización) y la lu-

cha contra las infecciones.

79

APLI

CACI

ÓN D

E LA

EST

RATE

GIA

MUN

DIAL

DE

LA O

MS

INTERVENCIONES – PRIORIDAD PARA LA APLICACIÓN: PRIMERA (cont.)

Puesta en marcha: ● Elaborar una estrategia nacional y asignarle prioridad nacional

● Identificar organizaciones, líderes de opinión y educadores interesados y

fuentes de información apropiadas

Quién debe iniciarlas: ● Grupo de trabajo intersectorial nacional

Quién debe asumir la responsabilidad ● Organizaciones, por delegación del grupo de trabajo intersectorial

y la gestión: nacional

Quién debe evaluarlas: ● Ministerio de salud

● Grupo de trabajo intersectorial nacional

● Organizaciones profesionales, universidades y otras organizaciones, por

delegación

Indicadores de proceso ● Líderes de opinión, evaluaciones cualitativas y cuantitativas de exposición

educativa

Indicadores de resultados ● Grado de conocimiento, actitudes y creencias sobre el uso de

antimicrobianos; conocimiento de la resistencia a los antimicrobianos y

prevención de enfermedades entre la población objeto

Intervención 2.3 Promover programas educativos sobre el diagnóstico y tratamiento correc-

to de las infecciones comunes destinados a todas las carreras (formación

básica y de posgrado) para profesionales de la salud, veterinarios y personal

que prescribe y dispensa antimicrobianos.

Puesta en marcha: ● Elaborar una estrategia nacional y asignarle prioridad nacional

● Identificar organizaciones, líderes de opinión y educadores interesados y

fuentes de información apropiadas

● Crear o fortalecer programas de capacitación en servicio, desarrollo profe-

sional y educación continua para todos los trabajadores de salud, que sean

adecuados al ámbito y problemas locales

Quién debe iniciarla: ● Grupo de trabajo intersectorial nacional, con delegación a organizaciones

apropiadas e interesadas y a líderes de opinión

Quién debe asumir la responsabilidad ● Organizaciones, por delegación del grupo de trabajo intersectorial

y la gestión: nacional

Quién debe evaluarla: ● Grupo de trabajo intersectorial nacional

● Organizaciones profesionales, universidades y otras organizaciones, por

delegación del grupo de trabajo intersectorial nacional

Indicadores de proceso ● Líderes de opinión identificados

● Currículos desarrollados y puestos en marcha; evaluación cualitativa y

cuantitativa de exposición a los programas de educación

Indicadores de resultados ● Grado de conocimiento, actitudes y destrezas en relación con el tratamien-

to de infecciones comunes y la contención de la resistencia a los

antimicrobianos

Intervención 2.8 Alentar la formulación y la aplicación de pautas y algoritmos de tratamiento

para promover un uso adecuado de los antimicrobianos.

Puesta en marcha: ● El grupo de trabajo intersectorial nacional delega las acciones a organiza-

ciones, líderes de opinión y educadores interesados y debidamente pre-

parados

Quién debe iniciarla: ● Grupo de trabajo intersectorial nacional

Quién debe asumir la responsabilidad ● Organizaciones, por delegación del grupo de trabajo intersectorial

y la gestión: nacional

ESTR

ATEG

IA M

UNDI

AL D

E LA

OM

S PA

RA C

ONTE

NER

LA

RESI

STEN

CIA

A LO

S AN

TIM

ICRO

BIAN

OS •

WHO

/CDS

/CSR

/DRS

/200

1.2

80

INTERVENCIONES – PRIORIDAD PARA LA APLICACIÓN: PRIMERA (cont.)

Quién debe evaluarla: ● Grupo de trabajo intersectorial nacional

● Habrá que aplicar los principios demostradamente eficaces para elaborar

guías, incluso una participación máxima del personal de atención de la

salud que trabaja con la afección respectiva, y de los beneficiarios. Tam-

bién será necesario analizar y evaluar las pruebas e involucrar al consumi-

dor.

● Organizaciones, por delegación del grupo de trabajo intersectorial nacio-

nal

Indicadores de proceso ● Producción de guías y plan de difusión

Indicadores de resultados ● Grado de comprensión e indicadores de uso apropiado de antimicrobianos

entre los trabajadores de salud objeto de la intervención

Intervención 3.1 Establecer programas de control de las infecciones nosocomiales con base

en las prácticas óptimas vigentes, que asuman la responsabilidad de lidiar

eficazmente con la resistencia a los antimicrobianos en los hospitales y ga-

rantizar a todos los hospitales el acceso a tales programas.

Puesta en marcha: ● Establecimiento por mandato gubernamental

● Cuando sea posible, el programa de control de infecciones debe formar

parte de la acreditación del hospital (público y privado)

● Es necesario asignar recursos suficientes

Quién debe iniciarla: ● Un comité de control de infecciones por delegación de la administración

del hospital

Quién debe asumir la responsabilidad ● Un comité de control de infecciones

y la gestión:

Quién debe evaluarla: ● Grupo de trabajo intersectorial nacional

● En condiciones ideales, el Grupo de Trabajo Nacional Intersectorial dele-

gará la autoridad para que se haga una auditoría externa. Cuando no sea

posible hacer una auditoría externa se utilizarán comparaciones con otras

instituciones del mismo tipo.

Indicadores de proceso ● Documentación de las estrategias de control de infecciones, políticas y

normas

● Pruebas de la recolección de datos pertinentes

Indicadores de resultados ● Utilización de los datos para reducir las tasas de infección hospitalaria y

de resistencia antimicrobiana por debajo de un umbral acordado

Intervención 3.5 Garantizar la disponibilidad de servicios de laboratorio microbiológicos que

correspondan al tipo de hospital, por ejemplo, secundario o terciario.

Puesta en marcha: ● Administración del hospital a través del gobierno, si corresponde

● Será necesario asignar suficientes recursos para establecer y mantener los

laboratorios

Quién debe iniciarla: ● La administración del hospital en consulta con el personal debidamente

capacitado y sociedades profesionales

Quién debe asumir la responsabilidad ● Microbiólogos o médicos/científicos con la debida capacitación en

y la gestión: microbiología

Quién debe evaluarla: ● La administración del hospital y de microbiología establecen hitos para

otros laboratorios que atienden instituciones similares, en relación con la

variedad de pruebas diagnósticas y de sensibilidad

Indicadores de proceso ● Puesta en práctica de las recomendaciones 3.6 y 3.7

81

INTERVENCIONES – PRIORIDAD PARA LA APLICACIÓN: PRIMERA (cont.)

Indicadores de resultados ● Puesta en práctica de las recomendaciones 3.6 y 3.7

Intervención 3.6 Velar por el desempeño y la garantía de la calidad de las pruebas de diag-

nóstico, de determinación microbiológica y de sensibilidad de los agentes

patógenos fundamentales a los antimicrobianos, e informar oportunamente

sobre los resultados.

Puesta en marcha: ● Laboratorio de microbiología

Quién debe iniciarla: ● Gerencia del laboratorio de microbiología

Quién debe asumir la responsabilidad ● Gerencia del laboratorio de microbiología

y la gestión:

Quién debe evaluarla: ● Un programa de garantía de calidad interna y externa (nacional o interna-

cional)

● Programas de acreditación de laboratorios, cuando existan

Indicadores de proceso ● Pruebas de la participación en programas de garantía de calidad

Indicadores de resultados ● Grado de desempeño en las actividades de garantía de calidad

● Donde haya sistemas de acreditación de laboratorios, mantenimiento de

tal acreditación

Intervenciones 5.3 y 5.5 5.3 Exigir receta médica para obtener medicamentos antimicrobianos,

salvo en circunstancias especiales en las que podrían dispensarse por

recomendación de otros profesionales de la salud que hayan recibido

capacitación con ese fin.

5.5 Velar por que únicamente se autorice la venta de los antimicrobianos

que cumplan con las normas internacionales de calidad, inocuidad y

eficacia.

Puesta en marcha: ● El ministerio de salud establece un ente gubernamental como autoridad

reguladora de los medicamentos y le delega estas intervenciones

Quién debe iniciarlas: ● La autoridad reguladora de los medicamentos por delegación del minis-

terio de salud

● Grupo de trabajo intersectorial nacional

Quién debe asumir la responsabilidad ● La autoridad reguladora de los medicamentos

y la gestión: ● Grupo de trabajo intersectorial nacional

Quién debe evaluarlas: ● El ministerio de salud por medio de la autoridad reguladora de los medi-

camentos por delegación del ministerio de salud

● Grupo de trabajo intersectorial nacional

Indicadores de proceso ● Existencia de legislación apropiada

● Clasificación de los medicamentos, inspección de Prácticas Adecuadas de

Fabricación, restricción de ventas de los medicamentos a despachos re-

gistrados

Indicadores de resultados ● Resultados de la aplicación de las reglamentaciones; número de inspec-

ciones, procesamientos legales y otros

Intervenciones 5.8 y 5.9 5.8 Elaborar y actualizar constantemente pautas nacionales de tratamiento

con antimicrobianos y fomentar su aplicación.

5.9 Establecer una lista de medicamentos esenciales que se ajuste a las pau-

tas nacionales modelo de tratamiento y garantizar el acceso a los medi-

camentos y su calidad.

APLI

CACI

ÓN D

E LA

EST

RATE

GIA

MUN

DIAL

DE

LA O

MS

ESTR

ATEG

IA M

UNDI

AL D

E LA

OM

S PA

RA C

ONTE

NER

LA

RESI

STEN

CIA

A LO

S AN

TIM

ICRO

BIAN

OS •

WHO

/CDS

/CSR

/DRS

/200

1.2

82

INTERVENCIONES – PRIORIDAD PARA LA APLICACIÓN: PRIMERA (cont.)

