Top Banner
BIBLID 0370-8179, 131(2003) 5-6 p. 259-265 UDC: 616.37-006-06 DVA SLUÈAJA POLIPEPTIDNOG TUMORA GLAVE PANKREASA OD KOJIH JE JEDAN S CENTRALNOM ŠUPQINOM KOJA JE FISTULIZIRALA U DUODENUM Radoje ÈOLOVIÆ 1 , Nikica GRUBOR 1 , Marjan MICEV 1,2 , Nataša ÈOLOVIÆ 3 , Vera TODOROVIÆ 2 , Milena ÆOSIÆ-MICEV 1 1. Institut za bolesti digestivnog sistema, Klinièki centar Srbije, Beograd; 2. Institut za medicinska istraživawa, Medicinski fakultet, Beograd; 3. Institut za hematologiju, Klinièki centar Srbije, Beograd KRATAK SADRŽAJ: Pankreasni polipeptidni tumori (PP-omi) su retki, èesto maligni tumori PP æelija endokrinog pankreasa koji luèe pankreasni polipeptid. Ovi tumori nemaju specifiènu simptomatologiju. Klinièka slika od- govara tumoru kao takvom. Autori prikazuju dve bolesnice sa PP-omom pankreasa. Prva žena je imala 55 godina i kod we je uraðena cefalièna duodenopankreatektomija zbog tumora glave pankreasa sa centralnom šupqinom koja je sa- državala gas jer je komunicirala sa duodenumom. Imunohistohemijskim ispitivawima utvrðeno je da se radilo o PP-omu sa jakom generalizovanom imunoreaktivnošæu sa antitelima protiv hromogranina (Chromogranin) A (ChrA), neuron-specifiène enolaze i pankreasnog polipeptida za više od 95% æelija i koekspresijom somatostatina u 35% æelija i vazoaktivnim intestinalnim peptidom (VIP) u mawe od 5% æelija. Nakon normalnog postoperativnog toka bolesnica je bez ikakvih tegoba za šest meseci dobila 20 kilograma u telesnoj masi. Druga bolesnica, stara 19 godina, imala je polinodozni tumor skoro celog pankreasa i kod we je tri godine ranije u drugoj ustanovi izvršena lokalna ekscizija „dobro ogranièenog tumora iz glave pankreasa”. Kod we smo uradili totalnu duodenopankreatek- tomiju. Imunohistohemijskim ispitivawima konstatovana je jako generalizovana imunoreaktivnost s antitelima protiv hromogranina A, neuron-specifièna enolaza i PP (pankreasnog polipeptida) za više od 95% æelija. Gluka- gon je bio eksprimiran u retkim fokusima (mawe od 1% æelija), a somatostatin sasvim retko i pojedinaèno, dok svi ostali hormonski markeri u najveæem broju tumorskih æelija nisu prikazali vidqive imunološke reakcije. Tri godine posle operacije bolesnica je umrla od multiplih metastaza u jetri. Kquène reèi: polipeptidni tumor pankreasa, duodenum, fistula, duodenopankreatektomija. UVOD Tumori PP æelija Langerhansovih ostrvaca su ret- ki, obièno maligni, tumori koji uprkos visokoj se- kreciji pankreasnog polipeptida (PP) nemaju ka- rakteristiènu simptomatologiju, veæ se obièno prezentiraju kao obièni tumori pankreasa. Èisti PP-omi, koji sadrže iskquèivo PP æelije, vrlo su retki. Najèešæe bar izvestan deo æelija luèi i dru- ge hormone. Priroda tumora dokazuje se iskquèivo imunohistohemijski. Bez tih metoda ovi tumori se èesto pogrešno dijagnostikuju kao karcinomi. PRIKAZ BOLESNIKA 1. Bolesnica stara 55 godina primqena je 9. jula 2001. godine zbog bolova u epigastrijumu i pod levim re- barnim lukom, muke, gaðewa, povraæawa, opstipacije, gubitka apetita i gubitka u težini, koji su trajali oko mesec dana. Klinièki, bila je vrlo slabo uhrawe- na s palpabilnim, lakoosetqivim, fiksiranim tu- morom u epigastrijumu nešto udesno od sredwe lini- je. Standardni laboratorijski nalazi, ukquèujuæi bilirubin, alkalnu fosfatazu i gama GT, bili su u granicama normalnih vrednosti osim ubrzane sedi- mentacije od 74 mm/1h. Rendgenski pregled gastrodu- odenuma bio je bez naroèitih promena. Ultrasonografski u glavi pankreasa i procesusu uncinatusu zapažena je ovalna, ehoheterogena (hipe- rehogena i hipoehogena) tumorska formacija pro- mera 7×6×5 cm, koja nije uslovqavala zastoj u pan- kreasnom vodu koji je bio promera 2,5 mm. Spoqne konture tumefakcije nisu bile jasne. Telo i rep pankreasa bili su bez promena. Endoskopski pored intermitentne klizajuæe hi- atus hernije viðeni su znaci ekstramuralne kompre- sije na prvu i treæu porciju duodenuma, a endoehoso- nografijom viðena je režwevita nehomogena tume- fakcija promera oko 40 mm. Na CT u projekciji glave pankreasa viðena je solid- na, heterodenzna tumorska masa promera 50×50× ×60 mm, koja je u sredini sadržavala gas „verovatno zbog apscedirawa ili fistulizacije s crevom” (Slika 1). Izgledalo je da tumor infiltruje zid duodenuma. Nije bilo dilatacije žuènih vodova. Ostatak pankreasa i pankreasni vod bili su normalnog izgleda. Bolesnica je operisana 26. jula 2001. godine kroz obostranu subkostalnu laparotomiju i uraðena je klasièna cefalièna duodenopankreatektomija po Vipleu (Whipple) sa standardnom limfadenektomi- jom. Postoperativni tok je bio uredan. Pet meseci nakon operacije bolesnica je bila bez tegoba i do- bila je 20 kilograma u telesnoj masi. PRIKAZI 259
7

