Electrical Therapy - Inarc

TERAPI LISTRIK PADA HENTI JANTUNG

Ratna Farida Soenarto

Indonesian Resuscitation Council

Termasuk dlm. terapi listrik :

• Defibrilasi

- AED BLS

- Manual defibrillation

• Kardioversi ALS

• Pacing

Sasaran pembelajaran

Kata kunci : Shockable cardiac arrest, non-shockable cardiac arrest, symptomatic arrhythmia, symptomatic bradycardia

• Indikasi defibrilasi, kardioversi dan pacing

• Mampu menjelaskan mengapa defibrilasi dini penting dlm.

menanggulangi henti jantung (Sudden Cardiac Arrest)

• Mampu menjelaskan perbedaan defibrilasi dan kardioversi

• Mampu menjelaskan cara melakukan defibrilasi (AED maupun

manual) dan kardioversi

• Memahami algoritma VT/ VF dan bradikardia simtomatik

Cardiac Arrest / Henti Jantung

Berhentinya fungsi pompa jantung

Tdk. ada cardiac output (curah jantung)

Tdk. teraba nadi pd/ arteri besar

EKG pd.henti jantung

• Asistol

• PEA

• VT (pulseless)

• VF

Apakah defibrilasi?

• Definisi : “termination of fibrillation” 5 dtk stlh kejutan listrik dihantarkan.

• Penghantaran kejutan listrik yang terkontrol ke jantung guna mengembalikan aktivitas elektrik yg. terkoordinasi.

• “Reset” denyut jantung.• Memungkinkan jantung memompa darah kembali.

Defibrilasi dini terbukti merupakan salah satu yg. menentukan dlm. “chain of survival” SCA.

European Resuscitation Council “Chain of Survival”

Mengapa defibrilasi dini penting ?

1. Sebagian besar kasus Sudden Cardiac Arrest (SCA) pd. dewasa pada awalnya menunjukkan VT / VF.

2. Terapi terpilih utk. VF adalah defibrilasi.

3. Probabilitas survival VT/ VF turun tajam dengan bertambahnya waktu.

(setiap menit penundaan defibrilasi tanpa CPR, survival turun 7-

10%)

5. VT/ VF akan dg. cepat berubah menjadi asistol dlm. beberapa menit.

Indikasi Defibrilasi :(manual / AED)

Shockable cardiac arrest!

VENTRICULAR TACHYCARDIA

VENTRICULAR FIBRILLATION

Defibrilasi dg. AED

2. Pastikan pasien tdk.sadar, tdk.bernafas, tdk.ada sirkulasi

1. Pastikan lingkungan aman (bagi pasien maupun rescuer)

zat mudah terbakar, lalu lintas, orang-orang, listrik, dll

3. Buka tutup kotak AED. (otomatis power akan “ON”)

4. Tempelkan pads, tunggu mesin

menganalisis sendiri

5. Ikuti semua perintah yang disuarakan mesin.

ALGORITMA DEFIBRILASI dg AED

ERC Guideline 2005

Manual Defibrillation

• Hidupkan power ”ON”.• Pilih energi yang dikehendaki.• Beri jelly permukaan paddle.• Letakkan paddle pada tempat yang benar (mis. sternum & apex).• Tekan tombol “CHARGE” (KUNING).• Beri aba-aba : “I’m clear, you’re clear, everybody’s clear?!”• Setelah semua clear tekan tombol shock (MERAH) pada kedua

paddle.• Segera angkat paddle. Jika masih VF/ pulseless VT, segera lakukan

CPR 30:2

Lihat algoritma defibrilasi.

