Endokarditis Infektif

Dr. H. Abdul razak D, SpA

Endokarditis infektif (El)

Endokarditis infektif (El)

• Merupakan infeksi mikroba pd lapisan endotel jantung yg menyebabkan terdapatnya vegetasi pd katup jantung

Manifestasi Klinis

•Anamnesis•Riwayat• Adanya penyakit jantung bawaan atau penyakit jantung reumatik.

– Setelah tindakan:• Gigi dan mulut, saluran urogenital, atau

gastrointestinal. – Pemakaian obat-obatan intravena– pemasangan kateter vena sentral

– Katup jantung buatan

Manifestasi Klinis

•Anamnesis•Riwayat

– Demam, – nyeri dada dan perut, – artralgia atau mialgia, – sesak nafas, – malaise, – keringat malam, – penurunan berat badan, – dan gejala neurologis

Pemeriksaan fisik– Demam– Takikardia– Petekia– Nodus osler – Splinter hemorhage– Roth's spot – Lesi janeway– Murmur baru/perubahan murmur– Splenomegali dan jari tabuh – Pemeriksaan fisis sering ditemukan

artritis, glomerulonefritis– Abses miokardium – Dan gagal jantung

Kriteria Duke untuk Diagnosis EI• Kriteria Mayor1. Kultur biakan darah positif a. Mikrorganisme khas yg menyebabkan El dari 2 bahan kultur

darah diambil secara terpisah yaitu : – Streptococcus viridans, Streptococcus bovis,– atau kelompok HACEK (Haemophilus, Actinobacillus,

Cardiobacterium, Eikenella, Kingella) – atau Organisme yg didapat dr komunitas yaitu:

• Staphylococcus aureus atau Enterokokus tanpa fokus primer atau :

b. Mikroorganisme penyebab El dr kultur darah yg positif secara persisten yaitu :

• 2 bahan kultur darah positif yg diambil dgn jarak 12 jam atau :

• 3 atau 4 kultur darah positif dgn jarak waktu antara pengambi pertama dan berikutnya 1 jam.

2. Bukti keterlibatan endokardium Ekokardiografi positif :

Massa intrakardiak pd katup atau Struktur pendukung, atau Pd tempat koreksi kelainan intrakardiak atau Abses atau Defek baru pd katup buatan atau Regurgitasi katup yg baru pd ekokardiografi

Kriteria Minor

1. Faktor predisposisi berupa kelainan jantung atau• Pemakaian obat intravena

2. Panas badan: suhu tubuh > 38°C 3. Fenomena vaskular berupa :

• Emboli arteri, infark paru, aneurisma mikotik 4. Perdarahan intrakranial, perdarahan konjungtiva, dan lesi

Janeway. 5. Fenomena imunologi :

• Nodus osler, roth's spot, glomerulonefritis, faktor reumatoid.

6. Bukti mikrobiologis, misalnya :• Kultur darah positif tetapi tdk memenuhi krite mayor atau:

7. Bukti serologi infeksi organisme penyebab El 8. Ekokardiografi: berhubungan dangan El namun :

• Tidak memenuhi kriteria mayor

Kriteria Duke Definitif Endokarditis Infektif• Kriteria patologi• Mikroorganisme:

– Dapat diisolasi dari kultur darah :– atau vegetasi :– atau dari abses intrakardiak.

• Ditemukan lesi patologil seperti vegetasi atau : – Abses intrakardiak yg dikonfirmasi dgn :– Pemeriksaan histologis menunjukkan endokarditis.

• Kriteria klinis• 2 kriteria mayor, atau :• 1 kriteria mayor dan 3 minor, atau: • 5 kriteria minor

Kemungkinan Endokarditis Infektif

• Temuan mengarah pd El • Tidak cukup untuk memenuhi kriteria definitif • Tidak termasuk kelornpok yg ditolak

• Ditolak• Tegaknya diagnosis afternatif utk manifestasi

endokarditis, atau :– Manifestasi endokarditis menghilang dgn terapi

antibiotik selama > 4 hari, atau :• Tdk tdpt kelainan patologi saat operasi atau :

– Otopsi stlh pemberian th/ antibiotik selama >4 hari

Komplikasi• Gagal jantung • Embolisasi• Manifestasi neurologis • Aneurisma mikotik

Terapi

• Antibiotik• Operasi • Kornplikasi

PEMBERIAN ANTIBIOTIK Tabel .1 : Terapi Antibiotik pd Endokarditis Infektif yg disebabkan Streptokokus viridians, S. Bovis, atau Enterokokus pd kasus yg tdk dpt menerima Beta-laktam

ORGANISME ANTIBLOTIK DOSIS(PER/KGBB/HR)

FREKUENSI(JAM)

LAMA (MINGGU)

KATUP NATIF

Streptokokus Vankomisin 40 mg I.V. 6-12 4-6

Enterokokus Vankomisin + Gentamisin

40 mg I.V3 mg I.M/ I.V

6-128

66

KATUP BUATAN

Streptokokus Vankomisin + Gentamisin

40 mg I.V. 3 mg I.M./I.V.

