Endometriosis Dan Penatalaksanaan Infertlitas

Penatalaksanaan Infertilitaspada

Endometriosis

Dr. dr. Soegiharto Soebijanto, SpOG, KFERDr. dr. Soegiharto Soebijanto, SpOG, KFER

Kursus Pra Kongres-Kursus InfertilitasKursus Pra Kongres-Kursus Infertilitas

PERMI-FER 2005PERMI-FER 2005

Mekanisme Infertilitas pada Endometriosis

Pada tingkat ringan, perubahan sistem imunitas di Pada tingkat ringan, perubahan sistem imunitas di rongga pelvis menimbulkan lingkungan yang rongga pelvis menimbulkan lingkungan yang kurang menguntungkan bagi interaksi gamet, kurang menguntungkan bagi interaksi gamet, perkembangan embrio, dan adanya gangguan perkembangan embrio, dan adanya gangguan penerimaan endometrium. penerimaan endometrium.

Pada penyakit tingkat lanjut, distorsi anatomis Pada penyakit tingkat lanjut, distorsi anatomis pelvis dan perlekatan memainkan peranan penting.pelvis dan perlekatan memainkan peranan penting.

Penatalaksanaan Menunggu

Penderita endometriosis tanpa distorsi anatomis dapat hamil dengan Penderita endometriosis tanpa distorsi anatomis dapat hamil dengan angka kehamilan < populasi umum.angka kehamilan < populasi umum.

OliveOlive:: Penyakit tingkat ringan MFR 4,7%Penyakit tingkat ringan MFR 4,7% Penyakit tingkat berat tidak ada kehamilan tanpa intervensiPenyakit tingkat berat tidak ada kehamilan tanpa intervensi

BerubuBerubu:: MFR 2,52% MFR 2,52% unexplained infertility unexplained infertility

HullHull:: Penyakit tingkat I dan II, selama 18 bulan, kehamilan kumulatif Penyakit tingkat I dan II, selama 18 bulan, kehamilan kumulatif

55%55%

Penatalaksanaan Bedah

Analisa manfaat operasi terhadap infertilitas pada penderita Analisa manfaat operasi terhadap infertilitas pada penderita endometriosis menjadi sulit oleh karena:endometriosis menjadi sulit oleh karena:

Masih sangat sedikit penelitian yang terkontrolMasih sangat sedikit penelitian yang terkontrol Kebanyakan penelitian hanya menyampaikan angka kehamilan, Kebanyakan penelitian hanya menyampaikan angka kehamilan,

tanpa angka fekunditas dan lamanya follow up.tanpa angka fekunditas dan lamanya follow up. Perbedaan teknis masing-masing operator, luas cakupan operasiPerbedaan teknis masing-masing operator, luas cakupan operasi Lesi atipikal.Lesi atipikal.

AdamsonAdamson dan dan PastsaPastsa Angka kehamilan pada pembedahan 38% > terapi Angka kehamilan pada pembedahan 38% > terapi

medikamentosa atau observasi saja.medikamentosa atau observasi saja.

HughesHughes

meta analisis kohort, meta analisis kohort,

laparoskopi vs medikamentosa/tanpa terapilaparoskopi vs medikamentosa/tanpa terapi OR 2,67OR 2,67

GuzickGuzick:: Angka kehamilan pasca laparoskopi 56%, MFR 9,7%Angka kehamilan pasca laparoskopi 56%, MFR 9,7%

Laparoskopi Vs Laparatomi

Belum pernah dievaluasi dengan penelitian prospektif yang Belum pernah dievaluasi dengan penelitian prospektif yang terandomisasiterandomisasi

AdamsonAdamson dan dan PastaPasta meta analisis 8 penelitian.meta analisis 8 penelitian.

Tidak ada perbedaanTidak ada perbedaan Dengan catatan laparatomi dilakukan untuk tingkat penyakit yang Dengan catatan laparatomi dilakukan untuk tingkat penyakit yang

lebih lanjut.lebih lanjut.

