Dokumentasi kebidanan 2

METODE

PENDOKUMENTASIAN

TUJUAN PEMBELAJARAN

Setelah mempelajari bab ini di harapkan mahasiswa

mampu:

1. Menjelaskan metode pendokumentasian

SOAPIER

2 Menjelaskan Metode Pendokumentasian

SOAPIE

3. Menjelaskan Metode Pendokumentasian

SOAPIED

4. Menjelaskan Metode Pendokumentasian SOAP

4 Metode

pendokumentasian

1. SOAPIER 2. SOAPIE

3. SOAPIED 4. SOAP

SOAPIER

Dalam metode SOAPIER

S : adalah data Subjektif

O : adalah data Objektif

A : adalah Analysis/ assessment

P : adalah Plenning

I : adalah Implementasi

E : adalah evaluasi

R : adalah Revised atau Reassessment

DATA SUBJEKTIF

Data subjektif ini berhubungan denganmasalah dari sudut pandang pasien. Ekspresipasien mengenai kekhawatiran dankeluhannya yang dicatat sebagai kutipanlangsung atau ringkasan yang akanberhubungan langsung dengan diagnosis.

DATA OBJEKTIF

Merupakan pendokumentasian hasil observasiyang jujur, hasil pemeriksaan fisikpasien, pemeriksaan laboratorium/ pemeriksaandiognostik lain.

Catatan medik dan informasi dari keluarga danorang lain dapat dimasukan dalam data objektifsebagai data penunjang.

ANALYSIS / ASSESSMENT

Merupakan pendokumentasian hasil analysis

dan interpretasi ( kesimpulan) dari data

subjektif dan objektif

Analysis data adalah melakukan interpretasi

data yang telah dikumpulkan mencakup

diagnosis/masalah kebidanan, diagnosis masalah

potensial serta perlunya antisipasi diagnosis /

masalah potensialdan tindakan segera.

PLENNING/ PERENCANAAN

Membuat rencana asuhan saat ini dan yang

akan datang. Rencana asuhan disusun

berdasarkan hasil analisis dan interpretasi

data.

Rencana asuhan ini bertujuan untuk

mengusahakan tercapainya kondisi pasien

seoptimal mungkin dan mempertahankan

kesejahteraannya.

Rencana asuhan ini harus bisa mencapai

kriteria tujuan yang ingin dicapai dalam batas

waktu tertentu.

IMPLEMENTASI

Adalah pelaksanaan asuhan sesuai rencana yang

telah disusun sesuai dengan keadaan dan dalam

rangka mengatasi masalah pasien.

Pelaksanaan tidakan harus disetujui oleh

pasien, kecuali bila tindakan tidak dilaksanakan

akan membahayakan keselamatan pasien.

Bila kondisi pasien berubah , analisis juga

berubah, maka rencana asuhan maupun

implementasinya pun kemungkinan besar akan

ikut berubah atau disesuaikan.

EVALUASI

Adalah tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil

untuk menilai efektivitas asuhan / hasil pelaksanaan

tindakan.

Evaluasi berisi analisis hasil yang telah dicapai dan

merupakan fokus ketepatan nilai tindakan atau asuhan.

REVISED/REVISI/ RESESSMENT

Mencerminkan perubahan rencana asuhan dengan

cepat, memperhatikan hasil evaluasi, serta implementasi

yang telah dilakukan.

Hasil evaluasi dapat dijadikan petunjuk perlu tidaknya

melakukan perbaikan /perubahan intervensi dan tindakan

atau rujuk.

SOAPIE

Pendokumentasianx sama dari data Subyektif, obyektifAssessment, Plenning, Implementasi Dan evaluasi

SOAPIED

Pada Dokumentasi SOAPIED padadasarnya sama tetapi pada D dokumentasi adalah tindakanmendokumentasikan seluruh langkahasuhan yang sudah dilakukan.

Dalam metode pendokumentasian yang lain (SOAPIER, SOAPIE DAN SOAP) tindakan pendokumentasian jugadilaksanakan

Dalam metode SOAPIED ini langkah

dokumentasi lebih di eksplisitkan , agar

benar – benar menggambarkan urutan

kejadian asuhan yang telah diterima pasien .

Urutan kejadian sejak pasien datang

kesebuah institusi pelayanan kesehatan

samppai pasien pulang ( dalam keadaan

sembuh,pulang paksa atau alasan lain)

kemudian di dokumentasikan secara utuh.

SOAP

Meskipun secara istilah, P adalah

Plenning/ Perencanaan saja, namun

P dalam metode SOAP ini juga

mengandung Imlementasi dan

Evaluasi