-
CV DEXA TAMA CONSULTANT
PPeekkeerrjjaaaann :: PENGAWASAN PEMBUATAN ACCES ROAD DARI
TERMINAL MENUJU GEDUNG POWER HOUSE DAN PEMBUATAN AREA
PARKING
DI GEDUNG KANTOR
TAHUN ANGGARAN 2015
DOKUMEN PRAKUALIFIKASI BANDAR UDARA BINAKA GUNUNGSITOLI
-
CV. $EXA TAI\,{A C{}lt{ S ULTAtr{:TAR$ITEKTU R* SIPI L.TATA LI
NG KUNGAN* I il $PEKSI TEKN IS-S URVEYMAITIAJEMEN PROYEK &
AI{ALISIS EHGINEER-SOIL INVESTIGATION
Jl. PT.Swadaya Gg.Rela No.10-B Kel.Binjai- Medan Benai 20228
Nomor : C-V.DTC/PCI-BTM/15/O312015Lampiran : 1 (satu)berkas.
KepadaYth,Unit Layanan PengadaanPokja ULP Wilayah lll Bandar
Udara Binaka - GunungsitoliJl. Pelabuhan Udara Binaka Km. 19
GunungsitoliT2S7ldi-
Gunqngsitoli- Nias
Medan, 17 Maret 2015
Pefitial, Pengantar Dokumen Pascakualifikasi Pekeflaan
Pengawasan Pembuatan Acces Roaddari Terminal Menuju Gedung Power
House dan Pembuatan Area Parking diGedung Kantor.
Dengan Hormat,Sehubungan dengan Dokumen Pengadaan Nomor :
PL.10?06/KONS-ACCESROAD/!||/BG-2015,Tanggal 14 Maret 2015 untuk
Pekerjaan Pengawasan Pembuatan Acces Road dari Terminalillenuju
Gedung Power House dan Pembuatan Area Parking di Gedung Kantor,
Bandar UdaraBinaka Gunungsitoli Tahun Anggaran 2A15 dengan ini kami
menyampaikan DokumenPascakualifikasi, dengan penjelasan sebagai
berikut :
1. Kamimenyusun Dokumen Pascakualifikasitersebut setelah
menelitidan memahamiisi DokumenPascakualifi kasi dan
lampirannya.
2. Kamisetuju bahwa ;a. $egala biaya yang telah kami keluarkan
untuk penyusunan Dokumen Pascakualifikasi dan
apabila diundang untuk klarifikasi maka biaya tersebut tidak
kami mintakan penggantiandari Pengguna Jasa Bandar Udara Binaka -
Gunungsitoli.
b. Pengguna Jasa/ Bandar Udara Binaka * Gunungsitoli tidak
terikat untuk menyetujui usulankami dan tidak terikat untuk
memberikan alasan penolakan.
3. Kami menyetujui dan akan Tunduk pada tata cara
Pascakualifikasi serta Seleksi SederhanaSurat menyurat mengenai hal
ini mohon ditujukan ke alamat kamisebagai berikut;
GV.Dexa Tama Consultant. Jl.Perti Swadaya Gg.Rela No.10-B
Medan,E-mail: [email protected]
4. Demikian hal ini kami sampaikan, semoga dapat diterima dengan
baik dan untu[ prosesselanjutnya.-
Consultant
$
-
C\/.DEXA TAhltA C(}NSULTANTARSITEKTU R- SI PIL*TATA LI NGKUNGAN.
I HS PEK$I TEKN IS-.S U RVEYMAHAJEMEN PROYEK & AT-IALISIS
EHGINEER.SOIL INVESTIGATION
Jl. PT.Swadaya Gg.Rela No.10-B Kel.Binjai- Medan Denai 2A228
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
NamaJabatan
: Abdul Khoir Gultom,S.Kom: Direktur
Bertindak untuk' dan atas nama : CV.Dexa Tama Consultant
Alamat : Jl.PertiSwadaya Gg.Rela No.10-B MedanManyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
1. Perusahaanlbadan usaha yang bersangkutan dan manajemennya
tidak dalam pengawasanpengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yangbertindak untuk dan
atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi
pidana;
2. Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak
masuk dalam dafiar hitam;
Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimanamestinya.
$
-
CY.DE)(A TAMA CONST]LTANTARSITEKTUR- SIPIL-TATA LINGKUNGAN-
IT{SPEKSI TEKHIS-SURVEYMAI'IAJEMEH PROYEK & ANALISIS
ENGINEER-$OIL INVE$TIGATION
Jl. PT.$wadaya Gg.Rela No.10-B Kel.Binjai -
Medan Danai 2A228
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Jabatan
No. ldentitas
Bertindak untuk danatas nama
PAKTA INTEGRITAS
: ABDUL KHOIR GULTOM,S.KOM
: Direktur
: 12710409088800M
: GV.DEXA TAMA CONSULTANT
dalarn rangka Pengadaan Jasa Konsultansi Pekerjaan Pengawasan
Pembuatan Acces Road dariTerminal lltrenuju Gedung Power House dan
Pembuatan Area Parking di Gedung Kantor padaBandar Udara Binaka -
GunungsitoliTahun 2015, dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, Nepotisme ( KKN
) ;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila
mengetahui ada indikasiKKN didalam proses pengadaan ini;
Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan
profesional untukmemberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan
peraturan perundang-undanganApabila melanggar hal-hal yang
dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersediamenerima sanksi
administratif, menerima sanksi pencatuman dalam Daftar Hitam,
digugatsecara Perdata dan/atau dilaporkan secara Pidana
4.
:$
-
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a : ABDUL KHOIR
GULTOM,S.KOM Jabatan : Direktur Bertindak untuk dan atas nama :
CV.DEXA TAMA CONSULTANT Alamat : Jl.Perti Swadaya Gg.Rela No.10-B
Medan Telepon/HP : --- Fax : --- E-mail :
[email protected] Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak
berdasarkan Akte Pendirian
Nomor 06, tanggal 04 April 2013 Notaris Agusnita Chairiza, SH di
Medan;
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan
kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan
ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam,
tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya
wakili tidak masuk dalam daftar
hitam.
7. Data data saya/Badan usaha yang saya wakili adalah sebagai
berikut :
-
A. Data Administrasi.
1. Umum 1. Nama (PT/CV/Firma/ : CV.DEXA TAMA CONSULTANT
Koperasi/Perorangan) 2. Status : Pusat Cabang 3.
