Top Banner
DIVERTIKEL ESOFAGUS I. PENDAHULUAN Divertikel esofagus adalah penonjolan dinding esofagus, baik seluruh bagian dindingnya maupun hanya mukosanya, ke arah luar lumen membentuk struktur seperti kantong, yang melibatkan satu atau lebih lapisan dinding esofagus. Umumnya, kantong tersebut dapat terjadi pada tiga bagian dari esofagus, yaitu perbatasan pharyngoesophagus (pharyngoesophageal junction), di bawah bifurcatio trakea, dan di atas diafragma. 1,2 Pada tahun 1840, Rokitansky mengklasifikasikan divertikel esofagus menjadi dua tipe, yaitu divertikel traksi dan pulsi. Klasifikasi ini masih lagi digunakan sehingga sekarang. Pada tahun 1769, Ludlow menguraikan mengenai Divertikel Zenker, dimana Friedrich Von Zenker yang mengakui bahwa divertikel Zenker hasil dari peningkatan tekanan intrafaring. Oekenomides pada tahun 1882 telah menambahkan variasi dari divertikel tipe traksi- pulsi, yaitu kombinasi dari kedua jenis divertikel. Seterusnya, Rosenthal pada tahun 1902 telah menemukan divertikel yang sering terjadi pada bagian 1
42

DIVERTIKEL ESOFAGUS

Apr 16, 2015

Download

Documents

REFERAT KEDOKTERAN
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: DIVERTIKEL ESOFAGUS

DIVERTIKEL ESOFAGUS

I. PENDAHULUAN

Divertikel esofagus adalah penonjolan dinding esofagus, baik seluruh

bagian dindingnya maupun hanya mukosanya, ke arah luar lumen membentuk

struktur seperti kantong, yang melibatkan satu atau lebih lapisan dinding

esofagus. Umumnya, kantong tersebut dapat terjadi pada tiga bagian dari

esofagus, yaitu perbatasan pharyngoesophagus (pharyngoesophageal

junction), di bawah bifurcatio trakea, dan di atas diafragma.1,2

Pada tahun 1840, Rokitansky mengklasifikasikan divertikel esofagus

menjadi dua tipe, yaitu divertikel traksi dan pulsi. Klasifikasi ini masih lagi

digunakan sehingga sekarang. Pada tahun 1769, Ludlow menguraikan

mengenai Divertikel Zenker, dimana Friedrich Von Zenker yang mengakui

bahwa divertikel Zenker hasil dari peningkatan tekanan intrafaring.