AdamsonAdamson:: Selama 3 tahun pasca operasi, tidak ada perbedaan bermakna Selama 3 tahun pasca operasi, tidak ada perbedaan bermakna

(67,8+4,1 vs 74,3+8,1%)(67,8+4,1 vs 74,3+8,1%) Angka kehamilan menjadi lebih tinggi bila laparoskopi digunakan Angka kehamilan menjadi lebih tinggi bila laparoskopi digunakan

pada penyakit sedang atau berat (62,2+6,2 vs 44,4+5,6%)pada penyakit sedang atau berat (62,2+6,2 vs 44,4+5,6%)

Manfaat Bedah pada Endometriosis Tingkat Sedang dan Lanjut

Belum pernah dievaluasi dengan penelitian yang terkontrolBelum pernah dievaluasi dengan penelitian yang terkontrol CandianiCandiani

Meta analisis 15 penelitian, laparoskopi konservatifMeta analisis 15 penelitian, laparoskopi konservatif

Kehamilan 47,6%, MFR 2,1-3,3%Kehamilan 47,6%, MFR 2,1-3,3% LucianoLuciano

60 penderita tingkat III dan IV60 penderita tingkat III dan IV

Kehamilan kumulatif 70%, MFR 6,7%Kehamilan kumulatif 70%, MFR 6,7% BusaccaBusacca

Tingkat III dan IV, 6 bulan pasca reseksi/ablasi Tingkat III dan IV, 6 bulan pasca reseksi/ablasi

Kehamilan pada bulan ke 24: 57,5%, MFR 2,4%Kehamilan pada bulan ke 24: 57,5%, MFR 2,4%

Endometrioma

Drainase kista Drainase kista 50% kekambuhan 50% kekambuhan WoodWood, ,

52 ps, eksisi/drainase + ablasi/reseksi52 ps, eksisi/drainase + ablasi/reseksi Kekambuhan 9,6%, kehamilan 50%Kekambuhan 9,6%, kehamilan 50%

DaniellDaniell, ,

32 ps, laser32 ps, laser Kehamilan 37,5%Kehamilan 37,5%

JonesJones dan dan SuttonSutton, ,

39 ps (28 tingkat III dan IV), laparoskopi dengan drainase+ablasi 39 ps (28 tingkat III dan IV), laparoskopi dengan drainase+ablasi laser/bipolar, dalam 12 bulanlaser/bipolar, dalam 12 bulan Kehamilan 39,5% (39,3% pada tingkat IV), semuanya terjadi Kehamilan 39,5% (39,3% pada tingkat IV), semuanya terjadi

dalam 9 bulan pasca op.dalam 9 bulan pasca op.

Manfaat Bedah pada Endometriosis Tingkat Minimal dan Ringan

MarcouxMarcoux, , 241 ps, laparoskopi +/- ablasi/reseksi, dalam 36 bulan.241 ps, laparoskopi +/- ablasi/reseksi, dalam 36 bulan.

Kehamilan lebih tinggi pada kelompok operatif (30,7 vs 17,7%), Kehamilan lebih tinggi pada kelompok operatif (30,7 vs 17,7%), juga MFR (4,7 vs 2,4%)juga MFR (4,7 vs 2,4%)

Itali, Itali, tidak terdapat perbedaan angka kehamilan yang bermakna tidak terdapat perbedaan angka kehamilan yang bermakna (19,6 vs 22,2%)(19,6 vs 22,2%)

TulandiTulandi dan dan al-Tookal-Took, , Eksisi vs elektrokoagulasiEksisi vs elektrokoagulasi

Tidak berbeda bermakna (53,5% vs 57,1%)Tidak berbeda bermakna (53,5% vs 57,1%)

Manfaat Terapi Medis

Memberikan manfaat nyata terhadap simptom Memberikan manfaat nyata terhadap simptom endometriosis (nyeri).endometriosis (nyeri).

HughesHughes:: 9 penelitian, danazol/gestrinone/MPD vs plasebo/tanpa 9 penelitian, danazol/gestrinone/MPD vs plasebo/tanpa

terapiterapi Tidak ada perbedaan bermakna dalam peningkatan angka Tidak ada perbedaan bermakna dalam peningkatan angka

kehamilan (OR 0,85; 95% CI 0,95-1,22)kehamilan (OR 0,85; 95% CI 0,95-1,22)

6 penelitian, GnRH agonis/gestrinone/pil KB vs 6 penelitian, GnRH agonis/gestrinone/pil KB vs danazoldanazol

Tidak terdapat perbedaan bermakna (OR 1,07; 95% CI 0,71-Tidak terdapat perbedaan bermakna (OR 1,07; 95% CI 0,71-1,61)1,61)

Terapi medis tidak bermanfaat Terapi medis tidak bermanfaat (pada lesi minimal)(pada lesi minimal)

Endometriosis minimal-ringan memang tidak mempengaruhi Endometriosis minimal-ringan memang tidak mempengaruhi fertilitas.fertilitas.

Mekanisme terjadinya infertilitas berbeda dengan mekanisme Mekanisme terjadinya infertilitas berbeda dengan mekanisme terjadinya nyeri.terjadinya nyeri.

