DOKUMENTASI CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN …fkep.usu.ac.id/images/PDF/MATERI-SEMINAR-NAS.-pak-hajjul.pdf · Asesmen ulang dilakukan dan dicatat di CPPT berbasis IAR dengan metode SOAP,

DOKUMENTASI CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT) SEBAGAI

EVIDENCE BASED PRACTICE BERPIKIR KRITIS PERAWAT*)

Oleh:Hajjul Kamil

Fakultas KeperawatanUniversitas Syiah Kuala Banda Aceh

*) Disampaikan pada Seminar Nasional Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara (USU), Medan 26 September 2019

KEIKHLASAN, KEJUJURAN, DAN KEBERSAMAAN

Dokter memiliki lembar pengkajian, catatan perjalanan penyakit, pengobatan dan perkembangan kondisi pasien

Perawat memiliki lembar pengkajian, masalah, rencana, tindakan, evaluasi asuhan keperawatan, dan lembar catatan perkembangan asuhan pasien.

BACKGROUND

PENGKAJIAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN

/MASALAH KEPERAWATAN

PERENCANAANTINDAKAN

EVALUASI

NU

RSI

NG

PR

OG

RES

S N

OTE

S

DO

KU

MEN

TASI

PR

OSE

S K

EPER

AWAT

AN

D

AN

CAT

ATA

N P

ERK

EMB

AN

GA

N

KEP

ERAW

ATA

N(N

UR

SIN

G P

RO

GR

ESS

NO

TES)

www.fkep.unsyiah.ac.id


BACKGROUND


KONDISI YANG TERJADI§ Seringkali informasi terputus, à Informasi dalam

catatan perkembangan yang ditulis perawat sebagai bentuk implementasi asuhan keperawatan seringkali tidak sampai kepada dokter/PPA lainnya (lembaran pencatatannya terpisah)

§ Dengan lembar dokumentasi yang terpisah àmemerlukan waktu lebih untuk membaca catatan perkembangan pasien yang di tulis perawat oleh dokter/PPA lainnya atau sebaliknya

§ Sehingga sering komunikasi terputus dan terkesan perawat tidak berkontribusi yang cukup dalam asuhan pasien

BACKGROUND

LOGOwww.themegallery.com

Institute of Medicine (IOM) à 2001, Crossing the Quality Chasm: A New Health System

for the 21st Century, Mendefinisikan Yankes Berkualitas Meliputi:

AMAN, EFEKTIF, BERPUSAT PADA PASIEN, TEPAT WAKTU, EFISIEN dan ADIL

Selama 2 Dekade Terakhir, PCC Telah DiakuiSecara Internasional Sebagai Dimensi dari Konsep

yg Lebih Luas & Lebih Baik Utk PelayananKesehatan Berkualitas Tinggi


BACKGROUND


Materi Workshop KARS Versi 2012

PATIENT CENTERED CARE (PCC)

CASE MANAGEMENT

MANAJEMEN PELAYANAN PASIEN,disingkat dengan MPP

VERSI KARS


BACKGROUND


(KARS, SNARS Edisi I, 2017)

MPP à Proses pelayanan dan asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yg dapat melibatkan berbagai unit pelayanan. Integrasi dan koordinasi kegiatan pelayanan dan asuhan pasien merupakan sasaran ygmenghasilkan efisiensi, penggunaan sumber daya manusia dan sumber lainnya yg efektif, dan hasil asuhan pasien yg lebih baik


LOGO

MPP


PCC/MPP


Mengapa Perlu CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

(CPPT)?

1

• Konsep akreditasi rumah sakit; Patient Safety dan MPP à setiap asuhan yang diberikan oleh PPA kepada pasien harus didokumentasikan terintegrasi

2• Mengharuskan adanya dokumentasi/

CPPT antar PPA sebagai konsekuensi pelaksanaan MPP

3• Dokumentasi/CPPT sebagai bukti bahwa PPA

sudah melaksanakan kewajibannya



CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)

BERISIKAN CATATAN PERKEMBANGAN/KEMAJUAN DARI TIAP MASALAH KESEHATAN/KEPERAWATAN

YANG TELAH DILAKUKAN TINDAKAN DAN DISUSUN OLEH SEMUA PPA YANG TERLIBAT DALAM ASUHAN PASIEN DENGAN MENAMBAHKAN SETIAP

PERKEMBANGAN PASIEN PADA LEMBAR CATATAN YANG SAMA



��

mencatat observasi dan pengobatan di rekam medis pasien. Demikian juga, setiaphasil atau simpulan dari rapat tim atau diskusi pasien dicatat dlm CPPT. (lihat jugaPAP5, EP 2)

Elemen Penilaian PAP21. Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan asuhan terintegrasi di dan

antarberbagai unit pelayanan. (R)2. Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antarberbagai unit

pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W)3. Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit

pelayanan. (D,O,W)4. Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau diskusi lain tentang kerjasama

didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)

Standar PAP 2.1Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan didokumentasikan.