Oekenomides pada tahun 1882 telah menambahkan variasi dari divertikel tipe

traksi-pulsi, yaitu kombinasi dari kedua jenis divertikel. Seterusnya,

Rosenthal pada tahun 1902 telah menemukan divertikel yang sering terjadi

pada bagian 1/3 distal esofagus sebagai divertikel supradiafragmatik atau

epifrenik.2

II. EPIDEMIOLOGI

Divertikel esofagus merupakan kasus yang jarang terjadi, yang

kebanyakan diklasifikasikan oleh lokasi dan etiologi. Divertikel esofagus

sering terjadi pada umur pertengahan tahun, dari dewasa muda hingga dewasa

tua. Jenis divertikel Zenker merupakan kasus yang paling banyak terjadi dari

gangguan faringoesofagus (Ludlow 1769), yaitu sekitar 60-65% dari semua

jenis divertikel esofagus. Kejadiannya 2-3 kali lebih banyak ditemukan pada

laki-laki daripada perempuan dan 80% terdapat pada orang yang lebih dari 60

1

Page 2: DIVERTIKEL ESOFAGUS

tahun. Divertikel Zenker ini cenderung membesar secara progresif dengan

berjalannya waktu, karena proses penuaan memengaruhi pertumbuhan tulang

dari servical dan esofagus. Selain divertikulum Zenker, ada juga divertikulum

epipfrenik, dimana kasus ini lebih jarang ditemukan dari divertikel Zenker

dengan rasio 1:5, tapi sama saja dengan divertikel Zenker, divetikel epipfrenik

juga lebih banyak ditemukan pada laki-laki dengan umur pertengahan tahun

pada orang tua. Sedangkan divertikel parabronkial prevalensinya terhadap

populasi umum tidak diketahui, dan kejadiannya kurang 10% dari

divertikulum esofagus, dimana rasio antara pria dan wanita 2:1.2,3,4,5,6

III. ANATOMI

Dalam perjalanannya dari faring menuju gaster, esofagus melalui tiga

kompartemen, yaitu leher, toraks, dan abdomen. Panjang rata-rata esofagus

adalah 25 cm. Esofagus yang berada di leher panjangnya 5 cm, berjalan di antara

trakea dan kolumna vertebralis, serta selanjutnya memasuki rongga setinggi

manubrium sterni. Di dalam rongga dada, esofagus berada di mediastinum

posterior mulai di belakang lengkung aorta bronkus cabang utama kiri, kemudian

agak membelok ke kanan, berada di samping kanan depan aorta torakalis bawah

dan masuk ke dalam rongga perut melalui hiatus esofagus dari diafragma dan

berakhir di kardia lambung. Panjang esofagus yang berada di rongga perut

berkisar antara 2-4 cm.1

2

Page 3: DIVERTIKEL ESOFAGUS

Gambar 1. Struktur esophagus yang berkaitan dengan trakea7

Di sebelah ventral esofagus terdapat trachea, broncus sinister, pericardium dan

diaphragma thoracis. Di sebelah dorsal, esofagus berbatasan dengan sisi ventral

columna vertebralis, arteri intercostalis dextra, ductus thoracicus dan vena

hemizygos. Di sebelah latero-cranial kiri (mediastinum superius), terdapat arcus

aortae, arteri subclavia sinistra, ductus thoracicus, pleura mediatinalis sinister, dan

di sebelah caudolateral dari oesofagus terdapat aorta descendens. Di sebelah lateral

kanan terdapat pleura mediatinalis dexter dan vena azygos.9

Gambar 2. Struktur yang berhubungandengan esophagus7

Dari luar ke dalam, esofagus terdiri atas jaringan ikat longgar, lapisan otot

eksternal yang terdiri atas otot polos longitudinal dan lapisan otot internal yang terdiri

atas otot polos sirkular, lapisan submukosa yang mengandung kelenjar mukus, dan

3

Page 4: DIVERTIKEL ESOFAGUS

mukosa yang terdiri dari jaringan epitel bertanduk. Otot esofagus sepertiga bagian

atas adalah otot serat lintang yang berhubungan erat dengan otot-otot faring,

sedangkan dua per tiga bagian bawah adalah otot polos yang ditemukan pada saluran

cerna lainnya. Di antara lapisan-lapisan esofagus terdapat 2 pleksus saraf. Di antara

lapisan otot longitudinal dan lapisan otot sirkuler terdapat pleksus myentrikus atau

pleksus Auerbach yang mengatur gerakan peristaltik. Pada submukosa terdapat

pleksus Meissner yang mengatur sekresi mukous.10,11,12

Sepanjang perjalanannya menuju lambung, esofagus menyempit di tiga

tempat, yaitu:1

1. Penyempitan pertama, bersifat sfingter, terletak setinggi tulang rawan krikoid pada

batas antara faring dan esofagus, yaitu tempat peralihan otot serat lintang menjadi

otot polos.

2. Penyempitan kedua terletak di rongga dada bagian tengah, akibat tertekan

lengkung aorta dan bronkus utama kiri. Penyempitan ini tidak bersifat sfingter.

3. Penyempitan terakhir terletak pada hiatus esofagus diafragma, yaitu tempat

berakhirnya esofagus di kardia lambung. Otot polos pada bagian ini murni bersifat

sfingter.

A. Vaskularisasi

Esofagus diperdarahi oleh banyak arteri kecil. Bagian atas esofagus yang

berada di leher dan rongga dada diperdarahi oleh arteri tiroidea inferior, beberapa

cabang arteri bronkialis dan beberapa arteri kecil dari aorta. Esofagus di hiatus

esofagus dan rongga perut diperdarahi oleh arteri frenika inferior kiri dan cabang

arteri gastrika kiri. Kayanya perdarahan esofagus memungkinkan dilakukannya

reseksi esofagus melalui abdomen dan leher tanpa torakotomi. 1

4

Page 5: DIVERTIKEL ESOFAGUS

Gambar 3. Arteri yang memperdarahi esofagus7

Gambar 4. Vena yang memperdarahi esophagus7

5

Page 6: DIVERTIKEL ESOFAGUS

Pembuluh vena dimulai sebagai pleksus di submukosal esofagus. Di esofagus

bagian atas dan tengah, aliran vena dari plexus esofagus berjalan melalui vena

esofagus ke vena azigos dan vena hemiazigos untuk kemudian masuk ke vena kava

superior. Di esofagus bagian bawah, semua pembuluh vena masuk ke dalam vena

koronaria, yaitu cabang vena porta sehingga terjadi hubungan langsung antara

sirkulasi vena porta dan sirkulasi vena esofagus bagian bawah melalui vena lambung

tersebut. 1

Gambar 5. Plexus Vena Submukosa7

6

Page 7: DIVERTIKEL ESOFAGUS

Gambar 6. Innervasi esophagus7

B. Innervasi

Esofagus dipersarafi oleh saraf simpatis dan parasimpatis. Nervus

vagus bersifat saraf parasimpatis bagi esofagus, meskipun di bawah leher

nervus vagus membawa gabungan saraf simpatis dan parasimpatis. Esofagus

pars servikalis dipersarafi oleh nervus laringeus rekuren yang berasal dari

nervus vagus. Cabang nervus vagus dan nervus laringeus rekurens kiri

mempersarafi esofagus thorakalis atas. Nervus vagus kiri dan kanan berjalinan

dengan serabut simpatis membentuk pleksus esofagus. Persarafan simpatis

berasal dari ganglion servikal superior rantai simpatis, nervus splanikus

mayor, pleksus aortik thorasikus dan ganglion seliakus. Rangsangan serabut

saraf simpatis pada esofagus mengakibatkan penurunan aktivitas peristaltik.