Saat penderita kembali ke siklus ovulasi, efek infertilitas akan Saat penderita kembali ke siklus ovulasi, efek infertilitas akan timbul lebih cepat dibanding efek nyeri.timbul lebih cepat dibanding efek nyeri.

Gabungan Terapi Bedah dan Medis

Kebanyakan penelitian tidak dirandomisasi.Kebanyakan penelitian tidak dirandomisasi.

HughesHughes, 5 penelitian, laparoskopi+danazol vs danazol, 5 penelitian, laparoskopi+danazol vs danazol OR 1,42; 95% CI 0,94-2,14OR 1,42; 95% CI 0,94-2,14

TelimaaTelimaa, terkontrol plasebo, MPA pasca op vs danazol pasca op, terkontrol plasebo, MPA pasca op vs danazol pasca op Tidak ada perbedaan bermaknaTidak ada perbedaan bermakna

DonnezDonnez, 126 endometriosis ovarium yang diterapi dengan pre op , 126 endometriosis ovarium yang diterapi dengan pre op buserelin, danazol, dan gestrinone, angka kehamilan kumulatif setelah buserelin, danazol, dan gestrinone, angka kehamilan kumulatif setelah 18 bulan18 bulan Buserelin 58%, danazol 45%, gestrinone 47%Buserelin 58%, danazol 45%, gestrinone 47%

Perbandingan pemberian GnRH pasca op selama 3 bln vs 6 bln. Perbandingan pemberian GnRH pasca op selama 3 bln vs 6 bln.

Tidak terdapat perbedaan angka kehamilanTidak terdapat perbedaan angka kehamilan

Masa bebas nyeri lebih lama, pada kasus yg mendapat GnRH 6 bln.Masa bebas nyeri lebih lama, pada kasus yg mendapat GnRH 6 bln.

Endometriosis ringan.Endometriosis ringan.

Terapi medis pre maupun pasca operasi memberikan efek yang sangat Terapi medis pre maupun pasca operasi memberikan efek yang sangat sedikit terhadap kehamilan.sedikit terhadap kehamilan.

Hiperstimulasi Ovarium Terkontrol

BerubeBerube

Fekunditas wanita dengan endometriosis minimal-ringan Fekunditas wanita dengan endometriosis minimal-ringan wanita wanita

dengan unexplained infertilitydengan unexplained infertility

Syarat terapi hiperstimulasi ovarium terkontrolSyarat terapi hiperstimulasi ovarium terkontrol Anatomi pelvis yang normal/telah direstorasi menjadi normal.Anatomi pelvis yang normal/telah direstorasi menjadi normal. Tidak ada faktor infertilitas suami.Tidak ada faktor infertilitas suami. Tidak terdapat penurunan cadangan ovarium.Tidak terdapat penurunan cadangan ovarium.

Clomiphene Citrate

SimpsonSimpson, ,

tidak terandomisasi, CC vs tanpa terapitidak terandomisasi, CC vs tanpa terapi

OR 2,9; 95% CI 1,2-7OR 2,9; 95% CI 1,2-7

DeatonDeaton, , penderita unexplained infertility dan endometriosis terkoreksi bedah, penderita unexplained infertility dan endometriosis terkoreksi bedah,

cross over terandomisasi, CC+IUI vs tanpa terapicross over terandomisasi, CC+IUI vs tanpa terapi

MFR pada perlakuan 0,095, berbeda bermakna dengan kontrol 0,033.MFR pada perlakuan 0,095, berbeda bermakna dengan kontrol 0,033.

Tidak ada perbedaan bermakna antara kelompok endometriosis dan Tidak ada perbedaan bermakna antara kelompok endometriosis dan kelompok kelompok unexplained infertilityunexplained infertility..

Gonadotropin

FedeleFedele, 49 endometriosis I dan II, random, hMG dan hCG , 49 endometriosis I dan II, random, hMG dan hCG 3 siklus vs tanpa terapi3 siklus vs tanpa terapi Fekunditas per siklus lebih tinggi pada perlakuan (0,15% vs Fekunditas per siklus lebih tinggi pada perlakuan (0,15% vs

0,045%, p<0,05)0,045%, p<0,05) Angka kehamilan kumulatif tak berbeda bermakna (37,4% vs Angka kehamilan kumulatif tak berbeda bermakna (37,4% vs

24%)24%)

TummonTummon, 103 pasangan, random, hMG, hCG dan IUI vs , 103 pasangan, random, hMG, hCG dan IUI vs tanpa terapi selama 4 siklus.tanpa terapi selama 4 siklus. OR 5,6; 95% CI 1,8-17,4OR 5,6; 95% CI 1,8-17,4

SertaSerta, 50 penderita, selama 3 bulan, 50 penderita, selama 3 bulan Tidak ada perbedaan bermakna tambahan Tidak ada perbedaan bermakna tambahan

hiperstimulasi ovarium terkontrol dibandingkan dengan hiperstimulasi ovarium terkontrol dibandingkan dengan inseminasi saja.inseminasi saja.

