Efek Vitiligo Setelah Pengobatan Imiquimod Pada Kondiloma Akuminata

Nama Ko-ass : Mustika Tri Handayani

NIM : 1320221135

Stase : Departemen kulit dan kelamin

Tugas : Pembacaan Jurnal

Efek Vitiligo Setelah Pengobatan Imiquimod pada Kondiloma Akuminata

Wenfei Li, Hongyan Xin, Lingzhi Ge, Haiyan Song and Wang Cao

ABSTRAKLatar Belakang: Kondiloma akuminata (kutil kelamin) adalah penyakit infeksi menular seksual yang paling umum ditemukan dan imiquimod merupakan satu-satunya obat yang direkomendasi oleh Federal Drugs Association (FDA) untuk mengeliminasi penyakit ini. Hubungan vitiligo dengan terapi imiquimod pada kondilomata akuminata jarang terjadi. Laporan Kasus: Seorang pasien pria, 28 tahun dengan kondiloma akuminata di penis datang ke klinik kami. Setelah mengambil kutil yang terlihat, kami mengajurkan kepadanya untuk menggunakan imiquimod untuk mencegah kekambuhan. Pada 12 minggu kemudian, pasien tersebut datang kembali ke klinik kami dan mengeluhkan bercak putih di penis dan skotum. Pada pemeriksaan fisik tampak vitiligo patch disertai plak diantara daerah yang berpigmen di glans penis, batang penis dan skotum. Pada pemeriksaan biopsi kulit yang diambil dari permukaan belakang penis menunjukan tidak ada sel melanosit dan granul melanosit secara menyeluruh di stratum basal sedangkan dermis dalam batas normal. Kesimpulan: Kasus ini merupakan kasus pertama yang menunjukkan efek vitiligo setelah pemberian imiquimod yang didiagnosa melalui pemeriksaan histopatologi. Efek samping ini hendaknya disadari oleh para ahli dermatologi yang meresepkannya.

Kata kunci: Kondiloma akuminata, Imiquimod, Vitiligo

1

PENDAHULUAN

Kondiloma akuminata (kutil kelamin) adalah penyakit infeksi menular seksual yang

paling umum. Penyakit ini disebabkan oleh Human Papilloma Virus (HPV) yang juga dapat

menimbulkan kanker serviks [1]. Penatalaksanaan utama untuk penyakit ini adalah

mengeradikasi kutil yang terlihat kemudian mencegah kekambuhan. Banyak metode yang dapat

digunakan dalam terapi kondiloma akuminata contohnya cryotherapy, laser CO2, asam

trikloroasetat, podofilin tingtur 10%-25% dan krim imiquimod 5% [2,3]. Diantara pilihan terapi

tersebut, krim imiquimod yang direkomendasi FDA untuk mengeliminasi kondiloma akuminata.

Obat ini juga digunakan untuk penyakit bowen’s, kutil kaki, molluskum kontangiosum, herpes

simpleks, penyakit paget, karsinoma sel basal, karsinoma sel skuamosa superfisialis. Meskipun

obat ini tergolong obat yang aman dengan potensi ringan sampai sedang baik secara oral maupun

topikal namun efek samping dari imiquimod dapat terjadi [4]. Pertama kali dilaporkan oleh

Brown pada tahun 2005 mengenai 8 pasien yang mengalami hipopigmentasi atau vitiligo akibat

pemberian imiquimod pada kondiloma akuminata. Kemudian tahun-tahun berikutnya menyusul

peneliti-peneliti lain yang membuktikan hal yang sama [5-11] dan dituliskan pada tabel 1.

Pada penelitian ini, penulis melaporkan kasus yang tidak biasa mengenai efek imiquimod

terhadap timbulnya vitiligo pada pria 28 tahun yang terdiagnosa melalui manifestasi klinis dan

pemeriksaan histopatologi.

