DPPP VERSION PARCIAL PARA AVANCE - Bienvenidos PARCIAL PARA... · Trabajo inédito que presenta el Profesor Asociado Luis Flórez-Alarcón, Ph.D. ... de las tasas de enfermedades

UNIVERSIDAD

NACIONAL DE COLOMBIA

SEDE BOGOTA

LA DIMENSION PSICOLOGICA DE LA PREVENCION

Y DE LA PROMOCION EN SALUD

Trabajo inédito que presenta el Profesor Asociado

Luis Flórez-Alarcón, Ph.D. Departamento de Psicología

Facultad de Ciencias Humanas

En cumplimiento de uno de los requisitos para solicitar promoción a la categoría de Profesor Titular

Bogotá, Agosto de 2005

EL PRESENTE ESCRITO FUE LA BASE PARA LA PUBLICACIÓN DEL

LIBRO:

Flórez, L. (2007). Psicología Social de la Salud: Promoción y Prevención. Colombia: Manual Moderno

DPPP - 2

PRESENTACIÓN

En el presente escrito se va a realizar una aproximación conceptual, metodológica, y técnica,

desde la psicología, al tema de la prevención y de la promoción de la salud. Caracterizar la

identidad psicológica en este campo es algo que se considera fundamental para que, al

incorporar esa dimensión psicológica, los programas de prevención/promoción puedan

aproximarse mejor al logro de un impacto significativo y al mantenimiento de sus resultados a

largo plazo.

Con frecuencia surgen menciones al bajo impacto que tienen los programas de prevención y

de promoción de la salud en nuestro medio. Es frecuente escuchar alusiones al incremento en

los índices de embarazo no deseado en adolescentes, de las tasas de enfermedades de

transmisión sexual, de los indicadores de consumo de sustancias psicoactivas, etc. Eso lleva

por momentos a sugerir que los esfuerzos preventivos que realizan los organismos estatales y

otras entidades que se dedican a este campo son insuficientes o están fracasando.

Una tesis que se sostiene en el presente escrito es que esos esfuerzos pueden ser infructuosos

porque fallan en la incorporación objetiva de la dimensión psicológica, cuyo aporte al

concierto interdisciplinario encargado de la prevención y de la promoción es imprescindible,

en especial si se toma en cuenta que la manifestación material de los resultados de una

prevención y de una promoción exitosas debe darse en términos de transformación de los

estilos de vida de la gente.

De poco sirve que la sociedad cuente con medios preventivos como vacunas, exámenes de

detección precoz del cáncer, o caracterización precisa de los factores de riesgo, si esos medios

no son objeto de un uso responsable a través de comportamientos apropiados de la gente.

Sociedades con un apreciable grado de desarrollo de las tecnologías biomédicas preventivas,

suelen tener dificultades por el poco o mal uso que sus ciudadanos hacen de ellas. La situación

se torna más complicada si se da una mirada a la promoción de la salud; por lo general,

promover la salud implica la adopción de comportamientos como el ejercicio, la buena

nutrición, la sexualidad plena y segura, y, más allá, el logro de las metas vitales más

importantes que cada persona se propone en su existencia.

En todos estos objetivos se encuentra presente el comportamiento humano, la actividad

autónoma de la persona que, a través de su conducta autocontrolada, modula el curso de su

proceso vital, para que éste se mantenga dentro de los límites necesarios para la buena vida.

Por eso no es raro que en la actualidad se dé tanta importancia al estilo de vida como factor

determinante del proceso salud-enfermedad, en unión de otros factores de tipo biológico,

medioambiental y social. Estos factores tienen mayor relevancia en una época en que las

enfermedades crónicas y degenerativas, dominantes en el cuadro de morbi-mortalidad actual,

encuentran en el estilo de vida un factor causal de primer orden.

Para incorporar la dimensión psicológica al campo de la prevención y de la promoción en

salud, lo primero que se debe hacer es identificarla con precisión, reconocer su naturaleza, y

valorar el aporte que esta dimensión le agrega a las demás dimensiones (biológica, social,

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cultural) para obtener resultados de salud en la población. El presente trabajo se plantea como

una aproximación a la caracterización de la dimensión psicológica de la prevención y de la

promoción en salud (DPPP), tema al que se hará referencia recurrentemente a lo largo de todos

los capítulos.

Inicialmente se parte, en el capítulo 1, de hacer una caracterización en términos psicológicos

de la prevención misma y de la promoción, como dos caras de una misma moneda. La

prevención se analiza como actividad humana de modificación de los factores de riesgo,

reforzada negativamente por la reducción de las amenazas; la promoción de la salud se analiza

como actividad humana de fomento de los factores de protección, reforzada positivamente por

la presencia de los beneficios que conlleva.

Luego, en el capítulo 2, se hace un análisis teórico extenso, de corte motivacional, acerca de

las variables psicológicas que entran en juego para determinar la probabilidad de que la

persona se involucre en modificaciones de los factores de riesgo o de protección, es decir, en

modificaciones del estilo de vida. Para esto, se recurre a los modelos conceptuales que, desde

la psicología, se han propuesto plantear factores responsables del cambio conductual. Esos

modelos han orientado la planificación y el diseño de las acciones incluidas en los programas

y son los que señalan, desde el punto de vista psicológico, los blancos o metas a las que debe

dirigirse la acción preventiva/promotora, con el fin de que su implementación se transforme en

fomento significativo de los estilos de vida saludables de la población. La finalidad de control

y predicción que buscan los modelos conceptuales, en el presente caso en el que el objetivo es

controlar y predecir la conducta saludable, se cumple de una manera muy oscilante, en

ocasiones contradictoria, tal como lo demuestra la abundante literatura que existe en este

campo.

Se hace en este mismo capítulo un análisis amplio de los denominados modelos cognitivo-

sociales y de los denominados modelos de etapas; se aborda luego la propuesta de la DPPP,

entendida como un proceso de cambios sucesivos en la probabilidad de que se adopte un

determinado comportamiento saludable, proceso cuya evolución se propone como un camino

segmentado, a la manera de una escalera en la que los peldaños corresponden a las diversas

etapas o momentos de esa evolución, y las barreras entre un peldaño y otro corresponden a los

procesos psicológicos que deben cumplirse para que haya progreso, superación de una etapa, y

avance hacia la siguiente. Esa escalera se concibe como una “escalera cognitivo-conductual”,

lo cual hace referencia a la naturaleza motivacional (cognitiva) de los primeros peldaños, y a

la naturaleza volitiva (conductual) de los peldaños finales. En este mismo capítulo se toman en

cuenta otros aspectos de la naturaleza psicológica del ser humano, tales como la personalidad

y la emocionalidad, de los cuales, como sucede con los procesos incluidos en la escalera, se

hace un análisis desde una posición teórica de corte cognoscitivo.

Una vez caracterizada y conceptualizada la DPPP, se hace un análisis de dos aplicaciones

suyas:

La primera, que se describe en el capítulo 3, se trata de una aplicación al campo de la

promoción de la salud, a través del programa de escuela saludable denominado TIPICA; éste

es un programa que ha venido creando el autor, en desarrollo de una actividad docente-

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asistencial con estudiantes de la carrera de psicología que acuden a esta experiencia para

realizar sus prácticas profesionales.

La segunda, que se describe en el capítulo 4, es una aplicación al campo de la prevención

primaria del consumo excesivo de alcohol en estudiantes de bachillerato, a través del

programa denominado CEMA-PEMA-P, también concebido y diseñado por el autor. La

aplicación que se describe en este escrito corresponde a un trabajo de extensión que el autor

realizó en el marco de un programa de fomento de la calidad de vida en habitantes de la

localidad bogotana de Engativá, a través de un convenio realizado entre la U.N. y la Alcaldía

Local.

Para culminar el escrito se presenta un breve capítulo 5 en el que, a manera de gran conclusión,

se plantea la contradicción “hacer o no hacer” como aspecto esencial de la DPPP.

El autor, quien en la actualidad se desempeña como Profesor Asociado de TC en el

Departamento de Psicología de la U.N., somete este trabajo a consideración de la Universidad,

en cumplimiento de uno de los requisitos para ascender a la categoría de Profesor Titular.

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Capítulo 2

LA ESCALERA PSICOLÓGICA DE LA PROMOCIÓN/PREVENCIÓN

Explicar cuál es el proceso que sigue el aprendizaje y la ejecución de un comportamiento

saludable no debe ser muy diferente de explicar el proceso que sigue el aprendizaje y la

ejecución de otros comportamientos complejos. Se aplica aquí la noción de comportamiento

complejo a todos los comportamientos propositivos, a las acciones dirigidas al logro de metas,

en este caso al logro de la salud. Bandura (1997, 2001) menciona la noción de “agenciar” la

propia vida para referirse al hecho de que la persona se compromete con la realización de

acciones que, de acuerdo con sus expectativas, conducen a un determinado resultado que ella

valora. A esas acciones, que surgen del agenciamiento de la propia vida personal, es a las que

se hace referencia en el presente escrito como acciones o comportamientos complejos; y al

análisis de su desarrollo como un proceso creciente que transcurre a través de la formulación

de expectativas, de valoraciones (actitudes), de toma de decisiones, de planificación y de auto-

regulación, es a lo que se hace referencia como “escalera psicológica”.

El análisis de la conducta saludable ha sido, desde el punto de vista de la psicología, un

terreno especialmente fértil para el planteamiento de diversas microteorías que asignan un rol

protagónico a unas variables o a otras, lo cual ha conducido a una extraordinaria riqueza de

prácticas en el campo de la promoción y de la prevención, con el resultado, como era de

esperarse, de hallazgos muy diversos y, en ocasiones, contradictorios sobre la potencia

explicativa y predictiva de los modelos teóricos asumidos. El objetivo del presente capítulo no

es hacer una presentación de conjunto acerca de estos modelos particulares (para una revisión

sistemática de esos modelos teóricos véase a Conner & Norman, 1996; Rodríguez-Marín,

1995; Weinstein, Rothman & Sutton, 1998; Barra, 2003); menos aún, el objetivo es hacer un

metaanálisis acerca de los mismos; tampoco es el de plantear un nuevo modelo. La DPPP es,

más que un modelo, un intento conceptual de armonizar lo que parece evidente: que los

diversos modelos teóricos ya propuestos poseen una validez relativa, relatividad que se

manifiesta en la importancia diferencial que tienen las variables psicológicas centrales

asumidas por los modelos, la cual se acentúa en un momento particular del desarrollo de la

conducta saludable. Esa importancia relativa, que es más acentuada en un momento particular,

se puede representar simbólicamente a través del diagrama en forma de escalera del gráfico

2.1, a cuya explicación se dedica el resto de esta sección del capítulo.

La representación en forma de escalera de la DPPP resalta tres elementos de la

conceptualización sobre el desarrollo en la probabilidad de ejecución de un comportamiento

saludable: a) La presencia de etapas sucesivas a través de las cuales aumenta la probabilidad

de la ejecución, oscilando entre una mínima probabilidad que coloca a la persona muy cerca al

incumplimientos sistemático del comportamiento (probabilidad cercana a 0.00), y una máxima

probabilidad que coloca a la persona muy cerca al cumplimiento sistemático del

comportamiento (probabilidad cercana a 1.00). b) La presencia de barreras entre una etapa y

otra, representadas por los procesos psicológicos de tipo cognoscitivo o de tipo conductual que

deben cumplirse para que haya progresión de la probabilidad de ejecución del

comportamiento. c) La idea de progresión en la probabilidad de ejecución del comportamiento,

concebida como incremento de la disponibilidad al cambio, en la medida en que se dan

DPPP - 6

respuestas favorables a las preguntas que subyacen a las barreras, preguntas que hacen

referencia a diversos aspectos de los que depende sucesivamente “hacer” o “no hacer” un

comportamiento.

Gráfica 2.1: La escalera psicológica de la prevención/promoción, “escalera cognitivo-conductual”

2

3

4

Cumplimiento sistemático; P= 1.00

6

B2: CONTROLABILIDAD PERCIBIDA ¿Soy capaz de hacer ésto? (autoeficacia) ¿Qué tan accesible (fácil) resulta para mí hacer ésto? (controlabilidad)

B3: ACTITUDES NORMATIVAS.

¿Qué piensan los demás acerca de hacer ésto? ¿Me interesa lo que piensan los demás?

B5: PLANIFICACION DEL AUTO-CONTROL ¿Cómo voy a hacer ésto?

B1: EXPECTATIVA DE REFORZAMIENTO – RESULTADO: ¿Para qué me sirve hacer ésto? (expectativa de reforzamiento) ¿Hacer ésto conduce a ese resultado? (eficacia de la respuesta; expectativa de resultado) ¿Vale la pena el resultado para lo cual me sirve hacer ésto? (valoración del resultado)

5

B4: ELECCION - TOMA DE DECISIONES ¿Estoy decidido a hacer ésto?

Recaida - Mantenimiento

7

1

Incumplimiento

Sistemático; P = 0.00

Finalización Recuperación Abandono Reinicio

B7: POST-ACCION “Lo que he hecho produjo los resultados esperados? ¿mantengo el manejo?

B6: ACCION

¿Manejo las contingencias requeridas para hacer ésto?

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APROXIMACIONES DE ETAPAS A LA EXPLICACION DE LA CONDUCTA SALUDABLE

La DPPP asume una representación similar a la propuesta por los denominados “modelos de

etapas” acerca del desarrollo del comportamiento saludable (Weinstein, Rothman & Sutton,

1998). Entre estos modelos pueden mencionarse al Proceso de Adopción de Precauciones

(PAP, denominado en inglés Precaution Adoption Process) (Weinstein, 1988), al Modelo

Transteórico (MTT, denominado en inglés Transtheoretical Model) (Prochaska & DiClemente,

1994), y a la Aproximación de Procesos a la Acción Saludable (HAPA, denominado en inglés

Health Action Process Approach) (Schwarzer, 2001; página web; Schwarzer & Fuchs, 1995).

La esencia de la representación de etapas radica en plantear que la conducta saludable no se

desarrolla a la manera de un proceso de forma lineal continua, sino a la manera de una

secuencia de etapas sucesivas, en la que cada etapa aproxima más a la persona hacia la

ejecución de la conducta de que se trate. Una de las consecuencias inmediatas de esta

representación es que la programación de una actividad promotora o preventiva debe arrancar

a partir de la etapa particular en la que se ubique la persona, y debe basarse en la puesta en

práctica de procesos psicológicos específicos que se requieren para la superación de esa etapa.

Un aspecto metodológico sustancial en esta aproximación por etapas es el de los criterios que

se asumen para caracterizar a las etapas, y, otro, es el de los procesos psicológicos subyacentes

a las mismas. Para analizar el primero, se hará a continuación una comparación entre la DPPP,

el proceso de adopción de precauciones, y el modelo transteórico. Para analizar el segundo, se

dedica más adelante una sección al análisis de las barreras entre etapas.

El Proceso de Adopción de Precauciones (PAP):

El PAP es un modelo teórico de corte cognoscitivo, propuesto por Neil Weinstein en el

departamento de ecología humana de la Universidad de New Jersey; la propuesta inicial del

modelo (Weinstein, 1988) es que la adquisición de una conducta saludable se da a través de

cinco etapas determinadas por la percepción que el sujeto tiene acerca de la severidad de un

riesgo y de su vulnerabilidad personal frente al mismo: La Etapa 1 o de Susceptibilidad, en la

que el sujeto posee una información global acerca del riesgo de salud; la Etapa 2 o de

Severidad, en la que el sujeto tiene información acerca de la probabilidad significativa del

riesgo para otros; la Etapa 3 o de Efectividad, en la que el sujeto hace el reconocimiento de su

susceptibilidad personal al riesgo; la Etapa 4 o de Decisión personal para llevar a cabo la

acción; y la Etapa 5 o de Acción, en la que la persona efectúa la conducta saludable.

La anterior secuencia general de cinco etapas se transformó más adelante en una propuesta

más específica de siete etapas (Weinstein & Sandman, 2002), tal como se describe en el

gráfico 2.2, en el cual se representa el desarrollo de una conducta saludable cualquiera (X).

Esas etapas van de la 1, caso en el que la persona desconoce la importancia de la conducta X, a

la 6, caso en el cual la persona ya ha incorporado X a su repertorio conductual, y se prolonga

en el mantenimiento de su ejecución (etapa 7). Las etapas intermedias representan niveles en

los cuales la persona no manifiesta un interés expreso por involucrarse en la conducta (etapa

2), o se interesa pero aún no se decide a ponerla en práctica (etapa 3). Las dos etapas

DPPP - 8

siguientes se caracterizan a partir de la decisión de actuar: la etapa 4, en la cual la persona

decide NO actuar, y la etapa 5, en la cual la persona ya ha decidido actuar, pero aún no

comienza a hacerlo.

Gráfica 2.2: El Proceso de Adopción de Precauciones (Weinstein & Sandman, 2002)

¿Se mantiene usted

en la práctica de X?

Etapa 6:

Práctica actual de X

SíSíSíSí

NoNoNoNo

NoNoNoNo

¿Conoce usted la importancia de X? X= Una conducta saludable cualquiera

SíSíSíSí

NoNoNoNo Etapa 1:

Ignorancia acerca de X

¿Practica usted X? SíSíSíSí

¿CUAL DE LAS SIGUIENTES SITUACIONES SE AJUSTA MEJOR A SU CASO?

NO PIENSO EN X Etapa 2:

Ausencia de interés por X

AUN NO TOMO LA DECISION DE PRACTICAR X Etapa 3:

Ausencia de decisiones acerca de practicar X

DECIDI NO PRACTICAR X Etapa 4:

Toma de decisión contraria a X

DECIDI PRACTICAR X, PERO AUN NO

COMIENZO A HACERLO

Etapa 5:

Toma de decisión favorable a X

Etapa 7:

Mantenimiento

DPPP - 9

En el planteamiento del PAP los criterios de clasificación de las etapas se superponen con los

procesos subyacentes al cambio, ya que son precisamente estos procesos los que se toman

como argumento básico para caracterizar cada etapa. Los procesos subyacentes a las etapas,

especialmente a las etapas anteriores a la acción, consisten en fenómenos de tipo mental

internos de la persona. Se trata de procesos cognoscitivos, como el conocimiento de la

importancia de la acción; o de tipo motivacional como el interés por la acción, y como la toma

de decisiones de actuar o de no actuar. En ese sentido, el PAP es un modelo eminentemente

cognoscitivo.

El algoritmo que propone el PAP para clasificar a la persona en alguna etapa está constituido

por una serie de preguntas que hacen referencia a: a) Un único criterio externo, practicar o no

la conducta X, que lleva a la clasificación de la persona en etapas 6 o 7 en caso de respuesta

afirmativa, o en etapas inferiores a la 6, en caso de respuesta negativa; y, b) Criterios

referentes a procesos cognoscitivos internos de la persona, que se toman como base para

clasificarla en alguna etapa entre la 1 y la 5. Ese algoritmo se desarrolla de la siguiente manera

(Weinstein & Sandman, 2002):

1) ¿Ha oido usted hablar acerca de X? ¿Sabe usted algo acerca de X?, o, ¿Conoce la importancia de X?. La etapa 1 corresponde a la situación en que la persona ignora la

importancia de X; esa ignorancia acerca de la importancia de X puede significar

desconocimiento de la severidad del riesgo que entraña X para la salud (ej.

desconocimiento del riesgo que hay en fumar) o desconocimiento de los beneficios

para la salud inherentes a X (ej. desconocimiento de los beneficios de hacer ejercicio

físico).

2) ¿Practica usted X? La respuesta afirmativa representa que la persona ya está en fase de

acción, etapa 6. La respuesta negativa conduce a una serie de alternativas, de las cuales

depende la clasificación en alguna etapa entre la 2 y la 5. Esas alternativas

corresponden a diversas respuestas a una misma pregunta: ¿Cuál de los siguientes es su

caso?

3) No pensar en X: representa desinterés por X, característica determinante de la etapa 2.

4) Estar indeciso acerca de X: ausencia de decisiones favorables o desfavorables a la práctica de X, característica determinante de la etapa 3.

5) Decidir que no desea practicar X, característica determinante de la etapa 4.

6) Decidir que sí desea practicar X, pero NO empezar aún a hacerlo, característica

determinante de la etapa 5.

Las actividades que propone el PAP para la superación de las etapas son específicas para cada

una de ellas, y hacen referencia a las barreras particulares entre una etapa y la siguiente:

emisión de mensajes acerca de las precauciones y de los riesgos, por ejemplo mensajes a

través de medios de comunicación masiva, para superar las barreras entre la etapa 1 y la 2.

Mensajes provenientes de otras personas o pares significativos, y análisis de experiencias

personales con los riesgos, para superar las barreras entre la etapa 2 y la 3. Desarrollo de

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creencias (percepciones) acerca de la severidad de los riesgos y de la susceptibilidad personal

ante los mismos, desarrollo de creencias acerca de la efectividad de la precaución, de creencias

favorables en relación con los costos de la acción, y de temor por la severidad de los riesgos,

para superar las barreras entre las etapas 3 y 5 o entre la 4 y 5. Información detallada acerca

del cómo hacer (“how-to”), así como asignación de recursos, tiempo y esfuerzo, para superar

las barreras entre la etapa 5 y la 6. De especial interés resulta el análisis que se hace en este

modelo acerca de un proceso cognoscitivo, el Sesgo Optimista No-Realista, que subyace a las

decisiones de no-actuar (Weinstein, 1987).

La conceptualización de las etapas y de las barreras entre etapas que se hace en la propuesta de

la DPPP (gráfica 2.1) es muy similar a la propuesta del PAP, pero también tiene diferencias:

1) Se propone, como lo hace el PAP, una progresión desde una etapa 1 (de

incumplimiento sistemático de la acción) a una etapa homóloga a la 6 (cumplimiento

sistemático de la acción).

