Top Banner
OLEH : ASRINI, S.ST WD. SITI ASMA
55

Dokumentasi kebidanan.2

Jul 18, 2015

Download

Documents

Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Dokumentasi kebidanan.2

OLEH : ASRINI, S.ST

WD. SITI ASMA

Page 2: Dokumentasi kebidanan.2

Pendahuluan

Pelayanan Kebidanan merupakan bagian dari

pelayanan kes. Yg dilaksanakan sec. profesional

tersedia slm 24 jam dan berkrlanjutan selama se org

pasien kebidanan menjalani peraawatan.

Dokumentasi kebidanan tdk hanya merupakan dokuman

sa, tetapi merupakan instrumen untuk melindungi para

pasien dan bidan. Untuk itu bidan melakukan pelay

kebidanan bidan diharapkan mampu diharpkan bekerja

sesuai standar profesi yang telah ada.

Page 3: Dokumentasi kebidanan.2

Bbrp hal yg perlu dipertimbangkan untkmenetukan perlu tdknya melakukanperubahn sistem pendokumentasian

Askeb antlain

1Kebutuhan untk memperbaikikualitas dokumentasi Askeb

2.Kebutuhan mengurangijumlah waktu yg

dioerlukan untuk menulis

3.Kebutuhan menghemat biaya

4. Kebut utkmengurangi duplikasi

pencatatan

5. Penekanan terbarupada asuhan

multidisioliner

Page 4: Dokumentasi kebidanan.2

Pengertian Dokumentasi

Istilah dokumentasi berasal dari bahasa inggris yt: document, yg

berarti satu at lbh lembar kertas resmi(official) dgn tulisan di

atasnya. Dlm bhs indo dokumen berarti smua warkat asli/catatan

otentik yg dpt dibuktikan at dijadikan bukti dlm persoalan

hukum.

Dokumentasi ad sekumpulan ctatn, penyimpanan dan desiminasi

dr ctatn informasi dlm sistim terintegrasi untuk penggunaan yg

efisien dan mudah diterima.Dokumentasi merupakan persiapan

dan ctatn komunikasi mendorong untk membuktikan suatu

informasi at kejadian.

Page 5: Dokumentasi kebidanan.2

Dokumentasi jg merupakan sutu kumpulan warkat yg disimpan

sec sitimatis krn mempunyai kegunaan, shgga stp kali akan

digunakan dpt dgn cpt ditemukan kembali.

Dalam pelayanan kebidanan dokumentasi merupkn bgn dr

kegiatan bidan stlh memberikan asuhn kebidanan.

Dokumentasi asuhan kebidanan meliputi: kondisi pasien,kebut

pasien, rencana asuhan, kegiatan asuhan kebidanan serta respon

pasien terhdp asuhan kebidanan yg tlh diterima.

Agar memenuhi aspek legal dpt dibuktikan at dijadikan bukti

dlm persoalan hukum, pendokumentasian asuhan kebidanan hrs

sesuai dgn standar asuhan kebidanan.

Page 6: Dokumentasi kebidanan.2

Dgn demikian pemahaman bidan dan penerapan ketrampilan yg

sesuai standar asuhan kebidanan mutlak diperlukan bidan agar

mampu melakukan pendokumentasian asuhan kebidanan dgn

baik dan benar.

Secara terminologi menurut fishbacht (1991), isi dan kegiatan

dokumentasi apabila diterapkan dlm asuhan kebidanan, antara

lain sbb;

1. Tulisan yg berisi komunikasi ttg fakta ptg guna menjaga bbrp

kemungkinan yg bisa terjadi dlm priode tertentu.

2. Menjaga dan memelihara kejadian2 yg pantas di perhitungkan

melalui lembaran cttn at dokumen.

Page 7: Dokumentasi kebidanan.2

3. Membuat catatan pasien yg otentik ttg kebutuhn

asuhan kebidanan, mengidentifikasi mslh pasien

merencanakan dan melaksanakan asuhn, maupun

mengevaluasi hsl asuhan kebidanan.