6-128

62

Enterokokus Vankomisin Gentamisin

40 mg I.V. 3 mg I.M./ I.V

6-128

66

Tabel.2. Pemberian Antibiotik pd Endokarditis Infektif yg disebabkan Streptokokus, S.bovis, atau Enterokokus

ORGANISME ANTIBIOTIK DOSIS (PER KG BB/HARL)

FREKUENSI

LAMA(MINGGU)

Streptokokus yg peka terhadap penisilin(MIC£ 0,1 ug/mL) #

Penisilin G* atau Seftriakson +

penisilin G* atau Seftriakson + Gentamisin

200.000 U I.V100 mg I.V. 200.00 U I.V100 mg I.V. 3 mg I.M./I.V.

4-6244-6248

44222

Streptokokus relatif resisten thdp PNC(MIC >0,10-0,5 ug/mL)

Penisifin G* atau Seftriakson + Gentamisin

300.00 U I.V100 mg I.V. 3 mg I.M./I.V.

4-6248

442

Enterokokus ☼nutritionally variant streptococci atau streptokokus dgn tingkat resisten tinggi trhdp PNC (MIC > 0,5 ug/mL)

Penisifin G* + Gentamisin

300.00 U I.V3 mg I.M./I.V.

4-68

4-64-6

# Minimum inhibitoty concentration of PNC (MIC),

* Dpt diberikan ampisilin 300 mg/kgbb/ hr dibagi 4-6 jam sebagai alternatif PNC

Utk Enterokokus yg resisten thdp PNC diberikan vankomsin atau Aminoglikosida

Tabel.3. Pemberian Antiblotik pd E I yg disebabkan Stafilokokus

ORGANISME ANTIBIOTIK DOSIS (PER KGBB/HR) FREK(JAM) LAMA(MG)

KATUP NATIF

Peka metisilin Nafsilin atau Oksasilin dgn/tanpa Gentamisin

200 mg IM.

3 mg I.M. atau IV

4-6

8

6

3-5

Alergi beta-laktam Sefazolin dgn/tanpa Gentamisin atau Vankomisin

100 mg IV3 mg I.M.40 mg IV

6-88

6-12

66

3-5

Resistensi metisilin

Vankomisin 40 mg 3-5 IV 6-12 6

KATUP BUATAN

Peka metisilin Nafsilin atau Oksasilin

Sefazolin + Rifampisin + Gentamisin

200 mg IV

100 mg IV20 mg p.o3 mg I.M

4-6

6-888

≥ 6

≥ 6≥ 62

Resisten metisilin Vankomisin + Rifampisin + Gentamisin

40 mg i.v20 mg p.o3 mg i.m atau i.v. 8

6-1288

≥ 6≥ 62

Tabel.4. Pemberian Antibiotik EI pada prosedur Saluran Urogenital dan Cerna

KEADAAN OBAT DOSIS

Risiko tinggi Ampisilin + Gentamisin

50 mg/kgbb I.V./I.M. (maks. 2 g)1,5 mg/kgbb im./i.m. (maks.120 mg) 30 menit sebelum prosedur, 6 jam kemudian ampisilin 25 mg/kgbb i.v./i.m. Atau amoksisilin 25 mg/kg p.o.

Risiko tinggi yg alergi amoksisilin/ ampisilin

Vankomisin + Gentamisin

20 mg/kgbb I/V. selama 1-2 jam 1,5 mg/kgbb I.V. diberikan 30 menit sebelum prosedur

Risiko sedang Amoksisilin/ Ampisilin

50 mg/kgbb p.o. 1 jam sebelum prosedur 50 mg/kgbb I.V / I.M. diberikan 30 menit sebelum prosedur

Risiko sedang yg alergi amoksisilin/ Ampisilin

Vankomisin 20 mg/kgbb I.V. selama. 1-2 jamdiberikan 30 menit sebelum prosedur

Tabel .5. Pemberian Antiblotik EI pd tindakan Gigi, Mulut,

Saluran Nafas Atas, dan Prosedur Esofagus Keadaan Obat Dosis

Profiklaksis standar Tdk dpt minum obat Alergi penisilin

Amoksisilin

Ampisilin

Klindamisin atau Sefaleksin/ Sefadroksil Atau Azitromisin/ Klaritromisin

50 mg/kgbb p.o. 1 jam sebelum tindakan 50 mg/kgbb IVII.M. 30 menit sebelum tindakan20 mg/kgbb IV. selama 1-2 jam50 mg/kgbb p.o. 1 jam sebelum tindakan

15 mg/kgbb p.o. 1 jam sebelum tindakan

Alergi penisilin dan tdk dpt minum obat

KlindamisinAtau Sefazolin

20 mg/kgbb I.V. 30 menit sebelum tindakan25 mg/kgbb I.V./I.M 30 menit sebelum findakan

Operasi

Indikasi operasi Berdasarkan gambaran ekokardiografi

•Vegetasi :– Vegetasi persisten setelah emboli sistemik– Vegetasi daun mitral anterior,

