DOKEP Fix New Edit

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.P DENGAN P2A1 POST

SC HARI KE-1 INDIKASI PLACENTA PREVIA RUANG

ANGGREK RS.HARAPAN BUNDA

I. PENGKAJIAN

A. BIODATA

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.P

Umur : 32 th

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Perumahan Kalijaga Permai Kota Cirebon

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Suku : Sunda

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

No. Regiater : 1567890

Diagnose Medis : P2A1

Tanggal Masuk : 18 agustus 2014 Pukul 24.00

Tanggal Persalinan : 19 agustus 2014 Pukul 06.00

Tanggal Pengkajian : 20 agustus 2014 Pukul 06.00

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn.S

Umur : 37 th

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pendidikan : D-III

Pekerjaan : PNS

Hubungan dengan Pasien : Suami

Alamat : Perumahan Kalijaga Permai Kota Cirebon

1

B. KELUHAN UTAMA / ALASAN KUNJUNGAN

Klien mengeluhkan nyeri pada abdomen bawah dikarenakan post operasi

SC yang dialaminya.

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Sebelum di bawa ke RS, klien merasakan kontraksi yang berlebihan dan

sudah keluar cairan dari vaginanya. Karena kontraksi tersebut akhirnya klien

di rujuk ke RS.Harapan Bunda pada jam 23.30 WIB.

Selama dilakukan pengkajian keadaan klien tampak lemah. Klien

mengatakan merasa nyeri pada bagian abdomen bawah area post operasi,

nyeri yang dirasakan pun hilang timbul dan akan semakin bertambah apabila

klien melakukan pergerakan sehingga klien tampak meringis. Dampak dari

operasi tersebut klien hanya dapat berbaring di tempat tidur dan mobilitas pun

terbatas. Tingkatan nyeri yang dirasakan klien pasca operasi SC tersebut yaitu

skala 6 (skala : 0-10).

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Sebelum melahirkan anak yang ke dua, klien mengalami abortus di usia

kehamilannya yang memasuki 5 bulan. Abortus yang dialami klien

disebabkan oleh karena klien mengalami kecelakaan yaitu terjatuh dari

tangga.

Pada kehamilan anak ke-2 klien mengatakan pernah melakukan imunisasi

TT sebanyak 2 kali. Imunisasi TT pertama dilakukan pada usia 4 bulan dan

imunisasi ke dua dilakukan diusia kehamilan 5 bulan. Imunisasi pertama di

klinik kesehatan terdekat, dan imunisasi ke dua di puskesmas. Selain itu,

klien mengungkapkan tidak mempunyai alergi, tidak mempunyai kebiasaan

merokok, tidak minum kopi selama kehamilan dan tidak memakai obat-

obatan.

2

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan tidak mempunyai keturunan penyakit degenerative

seperti hipertensi dan DM, namun klien mengungkapkan, bahwa dalam

keluarganya ada keturunan anak kembar dari ibunya.

Genogram keluarga Ny.P :

3

68th karena DBD

79th karena kecelakaan

68th68th karena ITP

69th karena jantung koroner

75th karena kecelakaan

60th57th karena kecelakaan 69th65th

72th

37th 32th 32th

2 th5 bln abortus

1 hari

67th perdarahan saat melahirkan

73th75th78th79th81th76th80th82th78th80th 79th 79th 80th 78th 85th80th

Keterangan :

= perempuan = hub.pernikahan

= laki-laki = tinggal serumah

= laki-laki meninggal = anak

= pasien = kembar

F. RIWAYAT OBSTETRI GINEKOLOGI

1. RIWAYAT GINEKOLOGI

a. Riwayat menstruasi

Klien mengatakan pertama kali menarche saat berusia 11 tahun.

Lamanya menarche setiap bulannya tidak menentu, sekitar 5 sampai 7

hari, dengan siklus haid selama 28 hari. Darah haid yang keluar pada

hari pertama sampai ketiga masih banyak, dengan konsistensi kental

disertai adanya gumpalan-gumpalan darah yang berwarna merah

kehitaman, berbau amis, dan terkadang disertai dengan nyeri pada

abdomen bawah, menginjak hari 4 sampai 6 darah menarche berkurang

dan lebih cair dengan warna merah terang. Klien mengatakan hari

pertama haid terakhirnya jatuh pada tanggal 12 november 2013.