2) Sin embargo, esa progresión de las etapas se concibe como un aumento sistemático en

la probabilidad del comportamiento, operacionalizada a través de la disponibilidad al

cambio, más que como una sucesión imprescindible de etapas; su representación puede

hacerse a la manera de una línea ascendente cuya pendiente es variable, variación que

se da en función de las propiedades del comportamiento particular X al que se esté

haciendo referencia. Por ejemplo, el solo conocimiento del riesgo de no practicar una

conducta X puede llevar a una pendiente inicial muy aguda, similar a la de la escalera

“a” del gráfico 2.3 , pendiente que aproxima muy pronto a 1.00 la probabilidad en las

primeras etapas, en casos de conductas sobre las que existe un fuerte control externo,

como podría ser la de portar el cinturón de seguridad cuando se viaja en la silla

delantera de un vehículo, en la que la expectativa de reforzamiento lleva la

probabilidad a un valor de 0.70 (la expectativa de riesgo en caso de un accidente y de

susceptibilidad personal al daño es muy alta para quien viaja en la parte delantera de

un vehículo, no así para quien viaja en la parte trasera). Mientras que en la situación de

conductas sobre las cuales existe un control externo débil, como el porte del cinturón

de seguridad cuando se viaja en la silla trasera de un vehículo, el conocimiento del

riesgo puede llevar apenas a una progresión baja de la disponibilidad al cambio en las

primeras etapas, que se representa con una línea de pendiente menos aguda, similar a la

de la escalera “b” del gráfico 2.3, en la que la expectativa de reforzamiento lleva la

probabilidad de porte del cinturón apenas a un valor de 0.30 (en ambos casos se trata

de valores hipotéticos asignados con base en el estudio de Begg & Langley, 2000).

3) Al igual que en el PAP, en el análisis de la DPPP se hace alusión a los procesos cognoscitivos y conductuales determinantes de barreras entre las etapas, pero se

particulariza con una mayor precisión acerca de esos procesos que dan cuenta de la

progresión entre etapas: expectativa de reforzamiento-resultado como barrera esencial

entre las etapas 1 y 2; controlabilidad percibida como barrera esencial entre las etapas

2 y 3; actitudes normativas como barrera esencial entre las etapas 3 y 4; toma de

decisiones como barrera esencial entre las etapas 4 y 5; autocontrol, como barrera

esencial entre las etapas 5 y 6.

DPPP - 11

4) Al igual que en el PAP, en el análisis de la DPPP se propone que las variaciones en la disponibilidad al cambio pueden darse en un sentido progresivo o en uno regresivo; no

obstante, la regresión (recaida) se concibe más como un hecho determinado por el

surgimiento de nuevas barreras, que suponen nuevos ciclos en la escalera, que como el

retroceso a etapas anteriores dentro del mismo ciclo, aunque esta última opción

también es posible. En ese sentido, la progresión del comportamiento se conceptualiza

más a la manera de espiral en que lo hacen los autores del MTT (Prochaska &

Prochaska, 1993, ver el Gráfico 2.4), que a la manera en que lo hace el PAP.

5) El PAP se ha propuesto como un modelo aplicable a acciones o conductas específicas

(ej. evaluar los niveles de gas radón presentes en la vivienda), más que a hábitos o a

patrones habituales de comportamiento (ej. hacer ejercicio; hacer dieta). La acción más

importante sobre la que se basa la propuesta del PAP es la conducta de evaluar las

emanaciones de gas radón que deben hacer las personas cuyas viviendas se ubican en

zonas de alta producción de este gas, debido a los riesgos que la exposición a dichas

emanaciones tiene para la salud (Weinstein, Lyon, Sandman & Cuite, 1998). La DPPP,

por el contrario, se aplica tanto al desarrollo de acciones específicas, como al de

patrones habituales de comportamiento; el aprendizaje de patrones habituales

complejos se conceptualiza como una combinación integrada de acciones particulares,

las cuales a la vez podrían subdividirse en comportamientos más específicos aún. Esta

es una conceptualización del comportamiento a la manera que se hace en la Síntesis

Experimental del Comportamiento (Ardila, 1993), en la cual se define el

comportamiento como todo lo que un organismo hace o dice, definición clásica de

Watson, en un sentido abarcador que puede ir desde una contracción muscular hasta

una conducta motora, una conducta emocional, o una cognoscitiva. Las conductas

saludables deben entenderse como actos integrados (ej. hacer ejercicio) que tienen una

meta o propósito (ej. mantener el peso corporal), más que entenderse como

movimientos aislados (ej. estirar los músculos). Sin embargo, esos movimientos

aislados más específicos también pueden constituir un objeto de análisis, en la medida

en que pueden tener un propósito específico (ej. estirar los músculos como un

movimiento preparatorio a hacer ejercicio) y pueden desarrollarse siguiendo la misma

secuencia de la DPPP que se aplica al acto más complejo del cual forman parte. Al

momento de realizar predicciones, resulta de gran importancia observar lo que Ajzen

denomina el “Principio de Compatibilidad” o de “Similitud”, que consiste en que las

variables predictoras se analicen al mismo nivel que el comportamiento que se va a

predecir, en términos del objetivo, la acción, el tiempo, y el contexto en que este

comportamiento se realiza (Ajzen, 2005, en prensa). Si el comportamiento es un patrón

general de conducta, las variables predictoras deben tomarse también a nivel general;

si, por el contrario, el comportamiento hace referencia a una conducta aislada, las

variables predictoras deben tomarse también con ese nivel de especificidad. Por

ejemplo, no es lo mismo tomar en cuenta la importancia que una persona le atribuye a

“hacer ejercicio”, que la importancia atribuida a “caminar”. En el primer caso el

comportamiento que se somete a análisis es el de hacer ejercicio, y las variables

predictoras deben referirse también a ese comportamiento general (importancia

atribuida a hacer ejercicio, interés en hacer ejercicio, decisión de hacer ejercicio, etc.).

En el segundo caso, si el comportamiento de interés es caminar, las variables

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predictoras deben referirse a él (importancia a tribuida a caminar, interés en caminar,

decisión de caminar, etc.). La incompatibilidad, de manera similar a lo propuesto por

Ajzen para la relación entre actitudes y conducta, surge cuando variables (actitudes) de

un nivel se utilizan para predecir comportamientos con otro nivel de generalidad.

6) Finalmente, cuando se vaya a proponer un algoritmo que permita clasificar a los

sujetos en una etapa, siguiendo las ideas de la DPPP, a diferencia del PAP, las

preguntas que se formulen deberán hacer más referencia al proceso subyacente en cada

etapa, de manera que la respuesta permita llegar a una conclusión acerca del grado en

que la persona cumple con el respectivo proceso. Estas preguntas pueden ser:

a) ¿Para qué me sirve hacer ésto? (expectativa de reforzamiento). ¿Hacer ésto conduce a

ese resultado? (eficacia de la respuesta; expectativa de resultado). ¿Vale la pena el

resultado para lo cual me sirve hacer ésto? (valoración del resultado).

EXPECTATIVA DE REFORZAMIENTO

ACTITUDES

DECISIONES

PLANIFICACION

EXPECTATIVA DE REFORZAMIENTO

ACTITUDES

DECISIONES

0.70

0.65

0.30

0.90

0.95

0.99 0.97

0.92

a) Portar el cinturón de seguridad cuando se viaja en la silla delantera de un vehículo (barreras en línea

continua)

b) Portar el cinturón de seguridad cuando se viaja en la silla trasera de un vehículo (barreras en línea intermitente)

Gráfica 2.3: Dos escaleras representativas de una misma conducta, portar el cinturón de seguridad, en dos situaciones en las que es diferente el control externo que se ejerce sobre la conducta (valores de probabilidad hipotéticos, asignados con base en el estudio de Begg & Langley, 2000)

PLANIFICACION

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b) ¿Soy capaz de hacer ésto? (autoeficacia) ¿Qué tan accesible resulta para mí hacer ésto?

(controlabilidad).

c) ¿Qué piensan los demás acerca de hacer ésto? ¿Me interesa lo que piensan los demás?

(actitudes normativas).

d) ¿Estoy decidido a hacer ésto? ¿Cuáles son los pros y los contras de hacer esto? ¿Cuáles son los pros y los contras de NO hacer esto? (balances decisionales).

e) ¿Cómo voy a hacer ésto? (planificación del autocontrol).

f) ¿Manejo las contingencias requeridas para hacer ésto? (acción).

g) “Lo que he hecho produjo los resultados esperados? ¿Mantengo el manejo? (mantenimiento

de la acción ó recaida en la inacción).

El Modelo Transteórico (MTT):

El MTT hace una propuesta de secuenciación de etapas fundamentada en la prospección

temporal o plazos que la persona se fija para iniciar el proceso de cambio, plazos que se

fijaron a partir del análisis del proceso que sigue la reducción del tabaquismo en fumadores

(Prochaska & DiClemente, 1983; DiClemente, Prochaska, & Cols., 1991). Esa secuencia de

etapas es la siguiente (Prochaska & Prochaska, 1993): Cuando la persona no se propone el

cambio en un plazo inferior a 6 meses, se la ubica en una etapa de precontemplación; cuando

se propone cambiar en algún momento dentro de los próximos seis meses, se la ubica en etapa

de contemplación; cuando se propone hacerlo en el próximo mes, y ya ha realizado algunos

intentos fallidos de cambio que han durado 24 horas o más, se la ubica en la etapa de

preparación; cuando ya ha empezado a cambiar, pero no cumple aún seis meses de persistencia

en ese propósito, se la ubica en la etapa de acción; cuando lleva más de seis meses continuos

persistiendo en el cambio, pero con tentaciones de reincidencia, se la ubica en la etapa de

mantenimiento; cuando lleva más de seis meses persistiendo, y considera que ya no tiene

tentaciones de reincidencia, se la ubica en la etapa de terminación.

Esta aproximación de etapas hace una conceptualización del cambio como un proceso en

espiral, en el que la persona avanza de la precontemplación a la acción, para luego recaer y

reiniciar un nuevo ciclo, y así sucesivamente, hasta que el cambio, finalmente, se instala de

forma relativamente irreversible (Gráfica 2.4).

El MTT, a diferencia del PAP, invita más a pensar en la disminución de comportamientos

excesivos (ej. fumar, beber, etc.), es decir invita a pensar en términos de prevención

secundaria, que a pensar en el incremento de comportamientos deficitarios (ej. hacer ejercicio,

usar el condón, etc), propios de las acciones de prevención primaria o de promoción de la

salud. Aunque debe aclararse que esta referencia a la “invitación” a pensar en términos de

prevención secundaria no excluye la aplicabilidad del MTT a acciones de prevención primaria

o de promoción de la salud, como se puede deducir de su aplicación exitosa a la modificación

de una alta variedad de comportamientos saludables (Prochaska, Velicer & Cols., 1994).

DPPP - 14

Gráfica 2.4: Evolución en espiral de las etapas de cambio (Prochaska, Norcorss & DiClemente, 1994)

El algoritmo para la clasificación de una persona al interior de una etapa del MTT, supone

también una secuencia de preguntas del siguiente estilo:

1) ¿Piensa modificar (dejar de hacer) X en el curso de los próximos seis meses? (NO=

precontemplación); en caso afirmativo,

2) ¿Piensa modificar X en el curso del próximo mes? (NO= contemplación); en caso

afirmativo,

3) ¿Ha logrado cambiar por períodos de 24 horas o más? (NO= contemplación); en caso

afirmativo,

4) ¿Se ha sostenido en el cambio, sin recaer? (NO= preparación); en caso afirmativo,

5) ¿Lleva más de seis meses sin recaer? (NO= acción); en caso afirmativo,

6) ¿Desaparecieron las tentaciones de recaida ? (NO= mantenimiento, SI= terminación)

Debe notarse en este caso que la secuencia de preguntas implica una caracterización precisa de

X. El algoritmo no resulta igualmente aplicable a un comportamiento de alta frecuencia como

“fumar”, que a uno de menor frecuencia como “beber alcohol”. En una experiencia en la que

se aplicó el MTT a la implementación de un programa de cambio de ese comportamiento con

jóvenes estudiantes de secundaria (Flórez-Alarcón, 2001), se observó que una secuencia como

esa aplicada al comportamiento “beber” llevaría siempre a clasificar a todos los sujetos en las

etapas de preparación o de acción, por lo cual fue necesario delimitar X a un comportamiento

específico: ingerir 5 o más unidades (copas de licor, cervezas, vasos de vino, etc.) por ocasión

en que se bebe, eliminando el criterio de 24 horas de cambio.

Otro aspecto conflictivo del anterior algoritmo es que coloca en la misma categoría, la de la

precontemplación, a dos clases diferentes de sujetos: los que no piensan cambiar, y los que

DPPP - 15

decidieron NO cambiar (como los de la etapa 4 del PAP). Los primeros son sujetos que aún no

contemplan la posibilidad del cambio. Los segundos, más que precontempladores, son

anticontempladores, pues han contemplado la posibilidad del cambio pero han tomado una

decisión contraria al mismo. Algunos autores han sugerido el uso de ésta y de otras categorías,

en adición a las propuestas por el grupo de Prochaska (Freeman, página web).

En cuanto a la asociación o apareamiento entre etapas y procesos de cambio, se observa un

alto desarrollo al interior del MTT, en comparación con el PAP. De acuerdo con este modelo,

los procesos constituyen la auténtica variable independiente, responsable por el movimiento

del comportamiento en uno u otro sentido. En la búsqueda de explicaciones acerca de una

estructura subyacente al cambio voluntario, ya sea espontáneo o dirigido, los autores del MTT

postularon algunos principios básicos acerca de esa estructura, principios que empiezan a

valorarse como un auténtico paradigma acerca del cambio.

El primer principio, ya enunciado antes, es que el cambio no ocurre de una manera continua,

sino de una manera secuencial, a través de etapas, y que la tarea inicial de la persona es tomar

conciencia de la etapa en que se ubica.

El segundo principio es que las estrategias de afrontamiento para moverse proactivamente

hacia la acción, difieren según la etapa en que se ubique la persona. ¿Cuáles son esas

estrategias y cómo se integran en cada etapa? Para responder a esta pregunta, los autores del

modelo han postulado un conjunto de procesos, derivados del análisis de los principales

enfoques psicoterapéuticos, así como del análisis del curso que sigue el cambio espontáneo, no

asistido, que la mayoría de personas efectúa en sus vidas cuando tiene éxito en el logro de

alguna meta comportamental (Prochaska, Norcross & DiClemente, 1994). En la postulación de

estos procesos, los autores resaltan la ausencia de superioridad demostrada por algún sistema

psicoterapéutico sobre los demás, así como la ausencia de superioridad del conjunto de

sistemas psicoterapéuticos sobre la determinación individual de las personas para cambiar

algunos comportamientos excesivos, cuando así se lo proponen de una manera decidida.

La idea de los procesos de cambio surgió de la búsqueda de puntos de contacto entre

diferentes sistemas psicoterapéuticos, lo cual condujo a los autores a fijarse más en los

postulados de las diversas corrientes acerca del cómo ocurre el cambio, que en el qué se debe

cambiar. Las diferencias entre las teorías psicoterapéuticas son más evidentes al preguntarse

por el “qué” cambiar que por el “cómo” cambiar.

La pregunta acerca del “cómo” explican el cambio los diversos sistemas de psicoterapia, lleva

a un conjunto reducido de respuestas, que es lo que los autores del MTT denominan

“procesos”. Un proceso de cambio lo definen como “cualquier actividad que la persona

emprende para ayudarse a modificar su pensamiento, sentimientos, o conductas” (Prochaska,

Norcross & DiClemente, 1994, p. 25, original en inglés).

DPPP - 16

La explicación de estos procesos abunda en la literatura acerca del MTT (Prochaska,

DiClemente & Norcross, 1992; Flórez-Alarcón, 2005a), por lo cual aquí solamente se hace

mención de los mismos: a) Procesos experienciales: aumento de la conciencia, liberación

social, alivio por dramatización, auto-reevaluación, y reevaluación social. b) Procesos

conductuales: contra-condicionamiento, control de estímulos, manejo de contingencias, apoyo

social (relaciones de ayuda), y auto-liberación (compromiso). En el capítulo 4 de este escrito,

donde se presenta una experiencia de prevención primaria del abuso del alcohol en estudiantes

de bachillerato, se harán mayores precisiones acerca de las etapas y de los procesos de cambio

propuestos por el MTT.

La integración que propone el MTT entre las etapas de cambio y los procesos requeridos en

cada una, a fin de fomentar el progreso a la siguiente etapa, es bastante precisa; en la Gráfica

2.5 se describe esta integración etapas y procesos. Esta integración ha recibido soporte

empírico, que sugiere la mayor eficiencia de utilizar los procesos experienciales durante las

primeras etapas, previas a la acción, y los procesos conductuales durante la acción y el

mantenimiento (Perz, DiClemente & Carbonari, 1996), aunque también se han sugerido

diversos cuestionamientos a la capacidad predictiva de los procesos de cambio para predecir el

avance en las etapas (Herzog & Cols., 1999). En un metaanálisis en el que sometió a revisión

47 estudios sobre aplicaciones del MTT, Rosen (2000) concluye a este respecto que en la

modificación de algunos comportamientos (ej. tabaquismo) hay mayor efectividad si se

programan inicialmente los procesos experienciales y luego los comportamentales, mientras

que para otros comportamientos (ej. ejercicio, dieta) es mejor programar estos procesos

simultáneamente. En otras palabras, mientras hay acuerdo en que el cambio de

comportamiento es consecuente con la implementación de procesos distintos en etapas

diferentes, no lo hay en cuanto a la secuenciación de los procesos.

Otro aspecto esencial del MTT es su propuesta acerca de un conjunto de variables

intermediarias, que se ubican entre los procesos de cambio (variable independiente) y las

estapas de cambio (disponibilidad al cambio, variable dependiente). De acuerdo con el MTT,

las decisiones de cambio dependen del estado de algunas variables psicosociales

intermediarias, dentro de las que se destacan los balances decisionales, las tentaciones, y la

autoeficacia. Estas variables intermediarias se relacionan de manera inmediata con los

procesos, de los que dependen, y con el comportamiento, al que determinan; su estado se

considera variable, en función de las etapas (CPRC, página Web).

Los balances decisionales son decisiones explícitas o implícitas de la persona frente a la

ejecución de la conducta saludable, decisiones consecuentes a la contraposición de los

beneficios y de los costos de dichas conductas. El MTT se aplica al cambio intencional, es

decir, a la modificación de comportamientos que dependen de la toma de decisiones

voluntarias de la persona. Se busca que dicha toma de decisiones sea el producto de un

balance consciente entre los aspectos favorables (pros) y los aspectos desfavorables (contras)

del comportamiento. Para el caso de comportamientos indeseables, como el consumo excesivo

de bebidas alcohólicas, el balance favorece la disminución cuando los contras pesan más que

los pros.

DPPP - 17

Precontemplación

C

ontemplación

Preparación

Acción

Man

tenim

iento

Increm

ento de la con

ciencia

Liberación social

Alivio por dramatización

Auto-reevaluación

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Gráfica 2.5: Integración entre las etapas y los procesos del M

odelo Transteórico

(Pro

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iCle

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te, 1

994)

DPPP - 18

Las tentaciones y la autoeficacia son dos conjuntos recíprocos de factores. Las tentaciones

constituyen un conjunto de situaciones internas y externas, las cuales operan a la manera de

estímulos discriminativos que incrementan la probabilidad de que se emita la conducta

saludable; por eso pueden considerarse como equivalentes a las motivaciones para consumir.

La autoeficacia es un concepto propio de la teoría del aprendizaje social (Bandura, 1997) que

hace referencia a las creencias o expectativas de la persona acerca de lo que puede hacer

cuando se encuentra en diversas circunstancias situacionales; esas circunstancias pueden ser

biológicas, sociales o psicológicas, especialmente cognoscitivas y emocionales.

La DPPP guarda algunas similitudes con el MTT pero también propone diferencias

sustanciales:

En cuanto a la representación del cambio, la escalera psicológica (DPPP) asume una posición

muy similar a la de la espiral; sin embargo, al representar el avance a través de peldaños

sucesivos, se quiere hacer un mayor énfasis en el carácter progresivo del cambio, donde el

acceso a niveles superiores implica haber transitado antes por los inferiores, hecho en el que

reside el aumento de la probabilidad de que se emita el comportamiento en un momento

determinado, a pesar de que aún no se haya accedido a una etapa avanzada, o de que no se

pueda discriminar con precisión la transición entre precontemplación-contemplación-

preparación-acción. En otras palabras, de acuerdo con la propuesta de la DPPP, en cualquier

peldaño (etapa) de la escalera es posible que la persona emita el comportamiento,

independientemente de la etapa, pero esa posibilidad adquiere una mayor probabilidad a

medida que se pasa de una etapa a la siguiente; la mayor probabilidad se refleja en los

aumentos de la disponibilidad al cambio.

En cuanto a la secuenciación de etapas, la DPPP hace énfasis en una secuenciación de

procesos psicológicos conducentes a la acción, y no en una secuenciación de plazos

temporales que la persona se fija durante el desarrollo de la acción. Esta secuenciación de

procesos se da a través de la generación de expectativas de reforzamiento, expectativas de

controlabilidad (autoeficacia), manejo de las normas subjetivas contrarias a la acción, toma de

decisiones, y autocontrol de la acción. De esta manera se enfatiza en la DPPP la importancia

de tomar en cuenta y de afectar las variables intermediarias de las que depende el

comportamiento, fijándolas como criterio definitorio de las etapas, en lugar de enfatizar los

plazos temporales del cambio.

En relación con los procesos de cambio, la propuesta de la DPPP, como metodología para

diseñar e implementar programas de promoción y de prevención en salud, coincide con la del

MTT, en el sentido de privilegiar el uso de los procesos experienciales como motor del cambio

en las primeras fases (fase motivacional, hasta la toma de decisiones), y al uso de los procesos

conductuales en la fase de acción (autocontrol del cambio). Lo que se busca esencialmente es

que los procesos de cambio, variable independiente, afecten a las variables psicológicas

intermediarias que subyacen a la disponibilidad al cambio, variable dependiente, en cada una

de las fases o etapas.