Tabel 1. Perbandingan Kasus-kasus Mengenai Imiquimoid Menyebabkan Vitiligo di Inggris

2

LAPORAN KASUS

Seorang pria berkebangsaan Cina berusia 28 tahun datang ke klinik kami dengan riwayat

kondiloma akuminata penis selama 3 tahun. Lesi sebelumnya diterapi menggunakan bedah beku

nitrogen dan elektrokuter tanpa menyebabkan perubahan pigmen tetapi masalahnya penyakit ini

berulang ½ bulan sekali dan sekarang pasien datang dengan 5 lesi baru. Kemudian pasien

diterapi dengan elektrokauter untuk mengeradikasi lesi kondiloma akuminata dan 12 hari setelah

lesi sembuh, pasien dianjurkan memberikan krim imiquimod 5% untuk mencegah kekambuhan.

Pasien mengoleskan krim imiquimod 3 malam dalam seminggu dan mencucinya di pagi hari.

Belum lama memakai obat ini, pasien mengalami iritasi berupa kelainan eritema, ekskoriasi di

daerah yang dioles tetapi pasien tidak menghiraukan dan tetap memakainya. Dua belas hari

kemudian, pasien datang dengan keluhan makula putih seperti vitiligo pada penisnya. Pasien

diminta untuk memberhentikan obat imiquimod tetapi makula putih tetap terus membesar dan

menyatu. Makula seperti vitiligo dan depigmentasi patch ini mulai terlihat di skrotum pada hari

ke-10. Setelah 4 minggu pemberian salep takrolimus 0.1% tampak lesi makula mulai re-

pigmentasi di daerah kelainan dan daerah vitiligo menjadi stabil. Sayangnya, repigmentasi

selanjutnya terjadi setelah 3 bulan pemakaian.

Pemeriksaan laboratorium dan biopsi kulit perlu dilakukan. Pasien dan keluarganya tidak

memiliki riwayat vitiligo, penyakit depigmentasi lainnya atau penyakit autoimun. Pasien juga

menyangkal penggunaan obat topikal lainnya. Pada pemeriksaan fisik ditemukan multipel

vitiligo patch di daerah glans penis, batang penis dan skrotum dengan beberapa daerah terlihat

adanya plak vitiligo (gambar 1). Penyinaran lampu wood’s ditekankan pada daerah

depigmentasi. Pasien tampak tidak lemah atau gelisah. Pemeriksaan EKG, Xray, tiroid, USG

abdomen menunjukkan tidak ada kelainan pada jantung, paru, tiroid, hati, limpa, ginjal atau

organ-organ lainnya.

Pemeriksaan laborotorium tambahan lainnya menunjukkan jumlah eritrosit, leukosit dan

trombosit dalam batas normal, kenaikan sedimentasi eritrosit dalam batas normal, TSH, T3 dan

T4 normal, kenaikkan titer antistreptolisin O negatif, faktor reumatoid negatif, titer IgG, IgA,

IgM, IgE normal, enzim hati dalam batas normal, BUN dan kreatinin normal, gula darah normal,

antibodi antinuklear dan antineutrofil negatif, anti HIV dan sifilis negatif, serologi hepatitis A, B,

C normal, analisis urin dan feses dalam batas normal.

3

Gambar 1: Vitiligo Patch di Daerah Glans penis, Batang Penis

dan Skrotum setelah Pemberian Imiquimod 5%

Biopsi kulit diambil dari permukaan belakang penis dan hasilnya menunjukkan tidak

adanya melanosit dan granul melanin pada stratum basal tetapi lapisan dermis dalam keadaan

normal (gambar 2). Kehilangan melanosit dan granul melanin dapat dilihat melalui pewarnaan

Fontana masson (gambar 3). Melanosit dan granul melanin pada stratum basal pada kulit normal

dapat dilihat pada gambar 4. Akhirnya, secara klinis dan gambaran patologis pasien didiagnosa

mengalami vitiligo yang diinduksi oleh imiquimod.

4

Gambar 2. Kehilangan Melanosit dan Gambar 3. Kehilangan Granul Melanin

Granul Melanin

Gambar 4. Kulit Normal: Melanosit dan Granul Melanin

DISKUSI

Imiquimod merupakan suatu pengubah respon imun dengan susunan kimia 1-(-

metilpropil)-1H imidazole[4,5-c]-kuinolin-4-amin. Sejak imiquimod beredar di pasaran US tahun

1997 dan pasaran Cina tahun 2003, obat ini disetujui sebagai obat topikal yang digunakan untuk

kondiloma akuminata dewasa. Obat ini aman digunakan walaupun efek samping berupa eritema,

5

rasa terbakar, vesikel dan ekskoriasi. Kami juga mengingatkan bahwa penggunaan imiquimod

juga dapat menimbulkan vitiligo yang terjadi pada daerah yang dioles.