• Trtma dgn ukuran > 10 mm– Kejadian emboli selarna 2 minggu pertama stlh

pemberian antibiotik– Kejadian emboli selama dan stlh terapi antibiotik – Peningkatan ukuran vegetasi stlh antibiotik 4

minggu th/ antibiotik

Operasi

Indikasi operasi Berdasarkan gambaran

ekokardiografi•Disfungsi katup

– Insufisiensi mitral atau aorta akut disertai gejala gagal jantung

– Gagal jantung yg tdk berespons thdp th/ obat

– Perforasi atau ruptur katup

Perluasan perivalvular• Ruptur atau fistula katup• Blok jantung baru• Abses luas atau abses yg bertambah

besar walaupun mendapat th/ antibiotik

Pencegahan•Kelainan jantung yg direkomendasikan mendapat antibiotik pencegahan

•Risiko tinggi– Katup jantung buatan– Menderita El sebelumnya– PJB sianotik kompleks

• (seperti TF, ventrikel tunggal, dan TAB). Shunt sistemik-paru

•Resiko sedang– Hampir semua PJB (selain yg di atas dan yg di

bawah ini):• Disfungsi katup didapat misal:

– Penyakit jantung reumatik• Kardiomiopati hipertropik • Prolaps katup mitral dengan regurgitasi katup .

Prosedur gigi

• Kelainan jantung yg tdk direkomendasikan mendapat pemberian antibiotik pencegahan: – DSA sekundum– Operasi penutupan DSA, DSV atau DAP – Operasi bypass arteri koronaria sebelumnya – Prolaps katup mitral tanpa regurgitasi– Murmur fisiologik, fungsional, atau inosen – Menderita panyakit Kawasaki sebelumnya tanpa

disfungsi katup– Menderita penyakit demam reumatik sebelumnya

tanpa disfungsi katup.– Pemasangan pacemaker dan defibrillator jantung

Rekomendasi pencegahan pada prosedur gigi:Prosedur gigi yg direkomendasikan mendapat antibiotik pencegahan:•Ekstraksi gigi

– Prosedur periodontal meliputi pembedahan, skeling, root planing, probing, dan pemeliharaan

– Penempatan dental implant dan reimplantasi gigi yg avulsi

– Instrumentasi endodontik (root canal) atau pembedahan di atas apeks

– Pemasangan fiber antibiotik subginggival– Pemasangan awal. orthodontic bands, ttp bukan bracket– Injeksi anestesi lokal intraligamenturn– Pembersihan pencegahan pd gigi atau implant apabila

terdapat perdarahan

Prosedur gigi yg tdk direkomendasi mendapat antibiotik pencegahan:

– Restorasi gigi (operasi atau prostodontik) dgn atau tanpa retraction cord

– Injeksi anestesi lokal (non-intraligamentum)– Perawatan endodontik intrakanal; – Pemasangan rubber dams– Pengangkatan jahitan postoperasi – Pemasangan prostodontik yang dilepas

(removable) atau piranti ortodontik – Pencetakan gigi – Terapi fluorid – Radiografi oral – Pemasangan piranti kawat gigi ortodontik – Pencabutan gigi primer

Tabel.6. Pemberian Antiblotik utk Pencegahan EI Obat Profilaksis

Profilaksis standar

Tdk dpt minum - obat

Amoksisilin

Ampisilin

50 mg/kgbb p.o. 1 jam sebelum tindakan

50 mg/kgbb IV/IM. 30 menit sebelum tindakan

Alergi penisilin Klindamisin atau Sefaleksin / Sefadroksil

Azitromisin / kIaritromisin

20 mg/kgbb p.o. 1 jam sebelum tindakan50 mg/kgbb p.o. 1 jam sebefum tindakan 15 mg/kgbb p.o. 1 jam sebelum tindakan

Alergi penisilin dan tdk dpt minum obat

Klindamisin atau

Sefazolin

20 mg/kgbb I.V. 30 menit sebelum tindakan 25 mg/kgbb IV/IM. 30 menit sebelum tindakan

Penyuluhan terhadap orangtua

• Setelah diagnosis kelainan jantung ditegakkan, rujuk ke dokter gigi pd saat : – Periode erupsi gigi pertama (usia 6-12 bulan) – Pemeriksaan rutin gigi setiap 6-12 bulan

• Jika akan dilakukan operasi thdp kelainan jantung– Dilakukan evaluasi prabedah jantung: – 1-2 bulan sebelum dilakukan bedah jantung,

utk mengurangi risiko terjadinya endokarditis infektif

Dr.H. Abdul Razak D, Sp. A

Pemeriksaan fisik• Osler's nodes 

– Benjolan kecil yg lembut, berwarna kebiru-biruan atau kadang-kadang merah atau merah muda, terjadi biasanya di bantalan jari atau jari kaki

• Splinter hemorhage– Bentuk perdarahan kecil vertikal dibawah kuku

• Roth's spot – Perdarahan retina dgn bgn tengah pucat yg tdd

bekuan fibrin ( dpt dilihat dgn fundoscopy / ophthalmoscope

• Lesi janeway– Lesi kecil berwarna kemerahan atau perdarahan

pd macular atau Lesi yg nodular pd telapak

tangan atau tapak kaki