No debe confundirse la denominación “proceso de cambio” que propone el MTT, que hace

referencia a los procesos experienciales y a los procesos conductuales, con la denominación

DPPP - 19

“proceso psicológico” que se ha venido utilizando en el marco de la DPPP para referirse a las

barreras entre etapas o peldaños de la escalera cognitivo-conductual. Los procesos

psicológicos de la propuesta hecha en la DPPP coinciden parcialmente con las variables

intermediarias, subyacentes al cambio, que propone el MTT; esas variables intermediarias, en

la propuesta del MTT, son las tentaciones, la autoeficacia, la percepción de beneficios (pros),

y la percepción de costos (contras). En el MTT el concepto de “procesos” se utiliza para

referirse a los procedimientos externos que utilizan el terapeuta o la persona para promover el

cambio de la conducta, y corresponden parcialmente a las dinámicas que se implementan en la

ejecución de los talleres emanados de la DPPP (ver capítulos 3 y 4).

Desde ese punto de vista, los “procesos de cambio” del MTT se utilizan, mediante el uso de

dinámicas particulares, para afectar a los “procesos psicológicos” que subyacen a las etapas en

la propuesta de la DPPP. Aunque la DPPP adopta el uso de los procesos experienciales de

cambio en la fase motivacional, y el uso de los procesos conductuales en la fase volitiva, si un

proceso conductual, de entre los propuestos por el MTT, puede contribuir al fomento de una

expectativa de reforzamiento, de una expectativa de autoeficacia, o a una toma favorable de

decisión, resulta completamente lícito implementarlo en la fase motivacional del cambio

(etapas iniciales); de la misma forma que si un proceso experiencial puede favorecer al

autocontrol, resulta conveniente implementarlo en la fase conductual o de acción (etapas

finales, posteriores a la toma de decisión).

La Aproximación de Procesos a la Acción Saludable (HAPA):

Es de interés comparar la propuesta de la DPPP sobre la presencia de etapas en el desarrollo

de la acción saludable, con la propuesta que hace el investigador alemán contemporáneo Ralph

Schwarzer (Schwarzer & Fuchs, 1995; Schwarzer, 2001, página web), a la que denomina

“Aproximación de Procesos a la Acción Saludable” (sigla HAPA, del inglés Health Action

Process Approach). Es evidente en la terminología que se asume dentro de la DPPP, para

caracterizar a las fases o etapas en el desarrollo del comportamiento saludable, el acuerdo con

la propuesta de la HAPA, la cual distingue entre una fase motivacional del cambio (meta-

intención); una fase de preacción del cambio (planificación); y una fase final, volitiva o de

control de la acción, en la que tienen lugar el inicio, el mantenimiento, o, si se recae, la

recuperación de la acción.

A diferencia de la DPPP, en la propuesta de Schwarzer, como se aprecia en la Gráfica 2.6, el

principal proceso psicológico que se toma en cuenta para caracterizar a las fases es a la

autoeficacia, que se propone como un proceso específico que asume manifestaciones

diferentes en cada una de las fases; se incluye también a las expectativas de resultado y a la

percepción de riesgo (expectativa de reforzamiento) en la caracterización de la fase

motivacional, pero no se hace referencia a los otros procesos que se toman en cuenta en la

DPPP. Esta diferenciación de etapas propuesta por Schwarzer constituye una reminiscencia

directa de las propuestas de la escuela alemana que a finales del siglo 19 e inicios del 20 se

ocuparon del estudio de la psicología de la voluntad (Escuela de Wurzburgo, Mateos, 1996, b;

Kuhl, 1985); según esta escuela, la motivación (fase inicial de intencionalidad), la

planificación (fase de preacción), y la acción (fase volitiva en la que ocurre el control de la

acción) se presentan en una secuencia temporal ordenada, en la que el principal objeto de

interés es el estudio del paso de las intenciones a la acción.

DPPP - 20

Gráfica 2.6

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DPPP - 21

LAS BARRERAS ENTRE ETAPAS SUCESIVAS EN EL DESARROLLO DEL COMPORTAMIENTO SALUDABLE: PROCESOS PSICOLÓGICOS

SUBYACENTES

Se hizo mención antes acerca de la extraordinaria riqueza conceptual que se ha producido en el

campo de explicación de la conducta saludable, la que ha dado origen al planteamiento de

múltiples modelos teóricos, sobre todo de tipo cognoscitivo, en materia de explicación y

predicción acerca del desarrollo de comportamientos de promoción de la salud y de

prevención de las enfermedades o de las disfunciones. Es muy abundante la literatura

experimental que respalda cada uno de estos modelos, con gran cantidad de evidencia acerca

de su validez, de sus aplicaciones exitosas, de su capacidad predictiva, así como acerca de sus

limitaciones. También se aclaró antes que la DPPP no pretende proponerse como un nuevo

modelo teórico, sino más bien como un esquema heurístico que ayude a fijar un lugar a

algunos de los modelos más relevantes que se han propuesto ya, mediante la ponderación

relativa que enfatiza el papel que tienen las variables abarcadas por esos modelos en alguna de

las fases o etapas del desarrollo del comportamiento saludable. A este respecto la propuesta

básica de la DPPP es que algunos modelos conceptuales de corte cognoscitivo-conductual que

se han utilizado para predecir el aprendizaje del comportamiento saludable se ajustan

preferencialmente a la situación de las personas que se encuentran en una etapa del desarrollo

de dicho comportamiento, por lo cual resultan altamente predictivos del comportamiento en

esos casos, pero no en otros, hecho que origina una variedad de hallazgos contradictorios en

cuanto a su capacidad predictiva. Este planteamiento puede ser más válido si se toman las

versiones originales de los modelos, a las cuales los autores, con el paso del tiempo, han

empezado a agregarle nuevos componentes tomados de otros modelos, los cuales llevan a

transformar radicalmente la formulación original. En realidad no parece existir un solo modelo

cognoscitivo que abarque toda la gama de situaciones posibles o de factores explicativos

inherentes a las múltiples situaciones que se observan a lo largo del desarrollo de un

comportamiento saludable.

Parece que resulta imprescindible establecer categorías situacionales cualitativamente

diferenciadas a lo largo del desarrollo de un comportamiento saludable, lo cual ha conducido a

la generación de una perspectiva explicatoria y predictiva más ajustada a la realidad en el

marco de las teorías de etapas que en el marco de microterías de corte cognoscitivo-social. Las

primeras (Weinstein, Rothman & Sutton, 1998) abordan la explicación del comportamiento

saludable como un proceso fragmentado y dividido en diversas etapas, en cada una de las

cuales juegan un papel relevante algunos factores particulares. Las segundas (Conner &

Norman, 1995) abordan esa explicación del comportamiento saludable como un proceso

continuo, en el cual algunos factores se toman de manera unívoca como variables relevantes a

lo largo de todo su aprendizaje, lo cual conduce a representar su acción mediante ecuaciones

lineales en las cuales algunos factores (ej. la severidad percibida de los riesgos) se toman

como si siempre sumaran a la probabilidad de la acción, mientras que otros factores (ej. el

costo inherente a la respuesta saludable) se toman como si siempre restaran a la probabilidad

de la acción. El planteamiento de etapas asume, por el contrario, que una variable como la

severidad percibida puede sumar a la probabilidad de la acción de forma importante y decisiva

en cierta etapa del aprendizaje, pero resultar irrelevante en otras. De manera similar, otra

variable como el costo del comportamiento saludable puede restar de manera decisiva a la

DPPP - 22

probabilidad de la acción en una etapa, pero resultar irrelevante en otras. Esta perspectiva de

etapas resulta decisiva para superar algunas de las más importantes críticas que se han

formulado a los modelos de corte cognitivo (Ogden, 2003).

Dado que las etapas se han caracterizado en la DPPP mediante la referencia a algunos

procesos psicológicos, el análisis que se hará acerca de las barreras entre una etapa y otra

tomará en cuenta a los modelos conceptuales de tipo cognoscitivo que han colocado a dichos

factores o variables psicológicas en el centro de su especial interés. Se trata de modelos

teóricos como el Modelo de Creencias en Salud (Rosenstock, 1974), la Teoría de la Acción

Razonada (Fishbein & Ajzen, 1975), la Teoría de la Acción Planeada (Ajzen, 1985), la Teoría

de la Autoeficacia (Bandura, 1977, 1997), la Teoría de la Motivación a la Protección (Rogers,

1975), y el Modelo Extendido de Procesamiento Paralelo (Witte, 1992). Y se trata también de

procesos psicológicos como los incluidos en la DPPP para caracterizar a las barreras que

deben superarse a fin de alcanzar las etapas que se dan en el transcurso del aprendizaje del

comportamiento saludable, como la expectativa de reforzamiento-resultado, la controlabilidad

percibida, las actitudes normativas, la toma de decisiones, y el autocontrol de la acción.

Otras etapas y otras barreras pueden agregarse a la escalera psicológica, lo cual puede implicar

agregar al análisis otros modelos conceptuales que ya se han propuesto o nuevos modelos que

se propongan en el futuro, mediante el planteamiento de nuevas etapas, de nuevas barreras, o

de nuevos elementos al interior de las etapas y de las barreras ya incluidos en la DPPP.

La expectativa de reforzamiento-resultado:

Desde el punto de vista del aprendizaje social y de las teorías motivacionales de expectativa-

valor, la expectativa de resultado constituye el punto de arranque en la motivación individual

hacia la ejecución de comportamientos complejos, tales como los comportamientos saludables.

La propuesta de esta teoría surge del planteamiento de Lewin (1922, citado por Mateos, 1996,

b), en la teoría del campo, acerca de las potencias (expectativas) y de las valencias (valores),

utilizados como conceptos claves para predecir cuáles son las metas a cuya consecución aspira

la persona. La idea más fundamental de Lewin (1978) es que la conducta es una función de la

interacción entre una persona y su medioambiente, tal como éste es percibido por la persona.

Esto es, el medioambiente es psicológico y hace referencia a una percepción, consciente o

inconsciente, que la persona tiene acerca de su entorno. Ese medio ambiente está constituido

por regiones que pueden corresponder a objetos y áreas físicas, a entidades sociales, o a

conceptos abstractos. Algunas de las regiones le plantean a la persona metas que pueden ser

para ella atractivas (valencia positiva, fuerza activadora) o repulsivas (valencia negativa,

fuerza inhibitoria). En el planteamiento lewiniano el medio ambiente también contiene

caminos o vías, algunos de los cuales conducen al logro de las metas; cuando surgen barreras

que bloquean estas vías, la persona busca otras vías que le permitan superar la barrera y

moverse hacia la meta. Por otra parte, concibe que la persona es inseparable del ambiente, y

que ambos conforman lo que él denomina “espacio vital”. Es en este espacio vital o campo

donde se producen las tensiones y los conflictos que dan origen a la conducta (acciones,

pensamientos, valoraciones, ejecuciones, etc.) en una unidad de tiempo específica.

Bandura (1977, 1997), en esta misma línea de pensamiento, propone que los cursos de acción

se estructuran inicialmente en el pensamiento, el cual guía luego la práctica del

DPPP - 23

comportamiento conforme a planes conducentes a metas preestablecidas; en eso radica el

carácter propositivo de los comportamientos humanos complejos. Al hacer este planteamiento,

Bandura distingue entre dos clases de expectativas, las de resultado y las de autoeficacia: las

primeras se refieren a las creencias de que ciertos comportamientos pueden conducir al logro

de un resultado, mientras que las segundas se refieren a las creencias acerca de la propia

habilidad para organizar y realizar diversas clases de ejecuciones. Las expectativas de

resultado constituyen el punto de arranque en la determinación de la motivación del individuo

para la ejecución de comportamientos complejos.

En el planteamiento de la DPPP la barrera de expectativa de reforzamiento-resultado se

propone, en primera instancia, como un proceso psicológico de conocimiento: creencias acerca

de los riesgos y de la susceptibilidad personal frente a los mismos; creencias acerca de los

beneficios de la acción; y certeza de que la acción protegerá efectivamente contra los riesgos o

conducirá a un resultado benéfico (eficacia de la respuesta). En segunda instancia se propone

como un proceso actitudinal, en la medida en que involucra los juicios que la persona realiza

acerca del valor de dichos resultados. La caracterización inicial que se hace en la DPPP, en

términos de creencias, corresponde con la caracterización del Modelo de Creencias en Salud

(Rosenstock, 1974) sobre las percepciones de severidad y de susceptibilidad, así como sobre

los beneficios de la acción. La caracterización que se realiza en segunda instancia como

proceso actitudinal, corresponde con la valoración del resultado a cuyo logro va dirigida la

acción, tal como se hace al interior de la teoría de Acción Razonada (Fishbein & Ajzen 1975)

con respecto a las actitudes hacia la conducta.

Parte fundamental de la representación cognoscitiva sobre el curso de la acción y sobre sus

resultados, la constituyen los pensamientos acerca de los estados futuros que la persona puede

alcanzar al ejecutar un comportamiento, los cuales adquieren de esa forma un importante

potencial motivacional para la acción en el presente. Los estados que la persona anticipa que

sobrevendrán si se involucra en la ejecución de acciones saludables tienen que ver con los

beneficios inherentes a dichas acciones y con la reducción de los riesgos o amenazas para el

bienestar personal que implica la falla en la ejecución de esas acciones.

La anticipación del logro de bienestar personal al involucrarse en el aprendizaje de un

comportamiento saludable es una expectativa de reforzamiento positivo, mientras que la

anticipación de eliminación de las amenazas al bienestar, o de evitación del malestar, es una

expectativa de reforzamiento negativo. Ambas expectativas tienen un impacto motivacional

sobre el comportamiento y propenden por el incremento de su probabilidad, pero por vías

diferentes. La primera expectativa, de logro de bienestar, es una expectativa apetitiva que se ha

asociado con las acciones de promoción de la salud que se realizan mediante el incremento de

factores de protección, dándole a las mismas un significado positivo. La segunda expectativa,

de reducción de la amenaza, es una expectativa evitativa que, por lo mismo, le confiere a la

acción una significación más negativa, la cual se ha asociado con la prevención de las

enfermedades y del malestar, que se realiza mediante la reducción de los factores de riesgo.

Las conceptualizaciones de la motivación que se hacen en el marco teórico de expectativa-

valor se fundamentan en el análisis de las expectativas acerca de los resultados de una acción,

en este caso los resultados de un comportamiento saludable, y de la valoración que la persona

hace acerca de la atracción de dichos resultados. Es frecuente escuchar a personas que afirman,

DPPP - 24

por ejemplo, que dejar de fumar reduce efectivamente el riesgo de padecer un cáncer

(expectativa de reforzamiento), enfermedad a la que le atribuyen una alta severidad e, incluso,

pueden atribuirle una alta susceptibilidad personal; pero luego minusvaloran este resultado

cuando afirman que esa reducción del riesgo de cáncer significa poco, ante el hecho ineludible

de la muerte (“de algo tenemos que morirnos” – expectativa de resultado). La consecuencia es

una baja probabilidad de que esa persona se involucre en una reducción de su comportamiento

de fumar como medio para disminuir el riesgo de muerte por cáncer. La negativa de la persona

a modificar la conducta en el caso del anterior ejemplo representa, de todas formas, un avance

en la medida en que se trata de la elección que ella hace luego de conocer objetivamente los

riesgos, distinto al caso en que la persona omite la modificación del comportamiento por

ignorancia acerca de los riesgos; en el primer caso, la decisión desfavorable al

comportamiento adaptativo (dejar de fumar) puede obedecer a otros fenómenos psicológicos

como el llamado “sesgo optimista no-realista” (Weinstein, 1987 ). El interés de esta

diferenciación radica en que la acción motivacional hacia el cambio, para que sea efectiva, en

un caso (cuando hay ignorancia) debe centrarse en la educación acerca de la severidad del

riesgo, mientras que en el otro caso (cuando hay sesgo optimista) debe centrarse en la

educación acerca de la vulnerabilidad personal frente al riesgo.

Un modelo conceptual acerca de las variables psicológicas involucradas en el desarrollo del

comportamiento saludable, que eminetemente incluye los anteriores factores relacionados con

la expectativa de reforzamiento, es el Modelo de Creencias en Salud (Rosenstock, 1974); éste

ha dado origen al mayor volumen de investigación psicológica acerca de la prevención

(Sheeran & Abraham, 1995). Su representación simbólica se presenta en la Gráfica 2.7.

Gráfica 2.7: Modelo de creencias en salud (Moreno & Gil, 2003)

DPPP - 25

De las variables incluidas en el MCS se destacan, de una parte, la percepción de severidad del

riesgo y la de vulnerabilidad personal, elementos que conjuntamente configuran una

percepción de amenaza que motiva a la persona a actuar por reforzamiento negativo; de otra

parte, se destaca la percepción de beneficio del comportamiento, que motiva a la persona a

actuar por reforzamiento positivo. No se incluye aquí en el análisis de la DPPP a la

percepción de costos, factor también propuesto como aspecto esencial del MCS, pues se

considera que el potencial activador de esta percepción adquiere mayor significancia un poco

más adelante en el proceso motivacional, cuando se asocia a la toma de decisiones acerca del

comportamiento; éste último hecho es coherente con la observación que se ha realizado en los

estudios de metaanálisis acerca del MCS, en los que las barreras o costos percibidos aparecen

como el más confiable predictor del comportamiento saludable (Sheeran & Abraham, 1995),

lo cual puede explicarse, precisamente, por su mayor cercanía al proceso de balance decisional

que al de expectativa de reforzamiento o de resultado; la toma de decisión o intención de la

conducta está más cercana a la acción misma que los conocimientos (acerca de severidad y de

susceptibilidad) o que las expectativas acerca del resultado, aspectos todos antecedentes a la

decisión en sí.

Otro modelo que incluye con total claridad el factor de amenaza como elemento motivacional

es la Teoría de Motivación a la Protección (Rogers, 1975 ), la cual se representa en la Gráfica

2.8. En la parte superior de dicho cuadro es visible con total claridad el factor de evaluación de

amenaza que antecede a la motivación a la protección.

A diferencia del MCS, la TMP toma el elemento evaluativo de amenaza en un contexto de

interacción aditiva entre factores que favorecen o inhiben la ejecución de una conducta

desadaptativa (relación directa entre la evaluación de amenaza referente a la conducta

desadaptativa y la motivación a la protección), y factores que favorecen o inhiben la ejecución

de una conducta adaptativa, los cuales hacen referencia a una evaluación de afrontamiento;

este factor de evaluación de afrontamiento está ausente entre las variables que toma en cuenta

el MCS.

La superación de la barrera de expectativa de reforzamiento se logra si un programa de

prevención/promoción informa adecuadamente acerca de la severidad de los riesgos y de la

susceptibilidad personal frente a los mismos. También implica que estos programas enfaticen

en la información acerca de los beneficios de un comportamiento saludable, y fomenten una

actitud positiva que favorezca la alta valoración de dichos beneficios. Por otra parte, los

programas deben demostrar la capacidad del comportamiento que se va a modificar como

medio para reducir efectivamente el riesgo, o para obtener el beneficio propuesto. Si no se

cumple de entrada con esta condición, entonces el impacto del programa es mínimo y la

probabilidad de que la persona emita el comportamiento deseado se aproxima a cero, es decir

a su incumplimiento sistemático. El grado en que la superación de esta barrera va a

incrementar la probabilidad del comportamiento depende, entonces, de la certeza acerca del

resultado (certeza de la amenaza o del beneficio), de la valoración que haga la persona acerca

de dicho resultado, y de la capacidad atribuida al comportamiento para producir dicho

resultado (también denominada “eficacia de respuesta”).

DPPP - 26

CONDUCTA

DES-

ADAPTATIVA

CONDUCTA

ADAPTATIVA

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Gráfica

2.8

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DPPP - 27

Una combinación aparentemente ideal que ha recibido favorecimiento en educación para la

salud, es la que reune condiciones que incrementan la expectativa del resultado (percepción

del riesgo o del beneficio) y la certeza acerca del mismo (valoración de la susceptibilidad

personal ante el riesgo). Sin embargo esa capacidad de la amenaza para incrementar la

motivación a la protección es solo aparente pues, como lo propone Witte (1992), la

consecuencia puede ser de afrontamiento en términos de reducción del miedo, ésto es, un

comportamiento de afrontamiento emocional, y no necesariamente en términos de

afrontamiento centrado en la solución del problema, que sería el caso cuando la persona

adopta efectivamente la acción saludable. Ello obliga a introducir en el escenario el otro

elemento de la ecuación que propone la TMP, o sea el de la evaluación de afrontamiento.

Las acciones dirigidas a superar esta barrera de expectativa de reforzamiento pierden

importancia relativa en otras situaciones, cuando el obstáculo se sitúa en elementos distintos a

la percepción de severidad del riesgo, a la percepción de vulnerabilidad personal frente a los

riesgos, a la percepción de beneficios del comportamiento saludable, o a la percepción de

eficacia del comportamiento para producir un resultado. Tales podrían ser las situaciones en

las que el obstáculo radica en una baja percepción de capacidad para involucrarse en la acción,

en una norma subjetiva contraria a la acción, en una falta de decisión para actuar, o en una

falta de planificación para poder manejar las contingencias requeridas por la acción.

La controlabilidad percibida y el papel de la autoeficacia:

El concepto de “control conductual percibido” lo introdujo Icek Ajzen en 1985 (Ajzen, 2002)

para complementar los postulados tradicionales de la teoría de Acción Razonada (TAR); a

partir de esa modificación, su modelo asumió la forma que se conoce actualmente como teoría

de Acción Planeada (TAP). Se trata de otro modelo que, al igual que el MCS, ha recibido un

gran favorecimiento en la experiencia investigativa en el campo de la promoción y de la

prevención (Conner & Sparks, 1995). En la Gráfica 2.9 se hace una representación simbólica

del conjunto de variables psicológicas que toma en cuenta la TAR/TAP, las cuales constituyen

un conjunto de actitudes derivadas de creencias (frente a la conducta, frente a los pares, y

frente al control) actitudes que, conjuntamente, se proponen como antecedentes de una

intención de actuar, a la cual, de acuerdo con el modelo, le sigue la realización de la conducta.

Las creencias acerca de las posibles consecuencias de la conducta producen una actitud

favorable o desfavorable hacia la misma; las creencias normativas generan una percepción de

presión social, y las creencias acerca del control dan origen al control conductual percibido.

En el planteamiento de la DPPP la controlabilidad percibida se asume como una barrera

actitudinal, al igual que lo es el otro proceso complementario en la barrera, el referente a las

normas subjetivas. No en vano la referencia para el análisis de ambas se dirige hacia la

TAR/TAP, modelo conceptual centrado en el análisis de las relaciones entre las actitudes, las

intenciones, y el comportamiento. La actitud se conceptualiza, en el mismo sentido en que lo

hace Ajzen (2001) como “una evaluación sumativa de un objeto psicológico capturado en

dimensiones atribucionales como bueno-malo, dañino-benéfico, placentero-displacentero,

deseable-indeseable” (p. 28, original en inglés).