DVA SLUÈAJA POLIPEPTIDNOG TUMORA GLA VE PAN ......to ka bo le sni ca je bez ika kvih te go ba za šest me se ci do bi la 20 ki lo gra ma u te le snoj ma si. Dru ga bo le sni ca, sta

Nov 03, 2020

Download

Documents

dariahiddleston
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: DVA SLUÈAJA POLIPEPTIDNOG TUMORA GLA VE PAN ......to ka bo le sni ca je bez ika kvih te go ba za šest me se ci do bi la 20 ki lo gra ma u te le snoj ma si. Dru ga bo le sni ca, sta

BIBLID 0370-8179, 131(2003) 5-6 p. 259-265 UDC: 616.37-006-06

DVA SLUÈAJA POLIPEPTIDNOG TUMORA

GLA VE PAN KRE A SA OD KO JIH JE JE DAN S CEN TRAL NOM

ŠU PQI NOM KO JA JE FI STU LI ZI RA LA U DU O DE NUM

Ra do je ÈO LO VIÆ1, Ni ki ca GRU BOR1, Mar jan MI CEV1,2, Na ta ša ÈO LO VIÆ3,Ve ra TO DO RO VIÆ2, Mi le na ÆO SIÆ-MI CEV1

1. In sti tut za bo le sti di ge stiv nog si ste ma, Kli niè ki cen tar Sr bi je, Be o grad;2. In sti tut za me di cin ska is tra ži vawa, Medicinski fakultet, Be o gra d;

3. In sti tut za he ma to lo gi ju, Kli niè ki cen tar Sr bi je, Be o grad

KRATAK SADRŽAJ: Pankreasni polipeptidni tumori (PP-omi) su ret ki, èe sto ma ligni tu mori PP æe lija en dokrinogpan kre a sa ko ji lu èe pan kre a sni po li pep tid. Ovi tu mo ri ne ma ju spe ci fiè nu simp to ma to lo gi ju. Kli niè ka sli ka od-go va ra tu mo ru kao ta kvom. Auto ri pri ka zu ju dve bo le sni ce sa PP-omom pan kre a sa. Pr va že na je ima la 55 go di na i kodwe je ura ðe na ce fa liè na du o de no pan kre a tek to mi ja zbog tu mo ra gla ve pan kre a sa sa cen tral nom šu pqi nom ko ja je sa-dr ža va la gas jer je ko mu ni ci ra la sa du o de nu mom. Imu no hi sto he mij skim is pi ti vawi ma utvr ðe no je da se ra di lo oPP-omu sa ja kom ge ne ra li zo va nom imu no re ak tiv noš æu sa an ti te li ma pro tiv hro mo gra ni na (Chro mo gra nin) A (ChrA),ne u ron-spe ci fiè ne eno la ze i pan kre a snog po li pep ti da za vi še od 95% æe li ja i ko ek spre si jom so ma to sta ti na u35% æe li ja i vazoaktivnim in te sti nal nim peptidom (VIP) u mawe od 5% æe li ja. Na kon nor mal nog po sto pe ra tiv nogto ka bo le sni ca je bez ika kvih te go ba za šest me se ci do bi la 20 ki lo gra ma u te le snoj ma si. Dru ga bo le sni ca, sta ra 19go di na, ima la je po li no do zni tu mor sko ro ce log pan kre a sa i kod we je tri go di ne ra ni je u dru goj usta no vi iz vr še na lo kal na eks ci zi ja „do bro ogra ni èe nog tu mo ra iz gla ve pan kre a sa”. Kod we smo ura di li to tal nu du o de no pan kre a tek -to mi ju. Imu no hi sto he mij skim is pi ti vawi ma kon sta to va na je ja ko ge ne ra li zo va na imu no re ak tiv nost s an ti te li mapro tiv hro mo gra ni na A, ne u ron-spe ci fiè na eno la za i PP (pan kre a snog po li pep ti da) za vi še od 95% æe li ja. Glu ka -gon je bio eks pri mi ran u ret kim fo ku si ma (mawe od 1% æe li ja), a so ma to sta tin sa svim ret ko i po je di naè no, dok sviosta li hor mon ski mar ke ri u naj ve æem bro ju tu mor skih æe li ja ni su pri ka za li vi dqi ve imu no loš ke re ak ci je. Trigo di ne po sle ope ra ci je bo le sni ca je umr la od mul ti plih me ta sta za u je tri.

Kquè ne re èi: polipeptidni tumor pankreasa, du o de num, fi stu la, du o de no pan kre a tek to mi ja.

UVOD

Tu mo ri PP æe li ja Lan ger han so vih ostr va ca su ret-ki, obiè no ma lig ni, tu mo ri ko ji upr kos vi so koj se-kre ci ji pan kre a snog po li pep ti da (PP) ne ma ju ka-rak te ri stiè nu simp to ma to lo gi ju, veæ se obiè nopre zen ti ra ju kao obiè ni tu mo ri pan kre a sa. Èi stiPP-omi, ko ji sa dr že is kqu èi vo PP æe li je, vr lo suret ki. Naj èeš æe bar iz ve stan deo æe li ja lu èi i dru-ge hor mo ne. Pri ro da tu mo ra do ka zu je se is kqu èi voimu no hi sto he mij ski. Bez tih me to da ovi tu mo ri seèe sto po greš no di jag no sti ku ju kao kar ci no mi.