Rangsangan serabut saraf parasimpatis mengakibatkan peningkatan aktivitas

peristaltik.1,10

C. Sistem Limfatik

Pembuluh limfe esofagus membentuk pleksus di dalam mukosa,

submukosa, lapisan otot dan tunika adventitia. Di bagian sepertiga kranial,

7

Page 8: DIVERTIKEL ESOFAGUS

pembuluh ini berjalan secara longitudinal bersama dengan pembuluh limfe

dari faring ke kelenjar di leher sedangkan dari bagian dua per tiga kaudal

dialirkan ke kelenjar seliakus, seperti pembuluh limfe dari lambung.

Metastasis dari keganasan esofagus dapat dijumpai di antara kelenjar limfe

leher dan kelenjar limfe seliakus di perut, bergantung pada letak, stadium, dan

tingkat keganasan.1

Gambar 7. Sistem limfatik esophagus7

IV. HISTOLOGI

Secara histologis dinding esofagus terdiri atas 4 lapis, yaitu: tunika mukosa,

tunika submukosa, tunika muskularis dan tunika adventisia. Tidak adanya tunika

serosa menyebabkan keganasan pada esofagus lebih cepat menyebar serta

membuat anastomosis dan perbaikan dengan pembedahan menjadi lebih sulit.10,11

8

Page 9: DIVERTIKEL ESOFAGUS

Gambar 9. Struktur histologis esophagus7,13

V. FISIOLOGI

A. Fungsi Esofagus

Fungsi dasar esofagus adalah membawa material yang ditelan dari

faring ke lambung. Yang kedua, refluks gastrik ke esofagus dicegah oleh

sfingter bawah esofagus dan masuknya udara ke esofagus pada saat inspirasi

dicegah oleh sfingter atas esofagus, sfingter atas normalnya selalu tertutup

akibat kontraksi tonik otot krikofaringeus.1,12

B. Mekanisme Kimiawi Esofagus

Sekresi esofagus dalam bentuk mukous dan berperan penting dalam

proses lubrikasi untuk menelan. Bagian dalam esofagus dilapisi oleh banyak

kelenjar mukous. Mukous yang disekresikan oleh kelenjar mukous bagian atas

esofagus mencegah perlukaan mukosa oleh makanan yang baru masuk.

Mukous yang disekresikan oleh kelenjar mukous bagian bawah dekat tautan

esofagogaster melindungi dinding esofagus dari pencernaan oleh asam

lambung yang sering refluks dari isi lambung ke bagian bawah esofagus.12

C. Mekanisme Mekanik Esofagus

9

Page 10: DIVERTIKEL ESOFAGUS

Ketika makanan mencapai esofagus, makanan akan didorong ke

lambung oleh gerakan peristaltik. Proses ini dinamakan menelan. Proses

menelan dapat dibagi mnjadi 3 tahap yaitu:2,12

1. Fase oral, yang mencetuskan proses menelan

Fase oral terjadi secara sadar. Makanan yang telah dikunyah dan

bercampur dengan liur akan membentuk bolus makanan melalui dorsum

lidah ke orofaring akibat kontraksi otot intrinsik lidah. Kontraksi

muskulus levator veli palatini mengakibatkan rongga pada tekukan

dorsum lidah diperluas, palatum mole dan bagian atas dinding posterior

faring (Passavant's ridge) terangkat. Penutupan nasofaring akibat

kontraksi muskulus levator veli palatine menyebabkan kontraksi

muskulus Palatoglosus sehingga ismus fausium tertutup dan terjadi

kontraksi muskulus palatofaring, akibatnya bolus makanan tidak akan

berbalik ke rongga mulut.

2. Fase faringeal, terjadi secara refleks pada akhir fase oral, membantu

jalannya makanan dari faring kedalam esofagus. Faring dan taring

bergerak ke atas oleh kontraksi muskulusstilofaring, muskulus

salfingofaring, muskulus tirohioid dan muskulus palatofaring. Aditus

laring tertutup oleh epiglotis, sedangkan ketiga sfingter laring, yaitu plika

ariepiglotika, plika ventrikularis dan plika vokalis tertutup karena

kontraksi muskulus ariepiglotika dan muskulus aritenoid obliges.

Penghentian aliran udara ke laring karena refleks yang menghambat

pernapasan (bolus tidak akan masuk ke sal.nafas namun meluncur ke arah

esofagus.