Alamat/PT/CV/Firma/ : Jl.Perti Swadaya Gg.Rela No.10-B Medan
Koperasi/Perorangan) No. Telepon : --- No. Fax : ---- E-mail :
[email protected] 4. Alamat Kantor Pusat : ---- No.
Telepon : ---- No. Fax : ---- E-mail : ----
B. Izin Usaha No. IUJK :
1.138261.1275.1.3.00260/K1/BR/0046/0459/4.1/07/2014
Masa berlaku ijin usaha : s/d tanggal 07 Juli 2017 Instansi
pemberi ijin usaha : Badan Pelayanan Perijinan Terpadu
C. Izin Lainnya
No. SBU : 0094005
No. Registrasi : 2-1275-14-086-1-02-138261
Masa berlaku SBU : 26 juni 2017
Klasifikasi Layanan Usaha : K-1 (Kecil)
No. Izin Gangguan : 3223/3218/3004/2.1/1706/05/2013, Tgl. 27 Mei
2013
Masa berlakus/d tanggal : 15 Mei 2016
Instansi pemberi ijin usaha : Badan Pelayanan Perijinan
Terpadu
No. TDP : 02.12.3.74.22439/2485/2702/05/2013, 27 Mei 2013
Masa berlaku : s/d tanggal 21 Mei 2018
Instansi pemberi ijin usaha : Badan Pelayanan Perijinan
Terpadu
-
D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akta Pendirian
a. Nomor Akta : 06
b. Tanggal : 04 April 2013
c. Nama Notaris : AGUSNITA CHAIRIZA, SH
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta : ---
b. Tanggal : ---
c. Nama Notaris : ---
E. Pengurus
1. Komisaris untuk Perseron Terbatas ( PT )
No
N a m a
No. KTP Jabatan dalam
Perusahaan
---
-------------------------
-----------------
--------------
2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan
No
N a m a
No. KTP Jabatan dalam
Perusahaan
1
Abdul Khoir Gultom,S.Kom 1271040908880004 Direktur
2 M.Azhar
02.5001.171175.0001 Wakil Direktur
3 Fitriani Siregar 1222054903920001
Komanditer
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT/CV).
No N a m a No. KTP Alamat Persentase
1
Abdul Khoir Gultom,S.Kom
1271040908880004 Jl. Perti Swadaya Gg.Rela No.10-B
Medan 50
2 Fitriani Siregar 1222054903920001 Dusun Sitimbulon 50
-
2. Pajak.
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 31.747.139.9-122.000
b. Bukti Laporan Pajak Tahunan terakhir : 122.14.00005190, tgl
19 Februari 2014 c. Bukti Laporan Bulanan (tiga bulan)
Terakhir
Bulan Nopember 2014 1) PPh Pasal 21 : Terlampir 2) PPh Pasal
25/pasal 29 : Terlampir 3) PPN : Terlampir
Bulan Desember 2014 1) PPh Pasal 21 : Terlampir 2) PPh Pasal
25/pasal 29 : Terlampir 3) PPN : Terlampir
Bulan Januari 2015 1) PPh Pasal 21 : Terlampir 2) PPh Pasal
25/pasal 29 : Terlampir 3) PPN : Terlampir
a. Surat Keterangan Fiskal :
(Sebagai Pengganti huruf B dan C)
-
Bidang/Sub Bidang Alamat/ Nilai BA. Penyerahan Pekerjaan No.
Telp (Rp.) Laporan Akhir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Pengawasan Rehab Rumah DinasJl.Gunung mas medan
RE 201 Medan Skertariat Daerah Provsu
Jl.P.Diponegoro No.30 Medan
027/48/SPK/PL-JK/RK/2014 15.950.000,00 15/10/2014 13/12/2014
2Konsultan Pengawas PengadaanSarana dan prasarana
TeknologiPertanian/perkebunan tepat guna
RE 201 Pak-pak BaratDinas Pertanian dan Perkebunan Kab.pak-
pak barat
Komplek Panorama Indah Sindeka
520/716/PPK-Pert/VIII/2014 40.000.000,00 27/08/2014
24/12/2014
3Konsultan Pengawas PembangunanSarana dan prasarana
pembibitanikan
RE 201 Pak-pak BaratDinas Pertanian dan Perkebunan Kab.pak-
pak barat
Komplek Panorama Indah Sindeka
520/936/PPK-Pert/X/2014 25.945.000,00 02/10/2014 31/12/2014
4 Konsultan Pengawas Pembangunangedung Sekolah
RE 201 Pak-pak Barat Dinas Pendidikan Kab.pak-pak barat
Komplek Panorama Indah Sindeka
01pengawasPGS/PPK/DISDIK-PLS/VIII/2014
49.900.000,00 07/08/2014 24/12/2014
5 konsultan Pengawas PeningkatanFisik dan sarana peningkatan
mutu
RE 201 Pak-pak Barat Dinas Pendidikan Kab.pak-pak barat
Komplek Panorama Indah Sindeka
03-KPGWS-PFSPM-DAK/2014 62.590.000,00 18/09/2014 16/12/2014
6Konsultan Pengawasan TeknisRehabilitasi Sedang/Berat RuangKelas
SMK
RE 201 Kota Pematang siantar
Dinas Pendidikan Kota P.Siantar
Jl.Merdeka No.230 Pematangsiantar
15.140/PP-PL/KONSULTAN/DISDIK/2014
36.069.000,00 23/10/2014 31/12/2014
7 konsultan Pengawasan TeknisRehabilitasi Ruang Belajar SMP
RE 201 Kota Pematang siantar
Dinas Pendidikan Kota P.Siantar
Jl.Merdeka No.230 Pematangsiantar
15.135/PP-PL/KONSULTAN/DISDIK/2014
29.832.000,00 23/10/2014 31/12/2014
8Konsultan Pengawasan TeknisPembangunan PerpustakaanSekolah
RE 201 Kota Pematang siantar
Dinas Pendidikan Kota P.Siantar
Jl.Merdeka No.230 Pematangsiantar
15.133/PP-PL/KONSULTAN/DISDIK/2014
1.897.500,00 23/10/2014 31/12/2014
9Konsultan Pengawasan TeknisPembangunan Perpustakaan SMA RE
201
Kota Pematang siantar
Dinas Pendidikan Kota P.Siantar
Jl.Merdeka No.230 Pematangsiantar
15.138/PP-PL/KONSULTAN/DISDIK/2014 1.897.000,00 23/10/2014
31/12/2014
Tanggal
Nama KontrakNomorNo. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pengguna Jasa Kontrak
I. DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN 5 TAHUN TERAKHIR
-
G. DATA PERSONALIA ( Tenaga Ahli Tetap Badan Usaha )
Tenaga Ahli / Teknis
No. N a m a Tgl/bln/thn lahir Tingkat
Pendidikan Keahlian/
Spesialisasi
Pengalaman Kerja
(Tahun)
Kemampuan Manajerial
Tahun Sertifikat/
Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Gembira Ginting, ST 19-03-1971 S1 Teknik Sipil Team Leader 08
Team Leader 2001
2. Ir. Arifin Lubis 10-10-1964 S1 Teknik Sipil Inspector 10
Inspector 1994
3 Agus Azhari 19-08-1985 SMK Administrasi 05 Administrasi
2004
-
H. Data Peralatan
No. Nama Peralatan **) Jumlah / Luas Kapasitas /
Output
Merek, Tipe, dan Nomor
Seri/mesin/alat
Tahun Pembuatan
Kondisi Lokasi
Harga sekarang (dalam ribuan)
Pemilikan (milik
sendiri/sewa)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 PERALATAN KANTOR
Meja Gambar 03 Buah A1 - A0 Olympia 2008 Baik Medan Lumpsum
Milik Sendiri
Computer 04 Unit !86 GB Samsung 2009 Baik Medan Lumpsum Milik
Sendiri
Lap Top 01 Unit 129 GB Toshiba 2010 Baik Medan Lumpsum Milik
Sendiri
Scanner 01 Unit A4 Canon 2008 Baik Medan Lumpsum Milik
Sendiri
Printer 03 Unit A4 Canon 2009 Baik Medan Lumpsum Milik
Sendiri
Printer 01 Unit A3 Canon 2010 Baik Medan Lumpsum Milik
Sendiri
Filling Kabinet 03 Unit 04 Laci Tacan 2008 Baik Medan Lumpsum
Milik Sendiri
Lemari Kabinet 02 Unit 02 Pintu Yunica 2008 Baik Medan Lumpsum
Milik Sendiri
2 PERALATAN KHUSUS
Alat-alat Gambar Cukup Rupa2 Rotring/Steadler 1985 - 1990 Baik
Medan Lumpsum Milik Sendiri
Meter Gulung 05 Buah 20- 50 M Rupa2 1985 - 1990 Baik Medan
Lumpsum Milik Sendiri
C o m p a s 03 Buah Cukup Wild 1985 - 1990 Baik Medan Lumpsum
Milik Sendiri
Digital Camera 04 Buah Asha
100/200 Canon 2007 Baik Medan Lumpsum Milik Sendiri
3 KENDARAAN
Roda 4 ( Empat ) 01 Buah 4 - 8 Orang Avanza 2008 Baik Medan
Lumpsum Milik Sendiri
Roda 2 ( Dua ) 02 Buah 02 Orang Honda 2006 Baik Medan Lumpsum
Milik Sendiri
-
J. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan
No.
Nama Pekerjaan Pekerjaan
SubBidang Pekerjaan
Lokasi
Pengguna Jasa Kontrak *) Proses Terakhir
Nama
Alamat/
No. Telepon
No/Tgl
Nilai
Kontrak Rencana
(%)
Prestasi Kerja (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
-
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh
rasa tanggung jawab,, Jikadikemudian hari, ditemui bahwa
data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan adapemalsuan, maka
saya dan Badan Usaha yang saya wakiti bersedia dikenakan sanksi
berupasanksi administrative, Sanksi Pencantuman dalam Daftar Hitam,
Gugatan secara perdata, daniataupelaporan secara pidana kepada
pihak benrenang sesuai dengan ketentuan perundang
-
undangan.
17 Maret 20f5
-
COMPANY PROFILE
PERUSAHAAN
CV. DEXA TAMA CONSULTANT Jl. Perti Swadaya Gg Rela No. 10 B
Medan
-
AGUSNITA CRAJ~IZA, S.H, SpN NOTARIS
SK. MENKEH & HAM TGL. 24 MARET 2003 No. C- 339.HT.03.01 -
TH. 2003
& PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH
(P.P.A.T.) SK. Kepala Badan Pertanahan Nasional RI
No. 9-XVII-PPAT-2008 Tanggal 1 September 2008
KOTAMEDAN
Jl. Medan Area Selatan No. 822 Telp./F~. : (061)7324544
MEDAN
" n
1' iRS ~OAI !: ll!.':Q!:D
..........................................................................................
,CV, D:bXA .TAKA COliltt!1..1U~ .............................
... .... .
:. . ~-. !:~~r.~~;t.~e .. ~ . J ~P ~p]~'J~. !1tQ1J\. OWifAII.,.
:r ... '-~ ..................... .
.....................................................................................
), Jroo : r 'lUAI'I .:L.'lliCAR
.................................................
.................
" "
Tangal 04 April 201)
..........................................................................
.. ..
06 Nomor
................................................................
-
r KANTOR NOTARIS ' I AGUSNITA CHAIRIZA. SH I i MFOAN AREA
SI:LATA.~ NO 112 ~~7U4~t,IEDAII I
'
1'~ H"~ RO'\ 'li K0\1 ~'1)11 F R
C\ Ill \ 1' ""'l:\ < 0""t'L T ~'T 'I:HRIOI'' 06
b g~a.'\ B I' \Gl IT\< ll\IRrt \ SarjanD llukum, N '' 1
.I
n k( I "' v
t ru n umn KI'Om Ct 1 TO 1 Tu:m \1\Dt 1 \Bl>t:l KHOIR K.HOlR
Ct I T0\1 S I
l l1 f0\1 S rj n \'i "ocgara
I d , , Pcn1 S\\ e"lempa1 unggal
-
lli'e d 'l b ' u ber kut
m iml 'l
P :11 \.
n r r
{.\ DIX\ 1 \'t-\ CO~St lf-\"'T, hl:t'keia k r truk:
l.:rm3. ~ 1 t:yl .. 1 dan lckli. lxu k ,nuu maupun al1, t
Ul&;Wl p hak Ialii oecara l.. nll>l scrt hlllilldak
'sd.lk
!... .. er.mster, .:hslnb~ " toner gros 1et Sfrta pcrwakl
p.:rusahaan llll dil am c iln 1d:m - --------
J
umr
-
--
rn l nkm aha-usaha k md \ nt k n ekst p t tan d:m c Ia a yang,
"erluhungan degan Ill!
