Efusi Pleura Uwk 2011

EFUSI PLEURA

Arimbi,dr.Sp.PIlmu Penyakit ParuFK UWK Surabaya

Terkumpulnya Cairan Pleura di dalam cavum pleura yang merupakan hasil dari peningkatan produksi atau penurunan absorbsi cairan pleura.

Cavum Pleura adalah ruangan diantara pleura parietalis dan pleura visceralis. Pleura parietalis menyelimuti bagian dalam dari cavum thoraks, termasuk mediastinum, diafragma & tulang iga. Pleura visceralis menyelimuti seluruh permukaan paru, termasuk fisura inrelobaris.

Akibat keadaan vacum, maka pleura parietalis dan pleura visceralis selalu berdekatan. Cairan yang jumlahnya konstan dan sedikit (0,13cc/kgBB ) merupakan pelumas pada saat bernapas Jumlah cairan yang konstan di pertahankan oleh ke seimbangan antara tekanan hidrostatik dan tekanan onkotik serta drainage cairan limfe pada saluran limfe. Gangguan keseimbangan / keadaan ini mengakibatkan penyimpangan / patologi.

PATOFISIOLOGI PEMBENTUKAN CAIRAN PLEURA

Volume cairan pleura selalu konstan, akibat dari :P. Hidrostatik : 9 mmHg Produksi cairan pleura oleh pleura parietalis

P. Koloid osmotik / onkotik : 10 mmHg Absorbsi cairan pleura oleh pleura viseralisSehingga produksi dan absorbsi selalu seimbang

PATOFISIOLOGI PEMBENTUKAN CAIRAN PLEURA

Etiologi Akumulasi Cairan Pleura....... Peningkatan permeabilitas pleura ( mis: Inflamasi, Malignancy, Emboli Paru )Penurunan tekanan onkotik ( mis: hipoalbuminemia, Chirosis Hepatis )Peningkatan permeablilitas pembuluh darah ( mis: trauma, inflamasi, infark paru, hipersensitivitas obat, uremia, pancreatitis )Peningkatan tekanan hidrostatik pembuluh darah sistemik / pulmonal ( mis: Decomp cordis, VCSS )

Etiologi Akumulasi Cairan Pleura....... Penurunan tekanan cavum pleura untuk menjaga agar paru tetap mengembang ( mis: atelektasis, mesotelioma )Penurunan aliran limfe akibat obstruksi total saluran limfe ( mis: malignancy, trauma )Peningkatan cairan peritoneal akibat migrasi cairan limfe lewat saluran limfe yang robek ( mis: Chirosis Hepatis , dialisis peritoneal )Bocornya cairan edema paru menembus pleura visceralis.

Gejala Klinis Efusi Pleura Sesak napasBatuk Nyeri dada pada sisi yang sakit

Edema tungkai, PND,orthopnea ( Decomp cordis )Keringat malam, sumer, napsu makan & BB turun (TB)Febris,sputum kekuningan, nyeri pleura (Pneumonia )

Pemeriksaan Fisik Efusi Pleura.Inspeksi gerak dada sisi sakit tertinggal, dada sisis sakit lebih cembungPalpasi gerak dada sisi sakit tertinggal, Fremitus raba sisi sakit turunPerkusi suara ketok sisi sakit redup di bawah grs. Ellis Damoiseau Mediastinum di dorong ke sisi sehat ( Cairan > 1000cc )

Pemeriksaan Fisik Efusi Pleura.Auskult suara napas sisi sakit turun /hilangEgophoni positip ( percakapan diatas batas cairan terdengar sengau)Pleural friction rub / sura gesek pleura +

Pemeriksaan lain yang sering dijumpai:Edema tungkai, JVP meningkat, S3 gallop ( Decomp cordis )Ascites, spider naevi, icterus ( liver diseases )Lymphadenopathy ( TB, malignancy )

Berdasarkan hasil tes Rivalta ,dibedakan atas:1.Transudat Putih jernih sepert air ( tes Rivalta - )Akibat gangguan yang bersifat sistemik2.Eksudat Keruh s/d berwarna ( tes Rivalta + ) Sering kita jumpai dengan berbagai penyebab.Pemeriksaan cairan Pleura ( Makroskopis )