3. Fase esofageal, fase involunter lain yang mempermudah jalannya

makanan dari esofagus ke lambung. Rangsangan makanan pada akhir fase

faringeal menyebabkan relaksasi muskulus Krikofaring. Introitus

esofagus terbuka dan bolus makanan masuk kedalam esofagus. Sfingter

berkontraksi lebih kuat dari tonus introitus esofagus saat istirahat

10

Page 11: DIVERTIKEL ESOFAGUS

sehingga refluks dapat dihindari. Akhir fase esofageal sfingter ini akan

terbuka secara refleks ketika dimulainya peristaltik esofagus servikal

untuk mendorong bolus makanan ke distal. Selanjutnya setelah bolus

makanan lewat, maka sfingter ini akan menutup kembali.

Ketika makanan mencapai esofagus, makanan akan didorong ke lambung oleh

gerakan peristaltik. Kekuatan kontraksi peristaltik tergantung kepada besarnya bolus

makanan yang masuk ke esofagus. Gerakan peristaltik esofagus terdiri dari gerakan

peristaltik primer dan gerakan peristaltik sekunder. Gerak peristaltik primer adalah

gerak peristaltik yang merupakan lanjutan dari gerakan peristaltik pada faring yang

menyebar ke esofagus. Gerakan ini berlangsung dengan kecepatan 3-4 cm/ detik, dan

membutuhkan waktu 8-9 detik untuk mendorong makanan ke lambung. Gerakan

peristaltik sekunder terjadi oleh adanya makanan dalam esofagus. Sesudah gerakan

peristaltik primer dan masih ada makanan pada esofagus yang merangsang reseptor

regang pada esofagus, maka akan terjadi gelombang peristaltik sekunder. Gelombang

peristaltik sekunder berakhir setelah semua makanan meninggalkan esofagus.

Esofagus dipisahkan dari rongga mulut oleh sfingter esofagus proksimal atau

sfingter atas esofagus (upper esopaheal spinchter/ UES), dan dipisahkan dengan

lambung oleh sfingter esofagus distal atau sfingter bawah esofagus (lower esophageal

spinchter/ LES). Sfingter esofagus proksimal terdiri dari otot rangka dan diatur oleh

nervus vagus. Tonus dari otot ini dipertahankan oleh impuls yang berasal dari neuron

post ganglion nervus vagus yang menghasilkan asetilkolin. Sfingter esofagus distal

yang terletal 2-5 cm di atas hubungan antara esofagus dan lambung merupakan otot

polos. Secara anatomis, strukturnya tidak berbeda dengan esofagus tetapi secara

fisiologis berbeda oleh karena dalam keadaan normal sfingter selalu konstriksi.12

V. KLASIFIKASI

11

Page 12: DIVERTIKEL ESOFAGUS

Menurut penyebabnya, terdapat divertikel tekan (pulsi) yang terjadi karena

tekanan yang timbul terus-menerus di lumen, dan divertikel tarik (traksi) yang

terjadi karena tarikan dinding esofagus dari luar, misalnya karena pengerutan

jaringan parut. Divertikel pulsi di daerah faringoesofagus dianamai divertikel

Zenker, sedangkan divertikel pulsi di atas diafragma disebut divertikel epinefrik.

Divertikel traksi umumnya ditemukan di sekitar percabangan trakea atau

karina.1,2,14

1. Divertikel Zenker

Divertikel pulsi (dorongan keras) ini terletak di faring bagian posterior, yaitu di

dalam segitiga Killlian, yang dibatasi di samping kiri dan kanan oleh

m.konstriktor faring inferior (m.triofaringeus) dan di sebelah kaudal oleh

m.krikofaringeus.

Gambar 10. Lokasi Killian triangle

12

Page 13: DIVERTIKEL ESOFAGUS

2. Divertikel parabronkial

Divertikel tarik ini sangat jarang terjadi, biasanya ditemukan secara kebetulan.

Lokasinya bisasanya di bawah percabangan trakea , di dinding depan esofagus.

3. Divertikel epinefrik

Divertikel epipfrenik merupakan gangguan esofagus yang jarang. Hal ini

berhubungan dengan gangguan motilitas yang menjadi penyebab divertikel dan

beberapa gejala yang lain.

VI. ETIOLOGI

Penyebab tersering yang mendasari terjadinya divertikel esofagus adalah

gangguan motilitas dari esofagus. Penyebab lain seperti masalah struktural

esofagus seperti pada divertikel Zenker. Divertikel Zenker terjadi karena kekakuan

sfingter atas esofagus sehinggaa tekanan di dalam lumen pada saat menelan

meningkat. Lama-kelamaan mukosa menonjol ke luar dan akhirnya membentuk

kantong dan memanjang ke bawah di belakang esofagus. Pada divertikel

parabronkial penyebabnya adalah tarikan dari laur dinding esofagus dan paling

sering disebabkan oleh pengerutan kelenjar parabronkial karena tuberkulosis.

Lokasinya biasa di bawah percabangan trakea, di dinding depan esofagus.

Sedangkan pada divertikel epinefrik penyebab utamanya yaitu akibat gangguan

motilitas. Menurut Debas, 50 dari 65 kasus divertikel epinefrik mempunyai

gangguan motilitas di kaudal divertikel, tersering berupa spasme dan akalasia.