Maksud dan Tujuan PAP 2.1Rencana asuhan menjelaskan asuhan dan pengobatan/tindakan yang diberikankepada seorang pasien. Rencana asuhan memuat satu paket tindakan yang dilakukanoleh PPA untuk memecahkan atau mendukung diagnosis yang ditegakkan melaluiasesmen. Tujuan utama rencana asuhan adalah memperoleh hasil klinis yang optimal.

Proses perencanaan bersifat kolaboratif menggunakan data berasal dari asesmenawal dan asesmen ulang yang dilakukan oleh dokter dan PPA lainnya (perawat, ahligizi, apoteker, dsb.) untuk mengetahui dan menetapkan prioritas tindakan, prosedur,dan asuhan PPA lainnya untuk memenuhi kebutuhan pasien.

Pasien dan keluarga dilibatkan dalam proses perencanaan. Rencana asuhandiselesaikan dalam waktu 24 jam terhitung saat diterima sebagai pasien rawat inap.Berdasar atas hasil assesmen ulang, rencana asuhan diperbaharui ataudisempurnakan untuk dapat menggambarkan kondisi pasien terkini. Rencana asuhandidokumentasikan di rekam medik pasien.

Rencana asuhan pasien harus terkait dengan kebutuhan pasien. Kebutuhan inimungkin berubah sebagai hasil dari proses penyembuhan klinis atau ada informasibaru hasil asesmen ulang (contoh, hilangnya kesadaran, hasil laboratorium yangabnormal). (lihat PAP 8.7; PAP 9).

Rencana asuhan direvisi berdasar atas perubahan-perubahan ini dandidokumentasikan di rekam medis pasien sebagai catatan dari rencana semula atauhal ini dapat menghasilkan rencana asuhan baru.

Salah satu cara untuk membuat rencana asuhan adalah mengetahui dan menetapkansasaran-sasaran. Sasaran terukur dapat dipilih oleh DPJP dan bekerja sama dengan

��

perawat dan PPA lainnya. Sasaran terukur dapat diamati dan dapat dicapai terkaitdengan asuhan pasien dan dari hasil klinis yang diharapkan. Sasaran ini harusrealistik, spesifik pada pasien, dan harus terkait waktu untuk mengukur kemajuan sertahasil terkait dengan encana asuhan. Contoh dari sasaran realistik dan terukur sebagaiberikut:

• kondisi pasien kembali dengan fungsi (out put) jantung stabil melalui detakjantung, irama jantung, dan tekanan darah berada di kisaran normal;

• pasien dapat menunjukkan mampu memberi sendiri suntikan insulin sebelumpasien pulang keluar dari rumah sakit;

• pasien mampu berjalan dengan “walker” (alat bantu untuk berjalan) menujuruangan tamu dan kedua kakinya mampu menanggung beban berat badan.

DPJP sebagai ketua tim PPA melakukan evaluasi/review berkala dan verifikasi harianuntuk menjaga terlaksananya asuhan terintegrasi dan membuat notasi sesuai dengankebutuhan.Catatan: satu rencana asuhan terintegrasi dengan sasaran-sasaran yang diharapkanoleh PPA lebih baik daripada rencana terpisah oleh PPA masing-masing. Rencanaasuhan yang baik menjelaskan asuhan individual, objektif, dan sasaran dapat diukuruntuk memudahkan asesmen ulang serta revisi rencana asuhan. (lihat PPK 4)

Elemen Penilaian PAP 2.11. Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung

jawab pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya dalam waktu 24 jamsesudah pasien masuk rawat inap. (R)

2. Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan dicatat oleh PPA yangmemberikan asuhan di rekam medis pasien. (D,W)

3. Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat dengan sasaran berdasar atas dataasesmen awal dan kebutuhan pasien. (D,W)

4. Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai dengan kondisi pasien,dimutakhirkan, atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen ulang. (D,W)

5. Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPToleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP. (D,W)

Standar PAP 2.2Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur metode memberi instruksi.

Maksud dan Tujuan PAP2.2Banyak kegiatan asuhan pasien membutuhkan seorang PPA yang kompeten danberwenang untuk menuliskan instruksi yang harus dicatat di rekam medik pasien.Kegiatan ini meliputi, misalnya instruksi untuk pemeriksaan di laboratorium (antara laintermasuk laboratorium Patologi Anatomi), memesan obat, asuhan keperawatankhusus, terapi nurtrisi, dsb. Instruksi ini harus dapat tersedia dengan mudah jikainstruksi harus dilaksanakan secepat-cepatnya. Menempatkan instruksi di lembarumum atau di tempat tertentu di dalam berkas rekam medik memudahkanpelaksanaan instruksi.

Instruksi tertulis membantu staf mengerti kekhususan perintah, kapan harusdilaksanakan, serta siapa harus melaksanakannya dan bersifat delegatif atau mandat.

STANDAR II BAB 4. PELAYANAN & ASUHAN PASIEN



STANDAR II BAB 3. Asesmen pasien

��

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan asesmen ulang bagi semuapasien dengan interval waktu berdasarkan kondisi, tindakan, untuk melihat responspasien, dan kemudian dibuat rencana kelanjutan asuhan dan atau rencana pulang.

Standar AP.2.1

Rumah sakit menetapkan regulasi hasil asesmen ulang dicatat di rekam medisdan didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukankembali dalam rekam medis.

Maksud dan Tujuan AP.2 dan AP.2.1

Asesmen ulang oleh semua profesional pemberi asuhan (PPA) merupakan faktorpenting untuk evaluasi terhadap keputusan tentang asuhannya sudah benar danefektif. Dilakukan asesmen ulang dengan interval waktu yang didasarkan ataskebutuhan dan rencana asuhan, dan digunakan sebagai dasar rencana pulang pasiensesuai dengan regulasi rumah sakit. Hasil asesmen ulang dicatat di rekam medikpasien/CPPT sebagai informasi untuk di gunakan oleh semua profesional pemberiasuhan (PPA) (lihat juga, ARK.3).

Asesmen ulang oleh dokter penanggung jawab pemberi pelayanan (DPJP)memperhitungkan asuhan pasien selanjutnya. Seorang dokter penanggung jawabpemberi pelayanan (DPJP) melakukan asesmen terhadap pasien akut sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk di akhir minggu /libur, dan jika ada perubahan pentingkondisi pasien.

Asesmen ulang dilakukan dan dicatat di CPPT berbasis IAR dengan metode SOAP,gizi dapat dengan metode ADIME, dengan memperhatikan:

• Interval sepanjang asuhan pasien (contoh, perawat mencatat secara tetap,tanda-tanda vital (TTV), asesmen nyeri, detak jantung dan suara paru, sesuaikondisi pasien)

• Setiap hari oleh dokter penanggung jawab pemberi pelayanan (DPJP)terhadap pasien

• Sebagai respons terhadap perubahan penting kondisi pasien.

• Jika diagnosis pasien berubah dan dibutuhkan perubahan rencana asuhan

• Menentukan apakah pengobatan dan tindakan lain berhasil dan pasien dapatdipindah atau pulang

Temuan pada asesmen digunakan sepanjang proses pelayanan untuk mengevaluasikemajuan pasien dan untuk memahami kebutuhan untuk asesmen ulang. Oleh karenaitu sangat perlu bahwa asesmen medis, keperawatan dan asesmen profesionalpemberi asuhan (PPA) lain yang berarti, dicatat dan didokumentasikan dengan baik

��

dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau darilokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh staf yang melayani pasien.

Elemen Penilaian AP.2

1. Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh dokter penanggung jawab pemberipelayanan (DPJP), perawat dan profesional pemberi asuhan (PPA) lainnyauntuk evaluasi respons pasien terhadap asuhan yang diberikan sebagai tindaklanjut. (lihat juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1; MPO.7) (R)

2. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksanakan minimal satu kalisehari, termasuk akhir minggu / libur untuk pasien akut (D,W)

3. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat minimal satu kali per shiftatau sesuai dengan perubahan kondisi pasien. (D,W)

4. Ada bukti asesmen ulang oleh profesional pemberi asuhan (PPA) lainnyadilaksanakan dengan interval sesuai regulasi rumah sakit. (D,W)

5. Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan Perkembangan PasienTerintegrasi (CPPT). (D)

Elemen Penilaian AP.2.1

1. Rumah sakit menetapkan pengaturan urutan penyimpanan lembar-lembar RMagar mudah dicari kembali diakses dan terstandar, profesional pemberi asuhan(PPA) dapat menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di rekam medis.(Masukkan ke MIRM). (R)

2. Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan Perkembangan PasienTerintegrasi (CPPT). (D)

Standar AP.3

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang PPA yang kompeten dan diberikewenangan melakukan asesmen awal dan asesmen ulang.