Cairan Pleura TRANSUDAT Terbentuknya Cairan Pleura Transudat, akibat:Ketidak seimbangan tekanan hidrostatik dan tekanan onkotik.Perpindahan cairan dari ruang peritoneum ke ruang intrapleura

Cairan Pleura TRANSUDAT Berbagai contoh penyakit denga efusi pleura Transudat:- Gangguan jantung ( Decompensatio cordis )- Gangguan fungsi ginjal ( Nefrotik sindr, GGK )Gangguan fungsi hati ( SH Ascites )Gangguan kandungan ( Meigs sindr / tumor ovarium)

Cairan Pleura EKSUDAT

Terbentuknya Cairan Pleura Eksudat , akibat:Inflamasi paru atau pleuraGangguan aliran limfe pada cavum pleura Gangguan permeabilitas membran cavum pleuraPeningkatan permeabilitas pembuluh darah dinding dada

Cairan Pleura EKSUDAT

Berbagai contoh penyakit dengan cairan pleura Eksudat Malignancy ( kanker paru / mamae, metastase proses ke paru)Infeksi ( TB, Pneumonia,jamur )Emboli paru , ARDSAbses intra abdomenPancreatitisPericardial diseaseReumatoid pleuristis,Lupus eritrematosus

Macam Cairan Pleura EKSUDAT

Haemorhagic ( merah bata dan cair ), mis: tumor, trauma, infeksi spesifik / non spesifik . Chylotoraks ( Putih seperti susu ), mis: trauma ductus toracicus, LimfangitisEmpyema ( Kental, keruh, bau ,berupa nanah ), mis: infeksi oleh bakteri anaerob Malignat mesotelioma ( Kental dan mengandung debris ), mis: jaringan tumor yang rapuh Amoebiasis ( Kuning hijau abu-abu /anchory colour dan berbau) mis: Infeksi oleh Amoeba

Perbedaan Transudat & Eksudat dengan metode LIGHT

Keterangan:Transudat:Eksudat:* Rivalta* Berat jenis* Kadar proteinProtein pleura Protein serum* LDH* LDH pleura LDH serum* Lekosit-< 1,016< 3 gr / 100 cc< 0,5

< 200 IU< 0,6

< 1000 / mm3+> 1,016> 3 gr / 100 cc> 0,5

> 200 IU> 0,6

> 1000 / mm3

Beda Haemorhagic & Hematotoraks

Keterangan:Haemorhagic:Hematotoraks: HB cair pleura HB darah tepi*Dibiarkan +10 menit membeku* Contoh

* Penanganan < 50 %

Tidak membeku Keganasan, infeksi

Pasang Thoracal Drain > 50%

MembekuTrauma dada, infark paruPasang Thoracal Drain

Beda Chylotoraks & Chiliform

Keterangan:Chylotoraks:Chiliform:* Kadar neutral fat* Cholesterol* Lechitin* Fatty acid* Penyebab

* PenangananMenurunMeningkatMenurunNormalTBC,keganasan,pleurits reumatik Pasang WSDMeningkatMennurunNormalMeningkatObstruksi duct. TorachicusPasang WSD

Gambaran Radiologi Pemeriksaan Fisik< 300 CC : Secara fisik tak ada perubahan. Foto PA: sinus masih nampak lancip. Foto Lat: sinus nampak mulai tumpul > 500 cc : Gerak dada/ fremitus suara/ fremitus raba menurun, suara ketok redup > 1000 cc: dada cembung, egofoni positip2000 cc: mediastinum terdorongAir-fluid level ( Fluidopneumotorak )

Fluidopneumothoraks Efusi Pleura Bilateral

Gambaran Radiologi ........... Minimal Efusi Pleura ( sinus nampak tumpul dengan tinggi cairan 1 2 ICS )Bilateral Efusi Pleura ( sinus nampak tumpul pada kedua sisi paru ) Decom cordis, Nefrotik sindr, Ascites, SLE, Tumor, TBC, Infark paruUnilateral Efusi Pleura ( sinus nampak tumpul pada satu sisi paru ) Infeksi spesifik / non spesifik

Gambaran Radiologi .......... Phantom tumor cairan yang mengantung / seperti tumor yg letaknya di fisura paru , akibat edema paru ( DC)Subfrenik Efusi pleura mengantung pada basal paruPocketed Efusi pleura membentuk kantung yang terpisah pisah / bersekat - sekatEfusi Pleuran yang mengalami organisasi Efusi pleura yang memadat / sudah tidak cair