DPPP - 28

VARIA

BLES

EXTERNAS

VARIA

BLES

DEMOGRAFICAS

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VARIA

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ATRIBUIDA AL

RECURSOS

RECURSO

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CONDUCTUAL

PERCIBIDO

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DPPP - 29

En la literatura clásica acerca de las actitudes, éstas se han asumido como variables latentes

que hacen referencia a creencias determinantes de una predisposición a responder en cierto

sentido ante un determinado estímulo, dado el carácter evaluativo de la creencia, el cual

determina en el sujeto que la mantiene una tendencia de acercamiento o de evitación ante

dicho estímulo (Thurstone, 1928; Osgood, Suci & Tannenbaum, 1957). La técnica de

medición del diferencial semántico surgió justamente a partir de esta conceptualización de la

actitud como un juicio u opinión dicotómica.

La noción de controlabilidad percibida es incorporada en diversos planteamientos teóricos

acerca de la motivación humana que siguen la misma línea conceptual de la expectativa-valor,

como lo es el planteamiento de la Teoría Atribucional (Weiner, 1985). En esta teoría se

analizan las atribuciones que la persona realiza acerca de la causalidad de los resultados o de

los logros, causas que la persona puede identificar haciendo referencia a la habilidad, al

esfuerzo, a la dificultad de la tarea, o a la suerte; dichas atribuciones acerca del logro en la

realización de una acción se convierten luego en factores determinantes del esfuerzo que la

persona invierte en futuras ejecuciones de esa misma acción. Weiner (1992) clasifica estas

atribuciones acerca del logro en tres dimensiones de causalidad: locus de control, estabilidad,

y controlabilidad. La controlabilidad, en este contexto, se refiere a la discriminación que hace

la persona entre causas que ella puede controlar (ej. habilidad, esfuerzo) y causas que ella no

puede controlar (ej. factores estables de personalidad, suerte, causas externas). Las

atribuciones referentes a causas controlables favorecen la probabilidad de una nueva ejecución

exitosa de la acción, mientras que las referentes a causas no controlables por la persona

reducen esa probabilidad.

Ajzen (1985, 2002) incorporó al control percibido, dentro del modelo de acción planeada, para

hacer referencia a los aspectos que no se encuentran bajo el control voluntario de la persona a

fin de acceder a una determinada meta perseguida con sus acciones; esta percepción puede

oscilar entre extremos de controlabilidad-incontrolabilidad, determinando una tendencia hacia

el acometimiento de la acción o hacia su evitación. Puede ser, por ejemplo, que una persona

perciba que su falta de control sobre determinados aspectos genéticos sean una inhabilidad

suficiente para no acceder a la prevención, a pesar de que se involucre en una conducta

tendiente a prevenir una enfermedad, y por lo tanto no acometa la ejecución de dicha conducta.

Ajzen considera que la idea de control percibido es similar a la idea de autoeficacia propuesta

por Bandura, sobre todo en la medida en que esta idea se refiere al control que la persona

percibe que tiene sobre la conducta en sí misma, y no al control sobre sus consecuencias; lo

cual significa que la percepción de autoeficacia constituye el aspecto central que determina la

controlabilidad que la persona se atribuye a sí misma frente a la acción; este agregado de la

autoeficacia representa un elemento nuevo que amplía el tradicional aspecto de expectativa de

resultado propio de las teorías de expectativa-valor acerca de la motivación de los actos

complejos humanos.

Un elemento esencial en la determinación de la autoeficacia, entendida ésta como percepción

de capacidad personal de control sobre la conducta, es la percepción de acceso a los recursos

indispensables para ejecutarla. No basta con que la persona se considere a sí misma capaz de

hacer algo para que de allí se derive una percepción de control y una probabilidad de emisión

del comportamiento; es indispensable también que la persona evalúe su accesibilidad a los

recursos necesarios para poder hacerlo. En el planteamiento de la TAR/TAP (Conner &

DPPP - 30

Sparks, 1995), esas creencias que la persona mantiene acerca del acceso a los recursos

necesarios para ejecutar el comportamiento de manera satisfactoria ejercen una modulación

multiplicativa sobre las percepciones de control; multiplicación que puede ser por cero cuando

la persona perciba ausencia de acceso a los recursos indispensables.

La autoeficacia, en síntesis, constituye la esencia de la controlabilidad percibida, ya que ésta

realza el papel del individuo como agente causal de su propio comportamiento: “la

autoeficacia percibida es el juicio acerca de la propia habilidad para organizar y realizar

diversas clases de ejecuciones, mientras que una expectativa de resultado es un juicio acerca

de las consecuencias probables que serán producidas por tales ejecuciones” (Bandura, 1997, p.

21, original en inglés). Para Bandura, la autoeficacia constituye el proceso que no solamente

guía la selección de metas (intencionalidad) por parte del individuo, sino que determina,

además, la cantidad de esfuerzo o voluntad que el individuo va a invertir luego en el esfuerzo

que realiza para el logro de la meta y la persistencia en la misma. Schwarzer (Schwarzer &

Fuchs, 1995; Schwarzer, 2001), en la misma dirección de Bandura, lleva el planteamiento de

esta idea a la formulación de diversas clases de autoeficacia, tal como se puede apreciar en la

representación de su modelo en la Gráfica 2.6, donde se representa a la autoeficacia como una

variable que actúa, de una parte, para determinar la formulación de intenciones y, de otra, para

determinar la elaboración y la ejecución de los planes de acción; son dos clases autoeficacia

diferentes, aunque de una misma naturaleza. De la misma forma, en el planteamiento de la

Teoría de Acción Planeada (ver la Gráfica 2.9), Ajzen representa a la controlabilidad percibida

actuando, de una parte, para determinar a las intenciones (flecha de línea continua), y, de otra,

para determinar a la conducta (flecha de línea discontinua).

El papel de la percepción de autoeficacia en la determinación del comportamiento a lo largo de

todo su curso (formación de expectativas, intencionalidad, elaboración de planes, y ejecución)

se explica, de acuerdo con Bandura, por su acción regulatoria sobre los procesos cognoscitivos,

motivacionales, afectivos, y de toma de decisiones (Bandura 1989, 1997; Bandura & Locke,

2003). Una alta autoeficacia percibida, en efecto, favorece el pensamiento analítico requerido

en la solución de problemas y en la toma de decisiones complejas, favorece la anticipación de

escenarios exitosos reforzando así la elaboración de planes de acción, incrementa la

motivación favoreciendo el establecimiento de metas más elevadas y la realización de

esfuerzos adicionales hacia su logro, disminuye la experiencia de estrés y depresión en

situaciones amenazantes o demandantes de esfuerzo, y mejora el funcionamiento de la

memoria.

Un programa de promoción/prevención que aspire a tener impacto debe incluir dentro de su

contenido el fomento de la autoeficacia, en sus diferentes manifestaciones y momentos; estas

manifestaciones se ubican a todo lo largo del proceso de aprendizaje y ejecución de una acción,

en especial para favorecer la toma de decisiones, la planificación y ejecución de la acción, o la

recuperación cuando sobreviene la recaida. Por eso es indispensable que el programa incluya

dentro de sus sesiones actividades dirigidas al incremento de la controlabilidad percibida,

sustentada en el incremento de la autoeficacia, a través de múltiples técnicas que pueden

incorporar a la persuasión, al aprendizaje vicario, a la experiencia emocional, a la experiencia

conductual, y a otras variedades de dinámicas que se han propuesto como medios efectivos

para el mejoramiento de las expectativas de autoeficacia.

DPPP - 31

Las actitudes normativas:

Los determinantes del comportamiento individual no se ubican exclusivamente en el nivel

personal interno de las expectativas; también se ubican en el plano social que influye sobre la

persona; como se señaló antes, las creencias normativas generan una percepción de presión

social que determina una propensión a hacer o no hacer algo. Bandura (2001) señala que en la

ciencia psicológica actual convergen dos líneas complementarias para explicar los

mecanismos a través de los cuales la persona agencia su vida en una determinada dirección: el

procesamiento de información y la influencia social.

La primera línea se centra en el procesamiento de la información, en los mecanismos de

procesamiento, almacenamiento, recuperación, y utilización de la información codificada, de

los que se vale la persona para adaptarse a las diversas demandas que el medio ambiente le

plantea, o para lograr las metas que se propone; en esa dirección se realizó antes el análisis de

las expectativas de reforzamiento-resultado y de las expectativas de autoeficacia.

La segunda línea hace referencia a la influencia de los factores sociales sobre la adaptación y

el cambio individual. Bandura considera que estas dos líneas de análisis deben conducir a la

postulación de procesos psicológicos a través de los cuales las influencias sociales producen

efectos conductuales. Dos procesos psicológicos de gran importancia en este sentido son la

presión social percibida y el soporte social percibido; aquí se dará paso al análisis de la presión

social percibida, a través de las denominadas “normas subjetivas”, ya que el soporte social se

considera, de la misma forma que lo hace el MTT (Prochaska, Norcross & DiClemente, 1994),

como un proceso psicológico que se incluye en la fase volitiva del desarrollo del

comportamiento, más que en la fase motivacional del mismo; es decir, el soporte social

percibido constituye un proceso más importante desde el punto de vista del manejo de las

contingencias situacionales que deben controlarse para llevar a cabo una decisión de actuar ya

tomada, que desde el punto de vista de las motivaciones antecedentes que conducen a la

decisión de actuar. Por el contrario, las normas subjetivas, junto a las actitudes conductuales y

el control percibido, tal como lo propone la TAR/TAP (Conner & Sparks, 1995, ver la Gráfica

2.9), constituyen procesos que determinan la intención de actuar, por lo cual forman parte

importante de la fase motivacional en el desarrollo del comportamiento.

En el planteamiento de la DPPP tanto a las actitudes conductuales como a las normas

subjetivas y a la controlabilidad percibida, se les asigna el rol de actitudes derivadas de

creencias. Las primeras se consideran actitudes hacia la conducta, derivadas de las creencia

sobre sus resultados y de la valoración de los mismos; las segundas (normas subjetivas) se

consideran actitudes hacia los pares, derivadas de las creencias sobre las expectativas de los

pares y de la valoración de la necesidad de complacerlos; y las terceras (control percibido) se

consideran esencialmente como actitudes frente a sí mismo (autoeficacia) derivadas de las

creencias sobre la propia capacidad y sobre la accesibilidad a los recursos necesarios para

ejecutar la conducta.

La norma subjetiva es la presión social percibida por el sujeto, la cual le lleva a manifestar

intenciones de ejecutar o no ejecutar una determinada conducta. Esa presión se origina, de una

parte, en las creencias normativas, que son las expectativas de los pares de referencia del

sujeto (padres, familiares, amigos, otros significativos) en torno a la conducta en cuestión, tal

DPPP - 32

como las percibe el sujeto; y, de otra, en la motivación del sujeto para complacer (aceptar o no)

esas expectativas que manifiestan sus pares en torno a la conducta (Conner & Sparks, 1995).

Carpi y Breva (2001) plantean la misma idea en los siguientes términos: “el conocimiento

sobre las creencias específicas de lo que los otros piensan de cada uno de los comportamientos

específicos (hábito de fumar, práctica de ejercicio físico, alimentación sana, etc.) va a influir

en la intención de llevar a cabo o no una conducta general (mantenimiento de salud), siempre

en función de la motivación para complacerles” (página web).

El planteamiento que se hace en la DPPP es que la probabilidad de ejecución de un

comportamiento complejo, probabilidad que se sustenta inicialmente en las expectativas de

reforzamiento-resultado y en el control conductual percibido, pasa luego a ser determinado de

forma importante, en la siguiente etapa, por la acción de las normas subjetivas; y que es esta

tercera etapa la fase en que la presión social pasa a jugar un papel determinante sobre la

probabilidad de actuar. En otras palabras, la propuesta es que tiene sentido preguntarse por el

papel que ejerce la influencia social y cultural sobre la probabilidad de emisión de la conducta

saludable, solamente después de que la persona mantiene expectativas de resultado favorables

acerca de dicha conducta, y de que se considera a sí misma autoeficaz o capaz de ejecutarla.

Es en este tercer momento del desarrollo de un comportamiento adaptativo cuando la

aceptación de las expectativas favorables de los pares significativos acerca de la conducta, o el

rechazo de sus expectativas desfavorables, o a la inversa si se trata de un comportamiento

desadaptativo, resulta crucial para dar paso a una toma de decisiones en el sentido deseado.

La anterior es una integración entre conceptos originados en las teorías cognoscitivo-sociales

con conceptos originados en las teorías de etapas; en este caso se reinterpreta el papel

asignado al interior de la TAR/TAP a una variable (las normas subjetivas), para asignarle una

nueva significación en el marco de una conceptualización de etapas como es la DPPP. En un

intento similar, que reinterpreta conceptos de la TAR/TAP en el marco del MTT, Courneya &

Bobick (2000) hicieron una integración conceptual para explicar el desarrollo de un

comportamiento particular, el ejercicio físico. Específicamente, los autores encontraron un

soporte parcial a la hipótesis que postulaba que los procesos de cambio que actúan en una

determinada etapa (variable independiente en el MTT) ejercen su influencia sobre la conducta

a través de variables o constructos propuestos por la TAR/TAP.

Aunque no existe una conceptualización específica del fenómeno de la presión de grupo ni de

la resistencia como tal, los dos términos son mencionados en numerosos artículos y programas

de prevención y promoción en los que cada autor interpreta el papel que juega la presión de

grupo respecto del tema que está investigando, sin detenerse a utilizar una definición

consensuada (Sim & Koh, 2003). Algunos utilizan el término presión de grupo para referirse

al mecanismo mediante el cual los adolescentes adquieren conductas desadaptativas, sin tener

en cuenta que la presión puede influir tanto positiva como negativamente. La influencia de los

pares significativos la recibe una persona en sus principales grupos primarios de referencia, los

cuales, de forma implícita o explícita, establecen unas normas y un sistema de roles que le dan

o le quitan importancia a los comportamientos y a los miembros del grupo, estableciendo así la

dinámica del mismo (Myers, 2000). Esas normas y roles establecen cuáles actitudes y

comportamientos son aceptables para el grupo y pueden influir de manera decisiva en la

determinación de la conducta de sus miembros, en función de la valoración que cada uno haga

DPPP - 33

acerca de la importancia de ser acogido por los demás miembros del grupo, o de respetar y

complacer lo que éstos piensan.

La interacción entre la presión social y la toma de decisiones ha sido materia especial de

investigación al interior de algunas teorías acerca de la toma de decisiones, como el Modelo de

Autorregulación de la Toma de Decisiones, propuesto por Byrnes (1998). Se ha enfatizado la

importancia de analizar la función de la presión social sobre la toma de decisiones, en especial

en los períodos de la niñez y de la adolescencia duarente los cuales la presión social asume

formas variadas de gran impacto (Gifford-Smith & Brownell, 2003), dado el papel que se ha

observado que cumple esta presión para el inicio de comportamientos indeseables, tales como

el consumo de sustancias psicoactivas (Andrews, Tildesley, Hops & Li, 2002; Bray, Adams,

Getz & McQueen, 2003), o por el contrario, para que el joven se mantenga en la ejecución de

comportamientos autoprotectores (ej. comportamientos sexuales seguros, Selvan & Cols.,

2001) ó de comportamientos tendientes al logro académico y al logro de otras metas valoradas

(Byrnes, Miller & Reynolds, 1999; Brownell & Gifford-Smith, 2003).

El modelo de autorregulación en la toma de decisiones, como contexto para el análisis de las

interacciones entre presión social y toma de decisiones, resulta especialmente atractivo en el

presente caso, dado que la DPPP es un planteamiento surgido en el marco del desarrollo de

programas de educación para la promoción de la salud, y de programas para la prevención

primaria y secundaria del consumo abusivo de alcohol, realizados con niños, con adolescentes,

y con adultos jóvenes (ver los capítulos 3 y 4 de este escrito). Igualmente resulta atractivo

porque la DPPP conceptualiza el proceso de etapas por el que transcurre el desarrollo de un

comportamiento complejo en un marco que privilegia el papel de la autorregulación y de la

toma de decisiones hacia el logro de metas valoradas por la persona; en este caso la meta

misma de mantener relaciones sociales satisfactorias con sus pares puede explicar la influencia

que esos pares ejercen sobre la persona, en especial la persona joven, para que ésta tome

decisiones comportamentales y las lleve a la práctica (Miller & Byrnes, 2001).

Se requiere que los programas de educación para la salud, en búsqueda de impacto y

efectividad, incorporen el asunto de la influencia social y cultural en diversos sentidos

(Backett-Milburn, & Wilson, 2000): Como medio para fomentar la habilidad de la persona a

fin de que sea consciente de su propia responsabilidad y control sobre las acciones que

emprende, especialmente a través de la educación para analizar y modular la presión que sobre

ella ejerce el grupo de pares; como medio de soporte, del que puede obtener apoyo en la

realización de metas valoradas; y como medio de educación en sí misma, proceso en el cual se

hace uso de los pares con el fin de facilitar el aprendizaje de múltiples comportamientos en

campos como la prevención de la violencia, del consumo de sustancias, y de la prevención de

enfermedades de transmisión sexual.

Balances decisionales: la toma de decisión de actuar o de no actuar:

El concepto de “toma de decisiones” se puede utilizar con muy diversos sentidos; en el

presente análisis se asume el proceso de toma de decisiones a la manera que lo hacen las

teorías de expectativa-valor: como una estructuración cognoscitiva anticipada de la realidad

que hace la persona de una manera activa, dándole una cualidad propositiva a su conducta

DPPP - 34

dentro de un marco que le confere a la conducta la propiedad de medio para lograr un

determinado fin (Mateos, 1996 a). Esto es, la toma de decisiones se equipara a la noción de

intencionalidad, mediante la cual la persona se compromete con acciones que sirven de medio

para la producción de un resultado particular (Bandura, 2001). Ello conduce a pensar en la

necesidad de comparación y elección entre alternativas de resultados (beneficios y costos)

como característica esencial de la toma de decisiones racionales en el comportamiento humano.

Las teorías de expectativa-valor acerca de la motivación y de la toma de decisiones asumen

que hay racionalidad en el proceso decisional humano. Esta suposición ha recibido críticas

basadas en la ausencia de habilidades computacionales que le permitan a una persona hacer el

tipo de cálculos probabilísticos y de comparaciones que requiere una toma racional de

decisiones, lo que lleva a plantear limitaciones inherentes en dicha racionalidad y a considerar

las decisiones como “razonables”, más que “racionales”, a lo cual se ha hecho referencia

como “racionalidad restringida” (Simon, 1956, citado por Mateos, 1996 a). Las limitaciones

inherentes al proceso cognoscitivo impiden que la toma de decisiones se ajuste a los axiomas

prescritos por los modelos normativos acerca del proceso decisional; Fischhoff , Goitein &

Shapira (1982, citados por Eccles, 2002) consideran que los procesos racionales de toma de

decisiones con frecuencia son desechados por la gente, ya que las personas prefieren, a cambio

de la racionalidad valorativa, el uso de estrategias más simples y optimistas, aunque sean más

falibles, especialmente cuando se trata de la ejecución de acciones con las que están poco

familiarizadas.

El principio de elección más comunmente estudiado en el marco de las teorías de expectativa-

valor es el del valor esperado; la teoría que ha dado origen al mayor número de estudios y de

aplicaciones al respecto es la de la Utilidad Subjetiva Esperada (sigla SEU por su

denominación en inglés Subjective Expected Utility) derivada de la Teoría de Utilidad

Esperada, propuesta por los ya clásicos autores Von Neumann y Morgenstern (1944) a partir

de sus experiencias en situaciones de juego. No obstante, en la actualidad son diversos los

modelos conceptuales existentes en el análisis de los procesos que median la toma de

decisiones, tales como los modelos de eliminación por aspectos, elección lexicográfica,

satisfacción, y ponderación igualada (Vásquez, 2001). Por otra parte, algunos autores

establecen diferencias entre un análisis de la toma de decisiones centrado en principios

económicos, como lo es el de la utilidad esperada, y un análisis más centrado en principios

motivacionales de expectativa-valor, como lo es el principio de la “tendencia a la acción”

(Mateos, 1996 a), que se asume para explicar el porqué las elecciones conducentes a metas y

realizaciones no coinciden necesariamente con las elecciones tendientes a la búsqueda de

utilidad en términos probabilísticos. Como suele suceder en estos casos, los diversos modelos

teóricos acerca de un fenómeno o de un proceso, en este caso la toma de decisiones,

constituyen aproximaciones parciales a su explicación y, en conjunto, constituyen una

explicación más completa y afortunada; lo mismo sucede con los diversos modelos que

pretenden explicar el aprendizaje y la ejecución de los comportamientos saludables.

En el estudio de la toma de decisiones se han hecho propuestas teóricas que pretenden

acompasar los diversos modelos existentes, enfatizando la relatividad de la importancia de

algunas variables que son sustanciales al interior de un modelo, en una estrategia heurística

similar a la que aquí se adopta para plantear la DPPP; tal es el caso de la propuesta acerca de

un marco contextual tripartito para el análisis del proceso decisional, hecha por Frisch &

Clemen (1994), en el cual se toman en cuenta aspectos consecuenciales (elección sobre la base

DPPP - 35

de las consecuencias esperadas para diversas acciones), aspectos estructurales (elección sobre

la base del análisis de metas y objetivos; anticipación de las vivencias o experiencias de la

persona al ser puesta frente a las posibles consecuencias de sus acciones), y aspectos

compensatorios (elección sobre la base de negociación frente a diferentes consecuencias).

No obstante las anteriores críticas, se puede admitir que la racionalidad-irracionalidad de las

decisiones es más un continuo que algo dicotómico (Santoyo, 2001), y que la toma racional de

decisiones es imperativa cuando se trata de situaciones en las que hay riesgos e incertidumbre

asociados, como lo son las situaciones que interesan en materia de conducta saludable, por lo

cual se hace imprescindible incorporar al análisis teórico y a la práctica en este campo el papel

de los procesos psicológicos y de las reglas que entran en acción en dicho tipo de situaciones,

procesos y reglas que permiten entender cómo es que la persona llega a una elección y no sólo

el tipo de elecciones que realiza.