PRI KAZ BO LE SNI KA

1. Bo le sni ca sta ra 55 go di na pri mqe na je 9. ju la 2001.go di ne zbog bo lo va u epi ga stri ju mu i pod le vim re-bar nim lu kom, mu ke, ga ðewa, po vra æawa, op sti pa ci je, gu bit ka ape ti ta i gu bit ka u te ži ni, koji su trajalioko mesec dana. Kli nièki, bi la je vr lo sla bo uhrawe-na s pal pa bil nim, la ko o se tqi vim, fik si ra nim tu-mo rom u epi ga stri ju mu neš to ude sno od sredwe li ni -je. Stan dard ni la bo ra to rij ski na la zi, ukqu èu ju æibi li ru bin, al kal nu fos fa ta zu i ga ma GT, bi li su ugra ni ca ma nor mal nih vred no sti osim ubr za ne se di-men ta ci je od 74 mm/1h. Rend gen ski pre gled ga stro du -o de nu ma bio je bez na ro èi tih pro me na.

Ul tra so no graf ski u gla vi pan kre a sa i pro ce su suun ci na tu su za pa že na je oval na, eho he te ro ge na (hi pe-re ho ge na i hi po e ho ge na) tu mor ska for ma ci ja pro-me ra 7×6×5 cm, ko ja ni je uslo vqa va la za stoj u pan-kre a snom vo du ko ji je bio pro me ra 2,5 mm. Spoq nekon tu re tu me fak ci je ni su bi le ja sne. Te lo i reppan kre a sa bi li su bez pro me na.

En do skop ski po red in ter mi tent ne kli za ju æe hi-a tus her ni je vi ðe ni su zna ci eks tra mu ral ne kom pre -si je na pr vu i tre æu por ci ju du o de nu ma, a en do e ho so -no gra fi jom vi ðe na je re žwe vi ta ne ho mo ge na tu me -fak ci ja pro me ra oko 40 mm.

Na CT u pro jek ci ji gla ve pan kre a sa vi ðe na je so lid-na, he te ro den zna tu mor ska ma sa pro me ra 50×50× ×60mm, ko ja je u sre di ni sa dr ža va la gas „ve ro vat no zbogap sce di rawa ili fi stu li za ci je s cre vom” (Sli ka 1).Iz gle da lo je da tu mor in fil tru je zid du o de nu ma. Ni jebi lo di la ta ci je žuè nih vo do va. Osta tak pan kre a sa ipan kre a sni vod bi li su nor mal nog iz gle da.

Bo le sni ca je ope ri sa na 26. ju la 2001. go di ne krozobo stra nu sub ko stal nu la pa ro to mi ju i ura ðe na jekla siè na ce fa liè na du o de no pan kre a tek to mi ja poVi pleu (Whip ple) sa stan dard nom lim fa de nek to mi-jom. Po sto pe ra tiv ni tok je bio ure dan. Pet me se cina kon ope ra ci je bo le sni ca je bi la bez te go ba i do-bi la je 20 ki lo gra ma u te le snoj ma si.

PRIKAZI

259

Page 2: DVA SLUÈAJA POLIPEPTIDNOG TUMORA GLA VE PAN ......to ka bo le sni ca je bez ika kvih te go ba za šest me se ci do bi la 20 ki lo gra ma u te le snoj ma si. Dru ga bo le sni ca, sta

Pa to hi sto loš ki pre gled

Ana li zi ran je re se ci ra ni dis tal ni deo že lu ca,du ži ne po ve li koj kri vi ni 105 mm, a po ma loj 85 mmsa du o de nu mom du ži ne 140 mm i gla vom pan kre a save li èi ne 40×30×30 mm. Va te ro va pa pi la je bi la

uredna, a duk tus ho ledohus je bio pro hodan. Na 32 mmod pi lo ru sa u D2 seg men tu du o de nu ma na la zi la se ul-ce ra ci ja pro me ra 5 mm, ko ja je vodila u ci stiènopro mewe ni cen tral ni deo tu mo ra gla ve pan kre a sa(Sli ka 2). Tu mor ska ma sa je bi la si va, so lid na, fi nogra nu li ra na sa ne pra vil no eks ka vi ra nim cen trom,de lom is pra žwe nog he mo ra giè nog sa dr ža ja. Po seb nosu do sta vqe ne gru pe lim fnih no du sa.

U di jag no sti ci su ko riš æe ni: H&E mul ti pli se-rij ski pre se ci, IHH – imu no hi sto he mij sko is pi ti -vawe hi sto ge ne ze tu mo ra an ti hu ma nim mo no klon -skim an ti te li ma: an ti-CK, an ti-al fa-1 an ti trip-sin, anti-NSE, ChrA, in su lin, glu ka gon, so ma to sta -tin, PP, ga strin, se ro to nin, VIP, bom be sin, ga-strin (Da ko), teh ni ka LSAB/AEC vi zu e li za ci ja.

Tu mor ska ma sa je bi la so lid no ci stiè ne gra ðeusled cen tral ne pse u do ci stiè ne he mo ra giè ne pro-me ne, pro me ra 63×65×50 mm, lo ka li zo va na u su per -i or nom i po ste ri or nom de lu gla ve pan kre a sa i eks-tra pan kre a tiè no (Sli ka 3).

Hi sto loš ki/ci to loš ki tip je uka zi vao na do mi -nant nu al ve o lar nu, pse u do ci stiè nu a sa mo mawimde lom na so lid no in su lar nu (nest-li ke) hi sto loš kuor ga ni za ci ju po li go nal nih, ku biè nih ili ni sko -ci lin driè nih epi te lo id nih æe li ja, ko je su bi legrup no ogra ni èe ne ume re no fi bro znim sep ta ma ipo ka zi va le bo ga tu va sku la ri za ci ju. Bio je ka rak te -ri stiè no na gla šen re la tiv ni ce lu lar ni i nu kle ar -ni uni formizam (Slika 4 a, b).