Penatalaksanaan Efusi Pleura Torakosentesis / Evakuasi / Pungsi / Pengambilan Cairan Pleura secara bertahap, yaitu: volume pengambilan maksimal 1000 cc setiap kali pengambilan, untuk mencegah terjadinya edema paru akibat evacuasi yang terlalu cepat dan banyak. Evakuasi / Pungsi / Torakosintesis ( merupakan sarana Diagnostik dan Terapi )

Penatalaksanaan Efusi .................2. Pemasangan Bullau Drainage / Thoracal Drain / WSD di indikasikan pada :- Efusi Pleura massive & produtif- Efusi Pleura haemorhagic ( keganasan )- Hematotoraks, Empyema - Chylotoraks, Chiliform

abbcTorakosintesis / Pungsi Efusi Pleura

Torakosintesis / Pungsi Efusi PleuraEvacuasi cairan pleura dengan Memakai alat three way selang Panjang

Torakosintesis / Pungsi Efusi Pleura

Pemasangan Bullau Drainage / Thoracal Drain / WSD Pada efusi Pleura

Penatalaksanaan .........3. Pleurodesis, yaitu: melekatkan Pleura Parietalis & Pleura Visceralis ( dilakukan pada Efusi yang produkstif walau sudah dipasang bullau drainage ( Malignancy )4. Terapi penyakit dasarnya Antibiotika 5. Terapi Paliatif, yaitu: terapi untuk mengurangi keluhan / gejala ) pada Malignancy / Kanker Paru, mis: Kemoterapi Intrapleura ( Anti kanker )

Komplikasi Pasca Torakosintesis Pneumotoraks Edema paru Kram, kemeng, pusing s/d shock neurogenik Bila terjadi hal hal diatas maka hentikan tindakan torakosentesis untuk sementara dan dapat dilanjutkan setelah keadaan penderita stabil / membaik

Diagnose banding Efusi PleuraKonsolidasi Paru, akibat: PneumoniaNeoplasma paru dengan Kolaps ParuFibrosis Pleura

Prognose Efusi PleuraPrognose tergantung Penyakit dasar nyaBiasa nya sembuh setelah di beri Pengobatan adekwat terhadap Penyakit dasar nya ( pada kasus infeksi )Pada efusi Pleura akibat suatu proses keganasan / kanker dalam paru atau di luar paru, bila telah dijumpai Efusi Pleura , maka kanker sudah mengalami metastase jauh ( stadium 4 / terminal ).

Efusi Pleura TB ( Pleuritis TB )- Riwayat kontak TB + Mantoux test / PPD test + BTA dijumpai pada smear cairan efusi ( 10 % kasus EF TB)Kultur cairan pleura dijumpai pertumbuhan BTA ( 65% kasus )Biopsi pleura ( 90% kasus EF TB )ADA test > 43 ( normal < 43 ) pada EF TBInterferon gamma > 140 pg/mL pada EF TBTerapi EF TB Evacuasi cairan Pleura & terapi dengan OAT ( Obat Anti Tuberkulosa )

Efusi Pleura Ganas ( Malignancy )Terjadinya Efusi Pleura Ganas ( Malignancy ) Peningkatan permeabilitas pleura Penurunan drainage cairan limfe akibat obstruksi saluran limfe pada pleura oleh sel tumorGangguan pada ductus thoracicus Obstruksi bronkhus oleh sel tumor atelektasisHipoproteinemia akibat sel tumor Emboli paru oleh sel tumorPneumonitis pasca obstruksi oleh sel tumorPasca terapi radiasi pada carcinoma

Efusi Pleura Ganas ( Malignancy )Ciri EF Ganas ( Malignancy ):Jumlah cairan pleura banyak ( Efusi pleura masive )Produksi cairan pleura cepat dan terus-menerusTerapi EF Ganas ( Malignancy ):Pasang WSD ( Water seald Drainage )Sitostatika intrapleura ( memasukkan obat anti kanker lewat pipa/slang WSD ) Pleurodesis ( melekatkan Pleura Parietalis & Pleura Visceralis dengan obat yang dimasukkan lewat pipa/slang WSD )

********************************