EVIDENCE BASED CASE REPORTSkoring Risiko Nutrisi untuk Mengidentifikasi Risiko Malnutrisi Akut pada Anak yang Dirawat di Rumah Sakit
Oleh: Martha Rosana 0706259425
Pembimbing: dr. Yoga Devaera, Sp.A
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA RUMAH SAKIT CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA, DESEMBER 2011
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini dengan sebenarnya menyatakan bahwa tugas makalah ini saya susun tanpa tindakan plagiarism sesuai dengan peraturan yang berlaku di Universitas Indonesia. Jika di kemudian hari ternyata saya melakukan tindakan plagiarism, kami akan bertanggung jawab sepenuhnya dan menerima sanksi yang dijatuhkan oleh Universitas Indonesia kepada saya.
Martha Rosana
Jakarta, 12 Desember 2011
PERNYATAAN ORISINALITAS Evidence Based Case Report ini adalah hasil karya saya sendiri, dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk telah saya nyatakan dengan benar.
Nama NPM Tanggal
: Martha Rosana : 0706259425 : 12 Desember 2011
Tanda Tangan :
EVIDENCE BASED CASE REPORT Skoring Risiko Nutrisi untuk Mengidentifikasi Risiko Malnutrisi Akut pada Anak yang Dirawat di Rumah Sakit
Martha Rosana Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Abstrak Latar Belakang: Status nutrisi pada anak seringkali memburuk setelah masuk dan dirawat di rumah sakit. Malnutrisi-yang didapat di rumah sakit dihubungkan dengan peningkatan risiko kejadian klinis yang tidak diinginkan dan perpanjangan durasi rawat inap. Namun demikian, hingga sekarang belum ada sistem skrining risiko malnutrisi pada anak yang telah divalidasi dan digunakan secara luas. Oleh karena itu, diperlukan sistem penilaian risiko nutrisi untuk mengidentifikasi risiko malnutrisi akut pada pasien anak yang dirawat di rumah sakit dengan prediktor yang relevan dan mudah untuk digunakan.Tujuan: Mengetahui prediktor risiko malnutrisi akut pada anak yang mendapatkan perawatan di rumah sakit.
Metode: Pencarian jurnal dilakukan melalui Pubmed dan Google Scholar. Setelah dilakukan penyeleksian melalui limit, kriteria inklusi, dan kriteria eksklusi didapatkan 1 artikel yang sesuai. Telaah kritis menggunakan kriteria untuk menilai validitas dan kesesuaian dengan kasus. Hasil: Sermet-Gaudelus et al menunjukkan bahwa, selama perawatan di rumah sakit, terdapat 65% anak yang mengalami penurunan berat badan, dan 70% di antaranya mengalami penurunan > 2% dari BB sebelum masuk rumah sakit. Hasil analisis multivariat mengindikasikan bahwa asupan makanan < 50%, rasa nyeri, dan keadaan patologis grade 2 dan 3 (p = 0,0001) dihubungkan dengan penurunan BB > 2%. Kesimpulan: Indikator asupan makanan < 50%, rasa nyeri, dan keadaan patologis grade 2 dan 3 dapat dijadikan prediktor pada skrining sederhana untuk menilai risiko malnutrisi akut pada pasien anak di rumah sakit.
KASUS Pasien anak perempuan berusia 8 bulan datang dengan keluhan buang air besar cair sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Diare cair > ampas, berwarna kekuningan, frekuensi 6x/ hari, darah (-), lendir (-). Demam (+), muntah (+) 1x/ hari setelah minum. Batuk (-), pilek (-), perut kembung (-), keluhan BAK disangkal. Oleh ibu pasien, pasien diberi obat parasetamol. Intake makan dan minum dirasa berkurang sejak sakit. Ibu pasien juga mengeluhkan berat badan pasien tidak naik-naik sejak berusia 7 bulan. Dari pemeriksaan antropometri didapatkan BB 5,3 kg, PB 62,5 cm, lingkar kepala 41, dan lingkar lengan atas 12 cm, status gizi pasien kurang. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda dehidrasi ringan-sedang pada pasien, yaitu pasien resel, bibir kering, turhor sedikit melambat, dan BAK dirasa berkurang. Kemudian, pasien dirawat inap di bangsal anak. Pada hari perawatan ke-3, ibu pasien mengeluhkan bahwa walaupun diarenya sudah hampir tidak ada, berat badan pasien justru cenderung turun (BB 5,2 kg).