Sisanya menderita hernia hiatus dan striktura.1,2

VI. PATOFISIOLOGI

13

Page 14: DIVERTIKEL ESOFAGUS

Pemahaman lengkap tentang patogenesis dari Zenker divertikulum belum

tercapai, walaupun memasuki abad penelitian. Beberapa hipotesis telah

diusulkan, yaitu semua berhubungan dengan gangguan struktur dan fisiologi dari

otot krikofaringus. Disepanjang esofagus, terdapat bagian lemah yang

memungkinkan divertikel dapat terjadi, terutama pada segmen faringoesofageal.

Killian’s triangle merupakan ruang yang kemungkinan besar tempat terjadinya

divertikel Zenker, yaitu antara otot konstiktor faring inferior dan otot

krikofaringeus. Kedua otot ini merupakan bentuk dari segmen faringoesofageal

yang berperan dalam zona tekanan tinggi.3,6

Gambar 11. Divertikel Zenker3

Divertikel Zenker disebabkan oleh adanya kerusakan dari sfingter

esofagus bagian atas, sehingga terjadi inkoordinasi antara penutupan glotis dan

nasofaring serta gagalnya otot krikofaringeus berelaksasi selama menelan. Hal

ini menyebabkan peningkatan tekanan intrabolus selama fase menelan, sehingga

terjadi herniasi pada area yang berpotensi lemah pada dinding faring posterior,

terutama pada Killian’s triangle pada orofaring ketika menelan melawan gerakan

14

Page 15: DIVERTIKEL ESOFAGUS

menutup sfingter esofagus bagian atas. Penyebab dari pembukaan sfingter yang

tidak sempurna masih belum diketahui. Ada hipotesis yang mengatakan bahwa

patofisiologi divertikel Zenker berhubungan dengan spasme dari otot

krikofaringeus dan akalasia krikofaringeus, misalnya gagalnya otot sfingter untuk

berelaksasi.3,6

Divertikel epifrenik timbul akibat peningkatan tekanan sewaktu

kontraksi porpulsif esofagus melawan proses penutupan sfingter esofagus bagian

bawah. Divertikel parabronkial sebagai konsekuensi dari penarikan tekanan dari

luar esofagus akibat proses inflamasi (misalnya akibat inflamasi kelenjar limfe

mediastinum pada pasien tuberculosis).3,6

VII. DIAGNOSIS

1. Gambaran klinis

a. Divertikel Zenker

Gejala utamanya adalah disfagia atau sulit menelan. Keluhan ini

berlangsung lama dan berbahaya. Retensi oleh kantung divertikel

menyebabkan regurgitasi berulang spontan dari makanan tak tercerna

yang membusuk yang mengganggu proses makan penderita dan

menyebabkan napas berbau. Penderita mengeluh makanan terasa

melengket dan harus ditelan beberapa kali. Rasa tersedak dapat timbul.

Apabila kantung divertikel bertambah besar, penderita membutuhkan

waktu yang semakin lama untuk menyelesaikan makan. Distensi dari

kantung divertikel oleh makanan dan saliva akan menyebabkan rasa sakit

yang terlokalisir pada daerah itu. Aspirasi yang yang rekuren atau

berulang dan adanya iritasi laring menyebabkan batuk. Keluhan ini dapat

segera terjadi ketika menelan tetapi lebih sering memburuk di waktu

malam. Aspirasi nocturnal terutama terjadi pada orang tua dapat

15

Page 16: DIVERTIKEL ESOFAGUS

menyebabkan pneumonia bahkan abses paru. Suara parau dapat terjadi

akibat penekanan dari nervus laryngeal recurens. 1,2,6,14

Kantung divertikel yang berukuran besar dapat diraba sebagai massa

servikal yang lembut seperti adonan pada bagian posterior hingga bagian

bawah dari otot sternokleideomastoideus yang biasanya tedapat di

sebelah kiri. Penekanan manual pada masa ini menimbulkan suara

mendengung (gargling) yang diikuti dengan batuk. 1,2,6,14

b. Divertikel Parabronkial

Divertikel ini biasanya tidak bergejala karena letaknya mendatar

dimana leher dan kantung divertikel lebar, tidak terdapat retensi isi

esofagus, dan esofagus tidak menjadi besar. Proses pengosongan dapat

terjadi dengan mudah di dinding otot yang intak atau utuh mencegah

pembesaran kantung. Disamping itu, divertikel tipe ini, sering ditemukan

secara tidak sengaja ketika pemeriksaan rutin esofagus dilakukan.

Penderita mungkin mengeluh sakit pada substernal atau disfagia.

Divertikel ini tidak membutuhkan pembedahan atau penangann lain.1,2

c. Divertikel Epifrenik

Penderita dengan divertikel tipe ini kebanyakan tidak bergejala.