Ci to loš ki imu no fe no tip je po ka zi vao ja ku ge ne -ra li zo va nu imu no re ak tiv nost sa an ti te li ma pro tivhro mo gra ni na A, ne u ron spe ci fiè ne eno la ze i pan-kre a snog po li pep ti da za vi še od 95% æe li ja. So ma to -statin je bio koeksprimiran u više od 35 % æe lija, aVIP u mawe od 5% æe lija, dok svi osta li hormonskimar ke ri u naj ve æem bro ju tu mor skih æe li ja ni su pri-ka za li vi dqi ve imu no loš ke re ak ci je (Sli ka 4 c, d).

Ce lu lar na ana pla zi ja je bi la ni ska (re la tiv nanu kle ar na uni form nost), a mi tot ski in deks je bio0/10 HPF. Ni je bi lo pra ve tu mor ske ne kro ze, rast tu-mo ra je bio eks pan zi van, okru žen de be lom fi bro -znom kap su lom ko ja je bi la ad he rent na uz zid du o de -nu ma.

Va sku lar na i lo kal na in va zi ja ni su uoèe ne. Ana-li zi ra ne lim fne žle zde su bi le ne ga tiv ne na me ta -sta ze, a ste pen hi sto loš kog ma lig ni te ta bio je 0.Sta di jum tu mor ske bo le sti bio je pTNM: T 2 N 0(0/10) Mx L 0 V 0. Li ni je i pla no vi re sek ci je su bi-li bez ele me na ta tu mo ra, PHDG: PP-oma pan cre a tis(sa fo kal nom so ma to sta tin skom ko ek spre si jom).

2. K. A., istorija bo lesti 956/94, uèenica, 19 go di-na, ope risana pr vi put pre tri godine u dru goj usta -no vi ka da je ura ðe na eks ci zi ja „ne u ro en do kri nog”tu mo ra gla ve pan kre a sa. Dva me se ca pre pri je ma una šu usta no vu, u is toj usta no vi ura ðe na je re o pe ra-ci ja na ko joj je uze ta bi op si ja tu mo ra ko ji je shva æenkao ino pe ra bi lan. Na kon ope ra ci je raz vi la sespoq na pan kre a sna fi stu la ko ja ni je po ka zi va laznake spon tane sa nacije. To je bio raz log što je upu -æe na u na šu usta no vu. Na do ne tim snim ci ma CT u

260

SRPSKI ARHIV ZA CELOKUPNO LEKARSTVO

SLIKA 2. Otvor u duodenumu koji je vodio u centralnu šupqinutumora.FIGURE 2. The opening in the duodenum laeding into the central tumorcavity.

SLIKA 3. Tumor na preseku na kome se vidi centralno postavqenašupqina.FIGURE 3. The mass on cross section whith the central tumor cavity.

SLIKA 1. Tumor u glavi pankreasa na CT u èijem se centru nalazilašupqina ispuwena gasom.FIGURE 1. The mass within the head of the pancreas on CT with the centralcavity filled with gas.

Page 3: DVA SLUÈAJA POLIPEPTIDNOG TUMORA GLA VE PAN ......to ka bo le sni ca je bez ika kvih te go ba za šest me se ci do bi la 20 ki lo gra ma u te le snoj ma si. Dru ga bo le sni ca, sta

ostat ku pan kre a sa bio je vi dqiv do sta do bro ogra-ni èen po li no do zni tu mor ko ji je iz gle dao re sek ta -bi lan. Na kon uobi èa je ne pri pre me bo le sni ca jeponovo operisana. U gla vi i telu pan kreasa na ðen jeje dan po li no do zni tu mor, a zdra vo pan kre a sno tki-vo po sto ja lo je sa mo u ma lom de lu re pa pan kre a sa(Sli ka 5). Ipak, bi lo je mo gu æe ura di ti to tal nu du o -de no pan kre a tek to mi ju sa stan dard nom lim fa de nek-to mi jom. Po sto pe ra tiv ni tok je bio u osno vi do bar,uz mawu in fek ci ju ope ra tiv ne ra ne i re gu la ci ju na-sta log di ja be te sa.

Pa to hi sto loš ki pre gled

Ana li zi ran je u blo ku re se ko van deo že lu ca du ži -ne 65 mm, sa du o de nu mom i pan kre a som. Slu zni ca izid že lu ca bi li su bez pro me na. U po èet nom du o de nu -mu ne po sred no is pod pi lo ru sa na la zi lo se iz bo èeweslu zni ce pro me ra oko 3×3 cm (pri tisak spoqa) ne-pro mewe ne po vr ši ne. Na dowem ru bu te lop ta ste iz-bo èi ne slu zni ce, a na 35 mm is pod pi lo ru sa na la zi -la se du bo ka ul ce ra ci ja po lu luè nog ob li ka pro me ra10×5 mm na zadwem zidu, a na 15 mm iz nad pa pi le.

261

SRPSKI ARHIV ZA CELOKUPNO LEKARSTVO

SLIKA 4 (a, b, c, d). Pseudocistièni epitelni tumor pankreasa s ede matoznom, rastresitom vezivnom stromom i fibroznom pseudokapsulomprema komprimovanom pankreasnom parenhimu (do le levo, Slika 4a, HE 64x) u oèuvanoj perifernoj zoni je po kazivao dominantno acinarnuili tubulo-alveolarnu karcinoidnu (tip C) histološku graðu (Slika 4b, HE 112x). Imunohistohemijski je pokazan PP endokrini profil ugotovo svim ispitivanim æelijama (Slika 4c, HE 112x) sa somatostatinskom koekspresijom u 35% ispitivanih æelija (Slika 4d, HE 64x).

FIGURE 4 (a, b, c, d). Pseudocystic pancreatic epithelial tumour showed edematous loose connective tissue stroma and fibrous pseudocapsular border (downleft, Figure 4a, HE 64x) with dominant acinar or tubulo-alveolar carcinoid histological pattern (type C) in well preserved peripheral zone (Figure 4b, HE 112x).Immunohistochemical examination revealed clear PP endocrine profile in almost all tumoural cells (Figure 4c, HE 112x) and additional somatostatin co ex-pression in 35% of examined cell population (Figure 4d, HE 64x).