Taksiran persalinan klien pada tanggal 19 agustus 2014.

b. Riwayat perkawinan

Usia pernikahan suami istri ini sudah menginjak sekitar 7 tahun terhitung

dari tahun 2007, dan sudah 7 tahun hidup bersama, pernikahan ini adalah

pernikahan pertama dari masing-masing pasangan tersebut.

4

c. Riwayat kontrasepsi

Sebelum memasuki kehamilan yang pertama klien tidak memakai

alat kontrasepsi, namun setelah kejadian abortus, klien memakai alat

kontrasepsi suntik. semenjak dilakukan suntik hormone klien mengeluhkan

BB nya menjadi bertambah dan terkadang haidnya pun tidak lancar/teratur.

Setelah klien melahirkan anak yang sekarang, klien beserta pasangan

merencanakan untuk memakai alat kontasepsi pil yang tidak memiliki efek

samping untuk mengatur jarak kehamilannya, selain itu juga klien dan

pasangannya berencana untuk memiliki empat anak.

2. RIWAYAT OBSTETRI

a. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu :

G3P2A1

NO

Tan

ggal

Par

tus

Um

ur

Keh

amil

an

Jeni

s

Par

tus

Tem

pat

Pen

olon

g

Jeni

s K

elam

in

BB

Masalah

Ham

il

Lah

ir

Nif

as

Bay

i

Kea

daan

1 10/11/20115 bulan

Pervaginam

Bidan P - -Abortus Tidak

ada Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

2 20/5/20129 bulan

Pervaginam

Bidan P P300 gr

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

sehat

b. Riwayat kehamilan sekarang

Klien mengatakan merasa hamil 2 bulan. Pada awal kehamilannya klien

sering mengeluhkan mual, muntah, dan pusing. Berjalan ke kehamilan 6

bulan klien mulai mengeluhkan nyeri pinggang dan mudah lelah.

Selama kehamilannya klien mengatakan pernah melakukan imunisasi

sebanyak 2 kali dengan rentang waktu 2 kali dalam sebulan, namun itu

tidak secara rutin dilakukan dalam setiap trimester. Perkembangan berat

5

badan klien pun mengalami kenaikan yang cukup signifikan, terlihat dari

awalnya BB klien 50 kg semenjak hamil BB klien menjadi 62 kg.

Klien teratur memeriksakan kehamilannya satu kali dalam 1 trimester.

Dengan hasil yang didapat selama melakukan pemeriksaan tinggi fundus

uteri klien p ada usia kandungan 7 bulan 3 jari dibawah pusar, DJJ

terdeteksi, dan klien pun mulai merasakan adanya gerakan janin.

c. Riwayat persalinan sekarang

Jenis persalinan anak ke-3 nya yang dijalani klien adalah operasi Sectio

Caesaria. Per salinan yang ditempuh klien selama diruang operasi yaitu

kurang lebih 2 jam. Selama proses persalinan klien mengalami perdarahan

yang cukup banyak dengan jumlah 550 cc. Klien melahirkan seorang anak

perempuan dengan BB : 3 kg, PB : 49 cm serta kondisi bayi tersebut sehat

dengan hasil frekuensi jantung 2, respirasi 2, warna kulit 2, kekuatan tonus

otot 1 , dan respon terhadap stimulasi 1. Secara total scoring APGAR 8

dari 10 scoring .

G. DATA BIOLOGIS

1. AKTIVITAS KEHIDUPAN SEHARI – HARI / ACTIVITY DAILY

LIVING (ADL)

NO ADL SEBELUM HAMIL SETELAH HAMIL

1 NUTRISI

A. MAKAN

- Jenis menu

- Frekuensi

- Porsi

- Pantangan

- Keluhan

Nasi, sayur, telur,

tempe, rendang,

buah-buahan

2-3 kali sehari

Porsi sedang

Tidak ada

Tidak ada

Nasi, sayur, telur,

buah-buahan, tempe,

tahu, susu

2 kali sehari

Porsi sedang

Makan yang pedas

Kurang nafsu makan

6

B. MINUM

- Jenis minuman

- Frekuensi

- Jumlah

- Pantangan

- Keluhan

Air putih, teh manis

5-6 kali sehari

250 CC

Air soda

Tidak ada

Air putih, susu

6-8 kali sehari

250 CC

Air soda, kopi

Tidak ada

2 ISTIRAHAT DAN TIDUR

A. MALAM

- Berapa jam

- Dari jam…s.d.

jam…

- Kesukaran tidur

B. SIANG

- Berapa jam

- Dari jam…s.d.