Maksud dan Tujuan AP.3

Asesmen awal dan asesmen ulang pasien adalah proses penting/kritikal, memerlukanpendidikan khusus, pelatihan, pengetahuan dan keahlian bagi profesional pemberiasuhan (PPA) dan telah mendapatkan SPK dan RKK termasuk asesmen gawatdarurat. Identifikasi bagi mereka yang memenuhi syarat melakukan asesmen dantanggung jawabnya ditentukan secara tertulis. Asesmen dilakukan oleh setiap disiplin/profesional pemberi asuhan (PPA) dalam lingkup prakteknya, izin, peraturanperundangan, dan sertifikasi.



Lembar CPPTTerdiri dari lima kolom:

1. Tanggal/Jam2. Profesi/Bagian3. Hasil pemeriksaan,

analisa, rencana, dan penatalaksanaan Pasien

4. Instruksi tenaga kesehatan termasuk pasca bedah/prosedur

5. Verifikasi oleh Dokter Penanggung Jawab Pelyanan (DPJP)



Dengan adanya Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) akan

membuat seluruh PPA (dokter, perawat, dietisen, apoteker, fisioterapis, dan

multidisiplin profesional lainnya) yang merawat pasien akan

mendokumentasikan setiap perkembangan pasien pada form CPPT



MANFAAT

CPPT akan membuat seluruh PPA dapat saling berkomunikasi dan menyampaikan

informasi secara tertulis tentang perkembangan pasien dalam satu

pencatatan yang sama dan berkolaborasi dalam pemberian asuhan pasien

AAsuhan pasien oleh PPA akan terpadu dan berkesinambungan dengan pendekatan

MPPwww.fkep.unsyiah.ac.id


MANFAAT

PENGKAJIAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN/

MASALAH KEPERAWATAN

PERENCANAANTINDAKAN

EVALUASI

CAT

ATA

N P

ERK

EMB

AN

GA

N P

ASI

EN T

ERIN

TEG

RA

SI(C

PPT)

; S, O

, A, P



DO

KU

MEN

TASI

PR

OSE

S K

EPER

AWAT

AN

D

AN

CAT

ATA

N P

ERK

EMB

AN

GA

N

PASI

EN T

ERIN

TEG

RA

SI(C

PPT)

PERUBAHAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

ASESMEN AWAL(Maksimal 24 Jam Pertama)

ASE

SMEN

ULA

NG

Progress Notes Berisikan Catatan perkembangan / kemajuan daritiap-tiap masalah yang telah dilakukan tindakan, dandisusun oleh semua anggota yang terlibat denganmenambahkan catatan perkembangan pada lembaryang sama

Catatan Perkembangan(Progress Notes

(P

KARS, AGUSTUS 2015

S (Subjective) :adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien setelah tindakandiberikan.

O (Objective) :adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan, penilaian, pengukuranyang dilakukan oleh perawat setelah tindakan dilakukan.

A (Analisis) :adalah membandingkan antara informasi subjective dan objective dengantujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan bahwa masalah teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak teratasi.

P (Planning) :adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan berdasarkan hasilanalisa

KARS, AGUSTUS 2015



ASPEK YANG SANGAT PENTING

��

Penyelenggaraan rekam medis merupakan proses kegiatan yang dimulai saat pasienditerima di rumah sakit sampai dengan pencatatan data medis, keperawatan, manajerpelayanan pasien (MPP), serta PPA lainnya selama pasien mendapat asuhan.Kegiatan dilanjutkan dengan penanganan rekam medis yang meliputi penyimpanandan penggunaan untuk kepentingan pasien atau keperluan lainnya.

Rekam medis memiliki aspek-aspek yang sangat penting.

1. Aspek Administrasi: karena isi rekam medis menyangkut tindakan berdasaratas wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga kesehatan profesionalpemberi asuhan (PPA) dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

2. Aspek Medis: karena catatan/rekaman tersebut dipergunakan sebagai dasarmerencanakan pengobatan/asuhan yg harus diberikan kepada seorangpasien.

3. Aspek Hukum: karena menyangkut masalah jaminan kepastian hukum atasdasar keadilan dalam rangka upaya menegakkan hukum serta penyediaanbahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

4. Aspek Keuangan: karena mengandung data/informasi yang dapatdipergunakan sebagai dasar pembiayaan.

5. Aspek Penelitian: karena menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakansebagai dasar penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidangkesehatan.

6. Aspek Pendidikan: karena menyangkut data/informasi perkembangankronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien.Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran dibidang kesehatan.

7. Aspek Dokumentasi: karena menyangkut sumber ingatan yang harusdidokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban sertalaporan rumah sakit.

Rekam medis memiliki kegunaan sebagai:

1. alat komunikasi antara profesional pemberi asuhan (PPA) yang memberikanasuhan pasien (communication);

2. dasar dalam perhitungan biaya pelayanan kepada pasien (financial billing);3. penyedia data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan

pendidikan (research & education);4. dasar untuk merencanakan asuhan yang harus diberikan kepada pasien

(assessment);5. bahan yang berguna untuk analisis, penelitian, dan evaluasi kualitas pelayanan

yang diberikan kepada pasien (audit klinis);

��
















��
















��
















KEJUJURAN, KEIKHLASAN, KEBERSAMAAN


��















yang diberikan kepada pasien (audit klinis);��
















��


















ASPEK YANG SANGAT PENTING

PRINSIP PENDOKUMENTASIAN1. Berdasarkan Fakta

• Berisikan penjelasan dan informasi yang efektiftentang apa yg dilihat, didengar, dirasakan & yg diciumoleh perawat.

• Penjelasan yg objektif harus merupakan hasilobservasi langsung & pengukuran terhadap perilakuklien yg nyata.

• Informasi berdasarkan fakta akan menghilangkankesalahan interprestasi

2. Akurat• Penggunaan pengukuran.• Ketepatan penulisan kata/istilah/data• Penulisan tanggal/tanda tangan/nama jelas

(Potter & Perry, 2017)


3. Kelengkapan• Pencatatan lengkap; mudah dimengerti.• Pencatatan singkat; dengan tidak menghilangkan makna• Pencatatan yg terlalu panjang & berbelit2 banyak

menghabiskan waktu, kertas atau sulit dipahami. • Hindari kata2/istilah yang tidak perlu/tidak dipahami PPA lain

4. Ketepatan Waktu• Semua data, rencana, tindakan ataupun hasil evaluasi harus

segera didokumentasi oleh perawat, yg bertujuan utkmenghindari kelupaan atau kesalahan penulisan akibat daripenundaan.

• Penundaan pendokumentasian dapat juga menyebabkankelalaian & kesalahan.


PRINSIP PENDOKUMENTASIAN


5. Terorganisasi• Penulisan dokumentasi harus terorganisir sesuai dgn

kronologis perkembangan pasien• Penulisan yg tumpang tindih akan membingungkan dan

menghilangkan manfaat dari dokumentasi itu sendiri sebagaiwahana komunikasi antar perawat dan PPA

6. Kerahasiaan• Menjaga informasi yang ada dalam dokumen tidak dibaca

oleh pihak yg tidak berkepentingan dalam pelayanankesehatan.

• Informasi yang harus dirahasiakan dari segi hukum adalahinformasi yang didapatkan dari hasil pemeriksaan, observasi, diskusi, tindakan medik/keperawatan dan pengobatan.


PRINSIP PENDOKUMENTASIAN


RESPONSIBILITY LIABILITY

Professional duties related to

the roles and functions of nurses are

governed by law

Professional duties related to the role and function of nurses in fulfilling obligations to patients, practices, the community, peers and

the profession

CPPT


1. Data pengkajian, masalah, perencanaan, tindakan, evaluasi masih ada yang kurang lengkap (Walausudah melewati waktu 1 x 24 jam)

2. CPPT: Data O dan S tidak fokus/tidak sesuaidengan kondisi/perkembangan pasien, sehinggamasalah pada A dan rencana pada P menjadikurang tepat

3. Data O dan data S masih dijumpai bukan dari hasilevaluasi rencana sebelumnya pada P yang telahdilakukan tindakan, sehingga terkesan asuhantidak berkesinambungan

(Kamil, Wardani, Rachmah, 2018)


EVIDENCE BASED PRACTICE

4. Data O dan A hilang timbul sehingga masalah pada A dan rencana pada P juga hilang timbul (Shift pagi (+), Shift sore (-), Shift malam (+) atau sebaliknya

5. Masih ditemukan S, O, A, P “Copy Paste”6. Masih ditemukan tidak menulis tanggal, nama yang

jelas dan tidak ditanda tangani dipenutup S, O, A, P dantidak terstempel

7. Masih ditemukan S, O, A, P yang tidak diverifikasi olehDPJP

8. Masih ditemukan ruang tulis yang lompat, sehingga adaruang kosong yang dapat ditulis sesuatu oleh yang tidak berhak/tidak bertanggung jawab dan pemborosankertas









The results of the study were captured in threethemes: 1. Inadequate supervision for nurses on nursing

documentation;2. Competency issues in documentation; 3. Lack of confidence and motivation on

documentation.




Elemen berpikir kritis:1. Mencari kebenaran (truth seeking) 2. Keterbukaan pikiran (openmindedness) 3. Analisis (analyticity)4. Sistematis (systematicity)5. Percaya diri (self confidence)6. Keingintahuan (inquisitiveness) 7. Kematangan (maturity)

Facione & Facione (1996, dikutip dari Potter, Perry, Hall & Stockert, 2017)




EVIDENCE BASED PRACTICEHasil secara umum:Ada hubungan berfikir kritis perawat denganpendokumentasian CPPT di Ruang Rawat Inap RSUD....... (P-value 0,006).

Hasil masing-masing subvariabel:1. Keterbukaan pikiran (p-value 0,015)2. Mencari kebenaran (p-value 0,048)3. Analisis (p-value 0,006)4. Sistematis (p-value 0,039)5. Keingintahuan (p-value 0,037)6. Percaya diri (p-value 0,009)7. Kematangan (p-value 1,000)

(Hajjul Kamil, Zuraini Miz, Saiful Riza, Yusrawati, Devi Yanti, Yuswardi, 2019)

1. Meningkatkan kesadaran bersama bahwapendokumentasian CPPT/RM bukan hanyamenyelesaikan pekerjaan rutinitas perawatàKemampuan BERPIKIR KRITIS, TANGGUNG JAWABdan TANGGUNG GUGAT.

2. Meningkatkan MONITORING, EVALUASI dan SUPERVISI berkala serta UMPAN BALIK à Ka. Bid. Keperawatan, Ka. Sie. Keperawatan, Case Manager, Ka. Ruang, Komite Keperawatan à MeningkatkanKemampuan Berpikir Kritis Perawat.


EVIDENCE BASED PRACTICEREKOMENDASI:

3. Meningkatkan BIMBINGAN BERKELANJUTAN (Learning by doing) langsung di ruang rawat/bed site teaching maupun presentasi kasus secara berkala àMeningkatkan Kemampuan Berpikir Kritis Perawat

4. Sebelum handover antar shift, Ketua Tim WAJIB MEMERIKSA CPPT pasien yg menjadi tanggungjawab anggota tim apakah sesuai dgn kondisi pasienyg sebenarnya.



5. Ka. Ruang HARUS MENGOREKSI saat handover antar shift bila ditemukan CPPT yang belum tercatatdengan baik sesuai standar dan kondisi pasien ygsebenarnya.

6. DPJP harus memverifikasi CPPT yang ditulisperawat, mengoreksi bila tidak sesuai dengan kondisipasien dan menandatanganinya.

7. Perlu Reward dan Punishment; pemberlakuanremunerasi berbasis kinerja.



8. Implementasi PMK No. 40 Tahun 2017 tentangPengembangan Jenjang Karir Profesional PerawatKlinis di Indonesia à Komite Keperawatan; Kredensial dan Re-Kredensial à PK dan KW

9. Alternatif Penggunaan IT untuk memudahkanpelaksanaan CPPT sesuai standar, mengurangiwaktu menulis dan memudahkan dalam peningkatankemampuan Berpikir Kritis Perawat dalamaplikasinya: CPPT berbasis web dan aplikasi




ALTERNARIF CPPT BERBASIS WEB & APLIKASI


ALTERNARIF CPPT BERBASIS WEB & APLIKASI


SEMOGA BERMANFAAT

TERIMAKASIH

DOKUMENTASI CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN …fkep.usu.ac.id/images/PDF/MATERI-SEMINAR-NAS.-pak-hajjul.pdf · Asesmen ulang dilakukan dan dicatat di CPPT berbasis IAR dengan metode SOAP,

Documents