4. Memonitor catatan profesional dan data pasien,

kegiatan asuhan kebidanan, perkembangan pasien

menjadi sehat at sakit serta hasil dari asuhan kebidanan.

5. Melaksanakan kegiatan asuhan kebidanan, termasuk

diantaranya kegiatan pencegahan peny, peningkatan

kes, mengurangi penderitaan dan asuhan pd pasien

yg hampir meninggal dunia

Page 8: Dokumentasi kebidanan.2

Tujuan Dokumentasi

Catatan pasien merupakan suatu dokumen legal

berbentuk tulisan, meliputi kead sehat dan sakit

pasien pada masa lampau dan ms

skrg, menggambarkan asuhan kebidanan yg

diberikan. Dokumentasi asuhan kebidana pd

pasien dibuat ut menunjang tertibnya

administrasi dlm rangka upaya peningkatan pelay

kes di tmpat2 pelay kebidanan,ant lain: di

RS,puskesmas, Rmh bersalin at bbdn praktek

swasta.

Page 9: Dokumentasi kebidanan.2

Tujuan dari kegiatan pendokumentasian asuhan kebidanan

ant lain:

1. Sebagai sarana komunkasi

Dokumentasi yg dibuat dgn lengkap dan akurat, sgt

berguna dlm membantu mengkomunikasikan asuhan

kebidanan yg diberikan oleh anggota tim kes. Dengan

adanya dokumentasi ini akan mencegah terjadinya

pengulangan informasi bg pasien maupun bg anggota

tim kes, mencegah tumpang tindihnya informasi, serta

bidan akan lebih teliti dlm memberikan asuhan

kebidanan.

Page 10: Dokumentasi kebidanan.2

2. Sebagai sarana tanggung jawab dan tanggung gugat.

Salah satu upaya untk melindungi pasien serta

menjamin keamanan bidan ditempuh melalui pelay

asuhan kebidanan yg berkualitas. Hendaknya bidan

mendokumentasikan semua tindakan yg telah dilakukan

terhdp pasien. Hal ini ptg sebagai langkah antisipatif

terhdp ketidakpuasan pasien terhdp pelay yg tlh

diterima terutama berkaitan dgn mslh hukum. Dengan

demikian secara hukum dokumentasi dpt dijadikan alat

untuk melindungi tenaga kes dlm menjwb

ketidakpuasan pasien terhdp pelay yg diterima.

Page 11: Dokumentasi kebidanan.2

3. Sebagai sarana informasi statistik

Data statistik yg tercantum dlm dokumentasi kebidanan dpt

membantu merencanakan kebutuhan institusi di masa yang akan

datang an lain: sumber daya manusia, sarana, prasarana, dan

kebutuhan tehnis.

4. Sebagai sarana pendidikan

dokumentasi asuhan kebidanan di institusi pelay yg dilaksanakan sec

baik dan benar akan membantu peserta didik/mahasiswa kebidanan

maupun mahasiswa bidang kes yg lain untk mendptkan penget dan

membandingkan penget yg diperoleh di institusi pendidikan maup

penget yg diperoleh di tempat praktik(institusi pelay)

Page 12: Dokumentasi kebidanan.2

5. Sebagai sumber data pendidikan

Informasi yg ditulis dlm dokumentasi asuhan kebid

dpt digunakan sbg sumber dt penelitian.Hal ini erat

kaitannya dgn asuhan kebidanan yg telah di berikan

melalui kegiatan pelatihan ini, di harapkan akan

tercipta suatu bentuk asuhan kebidanan yg aman

efektif dan etis.

6. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kes.

Melalui dokumentasi asuhan kebidanan yg baik dan

benar, dihrpkan akan dpt mencapai asuhan

kebidanan berkualitas.

Page 13: Dokumentasi kebidanan.2

7. Sebagai sumber data perencanaan asuhan

kebidanan berkelanjutan.