jam…

- Kesukaran tidur

7-8 jam

21.00-04.00 WIB

Mendengar suara

bising

1-1 ½ jam

13.00-13.30 WIB

Mendengar suara

bising

6-7 jam

21.00-03.00

Nyeri pada abdomen

bawah, mendengar

suara bising

½ jam – 1 jam

11.30-12.00

Nyeri pada area post

OP, dan mendengar

suara bising

3 ELIMINASI

A. BAK

- Frekuensi

- Jumlah

- Warna

- Bau

3-4 kali sehari

450 CC

Kuning

Khas

Klien terpasang

kateter

500 CC

Kuning

Khas

7

- Kesulitan

B. BAB

- Frekuensi

- Jumlah

- Warna

- Bau

- Kesulitan

Tidak ada

1-2 kali sehari

270 gr

kuning kecoklat

Khas

Tidak ada

Tidak nyaman

-

-

-

-

Tidak ada

4 PERSONAL HYGIENE

A. MANDI

- Frekuensi

- Menggunakan

sabun

- Frekuensi gosok

gigi

- Gangguan

B. BERPAKAIAN

- Frekuensi ganti

pakaian

2-3 kali sehari

Sabun antiseptic

3 kali sehari

Tidak ada

2 kali sehari

1 kali sehari

sabun antiseptic, dan

dengan cara di seka

1 kali sehari

Nyeri pada abdomen

ketika melepaskan

pakaian

1 kali sehari

5 MOBILITAS DAN

AKTIVITAS

- Aktivitas yang

dilakukan

Membersihkan

rumah, merawat anak

Klien tidak banyak

melakukan aktivitas,

klien hanya dapat

berbaring di tempat

tidur, dan hanya

dapat melakukan

mobilisasi ringan.

8

- Kesulitan Mudah lelah Sulit bergerak karena

nyeri pada abdomen

bawah area post OP

2. PEMERIKSAAN FISIK

a. Penampilan umum

- Kondisi umum : Kurang baik

- Tingkat kesadaran : Composmentis

- TTV :

T : 140/90 mmHg

N : 84 kali/menit

R : 28 kali/menit

S : 37,3°C

- BB : 62 kg TB : 156 cm

b. Sistem pernafasan

Keadaan hidung Bersih. Bentuk dan pergerakan dada simetris antara

kiri dan kanan, penggunaan otot-otot pernafasan stabil, Irama pernafasan :

takipneu frekuensi 28 x/menit. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, fekal

premitus seimbang kiri dan kanan. Auskultasi : vesikuler,

c. Sistem kardiovaskuler

Tekanan darah 140/90, nadi : 84 kali permenit, konjungtiva tidak

anemis, sianosis terlihat pada bibir yang berwarna kebiruan, bunyi jantung

flatness, ekstremitas : tidak terdapat edema, tidak ada varises CRT > 2 detik,

terdapat tanda human sign.

d. Sistem pencernaan

9

Membran mukosa bibir kering, tidak ada edema pada sistem

pencernaan, tidak ada pembengkakan di gusi dan tidak terdapat hemoroid.

e. System persyarapan

Tingkat kesadaran compos mentis, Refleks patella negatif.

f. Sistem panca indra

- Sistem penglihatan :

Bentuk mata : mata simetris antara mata kanan dan mata kiri, tidak ada

secret/lesi, pupil bereaksi terhadap cahaya, Visus/ketajaman

penglihatan : mata kiri dan kanan baik. Visus mata emetrop diberi

angka 6/6 ; normal, visus mata 6/60 hanya bisa menghitung jari-jari

pada jarak 6 meter : tidak normal/ pandangan kabur, Visus mata 6/300

hanya bisa melihat gerakan jari-jari dari jarak 6 meter : kurang baik

- Sistem pendengaran

Inspeksi keadaan telinga : simetris, tidak ada serumen, tidak ada

kemerahan atau lesi, Palpasi daun telinga dan tragus : tidak ada nyeri,

Inspeksi dan palpasi daerah tulang mastoid : tidak ada kemerahan,

tidak ada pembengkakan atau nyeri, Uji kemampuan

pendengarandengan menggunakan garputala 512 Hz (test Rinne,

Webber dan Schwabach) Hasil tes Rinne : positif (BC >AC), Hasil tes

Weber : lateralisasi kanan, Hasil tes Schwabach : memendek

- Sistem penciuman :

Fungsi penciuman normal, tidak terdapat polip di hidung dan tidak ada

sekret

- Sistem pengecapan :