mengusahal an I I' uta11 m nplanknn usaha usahu perh~ngl el
r~r\u~ ngn
t raJ I"'~ tnng:m J:lr c l )Cnt bar:mg barang b ge
-
~ T(l\1 'i;trJ na Komput~r. IJert n dalam Perser an I" Tu Ill
\{1 HJ\~1\t \D \Z!L\R, lx-rtf\ da.am Pe tur " t r
" Jlhn.
sehaga1 f) re tur
setmgill W 11
1: ban
hnrta I ekn aannya 'lon~ I 1 fRI \.'\1 SIREG \R ,tnlh p.:
~ro
mard.!ter p
I< rJat
e m uang bcnda-tcnaga kc:crucap.m d m,n1alankan P
-
dselut lo.lg!l Tuan \BOll KHQII{ f;J L \0\1 '" 1 r ~ \\aT" c~;ar
mlone ' \\ 1ra:. \n berte:,-.pm
un I "m'_M'g 'fenah, Kc\urah::n
'"lcm~gang K..nu ~ 1~'1 'i '> I J1k tkiir. ,,1 h
, r Kc J;,\ud 1.. dan a\atan Sij:-1\ Kabup \~n D >em lui Jua
o- 1 " \l,ar.,a "Jegara Ind n~
Pela ar !ah.as1 \\a ben~mpat tmggal d Labuhan!xm:. Sdatnn Du ...
S.tum. ,el uraha11 .J :1anga I w. K, rna tan ::s langkililllj, pc.
cbdn., K... r d Penduduk nomor
1~-- 9U -t-.:cpenduduk__n Jan
d1t.: tk.. 1 ~h Kep .r Dmas ataL: n ~ ur kn Labulmnb. tu
d tan ----- ----- rCKtur be h K Ji.u x kua>a mel\ re ser
-
1n\ --ntnn \.U\tu..\( dnn nt::l'l ~'.:'""'1!'' aan P~ne ... nn
... t..{....,.Gllp ~ ~ ... (:_e-r Y.:"'\ .... ~,.,. ' ~aM'n l
\!enggt .t 'ln u J " J' r
'-:Pill pm ~ I k;: n F ,...~ ~
'i ~ , '"lgp ' I..T- ~ C""ermt '~1 -;un ~ ' 'h D,. 't.1r r '\C m
;:-cr ;er~_::, me .. :asulu h:u;.man-l alar3n kanh>r k Jllllf,
guJang guJan gc.iung-gedung y,mg C. per gur.akan , leh
Pcrsct~ dan re -r Pe _,UI lS iijl\:o me .kaJ, U tigalxlas t::
l\3
~elekas-lel.:-lS").l tap1 scl :nl:-a1 Iambatnya dalam 4 !empat1
bubn sctelah buku-r\J.."U i>erseroo., c utup ole'- reser.> Pe
:gurus hd. dJ'>l..a. neraca Jan perlutungan
1 .:~ba rug1 ,Jan setc lh dsetUJUI oleh r -a pc: ere ebag:u
:.l!lda perseti..Juan .ru
Jll.mdat.mgam c lc. .ere, ------------- --fengcs.slun nc .ac dan
per'utungan I b:l ruo IU. memb.:bask.;; ~r.> Pen iJrus a 3111
tanggung .1awah ternadar segal tJn~ ~.mg tel dibkukan ct:..lam
t.Jlun
buk.J .~'alliS lam paL, sepanpng lin . t ndabn t.J mvat.l
&!2m buku hrseroan l:.'ollll'!u~n tenU:.1g 0'!engcsahan nercca
c;.;; perh1ttmgan laoo rugJ antar- t>ar" p >e o ~,mg
lid&;; dapa! < ISCIC"8Ikan SCC8TJ lllUS) JWUfah. mak11
1113SIIlg IIIRSiflg plhlk berhal.: memoooc ~o:epada hai.:Jr. ~ mg
ben\ BJ.' ... tempat k~an >er ..er .>an Iilli UK
I m~r;an-)all i ( llga vromg \rhttc- ~.mg lkan ::~em
-
r -
p
g
P I IU
--
-
--3!' l'u al II.
keluar cLr r crcrk
engam1 wir. llu e a uta ll
m ~ f erseroan, "aJk karC'n ba v n;; belum l:
r
L"' .-....rvan .. -- ---- -
ulan
J af r~rt..q;an - ~kutan dtllltlr p kcl t..JT dm
l'us.tl 12
--\ ;asmg-ma>ml! p.:scro h mv.o Jrcrbolehklu"' mcleraskan
atau mengg.odaokHn Oaham ... nn\a J~lam t'crseroan b1 ~l.".H'ISCIU
Ul leh rara r'-'1 r [ ni'\J PcnanJI31'-pef181l]!Bn \ ill1g
bertentangan dcngan apa } ang Jlleta ll\ ll Jalam 0\'0t pertam
d
- . -- Pa~al 14. -- --Btbr,:m:! Per:r~ru> telah m,nclett~
lerug1:1n 7' . (ujuhpuluh I 1m\ "er-;en ~~: 1~!'-th
- -- ' ~1 :11 Per:;)lod p
-
PROVINSI SUMATERA UTARA KOTA MEDAN
NIK 1271040908880004 Nama : ABDUL KHOIR GUL TOM Tempat!Igl labw
: MEOAN.09-08-1988 Jen" Kelamitr- =_; t:AKJ-LAKI Gol Darah _ 0 _
Alamat ~ ~Jl PERT I SWADAYA G6 RELA NO cO
~ s
RT!RW ~" Kei/Desa : BlNJAI Kecamatan : MEDAN DENA!
Agama : ISLAM Status Perl
-
I Nomor: 0 9400 LEMBAGA PE~GE\fBA:\GA~ JASA KO:\STRUKSI
Comtmction Service~ Development Board SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA
PERENCANA KONSTRUKSI
Berdasar1
-
L.
Nama Badan Usaha KJas1fikasi B1dang Usaha Kuallfikas1 Bodang
Usaha Anggota Asos1as1
Kode No Subkuallfikas Subklasofikas1
K1 AR101
.............
RINCIAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI BADAN USAHA JASA PERENCANA
KONSTRUKSI
OEXA TAMA CONSULTANT, CV Perencanaan Arsltektur Keen
PERKINOO
Subklastfikasi
Jasa Nasihat dan Pra Oesaon ArSitektural
PERKIN DO lr. Togap P S 1man1untak
Ketua Umum
a. .. Y*"' llt'Wll dalltn seu ""dfiNI o,~..,... IN!.u - ~k
"-'
Kemampuan Dasar
Tahun Nolao (Juta Rp)
-
I LEMBAGA PENGEMBANGAN JASA KONSTRUKSI C omtru1tion Services DC"
~l11pment Board Nomor: SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA PERENCANA
KONSTRUKSI
0094004
Berdasar1
-
I.
Nama Badan Usaha Klasifikasi Bidang Usaha Kualifikasi Bidang
Usaha Anggota Asosiasi
Kode No Subkualifikasi Subklasifikasi
1 2 3
K1 K1 K1
~~n
RE102 RE103 RE104
RINCIAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI BADAN USAHA JASA PERENCANA
KONSTRUKSI
DEXA TAMA CONSULTANT, CV Perencanaan Rekayasa Kecil PERKIN
DO
Subklasifikasi
Jasa Desain Rekayasa untuk Konstruksi Pondasi serta Struktur
Bangunan Jasa Desam Rekayasa untuk Pekerjaan Tekmk S1p1l A1r Jasa
De sam Rekayasa untuk Pekerjaan Teknik Sipil T ransportas1
P ERKIN DO lr. Togap P . Simanju n tak
Ketua Umum
oa:a yeno tetter 08!.fWYI SBU n dapat dudar~.,..,i l'f'lei8IUI
"NWffll o,k.net
Kemampuan Dasar
Tahun Nilai Uuta Rp)
-
I LE:\1BAGA PE!\GE:\IBAI\GA!'i JASA KO~STRUKSI Construction
Servhc; Deelop nt Board Nomor : SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA
PENGAWAS KONSTRUKSI
0094005
Berdasarkan ketentuan pasal 8 huruf b dan berdasarkan pasal17
ayat (4) dan ayat (5) Undang Undang No 18 Tahun 1999 tentang Jasa
Konstruksi dengan '"' Lembaga Pengembangan Jasa Konstrukso
menetapkan bahwa
Nama Badan Usaha Nama Pomponan I PJBU Alamat Badan Usaha
Kabupaten I Kola Provonso No Telepon E-maol NPWP Jenos Usaha
Sfat Usaha Kekayaan Bersih
Nomor Registraso
OEXA TAMA CONSULTANT, CV Abdul Khoir Gultom, S.Kom Jl Pert
Swadaya Gg Rela No 10 B
Kola Medan Sumatera Utara
dexatama@gmaol com 31 747 139 9-122 000 Jasa Pengawas Konstruksi
Umum Rp 100 000 000
2 - 1275 . 14 . 086 1 . 02 138261
Kodepos 20228
No Fax
Donyatakan memohko kemampuan dengan klasofokaso dan kuahfikaso
sebagaomana yang tercantum do halaman belakang sertofokat ono
Sertofokatono doterbotkan pertama tanggal27 Juno 2014 bertaku
sampao dengan tanggal26 Juni 2017 dengan kewaJoban regostraso ulang
tahun ke-2 pahng lambat tanggal26 Desember 2015 dan regostraso
ulang tahun ke-3 paling lambat tanggal 26 Desember 2016
~~ .._..._,
Ser"..ll..,.,., fftll! .. lPJKtw\A...,...m
';>;-'....,.,....,..._....,.,.~~_......,~IIQ 2 c. ,....;.-.a~
seu ,..,.... 011.-...,.,....- w,..
Ootetapkan do Pada Tanggal
Medan 27 Juno2014
Badan Pelaksana LPJK Provonso Sumatera Utara
"~,h~ Manater Eksekutof
,
-
Nama Badan Usaha Klasifrkasi Bidang Usaha Kuahfrkasr Bidang
Usaha Anggota Asosrasr
Kode No Subkuahfikasr Subklasrfrkasr
1 2
K1 K1
RE201 RE202
RINCIAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI BADAN USAHA JASA PENGAWAS
KONSTRUKSI
DEXA TAMA CONSULTANT, CV Pengawasan Rekayasa Kecil PERKIN DO
Subklasifrkasi
Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksr Bangunan Gedung Jasa Pengawas
Pekerjaan Konstruksr Tekmk Srprl Transportasr
Kemampuan Dasar
Tahun Nilar (juta Rp)
----------------------------
----------------------------------------
..... ...,.., o. ,..-.g..,...Oiiallt sau ... _,. .. ...., '-
,...._.,-p;,._,..
~
PERKINDO lr Togap P Simanjuntak
Ketua Umum
-
PEMERINTAH KOTA MEDAN
BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADU Jalan Jenderal Besar Abdul
Haris Nasution No. 32 Lantai II
MEDAN - 20143
IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI Nomor :
1.138261.1275.1.3.00260/K1/BR/0046/ 0yr9 /4.1/07/2014
Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Medan Nomor 23 Tahun 2002
Tentang Retribusi ljin Usaha Jasa Konstruksi dan Peraturan Walikota
Medan No. 36 Tahun 2010 Tentang Pendelegasian Sebagian Kewenangan
Proses dan Penandatanganan Perijinan Kepada Kepala Badan Pelayanan
Perijinan Terpadu Kota Medan, diterbitkan ljin Usaha Jasa
Konstruksi kepada :
a. Nama
b. Jabatan
Jenis Jasa
Bidang Pekerjaan I Klasifikasi Usaha
Nama Perusahaan Akte Pendirian
DEXA TAMA CONSULTANT, CV AGUSNITA CHAIRIZA, SH. NO. 06 TGL
04/04/2013
JL. PERTI SWADAYA GG. RELA NO. 10 B KEL. BINJAI, KECAMATAN MEDAN
DENAI
31.747.139.9.122.000
082368826363
ABDUL KHOIR GUL TOM, S. Kom.
DIREKTUR
PERENCANA I PENGAWAS KONSTRUKSI
- PERENCANAAN ARSITEKTUR
- PERENCANAAN REKAYASA
- PENGAWASAN REKAYASA
Berlaku Sampai Dengan 7 JULI 2017
Retribusi GRATIS
-
KETENTUANKETENTUAN
1. IUJK ini mulai berlaku sejak tanggal diterbitkan. 2. Masa
berlaku ljin Usaha Jasa Konstruksi selama 3 (tiga) tahun dan dapat
diperpanjang
dengan melakukan pendaftaran ulang.