Melalui dokumentasi yg baik dan benar akan

didapatkan data aktual dan konsisten

mencakup seluruh kegiatan yang dilakukan

oleh bidan melalui langkah-langkah

manajemen asuhan kebidanan.

Page 14: Dokumentasi kebidanan.2

Fungsi Dokumentasi

1. Bentuk tanggung jwb profesi bidan

Responsibilitas dan akuntabilitas profesimerupakan slh satu alasan diadakannyadokumentasi asuhan kebidanan. Dlm pelay kebiddokumentasi merupakan bgn dr kegiatan bidanstlh memberikn asuhan kebidanan.

2. Perlindungan hukum

Informasi dlm dokumentasi kebid dpt digunakanpd saat terjadi kasus malpraktek yg menyangkutpemberian asuhan kebidanan oleh bidan. Dokumentasi bisa bersifat kritis dlm menentukanapkah asuhan kebidanan yg tlh diberikan tlhmemenuhi standar pelay kebid at tdk

Page 15: Dokumentasi kebidanan.2

Praktisi hukum (hakim,jaksa maup

pengacara), pd umumnya berpendapt bhw

catatan pasien pd sebuah dokumentasi kebid

merupakn bukti terbaikmenyangkut hal2 yg

benar2 terjadi pd diri pasien.Dokumentasi yg

dibuat tpt wkt akurat dan lengkap akan

melindungi diri pasien mendptkan asuhan

kebidanan terbaik serta melindungi diri bidan

dari adanya gugatan hukum.

Page 16: Dokumentasi kebidanan.2

3. Memenuhi standar pelayanan

Sebuah institusi pelay kes termsk institusi pelay kebid hrs mematuhi

standar2 tertentu utk mendptkan ijin operasional dan kualitas

tertentu ( akreditasi). Institusi yg terakreditasi baik tentu sj

mempunyai sistim pendokumentasian yg baik.

4. Efisiensi kegiatan dan pembiayaan asuhan

Dokumentasi merupakan sumber data dan informasi utk menyusun

renc kegiatan tyg berhubungan dgn aspek efisiensi dan

pembiayaan, selain itu dokumentasi jg merupakan sumber data dan

informasi unk pddkn lainnya khususnya riset. Pada akhirnya

dokumentasi pun dpt dipergunakan sbg alat utk memprtanggung

jwbkan pelaks suatu pekarjaan/kegiatan.

Page 17: Dokumentasi kebidanan.2

Prinsip-prinsip Dokumentasi

Dokumentasi yang efektif tergantung pd kegiatan

pencatatan ola individu.Peran, prilaku dan

kemampuan individu serta hasil dari sebuah

pendokumentasian jg mempengaruhi keefektifan

sebuah dokumentasi.

Asuhan kebidanan merupakan suatu kegiatan yg

saling berangkaian.stp hari bidan

mengenal, menganalisis, merespon dan

mencatat secara brvariasi kebut pasien.

Page 18: Dokumentasi kebidanan.2

Ditinjau dr segi isi dokumentasi hrs mengandung

nilai administratif, nilai hukum, nilai

keuangan,nilai riset dan nilai edukasi.

Nilai administrarif ad. Sebuah dokumentasi hrs

dpt dijadikan pegangan hukum bg RS, petugas

kes, maupun bg pasien. Nilai hukum dari sebuah

dokumentasi yaitu rangkaian pendokumentasian

kegiatan pelay kebid merupkan alat pembelaan

yg sah apabila terjadi gugatan.

Page 19: Dokumentasi kebidanan.2

Nilai keuangan yg dimaksud dlm dokumentasi adlh

semua kegiatan pelay medis dan pelay kebid akan

menggambarkan tinggi rendahnya biaya yg

dikeluarkan pasien dan RS.

Nilai riset karena dlm dokumentasi terdpt data

informasi serta bahan yg dpt dipergunakan sebagai

objek penelitian.

Nilai edukasi, informasi yg tercantum dlm sebuah

dokumentasi hrs jg dpt dipergunakan sbg referensi at

bhn pengajaran sesuai profesi msg-msgtermask

profesi bidan.