PENDAHULUAN Status nutrisi pada anak seringkali memburuk setelah masuk dan dirawat di rumah sakit.1,2,3 Malnutrisi-yang didapat di rumah sakit dihubungkan dengan peningkatan risiko kejadian klinis yang tidak diinginkan dan perpanjangan durasi rawat inap. Pada anak-anak, malnutrisi dapat menimbulkan konsekuensi sejak awal yang serius, seperti perlambatan pertumbuhan dan meningkatnya risiko terkena berbagai infeksi. Namun demikian, hingga sekarang belum ada sistem skrining risiko malnutrisi pada anak yang telah divalidasi dan digunakan secara luas.2 Perangkat skrining nutrisi yang telah dikembangkan pada umumnya rumit dan tidak cocok untuk digunakan rutin dalam praktik sehari-hari.1 Oleh karena itu, diperlukan formulasi skoring risiko nutrisi untuk mengidentifikasi risiko malnutrisi akut pada pasien anak yang dirawat di rumah sakit dengan prediktor yang relevan dan mudah untuk digunakan.
PERTANYAAN KLINIS Indikator apa saja yang dapat menjadi prediktor risiko malnutrisi akut pada anak yang menjalani perawatan di rumah sakit? Domain : anak yang dirawat di rumah sakit
Determinant : indikator risiko nutrisi Outcome : prediktor risiko malnutrisi akut
METODE Strategi Pencarian Strategi pencarian jurnal dilakukan melalui Pubmed dan Google Scholar pada tanggal 7 Desember 2011. Kata kunci yang digunakan melalui mesin pencari adalah seperti yang tertera di Tabel 1.
Tabel 1. Strategi pencarian pada EBSCO dan Google Scholar (dilakukan pada tanggal 8 Desember 2011)
Metode Seleksi Seleksi yang dilakukakan setelah limitasi, ketersediaan artikel penuh tidak berbayar, skrining judul/abstrak, dan filter ganda pada kedua mesin pencari
Telaah Kritis Validity
Importance
Applicability
HASIL Sermet-Gaudelus ingin mencari tahu prediktor risiko terjadinya malnutrisi akut pada anak yang dirawat di rumah sakit. Risiko malnutrisi pada pasien dinyatakan dalam bentuk penurunan berat badan (BB) > 2% selama perawatan di rumah sakit. Dari 296 pasien yang diamati, terdapat 134 pasien yang mengalami penurunan BB > 2% selama perawatan. Berdasarkan hasil analisis univariat, didapatkan bahwa asupan makanan < 50%, rasa nyeri, dan tingkat keparahan penyakit merupakan prediktor signifikan terhadap penurunan BB > 2%.
Gambar 1. Faktor risiko nutrisional berdasarkan analisis univariat
Dengan menggunakan stepwise logistic regression analysis, didapatkan bahwa kombinasi hubungan dari asupan makanan < 50%, rasa nyeri, dan keadaan patologis grade 2 dan 3, merupakan prediktor paling kuat dalam penurunan BB > 2% selama perawatan rumah sakit. Berdasarkan hasil tersebut, indikator asupan makan < 50%, rasa nyeri, dan keadaan patologis derajat 2 mendapatkan skor 1, sedangkan derajat patologis grade 3 mendapatkan skor 3.
Gambar 2. Hasil stepwise logistic regression analysis: implementasi skoring
Ketiga kelas risiko kemudian diidentifikasi berdasarkan predicted risk (gambar 3), dan kemudian diklasifikasikan ke dalam tingkat risiko nutrisi rendah (low), sedang (moderate), dan tinggi (high). Selain, mengelompokkan tingkat risiko, peneliti juga menambahkan saran intervensi nutrisi pada tiap kelompok risiko (gambar 4).