Por lo general se reconoce que aunque las personas suelen ser sistemáticas en la exploración

de alternativas (beneficios y costos) cuando emprenden nuevos cursos de acción que implican

cambios importantes en sus rutinas de vida (ej. un cambio de trabajo, la compra de una nueva

casa, etc.), no lo son tanto al momento de evaluar los cursos de acción habituales de su vida (ej.

hacer ejercicio, un cambio dietético, etc.), y la racionalidad está por completo ausente en las

conductas habituales o automáticas. Por otra parte, las personas son menos sistemáticas aún en

la exploración de caminos alternativos de acción (incluyendo la no-acción), lo que las lleva a

olvidarse de hacer balances decisionales frente a esas alternativas. Un ejemplo podría ser: al

momento de decidirse a hacer ejercicio, la gente explora usualmente los beneficios y los

costos del ejercicio, de las alternativas para su realización, etc. Pero es poco sistemática en

dedicarse a explorar los beneficios y los costos del sedentarismo, o, menos aún, los beneficios

y los costos de otras alternativas al ejercicio, tal como se espera que suceda de acuerdo con las

teorías de expectativa-valor y toma de decisiones. Finalmente, no hay exploración sistemática

alguna de los patrones habituales automáticos que implican ejercicio (ej. forma de caminar,

etc.). Bandura (1997) considera que las personas regulan sus cursos de acción, por lo menos al

inicio, guiadas más por lo que ellas consideran que sí pueden hacer, es decir, por sus

expectativas de autoeficacia, que por los balances acerca de los esfuerzos que deben invertir u

otras razones.

En la tradición de las teorías de expectativa-valor algunos modelos han subrayado la

importancia de introducir en la explicación motivacional el balanceo entre las fuerzas

instigadoras y las fuerzas inhibidoras de la acción; tal es el caso de la Teoría Dinámica de la

Acción (Atkinson & Birch, 1970). Estas fuerzas instigadoras e inhibitorias hacen referencia a

factores que se ubican entre las expectativas, de una parte, y, de otra, la tendencia a la acción

resultante. En el planteamiento de la DPPP dicho balanceo entre las tendencias a la acción

adaptativa y las tendencias a la no-acción, se relaciona con la toma de decisiones; aquí se

subraya la importancia de incorporar esta toma de decisiones como una barrera fundamental a

superarse en el proceso de aprendizaje de comportamientos complejos como los de promoción

de la salud y prevención de las enfermedades (Flórez-Alarcón, 1997).

En la misma línea propuesta por Atkinson en la teoría dinámica de la acción, Eccles y sus

colaboradores (Eccles, Adler, Futterman, Goff, Kaczala, et al.,1983; Eccles, Adler &

Meece,1984; citados por Eccles, 2002), hacen una reelaboración de los conceptos de

DPPP - 36

expectativa-valor en la cual analizan las elecciones de tarea (acción) que realiza un individuo,

en función de las características positivas y negativas de la tarea, así como de los costos

asociados a la elección realizada. Las creencias que se asocian específicamente a la tarea, en

esta propuesta de Eccles, se refieren en primera instancia a las percepciones de competencia

individual y a las percepciones de dificultad para su realización; de otra parte, se refieren a la

posición de la tarea en relación con las metas que se ha fijado el individuo y con su propio

autoesquema personal. Eccles se refiere a las expectativas como las percepciones de

competencia individual y las percepciones de dificultad de la tarea, las cuales encuadran bien

dentro de la noción de controlabilidad percibida que se analizó antes, y se asimilan al concepto

de autoeficacia. Respecto al valor de la tarea, Eccles se refiere a diferentes clases de

valoración: valor de logro (grado en que le ejecución exitosa de la tarea confirma aspectos

sobresalientes del autoesquema de la persona), valor intrínseco (interés o motivación

intrínseca), valor de utilidad (funcionalidad de la tarea para el logro de metas importantes de la

persona), y costo (aspectos negativos implicados por la tarea y cantidad de esfuerzo que

demanda su ejecución). Estas valoraciones constituyen elementos fundamentales a la hora de

realización de balances y tomas de decisión por parte de la persona, así como en la elaboración

de los planes que seguirá para darle curso a la ejecución y para persistir en ella.

La toma de decisiones como elemento propio del proceso motivacional se relaciona con el

hecho de que el ser humano no es un organismo exclusivamente reactivo, como asumen las

teorías reactivas sobre la motivación humana (Barberá, 1999 ), las cuales representan a la

persona actuando en respuesta a cambios producidos en una situación de estímulos concretos;

además de reaccionar, el ser humano es también un agente causal de sus propias reacciones, y

su comportamiento complejo por lo general tiene un carácter espontáneo y propositivo,

impulsado por el logro de metas. Esto hace que la manifestación expresa de las intenciones,

que se objetivan en una toma de decisión, adquieran un papel impulsor determinante de la

conducta orientada a metas y logros. No se trata de contraponer el valor de estímulo de la

conducta que tienen las expectativas de resultado-reforzamiento y el que tienen las actitudes

valorativas (controlabilidad, normas subjetivas). Se trata de entender que el comportamiento

complejo del ser humano obedece a una estructura de desarrollo jerarquizada como la

representada en la escalera psicológica, en la cual la probabilidad de acción aumenta a medida

que se transcurre de una fase de expectativa (conocimientos), a otra de valoración (actitudes),

y, a partir de ésta, se transcurre a una fase de toma de decisión (expresión de intenciones). En

cualquiera de estas fases existe una probabilidad de acción (“tendencia a la acción”), la cual es

cada vez mayor a medida que se asciende en la estructura de la escalera cognitivo-conductual.

La posibilidad de la acción asociada a cualquiera de las etapas propuestas por esta estructura

jerárquica en forma de escalera, por mínima que sea, determina una probabilidad de que esa

acción se manifieste con el solo cumplimiento de los requisitos estipulados para la fase o etapa,

aunque no se haya accedido a etapas superiores como la toma de decisión; esa probabilidad

cambia en función de otras condiciones situacionales y contextuales, tales como el control

externo ejercido sobre la conducta (véase la comparación entre la probabilidad de la conducta

de portar el cinturón de seguridad cuando se viaja en la silla delantera versus cuando se se

viaja en la silla trasera, Gráfica 2.3). Pero, por otra parte, es indudable que la probabilidad

aumenta a medida que se asciende y se escalan etapas superiores, de las cuales la toma de

decisión es una crucial.

DPPP - 37

Un supuesto que se hace en el planteamiento de la DPPP es que un balance que toma en

cuenta los elementos inhibitorios de la conducta desadaptativa (o de la no-acción),

especialmente para incrementar su valor, así como los elementos inhibitorios de la conducta

adaptativa (acción), especialmente para restarles valor, va a dar como resultado un incremento

global de la fuerza motivacional, tal como lo propone el modelo teórico de Motivación a la

Protección que se representó antes en la Gráfica 2.8. Los elementos instigadores de la

conducta desadaptativa (ej. fumar, consumir alcohol en exceso, y conductas que conllevan

excesos conductuales) generalmente son incondicionados o están sobreaprendidos, algo

similar a lo que sucede con los elementos inhibitorios o costos de la conducta adaptativa (ej.

los costos de hacer ejercicio); ambos están siempre presentes de manera natural, sin esfuerzo

alguno, en la percepción de la persona. Eso genera la necesidad de que un programa de

educación para la salud, al incorporar la toma de decisiones entre las barreras a superar,

incorpore la reflexión activa sobre los pros y los contras de ambas tendencias (a actuar y a no

actuar), mediante el uso de procesamientos de información que favorezcan la interpretación de

unos y de otros en un sentido global favorable a la motivación para actuar.

La literatura experimental sobre algunos comportamientos adaptativos, como lo son los de

adhesión al tratamiento (Meichenbaum & Turk, 1991), ha permitido establecer que el solo

hecho de restarle a la percepción de contras acerca del comportamiento (por ejemplo restarle a

la percepción de efectos colaterales indeseados del tratamiento prescrito), puede conducir a un

aumento significativo de la probabilidad de ejecución de la acción deseada de cumplir con el

tratamiento prescrito. Por supuesto, como ya se indicó antes, la tendencia global a la acción

sólo prevalecerá si simultáneamente se incrementa la percepción de eficacia frente a la

conducta adaptativa, mediante el aumento de las expectativas de autoeficacia de la propia

persona para ejecutar la acción, y de su certeza acerca de la eficacia de la respuesta para

generar el resultado previsto. De no ser así, la motivación resultante puede ser la de simple

afrontamiento emocional, tal como lo propone Kim Witte en su modelo del Doble

Procesamiento Paralelo Extendido (DPPE) (Witte, 1992; Witte & Allen, 2000) derivado de sus

estudios acerca del papel del miedo sobre la motivación para la protección.

La incorporación del miedo o de la amenaza como factor motivante merece una especial

consideración, dado que su uso es muy frecuente para desalentar la práctica de

comportamientos indeseables cuando se realizan actividades preventivas. Los elementos de

naturaleza cognoscitiva (evaluación de amenaza y evaluación de afrontamiento) que incorpora

la TMP suelen explicar bastante bien los casos en que la apelación al miedo produce un

resultado positivo de aceptación de un mensaje (ej. no conducir embriagado), lo que sucede

siempre y cuando una alta evaluación de la amenaza se acompañe de una alta evaluación de

afrontamiento, lo cual da como resultado una alta motivación a la protección, tal como se

describe en la Gráfica 2.8. Esto es, una alta percepción de amenaza y una alta percepción de

eficacia (variables cognoscitivas) conducen a la mayor aceptación del mensaje y a la mayor

probabilidad de una conducta adaptativa. Sin embargo, Witte enfatiza en el hecho de que la

TMP no logra explicar cuándo y por qué falla la apelación al miedo para predecir una

conducta adaptativa (Witte, 1992), lo cual se logra si a los anteriores elementos explicativos de

naturaleza cognoscitiva se agrega uno de naturaleza emocional: el miedo en sí mismo; de ahí

el título de su escrito de 1992 que hace referencia a la recuperación del papel del miedo (como

emoción) en las apelaciones teóricas al miedo (Gráfica 2.10).

DPPP - 38

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DPPP - 39

La importancia del planteamiento de Witte se relaciona con el hecho de que introduce orden

en el cuadro explicativo acerca del papel del temor (miedo) como elemento explicativo de la

adopción de comportamientos adaptativos recomendados en múltiples mensajes de educación

para la salud, papel que se ha sido muy controvertido dado el reporte de muchas experiencias

que apoyan, y de otras tantas que no apoyan, la apelación al miedo como variable motivadora

de la acción. La realidad es que resulta trascendental que se entienda cuándo y porqué

funciona la apelación al miedo para motivar una conducta adaptativa, así como cuándo y

porqué falla esa misma apelación, y eso es, precisamente, lo que Witte pretende a través de la

propuesta conceptual del DPPE, la cual se representa en la Gráfica 2.10.

El modelo de Witte incorpora la noción de “doble procesamiento” para hacer referencia a dos

clases de procesos diferentes:

a) Los procesos cognoscitivos, o procesos de control del peligro, que son los que se incluyen en la teoría de la motivación a la protección, cuya acción conduce a la aceptación de los

mensajes de salud y la consiguiente adopción de los comportamientos recomendados en

ellos; y

b) Los procesos emocionales de control del temor (miedo), cuya acción conduce al rechazo de

los mensajes y a la adopción de comportamientos desadaptativos de negación o de

evitación del temor.

La noción de “extendido” en la denominación del modelo alude al hecho de que el DPPE es

un modelo arraigado en una tradición teórica anterior propuesta por Leventhal (1970, citado

por Witte, 1992) en su teoría de procesamiento paralelo de control del peligro / control del

temor.

En la teoría del DPPE un resultado posible es la “motivación a la protección”, aspecto en el

cual coincide con la TMP, constructo que explica la consecuente conducta adaptativa de

aceptación de los mensajes de salud. Pero otro resultado alternativo es la “motivación

defensiva”, constructo que explica la consecuente conducta desadaptativa o ausencia de acción

en el sentido que recomiendan los mensajes de salud. En ambos casos se da un resultado de

afrontamiento; en el primero se trata de un afrontamiento centralizado en la solución del

problema (proceso de control del peligro), mientras que en el segundo se trata de un

afrontamiento centralizado en el afrontamiento emocional (proceso de control del temor o

miedo). Este planteamiento se ubica en la misma dirección de los planteamientos que

describen al estilo de afrontamiento del estrés como una combinación entre afrontamiento de

solución de problemas y afrontamiento emocional (Lazarus & Folkman, 1986).

Una posible decisión resultante de un balance decional es la decisión de no-actuar; se trata de

una decisión que llama especialmente la atención de los investigadores en el campo de la

promoción y de la prevención, sobre todo cuando se produce en circunstancias que,

aparentemente, cumplen con los requisitos para que se genere un balance global favorable a la

motivación para la protección. Es el caso de la decisión de las personas que deciden no

involucrarse en una acción, a pesar de estar plenamente conscientes de los perjuicios de no

hacerlo y de tener claros los beneficios de la acción. Una posible alternativa explicativa muy

plausible en estos casos puede ser la ausencia de autoeficacia de la persona para involucrarse

en la acción. Otra alternativa explicativa puede ser la presencia de sesgos cognoscitivos que

DPPP - 40

llevan a la persona a disminuir su percepción de susceptibilidad frente al daño, como lo es el

denominado sesgo optimista no-realista. Este último fenómeno hace referencia a la distorsión

activa que la persona introduce en las atribuciones acerca del daño que puede sufrir en un

determinado caso (ej. la probabilidad de padecer cáncer si fuma), probabilidad que subvalora

para sí misma, al tiempo que la sobrevalora cuando hace atribuciones acerca del daño que

pueden sufrir otros cuando se exponen a la misma situación (Weinstein, 1987).

Las decisiones de no actuar han llevado a proponer una etapa especial en algunos modelos de

etapas acerca de las acciones saludables. En el PAP, la decisión de no actuar se propone como

etapa 4 en el desarrollo de una conducta (Weinstein & Sandman, 2002). El MTT no contempla

expresamente la decisión activa de no actuar, ya que la precontemplación hace referencia a un

postergamiento de la acción, no a un propósito activo de no-acción; sin embargo, algunos

autores (Freeman & Dolan, 2001) han propuesto que entre las etapas del MTT se agreguen

etapas de no-contemplación y de anticontemplación, diferentes a la de precontemplación.

En la DPPP se considera que la ausencia de la decisión de actuar (etapa 3 del PAP) o, más aún,

la decisión de no-actuar (etapa 4 del PAP), tienen funcionalmente el mismo resultado: impedir

el paso a la fase más avanzada de planificación para el control de la acción. Esto significa que,

funcionalmente, la decisión de no actuar representa un estado que disminuye o aproxima a

cero la probabilidad de la acción, similarmente al resultado de una ausencia de decisión, pero

ambas se ubican en el mismo nivel o en la misma etapa, pues ambas representan ausencia de

decisión para actuar. La decisión de no actuar a lo que obliga es a retomar el curso del proceso

desde una fase anterior, en la que se replantee, principalmente, el papel de la autoeficacia de la

persona frente a la acción, y el papel de la percepción de susceptibilidad frente a los riesgos.

La ausencia de decisión tal vez se puede relacionar con otros procesos, como la baja

percepción de severidad en los riesgos, la baja percepción de beneficios de la conducta

adaptativa, o la alta percepción de costos en la misma. En cualquier caso, ya sea que falte la

decisión de actuar o que se haya tomado la decisión de no-actuar, es preciso revisar los

factores incorporados al balance decisional, barrera característica de esta etapa.

En las actividades de promoción y de prevención que pretendan integrar a la DPPP es preciso

fomentar la toma de decisiones ante los cambios de comportamiento que se desean favorecer,

con el fin de facilitar el impacto de los programas. Debe tratarse de una toma de decisiones

proactiva, pues las personas, cuando aceptan participar, por lo general ya han tomado una

decisión reactiva. Se considera como proactiva a una decisión que se fundamenta en el análisis

de factores que le dan sustento, por lo cual no se limita solamente a ser una reacción ante las

necesidades de cambio que la persona manifiesta cuando se involucra en el aprendizaje de

algo que considera indispensable. Bandura (2001) considera que ese tipo de decisiones son

imprescindibles dentro del proceso de agenciamiento de la propia vida, característico y único

en el ser humano; para él, actuar a un nivel personal y ser agente de la propia vida es,

eminentemente, hacer intencionalmente que las cosas sucedan por medio de las propias

acciones (comprometerse en acciones que tendrán un resultado que se anticipa en el

pensamiento o visión del futuro); la mente humana, manifiesta, no es solamente reactiva; es

también generativa, creativa, proactiva, y reflexiva.

El hecho de que alguien (por ejemplo un paciente) acepte participar en una acción educativa

en búsqueda del cambio, es algo necesario que le motiva al logro, pero esa decisión reactiva

DPPP - 41

dista de ser suficiente. Los factores que fundamentan la decisión proactiva están relacionados

con el conocimiento amplio de los riesgos y de la susceptibilidad personal ante los mismos,

con el análisis detallado de las propias creencias y expectativas en relación con los beneficios

de la acción, con la valoración de dichos beneficios, con el análisis de las propias posiciones

como agente que se va a comprometer en un cambio (en especial el análisis de las expectativas

de autoeficacia para involucrarse en ese cambio), con el análisis de las influencias que se

reciben de otras personas significativas, con la ponderación de las circunstancias externas

(medioambientales) e internas (sentimientos, pensamientos, etc.) que constituyen pros y

contras del cambio deseado y del statu quo, y con el análisis del papel que juegan las acciones

que se buscan ejecutar, con miras al logro de las realizaciones personales y de las metas

valoradas por la persona. Una toma de decisiones así, que se aproxime a los ideales teóricos de

la conceptualización de utilidad subjetiva percibida acerca de la racionalidad, es fundamental

cuando se trata de acceder al aprendizaje y a la ejecución de comportamientos de alta

complejidad, como es el caso de los comportamientos saludables.

El autocontrol, planificación y manejo de las contingencias requeridas para la acción:

El proceso del autocontrol:

Tomar la decisión de actuar y hacer una manifestación explícita de dicha intención, aunque

incrementa la probabilidad de la acción, no es algo que conduzca automáticamente a actuar.

Entre la intención y la acción media un proceso de planificación; y los procesos psicológicos

que conducen a la intención son diferentes a los de la planificación, o a los de ejecución de la

acción. Los denominados modelos activos sobre la motivación humana (Barberá, 2002) tales

como la Teoría del Control de la Acción (propuesta por Kuhl) y la Teoría del Rubicón de las

Fases de la Acción (propuesta por Heckhausen), diferencian entre los procesos psicológicos

que intervienen en la toma de decisiones, y los procesos que intervienen sobre la consecución

de la meta propuesta. Estos últimos son procesos de autocontrol del comportamiento o de

manejo de las contingencias situacionales que se interponen en el camino de la acción

(Salleras-Sanmartí, 1990). En su teoría sobre el control de la acción, Kuhl (1985) hace un

análisis detenido acerca de los procesos volitivos de la persona que deben desplegarse para

que se dé la superación de las contingencias situacionales que deben resolverse para acceder al

logro de las metas; esos procesos de control conductual son especialmente relevantes en esta

fase posterior a la toma de decisiones, fase caracterizada como volitiva, y son diferentes a los

procesos centrales de la fase anterior que culmina en la toma de decisión o manifestación de la

intención, fase caracterizada como motivacional. En su descripción de dichos procesos

volitivos, Kuhl se refiere a las estrategias de control cognitivo, a las estrategias de control

emocional, a las estrategias de control motivacional, y a las estrategias de control

medioambiental; por otra parte sugiere que las personas con “orientación de acción” suelen

concentrarse mejor en el uso de estas estrategias volitivas, en comparación con las personas

con “orientación de estado”.

La propuesta de Schwarzer (2001), en el modelo HAPA que se mencionó antes y que se

representa de manera sintética en la Gráfica 2.6, sigue esencialmente la misma estructura de

caracterización de fase de motivación, planificación, y acción. Schwarzer da importancia en la

fase motivacional a los procesos de clarificación acerca de la severidad de los riesgos, de

fomento de las expectativas de resultado, y de fomento de la autoeficacia; en la fase volitiva da

DPPP - 42

mayor imoportancia a los procesos de iniciación, mantenimiento y recuperación de la acción.

Entre las dos fases él ubica con toda precisión a la fase de planificación de la acción.

En la propuesta del MTT (Prochaska, Norcross & DiClemente, 1994; ver Gráfica 2.5) se hace

manifiesta la anterior diferenciación de procesos, algunos de los cuales, predominantes en las

etapas iniciales de precontemplación y contemplación, son denominados experienciales

(procesos como la concienciación, la autoreevaluación, la reevaluación social, el alivio por

dramatización, y la la liberación social); mientras que otros, predominantes en las etapas

posteriores de preparación y acción, son denominados conductuales (procesos como el control

de estímulos, el manejo de contingencias, el contracondicionamiento, y el soporte social).

Entre unos y otros procesos, en el planteamiento del MTT, se ubica la autoliberación, un

proceso estrechamente relacionado con la toma de decisiones.

El autocontrol se facilita de manera ostensible cuando existe una alta motivación intrínseca

hacia la ejecución de una actividad; por eso algunos modelos teóricos proponen a la

motivación intrínseca como un factor adicional que explica la persistencia de la persona y su

inversión de esfuerzo para el logro de una determinada meta. Eccles (2002) cita entre estas

teorías de motivación intrínseca a la Teoría de la Autodeterminación, propuesta por Deci &

Ryan, y a la Teoría del Fluir, propuesta por Csikszentmihalyi (Deci & Ryan, 1985;

Csikszentmihalyi, 1988; citados por Eccles, 2002). De acuerdo con estas teorías, cuando hay

motivación intrínseca, entendida como interés y gusto (placer) en la realización de una

actividad, se facilita la autorregulación necesaria para que la persona se mantenga en la

ejecución de un comportamiento. Esta es una razón diferente de, y adicional a, las expectativas

de resultado, las de autoeficacia, y a las atribuciones, para dar cuenta acerca del porqué se

mantiene la persona en la ejecución de un comportamiento complejo. Los modelos cognitivo-

sociales acerca de la autorregulación enfatizan la importancia de las creencias de autoeficacia,

las atribuciones de causalidad, y el establecimiento de metas, en el proceso de regulación de la

conducta hacia el logro de un objetivo. Esto implica que, para que haya regulación de la

conducta, se debe dar la autoobservación o automonitoreo conductual, la evaluación de sus

resultados, y la reacción ante la retroalimentación proveniente de dichos resultados, con el fin

de corregir las desviaciones en el camino al logro de las metas.