Apabila keluhan muncul, maka hal ini lebih disebabkan oleh gangguan

motilitas yang mendasari kelainan ini. Meskipun demikian, ketika

kantung divertikel bertambah besar dan makanan dengan mudah

memasuki kantung, maka akan timbul gejala tambahan yang berbanding

lurus dengan besarnya ukuran kantung. Disfagia merupakan keluhan yang

umum tetapi jarang berbahaya. Sendawa dan regurgutasi dari makanan

yang tidak tercerna diperburuk oleh perubahan posisi bdan berbaring.1,2

Aspirasi dan komplikasi paru adalah ancaman yang jarang. Nyeri

terkadang merupakan keluhan yang signifikan. Nyeri ini dirasakan di

daerah substernal dan menjalar ke dada bagian bawah, epigastrium, atau

16

Page 17: DIVERTIKEL ESOFAGUS

pada daerah punggung di antara kedua tulang scapula. Gejala lain

meliputi rasa tersedak, rasa terbakar pada dada, batuk, dan napas yang

berbau.1,2

2. Pemeriksaan penunjang,

Pemeriksaan penunjang pada esofagus dilakukan untuk menilai

kelainan struktural dan fungsional sebagai akibat dari berbagai penyakit atau

kelainan pada esofagus. Diagnosis adanya suatu divertikel esofagus hampir

seluruhnya dilakukan dengan pemeriksaan radiologis. 1,2,6

1. Fuoroskopi Barium Esofagogram

Dengan kontras barium merupakan pilihan utama pemeriksaan divertikel

esophagus. Kebanyakan kasus dengan suspek divertikel Zenker melalui

gejala klinis, akan dikonfirm dengan pemeriksaan Barium esofagogram.

Gambar 12. Fluoroskopi barium esofagogram pada divertikel Zenker15

Pada gambar diatas, terlihat divertikel sebagai kantong yang timbul dari

garis tengah pada dinding faring distal posterior yang berdekatan dengan

17

Page 18: DIVERTIKEL ESOFAGUS

pharyngoesophageal junction. Ini merupakan identikasi terbaik, saat proses

menelan, tampak lateral yang divertikelnya terdapat pada C5-6.15

Gambar 13.

Fuoroskopi barium esofagogram pada Divertikel Zenker15

Sebuah potongan bagian posterior mewakili penonjolan otot

krikofaringeus teridentifikasi sebagai kontras yang lewat. Bolus kontras

biasanya berjalan cepat melalui faring dan esofagus bagian atas. Selama

fuoroskopi, observasi dibutuhkan videofluoroscopy untuk membantu tujuan

dokumentasi.15

18

Page 19: DIVERTIKEL ESOFAGUS

Gambar 14. Divertikel

midesofageal yang tampak pada

pemeriksaan esofagografi

kontras15

19

Page 20: DIVERTIKEL ESOFAGUS

Gambar 15. Divertikel epifrenik yang tampak pada pemeriksaan barium

esofagografi4

2. Pemeriksaan Endoskopi

Menggunakan alat kaku atau lentur dapat menentukan kelainan secara

jelas. Gangguan fungsi, misalnya spasme atau akalasia, kadang juga dapat

didagnosis dengan menggunakan endoskopi.15

20

Page 21: DIVERTIKEL ESOFAGUS

Gambar 16. Endoskopi pada Divertikel Zenker15

Gambar 17.

Endoskopi pada Divertikel Zenker dengan posisi retrofleksi15

Gambar di atas merupakan hasil pemeriksaan dari pasien dengan

keluhan disfagi, nafas berbau , regurgitasi, perubahan suara, dan terjadi

penurunan berat badan sedang sampai berat. 15

Gambar 18. Endoskopi pada divertikel Zenker15

Gambar diatas merupakan hasil pemeriksaan endoskopi pasien laki-laki

69 tahun dengan keluhan disfagi dengan adanya regurgitasi nokturnal.15

21

Page 22: DIVERTIKEL ESOFAGUS

Gambar 19. Endoskopi pada divertikel midesofageal15

Penyebab pasti dari divertikulum mid-esofagus tidak diketahui. Namun

hal ini dihubungkan dengan adanya jaringan parut dan berbagai kelainan

motorik dari esofagus.15

3. Ultrasonografi (USG) dapat menetukan kelainan di dalam atau di luar

dinding esofagus, pemeriksaan USG endoskopi sangat berguna. Dengan

pemeriksaan ini, dapt ditentukan secara teliti sampai seberap jauh

penjalaran tumor di dalam atau di luar dinding esofagus dan keadaan

kelenjar limfe di mediastinum. Tapi saat ini USG tidak dianjurkan

sebagai tindak diagnostik primer.

4. CT-Scan esofagografi dengan kontras dapat dengan mudah menentukan

letak, ukuran dan bentuk kantung divertikel.

22

Page 23: DIVERTIKEL ESOFAGUS

Gamabr 20. CT-Scan pada divertikel Zenker potongan koronal15

VIII. DIAGNOSIS BANDING

23

Page 24: DIVERTIKEL ESOFAGUS

Diagnosis banding dari suatu divertikel esofagus tergantung pada bentuk

kelainan pada divertikel esofagus itu sendiri pada pertama kali ditemukan

pemeriksa. 1

1. Akalasia

Akalasia merupakan gangguan motilitas berupa hilangnya peristalsis

esofagus dan gagalnya sfingter esofagokardia berelaksasi sehingga

makanan tertahan di esofagus. Akibatnya terjadi hambatan masuknya

makanan ke dalam lambung sehingga esofagus berdilatasi membentuk

megaesofagus. Dasar penyebab akalasia adalah tidak efektifnya peristalsis

esofagus bagian distal serta gagalnya relaksasi sfingter bawah. Penelitian

menunjukkan adanya kelainan persarafan parasimpatis berupa hilangnya

sel ganglion di dalam plksus Auerbach, yang disebut juga pleksus

mienterikus, yang diduga terjadi akibat proses autoimun atau infeksi

kronis.1 Gambaran klinisnya berupa :

a. Disfagia yang mula-mula dirasakan sebagai rasa penuh atau raa

mengganjal di daerah esofagus distal, hilang timbul dan semakin berat.

b. Regurgitasi yang biasanya dirasakan pada malam hari sehingga pasien

terbangun dari tidurnya.

c. rasa nyeri atau tidak enak di belakang sternum

d. berat badan menurun.

Pada pemeriksaan esofagografi terdapat penyempitan daerah batas

esofagogaster dan dilatasi bagian proksimalnya, dan kurang lebih 90%

pasien yang dicurigai menderita akalasia menunjukkan adanya pelebaran

esofagus dan bentuk klasik gamabran paruh burung.

2. Spasme Difus

Spasme difus esofagus terdiri atas kontraksi hipertonik berkala dari dua

pertiga bagian bawah esofagus yang mengakibatkan hipertrofi dan

hiperplasia dinding esofagus. Fungsi sfingter esofagus kardia tetap normal.

24

Page 25: DIVERTIKEL ESOFAGUS

Keadaan ini menyebabkan motilitas esofagus meningkat. Gejala utama

spasme difus adalah rasa sakit dan disfagia yang terasa di epigastrik atau

rretrosternal yang dapat menjalar ke belakang, leher, telinga atau lengan,

dan biasanya disertai regurgitasi gastroesofagus. Proses ini biasanya

berlangsung progresif. 1

IX. PENATALAKSANAAN

Penaganan pada divertikulum esofagus yaitu pembedahan. Ada

persetujuan yang telah ditetapkan bahwa pembedahan harus dilakukan untuk

pasien yang memberikan gejala-gejala. Untuk melakukan operasi, harus

seimbang antara gejala-gejala pasien, penyulit dan resiko operasi. Pasien

dengan gejala minimal ditangani secara konservatif. Jika gejala lebih dari

kapasitas, maka disarankan untuk dilakukan operasi. . Secara umum, tindakan

pembedahan terdiri dari esophagomyotomi dengan diverticulectomy atau tanpa

reseksi pada divertikel (divertikuloktomi) atau invaginasi divertikel

(diverticuloplexy).

Pada umumnya, karena banyak pasien dalam keadaan gizi buruk,

sehingga dapat dilakukan penanganan suportif berupa meningkatkan status

gizi dari pasien. Penyulit seperti penyakit pulmonal juga dapat diobati dengan

menggunakan antibiotik, drainase postural, terapi inhalasi, dan tindakan

lainnya. Jika divertikulum berukuran besar, tergantung, dan belum siap

dikosongkan, maka disarankan untuk memasang kateter aspirasi atau

esofagoskopi untuk mengeluarkan atau mengevakuasi isi dari dari divertikel

tersebut. Hal ini tidak hanya membantu dalam proses pembedahan, tapi dapat

juga mengatasi penyulit yang dapat menilmbulkan penyakit pulmonal.

Anestesi endotracheal teap dilakukan, kemudian dilakukan insisi oblik

sepanjang bagian anterior dari otot sternokleimastoideus. Pendekatan

pembedahan ini lebih sering pada bagian kiri, karena mayoritas perluasan

25

Page 26: DIVERTIKEL ESOFAGUS

divertikulum berada di sebalah kiri. Kemudian dilakukan pengerahan yang

cukup pada esofagus.2

Penanganan yang paling sering dilakukan yaitu pembedahan

diverticulectomy dengan atau tanpa cricipharyngeal myotomi dan rigid

endoscopic myotomi. Baru-baru ini, telah dilaporkan bahwa pilihan

penanganan pada divertikel Zenker yaitu cricopharyngmyotomi dengan

menggunakan flexible endoscope. Penangan flexible endoscopic secara

khusus berguna bagi pasien usia lanjut yang memiliki faktor resiko yang

tinggi yang dapat dilakukan dari prosedur yang singkat tanpa anestesi umum

dan tanpa posisi leher yang hiperekstensi. Walaupun banyak peneliti yang

merekomendasikan penanganan ini untuk membatasi resiko tinggi, pasien usia

lanjut, beberapa pusat juga menawarkan penanganan flexible endoscopic bagi

pasien yang bergejala. Penanganan ini dapat dilakukan bagi pasien rawat jalan

ataupun rwat inap.3

Prinsip dari penanganan flexible endoscopic pada divertikel Zenker

yaitu membelah septum antara divertikul dan esofagus sampai otot

cricopharyngeal terisi (cricopharyngeal myotomi). Tujuan dari

cricopharyngeal miotomi yaitu mengurangi 1 cm dari panjang septum

sehingga dapat menurunkan tekanan sfingter esofagus.