Permukaan lidah pasien berwarna putih, pasien mampu merasakan dan

membedakan rasa (asam, manis, pahit, pedas dan lain-lain) namun

terkadang terasa pahit saat memakan sesuatu.

g. Sistem perkemihan

10

Klien terpasang kateter urine. Palpasi kandung kemih ada distesi bladder.

h. Sistem integument

Warna kulit sawo matang terdapat hiperpigmentasi pada bagian areola

dan puting susu, tidak terdapat cloasma gravidarum, turgor kulit normal

dan terdapat striae gravidarum. Pada area abdomen terdapat luka insisi

SC dengan bentuk insisi horizontal, disekitar penutup luka terdapat

kemerahan.

i. Sistem endokrin

Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid dan klien tidak tremor

j. Sistem musculoskeletal

(1) Ekstremitas atas Inspeksi : Ekstremitas kiri dan kanan simetris, tidak

terdapat lesi, pada tangan kanan terpasang infus RL 20 tetes/menit,

pergerakan baik. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema,

Kekuatan otot 4 4 . Perkusi : Refleks bisep +/+, refleks trisep +/+.

(2) Ekstremitas bawah Inspeksi : Ekstremitas kanan dan kiri simetris,

tidak terdapat lesi. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema,

Kekuatan otot 5 5 . Perkusi : Refleks achiles +/+. Refleks pattela +/+.

Refleks babynski +/+.

ROM/RPS

44334 44343

44332 44344

k. Sistem reproduksi

Payudara terlihat bersih dan mengalami pembesaran, teraba padat

(kencang) terdapat hiperpigmentasi pada areola dan puting susu, keadaan

puting susu normal di mana puting secara keseluruhan tampak menonjol

melebihi permukaan areola, kolostrum yang keluar berwarna putih

kekuningan , tinggi fundus uteri satu jari di atas umbilikal, genetalia

eksterna nampak bersih, tidak terdapat edema, varises, dan tidak terjadi

11

pengeluaran darah. Lochia tampak coklat kemerahan, banyaknya lochia

yang keluar sebanyak

H. DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

1. PSIKOSOSIAL

a. POLA PIKIR DAN PERSEPSI

Persalinan caesar yang dialami klien sekarang merupakan pengalaman

pertama. Klien berencana dalam merawat bayinya akan dilakukan

sendiri, dan klien pun mengatakan akan memberikan ASI secara

eksklusif selama 2 tahun. Klien sangat mendambakan anak perempuan dalam

kelahiran anak yang sekarang.

b. PERSEPSI DIRI

Klien berharap cepat sembuh agar bisa segera merawat bayinya. Setelah

hamil pun keadaan fisik maupun psikologisnya pun segera kembali

normal.

c. KONSEP DIRI

Klien tinggal serumah dengan satu orang suami, dan dua orang anaknya, serta

klien merasa senang karena rumahnya akan bertambah ramai dengan kehadiran

sang bayi. Peran klien dalam struktur keluarga sebagai ibu rumah tangga.

d. HUBUNGAN/KOMUNITAS

Klien mengaku senang menerima bayinya Klien mengaku pelayanan yang

diberikan sudah cukup memuaskan. Komunikasi verbal/nonverbal dengan orang

terdekat/keluarga, serta perilaku pola interaksi klien dengan orang lain sangat

baik.

12

e. KEBIASAAN SEKSUAL

Klien mengatakan jarang melakukan hubungan seksual. Ketika akan

berhubunganpun suami klien mengerti dengan situasi dan kondisi

istrinya.

2. SPIRITUAL

Klien seorang muslim, yang memiliki keyakinan kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Setelah melahirkan klien tidak melakukan ibadah wajib, klien hanya dapat berdoa

dan berdzikir. Klien pun mengatakan sangat mensyukuri atas kelahiran anaknya

yang sekarang.