3. Keterlambatan atas pembayaran Retribusi dikenakan sanksi
administrasi berupa . bunga 2% ( dua persen setiap bulannya).
4. Memperpanjang IUJK, selambat-lambatnya 1 (satu) minggu
sebelum habis masa berlaku IUJK.
5. Memasang papan nama perusahaan pada kantor perusahaan dengan
ukuran sekurang-kurangnya 60 em, dengan mencantumkan nom or IUJK
.
. 6. IUJK dapat dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi
apabila terbukti bahwa IUJK diperoleh dengan cara yang melanggar
hukum atau dikemudian hari diketahui bahwa salah satu atau beberapa
data informasi dan syarat-syarat yang dilampirkan untuk memperoleh
IUJK tidak benar keabsahannya.
7. Segala sesuatunya akan diadakan perubahan dan perbaikan
kembali jika ternyata dikemudian hari terdapat kesalahan a tau
kekeliruan pad a ketetapan 1ni.
-
Rl"l Mit IK;RrM Jalan Jenderal Besar Abdul Haris Nasution No. 32
Lantai II
MEDAN - 20143
IJIN GANGGUAN Nom or : p 22? I ~ 218 /3004/2.1/1706/05/2013
Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Medan Nomor 22 Tahun 2002
Tentang Retribusi ljin Gangguan serta Peraturan Walikota Medan
No.36 Tahun 2010 Tentang Pendelegasian Sebahagian Kewenangan Proses
Dan Penanda Tanganan Perijinan Kepada Kepala Badan Pelayanan
Perijinan Terpadu Kota Medan, diterbitkan ljin Gangguan dengan,
JENIS IJIN GANGGUAN : BUKAN PERUSAHAAN INDUSTRI
NAMA PERUSAHAAN DEXA TAMA CONSULTANT, CV
AKTE PENDIRIAN PERUSAHAAN AGUSNITA CHAIRIZA, SH. NO. 06 TGL
04/04/2013
DAGANG UMUM, JASA, KONTRAKTOR, LEVERANSIR
ST US TEMPAT USAHA SEWA ,.____ { "'' '
1 ' ALAMAT PERUSAHAAN
NPWP
NOMOR TELEPON
PENANGGUNG JAWAB
a. NAMA b. JABATAN
LUAS RUANG TEMPAT USAHA (Bangunan Tertutup dan Terbuka)
RETRIBUSI
DAFTAR ULANG SEBELUM TANGGAL
Tembusan: 1. Dinas Perindustrian dan Perdllgllnglln Kotll
Med1111 2. Dinas Perhubung11n Kot11 Med11n J. Dinas Kebudaylllllt
dan P~~riwislltll Kotll Medan
JL. PERTI SWADAYA GG. RELA NO. 10- B KEL. BINJAI, KECAMATAN
MEDAN DENAI
31.747.139.9-122.000
08126427519
ABDUL KHOIR GUL TOM, S. Kom. DIREKTUR
104 M2
Rp. 773.800,- (TUJUH RATUS TUJUH PULUH TIGA RIBU DELAPAN RATUS
RUPIAH) 15 MEl 2016
-
KETENTUAN KETENTUAN
1. ljin Gangguan berlaku selama perusahaan masih menjalankan
Kegiatan Usaha. 2. Dalam rangka pengendalian dan pengawasan
terhadap ij in gangguan, pemegang ijin wajib
melakukan pendaftaran ulang dan membayar retribusi setiap 1
(satu) tahun sekali untuk perusahaan industri dan 3.(tiga)
tahun.sekali untuk perusahaan bukan.industri.
3. Bagi perusahaan yang terlambat mendaftar . ulang dan membayar
retribusi daftar ulang dikenakan denda administrasi sebesar 2% (dua
persen) perbulan yang dihitung dari saat jatuh tempo daftar
ulang.
4. Menempatkan mesin dan peralatan listrik lainnya pada ruangan
tersendiri yang tidak menimbulkan kebisingan dan- atau polusi serta
tidak mengganggu terhadap jiran tetangga dan lingkungan
sekitarnya.
5. Menyediakan racun api dan alat pencegah pemadam kebakaran dan
bertanggung jawab sepenuh~ya atas kemungkinan terjadinya kebakaran
yang ditimbulkan akibat _pembangkit mesin dan peralatan listrik
laionya.
6. Bertanggung jawab terhadap limbah yang bersumber dari
kegiatan usaha baik limbah cair, udara/gas maupun lim bah padat
sehingga tidak akan menimbulkan pencemaran dan gangguan terhadap
lingkungan hid up sekitarnya.
7. Memakai mesin dan peralatan listrik lainnya hanya untuk
kebutuhan usaha/perusahaan 8. Memasang ljin Gangguan pada dinding
bangunan yang mudah dibaca. 9. Melayani dan membantu petugas dalam
hal kelancaran pemeriksaan lapangan . 10. Me.matuhi segala
ketentuan dan peraturS3n perundang-undangan yang berlaku sesuai
dengan
kegiatan usaha. 11. Perusahaan dilarang menjalankan kegiatan
usaha tanpa memili ki ijin operasional dan
mel.akukan kegiatan : a. Melakukan perdagangan yang dikaitkan
de.ngan perhimpunan uang masyarakat. b. Melakukan kegiatan usaha
perdagangan penggandaan uang. c. Pemberian imbalan atau kompensasi
yang tidak wajar. d. Perdagangan barang dan/atau jasa dengall
sistem penjualan langsung (single level
marketing atau multi level marketing) dan sejenisnya. e.
Perdagangan Berjangka Komoditi.
12. ljin Gangguan dapat dicabut dan dinyatakan tidak berlaku
lagi serta tidak memiliki kekuatan hukum lagi dengan tidak ada
ganti rugi apabila : a. ljin Gangguan diperoleh secara tidak sah
atau dikemudian hari diketahui bahwa salah
satuatau beberapa data informasi dan syarat-syarat yang dilampi
rkan untuk memperoleh ljin Gangguan ini tidak benar
keabsahannya.
b. Terjadi pemindahan/perubahan letak, lokasi dan ukuran luas
tempat usaha serta jenis usaha.
c. Ada keberatan dari jiran tetangga lingkungan perusahaan. d.