La diferenciación entre una fase motivacional y una fase volitiva en el desarrollo del

comportamiento, nos coloca ante la situación de definir los procesos y los procedimientos

propios de una y de otra. La primera es una fase decisional, conducente a, pero distante de, la

acción; la segunda es una fase de automanejo, conducente de manera inmediata a la acción.

La definición y caracterización de dicho automanejo se ha hecho desde diversas perspectivas

teóricas (Mahoney & Arnkoff, 1979); para el actual planteamiento de la DPPP resulta de

especial interés una aproximación al automanejo hecha desde la perspectiva teórica del

aprendizaje social de Bandura. Entre los procesos requeridos para la autorregulación o para el

autocontrol en el agenciamiento de la propia vida personal, Bandura (2001) menciona al

automonitoreo, a la ejecución autoguiada por los propios estándares o metas personales, y a las

auto-reacciones correctivas. Se trata de una posición que diferencia tres pasos fundamentales

que deben cumplirse para acceder a la ejecución de un comportamiento complejo bajo el

propio control de la persona: a) Automonitoreo o autoobservación, que le permita a la persona

establecer cuál es su propio patrón de comportamiento, con el objetivo de fijarse propósitos

específicos de cambio. b) Planteamiento de soluciones o de alternativas que le permitan a la

DPPP - 43

persona explorar diversos caminos que puede seguir para llegar a la meta de cambio propuesta,

con el fin de adoptar decisiones que la comprometan con alguna de esas soluciones. c)

Monitoreo o registro de los avances en el camino hacia el logro de la meta propuesta, con el

fin de mantener las decisiones adoptadas, si el avance es satisfactorio, o, en caso contrario, de

adoptar nuevas decisiones.

No deben confundirse estos tres pasos característicos de la fase volitiva o de acción

propiamente dicha, con las etapas anteriores de la fase motivacional, aunque el camino

recorrido en la fase motivacional puede facilitar la realización de los pasos incluidos en la fase

de acción. Un ejemplo puede servir para ilustrar esta diferencia; tomemos el caso del

autocontrol de peso en el tratamiento de la obesidad.

La fase motivacional del cambio hace referencia a:

1) El establecimiento de expectativas de resultado-reforzamiento: a) expectativas de

severidad del riesgo implicado en la obesidad (ej. la obesidad como factor de riesgo de

enfermedad coronaria); b) expectativas de vulnerabilidad personal frente a los riesgos

que tiene la obesidad (ej. susceptibilidad personal a la enfermedad coronaria); y, c)

expectativas favorables acerca de los beneficios que la modificación de la obesidad

tiene para disminuir los riesgos (ej. creencia de que al disminuir la obesidad se reduce

efectivamente el riesgo de enfermedad coronaria).

2) Establecimiento de expectativas de autoeficacia: fomento de la creencia en la

capacidad personal para implicarse exitosamente en un objetivo de control del peso

corporal.

3) Modificación de las normas subjetivas: modificación de la tendencia a complacer a los

pares cuando sus creencias sean desfavorables al control del peso corporal como medio

de prevención de los riesgos de enfermedad, o fortalecimiento de esa tendencia cuando

ésta sea favorable al control del peso como medio de prevención de la enfermedad.

4) Elaboración de balances decisionales que tomen en cuenta los pros y los contras de

disminuir el peso corporal, así como los pros y los contras de mantenerse obeso(a).

Toma de una decisión proactiva de control del peso corporal, ésto es, una decisión

fundamentada en las consecuencias positivas del control del peso corporal y en la

anticipación de una nueva situación personal más satisfactoria si se accede al logro de

esa meta.

La fase volitiva (acción) del cambio hace referencia al proceso de modificación del peso

corporal, cuando ya se ha tomado una decisión favorable a este cambio en la fase motivacional;

esa fase volitiva lleva a:

1) El establecimiento de los patrones individuales de comportamiento actuales que

intervienen en el control del peso corporal (patrones alimentarios y patrones de

ejercicio), mediante la auto-observación en áreas claves como la ingesta de alimentos y

la actividad física (el qué hace la persona).

2) El establecimiento de las contingencias situacionales específicas, tanto externas como

internas, que intervienen en los comportamientos involucrados en el control del peso

corporal: comportamientos de ingesta de alimentos y comportamientos de actividad

física. (el cómo, el cuándo, y el dónde del comportamiento individual)

DPPP - 44

3) El establecimiento de múltiples soluciones alternativas para acceder a un

comportamiento favorable al control del peso corporal, de acuerdo con lo encontrado

en el punto anterior. Ej.: caminar diariamente, hacer ejercicio en un gimnasio,

modificar la dieta, modificar los horarios de ingesta de alimentos, modificar la forma

en que se realiza la ingesta de alimentos, modificar los patrones de comportamiento

social, etc. Y la adopción, entre dichas alternativas, de las soluciones que sean más

razonables o accesibles para que la persona maneje favorablemente las contingencias

situacionales asociadas a los comportamientos de ingesta de alimentos y de actividad

física.

4) Establecer periódicamente los avances hacia el logro de la meta de control del peso

corporal y, en función de dicho avance, mantener o modificar las soluciones adoptadas

en el paso anterior.

Los objetivos de la fase motivacional se refieren, entonces, a la superación de la ambivalencia

y de la resistencia ante la decisión de cambio conductual, que concluya con una toma

proactiva de decisiones favorables al cambio. Los objetivos de la fase volitiva se refieren a la

ejecución del cambio de comportamiento propiamente dicho, mediante la elaboración y

ejecución de planes de autocontrol conductual. Ambas fases pueden cumplirse con o sin ayuda

profesional; de hecho, la gran mayoría de personas logra el cambio de comportamiento en

áreas claves (ej. dejar de fumar, reducir el peso corporal, etc.) sin necesidad de ayuda

profesional, pero sí involucrándose en procesos relevantes dentro de la secuencia de cambio

(toma de conciencia; búsqueda de soporte social, control de estímulos, etc.).

El logro de los objetivos de la fase motivacional puede favorecerse con el uso de

procedimientos de fomento de información, de cambio actitudinal y de toma de decisiones,

tales como la entrevista motivacional (Miller & Rollnick, 1999); el logro de los objetivos de

la fase volitiva puede favorecerse mediante el uso de procedimientos de entrenamiento en

habilidades propiamente dichas, tales como las habilidades de procesamiento de información,

de comportamiento social, de control de respuestas emocionales, de fomento de la asertividad,

de fomento de la autoestima, etc. Una propuesta integrativa (Arkowitz & Westra, 2004) es,

precisamente, la de combinar los principios de la entrevista motivacional, aplicados en la fase

motivacional, con los de la terapia cognitivo-conductual, aplicados en la fase volitiva, con el

fin de favorecer la permanencia en el tratamiento y el logro del control afectivo en los

tratamientos de la depresión y de la ansiedad.

En una aplicación similar a la anterior estrategia para el logro de metas de autocontrol del

estilo de vida con población adulta, el autor de este escrito (Flórez-Alarcón, 1997) diferenció

entre los procedimientos aplicados en la fase motivacional y los aplicados en la fase volitiva.

En la primera las personas recibían educación acerca de aspectos como la severidad y la

vulnerabilidad personal, y se practicaban mediciones que les permitían establecer con

precisión su estilo de vida en áreas conductuales como la actividad física, la alimentación, el

control del estrés, y el autocontrol emocional; igualmente se tomaban mediciones sobre

variables de riesgo biológico, determinantes de una susceptibilidad personal frente a la

enfermedad; entre éstas se encontraban la presión sanguinea, la disposición genética, el

colesterol, y la glicemia. Dicha fase culminaba con una toma de decisión acerca de cambio

mediante el planteamiento de una meta conductual específica (ej. cambios alimentarios). En la

segunda fase, las personas aplicaban un procedimiento de planificación particular para el

DPPP - 45

manejo de las contingencias situacionales que controlaban el comportamiento elegido para

cambiar; se trata del procedimiento de autocontrol SCIENCE (sigla en inglés; Mahoney &

Mahoney, 1981), el cual es propuesto por Flórez como procedimiento PRISA-NO (sigla en

español; Flórez-Alarcón, 1997).

SCIENCE es una sigla en inglés utilizada por Mahoney para referirse a los procedimientos

involucrados en el autocontrol, resaltando la naturaleza de ciencia personal que atribuye a

dicho autocontrol: S de especificar el área general del problema (en inglés specify); C de

recolectar información (en inglés colect); I de identificar las regularidades, pautas y posibles

causas de los problemas (en inglés identify); E de examinar las distintas opciones y soluciones

posibles (en inglés examine); N de delimitar las soluciones que adopta la persona (en inglés

narrow); C de comparar sus datos actuales con los anteriores (en inglés compare); y E de

extender, revisar o sustituir la solución adoptada (en inglés extend).

PRISA-NO es la descripción de la misma secuencia en español, mediante el uso de una sigla

que hace referencia a otra característica del autocontrol, cual es su naturaleza progresiva y no

abrupta (sin prisa). Acá las letras PRI hacen referencia al establecimiento de un patrón de

respuesta individual que culmina en P (propósito específico de cambio dentro del área

problema), a partir de una R (recolección de información mediante la autoobservación), que

conduce a una I (identificación de las causas en el propio patrón de comportamiento). Las

letras SA hacen referencia a las S (soluciones posibles) para realizar el logro del propósito

específico (P), entre las cuales se A (adopta) una solución particular que se considera más

razonable. Finalmente, las letras NO hacen referencia al proceso de N (nivelar) con el fin de

establecer los cambios que van dándose hacia el logro de la meta (ej. cambios de peso

corporal), y de O (ordenar) mantenimiento de las soluciones adoptadas (A) en caso de que esa

nivelación dé una retroalimentación positiva (sí se avanza al logro de la meta), o modificación

de dichas soluciones en caso de que la retroalimentación sea negativa (no se avanza hacia el

logro de la meta). En el Anexo 1 se presenta una guía detallada que sigue la persona para la

elaboración de su PRISA-NO cuando se compromete en una meta de modificación de su estilo

de vida.

Los programas efectivos de promoción y de prevención deben favorecer no solamente la toma

de decisiones propias de una culminación exitosa de la fase motivacional, sino que deben

incluir un entrenamiento en habilidades que le permitan a la persona planificar y realizar la

fase volitiva del cambio, llegando así a un peldaño de la escalera psicológica en el que la

probabilidad del comportamiento se acerque a 1.00, asociada a su cumplimiento sistemático.

La recaida es un paso con alta probabilidad, por lo cual el ascenso de la escalera se reinicia, a

la manera de espiral propuesta por el MTT (ver el Gráfico 2.4); ello significa que la mejor

representación de la escalera psicológica es del estilo de una escalera en espiral, en la que la

llegada a un punto, aparentemente culminante, apenas marca el reinicio de un nuevo ascenso,

hasta llegar a una meta final (mantenimiento del cambio) la cual, de acuerdo con el MTT, se

logra cuando las tentaciones de recaida desaparecen por completo (Prochaska, Norcross &

DiClemente, 1994).

DPPP - 46

La relación del autocontrol individual con lo social y lo cultural:

La DPPP, al colocar el comportamiento autorregulado como meta que se alcanza en el peldaño

más avanzado de la escalera cognitivo-conductual, no sólo no niega, sino que integra como

aspecto esencial, a la influencia social y cultural. Una crítica que tradicionalmente se le ha

formulado al enfoque de educación para la salud centrado en el individuo es su énfasis

excesivo en el papel de la persona, olvidando la necesidad de tomar en cuenta los aspectos

sociales y culturales que entran en juego para determinar a los estilos de vida. Por otra parte,

centrar exclusivamente la atención en el individuo puede llevar a la falsa creencia de que

modificar el estilo de vida es su responsabilidad exclusiva, lo cual conduce a posiciones que

victimizan a la persona al convertirla en responsable exclusiva de su salud. El objetivo de esta

sección es hacer un análisis global acerca de la interacción entre procesos psicológicos e

influencia socio-cultural en el control del comportamiento saludable; la idea central que se

pretende documentar es que el autocontrol individual del comportamiento saludable, meta del

proceso inherente a la DPPP, exige tomar en cuenta las influencias sociales y culturales que

actúan permanentemente sobre el individuo.

La influencia social se puede analizar en términos psicológicos, desde un abordaje

cognoscitivo, a través del estudio del soporte social percibido y de su impacto sobre la génesis

de la conducta saludable. El análisis de la influencia cultural y de su relación con el

comportamiento autorregulado obliga a hacer algunas consideraciones generales acerca de la

conciencia, concebida como asimilación individual de productos culturales, que ejerce un rol

determinante sobre la toma de decisiones de la persona.

Un aspecto cuyo análisis se considera relevante en el marco del autocontrol es el del soporte

social. De hecho algunos autores (ej. Salleras-Sanmartí, 1990) consideran que el soporte social

es un elemento imprescindible para que la persona pueda acceder al manejo de todas las

contingencias situacionales que debe controlar para actualizar una decisión y convertirla en

acción. Si antes, al explicar la fase motivacional, se tuvo en cuenta a la modulación que la

persona hace de la presión del grupo, a través de sus actitudes normativas, como factor

relevante en el proceso conducente a la toma de decisiones o a la manifestación de intenciones,

ahora, en el análisis de la fase volitiva, es preciso tomar en cuenta la otra cara de la influencia

social, el soporte social, como factor relevante que interviene para que la persona transforme

en acciones a sus decisiones previas.

El soporte social, como ya se ha anotado para muchos otros fenómenos y procesos

psicosociales, tampoco ha recibido una conceptualización única en la literatura que se ocupa

de su estudio. Sus definiciones, instrumentos de evaluación, y criterios de impacto sobre la

salud han sido bastante diversos (Barrera, 1986). El tema del soporte social ha tenido un auge

desde la década de los 60, auge que se debe a la asociación que se ha afirmado, aunque no

necesariamente se ha demostrado siempre, entre la presencia de soporte social y la evolución

favorable de la salud. Las definiciones han oscilado entre un extremo estructural y uno

funcional.

Desde el punto de vista estructural, se ha conceptualizado el soporte social como la presencia

de otros en la red social de un persona, otros significativos de quienes la persona puede

obtener ayuda y asistencia; de esta conceptualización surgen las mediciones de tipo estructural,

DPPP - 47

que buscan evaluar las características de la red social en la cual se encuentra inmerso el

individuo.

Desde el punto de vista funcional, se ha conceptualizado el soporte como la percepción que

una persona tiene de que es amada, cuidada, estimada, ayudada, o valorada. Esa percepción

puede ser de recepción de apoyo emocional, o de recepción de apoyo instrumental; a partir de

esta idea, algunas mediciones del soporte social son de tipo funcional. De acuerdo con un

estudio reciente de meta-síntesis (Finfgeld-Connet, 2005), ésta es la conceptualización que

apunta a caracterizar los elementos protectores esenciales del soporte social, principalmente

cuando éste es provisto por familiares y amigos.

Una tercera tendencia, de tipo cualitativo, apunta más a asociar el soporte con las creencias o

percepción de las personas, que con la existencia objetiva de esa ayuda o apoyo de otros. Se

trata de una conceptualización de corte cognoscitivo, cuya medición se ha realizado mediante

la comparación entre el soporte que idealmente aspira a recibir una persona de sus pares

significativos, y la ayuda que realmente recibe.

La práctica predominante en la investigación sobre soporte social ha sido la de evaluar su

impacto sobre el estado de salud de la persona, a partir de la idea de que un buen soporte

social se constituye en condición relevante para favorecer la mejoría de la salud o la evolución

favorable en casos de enfermedad; en la literatura es muy común encontrar estudios que

evalúan ese impacto del soporte social, especialmente en pacientes que sufren de muy diversas

enfermedades. El mecanismo de acción que generalmente se invoca para explicar ese efecto

protector del soporte social es el de amortiguamiento del estrés, de acuerdo con el cual el

soporte social actúa mejorando las habilidades de afrontamiento de la persona en situaciones

de estrés; esa ha sido una hipótesis muy favorecida, desde los inicios mismos de los trabajos

experimentales acerca del papel del soporte social (Cobb, 1976).

Una revisión de meta-análisis acerca de los efectos del soporte social sobre el estado de salud

(Smith & Cols., 1994) concluyó que, aunque el soporte social tiende a asociarse con resultados

positivos en el estado de salud de las personas, la magnitud de la asociación es baja; el efecto

amortiguador del estrés solamente se da cuando el soporte iguala los requerimientos

específicos que demanda el afrontamiento de la situación estresante, y que solo en estos casos

tiende a darse un efecto positivo del soporte sobre el estado de salud, aunque no es un efecto

del tamaño que suele mencionarse. La conclusión del estudio es que “la creencia de que el

soporte social mejora la salud del individuo ha permeado la literatura teórica y empírica.

Paradójicamente, los resultados de este meta-análisis indican que existen solamente pequeñas

asociaciones entre el soporte social, tal como se mide usualmente, y la evolución en el estado

de salud” (p. 358, original en inglés).

Si se toman en cuenta los efectos directos e indirectos del soporte social (Gencoz & Ozlale,

2004), puede apreciarse que éste parece tener un efecto especialmente relevante en el

autocontrol de las conductas saludables cuando asume la forma de ayuda instrumental,

dirigida a fortalecer directamente la capacidad de afrontamiento de la persona en situaciones

de demanda o de estrés, lo cual es una característica específica de la fase volitiva o de acción,

cuando la persona ejecuta realmente los comportamiento saludables; esas situaciones de

demanda o de estrés hacen referencia a contingencias o requerimientos particulares que la

DPPP - 48

persona debe satisfacer para poner en marcha una acción que ha decidido ejecutar. Por otra

parte, cuando el soporte asume la forma de apoyo emocional, su efecto tiende a ser más

relevante en la fase motivacional, en la cual son más importantes los requerimientos de apoyo

al fomento de la autoeficacia percibida por la persona, que le aporta confianza para

involucrarse en la toma de decisiones y en la acción. La información suministrada por otros,

que constituye un elemento instrumental de soporte, tiene un papel muy relevante en ambas

fases, en la medida en que puede aportar tanto datos que incrementen las expectativas de

reforzamiento-resultado, como orientaciones que guíen el cómo, dónde, y cuándo ejecutar las

acciones.

La influencia de la cultura en el desarrollo de la conducta saludable se puede abordar mediante

el análisis de las determinaciones culturales de las decisiones individuales. Lo que transforma

un movimiento del organismo en un acto de la persona es, básicamente, la intencionalidad del

movimiento. Tolman (1932, citado por Navarro, 1989) es, entre otros, uno de los grandes

psicólogos norteamericanos del siglo XX que se ocupó de señalar a la intencionalidad como

una de las principales propiedades emergentes de la conducta, en su libro Purposive behavior

in animals and men. El individuo está dotado biológicamente de movimientos potenciales, a

los cuales les confiere una organización y los estructura en un acto para el logro de un objetivo

predeterminado, representado antes en su conciencia. El papel de la sociedad y de la cultura se

manifiesta esencialmente en la determinación de las intenciones o decisiones que el individuo

persigue con sus actos. Esta es una idea presente en algunas conceptualizaciones acerca de la

conciencia y de lo psicológico, pero, de acuerdo con Navarro, tal vez donde más explícito se

hace ese papel determinante de lo socio-cultural es en la psicología soviética (Ej. Vigotsky,

1979), impregnada de conceptos materialistas dialécticos acerca del origen de la conciencia,

los que la llevan a plantear que ésta es la forma más organizada de organización de la materia

(Rubinstein, 1963). En este sentido, Vigotsky propuso que el desarrollo de sistemas

estructurales o de estructuras mentales es el resultado de la asimilación que el individuo hace

de los productos culturales de la humanidad. La idea vigotskiana es que las funciones mentales,

que en su manifestación natural son elementales (ej. una respuesta motora aislada), se

desarrollan en el proceso del contacto social de la persona con otras personas a través de un

elaborado sistema de señales, como lo son los símbolos del lenguaje, para llegar a

manifestarse a través de sistemas funcionales, que constituyen en esencia lo que aquí se ha

venido denominando comportamientos complejos. Esta mediación sociocultural altera el

contenido y la estructura de las funciones mentales individuales y su resultado es la conciencia,

un fenómeno específico y único del ser humano como criatura social (Bozhovich, 1978).

En un ejemplo elemental, los movimientos inherentes al acto de la alimentación suponen la

adaptación, por parte del niño, al uso de unos productos culturales tan complejo como son una

cuchara o un tenedor, herramientas que le permiten tomar el alimento desde otro producto

cultural (un plato) para llevarlo a su boca, en lugar de tomarlo directamente con la mano. Este

complejo comportamiento le demandó al ser humano muchos años de evolución filogenética,

y le demanda al niño un período también considerable de maduración en su evolución

ontogenética, antes de que pueda ejecutarlo. En la interacción social, por ejemplo al interior de

la familia, se da la condición sociocultural fundamental que lleva a la transformación de los

movimientos inicialmente inestructurados del niño, hasta conformar un patrón estructurado de

actividad intencionada o de comportamiento complejo (un “sistema funcional”), conocido

como alimentación. Si en el análisis del solo aspecto motor del comportamiento alimentario,

DPPP - 49

queda patentizado ya el papel de la historia y de las relaciones sociales, mucho más se hace

patente ese papel si se agregan otras consideraciones como podrían ser las referentes al tipo de

alimentos ingeridos, o a los horarios y la cantidad de alimentación.

A diferencia de la postura conductual ambientalista, que considera suficiente al reforzamiento

como condición medioambiental que selecciona y lleva al aprendizaje de las respuestas

implícitas en la conducta alimentaria, una posición cognoscitivo-conductual, como lo es la

DPPP, toma en cuenta a la participación activa del individuo en la construcción de ese

comportamiento, en la medida en que sus esquemas mentales resultan determinantes en el

proceso de adaptación al medio. Las expectativas de reforzamiento-resultado se encuentran así

ampliamente impregnadas por los productos de la cultura y de la sociedad, materializados en

el lenguaje y transformados en esquemas mentales o ideas por la persona. El mecanismo a

través del cual operan esos productos culturales y sociales no es otro que el de la cognición; en

el análisis de la DPPP se le asigna un rol central y esencial a la toma de decisiones

individuales, en función de la cual operan todos los procesos mentales superiores como la

atención selectiva, la percepción, la memoria, el aprendizaje de categorías, la representación

del conocimiento, y la solución de problemas.

La historia de la psicología cognoscitiva es, en alguna medida, la historia de diversas teorías

que han hecho de la toma de decisiones uno de sus principales objetivos de explicación y de

comprensión. Desde las discusiones acerca de la voluntad en la obra de los grandes filósofos,

hasta las posiciones constructivistas contemporáneas, que enfatizan el papel creador del sujeto

sobre la construcción de la realidad a la que se haya expuesto, pasando por Wundt, la escuela

de Wurzburgo, James, la psicología materialista dialéctica, el psicoanálisis, el conductismo, la

psicología de la gestalt, Descartes, etc.., todos los teóricos de la psicología han incluido las

distinciones entre conducta voluntaria e involuntaria dentro de su campo de estudio (de hecho

la relación mente-cuerpo se ha propuesto como el gran problema de la psicología). La

corriente del procesamiento de información (Simon, 1978), con sus estudios sobre inteligencia

artificial, ha constituido una de las principales respuestas acerca de los mecanismos

psicológicos subyacentes y conducentes a la toma de decisiones. El rol central de la toma de

decisiones como objeto de estudio de la psicología se ha destacado en los últimos tiempos a

raíz de acontecimientos como el reciente otorgamiento del premio Nobel a Daniel Kahneman

y Amos Tversky por sus estudios sobre toma de decisiones en situaciones de riesgo y de

incertidumbre, en los que el tema de la accesibilidad del pensamiento (intuición Vs.

razonamiento deliberativo), así como el de sus determinantes y sus consecuencias (Kahneman,

2003), han colocado al procesamiento de la información en un punto culminante de interés

dentro de la psicología cognoscitiva.

Retomando el anterior marco epistemológico, que permite incorporar elementos como la

cultura y las relaciones sociales en el origen de los esquemas cognoscitivos que guían la

interacción de la persona con su medio ambiente, encontrando en la toma de decisiones la

manifestación culminante de la conciencia sobre dicha interacción, en el presente análisis de la

DPPP se ha seguido una conceptualización, la del aprendizaje social (Bandura, 1977; 1997),

que incorpora a las expectativas de resultado y de autoeficacia como punto motivacional

inicial de partida hacia el desarrollo de un comportamiento complejo. A partir de ese peldaño

inicial de la escalera psicológica o escalera cognoscitivo conductual que representa a la DPPP,

se procedió a la incorporación de otros elementos como el de las normas subjetivas, propuesto

DPPP - 50

por la TAR, las cuales representan en términos psicológicos de tipo cognoscitivo a un factor

social de gran relevancia como lo es la influencia social y cultural. El papel de esa influencia

obliga a su vez a tomar en cuenta algunas características personales, como la resistencia del

individuo a la presión de grupo y el soporte social percibido, y a considerar su papel en la

determinación de un comportamiento complejo.

De la misma forma, así como en el marco filosófico de corte materialista dialéctico

(Rubinstein, 1963) se plantea la adaptación del organismo al medio como un proceso activo

guiado por la conciencia, la cual le confiere intencionalidad a los actos, en el análisis de la

DPPP se ha propuesto a la toma proactiva de decisiones, no solo a la elección reactiva entre

opciones, como peldaño fundamental en el desarrollo del comportamiento, que se ubica entre

la finalización de la fase motivacional y el inicio de la fase volitiva o de acción propiamente

dicha, dándole al comportamiento la naturaleza de acción dirigida al logro de una meta.

La anterior caracterización filosófica acerca de la DPPP y de su papel en el desarrollo de los

comportamientos saludables complejos, no sólo permite tomar en cuenta la dimensión

psicológica en el desarrollo de los comportamientos saludables, sino que también lleva a darle

cabida de forma coherente al papel de la cultura y de la sociedad, representadas por Vigotsky

(1979) en la experiencia histórica y en la experiencia social, que se une al papel del

aprendizaje individual (experiencia repetida) para dar como resultado un sistema funcional o

comportamiento complejo.

PERSONALIDAD, EMOCIONES Y MOTIVACIÓN HUMANA

Los aspectos biológicos, la personalidad, y las emociones, son factores que condicionan el

cambio del comportamiento, al interactuar con los procesos incluidos en la descripción de

etapas de la DPPP, al igual que lo son los aspectos sociales y culturales. La descripción de

etapas en el análisis de la DPPP se ha realizado siguiendo la analogía de una escalera, en este

caso de una escalera psicológica; se trata de una secuencia de procesos de naturaleza

psicológica que conforman una de las dimensiones responsables de un comportamiento

complejo, la dimensión psicológica, que es muy importante pero que no es exhaustiva ni

suficiente para explicar el origen y la evolución de comportamientos complejos como son las

conductas saludables. Para seguir refiriéndose a la misma analogía, puede decirse que la

funcionalidad de una escalera no depende exclusivamente de la cantidad de peldaños que

tenga o de la distancia entre un peldaño y otro. También depende de la estructura o materiales

de los que está hecha la escalera; esos materiales representan en el presente caso a la

constitución individual, a la personalidad, a las emociones, y, en general, a los aspectos de la

naturaleza individual que tienen un origen de tipo posicológico o de tipo biológico. Por otra

parte, una escalera no existe en el vacío; existe como parte de una edificación que se ubica en

un determinado contexto geográfico; una escalera de mármol por lo general se encuentra como

parte de una edificación lujosa; una ecalera de madera podrida por lo general se encuentra en

una edificación en ruinas. La edificación y el contexto en el que ésta se ubica representan, en

la analogía de la escalera, al medio social y al medio cultural que también dan origen y

determinación al comportamiento.

DPPP - 51

El objetivo particular de la presente sección es mencionar el tipo de condicionamientos y de

relaciones que se dan entre unos procesos psicológicos como la personalidad y las emociones,

de una parte, y, de otra, los procesos psicológicos involucrados en la escalera psicológica o

DPPP. Como se puede observar en algunas de las representaciones que se han hecho de los

diversos modelos conceptuales que pretenden dar cuenta del origen y del desarrollo de los

comportamientos saludables, con frecuencia se hace referencia a algunas variables del

individuo, como la personalidad, y a otras variables contextuales, como las socio-

demográficas, con el fin de mostrar su interacción con las variables centrales que toma en

cuenta el respectivo modelo. En el caso del modelo de creencias en salud (ver la Gráfica 2.7)

los autores proponen a algunas características psicológicas, entre ellas la personalidad, y a las

variables demográficas, como antecedentes de las variables perceptuales y de la motivación

hacia la salud; en este caso, la misma motivación hacia la salud puede asimilarse a una

característica de personalidad, si se la toma en el sentido de estabilidad conductual. En el caso

de la teoría de la acción planeada (ver Gráfica 2.9) se hace referencia a las características

sociodemográficas y a los rasgos de personalidad.

La personalidad y la conducta saludable:

Si algún término es ambiguo y controversial en psicología, éste es el de “personalidad”. A este

término, como a muchos otros en psicología (ej. autocontrol), se le ha llegado a considerar una

simple palabra sin correspondencia objetiva en fenómenos reales; por supuesto, esa no es la

posición que anima el presente escrito. Las teorías de la personalidad surgen de la necesidad

de dar explicaciones generalizantes a lo que se observa de común en las múltiples

manifestaciones conductuales del ser humano (Bischof, 1973); de ahí que las diversas teorías

de la personalidad se vertebren alrededor de motivos que explican las conductas y los sistemas

de conducta de las personas. Farber (1964, citado por Bischof, 1973) afirma que “cualquier

teoría de la conducta, relativamente comprensible, y en particular si incluye variables de tipo

motivacional, es aceptable como teoría de la personalidad” (p. 18), y más adelante enfatiza la

tendencia actual a reemplazar las teorías de la personalidad, muchas con dificultades para ser

aceptables como verdaderas teorías científicas, por teorías de la conducta; incluso manifiesta

su esperanza de que llegue el día “en que se considerarán las teorías de la personalidad como

curiosidades históricas” (p. 18).

Lo que interesa al presente escrito, en el que se aborda al comportamiento saludable desde una

perspectiva motivacional, es enfatizar la amplia interacción que se establece entre

personalidad y motivación de la conducta individual; de ahí que a la variable personalidad y a

su evolución durante el ciclo vital, lo mismo que a las variables sociales y culturales, haya que

tomarla en cuenta en la determinación del comportamiento a todo lo largo de la progresión de

etapas por las que transcurre la probabilidad de su ejecución, etapas en las que la motivación

se asimila a “disponibilidad al cambio” y se toma como variable dependiente (dependiente de

las expectativas, de las actitudes, de la toma de decisiones, del autocontrol), más que como

variable independiente. Este último aspecto, cuando se conceptualiza a la motivación como

variable independiente, es el que da origen a la mayoría de críticas que se hacen, tanto a las

teorías de la motivación como a las teorías de la personalidad, por la frecuencia con que estas

teorías incurren en explicaciones circulares que pretenden dar cuenta del comportamiento en

función de la teoría, pero a la vez dan cuenta de la teoría en función del comportamiento.

DPPP - 52

Desde el punto de vista de la DPPP, el término personalidad se utiliza y tiene una gran

relevancia en un doble sentido: como característica global del comportamiento individual

originada en factores de origen biológico (Eysenck, 1967), y como estabilidad del

comportamiento originada en fenómenos de aprendizaje social (Mischel, 1973). En ambos

sentidos existe una amplia tradición teórica en psicología y en medicina que ha pretendido

establecer asociaciones entre la personalidad y el proceso salud-enfermedad; y esta tradición

no puede ser ajena al interés del presente escrito, en el que se hace referencia a dos niveles

fundamentales de la acción en salud, como lo son la promoción de la salud y la prevención de

las enfermedades. Por supuesto que este tipo de asociaciones se han establecido entre ambos

procesos desde múltiples aproximaciones teóricas; de hecho la denominada “medicina

psicosomática” constituye una aproximación fundamentada en el análisis de las interacciones

entre personalidad y salud, hecho desde una perspectiva psicoanalítica; esta tendencia se

interesa particularmente en establecer el papel que pueden jugar en el desarrollo de las

enfermedades la represión y los conflictos psicosexuales (Morales, 1997); y no se trata de una

corriente con importancia histórica solamente, sino con impacto actual, como puede

interpretarse a partir de recientes publicaciones que reeditan a Franz Alexander, el autor más

relevante de este modelo teórico, en la búsqueda de principios integrativos para el disperso

campo de la psicoterapia (Alexander, 2004; Carpenter, 2004).

Sin embargo debe anotarse que esa tendencia a asociar rasgos de personalidad con

enfermedades somáticas, característico del abordaje psicoanalítico en el análisis de las

relaciones entre personalidad y salud, en la tradición cognoscitiva-conductual que sustenta esta

propuesta de la DPPP se ha manifestado a través de propuestas distintas, entre ellas la

propuesta sobre patrones de comportamiento que reflejan estabilidades en el estilo de pensar,

de sentir, y de actuar de las personas, las cuales configuran formas prototípicas de

comportamiento complejo ante situaciones con determinada significación psicológica; esas

formas o patrones de comportamiento tienden a asociarse con la enfermedad o con la salud; tal

es, por ejemplo, la propuesta acerca del patrón de comportamiento tipo “A” que se ha asociado

con enfermedades cardiovasculares (Sender, Valdés, Riesco & Martín, 1993), y del patrón de

comportamiento tipo C, que se ha asociado al cáncer (Temoshok & Dreher, 1992). También

en esta línea puede enmarcarse la propuesta de Antonovsky (1979) acerca del sentido de

coherencia, que se refiere a la capacidad de la persona para percibir el significado de las

situaciones (del mundo) y para anticipar el efecto o controlabilidad que sus acciones tienen

sobre el entorno; y la propuesta de Kobasa (1979) acerca de la personalidad “resistente” o

“vigorosa” (del término inglés hardiness). En particular estas últimas propuestas (coherencia,

resistencia y, también, resiliencia) han sido tomadas como fundamento para hacer un

planteamiento positivo que asocia a la personalidad con la salud, desde un enfoque

salutogénico; se trata de un abordaje procesual de la personalidad, que enfatiza la interacción

de la persona con las variables sociales y medioambientales, con el resultado de hacerse más

resistente o vulnerable ante las situaciones de riesgo (Moreno-Jiménez, Garrosa & Gálvez,

2005).

Por otra parte, el interés primordial que anima el presente escrito sobre la DPPP se orienta más

en la dirección de establecer asociaciones entre variables o factores psicológicos, de una parte,

y desarrollo de comportamientos saludables complejos, de otra; el interés primordial no es el

de aproximarse a la asociación entre factores psicológicos y enfermedad, a la manera que se

hace al interior de la medicina psicosomática. En ese sentido, se pretende encontrar modelos

DPPP - 53

cognoscitivo-comportamentales acerca de la personalidad que permitan entender cómo se da la

interacción entre la personalidad y las variables incluidas en la escalera psicológica (creencias,

expectativas, decisiones, planes de acción) para determinar el curso del desarrollo de un

comportamiento saludable complejo. Un modelo teórico acerca de la personalidad que se ha

encontrado muy compatible con este planteamiento es el del Sistema Cognitivo-Afectivo de

Personalidad (CAPS, sigla que representa a cognitive-affective personality system) (Mischel &

Shoda, 1995; Shoda & Mischel, 2000).

En la línea de caracterización de la personalidad a partir de sus fundamentos biológicos, una

de las propuestas más relevantes es la hecha por Hans Eysenck, que condujo a la clasificación

de tres dimensiones primarias de personalidad: introversión, neuroticismo, y psicoticismo

(Eysenck, 1953, 1972). En su obra acerca de las bases biológicas de la personalidad, Eysenck

(1967) toma en cuenta dos dimensiones ortogonales: la de estabilidad-neuroticismo y la de

introversión-extraversión. El autor relaciona el neuroticismo con la labilidad heredada del

sistema nervioso autónomo, mientras que la introversión-extraversión la relaciona con las

propiedades del sistema nervioso central (sistema nervioso de la vida de relación). La

tendencia ha sido la de asociar una mayor presencia de enfermedades difusas y de importancia

variable en individuos que puntúan más elevado hacia los extremos de neuroticismo y de

introversión. La prueba E.P.I., que tiene una versión en español (Eysenck & Eysenck, 1990),

evalúa estas dimensiones y se utiliza actualmente con frecuencia en estudios psicológicos en

los que se busca establecer asociaciones entre personalidad y salud-enfermedad.

Otra propuesta contemporánea muy relevante en esta misma línea de conceptualización es la

que se ha denominado “los cinco factores de personalidad” (Wiggins, 1996), la cual reune a

los factores designados en la sigla OCEAN: (openness, concientiousness, extroversion-

introversion, agreeableness, neuroticism).

Mientras que la anterior línea de análisis busca abordar la personalidad como estabilidad del

comportamiento a través de diversas situaciones, apelando a factores o rasgos de origen

biológico (no intrapsíquico como lo hacen las teorías psicodinámicas), en especial de tipo

genético, la segunda línea de análisis (aprendizaje social, Mischel, 1973) busca explicar la

estabilidad del comportamiento apelando a factores cognoscitivos que median la conducta ante

situaciones similares; es decir, tomando en cuenta a las estabilidades cognoscitivas que rigen

la conducta ante estabilidades situacionales. Ambas líneas apuntan a lo mismo, que es

entender la consistencia del comportamiento; una lo hace en referencia a características

biológicas propias del individuo que se comporta, transformadas en rasgos a los que se

atribuye la consistencia conductual a través de situaciones diferentes; la otra lo hace en

referencia tanto a características cognoscitivas propias del individuo, como a características

del contexto en el cual se da el comportamiento del individuo. Como se ha hecho notar en

otras partes del presente escrito, la búsqueda de soluciones a los hallazgos contradictorios que

sustentan posiciones relativamente opuestas, como las anteriores, conduce por un camino de

integración conceptual dentro de un marco teórico común, en este caso un marco teórico que

privilegia el papel de los procesos cognoscitivos en la determinación inicial del

comportamiento complejo del ser humano. Respecto de la teoría de la personalidad, esa

integración se ha propuesto a través de modelos que consideran que estas dos posturas no son

irreconciliables si se toman en cuenta las variables mediadoras propias del procesamiento

cognoscitivo y afectivo de la información, que determinan tanto la estabilidad como la

DPPP - 54

variabilidad del comportamiento a través de las diversas situaciones (Mischel & Shoda, 1995;

Shoda & Mischel, 2000).

La posición integracionista representada en la teoría CAPS (cognitive-affective personality

system) parte del reconocimiento de que la consistencia conductual atribuible a rasgos de

personalidad, a través de situaciones diferentes, evaluada mediante coeficientes de

consistencia, es bastante baja, aunque mayor que cero. Ante esta realidad, el reto que se

plantea es el de establecer en qué grado esas consistencias son producto de cualidades

invariables de la persona, y cuál es la naturaleza de esas cualidades. El modelo propone que

las consistencias o estabilidades se dan en la interacción entre las situaciones en que la persona

se comporta, y el comportamiento; asumiendo la forma de una relación condicional del tipo

Si … Entonces … (si se da la situación X, entonces emerge la conducta Y); gráficamente se

representa esta concepción teórica en la Gráfica 1.11. De esta gráfica interesa resaltar

especialmente el papel del sistema cognitivo-afectivo de personalidad como nivel mediador

entre las características psicológicas relevantes de las situaciones percibidas y los perfiles de

respuesta individual a dichas situaciones (perfiles Si … Entonces … o perfiles de situación-

conducta).

Las unidades que conforman dichos CAPS, de acuerdo con los autores, son cinco: a) los

códigos personales o esquemas cognoscitivos que le sirven a la persona para establecer

categorías acerca de sí misma y acerca del mundo; b) las expectativas y creencias (incluida las

expectativas de autoeficacia) ; c) los afectos y emociones (incluidas las respuestas fisiológicas);

d) las metas y valores; y, finalmente, e) las competencias o habilidades, los planes, y las

habilidades autorregulatorias. Es a nivel de estas cinco unidades donde se puede ejercer la

acción, a través del aprendizaje o por medios bioquímicos, que facilite los cambios en la

estructuración e interacción de dichos CAPS, en situaciones concretas, ya sea que se trate de

situaciones medioambientales o de situaciones internas (pensamientos, imágenes, atención

selectiva, etc.).

Vale la pena recordar que es mediante la acción a nivel de las unidades constitutivas de los

CAPS como la terapia de corte cognoscitiva centrada en el análisis del procesamiento de la

información (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1983; Beck, Emery & Greenberg, 1987; Beck,

Brown, Steer, Eidelson & Riskind, 1987; Ellis, 1996; Riso, 1992; 1996; 2004; 2005), y

algunos enfoques de corte existencial (Yontef, 2002) se proponen inducir el cambio en

situaciones de alteración afectiva y emocional, como la ansiedad y la depresión.

Mediante estudios de campo en los que se observan, de una parte, las situaciones

detalladamente clasificadas a partir de sus características psicológicas relevantes, y, de otra, el

comportamiento de niños entre 7 y 13 años de edad que permanecían por periodos

prolongados de tiempo en campamentos de verano, los autores de la teoría CAPS (Shoda,

1990; Shoda, Mischel, & Wright, 1989 , 1993a , 1993b , 1994; Wright & Mischel, 1987 , 1988;

citados por Mischel & Shoda, 1995) pudieron establecer la presencia de estabilidad en el tipo

de interacciones situación-conducta, esto es, la presencia de un orden a través de la

variabilidad conductual, que empieza a tener sentido y a ser predecible si se analiza a través de

de las diversas situaciones en las que esa variabilidad se produce. Los autores encontraron una

alta estabilidad en los perfiles Si … Entonces … (situación-conducta) de cada individuo.

DPPP - 55

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DPPP - 56

Esa consistencia, de los perfiles Si …. Entonces, la toman estos autores para proponer una

integración entre la posición ambientalista (a partir de las situaciones) y la posición de la

personología (a partir de las cualidades personales estables) para explicar la estabilidad del

comportamiento individual. Ellos lo expresan de la siguiente forma: “En lugar de establecer

los tradicionales coeficientes de consistencia a través de las situaciones, lo cual ha sido el

objetivo que se ha perseguido durante la mayor parte del siglo, los hallazgos de estabilidad del

perfil sugieren que la coherencia de la personalidad debe reflejarse en un patrón

intraindividual estable de variabilidad. Desde esta perspectiva, que se focaliza en las

relaciones entre las características psicológicas de las situaciones y los patrones de variación

de la conducta individual a través de las situaciones, no solo no se subestima la personalidad,

sino que se necesita de ella” (Mischel & Shoda, 1995, p. 250, original en inglés).

Una interesante aplicación del anterior modelo CAPS acerca de la personalidad, hecha al

análisis de un patrón de comportamiento saludable complejo, es el que suministran Miller,

Shoda & Hurley (1996) quienes toman el comportamiento de autoexamen en la prevención del

cáncer de seno. Ellos parten del análisis de las estrategias que la mujer utiliza para codificar la

información acerca de los síntomas del cáncer de seno, acerca de sus riesgos, acerca del valor

del autoexamen de pecho como comportamiento preventivo, etc., las cuales constituyen las

unidades cognoscitivas que se relacionan con otras unidades afectivas (p. ej. los sentimientos

de ansiedad que se producen ante la idea de un mal intratable en contraste con los sentimientos

de tranquilidad que se generan cuando las ideas son de probable control si se hace una

detección temprana del mal); como resultado de las diversas combinaciones posibles de las

unidades cognoscitivas entre sí, y de éstas con las afectivas, los autores ilustran diversas

estructuras cognitivo-afectivas subyacentes que pueden llevar a un resultado favorable al

comportamiento de autoexamen de seno, o a otro desfavorable; esas unidades se representan

en la Gráfica 2.12. En el análisis se hace resaltar el papel del comportamiento consecuente a

las características psicológicas que la mujer le atribuye a las diversas situaciones (síntomas,

tratamiento, etc.), es decir, a las situaciones medioambientales tal y como son interpretadas o

construidas por la persona, proceso en el cual participa su estructura de personalidad,

entendida como su forma habitual de procesar la información en determinadas situaciones.