Ada beberapa prinsip dalam pemotongan septum, yaitu :3

1. Insisi needle-knife

2. Argon Plasma Coagulator (APC)

3. Koagulasi monopolar

Teknik needle-knife dilakukan dengan menggunakan peralatan yang

berbeda (cap, hood, overtube) dan dihibungkan dengan lengkungan yang

lebih panjang. Pendekatan ini sangat bagus bagi pasien yang septumnya

dapat terlihat. Diseksi septum yang dilakukan dengan mode kauter

campuran, menggunakan mode pemotong dan koagulasi atau mode

26

Page 27: DIVERTIKEL ESOFAGUS

koagulasi murni. Jarum dipisahkan dari lapisan dan ujungnya diposisikan

pada bagian atas dari septum dan bagian tengahnya. 3

Insisi dilakukan dari arah kaudal ke aspek inferior dari divertikulum.

Pemotongan dapat diarahkan dari bagian dalam divertikulum mengarah ke

bagian dinding posterior esofagus atau mengarah berlawanan. Insisi tidak

boleh dilakukan sampai melewati bagian inferior dari divertikulum, karena

dapat menyebabkan perforasi mediastinum. Dalam teknik ini, kita

menggunakan Argon Plasma Coagulator (APC) yang berenergi tinggi. 3

Keterangan :

A. Insisi needle-knife

B. Argon Plasma Coagulator (APC)

C. Koagulator monopolar

27

Page 28: DIVERTIKEL ESOFAGUS

Gambar 21. Gambaran Endoscopic dengan menggunakan teknik needle-knife 3

Endoskopi tidak perlu dilakukan dan bahkan berbahaya bagia divertikulum

epipfrenik. Ini dapat bernilai, namun, untuk mengetahui adanya striktur, spasme,

perdarahan, atau kemungkinan sebuah karsinoma. Kadang-kadang, pasien dengan

divertikulum epipfrenik yang tidak memiliki gejala-gejala penyakit intestinal kini

respon dengan penanganan konservatif. 2

Pada divertikulum epipfrenik, dilakukan operasi eksisi, jika terdapat

penambahan ukuran dari divertikulum dan keparahan dari gejala-gejala. Dapat

dilakukan esophagogastrectomy, inversion, extirpation. Diverticuloplexy dilakukan

bagi pasien dengan malnutrisi, usia lanjut, dan beresiko lemah. 2

Pada divertikel epipfrenik, tidak dibutuhkan tindakan jika ukuran kantong kurang

dari 3 cm, sedangkan jika terdapat disfagia yang berat , nyeri dada, atau ukuran

kantong lebih dari 3 cm, maka diindikasikan untuk esophagomyotomi dan reseksi

divertikulum. Pembedahan dilakukan lewat torakotomi kiri untuk reseksi

divertikulum dan esophagomyotmi dada sepanjang ektramukosa dari bawah arkus

aorta ke perbatasan esofagogaster (esophagogastric junction).14

28

Page 29: DIVERTIKEL ESOFAGUS

X. KOMPLIKASI

Komplikasi yang paling berbahaya dari suatu divertikel esofagus adalah

timbulnya suatu obstruksi atau rupture dari esofagus. Rupture atau perforasi

esofagus paling banyak terjadi sebagai komplikasi divertikel traksi pada divertikel

midesophageal. Hal ini disebabkan akibat akibat terbentuknya fistel esofagus ke

bronkus, pleura, paru- paru, pericardium, arteri pulmonalis, atau ke aorta. Aspirasi

dan pneumonia merupakan komplikasi pada paru yang paling sering terjadi

terutama pada divertikel Zenker juga divertikel epifrenik. 16

Suatu neoplasma juga dapat berkembang dari kantung divertikel pada

divertikel esofagus baik suatu benigna atau maligna.1

XI. PROGNOSIS

1Terapi operasi (diverticulopexy, diverticulotomy, atau cricopharyngeal

myotomy) pada divertikel Zenker yang besar seringkali menghasilkan hasil yang

baik. Mortalitas dari pembedahan 1,5% dan angka rekurensi sebanyak 4%. Jika

divertikel rekurens, maka dibutuhkan pembedahan kembali. Komplikasi dapat

timbul dan memperburuk prognosis. Pasien dengan divertikel midesofagus atau

epifrenik yang diterapi melalui pembedahan (diverticolotomy dengan atau tanpa

myotomy) seringkali memiliki hasil jangka panjang yang baik, tetapi kebocoran

esofagus atau kematian dapat timbul.2

29