Pemegang ijin tidak memenuhi tertib usaha baik ditinjau dari segi
lokasi maupun
hubungannya dengan kelestarian lingkungan . e. Terjadi
pengalihan pemegang ijin kepada pihak lain dan lokasi tempat usaha
tidak sesuai
lagi dengan perkembangan penataan kota. 13. Terhadap pencabutan
izin gangguaf1 sebagaimana dimaksud diatas pada point 12
diatas,
pemegang ijin tidak dapat mengajukan pengembalian retribusi yang
telah dibayar dan menuntut ganti rugi kepada Pemerintah Kota
Medan.
14. Pelanggaran terhadap peraturan dan ketentuan-ketentuan yang
ada akan dikenakan sanksi sesuai Pasal 43 Peraturan Daerah Kota
Medan No. 22 T ahun 2002 tentang Retribusi ljin Gangguan.
15. Segala sesuatunya akan diadakan perubahan dan perbaikan
kembali jika ternyata dikemudian hari terdapat kesalahan atau
kekeliruan pada ijin ini.
-
PEMERINTAH KOTA MEDAN
BADAN PELAYANAN PERIJ I NAN TERPADU Jalan Jenderal Besar Abdul
Haris Nasution No. 32 Lantai II
MEDAN - 20143
IJIN USAHA PERDAGANGAN Nomor : '? 087 /2900/1.1/1706/05/2013
Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Medan Nomor 10 Tahun 2002,
Tentang Retribusi ljin Usaha lndustri, Perdagangan, Gudang/Ruang
dan Tanda Daftar Perusahaan serta Peraturan Walikota Medan No. 36
tahun 2010 tentang Pendelegasian Sebagian Kewenangan Proses dan
Penandatanganan Perijinan Kepada Badan Pelayanan Perijinan Terpadu
Kota Medan, diterbitkan ljin Usaha Perdagangan kepada :
NAMA PERUSAHAAN DEXA TAMA CONSULTANT, CV
AKTE PENDIRIAN PERUSAHAAN AGUSNITA CHAIRIZA, SH . NO. 06 TGL
04/04/2013
PENANGGUNG
a. NAMA
b. JABATAN
KEKAYAAN BERSIH PERUSAHAAN (Tidak Termasuk Tanah & Bangunan)
GOLONGAN USAHA
KELEMBAGAAN
KEGIATAN USAHA (KBLI) BARANG JASA DAGANGAN UTAMA
RETRIBUSI
N
JL. PERT! SWADAYA GG. RELA NO. 10- B KEL. BINJAI , KECAMATAN
MEDAN DENA!
31 .747.139.9-122.000
08126427519
ABDUL KHOIR GUL TOM, S. Kom.
DIREKTUR
Rp. 200.000.000,- (DUA RATUS JUTA RUPIAH)
PERDAGANGAN KECIL
PEMASOK (SUPPLIER), EKSPORTIR, IMPORTIR
74140,74990,70101,51430,51211 ,51310
REAL ESTATE,BAHAN BANGUNAN ,BIBIT/HASIL : PERKEBUNAN/PERTANIAN/
PERIKANAN/PETERNAKAN/PERTAMBAKAN,PAKAIAN JADI,MEUBLAIR,ALAT
PERTUKANGAN,KOMPUTER,SPAREPART KOMPUTER,BARANG CETAKAN,
ATK,BUKU-BUKU ,RENTAL MOBIL,JASA : KONSUL TASI BISNIS &
MANAJEMEN/ ADM.PERUSAHAAN/ADM.ANGKUTAN ,EVENT
ORGANIZER,LEVERANSIR.
GRATIS
Diterbitkan di Pada Tanggal
Medan
. , .MAY 2013
-
KETENTUAN-KETENTUAN
1. ljin Usaha Perdagangan berlaku selama perusahaan masih
menjalankan Kegiatan Usaha Perdagangan.
2. ljin Usaha Perdagangan tidak berlaku untuk melakukan kegiatan
usaha perdagangan selain yang tercantum di dalam ljin Usaha
Perdagangan ini.
3. Menyediakan racun api dan alat-alat pencegah kebakaran serta
bertanggung jawab atas kemungkinan terjadinya kebakaran yang
ditimbulkan oleh perusahaan yang bersangkutan
4. Bertanggungjawab atas limbah yang bersumberdari kegiatan
usaha. 5. Memasang ljin Usaha Perdagangan pada dinding bangunan
yang mudah dibaca. 6. Melayani dan membantu petugas dalam hal
kelancaran pemeriksaan lapangan 7. Perusahaan dilarang menjalankan
kegiatan usaha tanpa memiliki ijin operasional dan
melakukan kegiatan : a. Melakukan perdagangan yang dikaitkan
dengan perhimpunan uang masyarakat b. Melakukan kegiatan usaha
perdagangan penggandaan uang c. Pemberian imbalan atau kompensasi
yang tidak wajar d. perdagangan barang danlatau jasa dengan sistem
penjualan langsung (single level
marketing atau multi level marketing) e. perdagangan Jasa
Survey. f. Perdagangan Berjangka Komoditi.
8. Pedagang Besar (\t\lholesaler) dilarang melakukan kegiatan
sebagai Pedagang Pengecer (Retailer) dan Pedagang Informal.
9. ljin Usaha Perdagangan dapat dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku lagi serta tidak memiliki kekuatan hukum lagi apabila : a.
ljin Usaha Perdagangan diperoleh secara tidak sah atau dikemudian
hari diketahui bahwa
salah satu atau beberapa data informasi dan syarat-syarat yang
dilampirkan untuk memperoleh ljin Usaha Perdagangan ini tidak benar
keabsahannya
b. Te~adi pemindahan letak/lokasi perusahaan dan perubahan
klasifikasi usaha. c. .Terjadi pengalihan pemegang ijin kepada
pihak lain dan lokasi tempat usaha tidak sesuai
lagi dengan perkembangan penataan kota . 10. Segala sesuatunya
akan diadakan perubahan dan perbaikan kembali jika ternyata
dikemudian hari terdapat kesalahan atau kekeliruan pada ijin
ini.
-
PEMERINTAH KOTA MEDAN
BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADU Jalan Jenderal Besar Abdul
Haris Nasution No. 32 Lantai II
MEDAN - 20143
TANDA DAFTAR PERUSAHAAN PERSEKUTUAN KOMANDITER (CV)
BERDASARKAN UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR 3 TAHUN 1982
TENTANG WAJIB DAFTAR PERUSAHAAN, PERATURAN DAERAH KOTA MEDAN NOMOR
10 TAHUN 2002 TENTANG RETRIBUSIIJIN USAHA INDUSTRI , PERDAGANGAN ,
TANDA DAFTAR GUDANG/RUANGAN DAN TANDA DAFTAR PERUSAHAAN SERTA
PERATURAN WALIKOTA MEDAN NOMOR 36 TAHUN 2010 TENTANG PENDELEGASIAN
SEBAGIAN
KEWENANGAN PROSES DAN PENANDATANGANAN PERIJINAN KEPADA KEPALA
BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADU KOTA MEDAN.