PetersonPeterson, mengamati 962 siklus dengan , mengamati 962 siklus dengan hiperstimulasi ovarium terkontrol dan IUI pada hiperstimulasi ovarium terkontrol dan IUI pada penderita endometriosispenderita endometriosis Angka kehamilan per siklus 15% pada I dan II, 8% Angka kehamilan per siklus 15% pada I dan II, 8%

pada III dan IVpada III dan IV

KesimpulanKesimpulan

Penggunaan hiperstimulasi ovarium terkontrol +/- Penggunaan hiperstimulasi ovarium terkontrol +/- IUI dapat bermanfaat pada terapi jangka pendek (3 IUI dapat bermanfaat pada terapi jangka pendek (3 bulanan) pada penderita dengan anatomi pelvis bulanan) pada penderita dengan anatomi pelvis normal, tanpa faktor laki-laki atau penurunan normal, tanpa faktor laki-laki atau penurunan cadangan ovarium.cadangan ovarium.

ART

GeberGeber, 140 penderita, , 140 penderita, angka kehamilan kumulatif IVF 40%, angka kehamilan kumulatif IVF 40%, tidak berbeda pd kasus dengan faktor laki- tidak berbeda pd kasus dengan faktor laki- laki, faktor tuba dan unexplained infertility.laki, faktor tuba dan unexplained infertility.

OlivennesOlivennes, kehamilan/siklus, kehamilan/siklus30% pada 360 siklus, 214 penderita endometriosis.30% pada 360 siklus, 214 penderita endometriosis.37,5% pada 166 siklus, 111 penderita faktor tuba.37,5% pada 166 siklus, 111 penderita faktor tuba. Terjadi penurunan fertilitas, implantasi dan kehamilan pada Terjadi penurunan fertilitas, implantasi dan kehamilan pada

penderita endometriosis dng ARTpenderita endometriosis dng ART Tingkat endometriosis yang diderita tidak berpengaruh pada Tingkat endometriosis yang diderita tidak berpengaruh pada

tingkat keberhasilan IVFtingkat keberhasilan IVF

AsemAsem, ,

terjadi penurunan angka fertilitas, terjadi penurunan angka fertilitas, kehamilan dan kelahiran pada kehamilan dan kelahiran pada endometriosis III dan IV dibandingkan endometriosis III dan IV dibandingkan dengan faktor tuba.dengan faktor tuba.

PalPal, angka fertilitas pada endometriosis III dan IV , angka fertilitas pada endometriosis III dan IV lebih rendah, angka implantasi, kehamilan klinis lebih rendah, angka implantasi, kehamilan klinis dan abortus adalah sama dengan endometriosis dan abortus adalah sama dengan endometriosis tingkat I dan II.tingkat I dan II.

DiazDiaz, dengan oosit donor tunggal pada penderita , dengan oosit donor tunggal pada penderita III dan IV, mendapatkan angka implantasi, abortus III dan IV, mendapatkan angka implantasi, abortus dan kelahiran hidup yang sama.dan kelahiran hidup yang sama.

Efek Kista Endometriosis terhadap IVF

YanushpolskyYanushpolsky, penurunan jumlah oosit yang dapat diambil , penurunan jumlah oosit yang dapat diambil pervaginam, penurunan kualitas embrio dan peningkatan pervaginam, penurunan kualitas embrio dan peningkatan angka abortus.angka abortus.

OlivennesOlivennes, tidak ada efek endometriosis persisten terhadap , tidak ada efek endometriosis persisten terhadap hasil akhir IVF maupun hiperstimulasi ovarium terkontrol.hasil akhir IVF maupun hiperstimulasi ovarium terkontrol.

Menentukan efek kista saja terhadap hasil IVF adalah sulit, Menentukan efek kista saja terhadap hasil IVF adalah sulit, karena biasanya disertai lesi endometriosis di tempat lain.karena biasanya disertai lesi endometriosis di tempat lain.