ALGORITMA

DEFIBRILASIERC Guideline 2005

DEFIBRILLATOR

DEFIBRILASI KARDIOVERSI

Defibrilasi vs kardioversi

• Shockable cardiac arrest• High energy shock ≥ 150 J• Asynchronized mode

• Symptomatic arrhythmia• Low energy shock ≥ 50 J• Synchronized mode

Defibrilator

Kardioversi

1. Nyalakan tombol “POWER”.

2. Pilih energi yang dikehendaki.

3. Beri jelly pada paddle.

4. Tekan tombol synchronized “SYNC”.

5. Letakkan paddle pada tempatnya di atas dada pasien.

6. Tekan tombol “CHARGE”.

7. Beri aba-aba: “I’m clear, you’re clear, everybody’s clear”.

8. Tekan tombol shock (MERAH).

Symptomatic arrhythmia :• Menimbulkan keluhan subyektif yg. nyata : nyeri dada, sesak,

pusing, lemas

• Menunjukkan tanda-tanda low circulation / syok

- hipotensi

- akral dingin

- kulit pucat/ sianosis

- nadi lemah & cepat

• Seringkali terjadi akut

• Umumnya berupa tachy-arrhythmia

Atrial Fibrillation

Atrial Flutter

Supraventricular tachycardia

Cardiac Pacing

• Dilakukan untuk :

- AV block derajat tinggi (2nd degree Möbitz II & 3rd degree)

- Symptomatic bradycardia yg. refrakter thd. atropin atau

terapi lain

• Pacing segera jika lokasi blok di bawah serabut His-Purkinje.

• Jika transthoracic pacing tdk efektif, pertimbangkan transvenous

pacing.

• Jangan lakukan pacing pada asistol!

Symptomatic bradycardia

Bradikardia : laju jantung < 60 x/menit.

Sebaiknya dinilai apakah bradikardia absolut atau relatif sehubungan dengan status hemodinamik secara utuh.

Langkah I : menentukan apakah pasien tidak stabil

Hal-hal yang mengindikasikan ketidakstabilan a.l.:

- TD sistolik < 90 mmHg- LJ , 40 x/menit- aritmia ventrikular yang memerlukan supresi- gagal jantung

Berikan atropin 0.5 mg iv. Jika perlu dapat diulang setiap 3 - 5 menit.

Dosis total maks. 3 mg.

Hati-hati pd. iskemia jantung akut / infark miokard.

Langkah-langkah dalam menilai bradikardia

Jika terapi atropin berhasil dan pasien stabil :

Langkah II : Menentukan ada/ tidak risiko asistol

- riwayat asistol sebelumnya

- AV block Möbitz II

- AV block total (derajat 3), terutama dengan QRS lebar atau LJ awal 40 x/menit

- berhentinya denyut ventrikel > 3 detik

Indikasi pacing

• Symptomatic bradycardia• Ada risiko asistol• Pasien tdk. stabil• Tdk. berespon baik thd. atropin

AV block total dg. QRS sempit bukan indikasi absolut pacing.

1 AV block

2 AV block

Mobitz 1 Mobitz 2

3rd AV block

• transcuatneous pacing

• infusi adrenalin 2-10 µg/menit, titrasi

• fist pacing ; berikan pukulan dg. tinju secara ritmik

( 50-70 x/menit) pd. batas bawah-kiri sternum.

Obat lain : dopamin, isoprenalin, teofilin

Terapi definitif adalah pemasangan transvenous pacing. Apa yang dapat dilakukan sambil menunggu fasilitas dan personel?

TRANSCUTANEOUS PACEMAKER

TRANSVENOUS PACEMAKER

Single chamber Dual chamber

Pacing generator

ALGORITMA BRADIKARDIA

ERC 2005

PERTANYAAN & KONTROVERSI

TENTANG

TERAPI LISTRIK DALAM RESUSITASI JANTUNG PARU

Syok dulu atau RJP dulu?

• Jika SCA disaksikan terjadi di luar RS dan tersedia AED siap pakai, harus segera dilakukan defibrilasi.

• Jika SCA di luar RS dan tdk. disaksikan, harus dilakukan RJP setidaknya 5 siklus sebelum memeriksa EKG dan melakukan defibrilasi.

• Jika SCA terjadi di dalam RS dan tdk.tersedia AED siap pakai, lakukan dulu RJP diikuti defibrilasi secepatnya.

• Defibrilasi yang dilakukan secara dini mempertinggi kemungkinan survive pada shockable SCA.