Nomor TOP BERLAKU S/D TANGGAL PENDAFTARAN: BARU
02.12.3.74.22439/2485/ !LfY).. /05/2013 21 MEl 2018 PEMBAHARUAN
: 0 0
NAMA PERUSAHAAN
STATUS
PENANGGUNGJAWAB/NAMA PEN GURUS
ALAMAT
NPWP
NOMOR TELEPON
KEGIATAN USAHA POKOK
RETRIBUSI
DEXA TAMA CONSULTANT, CV
KANTOR TUNGGAL
ABDUL KHOIR GUL TOM, S. Kom.
JL. PERTI SWADAYA GG. RELA NO. 10- B KEL. BINJAI , KECAMATAN
MEDAN DENAI
31.747.139.9-122.000
08126427519 FAX: --
JASA KONSULTASI BISNIS DAN MANAJEMEN
GRATIS
Diterbitkan di Pada T anggal
ME DAN
MAY 2 13
KBLI:
74140
N PERUSAHAAN
-
KETENTUAN KETENTUAN
1. Tanda Daftar Perusahaan berlaku untuk jangka waktu 5 (lima)
tahun dan yang wajib diperbaharui sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan
sebelum tanggal berlakunya berakhir.
2. Daftar Perusahaan bersifat terbuka untuk semua pihak dengan
cara mendapatkan salinan atau petikan resmi dari keterangan yang
tercantum dalam Daftar Perusahaan yang disahkan oleh pejabat yang
berwenang untuk itu.
3. Memasang Tanda Daftar Perusahaan pada dinding bangunan yang
mudah dibaca. 4. Melayani dan membantu petugas dalam hal kelancaran
pemeriksaan lapangan. 5. Mematuhi segala ketentuan dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku sesuai dengan
kegiatan usaha. 6. Setiap perubahan wajib dilaporkan pada kantor
tempat pendaftaran perusahaan oleh pemilik
atau pengurus perusahaan yang bersangkutan dengan menyebutkan
alasan perubahan disertai tang gal perubahan dalam waktu 3 (tiga)
bulan setelah terjadi perubahan itu.
7. Perubahan data perusahaan yang dapat mengakibatkan
penggantian Tanda Daftar Perusahaan adalah sebagai berikut: a.
Pengalihan kepemilikan atau kepengurusan perusahaan; b. Perubahan
nama perusahaan; c. Perubahan bentuk dan/atau status perusahaan; d.
Perubahan alamat perusahaan; e. Peru bah an Kegiatan Usaha Pokok;
atau f. Khusus untuk PT termasuk perubahan Anggaran Dasar.
8. Tanda Daftar Perusahaan dapat dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku lagi serta tidak memiliki kekuatan hukum lagi dengan tidak
ada ganti rug.i apabila: a. Tanda Daftar Perusahaan diperoleh
secara tidak sah atau dikemudian hari diketahui
bahwa salah satu atau beberapa data informasi dan syarat-syarat
yang dilampirkan untuk memperoleh Tanda Daftar Perusahaan ini tidak
benar keabsahannya.
b. Perusahaan tidak melaporkan apabila terjadi perubahan
sebagaimana dimaksud diatas dan dapat dikenakan sanksi.
c. Perusahaan yang bersangkutan menghentikan segala kegiatan
usahanya atau melakukan pembubaran.
d. Perusahaan yang bersangkutan berhenti akibat akta
pendiriannya kadaluarsa atau berakhir.
e. Perusahaan yang bersangkutan dihentikan segala kegiatan
usahanya berdasarkan suatu putusan Pengadilan Negeri yang telah
memperoleh kekuatan hukum yang tetap.
9. Perusahaan yang tidak melaporkan perubahan maka daftar
perusahaannya dihapus, Tanda Daftar Perusahaan dinyatakan tidak
berlaku, dan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang diatur
dalam Undang-undang tentang Wajib Daftar Perusahaan.
10. Segala sesuatunya akan diadakan perubahan dan perbaikan
kembali jika ternyata dikemudian hari terdapat kesalahan atau
kekeliruan pada Tanda Daftar Perusahaan ini.
-
'.JPWP: 31.747.139.9-122.000 CVDOO TAMACONSULTANT JL PERTI
SWADAYA GG.RELA N0.10B BINJAI,MEDAN DENAI ME DAN
TERDAFTAR: 30 April2013
-
NPWP: 55.120.609.7-122.000 ABDUL KHOIR GUL TOM JL. PERT! SWADAYA
GG RELA NO. 108 BINJAI,MEDAN DENA! ME DAN
TERDAFTAR: 30-04-2013
-
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL
PAJAK
KANTOR WILAYAH DJP SUMATERA UTARA I KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA MEDAN KOTA
SURAT PENGUKUHAN PENGUSAHA KENA PAJAK Nomor:
PEM-00382/WPJ.01/KP.0603/2014
Page 1 of 1
Sesuai dengan Pasal 2 ayat (2)/Pasal 2 ayat (4) Undang-Undang
Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan
sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 16
Tahun 2009,Peraturan menteri keuangan Nomor 73/PMK/2012, dan
Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-20/PJ/2013, dengan ini
diterangkan bahwa:
1. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 2. Nama
3. Klasifikasi Lapangan Usaha (KLU)
4. Alamat
5. Merek Dagang/Usaha -6. Kewajiban Pajak ~
31.747.139.9-122.000 CV.DEXA TAMA CONSULTANT
70209- KEGIATAN KONSULTASI MANAJEMEN LAINNYA
JL PERT! SWADAYA GG.RELA N0.10B RT. 0 RW. 0 MEDAN DENA! MEDAN
SUMATERA UTARA-
: [X]PPN [ ] PPnBM
telah dikukuhkan sebagai Pengusaha Kena Pajak sejak 12 Maret
2014
http:/ /sidjp.intranet. paj ak.go.id: 7777 /SIDJP /Pkp ?npwp=317
4 713 99&kdcabang=OOOO&idkp... 8/8/20 14
-
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI