Top Banner

of 78

Dpho Askes 2012

Oct 12, 2015

Download

Documents

Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIK

    1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

    1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK

    1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal)

    1. tablet 500 mg 15 tab/kasus Asetosal Phap

    2 Fenilbutason

    1. tablet salut 200 mg Phenylbutazon Erla

    Fenilbutazon Phap

    3 Ibuprofen

    1. tablet 200 mg Ibuprofen Yari

    Ibuprofen Infa

    Ibuprofen Phap

    2. tablet/kapsul 400 mg Ibuprofen Phyt

    Ibuprofen Phap

    Dolofen F Temp

    Ifen Kalb

    3. sirup 100 mg/5 ml, btl 60 ml 1 btl/kasus Ibuprofen Infa

    4. sirup 100 mg/5 ml, btl 100 ml 1 btl/kasus Ibufenz Kalb

    5. sirup 200 mg/5 ml, btl 60 ml 1 btl/kasus Ibuprofen Infa

    4 Metampiron

    1. tablet 500 mg 15 tab/kasus Fytogin Phyt

    Antalgin Mari

    Antalgin Infa

    2. injeksi 250 mg/ml 3 amp/hari Antalgin Luca

    Novalgin Aven

    3. injeksi 500 mg/ ml 3 amp/hari Novaldo Yari

    5 Parasetamol

    1. tablet 500 mg Nalgesik Phyt

    Paracetamol Mari

    Paracetamol Bern

    Paracetamol Infa

    Lanamol Land

    2. sirup 120 mg/5 ml, btl 60 ml 2 btl/kasus Paracetamol Phyt

    Paracetamol Bern

    Paracetamol Luca

    Omegrip Muti

    Nufadol Nufa

    1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

    NAMA DAGANGSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    1

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    5 Parasetamol

    3. drop 100 mg/ml Paracetamol Infa

    Turpan drop Cors

    Fasidol Drop Ifar

    6 Asam Mefenamat

    1. kapsul 250 mg Asam Mefenamat Aptk

    2. kapsul 500 mg Asam Mefenamat Phyt

    Asam Mefenamat Land

    Grafamic Graf

    Asam Mefenamat Bern

    Asam Mefenamat Infa

    Asam Mefenamat Phap

    Corstanal Cors

    Camistan Luca

    Omestan Muti

    3. suspensi 50 mg / 5 ml, 60 ml Omestan Muti

    Pondex Dexa

    7 Tramadol Untuk nyeri berat (standar visual analog score

    6-10) dan nyeri post operatif

    1. kapsul 50 mg 10 kaps/ 3 hari Tramadol Otto

    Trunal Dexa

    Tramadol Infa

    Tramadol Kifa

    Tramadol Yari

    Tramadol Bern

    Corsadol Cors

    Dolgesik 50 Mers

    2. injeksi 50 mg/ml, amp 1 ml 5 amp/hari Simatral Ethi

    3. injeksi 50 mg/ml, amp 2 ml 5 amp/hari Camigesic Luca

    Dolgesik Mers

    Kamadol Kifa

    Tidol Clar

    Tragesik Dank

    Tramadol Bern

    2

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    8 Ketorolac Tromethamine Untuk nyeri berat (standar visual analog score

    6-10) dan nyeri post operatif

    1. tablet 10 mg Ketorolac Bern

    Ketorolac Nove

    Farpain Prat

    2. injeksi 10 mg/ml, amp 1 ml 9 amp/hari Ketorolac Infa

    Ketorolac Tromethamine Hexp

    Ketorolac Nove

    Ketorolac Bern

    Farpain 10 Prat

    Ketorolac Otto

    Ketorolac Phap

    Ketrobat 10 Intr

    Scelto Phar

    Torasic 10 Dank

    3. injeksi 30 mg/ml, amp 1 ml 3 amp/hari Ketorolac Infa

    Ketorolac Bern

    Ketorolac Tromethamine Hexp

    Ketorolac Nove

    Ketorolac 30 Soho

    K-Pain Dava

    Ketorolac Phap

    Ketorolac 30 (OGB) Otto

    Latrol Dexa

    Painrel Finu

    Torasic Kalb

    1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID

    1 Diklofenak Natrium

    1. tablet 25 mg Na diklofenak Phap

    Atranac Cors

    Renadinac 25 Prat

    2. tablet 50 mg Gratheos 50 Graf

    Na diklofenak Phap

    Atranac Cors

    Kemoren Phyt

    Renadinac 50 Prat

    Tirmaclo 50 Mers

    2 Ketoprofen

    1. tablet 50 mg Ketoprofen Bern

    Ketoprofen Hexp

    Remapro 50 Mers

    Kaltrofen Kalb

    2. tablet 100 mg Ketoprofen Bern

    Ketoprofen Hexp

    Ketoprofen Dexa

    3

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    2 Ketoprofen

    2. tablet 100 mg Ketoprofen Nove

    Ketoprofen OGB Otto

    Hextrofen Finu

    Kaltrofen Kalb

    Profika-E 100 Ikap

    3. injeksi 50 mg/ml amp @ 2 ml Ketoprofen Hexp

    Ketoprofen Bern

    Ketoprofen Nove

    4. suppositoria 100 mg 6 supp/kasus Nazovel Nove

    Hextrofen Finu

    Profika Ikap

    Protofen Kifa

    Kaltrofen Kalb

    Ketros Phar

    Profecom Comb

    Profenid Aven

    Pronalges Dexa

    3 Meloxicam

    1. tablet 7,5 mg 30 tab/bulan Meloxicam Infa

    Cameloc Dexa

    Meloxicam Kifa

    Velcox Nove

    Meloxicam Bern

    Meloxicam Otto

    Meloxicam Yari

    Artrilox Comb

    Mexpharm Dank

    2. tablet 15 mg 30 tab/bulan Meloxicam Bern

    Meloxicam Infa

    Velcox Nove

    Meloxicam Erli

    Meloxicam Kifa

    Meloxicam Otto

    Meloxicam Mdkn

    Flasicox Ifars

    Rhemacox Acta

    Cameloc Dexa

    3. injeksi 15 mg/1.5 ml ampul Relox Yari

    Movi-cox Boeh

    4. suppositoria 15 mg 10 supp/kasus Mexpharm DankUntuk nyeri post operatif

    Untuk nyeri post operatif, UGD dan luka bakar

    4

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    1.3

    1 Allopurinol

    1. tablet 100 mg 90 tab./bln Allopurinol Land

    Allopurinol Bern

    Allopurinol Hexp

    Linogra Graf

    Merzaluric Mari

    Omeric Muti

    Sinoric 100 Mers

    2. tablet 300 mg 30 tab./bln Allopurinol Hexp

    Merzaluric Mari

    Allopurinol Bern

    Omeric Muti

    Sinoric 300 Mers

    2 Probenesid

    1. tablet FC 500 mg Probenid Dexa

    3 Piroxicam Untuk artritis berat

    1. tablet 10 mg 30 tab./bln Piroxicam Graf

    Piroxicam Nove

    2. kapsul/tablet 20 mg Max 7 hr Piroksikam Kifa

    Piroxicam Yari

    Piroxicam Graf

    Denicam Erli

    Omeretik Muti

    2 - ANESTETIK

    2.1

    1 Midazolam Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi

    dan maintenance selama anestesi umum

    1.injeksi 5 mg/5ml amp @ 5 ml 3 amp/kasus Hipnoz Phar

    Fortanest Kalb

    Miloz Nove

    Sedacum Dexa

    2. injeksi 15 mg/3ml amp @ 3ml 1 amp/kasus Hipnoz Phar

    Midazolam Hameln Comb

    Fortanest Kalb

    Miloz Nove

    Sedacum Dexa

    Untuk artritis berat yang tidak respon dengan

    dosis 10 mg, pemberian maks 7 hr, bila masih

    diperlukan dilanjutkan dengan dosis

    maintenance 10 mg atau obat artritis lain.

    PERINGATAN : Cek fungsi ginjal

    ANTIPIRAI

    UMUM

    5

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS

    1 Deksametason

    1. injeksi 0,5 mg/ml amp @ 1 ml 4 amp/hari Deksametason Aptk

    2. injeksi 4 mg/ml.(sbg. Natrium

    Fosfat), amp @ 1 ml

    5 amp/hari Kalmethasone Kalb

    4 amp/hari Deksametason Phap

    Dexamethasone Infa

    Deksametason Luca

    Kalmethasone Kalb

    2 Difenhidramin

    1. inj. 10 mg/ml, amp @ 1 ml Difenhidramin Phap

    3 Epinefrin (Adrenalin)

    Epinefrine Ethi

    4 Klorfeniramin

    1. tab 4 mg (Hidrogren maleat) CTM Glob

    CTM Mari

    5 Mebhidrolin Napadisilat

    1. tab 50 mg Gabiten Ifar

    Omecidal Muti

    Interhistin Intr

    6 Loratadine Tidak untuk jangka panjang

    1. Kaplet 10 mg Loratadine Land

    Loratadin Nove

    Loratadine Infa

    Loratadine Hexp

    Allohex Dank

    Cronitin Glob

    4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

    4.1

    1 Karbo Adsorben

    1. tab 0,5 gr Karbo Adsorben Aptk

    2 Magnesium Sulfat

    1. serbuk, ktg 30 gr Magnesium Sulfat Aptk

    3 Kalsium Glukonat

    1. inj 100 mg/ml, amp @ 10 ml Ca Gluconas Ethi

    4 Natrium Tiosulfat

    1. inj. 25 %, amp @ 10 ml Natrium Tiosulfat Aptk

    3. injeksi 5 mg/ml.(sbg. Natrium

    Fosfat), amp @ 1 ml

    1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat) amp.

    @ 1 ml.

    1 tab/hari, maks 5

    hari

    UMUM

    6

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    4.2

    1 Deferoksamin MetansulfonatUntuk terapi kelasi besi

    1. serb. inj. 500 mg/ml, vial @ 10 ml. 20 vial/minggu Desferal Nova

    2 DeferasiroksUntuk terapi kelasi besi

    1. tab 250 mg 20-30 mg / kg BB/hari

    Exjade Nova

    3 DeferiproneUntuk terapi kelasi besi

    1.tab 500 mg 75-100 mg/kg/BB/hari

    Ferriprox FCT Quam

    2. Oral Solution 100 mg/ml 1 botol/kasus Ferriprox Quam

    - btl. 500 ml

    4 Mesna Untuk kasus dengan pemberian siklofosfamid

    dosis tinggi dan ifosfamid

    1. inj. 400 mg, amp @ 4 ml 20 amp/seri atau sesuai dengan dosis

    Ifosfamid

    Uromitexan Tmin

    5 Naloxone HClTidak boleh digunakan untuk depresi

    pernapasan yang bukan disebabkan oleh

    morfin/opioid

    1. inj 0.4 mg/ml, amp 2 ml Nokoba Prat

    6 Neostigmine

    1. inj 0.5 mg/ml Neostigmin Hameln Comb

    Prostigmin Tmin

    5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

    5.1

    1 Diazepam Hanya untuk kejang dan tidak untuk profilaksis

    kejang

    1. tab. 5 mg Diazepam Infa

    Valdimex Mers

    2. inj. 10 mg / 2ml 10 amp/kasus Diazepam Infa

    Stesolid Acta

    Valdimex Mers

    Stesolid Rectal Acta

    Trazep Prat

    Stesolid Rectal Acta

    Trazep Prat

    ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

    3. lar. rectal 5 mg/ml, tube 2,5 ml

    KHUSUS

    4. lar. rectal 10 mg/ml, tube 2,5 ml 2 tube/hari, bila kejang

    2 tube/hari, bila

    kejang

    7

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    2 Fenitoin Na.

    1. kaps.100 mg 90 kap./bln Phenytoin Ikap

    Kutoin Mers

    Zentropil Luca

    2. inj 100 mg/2 ml Natrium phenytoin IkapUntuk status konvulsivus Kutoin Mers

    3. inj 250 mg/5 ml 4 amp/hari Dilantin PfizUntuk status konvulsivus

    3 Fenobarbital

    1. tab.30 mg Fenobarbital Kifa

    Fenobarbital Infa

    2. inj. 200mg/2ml 40 mg/kg/BB Phental 200 Comb

    Sibital Mers

    4 Natrium ValproatUntuk epilepsi umum (general epilepsy)

    1. tab 250 mg 60 tab./bln Depakote ER Abbt

    90 tab./bln Depakote Abbt

    2. tab 500 mg 60 tab./bln Depakote ER Abbt

    3. sir 250 mg / 5 ml, btl 120 ml 5 btl./bln Depakene Abbt

    5 Topiramate- Untuk terapi lini kedua focal epilepsy yang

    tidak terkendali

    - Tidak digunakan untuk vertigo dan sakit

    kepala

    1. tab 25 mg Topamax John

    5.2

    1 Karbamazepin

    1. tab.200 mg Carbamazepine Infa

    Bamgetol Mers

    2 Gabapentin Hanya untuk kasus neuropatic pain

    1. kapsul 100 mg Gabexal Sand

    Alpentin Acta

    2. kapsul 300 mg Alpentin Acta

    Nopantin Comb

    Nepatic Dank

    Sipentin 300 Mers

    Gabexal Sand

    ANTI NYERI PADA SARAF

    Dosis awal 10

    amp, dilanjutkan

    dengan

    maintenance

    8

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    6 - ANTIINFEKSI

    6.1

    6.1.1

    1 Albendazol

    1. tab 400 mg Albendazole Kifa

    Albendazole Infa

    2 Mebendazol

    1. tab. 500 mg Mebendazol Aptk

    3 Pirantel

    1. tab. 125 mg (sebagai Pamoat) Pyrantel Kifa

    2. tab. 250 mg (sebagai Pamoat) Pirantel Pamoat Aptk

    6.1.2

    1 Dietilkarbamazin

    1. tab. 100 mg (Dihidrogen Sitrat) Dietilkarbamazin Aptk

    6.2

    6.2.1

    1 Amoksisilin Anhidrat

    1. kaps 250 mg Amoxicillin Infa

    Amoxycillin Kifa

    2. tab scored/kaplet 500 mg Amoxicillin Plab

    PharmaMox Plab

    Kemocillin 500 Phyt

    Amoxicillin Infa

    Amoxcillin Ifar

    Amoxycillin Kifa

    Mokbios 500 Mers

    Corsamox Cors

    Camoksil Luca

    Dexymox Dexa

    Medimox Mdkn

    Omemox Muti

    Wiamox Land

    3. sirup 125 mg/ 5 ml, btl 60 ml Amoxicillin Phyt

    Amoxicillin Bern

    Amoxicillin Infa

    Omemox Muti

    Amoksisillin Phap

    Amoxicillin Dry Sirup Hexp

    Amoksisilin Dry Syrup Luca

    4. serb inj.1.000 mg/vial Amoksisilin Phap

    Pehamoxil Phap

    ANTIFILARIA

    ANTIBAKTERI

    BETA LAKTAM

    ANTELMINTIK INTESTINAL

    ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA

    9

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    2 Ampisilin

    1. kaps. 500 mg Ampicillin Plab

    Ampicillin Kifa

    Kemocil 500 Phyt

    Ampicillin Infa

    Ampicillin Muti

    2. sirup 125 mg/5 ml, btl 60 ml Ampiciln Phyt

    3. serb inj.1.000 mg/vial Viccillin Meiji

    Kalpicilin Kalb

    Penbiotic Bern

    3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V)

    1. tab 125 mg.(sbg.garam K) Fenocin Acta

    2. tab 250 mg.(sbg.garam K) Fenoksimetil Penisilin Phap

    3. tab 500 mg.(sbg.garam K) Fenoksimetil Penisilin Phap

    4 Prokain Benzil Penisilin

    1. serb. inj. 3 juta I.U/vial, Procaine Penisillin-G

    Crystal Meiji

    Meij

    5 Benzatin Penisilin

    1. serb. inj. 1,2 jt IU/vial 20 ml Benzatin Penisilin Phap

    2. serb. inj. 2,4 jt IU/vial 20 ml Benzatin Penisilin Phap

    6 Meropenem 1. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: 10 hari

    - Infeksi berat appendicitis dengan

    peritonitis

    - Infeksi meningitis berat kecuali yang

    disebabkan oleh Streptococcus

    2. Harus disesuaikan dengan hasil kultur

    1. inj. 500 mg Meropenem Bern

    Tripenem Dexa

    Merobat Intr

    Merofen Dank

    Meronem Asca

    Ronem Prat

    2. inj. 1000 mg Meropenem Bern

    Merobat Intr

    Merofen Dank

    Rindonem Yari

    Tripenem Dexa

    10

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    7 Cefazolin Untuk profilaksis pada bedah

    1. inj. 1 gram Selama 24 jam Cefazolin Dexa

    Evalin Ethi

    6.2.2

    1 Tetrasiklin HCL

    1. kaps 500 mg Camicycline Luca

    Farsyclin Forte Ifar

    2 Oksitetrasiklin HCl.

    1. inj. 500mg/ml, vial @ 10 ml. Terramycin Pfiz

    Oxybiotic Bern

    3 Doksisiklin

    1. kaps 100 mg (sbg.hiklat/HCl) Doxycycline Infa

    Doxacin Otto

    Dohixat Ifar

    6.2.3

    1 Kloramfenikol

    1.kaps. 250 mg Chloramphenicol Phap

    Chloramphenicol Kifa

    Camicetine Luca

    Lanacetine Land

    2.susp.125 mg/5 ml Kloramfenikol Phyt

    (sbg.Palmitat), btl. 60 ml. Camicetine Luca

    Chloracol Ifar

    3. serb. inj. 1000 mg/ml (sbg.Na.

    Suksinat), vial @ 10 ml

    Chlorbiotic Bern

    Chloramex Acta

    6.2.4

    1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik)

    kombinasi :

    a. Sulfametoksazol 100 mg.

    b. Trimetoprim 20 mg.

    1. tab. Kotrimoxazole Pediatrik Phyt

    Kotrimoxazole Pediatrik Phap

    2. sir btl. 60 ml Cotrimoxazole Bern

    KOTRIMOKSAZOL

    Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan

    Haemophillus influenzae

    KLORAMFENIKOL

    TETRASIKLIN

    11

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    2 Kotrimoksazol (Pediatrik)

    Kombinasi tiap 5 ml suspensi :

    a. Sulfametoksazol 200 mg.

    b. Trimetoprim 40 mg.

    1. sir btl. 60 ml. Kemocid Phyt

    Cotrimosazole Phap

    Omegtrim Muti

    Fasiprim Ifar

    Sultrimmix Bern

    3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa)

    Kombinasi :

    a. Sulfametoksazol 400 mg.

    b. Trimetoprim 80 mg.

    1. tab. Kemotrim Phyt

    Pehatrim Phap

    Wiatrim Land

    Graprima Graf

    Omegtrim Muti

    Ottoprim Otto

    Sultrimmix Bern

    4 Kotrimoksazol Forte

    Kombinasi :

    a. Sulfametoksazol 800 mg.

    b. Trimetoprim 160 mg.

    1. tab. Cotrimoxazole Bern

    Sultrimmix DS Bern

    Fasiprim Forte Ifar

    Graprima Forte Graf

    Ottoprim Forte Otto

    Pehatrim Forte Phap

    6.2.5

    1 Eritromisin

    Erythromycin Infa

    Trovilon Ifar

    2. tab 500 mg Erythromycin Yari

    Kemothrocin Phyt

    Erythromycin Infa

    2 Spiramisin

    1. tab 500 mg Spiramisin Nove

    Rofacin Cors

    Sorov Soho

    MAKROLID

    3. sir 200 mg/5 ml (sbg. Etil

    Suksinat), btl 60 ml

    1. kaps 250 mg (sebagai Stearat)

    12

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    3 Klindamisin

    1. kaps. 150 mg Clindamycin Bern

    Clindamycin Dexa

    Clindamycin Nove

    Clindamycin Infa

    Dacin 150 Mers

    Lindan Cors

    2. kaps. 300 mg Clindamycin Dexa

    Clindamycin Infa

    Clindamycin Nove

    Daclin Temp

    Dacin 300 Mers

    Lindan Cors

    Milorin Ifar

    4 Roxithromycin

    1. tab 150 mg Ixor SohoSimacron TempSitro 150 IntrRulid Aven

    2. tab 300 mg Sitro 300 Intr

    5 Azithromycin

    1. tab 250 mg Zicho 250 Nich

    Zycin Intr

    2. tab 500 mg Azitromycin Kifa

    Trozin Temp

    Binozyt Sand

    Zycin 500 Intr

    6.2.6

    1 Gentamisin

    Gentamycin Infa

    Timact Prat

    Ethigent Ethi

    2 Streptomisin

    1. serb.inj.1000 mg/vial (sbg.Sulfat) Streptomycin Meiji Meij

    2. serb.inj.5000 mg/vial sbg.Sulfat) Streptomycin Meiji Meij

    3 Kanamisin

    1.kaps 250 mg Kanamycin Meiji Meij

    2.inj 1000 mg/vial Kanabiotic Bern

    1.inj. 40 mg/ml (sbg. Sulfat), amp @

    2 ml

    AMINOGLIKOSID

    13

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    4 Amikasin sulfat Untuk kasus yang sudah resisten dengan

    gentamisin

    1. Inj 250 mg, vial Amikacin Dexa

    Mikasin Dank

    2. Inj 500 mg, vial Amikacin Dexa

    Mikasin Dank

    6.2.7

    1 Siprofloksasin

    1. tab. 250 mg Ciprofloksasin Hexp

    Ciprofloksasin Infa

    2. tab. 500 mg Ciprofloksasin Hexp

    Ciprofloxacin Bern

    Floxifar 500 Ifar

    Siflox 500 Mers

    Fimoflox Phyt

    Floxigra 500 Graf

    Omeproksil Muti

    3. inf. 2 mg/ml, btl 100 ml 4 btl/hari Ciprofloxacin Bern

    Ciprofloxacine Fres

    Ciprofloksasin Hexp

    Glojaya Luca

    Jayacin Danp

    Civell Nove

    Ciprofloxacin Soho

    Ciprox Clar

    Floxigra Graf

    Hexiquin Finu

    Starquin Dexa

    2 LevofloxacinSediaan injeksi/ infus : diberikan kepada

    pasien yang telah resisten dengan antibiotika

    lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan

    hasil resistensi test)

    14 hari

    1. tab 500 mg Levofloxacin Kifa

    Levofloxacin Dexa

    Levofloxacin Bern

    Levofloxacin Infa

    Levofloxacin Soho

    2.infus 500mg/100 ml Levofloxacin Nove

    Levofloxasin Bern

    Zoquin Clar

    Levofloxacin Dexa

    Levofloxacin Soho

    Levoxal Sand

    Tevox Acta

    Tidak diberikan untuk anak usia

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    3 OfloksasinUntuk infeksi saluran nafas, kulit, saluran

    kemih, prostat, dan ginekologi.

    10 hari

    1. tab 200 mg Ofloxacin Infa

    Ofloxacin Nove

    Flotavid 200 Mers

    2. tab 400 mg Ofloxacin Infa

    Ofloxacin Nove

    Grafloxin 400 Graf

    6.2.8

    1 Sefadroksil

    1. kap. 500 mg Cefadroksil Hexp

    Cefadroxil Bern

    Cefadroxil Plab

    Cefadroxil Dexa

    Cefadroxil Ifar

    Cefadroxil Soho

    Cefadroxil Ifar

    Cefadroksil Hexp

    Cefadroxil Bern

    Cefadroxil Infa

    Cefadroxil Land

    Bidicef Mdkn

    3. sirup kering 250 mg/5ml btl 60 ml Cefadroxil Soho

    2 Sefotaxim

    1. serb.inj. 500 mg /vial Cefotaxime Hexp

    2. serb.inj. 1000 mg /vial Cefotaxime Infa

    Cefotaxime Dexa

    Cefotaxime Bern

    Cefotaxime Hexp

    3 Seftriakson

    1. serb. inj. 1000 mg / vial 4 vial Ceftriaxone Dexa

    Ceftriaxone Bern

    Ceftriaxone Hexp

    Ceftriaxone Infa

    4 CeftazidimeSediaan injeksi/ infus : diberikan kepada

    pasien yang telah resisten dengan antibiotika

    lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan

    hasil resistensi test)

    1.serb. inj. 1000 mg / vial 10 hari Ceftazidime Dexa

    Ceftazidime Hexp

    SEFALOSFORIN

    2. sirup kering 125 mg/5ml btl 60 ml

    15

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    6.2.9

    1 Vancomycin Hidrokhlorida

    1. serb. inj. 500 mg / vial Vancep Prat

    2 Teicoplanin

    1. inj. 400 mg Targocid Aven

    6.2.10

    1 SulfasalazinUntuk colitis ulcerativa

    1. tab. 500 mg 60 tab/bln Lazafin Nove

    Sulfasalazine Bern

    Sulfitis Prat

    2 MesalazineUntuk:

    - episode akut colitis ulcerativa

    - colitis ulcerativa yang hipersensitif

    terhadap sulfonamida

    1. tab. 250 mg 60 tab/bln Salofalk Dava

    6.3

    6.3.1

    1 Rifampisin

    1. tab 300 mg Rifampicin Infa

    6.3.2

    1 Etambutol Hidroklorid

    1. tab 250 mg Tibitol Mers

    Etambutol Mari

    2. tab 500 mg Ethambutol Bern

    Corsabutol Cors

    Tibigon Hexp

    Tibitol Mers

    Ethambutol Infa

    2 Isoniazid

    1. tab 100 mg Isoniazid Aptk

    2. tab 300 mg I.N.H Kifa

    Isoniazide Infa

    3 Pirazinamid

    1. tab 500 mg Pyrazinamide Infa

    Corsazinamide Cors

    ANTI BAKTERI LAIN

    ANTI INFEKSI KHUSUS

    ANTITUBERKULOSIS

    GLIKOPEPTIDA

    Hanya untuk MRSA atau MRSE positif

    (dibuktikan dengan hasil kultur)