Page 20: Dokumentasi kebidanan.2

Menurut Carpenilo (1991) tiga prinsip yg hrs diperhatikan

dlm sebuah dokumentasi adlh.: keakuratan

data, keringkasan dan kemudahan untuk dibaca.

Ditinjau dari segi teknik pencatatan ada beberapa hal yg

hrs diperhatikan dlm kegiatan pendokumentasian ant lain:

1. Menuliskan nama pasien pa stp halaman catatan bidan

2. Hendaknya tulisan mudah di baca, sebaiknya memakai

tinta warna hitam at biru

3. dokumentasi segera dilaksanakan stlh dilakukan

pengkajian pertama dan selesai melakukan stp langkah

asuhan kebidanan.

Page 21: Dokumentasi kebidanan.2

4. Apabila memungkinkan kutip semua kalimat at kata yg

diungkapkan oleh pasien

5 Pastikan kebenaran pd stp data di tulis

6 Bedakan antara informasi yg obyektif dan penafsiran

7. Dokumentasikan dgn baik apabila terjadi hal2 sbb:

a. Perubahan kondisi pasein at muncul mskh baru

b. Respon pasien trhdp tindakan yg diberikan bidan

c. Respon pasien trhdp kegiatan konseling oleh bidan

8. Hindari dokumentasi yg bersifat baku krn stp pasien adlh

unik intk mempunyai permasalahan yg brbeda.

Page 22: Dokumentasi kebidanan.2

9. Hindari penggunaan istilah yang tdk jelas danpergunakan singkatan yg sdh biasa dipakai dandpt diterima

10. Apabila terjadi kesalahan dlm penulisan mktulisan yg slh tersbut jgn di hapus. Pada tulisanyg salh di coret 1 kali, kemudian tulis kata“salah” di atasnya, serta bubuhkan paraf. Selanjutnya tuliskan informasi yg benar.

11. Setiap kegiatan dokumentasi cantumkanwaktu, tanggal dan jam serta tanda tangan dannama terang.

12. Bila pencatatan bersambung pd halamanberikutnya, bubuhkan tanda tangan dancantumkan kembali waktu pd bagian halamanberikutnya.

Page 23: Dokumentasi kebidanan.2
Page 24: Dokumentasi kebidanan.2

Dokumentasi asuha kebidanan harus mudah dibaca, berisi data akurat dan dptmengkomunikasikan informasi ptg ttg seorgpasien yg ditangani oleh bidan ke beberapaprofesional.

Dlm kasus hukum dokumentasi asuhankebidanan bisa menjadi landasan berbagai kasusgugatan dan menjadi alat pembela diri bg bidandan institusi pelay kes yg bersangkutan.

Dokumentasi kebidanan yg dibuat hrs`dptdipertahankan secara hukum.

Page 25: Dokumentasi kebidanan.2

Beberapa defenisi dsr ttg aspek legal dan etikdlm asuhan kebidanan:1. Legal, sah ad disahkan menurut hukum2. Kesalahan, ad kerugian individu yg dpt

diberikn ganti rugi menurut hkm, biasaxberupa sejmlh hukum

3. Kelalaian ad Kegagalan menjalankanperawatan dgn baik/wajar ( tdk melampauistandar)

4. Malpraktek ad Kelalaian profesi at kegagalanmematuhi standar yg hrs dijlnkan olehseseorg.

5. Srtandar kebidanan ad standar prilaku asuhankebidanan yg hrs dipatuhi oleh seorg bidanprofesionl.

Page 26: Dokumentasi kebidanan.2

Dokumentasi harus di buat sesuai dgn standarprofesi yg telah di tetapkan, sbg slh satu btkperlindungan diri yg sah bg petgs kes drigugatan hukum.

Beberapa defenisi dasar ttg aspek legal dan etnikdlm asuhan kebidanan adlh:1. Legal, sah adalah sah menurut hukum2. Kesalahan ad kerugian individu yg dpt

diberikan ganti rugi menurut hkm, biasanyaberupa sejmlh hukum.