Page 4: DVA SLUÈAJA POLIPEPTIDNOG TUMORA GLA VE PAN ......to ka bo le sni ca je bez ika kvih te go ba za šest me se ci do bi la 20 ki lo gra ma u te le snoj ma si. Dru ga bo le sni ca, sta

Dno ul ce ra ci je bi lo je pre kri ve no fi bri nom, hi-pe re miè nih ru bo va. Pa pi la je bi la bez pro me na.Osta li deo du o de nu ma ta ko ðe je bio bez pro me na. Napre se ku kroz lop ta stu iz bo èi nu slu zni ce du o de nu ma vi deo se lop tast, po li lo bu li ran ja sno ogra ni èentu mor, sa pse u do kap su lom u gla vi pan kre a sa ko ji jein fil tro vao du o de num sve do sub mu ko ze. Po vr ši napo li lo bu li ra nog tu mo ra bi la je be li èa sta, naj ve æilo bu lus ko ji je pro mi ni rao u lu men bio je pro me ra6×4×3 cm, sa osta lim lo bu lu si ma, ko jih je bi lo tri,na slowe nim i ve za nim za cen tral ni, naj ve æi, a ko jisu bi li promera 2×2×1,5, 4,5×2×2 i 3×2×2 cm. Napre se ku svi su bi li ne pra vil ne, ne ho mo ge ne, la ko -vlak na ste struk tu re, èvrš æe kon zi sten ci je, be li èa -sto-ru ži èa stih ne pra vil nih i me ðu sob no sli ve nih poqa. Na gla vu pan kreasa, u ko joj se na lazio tu mor,na sta vqa lo se te lo ko je je bi lo ja ko ede ma to zno, napre se ku bez vi dqi ve gra ðe pan kre a sa. Rep je bioneš to èvrš æe kon zi sten ci je, na pre se ku ja sne lo bu -lar ne gra ðe. Re se ko va ni deo je ju nu ma bio je du ži ne24 cm i de lom me zen te ri ju ma u ko me su se na la zi liuve æa ni lim fni no du si ve li èi ne i do 15 mm; ede -ma to zne slu zni ce zi da bi le su bez pro me na.

Hi sto loš ki/ci to loš ki tip: Tip B(tra be ku lar ni)

Do mi nant na tra be ku lar na i ret ko so lid na hi sto-loš ka or ga ni za ci ja po li go nal nih, ku biè nih ilivi so ko ci lin driè nih epi te lo id nih æe li ja, ko je subi le grup no ogra ni èe ne de bqim fi bro znim sep ta -ma, me sti miè no sa ami lo i di zo va nom stro mom, i ko-je su po ka zi va le bo ga tu va sku la ri za ci ju (Sli ka 6 a).Oskud na eozi no fil na ci to pla zma æe li ja èe sto jepo ti ski va la eks cen triè no po sta vqe na je dra. Pri-met na je bi la ni ska nu kle ar na ana pla zi ja, ma da sefo kal no vi deo i ce lu lar ni i nu kle ar ni uni for mi-zam. Tu mor je imao in filtrativni rast u okolinu ibio obil no pri su tan u go to vo svim ve nu la ma i ne-kim lim fa ti ci ma.

Ci to loš ki imu no fe no tip: Ja ko ge ne ra li zo va naimu no re ak tiv nost s an ti te li ma pro tiv hro mo gra-ni na A, ne u ron-spe ci fiè ne eno la ze i pan kre a snog

po li pep ti da utvr ðe na je za vi še od 95% æe li ja(Slika 6b, c, d). Glu kagon je bio eks primiran u ret -kim fo ku si ma (mawe od 1% æe li ja), a so ma to sta tinsa svim ret ko i po je di naè no, dok svi osta li hor mon-ski mar ke ri u naj ve æem bro ju tu mor skih æe li ja ni supri ka za li vi dqi ve imu no loš ke re ak ci je.

Ce lu lar na ana pla zi ja je bi la ni ska, fo kal no na-gla še na, mi tot ski in deks bio je 1/10 HPF. Tu mor ska nekroza bi la je cen tralna, mawa od 50%. Stroma jebi la fi bro-skle ro tiè na i vi ðe na je cen tral na ne-kro tiè na pse u do ci stiè na pro me na. Rast tu mo ra jebio in fil tra ti van u svim okol nim prav ci ma. Lo-kal na in va zi ja za hva ta la je zid du o de nu ma i pe ri-pan kre a tiè no ma sno tki vo. Vas klu lar na in va zi ja jebi la po zi tiv na: lim fa tiè na (+), ve nu lar na (+++).Lim fni no du si ni su sa dr ža va li ele men te tu mo ra(0/8). Ste pen hi sto loš kog ma lig ni te ta ni je gra di -ran. Sta di jum tu mor ske bo le sti bio je: re ci di vant-ni tu mor (pTNM: RT 3 N 0 (0/8) Mx L 1 V 1); PHDG:PP-oma ma lig num (in fil tra ti vum) ca pi tis pan cre a tis.