Reseksi Kista Terhadap Hasil IVF

CanisCanis, 41 ps, reseksi perlaparoskopi vs 139 ps tanpa kista vs 59 ps , 41 ps, reseksi perlaparoskopi vs 139 ps tanpa kista vs 59 ps infertilitas tubainfertilitas tuba Tidak ada perbedaan jumlah oosit dan embrio yang didapat.Tidak ada perbedaan jumlah oosit dan embrio yang didapat.

LohLoh, 40 ps kista dengan reseksi, 40 ps kista dengan reseksi Penurunan respons folikel pada siklus alami dan siklus yang Penurunan respons folikel pada siklus alami dan siklus yang

dirangsang CC.dirangsang CC.

DonnezDonnez, 85 ps, 187 siklus, evaporisasi dinding tuba per laparoskopi vs , 85 ps, 187 siklus, evaporisasi dinding tuba per laparoskopi vs 289 infertilitas tuba, 633 siklus289 infertilitas tuba, 633 siklus Tidak ada perbedaan respons dan angka kehamilan.Tidak ada perbedaan respons dan angka kehamilan.

Efek Pembedahan terhadap Hasil IVF

SurreySurrey dan dan HillHill, ablasi lesi dengan laser CO2 per laparoskopi saat , ablasi lesi dengan laser CO2 per laparoskopi saat transfer gamet intratubatransfer gamet intratuba Tidak memberi efek pada hasil per siklusTidak memberi efek pada hasil per siklus Angka kehamilan pada siklus berikutnya, lebih tinggi.Angka kehamilan pada siklus berikutnya, lebih tinggi.

SurreySurrey dan dan HillHill, , hiperstimulasi ovarium terkontrol vs IVF, hiperstimulasi ovarium terkontrol vs IVF, angka kehamilan tidak berbeda (63,6% vs 60,53%) angka kehamilan tidak berbeda (63,6% vs 60,53%) pengambilan oosit dalam waktu 6 bulan dibandingkan dengan waktu pengambilan oosit dalam waktu 6 bulan dibandingkan dengan waktu > 6 bulan sampai 5 tahun setelah reseksi lesi, tidak berbeda.> 6 bulan sampai 5 tahun setelah reseksi lesi, tidak berbeda.

GnRH Agonis vs IVF

SurreySurrey, ,

24 ps, GnRH 3 bulan sebelum IVF vs 26 ps 24 ps, GnRH 3 bulan sebelum IVF vs 26 ps dengan hiperstimulasi ovarium terkontroldengan hiperstimulasi ovarium terkontrol

Angka implantasi dan kehamilan lebih tinggi pada Angka implantasi dan kehamilan lebih tinggi pada kelompok GnRH agoniskelompok GnRH agonis

Kesimpulan

Wanita endometriosis dapat hamil spontan dengan angka kehamilan < Wanita endometriosis dapat hamil spontan dengan angka kehamilan < dari wanita normal.dari wanita normal.

Meski tanpa kelainan anatomis, ablasi/reseksi lesi endometriosis Meski tanpa kelainan anatomis, ablasi/reseksi lesi endometriosis memperbaiki fertilitas penderita.memperbaiki fertilitas penderita.

Pada penderita dengan lesi yang tidak luas, setelah koreksi anatomi, Pada penderita dengan lesi yang tidak luas, setelah koreksi anatomi, hiperstimulasi ovarium terkontrol+IUI dapat memberikan hasil yang hiperstimulasi ovarium terkontrol+IUI dapat memberikan hasil yang baik.baik.

IVF merupakan cara ART yang baik untuk memby-pass kelainan IVF merupakan cara ART yang baik untuk memby-pass kelainan anatomis dan lingkungan peritoneal yang kurang menguntungkan.anatomis dan lingkungan peritoneal yang kurang menguntungkan.

Meskipun terapi medikamentosa hampir tidak memiliki efek dalam Meskipun terapi medikamentosa hampir tidak memiliki efek dalam memperbaiki fertilitas pada penderita asimptomatik, pemberian GnRH memperbaiki fertilitas pada penderita asimptomatik, pemberian GnRH agonis sebelum IVF memberikan keuntungan yang bermakna.agonis sebelum IVF memberikan keuntungan yang bermakna.

Pengobatan infertilitas yang paling tepat bersifat individu, Pengobatan infertilitas yang paling tepat bersifat individu,

tergantung pada luas lesi, tergantung pada luas lesi,

faktor infertilitas tambahan, faktor infertilitas tambahan,

kenyamanan pasien dan kenyamanan pasien dan

diskusi terbuka dengan penderita. diskusi terbuka dengan penderita.

Terima Kasih