3. Kelalaian ad kegagalan menjalankanperawatan dgn baik at wajar (tdk melampauistandar

4. Malpraktek ad. Kelalaian profesi at kegagalanmematuhi standar yg hrs dijlnkan olehseseorg.

Page 27: Dokumentasi kebidanan.2

5. Standar kebidanan ad standar prilaku asuhankebid yg hrs dipatuhi olh seorg bdn profesional

6. Kewajiban ad tuntutan hkm bg seseorg utmematuhi standar pelay guna melindungi org lain dari resiko gangguan yg tdk wajar.

7. Pelanggaran ad. Kegagalan untuk menjlnkankewajiban

8. Kelalaian kaausal ad kelalaian yg menyebabkannyata pd seseorg.

9. Liabilitas ad keputusan hukum bhw seseorgbertanggung jwb atas gangguan pada org lain dandi wjbkan untuk membayar ganti rugi.

10. Gantu rugi at denda ad sejmlh uang yg dimintamelalui pengadilan oleh klien/ pasien ygdisebabkan kelalaina org lain (bidan) sesuai dgntingkat gangguan yg diderita pasien.

Page 28: Dokumentasi kebidanan.2

Agar pendokumentasian yg di buat,diakuidan legal sec hukum ada beberapa pedomanyg hrs di ikuti oleh bidan :1. Bidan harus memahami dasar hukum dari

tuntutan malpraktek yg mungkin akanmelibatkan para bidan.

2. Bidan harus memberikan informasi ttgkondisi pasien dgn tepat.

3. Bidan hrs memperlihatkan semua faktamengenai proses asuhan yg telah diberikansecara tpt dan akurat.

4. Bidan hrs memperhatikan kondisi pasiendan melakukan pencatatan sec rinci.

Page 29: Dokumentasi kebidanan.2

Arti penting hukum di tinjau dari kondisi pasien

Gugatan hukum yg di lakukan pasien pd umumnya menyangkut gangguan fisik (kecelakanlalu lintas,kecelakan kerja) Kesalahan dlmadministrasi pengobatan (kesalahan dosis, at teknik pemberian), kelalaian dlm mengangkatatau mengeluarkan benda asing stlhoperasi, kelalaian yg mengakibatkan lukabakar, kegagalan dlm menggunakan teknik2 aseptik, kelalaian membuat satatan yg baik danbenar serta kelalaian menyampaikan informasittg mslh pasien kpd dokt yg di tunjuk .

Page 30: Dokumentasi kebidanan.2

Contoh tuntutan pidana ttg kasus pemerkosaan ad:

Hasil pemeriksaan dan catatan bidan ttg tindakan periksa dlm

pervaginam trhdp seorg gadis dpt diajukan sbg bukti dlm

persidangan.

Contoh tuntutan perdata misalnya: Seorg wanita muda menderita

luka bakar serius pd alat kandungannya krn ledakan pd saat

bekerja disebuah pabrik. Wanita tsb kemudian melakukan

gugatan trhdp pihak pabrik . Catatan di ruang instalasi rawat

darurat ttg luas at derajat luka bakar, perawatan dan pengobatan

luka bakar wanita tsb dpt dijadikan alat bukti dan bidan bisa

memberikan kesaksian slm persidangan berlangsung.

Page 31: Dokumentasi kebidanan.2

Apabila seorg bidan at tenaga kes mendpt

tuntunan hukum mk bidan tsb hrs mampu

membuktikan bbrp unsur yg menyebabkan

dirinya lalai:

Kelalaian menjalankan kewajibansbg tenaga

kes, kelalaian mengikuti standar /prosedur pelay

kesyg ditetapkan.

Page 32: Dokumentasi kebidanan.2

Potter dan perry (1989 cit mufdlillah,dkk,2001) memberikan panduanlegal sbg petunjuk cara mendokumentasikandgn benar.

1. Jangan menghpus, menggunakan tipe-ex at mencoret tulisan yg salah ketikamencatat krn akan tampak seakan2 bidanmencoba menyembunyikan informasi danmerusak catatan. Cara yg benar ad. Denganmembuat suatu garis pd tulisan yg sala, tulis kata”salah” lalu diparaf kemudian tuliscatatan yg benar.

Page 33: Dokumentasi kebidanan.2

2. Jangan menulis komentar yg bersifatmengkritik klien at tenaga kes yg lain, krnpernyataan tsb dpt digunakan sbg buktiprilaku tdk profesional at asuhan kebidanan ygtdk bermutu.

3. Mengoreksi semua kesalahan sesegeramungkin krn kesalahan menulis dpt diikutidgn kesalahan tindakan.

4. Mencatat data hanya yg berupa fakta. Catatanhrs akurat dan dpt dipercaya.

5. Jgn membiarkan bagian kosong pd catatanbidan, krn org lain dpt menambahkaninformasi yg tdk benar pd bagian kosong tsb. Buat garis horizontal sepanjang bgn kosongdan paraf dibawahnya.

Page 34: Dokumentasi kebidanan.2

6. Semua catatan hrs`dpt dibaca dan ditulis dgn

tinta, krn tulisan yg tdk trbaca dpt disalah

tafsirkan.

7. Jika mempertanyakan suatu instruksi, catat

bhw anda mengklarifikasi, jika bidan

melakukan yg diketahui tdk benar, dpt

dituntuk krn bertindak sbg dokter.

8. Menulis untuk diri bidan sendiri krn bidan

bertanggung jwb atas informasi yg

ditulisnya, jd jgn menulis untuk org lain.

Page 35: Dokumentasi kebidanan.2

9. Menghindari penggunaan tulisan yg bersifat

umum sep “ kead tdk berubah” karena

informasi yg spesifik ttg kondisi klien at

kasus bisa sec tdk sengaja terhpsjika

informasi bersifat terlalu umum. Oleh

karena itu tulis lengkap singkat dan

padat.

10. Dokumentasi di mulai dgn waktu dan

diakhiri dgn tanda tangan serta titel anda.

Page 36: Dokumentasi kebidanan.2

Teknik pencatatan agar sebuah dokumen pelaykes memenuhi aspek hukum, menurut Iyer and Camp (2005):

1. Mendokumentasikan secara detail informasiptg yg bersifat klinis.

2. Menanda tangani stp kali menuliskan at memasukan data. Nama bidan hrs dicantumkan diakhiri di stp kali selesaimemasukan at menulis data.

3. Tulisan harus jelas dan rapi.

4. Menggunakan ejaan, tata bahasa danungkapan medis yang tepat.

5. Mendokumentasikan dgn tinta biru atau hitamdan gunakan waktu militer (waktu 24 jam).

Page 37: Dokumentasi kebidanan.2

6. Menggunakan singkatan resmi.

7. Mencatat tanda-tanda vital pasien dlmbentuk grafik, Flowsheet at lembar alur.

8. Mencatat nama pasien pada stp halaman.

9. Berhati2 ketika mencatat status HIV.

10. Hindari penerimaan instruksi verbal at via telepon.

11. Menulis instruksi secara cermat dantanyakan instruksi yg tdk tepat untukmenjaga akurasi insttruksi.

12. Mendokumentasikan asuhan at obat ygtdk diberikan disertai alasannya.

Page 38: Dokumentasi kebidanan.2

13. mendokumentasikan informasi lengkapttg obat.

14. Mendokumentasikan adanya alergi obatdan makanan pasien

15. Dokumentasikan seluruh area injeksi

16. Mencatat secara detail semua pemberianterapi intravena dan tranfusi darah.

17. Melaporkan hasil laboratorium yang tdknormal.

18. Mencatat cecara tepat.

19. Menghindari pencatatan dgn sistim blok.Mis. Memasukan data dgn catatn perkembangan dgn

rentang waktu yg cukup lama mis jam 07.00-09.00.

Page 39: Dokumentasi kebidanan.2

20. Mencatat segera setelah pemberianasuhan.

21. Mengisi bgn format pencatatan yg mshkosong.

22. Mendokumentasikan kutipan secara tepat

23. Menghilangkan prasangka deskripsitertulis mengenai pasien.

24. Mendokumentasikan stp perubahankondisi pasien,

25. Mendokumentasikan secara tepat informasiyang dilaporkan kepada dokter.

26. Mendokumentasikan triase at aanjuranlewat telepon.

Page 40: Dokumentasi kebidanan.2

27. mencatat hanya asuhan at supervisi yang telah dilakukan dan membubuhkan tandatangan.

28. Tidak diperbolehkan memanipulasi catatan

29.Mengidentifikasi data tambahan denganbenar.

Data tambahan ada karena informasi pentingyang dicantumkan ditemukan setelah catatanperkembangan selesai dibuat.

30. Mencatat hanya data yang benar-benarakurat.

31. Jangan menghilangkan informai yang signifikan dari sebuah catatan.

32. Mengoreksi data yang salah secara tepat.

Page 41: Dokumentasi kebidanan.2

33. Jangan menulis ulang catatan

34. Jangan menghilangkan ataumenghancurkan catatan medis pasien.

35. Jangan menambah data pada catatanorang lain.

36. Mendokumentasikan ketidak patuhanpasien

37. Jangan menggunakan rekam medis untukmengritik orang lain.

38. Dokumentasikan laporan kejadian.

Page 42: Dokumentasi kebidanan.2

Manfaat Dokumentasi

Ditinjau dari aspek administrasi, sbg sebuah

catatan, karena berkas tsb mengandung nilai

identitas, tanggal msk dan keluar serta data askes.

Ditinjau dari aspek hukum, sbg alat pembuktian yang

sah.

Ditinjau dari aspek pendidikan untuk mendukung

kegiatan pembelajaran.

Ditinjau dari aspek penelitian, sbg penyedia data

untuk keperluan penelitian.

Page 43: Dokumentasi kebidanan.2

Ditinjau dari aspek ekonomi suatu berkas

bermanfaat untuk mendokumentasikan

besarnya dana yang hrs dikeluarkan sehingga

mengurangi terjadinya pemborosan.

Ditinjau dari aspek manajemen, catatan yg

lengkap dan disimpaan dgn baik menunjukan

adanya manajemen data yg baik pula.

Page 44: Dokumentasi kebidanan.2

Teknik penyimpanan dan penyingkiran arsipdokumen.

1. Teknik penyimpanan dokumen

Sistim penyimpanan dokumen atau warkatada lima macam yaitu:

a. Penyimpanan menurut abjad

Semua dokumen disimpan menurutabjad dari nama2 org, organisasi yg tertera dlm surat.

b. Penyimpanan menurut pokok soal masalah

Semua dokumen yang telah dikelompokanmenurut pokok soal atau masalah diurutkanabjad judul.

Page 45: Dokumentasi kebidanan.2

c. Penyimpanan menurut wilayah

Penyimpanan semua dokumen atausurat menurut kota tempat tinggalmasing2 anggota

d. Penyimpanan menurut nomor

Semua dokumen mempunyai nomordisimpan menurut urut-urutan dariangka bilangan kecil hingga lbh besar.

e. Penyimpanan menurut tanggal

Dokumen disimpan menurut urut-urutan tanggal yg tertera pada setiapwarkat

Page 46: Dokumentasi kebidanan.2

2. Penyingkiran arsip dokumen

Jangka waktu kegunaan dokumen pada

umumnya tdk berlangsung lama. Untuk

mengatasi bertumpuknya dokumen mk

dilakukan proses penyusutan arsip, dengan

menggolongakn semua dokumen dlm kelas

tingkat kepentingannya ad sbb:

a. Dokumen vital, ad surat2 sangat penting

yang menjadi dasar kelangsungan

I nstansi yg bersangkutan mis, ijazah,SIP

dan IMB.

Page 47: Dokumentasi kebidanan.2

◦ b. Dokumen penting adalah surat yang mempunyai

kegunaan besar membantu kelancaran instansi.

◦ C. Dokumen berguna, adalah surat yang

mempunyai sifat nilai sementara kadang

diperlukan kembali bila hilang mudah diganti.

◦ d. Dokumen tidak penting ad surat yang hadis

kegunaannya setelah selesai dibaca.

Page 48: Dokumentasi kebidanan.2

A. Narrative Progress Note Merupakan btk dokumentasi tradisional

paling lama digunakan (sejak dokumentasipelay kes dilembagakan) dan paling fleksibel. Sering juga sbg dikumentasi yang berorientasi pd sumber.

Pencatatan naratif ad catatan harian atauformat cerita yg dignakan untukmendokumentasikan peristiwa asuahnkebidanan pd pasien yg terjadi selama jam dinas.

Page 49: Dokumentasi kebidanan.2

Petunjuk pendokumentasian dengan tekniknaratif yaitu:

1. Menggunakan istilah standar, mispengkajian data, diagnosis, tujuan suhankebidanan, rencana, implementasi, intervensi dan evaluasi.

2. Mengkuti tahap2 berikut: pengkajian data pasien, identifijasi mslh dan kebutuhanasuhan, rencana dan pemberian asuhan, evaluasi respon pasien terhdp asuhanmedis dan kebidanan.

3. Menulis mempebaiki dan menjaga rencanaasuhan sebagai bagian dari laporan.

Page 50: Dokumentasi kebidanan.2

4. Membuat diagnosis secara periodik, memonitor

kondisi fisik dan psikis pasien,asuhan

kebidanan, antara lain melaksanakan advis

dokter KIE dan perkembangan pasien.

5. Melaporkan evaluasi setiap saat antara lain pada

saat pasien masuk,dirujuk, pulang atau jika

terjadi perubahan.

6. Penting sekali untuk diingat dlm teknik pencatatan

naratif, tdk boleh meninggalkan bagian/jarak yg

kosong.

Page 51: Dokumentasi kebidanan.2

B. Flow Sheet dan Checklist

Lembar alur atau flowsheet dan checklist di

gunakan untuk mengumpulkan hasil pengkajian

data dan mendokumentasikan implementasi

kebidanan.

Tujuan pencatatan menggunakan teknik lembar

alur ini antara lain: untuk kecepatan dan efisiensi

pendokumentasian data dan asuhan.

Page 52: Dokumentasi kebidanan.2

Keuntungan dari teknik flowsheet dan checklist

ini meningkatkan kualitas catatan,lebih mudah

dibaca, memperkuat standar

asuhan,dokumentasi lbh tepat,mengurangi

adanya fragmentasi data, data mudah

diperoleh, memungkinkan untuk melakukan

perbandingan data beberapa priode informasi

yang dicatat benar2 bermanfaat dan legal, narasi

sedikit.

Page 53: Dokumentasi kebidanan.2

Keterbatasan dar teknik flowsheet dan

checklist ini ant lai: catatan medik pasien

menjadi lebih banyak sehingga menimbulkan

masalah pada saat penggunaan dan

penyimpanan.

Page 54: Dokumentasi kebidanan.2

Desain dan bagian umum dalam flowsheet danchecklist ant lain:

1. Kolom untuk nama petugas yg melakukanpemeriksaabn atau tindakan

2. Hasil pengkajian, KIE, observasi, tindakan dll.

3. Hasil observasi atau intervensi khusus

4. Nama pasien, waktu(tanggal, bulan dan tahun) nama bidan dan tanda tangan.

5. Hanya menuliskan judul tindakan sedangkanpenjabaran lebih lanjut diuraikan secara narasimisalnya: mengobati luka bakar. Ganti balutanlihat pd catatan perkembangan.

Page 55: Dokumentasi kebidanan.2