DI SKU SI JA

PP æe li je su en do kri ne æe li je lo ka li zo va ne na pe-ri fe ri ji Lan ger han so vih ostr va ca, ali se po je di -naè ne PP æe li je mo gu na æi i u eg zo kri nom pan kre a -su [1, 2]. PP æe li je su u èo ve ka lo ka li zo va ne pre te -žno u gla vi pan kre a sa i pro ce sus un ci na tu su, dok supan kre a sne A æe li je, ko je lu èe glu ka gon i pep ti deko ji na sta ju iz pro glu ka go na, u naj ve æoj me ri kon-cen tri sa ne u te lu i re pu pan kre a sa [1]. Hu ma ni PP(hPP) sa drži 36 aminokiselina i ima MT od 4.240Daltona. Osim PP æe lija, PP lu èe i aci nusne æe li-je pan kre a sa. Se kre ci ja PP ra ste s go di na ma, u di ja -be ti èa ra, u hro niè noj bu bre žnoj sla bo sti i u ne kim apu do mi ma [3–6]. PP se oslobaða kao od govor na uzi -mawe hrane, pri èe mu su proteini i ma sti naj jaèisti mu la to ri lu èewa [2]. Veæ pet minuta po sle jelani vo PP ra ste u kr vi, što uka zu je na ne u ro ge nu sti-mu la ci ju lu èewa PP-a pre ko ho li ner giè nih ne ra va, ko ji iner vi šu pan kre as, a do stig nu ti ni vo se odr-ža va u ga striè noj i in te sti nal noj fa zi. PP pro la -zi he ma to en ce fal nu ba ri je ru i uti èe na va gal nu ak-tiv nost mo žda nih je da ra. Ce fa liè na va gal na sti-mu la ci ja za po èiwe veæ pri po gle du na hra nu, mi ri-su i oku su hra ne. Trun kal na va go to mi ja, in fu zi jaatro pi na i di ja be tiè ka ne u ro pa ti ja pan kre a snihne ra va (tzv. di ja be tiè na auto nom na ne u ro pa ti ja) po-niš ta va ju ovu fa zu se kre ci je. Zna se da PP in hi bi -ra pan kre a snu se kre ci ju [7], do vo di do splan hniè keva zo kon strik ci je [8], ima re lak si ra ju æi efe kat nažuè nu ke su, bla go in hi bi ra pen ta ga stri nom sti mu -li sa nu se kre ci ju že lu daè ne ki se li ne i ima raz nesti mu la tor ne efek te na ga stro in te sti nal ni trakt.Nije ja sno zaš to vi sok ni vo PP kod PP-oma ne do -vo di do spe ci fiè nih simp to ma. Po ve æan ni vo PPmo že po ti ca ti od èi stog PP-oma, od me šo vi tih tu-mora ko ji sa drže PP æe lije i od PP æe lijske hi per-pla zi je [9]. PP mo že bi ti po veæan èak i u odsustvu

262

SRPSKI ARHIV ZA CELOKUPNO LEKARSTVO

SLIKA 5. Resecirani preparat s multinodalnim promenama.FIGURE 5. Resected specimen with a multinodal mass.

Page 5: DVA SLUÈAJA POLIPEPTIDNOG TUMORA GLA VE PAN ......to ka bo le sni ca je bez ika kvih te go ba za šest me se ci do bi la 20 ki lo gra ma u te le snoj ma si. Dru ga bo le sni ca, sta

en do kri nih tu mo ra, ali se pri me nom atro pin-su-pri mi ra ju æeg te sta mo že raz li ko va ti nor mal na se-kre ci ja od se kre ci je ko ja po ti èe iz tu mo ra [10]. PPse po ja èa no lu èi sa go di na ma, u abu zu su al ko ho la,uzi mawu lak sa ti va, du o de nal nom ul ku su, kod uzi ma -wa le ko va (eri tro mi ci na i ci sa pri da), u di ja be te-su, u in su li nom iza zva noj hi po gli ke mi ji itd. [11].

Od strawewe PP vr še bu bre zi i va sku lar no ko-ri to. Kod bu bre žne sla bo sti ni vo PP-a ra ste [12].Tu mo ri Lan ger han so vih ostr va ca obiè no sa dr ževi še od jed nog ti pa en do kri nih æe li ja. PP se naj-èeš æe lu èi u vipomi ma i glu ka go no mi ma [6]. Po ve-

æani ni vo PP je i mar ker ni za drugih ga strointe-sti nal nih tu mo ra, kao što su ga stri nom, in su li -nom, ne ki kar ci no i di ko ji eks pri mi ra ju i PP itd.[12, 13]. Vi še od 50% en do kri nih tu mo ra lu èi PP[14]. PP je ko ristan pla zma mar ker kod radiograf-ski evi dent nih tu mo ra ostr va ca pan kre a sa kod bo-le sni ka s mul ti plom en do kri nom neo pla zi jom ti paI [15]. Èi sti PP-omi su vr lo ret ki. Pre ma mi šqe wu Be lo u sa (Bel lows) i sa radnika [11], do 1998. go dineopi sa no je sa mo 20 slu èa je va èi stih PP-oma. PP-omise ja vqaju u svim go dištima [16]. Uz PP-ome mo žepo sto ja ti i mul ti pla en do kri na neo pla zi ja [16].

263

SRPSKI ARHIV ZA CELOKUPNO LEKARSTVO

SLIKA 6 (a, b, c, d). Nasuprot prvom sluèaju, mikroskopski pregled drugog prezentovanog tumora pokazao je gotovo iskquèivi trabekularnikarcinoidni (tip B) histološki tip graðe (Slika 6a, HE 64x) s umerenom imunoreaktivnošæu æelija na monoklonska an titela protivneuron specifiène enolaze (Slika 6b, HE 64x) i jakom imunoreaktivnošæu æelija na monoklonska antitela protiv hro mogranin A (Slika6c, HE 64x) kao i anti-PP u skoro kompletno is pitivanoj æelijskoj populaciji (Slika 6d, HE 112x).

FIGURE 6 (a, b, c, d). Contrary to case 1, microscopic examination of second presented tumour showed almost exclusive trabecular carcinoid (type B)histological pattern (Figure 6a, HE 64x) with moderate anti-neuron specific enolase (Figure 6b, HE 64x) and strong anti-chromogranin A (Figure 6c, HE 64x) aswell as anti-PP antibody immunoreactivity in nearly complete examined cell population (Figure 6d, HE 112x).

Page 6: DVA SLUÈAJA POLIPEPTIDNOG TUMORA GLA VE PAN ......to ka bo le sni ca je bez ika kvih te go ba za šest me se ci do bi la 20 ki lo gra ma u te le snoj ma si. Dru ga bo le sni ca, sta

PP-omi mo gu bi ti i be nig ni i ma lig ni. Ma lig niPP-omi me ta sta zi ra ju u je tru i ko sti [17]. Kao i ne-funk ci o nal ni tu mo ri en do kri nog pan kre a sa, ta kose i PP-omi kli niè ki pre zen ti ra ju kao tu mo ri, ane svo jim se kre tor nim pro duk ti ma [18, 19]. Èe sto sede ša va da se i jed ni i dru gi tu mo ri pre zen ti ra jusimp to mi ma i zna ci ma me ta stat skog tu mo ra je tre,tj. ka hek si jom, ab do mi nal nim bo lom i he pa to me ga-li jom, pa se taè na di jag no za po sta vqa hi sto loš kom,a pre sve ga imu no hi sto he mij skom ana li zom bi op -siè kog ma te ri ja la. Ti piè ni bo le snik s PP-omomili ne funk ci o nal nim tu mo rom en do kri nog pan-kreasa je star od 40 do 60 go dina [18, 20].

Dijagnoza PP-oma se retko kad po stavqa pre ope -ra ci je [20]. Poš to ne ma ju spe ci fiè nu simp to ma to -lo gi ju, ovi tu mo ri se pre o pe ra tiv no naj èeš æe sma-tra ju kar ci no mi ma, pa se hor mon sko is pi ti vawe èe-sto i ne izvrši. Oko 20% ovih tu mora su èak asimp -to ma tiè ni, pa su slu èaj no na la že ni na ope ra ci jiili ob duk ci ji [20]. Bez hi sto loš ke i imu no hi sto -he mij ske ana li ze, ovi tu mo ri se ne mo gu raz li ko va -ti od dru gih ma lig nih tu mo ra pan kre a sa. Bo le sni kakod ko ga je ra ni je bi la po sta vqe na di jag no za me ta -sta tiè nog ade no kar ci no ma pan kre a sa a ko ji pre ži-vi vi še od pet go dina tre ba sma trati sumwi vim naPP-om ili ne funk ci o nal ni tu mor pan kre a sa [21].U vre me di jagnoze PP-om je obièno ve æi od 5 cm isko ro uvek ma li gan [18, 20, 22]. PP-omi i ne funkci-o nal ni tu mo ri se bi o loš ki po na ša ju sliè no i le èe se na slièan na èin [23, 24]. Di jag no za PP-oma mo gu -æa je sa mo imu no hi sto he mij skim is pi ti vawi ma.

Hi rurš ka eks ci zi ja je naj boqi na èin le èewa. Ipa li ja tiv ne ope ra ci je su oprav da ne ako po sto jeozbiqni simp tomi, kao što su, na pri mer, bo lovipo sle je la usled op struk ci je pan kre a snog vo da [25].Odreðivawe PP se mo že ko ristiti ne samo za po -sta vqawe even tu al ne pre o pe ra tiv ne di jag no ze, veæ iza pra æewe efe ka ta te ra pi je, hi rurš ke re sek ci je ihe mi o te ra pi je PP-oma [21]. Po nov ni po rast ni voaPP mo že uka za ti na po ja vu me ta sta za. Strep to zo cin može do vesti do smawewa PP pa èak i do normali-za ci je vred no sti PP [17].

LITERATURA

1. Solcia E, Capella C, Buffa R. En docrine cells of the digestive sys tem.In : John son RL et al.(eds). Physiology of the gastrointestinal tract.Raven Press, NY 1987:111.

2. Schwartz TW. Pancreatic polypeptide: a hormon un der vagal con-trol. Gastroenterology 1983;85:1411.

3. Adrian TE, Besterman HS, Cooke TC, Bloom SR, Barnes AJ, Rus-sell RCG. Mechanism of pancreatic polipeptide re lease in man.Lan cet 1977;1:161-163.

4. Berger D, Crow ther RC, Floyd JCJr, Pek S, Fajans SS. Ef fects of ageon fasting levels of pancreatic hor mone in man. J Clin EndocrinalMetab 1978;47:1183-1189.

5. Zamers CB, Diemel CM, Van Leer E, Van Lensen R, Peetoom JJ.Mech a nism of el e vated se rum pan cre atic polypeptide concent-racion in chronic renal failure. J Clin Endocrinal Metab 1982;55:922-925.

6. Bloom SR, Palak JM, Welbourn RB. Pancreatic apudoma. World JSurg 1975;3:587-595.

7. Chey WY. Hormonal con trol of pancreatic exocrine secretion. In:Go V et al.(eds). The pan creas. Raven Press, New York 1993:403.

8. Janson RE, Efendic S. Pancreatic polypeptide and splanchnic bloodflow in an esthetized rats. Pep tides 1995;16:1253-1256.

9. Schwartz TW. Pan creatic polypeptide(PP) and en docrine tu moursof the pan creas. Scand J Gastroenterol Suppl 1979;53:93-100.

10. Adrian TE, Uttenthal LO, Williams SJ, Bloom SR. Secretion of pan-creatic polypeptide in pa tients with pancreatic endocrine tu mors.N Engl J Med 1986 Jul 31;315(5):287-291.

11. Bellows C, Haque S, Jaffe B. Pancreatic polypeptide is let cell tu -mor:case re port and re view of the lit erature. J Gastrointest Surg1998 Nov-Dec;2(6):526-532.

12. Brand SJ, Schmidt WE. Gas trointestinal hormones. In: Yamada Tet al (eds). Textbook of gastroenterology. Second ed. JB Lippincottcomp., Phil a del phia 1995:25-71.