• Kompresi dada 1.5 – 3 menit sebelum defibrilasi menguntungkan pasien jika responsive time > 4 – 5 menit.

• Kompresi dihentikan hanya untuk mencek ritme atau untuk defibrilasi.

Untuk setiap menit jeda waktu antara kolaps hingga defibrilasi, angka survival turun 7 – 10 % jika RJP tidak dilakukan.

RJP dapat meningkatkan 3 – 4 kali lipat survival pada SCA yang disaksikan.

3x SHOCK atau 1x SHOCK?

Tidak ada penelitian pada manusia tentang perbandingan keefektifan strategi syok tunggal dan 3x syok. 1x syok dengan arus bifasik meningkatkan survival > 90%.

Pemberian 3x syok memberikan penundaan kompresi yang cukup nyata.

Terapi listrik yang efektifBeberapa hal dianjurkan untuk meningkatkan keefektifan terapi

listrik, yaitu dengan mengoptimalkan kontak elektroda pada dada.

Optimalisasi kontak elektroda pada dada

Defibrilasi akan optimal jika sanggup mengalirkan arus listrik melewati jantung tanpa impedans transtorasik yang berarti.

Beberapa teknik dianjurkan untuk meminimalkan impedans transtorasik pada defibrilasi eksternal.

• Mencukur dada• Kekuatan paddle• Posisi elektroda• Pernafasan

1. Mencukur dada

Bulu-bulu dada menyebabkan ruang udara antara elektroda dan kulit. Ini menyebabkan impedans tinggi, mengurangi efikasi defibrilasi, meningkatkan kemungkinan percikan listrik dan memudahkan terjadi luka bakar pada kulit pasien.

2. Kekuatan paddle

Letakkan paddle dengan erat di dada pasien. Kekuatan yang optimal adalah 8 kg pada pasien dewasa dan 5 kg pada anak-anak 1 – 8 tahun (jika menggunakan paddle dewasa).

3. Posisi elektroda

Tidak ada penelitian pada manusia tentang pengaruh posisi paddle terhadap keberhasilan defibrilasi (ROSC, Return of Spontaneous Circulation). Yang jelas, daerah fibrilasi harus berada di antara kedua elektroda. Misalnya ventrikel pada VT/ VF, atrium pada AF.

Cara meletakkan elektroda

• Bersihkan daerah yang akan ditempel elektroda (paddle maupun pad) dengan tissue.

• Letakkan elektroda di posisi sternal – apikal yang lazim.

• Elektroda sternal (kanan) diletakkan di bagian kanan sternum, di bawah klavikula.

• Elektroda apikal diletakkan di linea aksilaris media, kira-kira setinggi papilla mammae atau elektroda EKG V6.

• Posisi elektrode harus menghindari jaringan lunak payudara.

Alternatif posisi elektroda

• Keduanya pada bagian lateral dinding dada, kanan dan kiri (biaksilar).

• Satu elektroda pada posisi apikal standar, yang lain pada punggung atas, kanan atau kiri.

• Satu elektroda di anterior, di atas prekordium kiri, yang lain di belakang jantung, tepat di bawah skapula kiri.

Posisi elektroda untuk defibrilasi maupun kardioversi dapat berbeda. Misalnya pada AF posisi antero – posterior mungkin lebih efektif.

Efikasi kardioversi kurang bergantung pada posisi elektroda jika menggunakan gelombang bifasik yang mengkompensasi impedans.

4. Pernafasan

Impedans transtorasik bervariasi selama pernafasan. Impedans minimal pada akhir ekspirasi. Jika memungkinkan, defibrilasi dilakukan pada fase ini.

PEEP meningkatkan impedans transtorasik dan harus diminimalkan selama defibrilasi. Auto-PEEP seperti pada PPOK mungkin memerlukan energi yang lebih tinggi untuk defibrilasi.

Keamanan Pemakaian Oksigen Selama Defibrilasi

Lepaskan sungkup atau kanul nasal, letakkan setidaknya 1 m dari dada pasien.