Vitiligo adalah keadaan dimana kulit dan membran mukosa mengalami depigmentasi

yang ditandai oleh makula putih dan patch dengan batas tegas. Penyebab penyakit ini belum

diketahui tetapi penelitian melaporkan kemungkinan adanya peran dari faktor autoimun, genetik,

dan faktor lain. penyakit autoimun sering dihubungkan dengan abnormalitas kelenjar tiroid,

anemia pernisiosa, lupus eritematosus sistemik, dan penyakit autoimun lainnya.

Pasien yang datang ke klinik kami menyangkal adanya riwayat vitiligo dalam keluarga

dan penyakit autoimun dimana hal ini adalah benar karena pemeriksaan laboratorium

menunjukkan hasil yang nomal. Pasien menyangkal penggunaan obat topikal lain selain krim

imiquimod 5%. Ciri kulit yang mengalami depigmentasi dan pemeriksaan histopatologis

mendukung diagnosa vitiligo. Pemeriksaan dilakukan dengan mengambil sedikit lesi kulit dari

regio perianal, khusunya daerah permukaan belakang penis. Delapan pasien sudah dilaporkan di

Inggris menolak untuk melakukan biopsi pada daerah depigmentasi dan 1 pasien menolak untuk

difoto lesinya. Akhirnya, pasien kami merupakan pasien pertama yang diagnosanya dibuktikan

secara klinis dan histopatologis.

Kemungkinan mekanisme penggunaan imiquimod dapat mengeliminasi virus HPV

adalah dengan menstimulasi sel monosit, makrofag, dan sel dendritik untuk mengeluarkan

sitokin-sitokin seperti interferon α (IFN α), interleukin 12, dan tumor necrosis alfa (TNF α)

sehingga imun penderita menjadi meningkat dan dapat melawan infeksi HPV anogenital [12,13].

Mengenai keamanan dan efektivitas krim imiquimod 5% telah diteliti oleh Edwards et al. pada

109 pasien dan hasilnya lesi kutil berhasil dieliminasi pada 50% pasien [14]. Penelitian lainnya

mengatakan imiquimod dapat mengobati kondiloma akuminata. Imiquimod tidak hanya

membunuh HPV tetapi juga merusak melanosit. Mekanisme imiquimod dapat menyebabkan

vitiligo kemungkinan karena presentasi antigen yang mengaktifkan sel langerhans ke lesi

menyebabkan destruksi dan apoptosis melanosit. Imiquimod menyebabkan apoptosis sel

melanosit telah dikonfirmasi melalui pemeriksaan Tunnel assay, Hoechst 33258, dan potensial

membran mitokondria [15]. Karena imiquimod menginduksi pengeluaran sitokin-sitokin seperti

IFN α, TNFα, IL-6, IL-8 dan nitrit oksida maka akibatnya dapat menyebabkan vitiligo.

Mekanisme lainnya, imiquimod terikat pada Toll-like reseptor 7 dan 8 sehingga menyebabkan

6

peningkatan sitokin proinflamasi seperti IFN α, TNFα, dan IL-12 [17,18] yang berperan pada

patogenesis vitiligo.

Sejalan dengan penggunaan imiquimod untuk pasien kondiloma akuminata semakin

meningkat, ahli dermatologis harus berhati-hati terhadap efek samping yang akan ditimbulkan.

KESIMPULAN

Krim Imiquimod 5% sebagai pengubah respon imun dan digunakan untuk pengobatan

kondiloma akuminata, karsinoma sel basal, penyakit Bowen’s, kutil kaki, moluskum

kontagiosum dan penyakit lainya. Meskipun termasuk obat yang aman secara lokal dan sistemik

tetapi efek samping dapat terjadi. Dari beberapa efek samping yang ditimbulkan, vitiligo yang

diakibatkan karena penggunaan imiquimod hendaknya diantisipasi oleh ahli dermatologis ketika

meresepkannya.

7