13. Tomita T, Kimmel JR, Friesen SR, Doull V, Pollock HG. Pan creaticpolypeptide in is let cell tu mors. Morphologic and functional corre-lations. Can cer 1985 Oct 1;56(7):1649-1657.

14. Polak JM, Bloom SR, Adrian TE, Heitz P, Bryant MG, Pearse AG.Pancreatic polypeptide in insulinomas,gastrinomas, vipomas, andglucagonomas. Lan cet 1976 Feb 14;1(7955):328-330.

15. Mutch MG, Frisella MM, De Benedetti MK, Doherty GM, NortonJA, Wells SAJr, Lairmore TC. Pancreatic polypeptide is a use fulplasma marker for radioographically evident pan creatic is let celltumors in patients with mul tiple en docrine neoplasia type I. Sur-gery 1997;122:1012-1019.

16. Strodel WE, Vinik AI, Lloyd RV, Glaser B, Eckhauser FE,Fiddian-Green RG, Turcotte JG, Thompson NW. Pan creatic poly-peptide-producing tu mors. Si lent le sions of the pancreas? ArchSurg 1984 May;119(5):508-514.

17. Tomita T. Friesen SR, Kimmel JR. Pancreatic polypeptide-secret-ing is let cell tu mor. A follow-up re port. Cancer 1986 Jan 1;57(1):129-133.

18. Vinik AI, Strodel WE, Eckhauser FE et al. Somatostatinomas,Pp-omas and neurotensinomas. Semin Oncol 1987;14:263-287.

19. Broughan TA, Leslie JD, Soto JM, Herman RE. Pan creatic is let celltu mors. Sur gery 1986;99:671-675.

20. Kent RB, Van Heerden JA, Weiland LH. Nonfunctioning is let celltumors. Ann Surg 1981;193:185-189.

21. Mulholland MW, Moosa AR, Ziddle RA. Pan creas: Anatomy andstructural anom alies. In: Yamada T et al(eds): Textbook of gastro-enterology. Second ed. JB Lippincott comp., Phil adelphia 1995:2059.

22. Koppel G, Heitz PU. Pan creatic en docrine tu mors. Pathol ResPract 1988;183:155-159.

23. Bardram L, Agner T, Hagen C. Level of al pha subunits of go nado-tropin can be in creased in patients with malignant tu mors and ap -parently be nign dis ease. Acta Endocrinol (Copenh) 1988;118:135.

24. Von Katesh S, Ordonez NG, Ajani J et al. Is let cell car cinoma of thepancreas:a study of 98 pa tients. Can cer 1990;65:354-360.

25. Pullan RD, Scriven MW, O Dowd J, Edwards AT, Lewis MH. Ma -lignant pancreatic polypeptide se creting tu mour of is let cells: a case for ag gres sive sur gi cal pal li a tion. HPB Sur gery 1993;6:301-307.

264

SRPSKI ARHIV ZA CELOKUPNO LEKARSTVO

Page 7: DVA SLUÈAJA POLIPEPTIDNOG TUMORA GLA VE PAN ......to ka bo le sni ca je bez ika kvih te go ba za šest me se ci do bi la 20 ki lo gra ma u te le snoj ma si. Dru ga bo le sni ca, sta

TWO PP-OMAS OF THE HEAD OF THE PANCREAS ONE OF WHICH WITHCENTRAL NECROSIS FISTULATED INTO THE DUODENUM

Radoje ÈOLOVIÆ1, Nikica GRUBOR1, Marjan MICEV2, Nataša ÈOLOVIÆ3,Vera TODOROVIÆ2, Milena ÆOSIÆ-MICEV1

1. Institute of Digestive Diseases, Clinical Centre of Serbia, Belgrade;2. Institute for Medical Research, University Clinical Center, Medical Faculty, Belgrade

3. Institute of Hematology, Clinical Centre of Serbia, Belgrade

PP omas are rare, usually malig nant tumours of the PP cells of theLangerhan¢s islets which secrete pan creatic polipeptide. The autorspresent two women operated for PP-omas of the pancreas. The firstwas 55 year-old woman in whom we did a cephalic duodenopan-createctomy (Whipple‘s pro cedure) for the tumor of the head of thepancreas with cen tral cav ity containing gas due to comunication withthe duo denum. Imunohistochemistry showed a PP oma with stronggen er al ised immunoreactivity with anti bod ies against Chromo gra-min A, neuron spe cific enolasa and PP with more the 95% of tumorcells and coexpression of somatostatine in 35% and VIP in less then5% of tumor cells. Folowing uneventful recovery the patient stayedsymptom free so far and put 20 kilo grams in weight. The sec ondpatient was 19 year-old girl with a multinodal tumor of almost theentire pan creas in whom a local exci sion of the nodal mass of thehead of the pan creas had been car ried out in the other hospital, threeyears ago and relaparotomy and tumor biopsy a month before admis-sion to our institution. In her we did a total duodenopancreatectomy

and stan dard limphadenectomy for a multinodal mass ocupyingalmost the entire pan creas. Immunohistochemistry showed a stronggen er al ised immunoreactivity with anti bod ies againsChromographin A, Neuron speciphic enolasa and PP for more then95% of tumor,s cells. Glucagon was expressed in few focuses (in lessthen 1% of cells), somatostatin was expressed very rarely in singlecells while the rest of tumor markers did not show a visible immu no-logic reactions in the majority of tumor,s cells. Three years after sur-gery she died due to multiple liver secondaries.

Key words: PP-oma, duodenum, fistula, duodenopancreatectomy.

Ra do je ÈO LO VIÆIn sti tut za bo le sti di ge stiv nog si ste maKli niè ki cen tar Sr bi jeKo ste To do ro vi æa 6, 11000 Be o gradTel: 011 361 07 15, lo kal 133

265

SRPSKI ARHIV ZA CELOKUPNO LEKARSTVO

* Rukopis je dostavqen Uredništvu 9. 4. 2002. godine.