Gambar 3. Skor risiko nutrisi dan nilai predicted risk
Gambar 4. Skor risiko nutrisi pediatrik dan rekomendasi untuk intervensi nutrisi
DISKUSI Penelitian yang dilakukan oleh Sermet-Gaudelus et al merupakan studi dengan desain penelitian kohort yang memiliki level of evidence 2b. Berdasarkan kriteria validitas, penelitian tersebut dinilai valid. Sampel yang digunakan cukup besar dan representatif, serta menggunakan kriteria inklusi dan eksklusi yang jelas, dan dapat meminimalisir bias. Follow up pada pasien dilakukan hingga selesai dan cukup panjang (hingga pasien keluar dari rumah sakit), sehingga dianggap cukup untuk menimbulkan keluaran yang diinginkan. Pada penelitian tersebut, kriteria keluaran objektif ditetapkan secara blind dan terdapat penyesuaian (adjustment) bagi faktor prognostik yang signifikan. Berdasarkan kriteria importance, pada penelitian tersebut, penilaian keluaran (outcome) tidak hanya dilakukan dengan menentukan nilai p pada antar
kelompok fakor risiko dan kelompok keluaran, tetapi juga dilakukan analisis univariat dan regresi logistik. Analisis tersebut kemudian menghasilkan data bahwa keluaran berupa penurunan berat badan > 2% pada pasien, berhubungan erat dengan indikator asupan makanan < 50% (OR 2.61; 95% CI 10.2, 60,5), rasa nyeri (OR 2.18; 95% CI 1.11, 4,3), derajat patologis 2 (OR 2.73; 95% CI 1,23, 6.04) dan derajat patologis 3 (OR 24.9; 95% CI 10.2, 60.5). Hasil tersebut kemudian ditranslasi menjadi kelompok skor risiko nutrisi. Pasien pada studi tersebut sesuai dengan keadaan pasien penulis telaah kritis ini, sehingga dapat diterapkan pada pasien tersebut. Akan tetapi, perlu dilakukan validasi dari institusi berkaitan, serta re-evaluasi dan klarifikasi mengenai beberapa terminologi yang digunakan dalam penelitian tersebut dengan kondisi sebenarnya pada populasi pasien penulis.
KESIMPULAN DAN SARAN Berdasarkan penelitian yang telah ditelaah secara kritis oleh penulis, didapatkan risiko malnutrisi akut pada anak yang dirawat di rumah sakit dapat diprediksi oleh beberapa indikator, yaitu asupan makanan < 50%, rasa nyeri, dan derajat patologis 2 dan 3. Prediktor-prediktor tersebut kemudian diformulasikan menjadi sebuah sistem penilaian risiko sederhana yang dapat diterapkan dalam praktik klinik sehari-hari. Akan tetapi, perlu dilakukan validasi dari institusi berkaitan, serta reevaluasi dan klarifikasi mengenai beberapa terminologi,diantaranya, definisi rasa nyeri, derajat keparahan patologis, kesamaan terapi nutrisi yang diberikan, terapi simptomatik yang diberikan, dan intervensi nutrisi yang direkomendasikan. Selain itu, diperlukan studi-studi serupa lainnya, sehingga modalitas skrining risiko pada anak dapat dibuat, divalidasi, dan digunakan secara luas.
DAFTAR PUSTAKA
Sermet-Gaudelus I et al. Simple pediatric nutritional risk score to identify children at risk of malnutrition. The American Journal of Clinical Nutrition 2000; 72:64-70 Kondrup J, Rasmussen HH, Hamber O, Stanga Z. Nutritional risk screening (NRS 2001): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clinical Nutrition 2003; 22:321-336 Joosten KF, Hulst JM. Prevalence of malnutrition in pediatric hospital patients. Curren Opinion Pediatrics 2008; 20:590-596