Lepaskan ventilation bag dari ETT atau alat pengaman jalan nafas lain (LMA dsb), letakkan setidaknya 1 m dari dada pasien.

Jika menggunakan ventilator, biarkan sirkuit nafas terhubung dengan ETT, kecuali jika kompresi dada mengganggu pemberian ventilasi.

Jika ini terjadi, ubah ventilasi mekanik menjadi manual, yang dapat didiskoneksi dan dijauhkan, setidaknya 1 m dari dada pasien.

Jika selang ventilator didiskoneksi, juga pastikan dijauhkan setidaknya 1 m dari dada pasien.

Lebih baik lagi jika ventilator dimatikan, sebab akan ada aliran besar oksigen dari ventilator ke udara bebas.

Pasien yang sangat bergantung pada PEEP sebaiknya tetap diberikan ventilasi mekanik.

DEFIBRILASI PADA PEDIATRIK

Ukuran paddle

Gunakan paddles atau self-adhering electrodes sebesar mungkin tanpa bersentuhan satu sama lain (jarak antara kedua paddles ± 3 cm)

Ukuran yang dianjurkan :

● Paddle dewasa (8 - 10 cm) untuk BB >10 kg ● Paddle untuk bayi untuk BB <10 kg

Permukaan paddle

• Dapat berupa pad yang mengandung jelly, krim elektroda, pasta atau self-adhesive monitoring-defibrillation pads.

• Jangan gunakan pad yang dibasahi NaCl, paddles yang polos atau pad alkohol.

Posisi paddle

Tekan paddle dengan lembut tapi mantap pada dada atas sisi kanan dan di sebelah kiri papilla mammae hingga iga terbawah kiri. Alternatif :Satu elektroda di dada bagian depan tepat di kiri sternum dan satu lagi pada punggung atas di bawah scapula.

Energi

• Batas energi terendah dan tertinggi utk defibrilasi pada bayi dan anak belum diketahui

• 4 j/kg hingga 9 j/kg telah dilakukan dan efektif pd hewan percobaan.

• Gelombang bifasik lebih aman dan efektifitasnya sama dg monofasik

• Gunakan 2 j/kg (monofasik maupun bifasik) untuk syok pertama dan 4 j/kg untuk ayok kedua/

AED pd pediatrik

ECC guideline, 2000 : AED dpt digunakan dg efektif & aman utk anak 1 – 8 tahun.

• Banyak mesin AED dpt mendeteksi VF pd pediatrik dan membedakan shockable atau nonshockable rhythm.

• Jika menggunakan AED, gunakan pediatric attenuator system, yang dpt menurunkan energi yang dikirim hingga ke tingkat yg sesuai utk anak-anak.

• Jika tidak ada pediatric attenuator system, gunakan AED standar. Jika mungkin yg sensitif & mempunyai spesifikasi tinggi utk shockable rhythm pd anak-anak.

Sekuen defibrilasi

Sama seperti pasien dewasa, pd pediatrik pun yg mengalami shockable arrest harus dilakukan defibrilasi sedini mungkin.

Berikan 1x syok (2 J/kg) dan segera diikuti dg CPR, dimulai dg kompresi dada. Keberhasilan syok pertama dg.defibrilator bifasik melebihi 90%.

Jika defibrilator belum siap lakukan CPR. Demikian pula setelah 1x syok (jika ritme tidak kembali sinus).

Selama melakukan CPR langkah-langkah sesuai algoritma

tetap dijalankan.

Kompresi dada hanya boleh dihentikan utk. intubasi, memeriksa ritme dan memberikan syok.Setelah 5 siklus CPR, periksa ritme kembali. Jika masih shockable, berikan syok 1x (4 J/kg).

ALGORITMA DEFIBRILASI

pada PEDIATRIK

AHA 2005

RESUME

Terapi listrik dilakukan untuk : shockable cardiac arrest, symptomatic arrhythmia dan symptomatic bradycardia.

Defibrilasi dini sangat penting pada SCA (dewasa).

Usaha melakukan defibrilasi tidak boleh menyebabkan penundaan RJP.

TERIMA KASIHTERIMA KASIH