I. DATA PENUNJANG

Nama : Ny P No.MR : 1567890

Umur : 32 th Golongan darah : B

Tanggal : 20 Agustus 2014

Tabel. Pemeriksaan Darah

No Hematologi Hasil Normal Satuan

1 Hemoglobin 10,4 12-16 G/dl

2 Leukosit 8400 4.000-11.000 /mm³

3 Trombosit 334.000 150.000-450.000 /mm³

4 HCt 26,5 35-55 %

No Kimia darah

1 Gula darah 94 80-150 mg/dl.

2 Ureum 8 10-50

3 Kreatinin 1,15 0,6-1,13 mg/dl.

4 SGOT 13 0-30 U/I

5 SGPT 19 0-45 U/I

13

J. PENGOBATAN

Nama : Ny.P Tanggal Pengobatan : 20 Agustus 2014

Umur : 32 th

Terapi pengobatan :

- Terapi : cefotaxim 2 x 1 ampul/IV

- Ketorolac 3 x 1 ampul/IV

- Infuse Ringer laktat 20 tetes/menit/IV

- Asam mefenamat 3 x 1 tablet/Oral

- Cefodroxil 3 x 1 tablet/Oral

- Fe 2 x 1 tablet/Oral

II. ANALISIS DATA

DATA KEMUNGKINAN ETIOLOGI MASALAH

DO :

- Ekspresi wajah

klien tampak

menahan nyeri dan

meringis dengan

skala 6 (skala 6-10)

- Pada area abdomen

terdapat luka insisi

bekas operasi

dengan posisi luka

insisi horizontal.

- Tampak adanya

verban pada daerah

bekas operasi

- TTV :

T : 140/90 mmHg

Tindakan operasi Sectio Caesaria

Terputusnya kontinuitas jaringan

Merangsang serabut saraf efferent

mengeluarkan mediator kimia

(histamine,bradikinin,prostaglandin)

Nociceptor

Kortex serebri

Nyeri dipersepsikan

Nyeri

Nyeri

14

R : 28 kali/menit

N : 84 kali/menit

S : 37,3°C

DS :

- klien mengatakan

nyeri pada area

abdomen

- klien mengatakan

nyeri semakin

bertambah saat

bergerak

- Klien

mengatakan nyeri

di rasakan secara

hilang timbul

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ny.P No.MR : 1567890

Umur : 32 th

NO Diagnose Keperawatan Tanggal1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya

kontinuitas jaringan akibat Sectio CaesariaDitandai dengan : DO :

- Ekspresi wajah klien tampak menahan nyeri dan meringis dengan skala 6 (skala 0-10)

- Pada area abdomen terdapat luka bekas operasi - Tampak adanya verban pada daerah bekas

operasi

20 Agustus 2014

15

- TTV : T : 140/90 mmHgR : 28 kali/menitN : 84 kali/menitS : 37,3°C

DS : - klien mengatakan nyeri pada area abdomen - klien mengatakan nyeri semakin bertambah

saat bergerak Klien mengatakan nyeri di rasakan secara hilang timbul

IV. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama : Ny.P No.MR : 1567890

Umur : 32 th

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional 1 Nyeri

berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat Sectio CaesariaDitandai dengan :DO :

- Ekspresi wajah klien tampak menahan nyeri dan meringis

- Pada area abdomen terdapat luka bekas operasi

Tujuan Umum: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan nyeri yang dirasakan oleh klien berkurang.Tujuan Khusu: Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam, nyeri yang dirasakan klien dapat berkurang dengan kriteria hasil : -Nyeri yang dirasakan klien

1.Observasi tanda-tanda vital

2.Kaji tingkat nyeri

3.Ajarkan teknik relaksasi secara teratur (latihan nafas dalam)

1.vital sebagai indikator untuk mengetahui sejauh mana nyeri dipersepsikan.

2.perkembangan klien untuk mengantisipasi dengan cepat kelainan yang terjadi

3.dalam secara perlahan-lahan dapat terjadi suatu relaksasi dan melancarkan aktivitas

16

- Tampak adanya verban pada daerah bekas operasi

- TTV : T : 140/90 mmHgR : 28 kali/mntN : 84 kali/mntS : 37,3°C

DS : - klien

mengatakan nyeri pada area abdomen

- klien mengatakan nyeri semakin bertambah saat bergerak

- Klien mengatakan nyeri di rasakan secara hilang timbul

berkurang dari skala 6 menjadi skala 4 (skala 0-10)-Ekspresi wajah tampak rileks-TTV dalam batas normalT : 120/60 mmHgP : 80 kali/menitR : 24 kali/S : 37,3 °C

4. Berikan posisi yang nyaman

5.Kolaborasi dalam pemberian obat analgetik

suplai O2 ke jantung sehingga nyeri dapat berkurang, serta menciptakan suasana rileks terhadap otot-otot yang dapat mengurangi nyeri.

4.dengan posisi yang nyaman akan mengurangi rasa nyeri dan perasaan nyaman dan rileks pada pasien

5.analgetik dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan klien.