    Hanya untuk MRSA atau MRSE positif

    (dibuktikan dengan hasil kultur)

    ANTILEPRA

    16

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    4 Rifampisin

    1. tab 300 mg Rifampicin Infa

    2. tab 450 mg Rifampicin Hexp

    Rifampisin Bern

    Rifabiotic Bern

    Merimac 450 Mers

    3. tab 600 mg Rifampicin Hexp

    Rifampisin Bern

    Rifabiotic Bern

    Merimac 600 Mers

    5 Kombinasi :

    a. Rifampicin 150 mg

    b. Isoniazid 75 mg

    c. Pyrazinamide 400 mg

    d. Ethambutol 275 mg

    1. tab Rimstar 4FDC Sand

    6.4

    1 Griseofulvin : Micronized

    1. tab. 125 mg Griseofulvin Infa

    Omefulvin Muti

    2. tab 500 mg Omefulvin Muti

    Rexavin Ifar

    2 Ketokonazol

    1. tab 200 mg Ketokonazol Hexp

    Tokasid Graf

    Omegzole Muti

    Mycazol Erli

    Solinfec Ifar

    2. krim 2%, 5 gr 2 tube/kasus Mycazol Erli

    3. krim 2%, 10 gr 2 tube/kasus Sporrex Temp

    Zoloral Ikap

    3 Nistatin

    1. tab salut 500.000 IU 30 tab/bulan Nistatin tsg Phap

    2. susp. 100.000 IU/ml, btl. 12 ml. 1 btl/kasus Enystin Dank

    3. susp. 100.000 IU/ml, btl. 15 ml. 1 btl/kasus Cazetin Ifar

    4. tab vagina 100.000 IU 10 tab/kasus Nistatin Vaginal Phap

    15 mg/kg BB,

    maks selama 2

    bulan pertama

    ANTIFUNGI

    17

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    4 Polikresulen (Kondensasi metakresol

    sulfonat & metanal)

    1. supp. vaginal 90 mg 10 supp/kasus Albothyl Phar

    5 Boraks Gliserin

    1. cairan 5%, btl. 10 ml. Boraks Gliserin Aptk

    6 Gentian Violet

    1. larutan 1 % botol 10 ml Gentian Violet Aptk

    7 Fluconazol Untuk kandidiasis sistemik

    1. kaps 150 mg Fluconazole Kifa

    Kifluzol Kifa

    2. inj. 200 mg/100 ml 7 vial/hari Fluconazol Nove

    Fluconazole Bern

    Fluconazole Land

    Cryptal Prat

    Fluxar Nove

    Diflucan Pfiz

    Zemyc Phar

    6.5

    6.5.1

    1 Metronidazol

    1. tab 250 mg Metronidazole Phyt

    Metronidazole Phap

    Metronidazole Kifa

    2. tab 500 mg Metronidazole Phyt

    Metronidazole Bern

    Metronidazol Kifa

    Grafazol Graf

    Omenizol Muti

    3. sir. 125 mg/5 ml, btl 60 ml Farizol Ifar

    Omenizol Muti

    4. lar Infus 5 mg/ml, btl 100 ml 3 btl/hari Novamet Clar

    Metronidazol Fres

    Diazole Bbmi

    Metronidazole Bern

    5. ovula 500 mg Vagizolovula Kifa

    Vagistin Comb

    ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASISANTIPROTOZOA

    18

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    6.5.2

    1 Antimalaria DOEN

    Kombinasi :

    a.Pirimetamin 25mg

    b.Sulfadoksin 500mg

    1. tab Komb : Sulfadoxine +

    Pyrimethamine

    Kifa

    Plasmodin Ifar

    2 KuininUntuk malaria cerebral

    1. tab. 200 mg Kuinin Aptk

    3 Primakuin

    1. tab 15 mg (sbg. Fosfat) Primakuin Phap

    4 Kombinasi:

    a. Artemether 20 mg.

    b. Lumefantrine 120 mgTerapi lini pertama untuk malaria falsifarum

    1. tab 24 tab/kasus Coartem Nova

    5 Artemether

    1. inj. 80 mg Artem Mmbi

    6.6

    6.6.1

    1 Asiklovir

    1. tab. Scored 200 mg Acyclovir Hexp

    Zorel Dexa

    Acyclovir Infa

    Acyclovir Kifa

    Acyclovir Nove

    Acyclovir Yari

    Acifar Ifar

    Danovir Dank

    2. tab. Scored 400 mg Acyclovir Hexp

    Acyclovir Infa

    Acyclovir Kifa

    Zorel Dexa

    Acifar 400 Ifar

    Lovires 400 Graf

    Poviral Kalb

    Acyclovir Nove

    3. krim 5%, tube 5 gram Acyclovir Infa

    Acyclovir Kifa

    4. krim 5%, tube 10 gram Scanovir Temp

    ANTIMALARIA

    ANTI VIRUS

    ANTI HERPES

    19

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    6.6.2

    1 Pegylated Interferon -2a.Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan

    Pemeriksaan HCV-RNA dan Genotip serta

    Biopsi Hati.

    Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati :

    a. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan

    b. F2, F3 dan F4 dilakukan pengobatan dengan

    antivirus dengan ketentuan :

    - Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama

    24 minggu

    - Untuk Genotip 1, 4, 5 dan 6 diberikan

    selama 48 minggu

    (SE Direksi No. 2779/II.1/0410 tentang

    Kesepakatan Bersama PPHI dan

    PT Askes (Persero))

    1. Prefilled Syringe 180 mcg. Pegasys Roch

    2. Prefilled Syringe 135 mcg. Pegasys Roch

    Ribavirin

    1. tab 200 mg Copegus Roch

    2 TelbivudinPenderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan

    Pemeriksaan HBV-DNA.

    (SE Direksi No. 2779/II.1/0410 tentang

    Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes

    (Persero))

    1. tab 600 mg Sebivo Nova

    3 LamivudinPenderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan

    Pemeriksaan HBV-DNA.

    (SE Direksi No. 2779/II.1/0410 tentang

    Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes

    (Persero))

    1. tab 100 mg 3 TC HBV Glax

    7 - ANTIMIGREN

    1 ErgotaminUntuk serangan migren akut

    1. tab. 1 mg.(tartrat) 8 tab/minggu Ericaf Temp

    8 - ANTIPARKINSON

    1 Triheksifenidil HCl.

    1. tab. 2 mg Trihexyphenidyl Yari

    Hexymer Mers

    ANTI HEPATITIS

    20

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    2 Kombinasi :

    a. Levodopa 100 mg,

    b. Benzerasid 25 mg.

    1. kaps 180 kaps/bln Levoben Mers

    Leparson Dexa

    Pardoz Kalb

    Levazide Pyri

    Madopar Roch

    3 Pramipexole HCl

    1. tab 0,375 mg 30 tab/bulan Sifrol ER Boeh

    2. tab 0,750 mg 30 tab/bulan Sifrol ER Boeh

    4 Kombinasi :

    a. Levodopa 100 mg

    b. Carbidopa 25 mg

    c. Entecapone 200 mg

    1. tab 90 tab/bln Stalevo Nova

    9 - ANTI MIASTENIA GRAVIS

    1 Pyridostigmine

    1. tab 60 mg 120 tab/bln Mestinon Tmin

    10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH

    10.1

    1 Asam Folat

    1. tab 1 mg Anemolat Phap

    2 Besi (II) Sulfat. 7H2O

    1. tab salut 300 mg Ferrosus Sulphate Kifa

    3 Sianokobalamin (Vitamin B12)

    1. tab 50 mcg Vitamin B12 Mari

    Glocyan Glob

    2. inj.500 mcg/ml, amp @ 1 ml Vitamin B12 Bern

    Vitamin B12 Luca

    4 Low Molecule Iron (III) Sucrose Hanya untuk kasus HD dengan kadar Hb < 10

    g/dL dan defisiensi zat besi.

    1. inj. amp 100 mg/5ml Rinofer Yari

    Venofer Comb

    Nefrofer Kalb

    ANTIANEMI

    21

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    10.2

    1 Fitomenadion (vitamin K)

    1. tab salut 10 mg Vitamin K Kifa

    Phytomenadione Phap

    2. inj. 10 mg/ml, amp @ 1 ml. Vitamin K Kifa

    Phytomenadione Phap

    2 Heparin Natrium

    1. inj. 5000 IU/ml, vial 5 ml. Inviclot Prat

    3 WarfarinUntuk terapi trombosis

    Simarc 2 Prat

    Warfarin Eisa

    4 Asam Traneksamat Hanya untuk hipofibrinogenemia

    1. kaps/tab. 250 mg Clonex Cors

    Kalnex Kalb

    Transamin Ppin

    2. kaps/tab. 500 mg Clonex Cors

    Nexitra Ifar

    Asam Traneksamat Bern

    Kalnex Kalb

    Nexa 500 Dank

    Transamin Ppin

    3. inj.100 mg/ 5 ml, amp Asam Traneksamat Nove

    4. inj.250 mg/ 5 ml, amp. Asam Traneksamat Soho

    Asam Traneksamat Bern

    Clonex Cors

    Transamin Ppin

    Kalnex Kalb

    Nexa 50 Dank

    Tranexid Dexa

    5. inj.500 mg/ 5 ml, amp. Clonex Cors

    Haemostop Nove

    Transamin Ppin

    Kalnex Kalb

    Nexa 100 Dank

    Asam Traneksamat Bern

    Tranexid Dexa

    ANTIKOAGULASI

    1. tab. scored 2 mg.(garam Na/K)

    22

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    5 Nadroparine Calcium

    "Bahan dasar terbuat dari babi"Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut

    1. injeksi syringe 0,3 ml 2 vial/hari Fraxiparine Glax

    2. injeksi syringe 0,4 ml 2 vial/hari Fraxiparine Glax

    3. injeksi syringe 0,6 ml 2 vial/hari Fraxiparine Glax

    6 Enoxaparine Sodium

    "Bahan dasar terbuat dari babi"Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut

    1. inj. syringe 20 mg/0,2 ml 2 vial/hari Lovenox Aven

    2. inj. syringe 40 mg/0,4 ml 2 vial/hari Lovenox Aven

    3. inj. syringe 60 mg/0,6 ml 2 vial/hari Lovenox Aven

    7 Fondaparinux Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut

    1. inj 2,5 mg 2 vial/hari Arixtra Glax

    8 Rivaroxaban Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo

    Embolism) dan DVT (Deep Vein

    Thromboembolism) pada hip dan knee

    replacement

    1. tab 10 mg 30 tab, pasca operasi

    Xarelto Bayr

    9 Dabigatran Etexilate Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo

    Embolism) dan DVT (Deep Vein

    Thromboembolism) pada hip dan knee

    replacement

    1. kaps 75 mg 60 tab, pasca operasi

    Pradaxa Boeh

    2. kaps 110 mg 60 tab, pasca operasi

    Pradaxa Boeh

    23

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN

    11.1

    1 Hidrogen Peroksida

    1. cairan 3%, btl 10 ml Hidrogen Peroksida Aptk

    2 Kalium Permanganat

    1. serb. 5 gr Kalium Permanganat Aptk

    3 Povidon Jodida (Iodium Povidon)

    1. larutan 10 %, btl 30 ml Iodine Povidon Kifa

    Iodine Povidon Luca

    Povidon Iodine Nufa

    2. larutan 10 %, btl 60 ml Iodine Povidon Kifa

    Septika Ikap

    11.2

    1 Etakridin (Rivanol)

    1. lar. 0,1 % btl 200 ml Rivanol Ikap

    2 Etanol 70 %

    1. btl 100 ml Alkohol Nufa

    12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH

    12.1 DIURETIK

    1 Amilorid HCl

    1. tab 2,5 mg 30 tab/bulan Lorinid Mite Acta

    2 Furosemid

    1. tab 40 mg Gralixa Graf

    Furosemide Infa

    2. inj. 10 mg/ml Farsix Prat

    Furosemid Infa

    3. inj. 20 mg/ampul Edemin Ikap

    Impugan Acta

    3 Hidroklorotiazid (HCT)

    1. tab 25 mg Hidroklorotiazid Kifa

    4 Manitol

    1. Lar Infus 20 %, btl 500 ml 2 btl/hari Infusan M20 Sanb

    Mannitol Finu

    Otsu Manitol 20 Otsu

    DESINFEKTAN

    ANTISEPTIK

    24

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    5 Spironolakton

    1. tab. 25 mg Spironolacton Dexa

    Spironolakton Otto

    Carpiaton Prat

    Spirola Dank

    2. tab. 100 mg Spironolacton Dexa

    Spironolacton Land

    Spironolakton 100 Otto

    Spirolactone Phap

    Carpiaton 100 Prat

    6 Kombinasi :

    a. Spironolakton 25 mg

    b. Thiabutazide 2,5 mg

    1. tab. Spironolakton 25 mg +

    Thiabutazide 2,5 mg

    Aptk

    12.2 OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT

    1 Terazosin HCl

    1. tab. 1 mg 30 tab/bln Hytrin Abbt

    Hytroz Dexa

    2. tab. 2 mg 30 tab/bln Hytrin Abbt

    Hytroz Dexa

    2 Doxasozin Mesylate

    1. tab 1 mg 30 tab/bln Cardura Pfiz

    2. tab 2 mg 30 tab/bln Cardura Pfiz

    3 Dutasteride

    1. kapsul lunak 0,5 mg. Avodart Gski

    4 Tamsulosine

    1. tab 0,2 mg 30 tab/bln Harnal D Aste

    2. tab 0,4 mg 30 tab/bln Harnal Ocas Aste

    12.3 OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH

    1 Asam Pipemidat

    1. kaps 400 mg Urinter Intr

    Urixin Abbt

    28 kaps/kasus

    25

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK

    13.1 ANTI DIABETIK ORAL

    13.1.1 SULFONIL UREA

    1 Glibenklamid

    1. tab 5 mg Glibenklamide Infa

    Glibenclamide Phap

    Prodiabet Bern

    Padonil Phap

    Renabetic Prat

    2 Gliclazide

    1. tab. 80 mg. 60 tab/bln Gored Bern

    Glicab Temp

    Glidabet Kalb

    Glikamel Phar

    Glucodex Dexa

    2. tab. 30 mg 60 tab/bln Diamicron MR Serv

    3 Glipizide

    1. tab 5 mg 90 tab/bln Glyzid Sunt

    4 Glikuidon Untuk pasien diabetes dengan komplikasi ginjal

    dan/atau hati

    1. tab. 30 mg 90 tab/bln Fordiab Dank

    Lodem Dexa

    Glidiab Soho

    Glurenorm Boeh

    5 Glimepiride

    1. tab 1 mg 60 tab/bln Glimepiride Hexp

    Mepirilid Comb

    Diaversa Dexa

    Mapryl Ikap

    Glimepiride Bern

    Actaryl Acta

    Metrix Kalb

    Solosa Sano

    2. tab 2 mg 60 tab/bln Glimepiride Hexp

    Mepirilid Comb

    Diaversa Dexa

    Actaryl Acta

    Glimepiride Bern

    Mapryl Ikap

    Relide 2 Prat

    Solosa Sano

    26

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    5 Glimepiride

    3. tab 3 mg 60 tab/bln Glimepiride Hexp

    Norizec Dava

    Glimepiride Bern

    Actaryl Acta

    Solosa Sano

    4. tab 4 mg 30 tab/bln Relide 4 Prat

    Glimepiride Hexp

    Actaryl Acta

    Solosa Sano

    13.1.2 BIGUANID

    1 Metformin

    1. tab. 500 mg. 90 tab. / bln Omeglucophage Muti

    Glikos Ifar

    Gludepatic Prat

    Metformin Bern

    Metformin Hexp

    Metformin Dexa

    Glucotika Ikap

    Gliformin Temp

    2. tab. 850 mg 90 tab. / bln Metformin Bern

    Metformin Dexa

    Gliformin Temp

    Glucotika Ikap

    13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR

    1 Acarbose

    1. tab. 50 mg. 90 tab. / bln Eclid Dexa

    Glucobay Bayr

    2. tab.100 mg. 60 tab. / bln Eclid Dexa

    Glucobay Bayr

    13.1.4 TIAZOLIDINEDION

    1 Pioglitazone Tidak diberikan pada pasien dengan faktor

    resiko penyakit Kardiovaskuler

    1. tab 15 mg Actos/Pioglitazone TI Take

    Deculin Dexa

    Pionix Dank

    2. tab 30 mg Actos/Pioglitazone TI Take

    Deculin Dexa

    Pionix Kalb

    27

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    13.2 ANTIDIABETIK PARENTERAL

    1 Human Insulin Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang

    resisten dengan golongan Sulfonil Urea

    1. inj. 100 IU / ml, 10 ml. Actrapid Novo

    Humulin 30/70 Elly

    Humulin N Elly

    Humulin R Elly

    Insulatard Novo

    Mixtard Novo

    NovoRapid Vial Novo

    Sansulin N Sanb

    Sansulin R Sanb

    Humulin 30/70 Cartridge Elly

    Humulin N. Cartridge Elly

    Humulin R. Cartridge Elly

    3. inj. 100 IU / ml, penfill 3 ml. Actrapid Penfill Novo

    Insulatard Penfill Novo

    Mixtard Penfill Novo

    2 Analog Insulin Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang

    resisten dengan golongan Sulfonil Urea

    a. Basal Insulin Analog

    1. inj. 100 IU / ml, Solostar Pen @ 3

    ml

    Lantus Solostar Pen Aven

    2. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. Levemir FlexPen Novo

    b. Rapid Insulin Analog

    1. inj. 100 IU / ml, Solostar Pen @ 3

    ml

    Apidra Solostar Pen Aven

    2. inj. 100 IU ml / Cartridge 3 ml. Humalog Elly

    3. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. Novo Rapid FlexPen Novo

    c. Mix Insulin Analog

    1. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. Novo Mix FlexPen Novo

    2. inj. 100 IU ml / Cartridge 3 ml. Humalog Mix 25 Elly

    13.3 HORMON KELAMIN

    13.3.1 ESTROGEN

    1 Bromocriptine Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme

    pada pria

    1. tab. 2,5 mg 30 tab. / bln Bromocriptine Aptk

    2. inj. 100 IU / ml, cartridge 3 ml.

    28

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    2 Etinilestradiol

    1. tab 0,05 mg 30 tab. / bln Lynoral Sche

    13.3.2 PROGESTERON

    1 Noretisteron

    1. tab 5 mg 30 tab/bln Nosthyra Sunt

    Norelut Dexa

    Primolut N Bayr

    2 Medroxyprogesterone

    1. tab 5 mg 30 tab/bln Prothyra Sunt

    13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID

    1 Larutan Lugol

    1. btl 30 ml Larutan Lugol Aptk

    2 Natrium Tiroksin

    1. tab 0,1 mg 60 tab/bln Euthyrox Merc

    3 Propiltiourasil

    1. tab 100 mg 90 tab/bln Propiltiourasil Aptk

    4 Karbimazol

    1. tab 5 mg 90 tab/bln Neo-Mercazole Nich

    5 Thiamazol

    1. tab 5 mg 120 tab/bln Thyrozol Merc

    13.5 KORTIKOSTEROID

    1 Deksametason

    1. tab 0,5 mg Deksametason Mari

    Lanadexon Land

    Dexametazone Graf

    Etason Otto

    Dexamethasone Bern

    Deksametason Phap

    2 Metil Prednisolon

    1. tab. 4 mg Methylprednisolone Yari

    Metil Prednisolon Hexp

    Methylprednisolone Bern

    Methylprednisolone Dexa

    Methylprednisolone Nove

    Methylprednisolone Phap

    Metil Prednisolon Soho

    Metil Prednisolon Erla

    Metilprednisolon Otto

    Rhemafar Ifar

    Lexcomet Mola

    Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus

    abnormal, endometriosis.

    29

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    2 Metil Prednisolon

    1. tab. 4 mg Ometilson Muti

    Tison Land

    Toras Phar

    2. tab. 8 mg Methylprednisolone Nove

    Metil Prednisolon Bern

    3. tab. 16 mg Metil Prednisolon Hexp

    Methylprednisolone Nove

    Metil Prednisolon Soho

    Nichomedson Nich

    4. inj.125 mg/2ml, vial Methylprednisolone Phap

    Methylprednisolone Dexa

    Solumedrol Pfiz

    3 Prednison

    1. tab. 5 mg Prednison Muti

    Nufapredson Nufa

    Prednison Kifa

    14 - OBAT KARDIOVASKULER

    14.1 ANTIANGINA

    1 Diltiazem HCl.

    1. tab 30 mg 30 tab/bln Diltiazem Dexa

    Diltiazem Kifa

    Diltiazem Infa

    Farmabes Prat

    2 Isosorbid Dinitrat

    1. tab sublingual 5 mg Isosorbid Dinitrat Land

    Isosorbid Dinitrat Infa

    Farsorbid Prat

    2. tab sublingual 10 mg Farsorbid Prat

    Vascardin Nich

    3. inj. 10 mg/10 ml, amp @ 10 ml Farsorbid PratUntuk kasus rawat inap Isorbid inj Phar

    Isoket Glax

    Cedocard Dava

    3 Gliseril Trinitrat

    1. tab 2,5 mg Nitrokaf Retard Kifa

    2. tab 5 mg Nitrokaf Retard Forte Kifa

    30

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    14.2 ANTIARITMIA

    1 Epinefrin (Adrenalin)

    Epinefrine Ethi

    2 Propranolol HCl.

    1. tab. 10 mg Propranolol Dexa

    Farmadral Prat

    3 Amiodaron HCl. Untuk kasus rawat inap

    1. tab. 200 mg. Tiaryt Prat

    2. inj. 150 mg/3 ml Kendarone Dava

    Tiaryt Prat

    Cordarone Sano

    14.3 ANTIHIPERTENSI

    14.3.1 ACE INHIBITOR

    1 Kaptopril

    1. tab. scored 12,5 mg 90 tab/bln Captopril Hexp

    Captopril Infa

    Captopril Phap

    Dexacap Dexa

    Farmoten Prat

    Vapril Phap

    2. tab. scored 25 mg, 90 tab/bln Captopril Hexp

    Captopril Infa

    Captopril Land

    Captopril Phap

    Dexacap Dexa

    Farmoten Prat

    Otoryl Otto

    Vapril Phap

    3. tab. 50 mg 90 tab/bln Captopril Hexp

    Captopril Infa

    Dexacap Dexa

    2 Lisinopril

    1. tab. 5 mg 30 tab/bln Noperten Dexa

    Tensiphar Acta

    Interpril Intr

    2. tab. 10 mg 30 tab/bln Odace 10 Dava

    Noperten Dexa

    Tensiphar Acta

    Interpril Intr

    Nopril Kifa

    Linoxal Sand

    1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat) amp.

    @ 1 ml.

    31

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    3 Ramipril

    1. tab 1,25 mg 30 tab/bln Ramixal Sand

    2. tab 2,5 mg 30 tab/bln Ramixal Sand

    Cardace Sano

    Tenapril Dexa

    Vivace Acta

    3. tab 5 mg 30 tab/bln Ramixal Sand

    Tenapril Dexa

    Vivace Acta

    Cardace Sano

    4. tab 10 mg 30 tab/bln Ramixal Sand

    Vivace Acta

    4 Imidapril

    1. tab 5 mg 30 tab/bln Tanapress Tana

    2. tab 10 mg 30 tab/bln Tanapress Tana

    5 Perindopril Arginine

    1. tab 5 mg 30 tab/bln Bioprexum Serv

    14.3.2 BETA BLOCKER

    1 Propranolol HCl.

    1. tab. 10 mg Propranolol Dexa

    Farmadral Prat

    2. tab. 40 mg Propranolol Dexa

    2 Atenolol

    1. tab. 50 mg 30 tab/bln Tensinorm Mdkn

    Betablok Kalb

    Farnormin Prat

    2. tab. 100 mg 30 tab/bln Betablok Kalb

    Tensinorm Mdkn

    3 Bisoprolol Hanya untuk kasus hipertensi

    1. tab 5 mg 30 tab/bln Bisoprolol Hexp

    Bisoprolol Nove

    Hapsen FC Phar

    Beta-One Dank

    Bisovell Nove

    Biscor Dexa

    Concor 5 Merc

    Maintate Tana

    32

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS

    1 Nifedipin

    1. tab 10 mg Farmalat Prat

    Ficor Otto

    Nifedipin Dexa

    2. tab 20 mg, slow release 60 tab/bln Calcigard Retard Dexa

    3. tab 20 mg, oros 30 tab/bln Adalat Oros Bayr

    4. tab 30 mg, oros 30 tab/bln Adalat Oros Bayr

    2 Amlodipin Besylat

    1.tab 5 mg 30 tab/bln Amlodipin Hexp

    Amlodipin Bern

    Amlodipin Kifa

    Amlodipin Besylat Infa

    Amlodipine Dexa

    Amlodipine Land

    Amlodipine Yari

    Comdipin Comb

    Actapin Acta

    Gensia Phar

    Hexavask Finu

    Provask Ikap

    Amlogrix Aven

    Divask Kalb

    Gravask Graf

    2.tab 10 mg 30 tab/bln Amlodipin Bern

    Amlodipin Hexp

    Amlodipine Prat

    Amlodipin Besylat Infa

    Amlodipine Kifa

    Amlodipine Land

    Comdipin Comb

    Actapin Acta

    Amcor Merc

    Amlogrix Aven

    Divask Kalb

    Hexavask Finu

    Intervask Intr

    3 Amlodipin Maleat

    1. tab 5 mg 30 tab/bln Amdixal Sand

    2. tab 10 mg 30 tab/bln Amdixal Sand

    4 Verapamil

    1. tab 80 mg 90 tab/bln Verapamil Kifa

    33

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    5 Diltiazem

    1. kap 100 mg 30 tab/bln Herbesser CD Tana

    2. kap 200 mg 30 tab/bln Herbesser CD Tana

    3. inj. 25 mg/5ml 4 amp/hari Farmabes PratUntuk hipertensi berat atau angina pektoris

    pada kasus rawat inap

    4. infus inj. 50 mg 6 amp/hari Herbesser TanaUntuk hipertensi berat atau angina pektoris

    pada kasus rawat inap

    6 Nicardipine Hydrochloride Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap

    1. Inj. 10 mg, amp @ 10 ml 4 amp/hari Perdipine Aste

    7 Nimodipine Hanya untuk perdarahan subaraknoid primer

    1. tab 30 mg Nimotop tab Bayr

    2. inf 10 mg/50 ml Ceremax IV Dank

    Nimotop I.V Bayr

    14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS

    1 ValsartanUntuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE

    inhibitor

    1. tab 80 mg 30 tab/bln Valsartan NI Nova

    2. tab 160 mg 30 tab/bln Valsartan NI Nova

    2 IrbesartanUntuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE

    inhibitor

    1. tab 150 mg 30 tab/bln Irbesartan Land

    Irtan Ikap

    Irbedox Sand

    Irvebal Aven

    2. tab 300 mg 30 tab/bln Irbesartan Infa

    Irbesartan Land

    Irtan Ikap

    Irbedox Sand

    Irvebal Aven

    3 TelmisartanUntuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE

    inhibitor

    1. tab 80 mg 30 tab/bln Micardis Boeh

    34

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    4 Candesartan Cilexetil Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE

    inhibitor

    1. tab 8 mg 30 tab/bln Candesartan TI Take

    2. tab 16 mg 30 tab/bln Candesartan TI Take

    14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN

    1 Klonidin HCl.Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap

    1. tab 0,15 mg Clonidine Kifa

    2. inj. 0,15 mg/ml, amp @ 1 ml 2 amp/hari Catapres Boeh

    2 MetildopaSelektif untuk wanita hamil

    1. tab. 250 mg Dopamet Acta

    3 Reserpin

    1. tab 0,25 mg Reserpin Infa

    4 Beraprost Sodium Untuk hipertensi pulmonal

    1. tab 20 mcg Dorner Aste

    5 Terazosin HCl(lihat kelas terapi 12.2 nomor 1)

    1. tab 1 mg 30 tab/bln

    2. tab 2 mg 30 tab/bln

    6 Doxasozin Mesylate(lihat kelas terapi 12.2 nomor 2)

    1. tab 1 mg 30 tab/bln

    2. tab 2 mg 30 tab/bln

    14.4 GAGAL JANTUNG

    1 Digoksin

    1. tab 0,25 mg Digoksin Yari

    Fargoxin Prat

    Digoxine Infa

    2 Bisoprolol

    1. tab 2,5 mg30 tab/bln Beta-One Dank

    Concor Merc

    Maintate Tana

    3 Carvedilol

    1. kap. 6.25 mg30 kap / bln Vbloc Kalb

    Carbloxal Sand

    Hanya untuk gagal jantung kronis dengan

    penurunan fungsi ventrikular sistolik

    Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik

    120-180 mcg /hari

    35

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    4 Ramipril(lihat kelas terapi 14.3.1 nomor 3)

    1. tab 1,25 mg 30 tab/bln

    2. tab 2,5 mg 30 tab/bln

    3. tab 5 mg 30 tab/bln

    4. tab 10 mg 30 tab/bln

    14.5 ANTITROMBOTIK

    1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal)

    1. tab 80 mg 30 tab/bln Miniaspi Mers

    Aspilets Dava

    2. tablet 100 mg 30 tab/bln Asetosal Phap

    Gramasal Graf

    Astika Ikap

    Aptor Nich

    2 Clopidogrel

    - Untuk pasien jantung pasca tindakan PTCAdan Vascular Stenting

    - Pasien yang menderita recent myocardialinfarction, ischaemic stroke atau established

    Peripheral Arterial Disease (PAD)

    - Pasien yang menderita sindrom koroner akut:NON STEMI (unstable angina) dan STEMI

    - Hati-hati interaksi obat pada pasien yangmenggunakan obat-obat golongan proton

    pump inhibitor (PPI)

    1. tab 75 mg Clopidogrel Soho

    Clopidogrel Hexp

    Clopidogrel Prat

    Insigrel Finu

    Clogin Intr

    Clopisan Sand

    Pladel Phap

    CPG Kalb

    Copidrel Land

    Placta Acta

    Vaclo Dexa

    Plavix Sano

    14.6 TROMBOLITIK

    1 Streptokinase Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU

    1. serb. inj. 1.500.000 IU / vial 1 vial/kasus Streptase Dexa

    2 Alteplase Hanya untuk : Infark myocard akut di ICCU

    dalam waktu 12 jam

    1. inj 50 mg/vial 2 vial/kasus Actilyse Boeh

    30 tab./bln selama

    1 tahun setelah

    PTCA terakhir

    36

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    15 - OBAT UNTUK SYOK

    15.2 SYOK KARDIOGENIK

    1 Dopamin HidrokloridHanya untuk:

    - Syok kardiogenik

    - Dekompensasi kordis akut

    - Syok septik

    Tidak untuk syok hipovolemik

    1. inj. 40 mg/ml, amp @ 5 ml 5 vial/hari Udopa Dipa

    Proinfark Phap

    Cetadop Ethi

    2 Dobutamin HCl Hanya untuk:

    - Infark Myocard akut

    - Dekompensasi kordis akut

    1. inj. 250 mg/vial 5 vial/hari Cardiject Danp

    Dobutamine Hameln Comb

    Dominic Kalb

    Doburan Dipa

    Dobutel Nove

    Inodex Dexa

    3 Norepinepherine

    1. inj 4 mg/4ml, amp 4 ml Raivas Dexa

    Vascon Prat

    2. inj 8 mg/8ml, amp 8ml Levosol Kifa

    37

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA

    1 SimvastatinSebagai terapi tambahan terhadap terapi diet

    pada pasien hiperlipidemia dengan:

    - kadar LDL> 160 mg/dl untuk pasien tanpa

    komplikasi DM/PJK, atau

    - kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien PJK,

    atau

    - kadar LDL > 130 mg/dl untuk pasien DM.

    Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan

    pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan

    laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.

    1. tab scored 10 mg 30 tab./bln Simvastatin Hexp

    Simvastatin Land

    Simvastatin Yari

    Simvastatin Bern

    Simvastatin Kifa

    Simvastatin Nove

    Selvim Ifar

    Mersivas 10 Mers

    Stimpid 10 Otto

    Pontizoc 10 Nufa

    Esvat Dexa

    Normofat Soho

    2. tab 20 mg 30 tab./bln Esvat Dexa

    Simvastatin Kifa

    2 Pravastatin Sodium Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL

    > 160 mg, pada penyakit jantung koroner dan

    diabetes mellitus disertai makroalbuminuria.

    Pemberian selama 6 bln, selanjutnya harus

    dievaluasi kembali

    1. tab 10 mg 30 tab./bln Cholespar Phar

    2. tab. 20 mg 30 tab./bln Pravastatin Nove

    Gravastin Graf

    3 Gemfibrosil

    1. tab 300 mg Gemfibrozil Infa

    Gemfibrozil Phap

    Scantipid Temp

    Mersikol 300 Mers

    Merzasol Mari

    17 - OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT

    17.1 ANTIAKNE

    1 Lotio Kummerfeldi

    1. cairan, 100 ml 1 btl/kasus Lotio Kummerfeldi Aptk

    38

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    17.2 ANTIBAKTERI

    1 Framisetin Sulfat

    1. kasa steril 1 % 10x10 Daryant-Tulle Dava

    Sofra-Tulle Aven

    2. kasa steril 1 % 5x5 Daryant-Tulle Dava

    2 Natrium Fusidat

    1. salep 20 mg/gr, tube 5 gr 1 tube/kasus Fucilex Mola

    2. krim 20 mg/gr, tube 5 gr 1 tube/kasus Fucilex Mola

    Fusycom Comb

    Fuson Pyri

    3 Perak SulfadiazinHanya untuk luka bakar yang luas

    1. krim 1%, 35 gr. 1 tube/kasus Burnazin Dava

    2. krim 1%, 500 gr. 1 tube/kasus Burnazin Dava

    17.3 ANTIFUNGI

    1 Antifungi DOEN

    Kombinasi :

    a. Asam Benzoat 6 %

    b. Asam Salisilat 3%

    1. salep, pot 30 gr 1 pot/kasus Antifungi Salep

    Kombinasi

    Mari

    2 Mikonazol

    1. krim / salep 2 % (Nitrat), 10 gr 2 tube/kasus Miconazol Kifa

    17.4 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK

    1 Betametason

    1. krim 0,1% (sbg. valerat), 5 gr 2 tube/kasus Betametason Kifa

    Betametason Mari

    Betametason Phap

    Orsaderm Ifar

    2. krim 0,05% (sbg. valerat),10 gr 1 tube/kasus Scanderma Temp

    2 Hidrokortison Asetat

    1. krim 1 %, tube 5 gram 2 tube/kasus Hydrocortison Mari

    2. krim 2,5 %, tube 5 gram 2 tube/kasus Hidrokortison Ikap

    Hidrokortison Kifa

    Hydrocortisone Infa

    Nestacort Ifar

    Hydrocortison Mari

    39

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    3 Desoksimetason

    1. krim 0,25 %, tube 10 gram 1 tube/kasus Dexocort Kifa

    Pyderma Pyri

    2. krim 0,25 %, tube 15 gram 1 tube/kasus Inerson Intr

    4 Diflukortolon Valerat

    1. salep berlemak 0,1%, tube 10 gr. 1 tube/kasus Nerilon Intr

    17.5 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS

    1 Salep 2 - 4

    Kombinasi :

    a. Asam Salisilat 2 %

    b. Belerang Endap 4 %

    1. salep, pot 30 gr 1 pot/kasus Salep 2 - 4 Mari

    2 Permethrin

    1. krim 5 %, 10 gr 2 tube/kasus Scabimite Gale

    17.6 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK

    1 Urea

    1. krim 10%, tube 40 gr 1 tube/kasus Tupepe cream Mdkn

    17.7 KAUSTIK

    1 Polikresulen (Kondensasi metakresol

    Sulfonat & metanal)

    1. cairan, btl 10 ml 1 btl/kasus Albothyl Phar

    17.8 LAIN - LAIN

    1 Bedak Salisil

    1. serb. 2 %, ktk 50 gr Bedak Salisil Aptk

    2 Levertran

    1. salep 10%, pot 30 gr 1 pot/kasus Minyak Ikan Aptk

    18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI

    18.1 ORAL

    1 Garam Oralit II

    Kombinasi :

    a. Natrium Klorid 0,70 gr

    b. Kalium Klorida 0,30 gr

    c. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58 gr

    d. Glukosa Anhidrat 4 gr

    1. serb. 100 gr/ sachet utk. 200 10 sachet/kasus Oralit Phap

    ml air Garam Oralit Infa

    Corsalit Cors

    40

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    2 Kalium Klorida

    1. tab. siap larut 600 mg 90 tab. / bln KSR Merc

    3 K.L. Aspartate

    1. tab 300 mg Kalipar Temp

    Aspar K Tana

    4 Calcium Polystyrene SulfonatHanya untuk kondisi gagal ginjal akut dengan

    kadar Kalium >5,5 mE/l sambil menunggu

    dialisa

    1. sachet 5 gr 6 sachet per hari, selama 5 hari

    sampai dengan

    dialisa dilakukan

    Kalitake Dipa

    5 ZinkDiberikan bersama oralit

    1. tab 20 mg 10 tab/kasus Zinkid Infa

    2. sir 10 mg/ml, btl 100 ml 2 btl/kasus Zinkid Infa

    18.2 PARENTERAL

    1 Glukosa

    1. infus 5 %, btl 500 ml 3 btl/hari Glukosa 5% Wida

    Ecosol Glukosa 5% Bbmi

    Otsu - D5 Otsu

    2. infus 10 %, btl 500 ml 3 btl/hari Ecosol Glukosa 10% Bbmi

    Glukosa 10% Wida

    3. infus 40 %, btl 25 ml 3 btl/hari Otsu-D40 Otsu

    2 Kalium KloridaUntuk hipokalemia

    1. inj. 25 ml / vial Otsu - KCl. 7,46% Otsu

    3 Natrium Klorida

    1. lar infus 0,9 %, btl 500 ml Sod.Chlorida (NaCl)

    0,9%

    Wida

    Ecosol Natrium Chlorida Bbmi

    Otsu NS Otsu

    2. lar infus 0,9 %, btl 1000 ml Sod.Chlorida (NaCl)

    0,9%

    Wida

    Ecosol Natrium Chlorida Bbmi

    3 btl, kecuali untuk

    Pasca Operasi

    TUR Prostat,

    Operasi Buli-buli,

    DHF, Dehidrasi

    3 btl, kecuali untuk

    Pasca Operasi

    TUR Prostat,

    Operasi Buli-buli,

    DHF, Dehidrasi

    41

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    4 Ringer Laktat

    1. lar. infus, btl 500 ml Ringer Laktat Wida

    Ecosol Ringer Laktat Bbmi

    Otsu RL Otsu

    2. lar infus, btl 1000 ml 3 btl, kecuali pada pasien DHF,

    dehidrasi dan

    pasien operasi

    WIDA RL Wida

    5 Kombinasi :

    a. Dextrosa 5 %

    b. Natrium Klorida 0,9 %

    1. lar infus, btl 500 ml 3 btl/hari WIDA D5-NS Wida

    Otsu-D5 NS Otsu

    Infusan RD Sanb

    6 Kombinasi : infus per L

    a. NaCl 2,34 gr

    b. KCl 0,75 gr

    c. Na Laktat 2,24 gr

    d. Dekstrosa anhidrat 27 gr

    1. lar. Infus, btl. 500 ml 3 btl/hari KA EN 3 A Otsu

    Tridex 27A Sanb

    7 Kombinasi : infus per L

    a. NaCl 1,75 gr

    b. KCl 1,5 gr

    c. Na Laktat2,24 gr

    d. Dekstrosa Anhidrat 27 gr

    1. lar. Infus, btl. 500 ml 3 btl/hari Wida HSD Wida

    KA EN 3 B Otsu

    Tridex 27 B Sanb

    8 Natrium Bikarbonat

    1. inj. 8,4%, infus 25 ml Meylon Otsu

    9 Larutan Nutrisi Kombinasi

    a. Glukosa 5 %

    b. Natrium Klorida 0,45 %

    1. lar. infus, botol 500 ml 3 btl/hari Wida D5-1/2 NS Wida

    Infusan D5 + 1/2 NS Sanb

    10 Larutan Nutrisi Kombinasi

    a. Glukosa 2,5 %

    b. Natrium Klorida 0,45 %

    1. lar. infus, botol 500 ml 3 btl/hari 2,5% Glukosa + 0,45%

    NaCl

    Wida

    Otsu-D2,5, 1/2 NS Otsu

    3 btl, kecuali pada

    pasien DHF,

    dehidrasi dan

    pasien operasi

    42

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    11 Larutan Nutrisi DOEN

    Kombinasi :

    a. Glukosa 5 %

    b. Natrium Klorida 0,225 %

    1. lar. infus, botol 500 ml 3 btl/hari Wida D5-1/4 NS Wida

    Infusan D5 + 1/4 NS Sanb

    12 Larutan Nutrisi Kombinasi

    a. Asam Amino 50 gr/L

    b. D.Sorbitol 100 gr/L

    c. Asam Askorbat (Vitamin C), 0,4

    gr/L

    d. Inositol 0,5 gr/L

    e. Nikotinamida (Niasinamida),

    0,06gr/L

    f. Piridoksin HCl. (Vitamin B6), 0,04

    gr/L

    g. Riboflavin Natrium Fosfat 2,5

    mg/ml.

    h. Rutosid (Rutin) 0,4 gr/L

    i. Mineral

    1. lar. infus, btl. 500 ml. 2 btl/hari Aminofusin L 600 Kalb

    Aminoplasmal 5% E Bbmi

    Aminovel 600 Otsu

    13 Kombinasi :

    a. Asam Amino

    b. Xylitol

    c. Vitamin

    d. Mineral

    1. lar. Infus, btl. 500 ml. 2 btl/hari Aminoleban Otsu

    Aminosteril N-Hepa Fres

    Comafusin Hepar Finu

    14 Kombinasi : infus per L

    a. Asam Amino Essensial 18 gr

    b. Histidin 69 gr

    1. lar. Infus, btl. 250 ml. Eas Pfimmer Finu

    15 Kombinasi : infus per L

    a. Fruktosa 60 gr

    b. Glucosa 33 gr

    c. Xylitol 30 gr

    1. btl 500 ml Triofusin 500 Kalb

    16 Kombinasi : infus per L

    a. Na. 100 m EQ, K 18 m EQ

    b. Ca. 4 m EQ, Mg 6 m EQ

    c. Cl 90 m EQ, Asetat 38 m EQ

    d. Sorbitol 50 gr

    1. btl 500 ml 2 btl/hari Futrolit Sanb

    Tutofusin Ops Kalb

    43

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    17 Kombinasi :

    a. Asam Amino Rantai Cabang

    Kadar Tinggi

    b. Asam Amino Aromatik Kadar

    Rendah

    c. Na.Cl (tidak ada tirosin)

    1. btl 500 ml Aminofusin Hepar Kalb

    18 Kombinasi : infus per L

    a. Asam Amino 100 mg

    b. Nitrogen 15,7 mg

    c. Na. 2 m EQ

    d. Asetat 120 m EQ

    1. btl 500 ml 2 btl/hari Aminoplasmal 10% E Bbmi

    Kalbamin Finu

    19 Kombinasi

    a. Asam Amino 2,72%

    b. Sorbitol 15%,

    1. lar. infus btl 500 ml Pan Amin G Otsu

    20 Maltosa

    1. lar. infus 10% btl 500 ml Infumal Sanb

    Martos 10 Otsu

    21 Nutrisi Lipid MCT/LCTHanya untuk pasien yang tidak memungkinkan

    pemberian nutrisi secara enteral dan sangat

    memerlukan nutrisi parenteral

    1. lar. infus 20%, 100 ml Intralipid Fres

    Ivelip Kalb

    Lipofundin MCT/LCT Bbmi

    22 Larutan Nutrisi Kombinasi

    a. Asam Amino 40 g

    b. Glukosa & elektrolit 80 g Hanya untuk pasien yang tidak bisa intake oral

    selama 3 hari atau lebih

    Clinimix N9G15E Kalb

    Combiflex Peri Bbmi

    23 Larutan Nutrisi Kombinasi

    a. Asam Amino 3%

    b. Glukosa 7,5%

    b. Elektrolit + Zn

    1. Lar. Infus Dual Chamber Bag

    500 ml

    Aminofluid Otsu

    2. Lar. Infus Dual Chamber Bag

    1.000 ml

    Aminofluid Otsu

    1. Lar. Infus Dual Chamber Bag

    1000 ml

    2 btl/hari selama

    seminggu

    44

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    24 Kombinasi : infus per L

    a. Na 140 meq

    b. K4 meq

    c. Cl 109 meq

    d. Ca 3 meq

    e. Asetat 28 meqHanya untuk pasien dengan sirosis hati atau

    hepatic failure

    1. Lar. infus 500 ml Asering Otsu

    Ring AS Sanb

    19 - OBAT MATA

    19.1 SISTEMIK

    1 Asetazolamid

    1. tab 250 mg 90 tab/bln Glaucon Cend

    19.2 TOPIKAL

    19.2.1 ANESTETIK LOKAL

    1 Tetrakain HCl.

    1. tts. mata 0,5%, btl. 5 ml. 1 btl/kasus Pantocain 0,5% Cend

    19.2.2 ANTIMIKROBA

    1 Amfoterisin

    1. salep mata 1 %, tube 3,5 gr 1 tube/kasus Fungicid 1 % Cend

    2 Gentamisin

    1. salep mata 0,3 %, tube 3,5 gr 1 tube/kasus Genoint Erla

    Genta Cend

    2. tts mata 0,3% btl 5ml 1 btl/kasus Gentamicin 0,3% Infa

    Genoint Erla

    3 Oksitetrasiklin

    1 salep mata 1 % tube 3,5 gr 1 tube/kasus Oxytetracyclin Kifa

    4 Sulfasetamid

    1. tts.mata 15% (Natrium), 1 btl/kasus Sulfacetamid Erla

    btl 5 ml Triacetamid Cend

    5 Natamicin Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus

    cornea

    1. tts mata 50 mg/0,6 ml x 5 tube 2 strip/kasus Natacen Cend

    6 Moksifloksasin Hanya untuk kasus keratitis bakterialis

    1. tts mata 0,5%, btl 3 ml 1 btl/kasus Vigamox Alco

    3 btl/hari

    45

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    19.2.3 ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI

    1 Kombinasi :

    a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU

    b. Neomisin Sulfat 5 mg

    c. Deksametason Na fosfat 1,3 mg

    1. tts mata, btl. 5 ml 1 btl/kasus Alletrol Compositum Erla

    Isotic Neolyson Prat

    Triaxitrol Cend

    2. salep mata, 3,5 g 1 tube/kasus Xitrol Cend

    2 Kombinasi :

    a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU

    b. Neomisin Sulfat 3,5 mg

    c. Deksametason Na fosfat 1 mg

    1. tts mata, btl. 5 ml 1 btl/kasus Inmatrol Intr

    3 Kromolin Natrium

    1. tts. mata 2 % , btl 15 ml 1 btl/kasus Convers Cend

    4 Kombinasi :

    a. Framisetin Sulfat 5 mg

    b. Gramicidine 0.05 mg

    c. Deksametason 0.5 mg

    1. tts mata, btl. 8 ml 1 btl/kasus Sofradex Aven

    5 Prednisolon Asetat

    1. tts mata 10 mg/0,6 mlx5 tube 1 strip/kasus P Pred Cendo

    19.2.4 MIDRIATIK

    1 Atropin Sulfat

    1. tts. mata 0,5 %, btl 5 ml 1 btl/kasus Cendo Tropin 0,5% Cend

    2 Homatropin Hidrobromid

    1. tts. mata 2 %, btl 5 ml 1 btl/kasus Homatro 2 % Cend

    3 Tropikamid

    1. tts. mata 1 %, btl 5 ml 1 btl/kasus Mydriatyl 1 % Cend

    19.2.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA

    1 Pilokarpin

    1 . tts. mata 2 % (HCl / Nitrat), btl 5

    ml

    2 btl/kasus Triacarpin 2% Cend

    2 Timolol

    1. tts.mata 0,25% (Maleat), 2 btl/kasus Isotic Adretor 0,25% Prat

    btl.5ml. Opthil 0,25% Glob

    46

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    2 Timolol

    1. tts.mata 0,5% (Maleat), 2 btl/kasus Isotic Adretor 0,5% Prat

    btl.5ml. Opthil 0,5% Glob

    Triatimol 0,5% Cend

    3 Latanoprost Untuk pasien yang kontraindikasi dengan

    Timolol

    1. tts mata 0,01%/0.6 mlx5 tube 1 strip/15 hari Glaopen Cend

    2. tts mata 0,005%, 2,5 ml 1 btl./bln Xalatan Pfiz

    19.2.6 LAIN - LAIN

    1 Dinatrium Edetat

    1. tts mata 0,35 % , btl 15 ml 1 btl/kasus EDTA Cend

    2 Metilselulosa

    1. lar. 2 %, btl 5 ml 1 btl/kasus Isotic Tearin Prat

    C.M.C. Cend

    3 Tetrahidrozolin HCl

    1. tts mata 0,05 %, btl 5 ml 1 btl/kasus Visto Glob

    Isotic Clearin Prat

    4 Kombinasi :

    a. Natrium Klorida 8,664 mg

    b. Kalium Klorida 1,32 mg

    1. tts mata, btl 15 ml 1 btl/kasus Cendo Lyteers Cend

    20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN

    20.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL

    1 Kloramfenikol

    1. tts. telinga 3 %, btl 5 ml 1 btl/kasus Chloramphenicol Erla

    2 Kombinasi tiap ml :

    a. Polimiksina BSO4 10.000 IU

    b. Neomisina SO4 5 mg

    c. Lidokain HCl 40 mg

    d. Fludrokortison Asetat 1 mg

    1. btl 10 ml 1 btl/kasus Nelicort Glob

    Otopraf Dava

    3 Kombinasi tiap :

    a. Kloramfenikol 5%

    b. Polimiksina B Sulfat 10.000 IU

    c. Benzokain 1%

    d. Nipagin 1%

    1. btl 10 ml 1 btl/kasus Otollin Kalb

    20.2 KORTIKOSTEROID

    1 Triamcinolone Acetonide

    1. nasal spray 1 btl / bln Nasacort AQ Aven

    47

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    2 Fluticasone Furoate Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis

    1 kali sehari

    1. intranasal spray, btl 120 semprot 1 btl / bln Avamys Glax

    20.3 LAIN - LAIN

    1 Karbogliserin

    1. tetes telinga 10 % btl 5 ml 1 btl/kasus Karbolgliserin Aptk

    2 Oksimetazolin Hidroklorid

    1. tts hidung 0,025%, btl 10 ml 1 btl/kasus Iliadin Kinder Merc

    2. tts hidung 0,050%, btl 15 ml 1 btl/kasus Iliadin Spray Merc

    21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS

    21.1 OKSITOSIK

    1 Metilergometrin

    1. tab salut 0,125 mg ( Maleat ) Metherinal Land

    2. inj 0,200 mg/ml, amp @ 1 ml 5 amp/hari Metilergometrin Luca

    Pospargin Kalb

    Myomergin Ethi

    2 Oksitosin

    1. inj.10 I.U/ml, amp @ 1 ml 5 amp/kasus Induxin Kalb

    Pitogin Ethi

    3 Misoprostol Hanya untuk kasus perdarahan post partum

    1. tab 200 mcg Cytostol Comb

    Citrosol Otto

    Invitec Dank

    21.2 RELAKSAN UTERUS

    1 Magnesium Sulfat

    1. inj. 20 % amp 20 ml Otsu-MgSO4 20 Otsu

    2. inj. 40 % amp 20 ml Otsu-MgSO4 40 Otsu

    2 Isoksuprin HCl

    1. tab 20 mg 20 tab/kasus Hystolan Dexa

    Duvadilan Kifa

    48

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    22 - PSIKOFARMAKA

    22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA

    1 Klobazam

    1. tab. 10 mg 60 tab/bln Clofritis Mers

    Asabium Otto

    Anxibloc Dexa

    Frisium Aven

    2 Alprazolam

    1. tab. 0,5 mg. 30 tab/bln Actazolam Acta

    Apazol Dexa

    Atarax Mers

    Alprazolam Otto

    Grazolam Graf

    Alviz Phar

    Calmlet Sunt

    Zypraz Kalb

    2. tab 1 mg 30 tab/bln Actazolam Acta

    Apazol Dexa

    Alprazolam Otto

    Grazolam Graf

    Alviz Phar

    Zypraz Kalb

    3 Lorazepam

    1. tab 2 mg 30 tab/bln Merlopam Mers

    22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA

    1 Amitriptilin

    1. tab. sal. 25 mg ( HCl ) 60 tab/bln Amitriptyline Infa

    2 Imipramina HCl.

    1. tab. 25 mg. 30 tab/bln Tofranil Lani

    3 Maprotilin HCl.

    1. tab 25 mg 30 tab/bln Mavelline Nove

    Ludios Soho

    Tilsan Otto

    2. tab. 50 mg. 30 tab/bln Mavelline Nove

    Sandepril Mers

    Ludiomil Lani

    49

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    4 Fluoxetine HCl Untuk:

    - Depresi mayor

    - Gangguan obsessive compulsive

    - Bulimia nervosa

    1. kaps 10 mg 30 kaps/bln Kalxetin Kalb

    Zac Ikap

    Antiprestin Phar

    2. kaps 20 mg 30 kaps/bln Noxetin Nove

    Depresac Acta

    Elizac Mers

    Andep Mdkn

    Courage Soho

    Nopres Dexa

    Antiprestin Phar

    Kalxetin Kalb

    22.3 ANTIOBSESIF KOMPULSIF

    1 KlomipraminUntuk:

    - Cataplexy yang berhubungan dengan

    . narcolepsy

    - Gangguan obsessive compulsive

    - Gangguan fobia pada orang dewasa

    1. tab 25 mg ( HCl ) 30 tab/bln Anafranil Nova

    22.4 ANTIPSIKOSIS

    1 Haloperidol

    1. tab. 0,5 mg 90 tab / bln Haloperidol Infa

    Haloperidol Yari

    2. tab. 1,5 mg 90 tab / bln Haloperidol Infa

    Haloperidol Yari

    3. tab. 5 mg 60 tab / bln Haloperidol Infa

    Haloperidol Yari

    Lodomer 5 Mers

    4. inj. 5 mg/ml, amp. @ 1 ml. Lodomer MersUntuk agitasi akut

    5. inj 50 mg/ml 1 amp / 2 minggu Haldol Decanoas JohnHanya untuk schizophrenia

    2 Klorpromazin

    1. tab sal 25 mg (HCl) Khlorpromazine Aptk

    2. tab. sal. 100 mg ( HCl ) Chlorpromazine Kifa

    Cepezet 100 Mers

    50

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    2 Klorpromazin

    3. inj. 25 mg/ml, amp @ 2 ml (HCl) Cepezet Mers

    3 Trifluoperazin

    1. tab. 5 mg. 60 tab/bln Trifluoperazin Dava

    Stelosi Mers

    Stelazine Phar

    4 Risperidone

    1. tab. 1 mg 60 tab/bln Persidal Mers

    Nodiril Acta

    Zofredal Kalb

    Neripros Phar

    2. tab. 2 mg 60 tab/bln Risperidone Dexa

    Persidal Mers

    Nodiril Acta

    Zofredal Kalb

    Neripros Phar

    5 Clozapine Hanya untuk Schizoprenia yang

    resisten/intoleran terhadap obat neuroleptik lain

    1. tab 25 mg 60 tab/bln Clopine Ikap

    Clorilex 25 Mers

    Clozer Dexa

    Luften Phar

    Clozaril Nova

    2. tab 100 mg 60 tab/bln Clopine Ikap

    6 Olanzapine

    1. kaplet salut 5 mg 30 tab/bln Olandoz Sand

    2. kaplet salut 10 mg 30 tab/bln Olandoz Sand

    3. inj. 10mg/vial Zyprexa RAIM Elly

    7 FlufenazinHanya untuk Schizoprenia dengan gangguan

    psikotik akut

    1. inj.25 mg / ml vial @ 1 ml Flufenazine Aptk

    8 QuetiapineHanya untuk schizophrenia serta bipolar

    disorder I dan II

    1. tab 200 mg 60 tab/bln Seroquel Asca

    22.5 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD

    1 Methylphenidate HCl

    1. tab 10 mg 30 tab/bln Prohiper Mers

    51

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    23 - OBAT SALURAN CERNA

    23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS

    1 Antasida DOEN I

    Kombinasi :

    a. Aluminium Hidroksida 200 mg

    b. Magnesium Hidroksida 200 mg

    1. tab. kunyah Mag Cum Alumina Muti

    Antasida DOEN Erla

    Kombinasi :

    a. Aluminium Hidroksida 200 mg

    b. Magnesium Hidroksida 150 mg

    1. tab. kunyah Dexanta Dexa(+ Simeticone) Atmacid Graf

    Magtral tab mint Otto

    Stomach Muti

    2 Antasida DOEN II :

    Kombinasi per 5 ml:

    a. Aluminium Hidroksida

    b. Mg. Hidroksida

    1. susp. btl 60 ml (+ Simeticone) 1 btl/kasus Trianta Ifar

    Stomach Muti

    Antasida DOEN Luca

    Atmacid Graf

    Gastrucid Nufa

    2. susp. btl 100 ml 1 btl/kasus Dexanta Dexa

    Lambucid Hexp

    3 Ranitidine

    1. tab. 150 mg Ranitidin Dexa

    Ranitidin Phap

    Ranitidin Hexp

    Ranitidin Bern

    Ranitidin Soho

    Ranitidine Land

    Gasela Erla

    Omeranin Muti

    Ulceranin Otto

    Zantifar Ifar

    2. inj 50 mg / 2ml, amp @ 2 ml 4 amp/hari Ranitidine Hexp

    Ranitidin Bern

    Ranitidine Soho

    Ranitidine Infa

    Hexer Dank

    Ranitidin Nove

    Ranitidin Phap

    Ranitidine Otto

    Ratan Ethi

    52

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    4 Sukralfat

    1. tab. 500 mg Ulsidex Dexa

    Mucogard Soho

    Ulsicral Ikap

    2. susp. 500 mg/5 ml btl 100 ml Ulsafate Comb

    Mucogard Soho

    Ulsicral Ikap

    5 Lansoprazol

    1. kap.30 mg Lansoprazol Soho

    Lansoprazole Bern

    Lansoprazole Hexp

    Lansoprazole (OGB) Ifar

    Lansoprazole Nove

    Lansoprazole Infa

    Sopralan Mers

    Laproton Temp

    Lanpracid Phar

    Loprezol Kifa

    2. Inj. 30 mg/ml Prosogan TakeHanya untuk perdarahan saluran cerna

    6 Omeprazole Sediaan injeksi : Untuk pasien rawat inap

    dengan riwayat perdarahan

    1. kaps 20 mg Omeprazole Hexp

    Omeprazole Nove

    Omeprazole Otto

    Omeprazole Land

    Omeprazole Soho

    Dudencer Temp

    Tamezole Dank

    2. injeksi 40 mg Ozid iv Dava

    Gastrofer Dexa

    Losec Asca

    Stomacer Sand

    23.2 ANTIEMETIK

    1 Dimenhidrinat

    1. tab 50 mg Dimenhidrinat Kifa

    Omedrinat Muti

    Maks 4

    minggu/kasusUntuk terapi jangka pendek pada kasus tukak

    lambung, tukak duodenum dan refluks

    esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan.

    53

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    2 Klorpromazin

    1. tab. sal. 25 mg ( HCl ) (lihat kelas terapi 22.4 nomor 2)

    2. inj. 5 mg/ml,amp @ 2 ml Klorpromazin Aptk

    3. inj. 25 mg/ml,amp @ 2 ml (lihat kelas terapi 22.4 nomor 2)

    3 Metoklopramid

    1. tab. 10 mg (sebagai HCl) Metoklopramid Graf

    Sotatic Prat

    Emeran Erli

    Metolon Bern

    Omevomid Muti

    2.sir, botol 60 ml 1 btl/kasus Metolon Bern

    Ethiferan Ethi

    3. drop, botol 10 ml 1 btl/kasus Metolon Bern

    4. inj. 5 mg/ml,amp @ 2 ml 10 amp/kasus Remetin Clar

    (sebagai HCl) Clopramel Nove

    Sotatic Prat

    Ethiferan Ethi

    Omevomid Muti

    Metolon Bern

    Raclonid Acta

    Vertivom Glob

    4 Betahistine dihidroklorida Hanya untuk penyakit Meniere's

    1. tab. 8 mg 15 tab/kasus Vertikaf Kifa

    Betaserc Abbt

    5 Betahistine mesilat

    1. tab. 6 mg 15 tab/kasus Vercure Temp

    Versilon 6 Mers

    Lexigo Mola

    Betahistin Nove

    Histigo Ifar

    Noverty Nove

    Vastigo Dexa

    6 Ondansetron

    1. tab 4 mg Ondansetron Infa

    Mitno Temp

    Ondansetron Bern

    Ondansetron Nove

    54

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    6 Ondansetron

    2. tab 8 mg Ondansetron Infa

    Ondansetron Soho

    Ondansetron Bern

    Ondansetron Nove

    Onetic Prat

    Dantroxal Sand

    3. inj 4 mg/2ml, amp 2 ml Ondansetron Infa

    Ondansetron Soho

    Ceteron Comb

    Ondansetron Nove

    Ondansetron Bern

    Glotron Luca

    Vometraz Dexa

    Vomceran Kalb

    Onetic Prat

    Narfoz Phar

    4. inj 8mg/4ml, amp 4 ml Ondansetron Soho

    Ondansetron Infa

    Ceteron Comb

    Ondansetron Bern

    23.3 ANTIHEMOROID

    1 Antihemoroid DOEN

    Kombinasi :

    a. Bismut Subgalat 150 mg.

    b. Heksaklorofen 2,5 mg.

    c. Lidokain 10 mg.

    d. Seng Oksida 120 mg.

    e. Supositoria ad 2 gr.

    1. supp. 10 supp/kasus Antihemoroid

    Supositoria

    Kifa

    23.4 ANTISPASMODIK

    1 Atropin Sulfat

    1. inj. 0,25 mg/ml, amp @ 1 ml 10 amp/kasus Atropin Infa

    Atropin Ethi

    2 Hiosin -N Butil Bromid

    1. tab 10 mg Hiopar Graf

    Scopma Ifar

    Scobutrin Land

    2. Inj. 20 mg/ml 5 amp/hari Hyoscine injeksi Otto

    Spashi Glob

    55

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    3 Timepidium Bromid Untuk kolik abdomen karena gangguan saluran

    empedu dan saluran kemih.

    1. tab 30 mg 15 tab/kasus Sesden Tana

    23.5 OBAT DIARE

    1 Kombinasi :

    a. Kaolin 550 mg.

    b. Pektin 20 mg.

    1. tab. Neo Diaform Cors

    23.6 KATARTIK

    1 Bisakodil Untuk obstipasi

    1. tab 5 mg 6 tab/kasus Laxana Ifar

    Laxacod Gale

    Dulcolax Boeh

    2. suppositoria 5 mg 3 supp/kasus Dulcolax Boeh

    3. suppositoria 10 mg 3 supp/kasus Dulcolax Boeh

    2 Kombinasi: Parafin + Gliserin +

    Fenolftalein

    1. sirup 60 ml 1 btl/kasus Dulcolactol Boeh

    2. susp btl 60 ml 1 btl/kasus Kompolax Ifar

    Laxadine Gale

    24 - OBAT SALURAN NAPAS

    24.1 ANTI ASMA

    1 Aminofilin

    1. tab. scored 200 mg Erphafilin Erli

    Aminopyline Mari

    2.inj. 24 mg/ml, amp @ 10 ml Aminophylin Luca

    Phaminov Phap

    2 Efedrin

    1. tab. 25 mg ( HCl ) Ephedrine Aptk

    3 Salbutamol

    1. tab. 2 mg (sbg. Sulfat) Salbutamol Infa

    Salbutamol Graf

    Salbutamol Yari

    2. tab. 4 mg (sbg. Sulfat) Salbutamol Graf

    Salbutamol Infa

    Salbutamol Yari

    Salbutamol Kifa

    56

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    3 Salbutamol

    3. sirop 100 ml Salbutamol Infa

    4. i.h 100 mcg/puff, 200 semprot 1 tbg / bln Ventolin GlaxHanya untuk serangan asma akut dan atau

    bronkospasme yang menyertai PPOK

    5.nebules, 2,5 mg 4 vial/hari Ventolin GlaxHanya untuk serangan asma akut dan atau

    bronkospasme yang menyertai PPOK

    4 Terbutalin Sulfat

    1. tab. 2,5 mg Terasma Mdkn

    2. sir 1,5 mg/5ml, btl 60 ml 1 btl/kasus Terasma Mdkn

    3. turbu 0.50 mg, 200 dosis 1 tbg / bln Bricasma Turbu AscaHanya untuk serangan asma akut

    4. inj. 0,5 mg/ml, amp. @ 1 ml 4 amp/hari Relivan Nove

    5. injeksi 1 ml/ampul 4 amp/hari Bricasma Injeksi AscaHanya untuk serangan asma akut

    5 Teofilin

    1. tab. 150 mg. Bronsolvan Kalb

    2. tab. 300 mg. 30 tab/bulan Retaphyl SR Kifa

    6 Budesonide Tidak untuk serangan asma akut

    1. i.h 200 mcg/puff, 100 dosis 1 tbg / 1 bln Pulmicort Turbu Asca

    2. i.h 200 mcg/puff, 200 dosis 1 btl / 1 bln Obucort Swinghaler Otsu

    7 Fenoterol HBr Hanya untuk serangan asma akut

    1. i.h 100 mcg/puff, 200 dosis 1 tbg / 1 bln Berotec MDI Boeh

    8 Kombinasi:

    a. Ipratropium Br 0,5 mg

    b. Salbutamol 2,5 mgHanya untuk serangan asma akut

    1. nebules, vial @2,5 ml 4 vial/hari Farbivent Prat

    Combivent-UDV Boeh

    57

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    9 Kombinasi:

    1. Salmeterol Xinafoate 25 mcg,

    Fluticasone Propionat 50 mcgTidak diberikan pada kasus asma akut

    1. inh 50 mcg/puff, 120 dosis 1 tbg/bln Seretide Diskus 50 Glax

    2. Salmeterol Xinafoate 50 mcg,

    Fluticasone Proprionat 100 mcgTidak diberikan pada kasus asma akut

    1. inh 100 mcg/puff, 60 dosis 1 tbg/bln Seretide Diskus 100 Glax

    3. Salmeterol Xinafoate 50 mcg,

    Fluticasone Proprionat 250 mcgTidak diberikan pada kasus asma akut

    1. inh 250 mcg/puff, 60 dosis 1 tbg/bln Seretide Diskus 250 Glax

    4. Salmeterol Xinafoate 50 mcg,

    Fluticasone Proprionat 500 mcgTidak diberikan pada kasus asma akut

    1. inh 500 mcg/puff, 60 dosis 1 tbg/bln Seretide Diskus 500 Glax

    10 Fluticasone Propionate Tidak untuk serangan asma akut berat

    1. nebules 0,5 mg, amp 2 ml 4 amp/hari Flixotide nebules Glax

    11 Budesonide - Formoterol (Fixed

    Combination) Terapi reguler sebagai prevention terapi untuk

    asthma persisten berat

    1. inh. 80/4.5 mcg, 60 dosis 2 tbg/bln Symbicort Asca

    2. inh. 160/4.5 mcg, 60 dosis 2 tbg/bln Symbicort Asca

    24.2 PPOK

    1 Tiotropium

    1. cap 18 mcg, + handihaller 1 x setahun Spiriva Combo BoehSatu paket berisi 30 tablet dan 1 handihaller

    2. cap 18 mcg, refill 30 tab/bln Spiriva Refill Boeh

    24.3 ANTITUSIF

    1 Dekstrometorfan HBr.

    1. tab salut 15 mg Dextrometorphan HBr Bern

    Dextromethorphan Infa

    Dextromethorphan Mari

    Dekstrometorfan Kifa

    58

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    1 Dekstrometorfan HBr.

    2. sir. 10 mg/5 ml, btl 60 ml 1 btl/kasus Dekstrometorpan Phyt

    Dekstrometorfan Infa

    Dekstrometorfan Muti

    Dextromethorphan Phap

    Dextrometorphan HBr Bern

    2 Kodein (HCl/Fosfat)

    1. tab. 10 mg Codein Kifa

    2. tab 15 mg Codein Kifa

    3. tab 20 mg Codein Kifa

    24.4 EKSPEKTORAN

    1 Gliseril Guaiakolat

    1.tab 100 mg Gliseril Guaiakolat Muti

    Gliseril Guaiakolat Mari

    2 Obat Batuk Hitam (O.B.H.)

    1. sir. btl 100 ml 1 btl/kasus O.B.H Muti

    O.B.H Nufa

    O.B.H Ikap

    O.B.H Luca

    2. sir. btl 200 ml 1 btl/kasus O.B.H Erla

    Obat Batuk Hitam Ikap

    3 Kombinasi tiap 5 ml sirop :

    a. Difenhidramin HCl 13,5 mg

    b. Amonium klorida 131,5 mg

    c. Na-sitrat 55 mg

    d. Mentol 1 mg

    e. Alkohol 5%

    1.sir. botol 60 ml 1 btl/kasus Nichodryl Nich

    2.sir. botol 100 ml 1 btl/kasus Sidiadryl Bern

    4 Kombinasi :

    a. Acetaminophen 500 mg

    b. Dextromethorphan HBr 10 mg

    c. CTM 1 mg

    d. Gliseril Guaiacolat 100 mg

    e. Phenylpropanolamin HCl 15 mg

    1. kaplet Colfin Nufa

    2. sir. 60 ml Colfin Nufa

    59

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    24.5 SURFAKTAN

    1 Beractant Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory

    Distress Syndrome) pada neonatus

    1. inj 25 mg/ml; vial 8 mL Survanta Abbt

    25 - VITAMIN DAN MINERAL

    1 Asam Askorbat (Vitamin C)

    1. tab 50 mg Asam Askorbat Kifa

    2. tab 250 mg Vitamin C Phap

    2 Kalsium Laktat

    1 tab 500 mg Lakalsik Nufa

    Calcium lactate Phap

    Calcium lactate Kifa

    Kalsium Laktat Mari

    3 Piridoksin HCl. (Vitamin B6)

    1. tab 10 mg Piridoksin Glob

    Vitamin B6 Muti

    2. inj. 100 mg/ml amp @ 1 ml Vit B6 Bern

    4 Tiamin HCl. (Vitamin B1)

    1. tab 50 mg (HCl Nitrat) Thiamin Kifa

    Vitamin B1 Muti

    Thiamin (Vit B1) Mari

    2. inj 100 mg/ml, ampul @ 1 ml Vit B1 Phap

    5 Vitamin - B Complex

    1. tab Vitamin - B Complex Kifa

    Vitamin - B Complex Mari

    6 Kombinasi :

    a. Fursultiamin - HCl 25 mg/ml

    b. Glukose 2000 mg/mlHanya untuk kasus post operatif

    1. inj. 25 mg / 10 ml, amp @ 10 ml 2 amp/hari Alinamin F Take

    60

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    7 Kombinasi :

    a. Vit B1 mononitrate 3 mg

    b. Vit B2 2 mg

    c. Vit B6 HCl 1 mg

    d. Vit B12 2 mcg

    e. Vit C 25 mg

    f. Folic Acid 0,2 mg

    g. Ca Pantotenate 3 mg

    h. Niacinamide 20 mg

    i. Liver ekstrak powder 15 mg

    j. Fe 15 mg

    k. Tembaga 0,3 mg

    l. Na Dioktilsulfosuksinat 20 mg

    1. tab. 30 tab/bln Viliron Otto

    8 Kombinasi :

    a. Vit A asetat 5000 IU

    b. Vit D 400 IU

    c. Vit B1 10 mg

    d. Vit B2 15 mg

    e. Vit B6 5 mg

    f. Vit B12 5 mcg

    g. Nikotinamide 50 mg

    h. Ca-pantotenat 20 mg

    i. Vit C 200 mg

    j. Ca-laktat 250 mg

    k. Besi(II) Fumarat 12 mg

    l. Asam folat 600 mcg

    m. Vit E 15 IU

    n. Lisine-HCl 50 mg

    o. Kupri Sulfat 0,3 mg

    p. Mangan Sulfat 1 mg

    q. Seng Sulfat 1,5 mg

    r. Kalium Iodida 12 mg

    s. MgCO2 15 mg

    1. tab. 30 tab/bln Viferron Kalb

    Recovit plus Glob

    61

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    9 Kombinasi :

    a. Fe Fumarat 135 mg

    b. Vit B1 3mg

    c. Vit B2 3mg

    d. Vit B6 2,5 mg

    e. Vit B12 6 mcg

    f. Vit C 75 mg

    g. Vit D3 400 IU

    h. Vit A 5000 IU

    i. Vit E 30 mg

    j. Copper 1 mg

    k. Nicotinamide 20 mg

    l. C Phospat 200 mg

    m. C Jodida 0,2 mg

    n. C Panthotenate 5 mg

    o. Mangan 0,5 mg

    p. Zinc 1,5 mg

    q. Asam Folat 0,8 mg

    1. tab. 30 tab/bln Prenatin Plus Soho

    10 Kombinasi :

    a. Ferrous (II) Fumarat 300 mg

    b. Manganese Sulphate 0,4 mg

    c. Cooper Sulphate 0,4 mg

    d. Vit C 100 mg

    e. Folic Acid 2 mg

    f. Vit B12 15 mg

    g. Intrinsic factor 25 mg

    1. tab. 30 tab/bln Hemafort Phap

    Nichobion Nich

    11 Kombinasi :

    a. Vit B1 mononitrate 100 mg

    b. Vit B6 200 mg

    c. Vit B12 250 mcg

    1. tab. 30 tab/bln Grahabion Graf

    Corsaneuron Cors

    Nutrifar Ifar

    Omeneuron Muti

    Neurodex FC Dexa

    12 Kombinasi :

    a. Vit B1 mononitrate 100 mg

    b. Vit B6 100 mg

    c. Vit B12 5000 mcg

    1. tab. 30 tab/bln Nutrifar Ifar

    Sohobion Soho

    2. inj. 3 ml Sohobion Injeksi Soho

    62

  • NOMOR

    KELAS

    TERAPI

    PERESEPAN

    MAKSIMAL

    KODE

    PABRIKNAMA DAGANG

    SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

    DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

    26 - LAIN-LAIN

    1 Kombinasi :

    a. Metionin 100 mg

    b. Kolin Tartrat 100 mg

    c. Vit. B1 2 mg

    d. Vit B2 2 mg

    e. Nikotinamida 6 mg

    f. Vit. B6 2 mg

    g. Pantotenat 3 mg

    h. Biotin 0,1 mg

    i. Asam Folat 0,4 mg

    j. Vit B12, 0,67 mg

    k. Vit E, 3 mg

    1. tab. 30 tab/bln Methioson Soho

    2 Glucosamin

    1. tab/kap 250 mg 30 tab/bln Glucosamin Hexp

    Osmin Finu

    Glucosamine Mdkn

    2. tab/kap 500 mg 30 tab/bln Fitbon Soho

    Flexa Meli

    Glucosamine Mdkn

    Osmin 500 Finu

    3 Kalsium Karbonat

    1. tab 500 mg 90 tab. / bln Calcium D Meli

    Calos Prat

    Osteocal Nich

    4 Air untuk injeksi

    1. inj. amp @ 25 ml Otsu Water Inj Otsu

    5 Air untuk irigasi

    1. larutan infus 1000 ml WIDA WI (Unicap) Wida

    WIDA WI (Twist off) Wida

    6 Kombinasi: Colon Cleaner / Bowel Cleanser

    a. Sorbitol 13,40 g

    b. Docusat Sodium 0,01 g

    1. btl YAL Tpam

    7 Natrium PhospatColon Cleaner / Bo