Puesta en marcha: ● Grupo de trabajo intersectorial nacional debe establecer un comité for-

mado por organizaciones, líderes de opinión y educadores interesados

● La autoridad reguladora de los medicamentos

Quién debe iniciarlas: ● Grupo de trabajo intersectorial nacional debe establecer un comité for-

mado por organizaciones, líderes de opinión y educadores interesados

● La autoridad reguladora de los medicamentos

Quién debe asumir la responsabilidad ● El ministerio de salud

y la gestión: ● Grupo de trabajo intersectorial nacional

Quién debe evaluar las: ● El ministerio de salud

● Grupo de trabajo intersectorial nacional

Indicadores de proceso ● Elaboración de guías de tratamiento estándar para el país y listas de medi-

camentos esenciales

● Plan para la aplicación y difusión

Indicadores de resultados ● Grado de comprensión, incluso indicadores de uso apropiado de

antimicrobianos entre el personal de salud y uso de listas de medicamen-

tos esenciales

Intervención 5.11 Aprovechar al máximo, y mantener la eficacia, de la lista de medicamentos

esenciales y de las pautas modelo de tratamiento mediante programas edu-

cativos para profesionales de la salud, estudiantes de medicina y de posgrado.

El contenido de los programas deberá incluir la importancia de usar los

antimicrobianos debidamente y de contener la resistencia a dichos medica-

mentos.

Puesta en marcha: ● Ministerio de salud

● Grupo de trabajo intersectorial nacional delega a las universidades y otras

instituciones de enseñanza, incluso organizaciones, líderes de opinión y

educadores interesados

Quién debe iniciarla: ● Ministerio de salud

● Grupo de trabajo intersectorial nacional

Quién debe asumir la responsabilidad ● Instituciones de enseñanza y otras organizaciones por delegación del

y la gestión: grupo de trabajo intersectorial nacional

● Sociedades profesionales que tengan la responsabilidad del registro de

los profesionales de la salud

Quién debe evaluarla: ● Grupo de trabajo intersectorial nacional

● Instituciones de enseñanza y otras organizaciones por delegación del gru-

po de trabajo intersectorial nacional

Indicadores de proceso ● Currículo elaborado y puesto en marcha; evaluaciones cualitativas y cuan-

titativas de exposición a programas educativos

● Existencia de requisitos específicos de registro para los profesionales de

atención de la salud

Indicadores de resultados ● Grado de conocimiento, actitudes y destrezas con respecto al uso apro-

piado de antimicrobianos y la contención de la resistencia a dichos

fármacos

● Evaluación del registro en relación con la educación continua sobre el uso

de antimicrobianos y la contención de la resistencia

83

BIBL

IOGR

AFÍABibliografía

13. World Health Organization. Global tuberculosiscontrol: WHO Report 2000. Geneva, 2000. WHO/CDS/TB/2000.275.

14. World Health Organization. Assessment of therapeu-tic efficacy of antimalarial drugs for uncomplicatedfalciparum malaria in areas of intense transmission.Geneva, 1996. WHO/MAL/96.1077.

15. Williams R. Resistance as a worldwide problem.In: Lewis K et al., eds. Bacterial resistance to anti-microbials. Marcel Dekker Inc., 2001 (in press).

16. Bloland P. Drug resistance in malaria. Geneva,World Health Organization, 2001. WHO/CDS/CSR/DRS/2001.4.

17. Espinal MA. Epidemiology of multidrug-resistanttuberculosis in low and middle-income countries.In: Bastian I, Portaels F eds. Multidrug-resistanttuberculosis. The Netherlands, Kluwer AcademicPublishers, 2000.

18. Pablos-Méndez A et al. Global surveillance forantituberculosis-drug resistance, 1994–1997.World Health Organization-International Unionagainst Tuberculosis and Lung Disease WorkingGroup on Anti-Tuberculosis Drug Resistance Sur-veillance. N Engl J Med, 1998, 338:1641–1649.

19. Sack DA et al. Antimicrobial resistance in shigellosis,cholera and campylobacteriosis. Geneva, WorldHealth Organization, 2001. WHO/CDS/CSR/DRS/2001.8.

20. Schrag S, Beall B, Dowell SF. Resistant pneumococ-cal infections: the burden of disease and challenges inmonitoring and controlling antimicrobial resistance.Geneva, World Health Organization, 2001. WHO/CDS/CSR/DRS/2001.6.

21. Tapsall, J. Antimicrobial resistance in Neisseriagonorrhoeae. Geneva, World Health Organization,2001. WHO/CDS/CSR/DRS/2001.3.

22. Macfarlane J et al. Influence of patients’ expecta-tions on antibiotic management of acute lowerrespiratory tract illness in general practice: ques-tionnaire study. BMJ, 1997, 315:1211–1214.

23. Macfarlane JT, Holmes WF, Macfarlane RM.Reducing reconsultations for acute lower respira-tory tract illness with an information leaflet: arandomized controlled study of patients in primarycare. Br J Gen Pract, 1997, 47:719–722.

1. World Health Organization. World Health Assem-bly (fifty-first). Emerging and other communicablediseases: antimicrobial resistance. WHA51.17, 1998,agenda item 21.3.

2. World Health Organization. WHO global princi-ples for the containment of antimicrobial resistancein animals intended for food. 2000. WHO/CDS/CSR/APH/2000.4. www.who.int/emc/diseases/zoo/who_global_principles.html

3. World Health Organization. WHO report on infec-tious diseases: Removing obstacles to healthy develop-ment. Geneva, 1999. WHO/CDS/99.1.

4. Smith RD et al. Cost effectiveness analysis: interven-tions against anti-microbial resistance. Interim reportto the Global Forum for Health Research. 2001 (inpreparation).

5. Central Intelligence Agency. The global infectiousdisease threat and its implications for the UnitedStates. 1999. www.odci.gov/cia/publications/nie/report/nie99-17d.html

6. Rice LB et al. Outbreak of ceftazidime resistancecaused by extended-spectrum beta-lactamases at aMassachusetts chronic-care facility. AntimicrobAgents Chemother, 1990, 34:2193–2199.

7. Seppälä H et al. The effect of changes in the con-sumption of macrolide antibiotics of erythromy-cin resistance in group A streptococci in Finland.N Engl J Med, 1997, 337:441–446.

8. Coast J, Smith RD, Millar MR. Superbugs: shouldantimicrobial resistance be included as cost ineconomic evaluation? Health Econ, 1996, 5:217–226.

9. Coast J, Smith RD, Millar MR. An economicperspective on policy to reduce antimicrobial re-sistance. Soc Sci Med, 1998, 46:29–38.

10. Ainsworth M, Teokul W. Breaking the silence: set-ting realistic priorities for AIDS control in less-developed countries. Lancet, 2000, 356:55–60.

11. Management Sciences for Health. Managing forrational drug use. In: Quick JD et al., eds. Manag-ing drug supply, 2nd ed. USA, Kumarian Press,1997:422–429.

12. World Health Organization. Anti-tuberculosis drugresistance in the world. Report no. 2. Prevalence andtrends. The WHO/IUATLD global project on anti-tuberculosis drug resistance surveillance. Geneva,2000. WHO/CDS/TB/2000.278.

ESTR

ATEG

IA M

UNDI

AL D

E LA

OM

S PA

RA C

ONTE

NER

LA

RESI

STEN

CIA

A LO

S AN

TIM

ICRO

BIAN

OS •

WHO

/CDS

/CSR

/DRS

/200

1.2

84

24. Branthwaite A, Pechère J-C. Pan-European surveyof patients’ attitudes to antibiotics and antibioticuse. J Int Med Res, 1996, 24:229–238.

25. Querubin MP, Tan ML. Old roles, new roles:women, primary health care, and pharmaceuticalsin the Philippines. In: McDonnell K, ed. Adverseeffects: women and the pharmaceutical industry.Toronto, Women’s Education Press/Penang Inter-national Organization of Consumers’ Unions,1986.

26. Nichter M, Vuckovic N. Agenda for an anthropol-ogy of pharmaceutical practice. Soc Sci Med, 1994,39:1509–1525.

27. t’Hoen E. Direct-to-consumer advertising: forbetter profits or for better health? Am J Health SystPharm, 1998, 55:594–597.

28. World Health Organization. Public education inrational drug use. Report of an informal consultation,Geneva, 23–26 November 1993. Geneva, 1994.WHO/DAP/94.1.

29. World Health Organization. Rational drug use: con-sumer education and information. Geneva, 1996.DAP/MAC/(8)96.6.

30. Paredes P et al. Intervention trial to decrease unjus-tified use of pharmaceuticals drugs in the treatmentof childhood diarrhoea, Lima, Peru. Presented atICIUM Chang Mai 1997. http://www.who.int/dap-icium/posters/3a2_text.html

31. Vuckovic N, Nichter M. Changing patterns ofpharmaceutical practice in the United States. SocSci Med, 1997, 44:1285–1302.

32. Haak H. Pharmaceuticals in two Brazilian villages:lay practices and perceptions. Soc Sci Med, 1988,27:1415–1427.

33. Guillemot D et al. Low dosage and long treatmentduration of beta-lactam: risk factors for carriage ofpenicillin-resistant Streptococcus pneumoniae. JAMA,1998, 279:365–370.

34. Kunin CM et al. Social, behavioral, and practicalfactors affecting antibiotic use worldwide: reportof Task Force 4. Rev Infect Dis, 1987, 9(Suppl3):S270–S285.

35. Shapiro MF. Regulating pharmaceutical advertis-ing: what will work? CMAJ, 1997, 156:359–361.

36. Lipsky MS, Taylor CA. The opinions and experi-ences of family physicians regarding direct-to-consumer advertising. J Fam Pract, 1997, 45:495–499.

37. Morris LA et al. The attitudes of consumerstowards direct advertising of prescription drugs.Public Health Rep, 1986, 101:82–89.

38. Trostle JA. Medical compliance as an ideology. SocSci Med, 1988, 27:1299–1308.

39. Sackett D, Snow JC. The magnitude of compli-ance and non-compliance. In: Haynes RB, TaylorDW, Sackett D, eds. Compliance in Health Care.Baltimore, Johns Hopkins University Press, 1979.

40. Buckalew LW, Sallis RE. Patient compliance andmedication perception. J Clin Psychol, 1986, 42:49–53.

41. Bloom BR, Murray CJ. Tuberculosis: commentaryon a reemergent killer. Science, 1992, 257:1055–1064.

42. Harbath S et al. Prolonged antibiotic prophylaxisafter cardiovascular surgery and its effects on sur-gical site infections and antimicrobial resistance.Circulation, 2000, 101:2916–2921.

43. World Health Organization. Guidelines for estab-lishing DOTS-Plus pilot projects for the managementof multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB).Geneva, 2000. WHO/CDS/TB/2000.279.

44. Frieden TR et al. Tuberculosis in New York City—turning the tide. N Engl J Med, 1995, 333:229–233.

45. Cockburn J et al. Effects of intervention on antibi-otic compliance in patients in general practice. MedJ Aust, 1987, 147:324–328.

46. Avorn J, Solomon DH. Cultural and economicfactors that (mis)shape antibiotic use: thenonpharmacologic basis of therapeutics. AnnIntern Med, 2000, 133:128–135.

47. Weis SE et al. The effect of directly observed therapyon the rates of drug resistance and relapse in tuber-culosis. N Engl J Med, 1994, 330:1179–1184.

48. Espinal MA et al. Standard short-course chemo-therapy for drug-resistant tuberculosis: treatmentoutcomes in 6 countries. JAMA, 2000, 283:2537–2545.

49. Sharpe TR, Mikeal RL. Patient compliance withantibiotic regimens. Am J Hosp Pharm, 1974,31:479–484.

50. Couper, MR. Strategies for the rational use ofantimicrobials. Clin Infect Dis, 1997, 24 (Suppll):S154–S156.

51. Standing Medical Advisory Committee, Sub-Groupon Antimicrobial Resistance. Main report: The pathof least resistance. London, UK Department ofHealth, September 1998.

52. Wilson WR et al. Antibiotic treatment of adultswith infective endocarditis due to streptococci,enterococci, staphylococci, and HACEK microor-ganisms. JAMA, 1995, 274:1706–1713.

53. Ross-Degnan D et al. Improving pharmaceutical usein primary care in developing countries: a critical re-view of experience and lack of experience. Washing-ton, DC, International Network for Rational Useof Drugs, 1997. (Presented at the InternationalConference on Improving Use of Medicines, April1997).

54. York University NHS Centre for Reviews and Dis-semination. Effective health care: getting evidenceinto practice. Bulletin on the Effectiveness of HealthService Interventions for Decision Makers, 1999, 5:1–16.

85

55. World Health Organization. Management of thechild with a serious infection or severe malnutrition:guidelines for care at the first-referral level in devel-oping countries. Geneva, 2000. WHO/FCH/CAH/00.1.

56. Management Sciences for Health, Drug Manage-ment Project. Interventions and strategies to improvethe use of antimicrobials in developing countries: areview. Geneva, World Health Organization, 2001.WHO/CDS/CSR/DRS/2001.9.

57. Tomasz A. Multiple-antibiotic-resistant pathogenicbacteria: a report on the Rockefeller UniversityWorkshop. N Engl J Med, 1994, 300:1247–1251.

58. Bosu WK, Ofori-Adjei D. Survey of antibiotic pre-scribing pattern in government health facilities ofthe Wassa west district of Ghana. East Afr Med J,1997, 74:138–142.

59. Hui L et al. Patterns and determinants of use ofantibiotics for acute respiratory tract infection inchildren in China. Pediatr Infect Dis J, 1997,16:560–564.

60. Chalker J, Phuong NK. Combating the growth ofresistance to antibiotics: antibiotic dose as an indica-tor for rational drug use. Presented at ICIUM ChangMai 1997. http://www.who.int/dap-icium/posters/2E1_ txtf.html

61. Gumodoka B et al. Injection practices in Mwanzaregion, Tanzania: prescriptions, patient demand andsterility. Trop Med Int Health, 1996, 1:874–880.

62. Nyquist A-C et al. Antibiotic prescribing for chil-dren with colds, upper respiratory tract infections,and bronchitis. JAMA, 1998, 279:875–877.

63. Soumerai SB, McLaughlin T, Avorn J. Improvingdrug prescribing in primary care: a critical analysisof the experimental literature. Milbank, 1989,67:268–317.

64. Mabadeje AFB, Taylor O, Abiose AK. Interventionstudy to reduce prescription cost in the Lagos Univer-sity Teaching Hospital. Presented at ICIUM ChangMai 1997. http://www.who.int/dap-icium/posters/2a3_txt.html

65. Freemantle N et al. Printed educational materials:effects on professional practice and health care out-comes. Cochrane Database of Syst Rev [computerfile], 2000, (2):CD000172.

66. Davis D et al. Impact of formal continuing medi-cal education: Do conferences, workshops, rounds,and other traditional continuing education activi-ties change physician behavior or health care out-comes? JAMA, 1999, 282:867–874.

67. Avorn J, Soumerai SB. Improving drug-therapydecisions through educational outreach. Arandomized controlled trial of academically based“detailing”. N Engl J Med, 1983, 308:1457–1463.

68. Harvey KJ et al. Educational antibiotic advertis-ing. Med J Aust, 1986, 145:28–32.

69. Mölstad S et al. Antibiotics prescription in primarycare: a 5-year follow-up of an educational pro-gramme. Fam Pract, 1994, 11:282–286.

70. Gani L, Tangkilisan A, Pujilestari L. Improving ra-tional prescribing of physicians: an educational ap-proach for acute diarrhoea in children in Jakarta.Presented at ICIUM Chang Mai 1997. http://www.who.int/dap-icium/posters/2b2_text.html

71. May FW et al. Outcomes of an educational-outreach service for community medical practition-ers: non-steroidal anti-inflammatory drugs. Med JAust, 1999, 170:471–474.

72. Thomson O’Brien MA et al. Educational outreachvisits: effects on professional practice and healthcare outcomes. Cochrane Database of Syst Rev [com-puter file], 2000, (2):CD000409.

73. Soumerai SB et al. Effect of local medical opinionleaders on quality of care for acute myocardial inf-arction. A randomized controlled trial. JAMA,1998, 279:1358–1363.

74. Thomson O’Brien MA et al. Local opinion lead-ers: effects on professional practice and health careoutcomes. Cochrane Database of Syst Rev [compu-ter file], 2000, (2):CD000125.

75. de Vries TP et al. Guide to good prescribing.Geneva, World Health Organization, 1994. WHO/DAP/94.11.

76. de Vries TP et al. Impact of short course in phar-macotherapy for undergraduate medical students:an international randomised controlled study.Lancet, 1995, 346:1454–1457.

77. Ameyaw MM, Ofori-Adjei D. The impact of threeforms of educational interventions on dispensing prac-tices. Presented at ICIUM Chang Mai 1997. http://www.who.int/dap-icium/posters/2b1_txt1.html

78. Bruneton C, Maritoux J, Fontaine D. Assessmentin 7 African countries of the advice given in privatedrugstores through local researchers role playingcustomers. Presented at ICIUM Chang Mai 1997.http:// www.who.int.int/dap-icium/posters/1b2_fin.html

79. Sia IC, Valerio J. The effects of an intervention onthe selling behaviour of sarisari (variety) store keepersin some villages in the Philippines. Presented atICIUM Chang Mai 1997. http://www.who.int/dap-icium/posters/3c4_txtf.html

80. Grimshaw JM, Russell IT. Effect of clinical guide-lines on medical practice: a systematic review ofrigorous evaluations. Lancet, 1993, 342:1317–1322.

81. Kristinsson KG. Epidemiology of penicillin resist-ant pneumococci in Iceland. Microbial Drug Re-sist, 1995, 1:121–125.

82. Mamun KZ. Prevalence and genetics of resistance tocommonly used antimicrobial agents in faecalenterbacteriaceae from children in Bangladesh [PhDthesis]. University of Liverpool, 1991.

BIBL

IOGR

AFÍA

ESTR

ATEG

IA M

UNDI

AL D

E LA

OM

S PA

RA C

ONTE

NER

LA

RESI

STEN

CIA

A LO

S AN

TIM

ICRO

BIAN

OS •

WHO

/CDS

/CSR

/DRS

/200

1.2

86

83. Hogerzeil HV et al. Impact of an essential drugsprogramme on the availability and rational use ofdrugs. Lancet, 1989, i:141–142.

84. Hogerzeil HV et al. Field tests for rational druguse in twelve developing countries. Lancet, 1993,342:1408–1410.

85. World Health Organization. Management of patientswith sexually transmitted diseases: Report of a WHOStudy Group, 1991. Geneva, 1991 (WHO Techni-cal Report Series, No. 810).

86. World Health Organization. Integrated manage-ment of childhood illness: a WHO/UNICEFinitiative. WHO Bulletin, 1997, 75, Supplement 1.

87. Butler CC et al. Understanding the culture of pre-scribing: qualitative study of general practitioners’and patients’ perceptions of antibiotics for sorethroats. BMJ, 1998, 317:637–642.

88. Fidler DP. Legal issues associated with antimicro-bial drug resistance. Emerg Infect Dis, 1998, 4:169–177.

89. Bauchner H. Parents’ impact on antibiotic use.APUA Newsletter, 1997, 15:1–3.

90. Little P et al. Open randomised trial of prescribingstrategies in managing sore throat. BMJ, 1997,314:722–727.

91. Barden LS et al. Current attitudes regarding use ofantimicrobial agents: results from physician’s andparents’ focus group discussions. Clin Pediatr, 1998,37:665–671.

92. Norrby SR. Antibiotic resistance: a self-inflictedproblem. J Intern Med, 1996, 239:373–375 (edi-torial).

93. Smith RD, Coast J. Controlling antimicrobialresistance: a proposed transferable permit market.Health Policy, 1998, 43:219–232.

94. Rafferty T, Wilson-Davis K, McGavock H. Howhas fundholding in Northern Ireland affected pre-scribing patterns? A longitudinal study. BMJ, 1997,315:166–170.

95. Friis H et al. The effect of reimbursement on theuse of antibiotics. Scand J Prim Health Care, 1993,11:247–251.

96. Steffensen FH et al. Changes in reimbursementpolicy for antibiotics and prescribing patterns ingeneral practice. Clin Microbiol Infect, 1997, 3:653–657.

97. Monnet DL, Sørensen TL. Interpreting the effec-tiveness of a national antibiotic policy and com-paring antimicrobial use between countries. J HospInfect, 1999, 43:239–242 (letter).

98. World Health Organization. How to investigate druguse in health facilities: selected drug use indicators.Geneva, 1993. WHO/DAP/93.1.

99. Hutchinson JM, Foley RN. Method of physicianremuneration and rates of antibiotic prescription.CMAJ, 1999, 160:1013–1017.

100. World Health Organization. Progress of WHOMember States in developing national drug policiesand in revising essential drug lists, September 1998,WHO Action Programme on Essential Drugs. Ge-neva, 1998. WHO/DAP/98.7.

101. Nicolle L. Infection control programmes to containantimicrobial resistance. Geneva, World HealthOrganization, 2001. WHO/CDS/CSR/DRS/2001.7.

102. Albert RK, Condie F. Hand-washing patterns inmedical intensive-care units. N Engl J Med, 1981,304:1465–1466.

103. Graham M. Frequency and duration of hand-washing in an intensive care unit. Am J InfectControl, 1990, 18:77–81.

104. Larson E, Kretzer EK. Compliance with hand-washing and barrier precautions. J Hosp Infect,1995, 30(Suppl):88–106.

105. Goldmann DA, Huskins WC. Control of noso-comial antimicrobial-resistant bacteria: a strate-gic priority for hospitals worldwide. Clin InfectDis, 1997, 24(Suppl 1):S139–S145.

106. Riley LW et al. The significance of hospitals asreservoirs for endemic multiresistant Salmonellatyphimurium causing infection in urban Brazil-ian children. J Infect Dis, 1984, 150:236–241.

107. Ayliffe GAJ. The progressive intercontinentalspread of methicillin-resistant Staphylococcusaureus. Clin Infect Dis, 1997, 24(suppl 1):S74–S79.

108. Pratt RD et al. Virologic characterization of pri-mary human immunodeficiency virus type 1 in-fection in a health care worker followingneedlestick injury. J Infect Dis, 1995, 172:851–854.

109. Centers for Disease Control and Prevention. Im-munization of health-care workers: recommen-dations of the Advisory Committee onImmunization Practices (ACIP) and the Hospi-tal Infection Control Practices Advisory Commit-tee (HICPAC). Morb Mortal Wkly Rep, 1997,46(RR-18):1–42.

110. Centers for Disease Control and Prevention. Rec-ommendations for prevention and control ofhepatitis C virus (HCV) infection and HCV-re-lated chronic disease. Morb Mortal Wkly Rep,1998, 47(RR-19):1–39.

111. Centers for Disease Control and Prevention.Leads from the MMWR. Acquired immunodefi-ciency syndrome associated with intravenous-druguse—United States, 1988. JAMA , 1989,261:2314–2316.

112. Beltrami E et al. Risk and management of blood-borne infections in health care workers. ClinMicrobiol Rev, 2000, 13:385–407.

113. Haley RW et al. The SENIC Project. Study onthe efficacy of nosocomial infection control

87

(SENIC Project). Summary of study design. AmJ Epidemiol, 1980, 111:472–485.

114. SENIC finds that hospitals’ IC programs reduceinfections. Hosp Infect Control, 1982, 9:149–154.

115. Hughes JM. Nosocomial infection surveillance inthe United States: historical perspective. InfectControl, 1987, 8:450–453.

116. Mayer JA et al. Increasing handwashing in an in-tensive care unit. Infect Control, 1986, 7:259–262.

117. Hogerzeil HV. Promoting rational prescribing: aninternational perspective. Br J Clin Pharmacol,1995, 39:1–6.

118. Woods RK, Dellinger EP. Current guidelines forantibiotic prophylaxis of surgical wounds. AmFam Physician, 1998, 57:2731–2740.

119. Swedish-Norwegian Consensus Group. Antibioticprophylaxis in surgery: summary of a Swedish-Norwegian Consensus Conference. Scand JInfect Dis, 1998, 30:547–557.

120. Leaper DJ. Use of antibiotic prophylaxis in cleannon-implant wounds. J Antimicrob Chemother,1998, 41:501–504.

121. McDonald M et al. Single- versus multiple-doseantimicrobial prophylaxis for major surgery: asystematic review. Aust N Z J Surg, 1998, 68:388–396.

122. Song F, Glenny A-M. Antimicrobial prophylaxisin colorectal surgery: a systematic review ofrandomized controlled trials. Br J Surg, 1998,85:1232–1241.

123. Polk HC Jr, Christmas AB. Prophylactic antibi-otics in surgery and surgical wound infections.Am Surg, 2000, 66:105–111.

124. Smaill F, Hofmeyer GJ. Antibiotic prophylaxis forcesarean section. Cochrane Database of Syst Rev[computer file], 2000, (2):CD000933.

125. Soumerai SB, Avorn J. Efficacy and cost-contain-ment in hospital pharmacotherapy: state of theart and future directions. Milbank Mem Fund QHealth Soc, 1984, 62:447–474.

126. Weekes LM, Brooks C. Drugs and therapeuticscommittees in Australia: expected and actual per-formance. Br J Clin Pharmacol, 1996, 42:551–557.

127. Thomson O’Brien MA et al. Audit and feedback:effects on professional practice and health careoutcomes. Cochrane Database of Syst Rev [com-puter file], 2000, (2):CD000259.

128. US Congress Report. Office of TechnologyAssessment. Impacts of antibiotic resistant bacte-ria. Washington, DC, US Government PrintingOffice, 1995. OTA-H-629.

129. Levy SB, Burke JP, Wallace CK. Epilogue. RevInfect Dis, 1987, 9(Suppl 3):S313–S316.

130. Rifenburg RP et al. Benchmark analysis of strat-egies hospitals use to control antimicrobial ex-penditures. Am J Health Syst Pharm, 1996,53:2054–2062.

131. Schentag JJ. Understanding and managing mi-crobial resistance in institutional settings. Am JHealth Syst Pharm, 1995, 52(6 Suppl 2):S9–S14.

132. Schentag JJ et al. Genesis of methicillin-resistantStaphylococcus aureus (MRSA), how treatment ofMRSA infections has selected for vancomycin-resistant Enterococcus faecium, and the importanceof antibiotic management and infection control.Clin Infect Dis, 1998, 26:1204–1214.

133. Kucers A, Street A. Rotation of antimicrobials:possibilities for success. WHO Drug Information,1999, 13(2):67–71.

134. Urban C et al. Effect of sulbactam on infectionscaused by imipenen-resistant Acinetobactercalcoaceticus biotype anitratus. J Infect Dis, 1993,167:448–451.

135. Goldmann DA et al. Stategies to prevent and con-trol the emergence and spread of antimicrobial-resistant microorganisms in hospitals. A challengeto hospital leadership. JAMA, 1996, 275:234–240.

136. Pestotnik SL et al. Implementing antibiotic prac-tice guidelines through computer-assisted deci-sion support: clinical and financial outcomes. AnnIntern Med, 1996, 124:884–890.

137. Rahal JJ et al. Class restriction of cephalosporinuse to control total cephalosporin resistance innosocomial Klebsiella. JAMA, 1998, 280:1233–1237.

138. Avorn J et al. Reduction of incorrect antibioticdosing through a structured educational orderform. Arch Intern Med, 1988, 148:1720–1724.

139. Aswapokee N, Vaithayapichet S, Komoltri C. Thefailure of a preprinted order form to alter physi-cians’ antimicrobial prescribing patterns. J MedAssoc Thai, 1992, 75:223–230.

140. Gyssens IC et al. Implementation of an educa-tional program and an antibiotic order form tooptimize quality of antimicrobial drug use in adepartment of internal medicine. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis, 1997, 16:904–912.

141. Hughes JM, Tenover FC. Approaches to limitingemergence of antimicrobial resistance in bacteriain human populations. Clin Infect Dis, 1997,24(Suppl 1):S131–S135.

142. Acar JF, Goldstein FW. Consequences of increas-ing resistance to antimicrobial agents. Clin InfectDis, 1998, 27(Suppl 1):S125–S130.

143. Struelens MJ. The epidemiology of antimicrobialresistance in hospital acquired infections: prob-lems and possible solutions. BMJ, 1998, 317:652–654.

BIBL

IOGR

AFÍA

ESTR

ATEG

IA M

UNDI

AL D

E LA

OM

S PA

RA C

ONTE

NER

LA

RESI

STEN

CIA

A LO

S AN

TIM

ICRO

BIAN

OS •

WHO

/CDS

/CSR

/DRS

/200

1.2

88

144. Barber M et al. Reversal of antibiotic resistancein hospital staphylococcal infection. BMJ, 1960,1:11–17.

145. Giamarellou H, Antoniadou A. The effect ofmonitoring of antibiotic use on decreasing anti-biotic resistance in the hospital. In: Antibiotic re-sistance: origins, evolution, selection and spread.Ciba Found Symp, Chichester, Wiley, 1997,207:76–92.

146. Recco R et al. Antibiotic control in a municipalhospital. JAMA, 1979, 241:2283–2286.

147. World Health Organization. WHONET 5.Microbiolog y laboratory database software.Geneva,1999. WHO/CDS/CSR/DRS/99.1.

148. Levy SB, FitzGerald GG, Macone AB. Changesin the intestinal flora of farm personnel afterintroduction of tetracycline-supplemented feedon a farm. N Engl J Med, 1976, 295:583–588.

149. Levy SB. Antibiotic use for growth promotion inanimals: ecologic and public health consequences.J Food Protection, 1987, 50:616–620.

150. Stöhr K. Impact of zoonotic salmonella on pub-lic health and economics. Southeast Asian J TropMed Public Health, 1995, 26(Suppl. 2):7–13.

151. Piddock J. Does the use of antimicrobial agentsin veterinary medicine and animal husbandryselect antibiotic-resistant bacteria that infect manand compromise antimicrobial chemotherapy?J Antimicrob Chemother, 1996, 38:1–3.

152. Dupont HL, Steele JH. Use of antimicrobialagents in animal feeds: implications for humanhealth. Rev Infect Dis, 1987, 9:447–460.

153. Advisory Committee on the MicrobiologicalSafety of Food. Report on microbial antibioticresistance in relation to food safety. London, UKDepartment of Health, 1999.

154. Advisory Committee on the MicrobiologicalSafety of Food. Antibiotic resistance: Governmentaccepts the recommendations from the ACMSF.Vet Rec, 2000, 146:478–479.

155. World Health Organization. The medical impactof the use of antimicrobials in food animals: Reportof a WHO meeting, Berlin, Germany, 13–17 Octo-ber 1997. Geneva, 1997. WHO/EMC/ZOO/97.4.

156. European Federation of Animal Health. Surveyof antimicrobial usage in animal health in the Eu-ropean Union and Switzerland.1998 (unpub-lished).

157. Aarestrup FM et al. Surveillance of antimicrobialresistance in bacteria isolated from food animalsto antimicrobial growth promoters and relatedtherapeutic agents in Denmark. APMIS, 1998,106:606–622.

158. Hammerum AM, Jensen LB, Aarestrup FM.Detection of the satA gene and transferability ofvirginiamycin resistance in Enterococcus faecium

from food-animals. FEMS Microbiol Letter, 1998,168:145–151.

159. Welton LA et al. Antimicrobial resistance inenterococci isolated from Turkey flocks fedvirginiamycin. Antimicrob Agents Chemother,1998, 42:705–708.

160. van den Bogaard AE et al. High prevalenceof colonization with vancomycin- andpristinamycin-resistant enterococci in healthyhumans and pigs in The Netherlands: is the ad-dition of antibiotics to animal feeds to blame?J Antimicrob Chemother, 1997, 40:454–456.

161. Wegener HC et al. Use of antimicrobial growthpromoters in food animals and Enterococcusfaecium resistance to therapeutic antimicrobialdrugs in Europe. J Emerg Infect Dis, 1999, 5:329–335.

162. Bager F et al. Glycopeptide resistance in Entero-coccus faecium from broilers and pigs followingdiscontinued use of avoparcin. Microb DrugResist, 1999, 5:53–56.

163. Danish Integrated Resistance Monitoring andResearch Programme. DANMAP 99—Consump-tion of antimicrobial agents and occurrence of anti-microbial resistance in bacteria from food animals,food and humans in Denmark. Statens SerumInstitut, Danish Veterinary and Food Adminis-tration, Danish Medicines Agency and DanishVeterinary Laboratory, July 2000.

164. Klare I et al. Decreased incidence of VanA-typevancomycin-resistant enterococci isolated frompoultry meat and from fecal samples of humansin the community after discontinuation ofavoparcin usage in animal husbandry. MicrobDrug Resist, 1999, 5:45–52.

165. van den Bogaard AE, Bruinsma N, StobberinghEE. The effect of banning avoparcin on VRE car-riage in The Netherlands. J Antimicrob Chemother,2000, 46:146–147.

166. Wierup M et al. Animal consumption of antibi-otics and chemotherapeutic drugs in Swedenduring 1980, 1982 and 1984. Vet Res Commun,1987, 11:397–405.

167. Wierup M. Ten years without antibiotic growthpromoters—results from Sweden with special ref-erence to production results, alternative diseasepreventive methods and the usage of antibacte-rial drugs. In: The medical impact of the use ofantimicrobials in food animals. Report and proceed-ings of a WHO meeting, Berlin, Germany 13–17October 1997. Geneva, World Health Organiza-tion, 1997:229–235. WHO/EMC/ZOO/97.4.

168. Franklin A. Current status of antibiotic resistancein animal production in Sweden. In: The medicalimpact of the use of antimicrobials in food animals.Report and proceedings of a WHO meeting, Berlin,Germany 13–17 October 1997. Geneva, WorldHealth Organization, 1997:223–227. WHO/EMC/ZOO/97.4.

89

169. Ryan CA et al. Massive outbreak of antimicro-bial-resistant salmonellosis traced to pasteurizedmilk. JAMA, 1987, 258:3269–3279.

170. Holmberg SD et al. Drug-resistant Salmonellafrom animals fed antimicrobials. N Engl J Med,1987, 311:617–622.

171. Glynn MK et al. Emergence of multidrug-resist-ant Salmonella enterica serotype typhimuriumDT104 infections in the United States. N Engl JMed, 1998, 338:1333–1338.

172. Vasallo FJ et al. Failure of ciprofloxacin therapyfor invasive nontyphoidal salmonellosis. ClinInfect Dis, 1998, 26:535–536.

173. Wall PG et al. A case control study of infectionwith an epidemic strain of multiresistant Salmo-nella typhimurium DT104 in England and Wales.Comm Dis Rep CDR Rev, 1994, 4:R130–R135.

174. Ridley A, Threlfall EJ. Molecular epidemiologyof antibiotic resistance genes in multiresistantepidemic Salmonella typhimurium DT 104.Microb Drug Resist, 1998, 4:113–118.

175. Ramos JM et al. Changes in susceptibility ofSalmonella enteritidis, Salmonella typhimurium,and Salmonella virchow to six antimicrobialagents in a Spanish hospital, 1980–1994. Eur JClin Microbiol Infect Dis, 1996, 15:85–88.

176. Frost JA, Kelleher A, Rowe B. Increasingciprofloxacin resistance in salmonellas in Englandand Wales 1991–1994. J Antimicrob Chemother,1996, 37:85–91.

177. Threlfall EJ, Ward LR, Rowe B. Increasing inci-dence of resistance to trimethoprim and cipro-floxacin in epidemic Salmonella typhimuriumDT104 in England and Wales. Eurosurveillance,1997, 2:81–84.

178. World Health Organization. Use of quinolones infood animals and potential impact on human health.Report and proceedings of a WHO meeting, Geneva,Switzerland, 2–5 June 1998. Geneva, 1998.WHO/EMC/ZDI/98.12.

179. Molbak K et al. An outbreak of multidrug-resist-ant, quinolone-resistant Salmonella entericaserotype typhimurium DT104. N Engl J Med,1999, 341:1420–1425.

180. Endtz HP et al. Quinolone resistance in campylo-bacter isolated from man and poultry followingthe introduction of fluoroquinolones in veteri-nary medicine. J Antimicrob Chemother, 1991,27:199–208.

181. Tee W et al. Emergence of multidrug resistancein Campylobacter jejuni isolates from three patientsinfected with human immunodeficiency virus.Clin Infect Dis, 1995, 21:634–638.

182. Smith KE et al. Quinolone-resistant Campylo-bacter jejuni infections in Minnesota, 1992–1998.N Engl J Med, 1999, 340:1525–1532.

183. Piddock LJV. Quinolone resistance andCampylobacter. In: The medical impact of the useof antimicrobials in food animals. Report andproceedings of a WHO meeting, Berlin, Germany13–17 October 1997. Geneva, World Health Or-ganization, 1997:191–199. WHO/EMC/ZOO/97.4.

184. Bowler I, Day D. Emerging quinolone resistancein campylobacters. Lancet, 1992, 340:245(letter).

185. Sánchez R et al. Evolution of susceptibilities ofCampylobacter spp. to quinolones and macrolides.Antimicrob Agents Chemother, 1994, 38:1879–1882.

186. Food and Drug Administration. Draft risk assess-ment on the human health impact of fluoroquinoloneresistant Campylobacter associated with the con-sumption of chicken. 2000. http://www.fda.gov/cvm/antimicrobial/ra/risk.html

187. Alliance for the Prudent Use of Antibiotics. Anti-biotic resistance: synthesis of recommendations byexpert policy groups. Geneva, World HealthOrganization, 2001. WHO/CDS/CSR/DRS/2001.10.

188. Food and Drug Administration. US New DrugApplication—NDA. 21 CFR section 314.50.

189. European Union. Guidelines on the safety, qualityand efficacy of medicinal products. The rules gov-erning medicinal products in the European Union.Vol. III, 1996.

190. Bryant R. The pharmaceutical quality control hand-book. Aster Publishing Corporation, 1989.

191. World Health Organization. Counterfeit drugs:report of a joint WHO/IFPMA workshop 1–3 April1992. Geneva, 1992. WHO/DMP/CFD/92.

192. Hvidberg EF. Regulatory implications of goodclinical practice. Towards harmonisation. Drugs,1993, 45:171–176.

193. de Crémiers F. ICH M4/ The common technicaldocument (CTD); comparison of clinical docu-ments and summaries of assessment practices inthe United States, Europe and Japan. Drug Inf J,1999, 33:601–614.

194. Council for International Organizations of Medi-cal Sciences. Report of the CIOMS Working GroupIII. Guidelines for preparing core clinical safety in-formation on drugs. 1995.

195. t’Hoen E. ISDB: dedicated to ensuring reliabledrug information. Essential Drugs Monitor, 1997,24:11.

196. British Society of Antimicrobial Chemotherapy.The clinical evaluation of antibacterial drugs.Report of a Working Party of the British Societyof Antimicrobial Chemotherapy. J AntimicrobChemother, 1989, 23(Suppl B):1–42.

BIBL

IOGR

AFÍA

ESTR

ATEG

IA M

UNDI

AL D

E LA

OM

S PA

RA C

ONTE

NER

LA

RESI

STEN

CIA

A LO

S AN

TIM

ICRO

BIAN

OS •

WHO

/CDS

/CSR

/DRS

/200

1.2

90

197. Beam TR Jr, Gilbert DN, Kunin CM. Europeanguidelines for anti-infective drug products. ClinInfect Dis, 1993, 17:787–788.

198. Jones B et al. Trials to assess equivalence: the im-portance of rigorous methods. BMJ, 1996,313:36–39.

199. DiMasi JA et al. Research and development costsfor new drugs by therapeutic category. A study ofthe US pharmaceutical industry. Pharmaco-economics, 1995, 7:152–169.

200. Craig WA. Pharmacokinetic / pharmacodynamicparameters: rationale for antibacterial dosing ofmice and men. Clin Infect Dis, 1998, 26:1–12.

201. MacGowan A. Concentration controlled and con-centration defined clinical trials: do they offer anyadvantages for antimicrobial chemotherapy?J Antimicrob Chemother, 1996, 37:1–5.

202. Committee for Proprietary Medicinal Products.Points to consider on pharmacokinetics and phar-macodynamics in the development of antibacterialmedicinal products. July 2000. CPMP/EWP/2655/99.

203. Kennedy JG. Over-the-counter drugs: changingthe roles of doctors and pharmacists. BMJ, 1996,312:593–594.

204. The Council of European Communities. Euro-pean Council Directive concerning the classifi-cation for the supply of medicinal products forhuman use. Council Directive 92/26/EEC, 1992.

205. Commission of the European Communities.Opinion of the scientific steering committee on an-timicrobial resistance. European Commission DGXXIV, 1999. www.europa.eu.int/comm/dg24/health/sc/ssc/out50_en.html

206. Hart CA, Kariuki S. Antimicrobial resistance indeveloping countries. BMJ, 1998, 317:647–650.

207. Indalo AA. Antibiotic sale behaviour in Nairobi:a contributing factor to antimicrobial drug resist-ance. East Afr Med J, 1997, 74:171–173.

208. Hossain MM, Glass RI, Khan MR. Antibiotic usein a rural community in Bangladesh. Int JEpidemiol, 1982, 11:402–405.

209. World Health Organization. Surveillance stand-ards for antimicrobial resistance. Geneva, 2001.CDS/CSR/DRS 2001.5 (in preparation).

210. Lindtjorn B. Essential drugs list in a rural hospi-tal. Does it have any influence on drug prescrip-tion? Trop Doct, 1987, 17:151–155.

211. Kafuko JM, Zirabamuzaale C, Bagenda D.Rational drug use in rural health units of Uganda:effect of national standard treatment guidelines onrational drug use. Presented at ICIUM Chang Mai1997. http://www.who.int/dap-icium/posters/2f3_text.html

212. Kettler H. Narrowing the gap between provisionand need for medicines in developing countries.London, The Office of Health Economics, 2000.

213. World Health Organization. MMV comes of age.TDR News, 1999, 60:6.

214. Mbelle N et al. Immunogenicity and impact onnasopharyngeal carriage of a nonavalent pneumo-coccal conjugate vaccine. J Infect Dis, 1999,180:1171–1176.

215. Mulholland K. Strategies for the control of pneu-mococcal diseases. Vaccine, 1999, 17(Suppl1):S79–S84.

216. Mulholland K. Evaluation of vaccines to preventchildhood pneumonia: lessons relevant to plan-ning tuberculosis vaccine trials. Clin Infect Dis,2000, 30(Suppl 3):S206–S209.

217. Mulholland K et al. A randomised trial of aHaemophilus influenzae type b conjugate vaccinein a developing country for the prevention ofpneumonia—ethical considerations. Int J TubercLung Dis, 1999, 3:749–755.

218. Ivanoff B, Neira M. Vaccination against diarrhealdiseases and typhoid fever. Current status andprospects. Ann Med Interne (Paris), 1998,149:340–350.

219. Licciardone J. Emerging drug resistance andvaccination for typhoid fever. JAMA, 1998,279:579–580 (letter).

220. Zenilman JM. Emerging drug resistance and vac-cination for typhoid fever. JAMA, 1998, 279:580.

221. Tarr PE et al. Considerations regarding mass vac-cination against typhoid fever as an adjunct tosanitation and public health measures: potentialuse in an epidemic in Tajikistan. Am J Trop MedHyg, 1999, 61:163–170.

222. Centers for Disease Control and Prevention.Hepatitis B virus: a comprehensive strategy foreliminating transmission in the United Statesthrough universal childhood vaccination. Recom-mendations of the Immunization Practices Advi-sory Committee (ACIP). Morb Mortal Wkly Rep,1991, 40(RR-13):1–25.

223. Chen WN, Oon CJ. Human hepatitis B virusmutants: significance of molecular changes. FEBSLett, 1999, 453:237–242.

224. Committee for Proprietary Medicinal Products.Accelerated evaluation of products indicated forserious diseases (life-threatening or heavy disa-bling diseases). CPMP, 1996, 495/96.

225. Pichichero ME, Cohen R. Shortened course ofantibiotic therapy for acute otitis media, sinusitisand tonsillopharyngitis. Ped Infect Dis J, 1997,16:680–695.

226. Loulergue J et al. Changes in microbial ecologyand use of cloxacillin. J Hosp Infect, 1994, 27:275–283.

227. Drusano GL. Infection in the intensive care unit:β-lactamase-mediated resistance among enter-bacteriaceae and optimal antimicrobial dosing.Clin Infect Dis, 1998, 27(suppl 1):S111–S116.

91

228. Thomas JK et al. Pharmacodynamic evaluationof factors associated with the development of bac-terial resistance in acutely ill patients duringtherapy. Antimicrob Agents Chemother, 1998,42:521–527.

229. Milatovic D, Braveny I. Development of resist-ance during antibiotic therapy. Eur J ClinMicrobiol, 1987, 6:234–244.

230. Hilf M et al. Antibiotic therapy for Pseudomonasaeruginosa bacteremia: outcome correlations in aprospective study of 200 patients. Am J Med,1989, 87:540–546.

231. Zarate CE, Llosa IL. Prescribing habits of Peru-vian physicians and factors influencing them. BullPan Am Health Organ, 1995, 29:328–337.

232. Avorn J, Chen M, Hartley R. Scientific versuscommercial sources of influence on the prescrib-ing behavior of physicians. Am J Med, 1982, 73:4–8.

233. Lexchin J. Interactions between physicians andthe pharmaceutical industry: what does the lit-erature say? CAMJ, 1993, 149:1401–1407.

234. Mansfield P, Lexchin J. MaLAM: networking forscientific integrity in drug promotion. EssentialDrugs Monitor, 1997, 24:5.

235. Lexchin J. Enforcement of codes governing phar-maceutical promotion: what happens when com-panies breach advertising guidelines? CMAJ,1997, 156:351–356.

236. The Council of European Communities. Euro-pean council directive on the advertising ofmedicinal products for human use. CouncilDirective 92/28/EEC, 1992.

237. Food and Drug Administration. Draft policystatement on industry-supported scientific andeducational activities (notice). Federal Register,1992, 57:56412–56414.

238. Food and Drug Administration. Advertising andpromotion; guidances (notice). Federal Register,1996, 61:52800–52801.

239. World Health Organization. Ethical criteria formedicinal drug promotion. Geneva, 1988.

240. International Federation of PharmaceuticalManufacturers Associations. IFPMA code of phar-maceutical marketing practices. 1994.

241. Association of the British Pharmaceutical Indus-try. ABPI code of practice for the pharmaceuticalindustry. In: ABPI Compendium. Datapharm Pub-lications Limited, 1998.

242. World Health Organization. International healthregulations (1969), 3rd annotated ed. Geneva,1983.

243. The United Nations Development Programme.Global public goods. International cooperation inthe 21st century. Oxford, Oxford University Press,1999.

244. Commission of the European Communities.Communication from the Commission to theCouncil and the European Parliament. Pro-gramme for Action: accelerated action on HIV/AIDS, malaria and tuberculosis in the context ofpoverty reduction. COM(2001)96 final, 2001.

245. World Health Organization. Guidelines for themanagement of drug-resistant tuberculosis. Geneva,1997. WHO/TB/96.210.

246. World Health Organization. Interagency Guide-lines. Guidelines for Drug Donations, revised 1999.Geneva, 1999. WHO/EDM/PAR/99.4.

247. World Health Organization. Multidrug resistanttuberculosis. Basis for the development of anevidence-based case-management strategy for MDR-TB within the WHO’s DOTS strategy. Proceedingsof 1998 meetings and protocol recommendations.Geneva, 1999. WHO/TB/99.260.

248. World Health Organization. WHO report on in-fectious diseases 2000. Overcoming antimicrobialresistance. Geneva, 2000. WHO/CDS/2000.2.

249. World Health Organization. Treatment of tuber-culosis: guidelines for national programmes, 2nd ed.Geneva, 1997. WHO/TB/97.220.

250. World Health Organization. Anti-tuberculosis drugresistance in the world. The WHO/IUATLD globalproject on anti-tuberculosis drug resistance surveil-lance. Geneva, 1997. WHO/TB/97.229.

251. Espinal MA et al. Rational ‘DOTS Plus’ for thecontrol of MDR-TB. Int J Tuberc Lung Dis, 1999,3:561–563.

252. Kidane G, Morrow RH. Teaching mothers toprovide home treatment of malaria in Tigray,Ethiopia: a randomised trial. Lancet, 2000,356:550–555.

253. Nosten F et al. Randomised double-blindplacebo-controlled trial of SPf66 malaria vaccinein children in northwestern Thailand. Lancet,1996, 348:701–707.

254. World Health Organization. Framework for de-veloping, implementing and updating antimalarialtreatment policy in Africa. A guide for countrymalaria control programmes. Harare, 2001 (inpreparation).

255. Hammer SM, Yeni P. Antiretroviral therapy:where are we? AIDS, 1998, 12(Suppl A):S181–S188.

256. Erickson JW, Gulnik SV, Markowitz M. Proteaseinhibitors: resistance, cross-resistance, fitness andthe choice of initial and salvage therapies. AIDS,1999, 13(Suppl A):S189–S204.

257. Condra JH et al. Drug resistance and predictedvirologic responses to human immunodeficiencyvirus type 1 protease inhibitor therapy. J InfectDis, 2000, 182:758–765.

BIBL

IOGR

AFÍA

258. Swanstrom R, Erona J. Human immunodefi-ciency virus type-1 protease inhibitors: therapeu-tic successes and failures, suppression andresistance. Pharmacol Ther, 2000, 86:145–170.

259. Vella S, Palmisano L. Antiretroviral therapy: stateof the HAART. Antiviral Res, 2000, 45:1–7.

260. World Health Organization. Containing antimi-crobial resistance. Review of the literature and re-port of a WHO workshop on the development of aglobal strategy for the containment of antimicrobialresistance. Geneva, Switzerland, 4–5 February1999. Geneva, 1999. WHO/CDS/CSR/DRS/99.2.

92

ESTR

ATEG

IA M

UNDI

AL D

E LA

OM

S PA

RA C

ONTE

NER

LA

RESI

STEN

CIA

A LO

S AN

TIM

ICRO

BIAN

OS •

WHO

/CDS

/CSR

/DRS

/200

1.2

Apéndices

APÉNDICE A

Planes de Acción Nacionales

Canadá

http://www.hc-sc.gc.ca/hpb/lcdc/bid/nosocom/fact1.html

Unión Europea

http://www.earss.rivm.nl/

Francia

http://www.invs.sante.fr/

Noruega

http://odin.dep.no/shd/norsk/publ/handlingsplaner/030005-990326/index-dok000-b-n-a.html

Suecia

http://www.sos.se/FULLTEXT/0000-044/0000-044.htm

Reino Unido

http://www.doh.gov.uk/publications/pointh.htm

Estados Unidos de América (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta)

http://www.cdc.gov/drugresistance/actionplan/

APÉN

DICE

A

95

ESTR

ATEG

IA M

UNDI

AL D

E LA

OM

S PA

RA C

ONTE

NER

LA

RESI

STEN

CIA

A LO

S AN

TIM

ICRO

BIAN

OS •

WHO

/CDS

/CSR

/DRS

/200

1.2

96

APÉNDICE B

Participación en las reuniones de consultade la Organización Mundial de la Salud

Estrategia Mundial de la OMS Para Contenerla Resistencia a los Antimicrobianos

Taller para elaborar el esquema del documento(260), Ginebra, 4 y 5 de febrero de 1999

Lista de participantes

Dr Tasleem Akhtar, Pakistan Medical Research Coun-cil, Shahnaki-e-Jamurait Sector G5/2, Islamabad,Pakistan

Dr Susan Bacheller, Office of Health and Nutrition,USAID/G/PHN/HN/HPSR, Washington, USA

Dr Richard Bax, Director and Vice-President, Anti-in-fective Therapeutic Unit, Clinical Research andDevelopment, SmithKline Beecham Pharmaceuti-cals, Harlow, Essex, UK

Dr Tom Bergan, President, International Society ofChemotherapy, Institute of Medical Microbiology,Rikshospitalet (National Hospital), Oslo, Norway

Dr Nancy Blum, United States Pharmacopeia,Rockville, USA

Dr Otto Cars, Department of Infectious Diseases,Uppsala University Hospital, Uppsala, Sweden

Dr Keryn Christiansen, Clinical Microbiologist, De-partment of Microbiology & Infectious Diseases,Royal Perth Hospital, Western Australia

Dr Andres de Francisco, International Health Special-ist, Global Forum for Health Research, c/o WorldHealth Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland

Dr David Fidler, Indiana University School of Law, 211South Indiana Avenue, Bloomington IN 47405-1001, USA

Professor Widjoseno Gardjito, Department of Surgery,Dr Soetomo Hospital, Jalan Professor Dr Moestopo6-8, Surabaya 60286, Indonesia

Dr Judy Gilley, (British Medical Association), Corn-wall House Surgery, Cornwall Road, London N31LD, UK

Dr Neal Halsey, Director of Division of Disease Con-trol, Johns Hopkins University, Baltimore, USA

Professor Pentti Huovinen, Antimicrobial ResearchLaboratories, National Public Health Institute,Turku, Finland

Dr Keith Klugman, The South African Institute forMedical Research, PO Box 1038, Johannesburg2000, South Africa

Dr Richard Laing, Associate Professor, Department ofInternational Health, Boston University School ofPublic Health, 715 Albany St, Boston, MA 02118-2526, USA

Dr David Lee, Deputy Director, Drug ManagementProgram, Management Sciences for Health,Arlington, USA

Dr Joel Lexchin, 121 Walmer Road, Toronto, Canada

Dr Donald E Low, Microbiologist-in-Chief, MountSinai Hospital, The Toronto Hospital, Toronto,Canada

Dr Peter Mansfield, Director, MaLAM, Australia

Dr Shaheen Mehtar, Western Cape, South Africa

Dr Le Van Phung, Central Biomedical Laboratory,Hanoi Medical School, Hanoi, Vietnam

Dr Mair Powell, Medicines Control Agency, MarketTowers, Room 1534, 1 Nine Elms Lane, London,UK

Dr Gro Ramster Wesenberg, Norwegian MedicineControl Authority, Sven Oftedsalsvei 6, Oslo 0950,Norway

Dr Dennis Ross-Degnan, DACP, Drug Policy ResearchGroup, Department of Ambulatory Care and Pre-vention, Harvard Medical School, Boston, USA

Dr Budiono Santoso, Department of Clinical Pharma-cology, Faculty of Medicine, Gadjah Mada Uni-versity Sekip, Yogyakarta, Indonesia

Dr Anthony Savelli, Director, Rational Pharmaceuti-cal Management, Management Sciences for Health,Arlington, USA

Dr Ben Schwartz, National Center for Infectious Dis-eases, Centers for Disease Control and Prevention,Atlanta, USA

Dr Wing Hong Seto, Department of Microbiology,Queen Mary Hospital, Hong Kong

Dr Walter Stamm, Head, Division of Allergy and In-fectious Diseases, University of Washington, Seattle,USA

Professor Mark Steinhoff, Department of InternationalHealth, School of Hygiene and Public Health,Johns Hopkins University, Baltimore, USA

97

APÉN

DICE

BDr J Todd Weber, National Center for Infectious Dis-eases, Centers for Disease Control and Prevention,Atlanta, USA

Dr H Wegener, Danish Zoonosis Centre, NationalVeterinary Laboratory, Copenhagen, Denmark

Professor M Wierup, Swedish Animal Health Service,Johanneshov, Sweden

Representantes de USAID:

Dr Susan Bacheller

Dr Anthony Boni

Dr Caryn Miller

Estrategia Mundial de la OMS Para Contenerla Resistencia a los Antimicrobianos

Taller para establecer prioridades y poner enpráctica la EstrategiaGinebra, 12–14 de septiembre de 2000

Lista de participantes

Dr Samuel Azatyan, Head of the Department ofPharmacovigilance and Rational Use of Drugs,Armenian Drug and Medical Technology Agency(ADMTA), Yerevan, Armenia

Dr Luis Bavestrello, Infectious Diseases Specialist andClinical Pharmacologist, Jefe, Unidad deinfectología, Hospital dr. Gustavo Fricke, Viña delMar, Chile

Dr Mike Bennish, Director, Africa Centre for Healthand Population Studies, Mtubatuba, South Africa

Dr Richard E Besser, Respiratory Diseases Branch (C-23), Centers for Disease Control and Prevention,Atlanta, USA

Dr Christopher C Butler, Senior Lecturer, Departmentof General Practice, University of Wales College ofMedicine, Llanedeyrn Health Centre, Cardiff, UK

Dr John Chalker, Management Services for Health,Arlington, USA

Professor Ranjit Roy Chaudhury, National Institute ofImmunology, Shahid Jeet Sing Marg, New Delhi,India

Dr Narong Chayakula, Secretary General, Food andDrug Administration, Ministry of Public Health,Muang, Nonthaburi, Thailand

Professor Thomas Cherian, Christian Medical College,Vellore, India

Mrs Parichard Chirachanakul, Food and Drug Admin-istration, Ministry of Public Health, Muang,Nonthaburi, Thailand

Dr Scott Fridkin, Medical Epidemiologist, HospitalInfections Program (E-55), Centers for DiseaseControl and Prevention, Atlanta, USA

Dr Marcelo F Galas, Profesional ServicioAntimicrobianos, Instituto Nacional deEnfermedades Infecciosas – ANLIS – “Dr. CarlosG. Malbran”, Buenos Aires, Argentina

Dr Manuel Guzmán-Blanco, President of the Commit-tee on Antibiotics of the Sociedad Panamericanade Infectología, (Pan American Society of Infec-tious Diseases), Unidad de Microbiología y Enf.Infecciosas, Hospital Vargas, Centro Médico deCaracas, Caracas, Venezuela

Professor King Holmes, University of Washington,Harborview Medical Center, Seattle, USA

Dr Abdulrahman Hassan Ishag, Hospitals Administra-tion, Department of Curative Medicine, Ministryof Health, Riyadh, Kingdom of Saudi Arabia

Professor KK Kafle, Institute of Medicine, TU Teach-ing Hospital, Kathmandu, Nepal

Dr Adeeba Kamarulzaman, Associate Professor, Head,Infectious Diseases Unit, Department of Medicine,University Malaya, Kuala Lumpur, Malaysia

Dr Göran Kronvall, Clinical Microbiology – MTC,Karolinska Hospital, Stockholm, Sweden

Dr David Lee, Deputy Director, Drug ManagementProgram, Management Services for Health,Arlington, USA

Dra Alina Llop, Directora del Laboratorio Nacional deReferencia de Microbiología, Sub-DirectoraInstituto Medicina Tropical «Pedro Kouri», LaHabana, Cuba

Mrs Precious Matsoso, Department of Health, Preto-ria, South Africa

Dr Thomas O’Brien, Microbiology Laboratory,Brigham and Women’s Hospital, Boston, USA

Dr David Ofori Adjei, Director, Nogouchi MemorialInstitute for Medical Research, University ofGhana, Legon, Accra, Ghana

Dr Philip Onyebujo, Department of Health, Pretoria,South Africa

Associate Professor Neil Paget, Royal Australasian Col-lege of Physicians, Sydney, Australia

Dr Ricardo Pérez-Cuevas, Investigador Asociado,Unidad de Investigacion Epidemiologica y enServicios de Salud CMN Siglo XXI, InstitutoMexicano del Seguro Social, Mexico, Mexico

Dr Mair Powell, Medical Assessor, Licensing Division,Department of Health, Medicines Control Agency,London, UK

Dr Dennis Ross-Degnan, Associate Professor, DrugPolicy Research Group, Department of Ambula-tory Care and Prevention, Harvard Medical School,Boston, USA

Professor Sidorenko Sergei, Department of Microbiol-ogy, Russia Medical Academy of Postgraduate Stud-ies, National Research Centre of Antibiotics,Moscow, Russia

ESTR

ATEG

IA M

UNDI

AL D

E LA

OM

S PA

RA C

ONTE

NER

LA

RESI

STEN

CIA

A LO

S AN

TIM

ICRO

BIAN

OS •

WHO

/CDS

/CSR

/DRS

/200

1.2

98

Dr Richard Smith, Senior Lecturer, Health EconomicsGroup, School of Health Policy and Practice, Uni-versity of East Anglia, Norwich, UK

Soeparmanto, Dr Sri Astuti S, Kepala Badan LitbangKesehatan, Head, National Institute of Health Re-search and Development, Jakarta, Indonesia

Dr Christian Trigoso, Head of the Bacteriology De-partment, Instituto de Laboratorio de Salud, La Paz,Bolivia

Dr Peet Tüll, Medical Director, Division of Commu-nicable Diseases Control, The National Board ofHealth and Welfare, Stockholm, Sweden

Associate Professor John Turnidge, Women’s and Chil-dren’s Hospital, North Adelaide, Australia

Dr Kris Weerasuriya, Professor of Pharmacology andSecretary of the Drug Evaluation Sub-Committee(DESC), Ministry of Health, Department of Phar-macology, Faculty of Medicine, University of Co-lombo, Colombo, Sri Lanka

Representantes de las oficinas regionales de la OMS:

Dr Massimo Ciotti, Communicable Diseases, WHORegional Office for Europe, Copenhagen

Dr Sudarshan Kumari, Regional Advisor, Blood Safetyand Clinical Technology, WHO Regional Officefor South East Asia, New Delhi, India

Reunión de la OMS para tratar los AspectosInternacionales de la Contención de laResistencia a los Antimicrobianos

Ginebra, 11 y 12 de enero de 2001

Lista de participantes

Alianza Estadounidense para la Salud Internacional

Thomas O’Brien, Head, Department of Microbiology,Brigham and Women’s Hospital, Boston, USA

James P Smith, Executive Director, Washington, USA

Alianza para el Uso Prudente de los Antibióticos (APUA)

Kathleen T Young, Executive Director, Boston, USA

Asociación Internacional de Técnicos de Laboratorio Médico(IAMLT)

Martha A Hjálmarsdóttir, President, Reykjavík, Iceland

Asociación Veterinaria Mundial

Herbert P Schneider, Vice-President, AGRIVET Con-sultants, Windhoek, Namibia

Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades(CDC)

David Bell, Assistant to the Director for AntimicrobialResistance, National Center for Infectious Diseases,Atlanta, USA

Comisión Europea—Luxemburgo

Hartmut Buchow, Euroforum Building, Luxembourg

Comité Internacional de la Cruz Roja

Ann Aerts, Head of Health Services, Geneva, Switzer-land

Confederación Mundial de la Industria de la Salud Animal(COMISA)

Anthony J Mudd, Vice President/Secretary General,Representative Body of the Worldwide AnimalHealth Industry, Brussels, Belgium

Consejo Internacional de Enfermeras

Tesfamicael Ghebrehiwet, ICN Consultant, Nursing& Health Policy, Geneva, Switzerland

Consejo Internacional de Mujeres

Pnina Herzog Ph. C.M.R. Pharm.S., President, Jeru-salem , Israel

Departamento de Salud del Reino Unido

Jane Leese, Senior Medical Officer, Skipton House,London, UK

Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EstadosUnidos de América/Instituto Nacional de Alergia yEnfermedades Infecciosas

Marissa A Miller, Antimicrobial Resistance ProgramOfficer, Bethesda, Maryland, USA

Federación Farmacéutica Internacional (FIP)

Diane Gal, FIP Project Coordinator, Den Haag, TheNetherlands

Federación Internacional de Control de Infecciones (IFIC)

Anna Hambraeus, Division for Hospital Control, Uni-versity Hospital, Uppsala, Sweden

Federación Internacional de la Industria del Medicamento(IFPMA)

Peter Hohl, Pharma Research Preclinical InfectiousDiseases, F. Hoffmann – La Roche Ltd, Basel, Swit-zerland

Patricia Hogan, Senior Manager, Pfizer Inc., New York,USA

Tony White, Anti-Infectives Strategic Product Devel-opment, Smithkline Beecham

Pharmaceuticals, Harlow, Essex ,UK

Foro Mundial de Investigación en Salud

Andres De Francisco, Senior Public Health Specialist,c/o World Health Organization, Geneva, Switzer-land

Industria de Automedicación Mundial (WSMI)

Jerome A Reinstein, Director-General, London, UK

Misión Permanente de Noruega ante la Oficina de lasNaciones Unidas y otras Organizaciones Internacionales enGinebra

O Christiansen, Counsellor, Geneva, Switzerland

99

Organización Mundial de Comercio

João Magalhães, Counsellor, Agriculture and Com-modities Division, Centre William Rappard, Ge-neva, Switzerland

Proyecto de USAID de Gestión Farmacéutica Racional

John Chalker, Arlington, USA

Sociedad Europea de Microbiología Clínica y EnfermedadesInfecciosas (ESCMID)

Peter Schoch, ESCMID Basel, Switzerland

Sociedad Internacional de Quimioterapia

Jean-Claude Pechère, Secrétaire général, Université deGénétique et Microbiologie, Université de GenevaCHU, Geneva 4, Switzerland

Sociedad Internacional sobre Enfermedades Infecciosas(ISID)

Keryn Christiansen, Co-Chair, ISID Antibiotic TaskForce, Department Microbiology and InfectiousDiseases, Royal Perth Hospital, Perth, Australia

The Wellcome Trust

Robert E Howells, Director of Science Programmes,London, UK

Richard Lane, Head of International Programmes, Lon-don, UK

UNICEF

Abdel W El Abassi, UNICEF, New York, USA

APÉN

DICE

BAsesores Temporeros de la OMS

M Lindsay Grayson, Austin and Repatriation MedicalCentre, Melbourne, Australia

Stuart B Levy, President APUA, Boston, USA

Jean-Claude Pechère, also representing the InternationalSociety of Chemotherapy

Mair Powell, Medicines Control Agency, London, UK

Richard Smith, School of Health Policy and Practice,University of East Anglia, Norwich, UK

Representantes de la OMS

David Heymann, Executive Director, CommunicableDiseases

Guénaël Rodier, Director CSR

Hans Troedsson, Director CAH