V. IMPLEMANTASI DAN EVALUASI

Nama : Ny.P No.MR : 1567890

Umur : 32 th

17

No Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi

1 20

Agustus

2014

Nyeri

berhubungan

dengan

terputusnya

kontinuitas

jaringan akibat

Sectio Caesar

Pukul : 06.00

T : Melakukan

pemeriksaan TTV :

R : hasil pemeriksaan

T : 120/60 mmHg,

R : .24.kali/menit, S :

37,3°C, N : 80

kali/menit

Pukul 08.02

T : Mengkaji tingkat

nyeri pada klien

R : Skala nyeri yang

dirasakan klien 6 (0-

10)

Pukul 11.05

T : Mengajarkan

teknik relaksasi dan

distraksi dengan

menarik nafas dalam.

R : klien terlihat

merintih kesakitan

pada abdomen saat

dilakukan tarik nafas

dalam, klien tampak

rileks setelah menarik

nafas

Pukul 13.45

T : Membantu

merubah posisi

S :

Klien

mengatakan

masih merasakan

nyeri pada are

post OP

O :

- Ekspresi

wajah klien

tampak menahan

nyeri dan

meringis

- Pada area

abdomen

terdapat luka

bekas operasi

- Tampak

adanya verban

pada daerah

bekas operasi

- TTV :

T : 140/90

mmHg

R : 28 kali/mnt

N : 84 kali/mnt

S : 37,3°C

A : masalah

belum teratasi

P : intervensi

dilanjutkan

- Kaji TTV ulang

18

nyaman

R : klien tampak

meringis saat

dilakukan perubahan

posisi, klien tampak

nyaman setelah

dilakukan perubahan

posisi

Pukul 20.00

T : Melakukan

kolaborasi pemberian

obat analgetik

- cefotaxim 2 x 1

ampul/IV

- Ketorolac 3 x 1

ampul/IV

- Asam mefenamat 3

x 1 tablet/Oral

- Cefodroxil 3 x 1

tablet/Oral

- Fe 2 x 1 tablet/Oral

R : nyeri yang dirasa

klien tampak

berkurang

- Kaji ulang

tingkatan nyeri

- Ajarkan teknik

relaksasi dan

distraksi pada

klien

- Berikan posisi

nyaman pada

klien dengan

menciptakan

suasana

lingkungan

yang bersih,

perubahan

posisi tubuh

- Kolaborasi

pemberian obat

analgetik

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny.P No.MR : 1567890

Umur : 32 th

No Hari/

Tanggal

Catatan Perkembangan Paraf/

Nama

19

Jelas

1 21 Agustus

2014

S : klien masih mengeluhkan nyeri

abdomen bawah pada area post OP

O :

- Klien tampak meringis dan memegang

bagian yang nyeri saat bergerak

- Klien tampak dibantu sama keluarga

saat melakukan perubahan posisi

- Frekuensi nafas 25 kali/menit

- Nadi : 79 kali/menit

- TD : 120/60 mmHg

- Suhu : 36,7 °C

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

- Kaji TTV ulang

- Kaji ulang tingkatan nyeri

- Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi

pada klien

- Berikan posisi nyaman pada klien

dengan teknik mobilisasi

- Kolaborasi pemberian obat analgetik

- Berikan penkes kepada klien tentang

persepsi nyeri

I :

- Melakukan observasi tanda-tanda vital

- Mengkaji tingkat nyeri

- Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi

- Memberikan posisi yang nyaman dengan.

- Melakukan kolaborasi pemberian obat

analgetik/ anti nyeri sesuai yang di

sarankan dokter.

- Memberikan pendidikan kesehatan pada

Perawat

Sisi

20

klien tentang persepsi nyeri

E :

- T : 120/80 mmHg, R : 25 kali/menit, S :

36,7 ˚C, N : 79 kali/menit

- Tingkatan nyeri klien berkurang menjadi

skala 4 dari 6 (skala 0-10)

- Mengalihkan fokus nyeri dengan

mendengarkan suara musik.

- Melakukan tarik nafas dalam

- Menciptakan suasana ruangan yang bersih,

mengganti linen, melakukan perubahan

posisi tubuh dengan mika/miki

- Pemberian terapi pengobatan

Cefotaxim 2 x 1 ampul Ketorolac 3 x 1 ampul Infuse Ringer laktat 20 tetes/menit Asam mefenamat 3 x 1 tablet Cefodroxil 3 x 1 tablet Fe 2 x 1 tablet

R : Tidak ada perubahan revisi.

21