Las situaciones externas objetivas que se refieren al cáncer de seno, están representadas en la

forma en que la mujer percibe esas situaciones mediante la información que tiene acerca del

cáncer de seno y del nivel personal de riesgo, en la información sobre efectividad del

comportamiento de autoexamen, y en la información práctica acerca de cómo ejecutar el

autoexamen de seno. Estas informaciones son la materia prima sobre la que se construyen las

unidades cognitivas y afectivas que se interrelacionan en la red. Algunos ejemplos de unidades

cognoscitivas a través de las cuales una mujer puede codificar esa información, son las

siguientes:

“Puedo desarrollar un cáncer de seno”; “el tumor puede crecer sin ser detectado y finalmente

me causará la muerte”; “si tengo un tumor, puedo detectarlo a través del autoexamen”; “tarde

o temprano voy a detectar alguna masa en mi seno cuando me examine”; “si detecto una masa

puedo recibir un tratamiento efectivo”; “me van a someter a tratamientos dolorosos e

inefectivos”.

DPPP - 57

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6)

Las múltiples combinaciones entre las anteriores unidades cognoscitivas, tal como se ilustra en

la Gráfica 2.12, y su consecuente función sobre el estado afectivo de la persona (ej. ansiedad,

depresión, tranquilidad, etc.), trazan múltiples vías diferenciales que conducen a estimular o a

inhibir la afirmación “me haré el autoexamen de seno regularmente”, afirmación que expresa

la decisión favorable al comportamiento. Si la combinación de unidades cognoscitivas y

afectivas es favorable a la intención del comportamiento, se pasa a una segunda fase en la que

nuevamente opera la estructura de interacciones cognoscitivo-afectivas, esta vez relacionada

con el aspecto procedimental del comportamiento (cómo hacer, fase volitiva) y no con el

aspecto motivacional (decisión de hacer). Un análisis del mayor interés que hacen los autores

es el correspondiente al suministro de información y a la forma en que el profesional de la

salud debe suministrar dicha información, el cual puede ser favorable en unos casos (ej.

cuando la estructura de procesamiento subyacente corresponde a la de una persona

“globalizadora”) o desfavorable en otros (ej. cuando la estructura subyacente corresponde a

una persona “focalizadora”).

Los autores (Miller, Shoda & Hurley, 1996), aclaran expresamente que su posición no es la de

proponer una teoría de etapas al estilo del MTT (o al estilo de la DPPP que se propone en este

escrito) sino la de proponer una teoría acerca de la personalidad, en la que las disposiciones

individuales actúan a partir de las interacciones dinámicas que caracterizan al procesamiento

de la información en cada persona, dinámicas que cambian ante situaciones diversas. De ahí la

variabilidad comportamental expresada en los Si… Entonces… (Si se da la situación A,

entonces se desemboca en la conducta B), que no resulta contradictoria con la noción de

estabilidad, en este caso estabilidad en las estructuras subyacentes de procesamiento de la

información.

La diferencia entre esta posición acerca de la personalidad, que incorpora a su análisis el rol de

las situaciones medioambientales o contextuales, y la posición conductista, se establece en la

medida en que se clasifican y se denominan a las situaciones a partir de sus características

psicológicas relevantes, y no como estímulos que evocan respuestas del organismo de una

manera mecánica. Es decir, las situaciones medioambientales se caracterizan a partir de las

reacciones cognoscitivas y afectivas que desencadenan, y no a partir de sus cualidades de

estímulo. Esta teoría cognitivo-afectiva acerca de la personalidad, en consecuencia, caracteriza

a las diferencias individuales a partir de las diferencias que existen entre las personas en el

procesamiento de la información, procesamiento que la persona hace en función de sus propias

metas y planes, de una manera selectiva que la lleva incluso a crear las propias situaciones a

las que se expone, en función de su experiencia de aprendizaje total e histórica. Dicha teoría

integra con toda claridad, tanto a la experiencia de aprendizaje del individuo, como a sus

raíces biológicas, en especial a sus raíces genéticas reflejadas en el temperamento (Mischel &

Shoda, 1998; Mischel, 2004). Se trata de una teoría que hace referencia a factores o variables

psicológicas que modulan la personalidad, similares a las que se toman en cuenta en la

escalera psicológica que se propone en este escrito para explicar el origen y el desarrollo de

comportamientos saludables complejos: creencias codificadas por el individuo (sobre sí

mismo, sobre los demás, y sobre las situaciones), expectativas (sobre los resultados y sobre la

propia eficacia), valores subjetivos, competencias (para la generación y construcción del

comportamiento), y estrategias y planes autorregulatorios para el logro de las metas (Mischel,

1973). Es, sin duda, una teoría de la personalidad completamente afín con la propuesta de la

DPPP.

La vida emocional y la conducta saludable:

En cuanto al afecto y las emociones, al igual que lo sucedido con la personalidad, en la

investigación psicológica existe una vieja tradición que liga estos procesos con la salud y con

la enfermedad; tal es el caso de la psicología médica, uno de cuyos objetivos centrales ha sido

precisamente el de aplicar el conocimiento psicológico a la comprensión de las

manifestaciones emocionales de las personas que padecen alguna enfermedad, así como el de

intentar establecer asociaciones entre esas manifestaciones emocionales y el origen o la

progresión de las enfermedades (Morales, 1997). En el momento actual, la corriente de

investigación más referenciada que se ocupa del análisis de las asociaciones entre las

emociones y la enfermedad es la denominada psicoinmunología, la cual se ha venido

constituyendo en un nuevo y promisorio paradigma para el estudio de las relaciones entre el

psiquismo en general (incluidas las emociones) y los cambios somáticos propios de la

enfermedad, mediante el análisis de los mecanismos que ligan a la vida emocional con el

funcionamiento autónomo nervioso, endocrino, e inmunológico del ser humano (Vila, 1999;

Kiecolt-Glaser, McGuire, Robles, & Glaser, 2002).

Pero el interés central respecto del afecto y de las emociones en la posición de la DPPP no es

tanto el referente al estudio de los mecanismos que ligan la vida emocional con la morbi-

mortalidad; el interés principal es analizar el papel que los procesos emocionales tienen en sí

mismos a partir de su potencial motivacional, lo que les conduce a interactuar con los procesos

cognoscitivos y conductuales incluidos en la escalera cognoscitivo-conductual, para

determinar el desarrollo y ejecución de un comportamiento saludable complejo. Ese potencial

motivacional de las emociones puede analizarse desde diversos ángulos, tales como los

siguientes:

1) Como influencia de las emociones en la valoración de las situaciones, lo cual genera un

potencial de atracción o de alejamiento de las mismas, influyendo de manera decisiva sobre la

toma de decisiones (hacemos con mayor probabilidad aquello que nos gusta o atrae); ésto es,

la emoción como aspecto determinante de la motivación intrínseca, ya que ésta última hace

referencia al grado en que las actividades humanas se realizan por el placer que conllevan o

por el interés que generan en determinadas situaciones sociales y contextuales en las que la

persona satisface sus necesidades de competencia, autonomía, e interacción (Ryan & Deci,

2000).

2) La emoción como situación objetiva e independiente que obliga a la persona a su

conocimiento y control (es necesario conocer y controlar las propias emociones), así como al

conocimiento de las emociones de los demás, con el fin de dar mayor eficacia a las acciones

en el proceso de interacción social, lo cual constituye uno de los fundamentos de la

denominada “inteligencia emocional” (Goleman, 1995).

3) La emoción como proceso psicológico que interactúa y condiciona la forma en que el

individuo procesa la información, dando como resultado final un determinado estado

conductual; podría decirse que todos los procesos psicológicos de tipo racional incluidos en la

escalera cognoscitivo-conductual que representa a la DPPP están impregnados por la vida

emocional de la persona. A la inversa, todas las creencias de la persona acerca de las

consecuencias de una acción, positivas o negativas, generan reacciones emocionales que

influyen sobre el proceso de afrontamiento (Lazarus & Folkman, 1986).

Es éste último el sentido que más interesa enfatizar, en el marco de la DPPP, acerca del

potencial motivacional de las emociones; en el análisis de la DPPP se ha tomado al

procesamiento de la información como condición básica determinante de la fase motivacional

de un comportamiento, que concluye en una toma de decisiones; ese procesamiento se asocia a

la generación de determinadas reacciones emocionales que de manera intrínseca favorecen o

desfavorecen no solamente a la toma de decisiones, sino que se prolongan durante la fase de

acción en la que se ejecutan las decisiones tomadas; y, más allá, tienen un efecto de retorno a

través de la interpretación de los resultados obtenidos, interpretación que también se asocia a

emociones y afecta a la probabilidad futura de que la persona se involucre en una acción para

obtener un resultado previsto, tal como lo propone la teoría atribucional (Weiner, 1985).

Una buena representación del potencial motivacional del comportamiento que se genera en la

interacción entre cognición y emoción, que puede ilustrar bastante bien el importantísimo

papel de las emociones en la prevención y en la promoción, se materializa en las propuestas

que hacen los modelos de diathesis-estrés, para el caso de la prevención, y en las propuestas de

la psicología positiva, para el caso de la promoción de la salud.

Los modelos de diathesis-estrés proponen que, en situaciones de estrés o en situaciones en las

que suceden eventos negativos en la vida de una persona, ciertas formas habituales de percibir

e interpretar los acontecimientos negativos predisponen a experimentar estados emocionales o

afectivos adversos; tal es, por ejemplo, el modelo de diathesis-estrés acerca de la depresión

propuesto por la teoría de la desesperanza (Abramson, Alloy & Metalsky, 1988; Abramson,

Metalsky & Alloy, 1989) la cual sugiere que, en presencia de acontecimientos negativos,

ciertos estilos atribucionales acerca del sí mismo, de las causas, y de las consecuencias, dan

como resultado un estado afectivo depresivo. El estilo atribucional depresogénico acerca del sí

mismo se refiere a la tendencia de la persona a concluir negativamente sobre sí misma (ej. su

valor, sus habilidades) cuando se presentan acontecimientos negativos; el estilo atribucional

acerca de las consecuencias, que se asocia al mismo resultado depresogénico, se refiere a la

tendencia de la persona a catastrofizar las consecuencias de un evento negativo y a

representarse estas consecuencias como algo demasiado importante, poco susceptible de

modificación, y con demasiado impacto en la vida personal; finalmente, el estilo atribucional

acerca de las causas se refiere a la tendencia a atribuir los acontecimientos negativos a causas

estables y globales. La propuesta de la teoría de la desesperanza es que esos estilos

inferenciales dan como resultado una percepción de incontrolabilidad personal sobre los

eventos negativos (la desesperanza), y ésta, por sí misma, es capaz de generar el afecto

depresivo. Estos conceptos se han aplicado a la comprensión del comportamiento depresivo en

niños (Ej. Abela, 2001; Abela, Brozina & Haigh, 2002) y han conducido al desarrollo de

modelos cognitivos que pueden tener gran aplicabilidad en la comprensión y la prevención de

comportamientos complejos como el suicidio (Ej. Dieserub, Roysamb, Ekeberg, & Pal, 2001;

Ortíz & Morelo, 2003) o en la prevención general con niños y jóvenes (Tercero, página web).

La psicología positiva ha emergido en los últimos tiempos como una propuesta paradigmática

que enfatiza el papel de los estados afectivos positivos y su gran potencial en la promoción del

bienestar del ser humano; importantes publicaciones le han dedicado números especiales al

análisis de las propuestas de la psicología positiva y de las críticas que esta propuesta ha

suscitado (P. ej. American Psychologist, Vol. 55, No. 1, 2000; Psychologist, Vol. 16 No.3,

2003). El autor emblemático de este paradigma es M.P.E. Seligman, quien lo introdujo en

1998 durante su período presidencial en la American Psychological Association (Seligman,

Linley, Joseph, & Boniwell, 2003). La psicología positiva enfatiza el potencial de la

motivación intrínseca sobre el comportamiento complejo, generado en las emociones positivas

y su expansión a todas las áreas de la vida del individuo mediante la búsqueda de la felicidad.

De la misma forma que ciertos estilos atributivos pueden conducir a la desesperanza aprendida

y a las emociones negativas, otros estilos contrarios pueden conducir al optimismo aprendido

y a las emociones positivas (Seligman, 1991).

La felicidad, equiparable al bienestar (calidad de vida) es la meta vital más importante que

propone la psicología positiva; la felicidad se fundamenta en las emociones positivas dirigidas

al pasado (ej. satisfacción, orgullo, etc.), al futuro (ej. esperanza, confianza, etc.), y al presente

(los placeres y las gratificaciones). La presencia de esos tres tipos de emociones dan origen a

lo que Seligman & Cols. (2003) denominan “vida placentera”, una vida en la que el estilo

atribucional de la persona funciona en búsqueda de las emociones positivas acerca del pasado,

del presente y del futuro. Los autores complementan el concepto de vida placentera con el de

“vida buena” y con el de “vida significativa”. Por “vida buena” entienden a las emociones

positivas del presente que representan, más que un sentimiento transitorio de placer, el fluir

(flow, Csikszentmihalyi, 1990) que se genera en la dedicación de la persona a las actividades

que a ella le gustan por ser las más afines a sus fortalezas y a sus virtudes (Ej. leer, bailar,

jugar, producir, etc.); la vida buena recuerda al aforismo popular según el cual la persona

debería dedicarse a actividades productivas motivadas en lo que le gusta, más que motivadas

en lo que necesita. Por “vida significativa” se refieren a la expansión o despliegue de las

fortalezas y de las virtudes personales en todos los campos importantes de la actividad del ser

humano, tales como el trabajo, la paternidad, o la vida de pareja.

La construcción de una vida placentera, de una vida buena, y de una vida significativa,

constituye un marco de referencia que liga directamente a la psicología positiva con la

promoción de la salud (Meyers & Meyers, 2003) y fundamenta la elaboración de programas

de promoción aplicables en el trabajo con niños y jóvenes (Kelley, 2004; Carruthers & Hood,

2004), tales como el programa TIPICA de promoción de la salud en la escuela, que se analiza

en el capítulo 3 del presente escrito.

DISPONIBILIDAD AL CAMBIO: AUMENTOS SUCESIVOS EN LA PROBABILIDAD DEL COMPORTAMIENTO SALUDABLE

Para finalizar este capítulo, en el que se analizan los fundamentos teóricos de la DPPP, se

dedicará esta sección al análisis de un concepto que, repetidamente, se ha mencionado cuando

se hace referencia a la variable dependiente: “la disponibilidad al cambio”.

La motivación es un constructo teórico que tiene una situación ambigua en psicología, dado

que algunas teorías psicológicas enfatizan en él y lo consideran imprescindible, mientras que

otras lo consideran por completo deleznable (Barberá, 1999). La importancia del concepto se

relaciona en parte con el rol que se le asigne a este proceso, como variable independiente

causal del comportamiento, o como variable dependiente de otros factores que permiten

predecirla y controlarla. Se ha mencionado antes que una de las críticas más frecuentes al uso

del concepto de motivación se refiere a la circularidad en sus definiciones, ya que se apela al

comportamiento para inferir que hay motivación, como agente causal, a la vez que se apela al

mismo comportamiento para probar la existencia del concepto inferido.

Un ejemplo del uso circular del concepto motivación se observa en el planteamiento del

modelo de creencias en salud. Aunque este hecho no aparece claramente representado en la

Gráfica 2.7 que se utilizó para representarlo, el MCS propone a la motivación por la salud

como uno de los factores antecedentes a la acción saludable; ello lleva a pensar en que se

hacen conductas saludables porque hay “motivación por la salud”, al tiempo que se sustenta la

“motivación por la salud” en el hecho de que se realizan conductas saludables. Diferente

podría ser si se tomara la motivación por la salud como variable dependiente, en la medida en

que el interés por la salud suele ser más frecuente cuando se dan ciertas condiciones, como lo

es la condición de género femenino (las mujeres se interesan más por la salud), o la condición

de edad (las personas mayores se interesan por la salud más que las personas jóvenes). Si se

analizan las contingencias, variable independiente, que conducen a las mujeres y a las

personas mayores a interesarse más por la salud, variable dependiente, sería posible realizar

manipulaciones para controlar dicho interés en cualquier persona.

La DPPP está ampliamente impregnada de una conceptualización en la que la motivación, que

lleva al individuo a ejecutar un comportamiento saludable, se propone como factor

dependiente de otros procesos, que son justamente los procesos psicológicos que constituyen

barreras entre una etapa y otra en el desarrollo de la probabilidad de ejecución del

comportamiento. Lo que se busca en la presente sección es operacionalizar el proceso

motivacional, de tal manera que se puedan tener de él indicadores objetivos, cuyo uso permita

evaluar el efecto que sobre la motivación ejercen los procesos psicológicos mencionados en la

escalera cognitivo-conductual.

Algo que caracteriza a la sucesión de etapas que se dan en la evolución de la ejecución de un

comportamiento es que, entre más avanzada sea la etapa, mayor es la probabilidad de que la

persona emita ese comportamiento. Eso es válido en cualquiera de los modelos de etapas a los

que se ha hecho referencia en este escrito (el PAP, el MTT, y la HAPA), y, por supuesto,

también es válido en el planteamiento de la DPPP. La operacionalización de esa probabilidad

se ha formulado a través de la “disponibilidad al cambio” (en inglés, readiness to change). En

otras palabras, las diferencias entre una etapa y otra son, esencialmente, diferencias en la

disposición que la persona tiene a cambiar o modificar el comportamiento.

El instrumento cuyo uso más se ha reportado en la literatura experimental sobre este tema es el

URICA, sigla de University of Rhode Island Change Assessment Scale (McConnaughy,

Prochaska, & Velicer, 1983), y el comportamiento al cual se ha aplicado con mayor

frecuencia es el consumo de sustancias. El URICA evalúa cuatro etapas de cambio

(precontemplación, contemplación, acción, y mantenimiento), y tiene 8 preguntas para cada

una de las etapas. El URICA identifica un perfil actitudinal característico de cada etapa;

además de ese perfil, se han propuesto dos procedimientos adicionales de calificación: un

puntaje global de disponibilidad al cambio, y una caracterización de los subtipos

motivacionales propios de cada etapa (Blanchard & Cols., 2003). Los anteriores autores

señalan que ambos tipos de medición de la disponibilidad al cambio, hasta la fecha, han

resultado más útiles para predecir la permanencia en un tratamiento, que para predecir los

cambios de comportamiento inducidos por el tratamiento; eso cuestiona la meta de los

modelos de etapas de asignar tratamientos diferenciales a las personas que se ubican en etapas

motivacionales distintas. Sin embargo, anotan que debe explorarse más la posibilidad de que

la disponibilidad al cambio que las personas tienen al final de un tratamiento sea un factor

predictivo del éxito del mismo.

En las aplicaciones que el autor del presente escrito ha hecho de la DPPP (ver capítulos 3 y 4),

no se hacen asignaciones diferentes de intervención, en función de las evaluaciones de

disponibilidad al cambio, para los estudiantes que han participado en los programas de

promoción de la salud en las escuelas, ni en los de prevención primaria del consumo excesivo

de alcohol. La meta que se ha fijado para estos programas ha consistido en tomar en cuenta

durante la intervención, de manera progresiva y sistemática, todos los factores relevantes o

procesos psicológicos que se incluyen en las barreras de la escalera cognitivo-conductual, para

fomentar el incremento de la probabilidad de ejecutar las acciones; la meta no ha sido la de

prescribir intervenciones que incluyan procesos psicológicos diferenciales en función de la

etapa o disponibilidad al cambio de los participantes; eso incrementaría significativamente los

costos de la intervención. No obstante, en algunos análisis del consumo de alcohol en

estudiantes universitarios, sí se ha observado que la ubicación de los sujetos en las diversas

etapas de cambio se asocia con diferencias significativas de disponibilidad al cambio (Flórez-

Alarcón, 2000 b). En la Figura 2.1 se ilustra la alta asociación que se observó en este estudio

entre disponibilidad y etapas de cambio, la cual se refleja en el incremento sistemático de la

disponibilidad al cambio a medida que la persona se ubica en una etapa más próxima a la

acción; hay una mínima disponibilidad en la etapa de precontemplación, intermedia en la etapa

de contemplación, y superior en la etapa de preparación.

051015202530354045

Puntajes

porcentuales de

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al cambio

Etapas

Figura 2.1: Disponibilidad al cambio en el consumo

de alcohol, en función de las etapas del MTT.

N=488 estudiantes universitarios de Bogota.

(Fuente: Flórez-Alarcón, 2000 b)

PRECON

CONTEM

PREPAR

Una de las principales ventajas de adoptar esta conceptualización de la motivación como

disponibilidad al cambio, es que el planteamiento de etapas sucesivas en la ejecución de la

acción no implica que el comportamiento sea ejecutable únicamente si se han transcurrido

todas las etapas. Lo que implica es que la probabilidad de ejecución es diferencial y progresiva

a medida que se avanza de etapa, tal como se muestra en la Figura 2.1; pero no niega que la

acción pueda presentarse aunque la persona se encuentre en una etapa motivacional muy baja.

La tarea de la persona que se involucra en cambios de estilo de vida, con o sin ayuda experta,

es involucrarse en procesos psicológicos que fomenten la superación de las barreras entre una

etapa y otra, con lo cual aumentará la disponibilidad al cambio, progresará de etapa, y, de esta

forma, aumentará la probabilidad de la acción.

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DPPP VERSION PARCIAL PARA AVANCE - Bienvenidos PARCIAL PARA... · Trabajo inédito que presenta el Profesor Asociado Luis Flórez-Alarcón, Ph.D. ... de las tasas de enfermedades

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